- Email: [email protected]
La chambre des erreurs : un outil ludique de formation au service de la sécurité transfusionnelle
Communications libres / Transfusion Clinique et Biologique 23 (2016) 273–283 théoriques et pratiques relatifs aux produits, à la sécurité transfusionnelle et à l’hémovigilance sont abordés puis des travaux pratiques voire des exercices à taille réelle sont organisés. Le savoir-faire et l’expérience du CTSA dans ce type de formation permettent d’envisager une transposition dans la gestion des situations de crises en milieu civil avec pénurie de produits sanguins. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.017 CL-06
La chambre des erreurs : un outil ludique de formation au service de la sécurité transfusionnelle Claudie Argouarch 1 , Lise Aubert 1 , Laurence Cadiou 2 , Tamara Gueguen 1 , Bruno Leray 2 , Christine Moguen 1 , Franc¸oise Rosec 2 , Valérie Le Sann 2 , Laurent Soyer 2 , André Zarrella 2 , Isabelle Vincent 2,∗ 1 IFSI/IFAS, Morlaix, France 2 CH des Pays de Morlaix, Morlaix, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Vincent) À l’occasion de la semaine de la sécurité des patients, le centre hospitalier des Pays de Morlaix, a proposé aux étudiants de l’IFSI de fac¸on obligatoire et aux professionnels de santé de fac¸on facultative, de participer à un programme de formation sous la forme d’une « chambre des erreurs » avec pour cette édition 2015, un focus sur la sécurité transfusionnelle et l’identitovigilance. Les professionnels avaient la possibilité d’intégrer cette formation dans un programme de DPC. Le scénario a été élaboré par un groupe pluriprofessionnel : formateurs IFSI, cadres de santé, personnels du dépôt de sang, correspondant d’hémovigilance, directeur qualité, services informatique et logistique. Dix erreurs ont été intégrées concernant l’hémovigilance (carte de groupe non valide, carte de contrôle ultime périmée. . .) l’identitovigilance (identité erronée sur le bracelet d’identification. . .) et la prévention du risque infectieux. La chambre virtuelle a été installée successivement dans les locaux de l’IFSI, à proximité du restaurant du personnel sur le site principal du centre hospitalier, puis sur un site délocalisé. Après 20 minutes de passage dans la chambre pour recensement des erreurs, les participants rencontrent des membres du groupe ayant participé à l’élaboration du programme pour un échange pluriprofessionnel accompagné d’un rappel des règles de bonnes pratiques. Puis, le remplissage d’un deuxième questionnaire permet de valider le DPC. Au total, 312 personnes ont participé à ces ateliers, 254 étudiants et 58 professionnels diplômés, dont 46 validations DPC. La sécurité transfusionnelle se prête bien à cette méthode de formation par simulation. Nécessitant une préparation minutieuse afin de réaliser un environnement réaliste, cet outil ludique et apprécié des participants, permet des formations courtes, peut être intégré à un programme de DPC et contribue à développer la culture de la qualité et de la gestion des risques dans un établissement. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.018
CL-07
Blood quizz : évolutions, résultats et perspectives Laurent Basset 1 , Philippe Di Majo 2 , Michel Moya-Macchi 1 , Bernard Lassale 1,∗ 1 AP–HM, Marseille, France 2 EFS Alpes Méditerranée, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Lassale) Depuis sa création en 2008, le Blood quizz, questionnaire à choix multiples, informatisé, destiné à l’auto-évaluation des connaissances dans le domaine transfusionnel n’a cessé d’évoluer. Le soutien financier et scientifique de la SFVTT a permis à son concepteur Mr Philippe DI MAJO de métamorphoser l’application initiale conc¸ue en VBA et dépendante d’EXCEL en un véritable site web
275
autonome et accessible à tous. Voici les premiers résultats depuis son passage « sur la toile » en septembre 2015 : – apres un peu moins d’un an d’utilisation, il y a 1600 inscrits à travers la France et 52 hémovigilants ont demandé leurs droits en tant que « superviseur » visualisant les données de leur(s) site(s) ; – plus de 10 000 questionnaires ont été réalisés à ce jour majoritairement par des IDE et les étudiants en IFSI. La moyenne générale des QCM est supérieure à 15 ; – le questionnaire sur le contrôle ultime de compatibilité est celui qui rencontre le plus franc succès grâce notamment aux photos des cartes de contrôle ultime ; – les Blood Games abordent la notion d’antigènes et d’anticorps de fac¸on moins théorique mais plus visuelle et les retours sont excellents. En 4 mois, 2000 Games ont été effectués. L’évolution et les résultats du Blood Quizz sont très encourageants et nous montrent l’intérêt d’avoir un tel outil d’auto-évaluation des connaissances et compétences en transfusion. De nouveaux Games sont en cours de développement ayant pour thème les contrôles à réception. En effet, les analyses des dysfonctionnements de la chaîne transfusionnelle publiées dans les rapports de l’ANSM pointent sur le défaut ou la mauvaise réalisation des contrôles à réception. Cet outil est aussi collaboratif, et en fonction des propositions de questions faites par les utilisateurs ou les hémovigilants de futurs questionnaires verront le jour. Il ne tient donc qu’à nous de le faire évoluer et ceci bien évidemment gratuitement car l’amélioration de la sécurité transfusionnel n’a pas de prix. . .. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.019 CL-08
L’analyse de scénario en pratique clinique Catherine Le Niger 1,∗ , Sylvie Jourdain 2 , Lénaïg Daniel 3 Hémovigilance, CHRU Morvan, Brest, France 2 ARLIN Bretagne, CHRU Morvan, Brest, France 3 Équipe opérationnelle en hygiène (EOH), CHRU Morvan, Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Le Niger)
1
Introduction L’évolution réglementaire de la politique de gestion des risques des établissements de santé (ES) incite à développer au cours des formations des outils validés par la HAS dont l’analyse de scénario clinique (ASC). L’ASC permet à partir d’un évènement indésirable grave (EIG) survenu dans un autre ES, de réfléchir sur les causes, d’identifier les vulnérabilités, les points forts et les actions d’amélioration à mettre en oeuvre pour éviter ce dysfonctionnement. Notre objectif est de tester cette méthode de gestion du risque a priori au risque transfusionnel. Matériel et méthode La méthode a été expérimentée dans notre établissement par l’EOH. Nous avons intégré l’ASC dans la journée de formation transfusionnelle validante pour le DPC. Le préalable était la construction d’un scénario adapté, à partir d’un accident immunologique par incompatibilité ABO. L’animation des séances était assurée par deux professionnels : le correspondant d’hémovigilance et un cadre de santé formé à la gestion des risques. Une enquête de satisfaction de la méthode auprès des participants a été réalisée. Résultats Les critères de réussite de l’ASC étaient réunis : 1 animateur expert en gestion du risque transfusionnel et 1 animateur expert formé à la méthode, des professionnels de plusieurs unités de soins, un suivi rigoureux des étapes et du temps. Les axes d’amélioration portant essentiellement sur la réalisation de la carte de groupe et l’étape réception ont été réévalués 3 mois après. Neuf questionnaires de satisfaction ont été analysés ; les professionnels étaient satisfaits trouvant la méthode facile. Ils se sont impliqués dans le recherche des causes de l’accident ABO. Conclusion L’ASC est une méthode simple, efficace qui en 1 heure, permet aux professionnels d’analyser leurs pratiques, d’identifier leurs défaillances et de proposer des solutions. Les EIG analysés (IG, EIR grade 2 à 4. . .) constituent une base de données intéressante pour la création de scénarii. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.020
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.017 CL-06
La chambre des erreurs : un outil ludique de formation au service de la sécurité transfusionnelle Claudie Argouarch 1 , Lise Aubert 1 , Laurence Cadiou 2 , Tamara Gueguen 1 , Bruno Leray 2 , Christine Moguen 1 , Franc¸oise Rosec 2 , Valérie Le Sann 2 , Laurent Soyer 2 , André Zarrella 2 , Isabelle Vincent 2,∗ 1 IFSI/IFAS, Morlaix, France 2 CH des Pays de Morlaix, Morlaix, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Vincent) À l’occasion de la semaine de la sécurité des patients, le centre hospitalier des Pays de Morlaix, a proposé aux étudiants de l’IFSI de fac¸on obligatoire et aux professionnels de santé de fac¸on facultative, de participer à un programme de formation sous la forme d’une « chambre des erreurs » avec pour cette édition 2015, un focus sur la sécurité transfusionnelle et l’identitovigilance. Les professionnels avaient la possibilité d’intégrer cette formation dans un programme de DPC. Le scénario a été élaboré par un groupe pluriprofessionnel : formateurs IFSI, cadres de santé, personnels du dépôt de sang, correspondant d’hémovigilance, directeur qualité, services informatique et logistique. Dix erreurs ont été intégrées concernant l’hémovigilance (carte de groupe non valide, carte de contrôle ultime périmée. . .) l’identitovigilance (identité erronée sur le bracelet d’identification. . .) et la prévention du risque infectieux. La chambre virtuelle a été installée successivement dans les locaux de l’IFSI, à proximité du restaurant du personnel sur le site principal du centre hospitalier, puis sur un site délocalisé. Après 20 minutes de passage dans la chambre pour recensement des erreurs, les participants rencontrent des membres du groupe ayant participé à l’élaboration du programme pour un échange pluriprofessionnel accompagné d’un rappel des règles de bonnes pratiques. Puis, le remplissage d’un deuxième questionnaire permet de valider le DPC. Au total, 312 personnes ont participé à ces ateliers, 254 étudiants et 58 professionnels diplômés, dont 46 validations DPC. La sécurité transfusionnelle se prête bien à cette méthode de formation par simulation. Nécessitant une préparation minutieuse afin de réaliser un environnement réaliste, cet outil ludique et apprécié des participants, permet des formations courtes, peut être intégré à un programme de DPC et contribue à développer la culture de la qualité et de la gestion des risques dans un établissement. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.018
CL-07
Blood quizz : évolutions, résultats et perspectives Laurent Basset 1 , Philippe Di Majo 2 , Michel Moya-Macchi 1 , Bernard Lassale 1,∗ 1 AP–HM, Marseille, France 2 EFS Alpes Méditerranée, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Lassale) Depuis sa création en 2008, le Blood quizz, questionnaire à choix multiples, informatisé, destiné à l’auto-évaluation des connaissances dans le domaine transfusionnel n’a cessé d’évoluer. Le soutien financier et scientifique de la SFVTT a permis à son concepteur Mr Philippe DI MAJO de métamorphoser l’application initiale conc¸ue en VBA et dépendante d’EXCEL en un véritable site web
275
autonome et accessible à tous. Voici les premiers résultats depuis son passage « sur la toile » en septembre 2015 : – apres un peu moins d’un an d’utilisation, il y a 1600 inscrits à travers la France et 52 hémovigilants ont demandé leurs droits en tant que « superviseur » visualisant les données de leur(s) site(s) ; – plus de 10 000 questionnaires ont été réalisés à ce jour majoritairement par des IDE et les étudiants en IFSI. La moyenne générale des QCM est supérieure à 15 ; – le questionnaire sur le contrôle ultime de compatibilité est celui qui rencontre le plus franc succès grâce notamment aux photos des cartes de contrôle ultime ; – les Blood Games abordent la notion d’antigènes et d’anticorps de fac¸on moins théorique mais plus visuelle et les retours sont excellents. En 4 mois, 2000 Games ont été effectués. L’évolution et les résultats du Blood Quizz sont très encourageants et nous montrent l’intérêt d’avoir un tel outil d’auto-évaluation des connaissances et compétences en transfusion. De nouveaux Games sont en cours de développement ayant pour thème les contrôles à réception. En effet, les analyses des dysfonctionnements de la chaîne transfusionnelle publiées dans les rapports de l’ANSM pointent sur le défaut ou la mauvaise réalisation des contrôles à réception. Cet outil est aussi collaboratif, et en fonction des propositions de questions faites par les utilisateurs ou les hémovigilants de futurs questionnaires verront le jour. Il ne tient donc qu’à nous de le faire évoluer et ceci bien évidemment gratuitement car l’amélioration de la sécurité transfusionnel n’a pas de prix. . .. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.019 CL-08
L’analyse de scénario en pratique clinique Catherine Le Niger 1,∗ , Sylvie Jourdain 2 , Lénaïg Daniel 3 Hémovigilance, CHRU Morvan, Brest, France 2 ARLIN Bretagne, CHRU Morvan, Brest, France 3 Équipe opérationnelle en hygiène (EOH), CHRU Morvan, Brest, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Le Niger)
1
Introduction L’évolution réglementaire de la politique de gestion des risques des établissements de santé (ES) incite à développer au cours des formations des outils validés par la HAS dont l’analyse de scénario clinique (ASC). L’ASC permet à partir d’un évènement indésirable grave (EIG) survenu dans un autre ES, de réfléchir sur les causes, d’identifier les vulnérabilités, les points forts et les actions d’amélioration à mettre en oeuvre pour éviter ce dysfonctionnement. Notre objectif est de tester cette méthode de gestion du risque a priori au risque transfusionnel. Matériel et méthode La méthode a été expérimentée dans notre établissement par l’EOH. Nous avons intégré l’ASC dans la journée de formation transfusionnelle validante pour le DPC. Le préalable était la construction d’un scénario adapté, à partir d’un accident immunologique par incompatibilité ABO. L’animation des séances était assurée par deux professionnels : le correspondant d’hémovigilance et un cadre de santé formé à la gestion des risques. Une enquête de satisfaction de la méthode auprès des participants a été réalisée. Résultats Les critères de réussite de l’ASC étaient réunis : 1 animateur expert en gestion du risque transfusionnel et 1 animateur expert formé à la méthode, des professionnels de plusieurs unités de soins, un suivi rigoureux des étapes et du temps. Les axes d’amélioration portant essentiellement sur la réalisation de la carte de groupe et l’étape réception ont été réévalués 3 mois après. Neuf questionnaires de satisfaction ont été analysés ; les professionnels étaient satisfaits trouvant la méthode facile. Ils se sont impliqués dans le recherche des causes de l’accident ABO. Conclusion L’ASC est une méthode simple, efficace qui en 1 heure, permet aux professionnels d’analyser leurs pratiques, d’identifier leurs défaillances et de proposer des solutions. Les EIG analysés (IG, EIR grade 2 à 4. . .) constituent une base de données intéressante pour la création de scénarii. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2016.08.020