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La chirurgie conventionnelle dans le traitement de la maladie athéromateuse
S10 du retentissement hémodynamique des lésions reste dominante par rapport à l’évaluation de la plaque. La quantification par ultrasons des caractères morphologiques de la plaque, de la dynamique locale de la paroi artérielle et des conditions hémodynamiques, en particulier dans le territoire cérébrovasculaire, devrait permettre une meilleure évaluation des lésions athéroscléreuses et de leur suivi évolutif, pour affiner les orientations et les choix thérapeutiques. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.071
Imagerie de la plaque d’athérome H. Rousseau a,b , V. Chabbert a,b , M.-A. Maracher a,b , R. Moreno a,b , A. Baali a,b , M. Elbaz a,b a Services de radiologie et cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse, France b Équipe X, Inserm U 858 I2MR, institut de médecine moléculaire de Rangueil, France Mots clés : Imagerie ; Plaque d’athérome Différentes méthodes moins invasives que l’artériographie ont progressivement pris une place prépondérante dans la prise en charge de la maladie athéromateuse, permettant d’obtenir à la fois des informations morphologiques et fonctionnelles. Ainsi, en dehors de l’échographie, les développements apportés par l’accroissement du nombre de détecteurs des scanners, les progrès obtenus par les nouveaux gradients et les nouvelles séquences IRM rendent possible l’amélioration de la résolution spatiale et temporelle à des degrés suffisants pour pouvoir envisager l’analyse des plaques, sans cathétérisme. Des produits de contraste spécifiques, tels que les nanoparticules de fer, ultrasmall particles of iron oxyde (USPIO) peuvent être capturés par les macrophages contenus dans la plaque et ainsi permettent une cartographie des lésions athéroscléreuses à forte activité inflammatoire. D’autres agents de contraste spécifiques de la fibrine ou de marqueurs de la néoangiogenèse sont à l’étude, ouvrant la voie à une imagerie moléculaire. L’utilisation du PET au 18 F-fluorodéoxyglucose couplé au CT ou l’IRM permet également d’apporter des informations sur le métabolisme de la plaque et d’évaluer les effets des thérapeutiques mises en œuvre, telles que les statines. Parallèlement, d’autres méthodes invasives telles que l’échographie endovasculaire, permettent une analyse pseudohistologique de la plaque. La thermographie et la tomographie par cohérence optique sont aussi en évaluation pour la mise en évidence d’une infiltration macrophagique au sein de la chape fibreuse. Ainsi, les connaissances dans le domaine de la physiopathologie de l’athérosclérose bénéficient aujourd’hui d’une meilleure observation in vivo des aspects morphologiques des lésions. Les conséquences sur nos choix thérapeutiques et l’évaluation des stratégies d’investigation sont essentielles. Dans cette communication, nous aborderons l’approche diagnostique des plaques d’athérosclérose avec les différentes modalités d’imagerie invasives et non invasives en dehors de l’échographie transcutanée. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.072
Gestion des accidents ischémiques cérébraux V. Larrue Service de neurologie vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse, France Mots clés : Athérome ; Accident vasculaire ; Traitement ; Prévention L’athérome de l’aorte, des troncs supra-aortiques et des artères cérébrales est la principale cause d’infarctus cérébral et d’accident ischémique transitoire (AIT).
Rapports — Vendredi 9 octobre 2009 Les 10 dernières années ont été marquées par la confirmation de l’efficacité du traitement fibrinolytique intraveineux. Il s’agit du seul traitement validé de l’ischémie cérébrale aiguë. Il n’est efficace que dans les 4 h 30 qui suivent l’apparition des symptômes et son efficacité est d’autant plus grande qu’il est administré précocement. Les traitements endovasculaires, thrombolyse intraartérielle et thrombectomie, sont en plein essor, mais leur efficacité et leurs indications ne sont pas encore bien déterminées. Les patients à risque immédiat d’infarctus cérébral après un AIT peuvent être identifiés à partir de données cliniques simples qui permettent de calculer le score ABCD2. La prédiction du risque peut être affinée en utilisant les données de l’IRM cérébrale et la recherche de signaux microemboliques au Doppler transcrânien. Plusieurs essais cliniques contrôlés randomisés ont comparé chirurgie et angioplastie dans le traitement des sténoses de la carotide. Ces essais ont montré que l’angioplastie était assortie d’un excès de risque d’accident vasculaire cérébral lors de sa réalisation. La chirurgie reste le traitement de référence des sténoses de la carotide. L’angioplastie des artères cérébrales est utilisée de fac ¸on croissante, bien qu’elle n’ait pas été validée dans cette indication, chez des patients qui présentent des récidives ischémiques malgré un traitement antithrombotique optimal. L’aspirine et le clopidogrel sont les deux inhibiteurs des fonctions plaquettaires utilisés dans le cadre de la prévention secondaire. Un essai contrôlé randomisé portant sur un grand nombre de patients a montré que l’association aspirine—dipyridamole n’est pas plus efficace que l’aspirine ou le clopidogrel et entraîne davantage d’effets indésirables. De même, l’association clopidogrel—aspirine n’est pas plus efficace que le seul clopidogrel, du moins au long cours. Cette association est probablement efficace à court terme chez des patients à haut risque de récidive ischémique. Un essai contrôlé randomisé a montré l’efficacité de l’atorvastatine dans la prévention secondaire de l’infarctus cérébral malgré un excès d’hémorragie cérébrale chez les patients traités. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.073
La chirurgie conventionnelle dans le traitement de la maladie athéromateuse L. Chiche Service de chirurgie vasculaire, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mots clés : Chirurgie conventionnelle ; Maladie athéromateuse Les 30 dernières années ont été marquées par un essor considérable des traitements endovasculaires de la maladie athéromateuse, quel que soit le territoire affecté. Avec le même souci de réduire l’invasivité des actes que l’ont eu les autres disciplines chirurgicales, la chirurgie vasculaire, devenant progressivement en grande partie chirurgie endovasculaire, s’est rapidement trouvée engagée dans une vague de mutations qui semblent être aujourd’hui irréversibles. La première d’entre elles est d’ordre technologique, avec, à ce niveau, un indéniable effort des firmes pour proposer un matériel endovasculaire toujours plus performant pour traiter les sténoses ou anévrysmes, pour protéger les organes cibles des migrations emboliques et pour atteindre des lésions jugées — il n’y a encore pas si longtemps — inaccessibles. La deuxième est d’ordre psychologique, avec depuis quelques années une appréhension différente de la maladie athéromateuse, visant davantage à traiter des images, autant de fois qu’il le faut, sans forcément guérir, dans le seul but d’éviter une intervention chirurgicale conventionnelle. La troisième est d’ordre éthique, avec de la part des chirurgiens une capacité nouvelle à tolérer des résultats imparfaits, à imposer aux malades une surveillance morphologique rigoureuse et continue visant à dépister telle endofuite ou telle resténose dont on connaît la fréquence élevée, à se satisfaire de résultats issus d’études
Rapports — Vendredi 9 octobre 2009 ayant employé des méthodologies discutables ou ayant pour simple objectif de montrer la non-infériorité d’un geste endovasculaire plutôt que sa supériorité sur son homologue conventionnel. Enfin, la quatrième est d’ordre économique car, si l’on admet le service rendu par les techniques endovasculaires, il faut rester conscience qu’elles représentent pour la société un surcoût lié à la réalisation d’examens d’imagerie pré- et postopératoires plus nombreux, à une forte consommation de matériel opératoire et à une augmentation du nombre de procédures pour atteindre un résultat anatomique stable dans le temps. Défendre la place de la chirurgie conventionnelle ne revient pas à opposer obstinément une technique dite pour certains en voie de disparition, mais dont il faut reconnaître les excellents résultats cliniques dans de nombreuses indications, à une technique endovasculaire dite pour d’autres révolutionnaire, mais dont il faut souvent reconnaître la non équivalence en termes d’efficacité pour le malade. De toute évidence, ces deux techniques sont complémentaires et c’est à ce titre qu’il faut les développer et que chaque chirurgien est censé les maîtriser, afin que l’intérêt clinique et celui du malade dictent toujours le meilleur choix thérapeutique. Cette double maîtrise pose cependant un cruel problème, non seulement en raison d’une baisse considérable de centres formateurs où la chirurgie conventionnelle est encore pratiquée en routine, mais aussi car les cas qui y sont référés sont souvent les plus complexes, inaccessibles aux traitements endovasculaires ou initialement simples mais devenus compliqués en raison d’un acharnement technique indu pour traiter sans surtout ne jamais inciser. Enfin, la chirurgie conventionnelle de la maladie athéromateuse a elle-aussi progressé pour tenter de réduire son invasivité, sans compromis sur son efficacité. Les voies d’abord mini-invasives et surtout la chirurgie vidéoscopique en sont un témoin de ces dernières années. Leur apprentissage, parfois long et délicat, reste cependant pour de nombreux chirurgiens un obstacle qu’ils refusent de contourner. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.074
Expansion des techniques endovasculaires dans le traitement de la maladie athéromateuse X. Chaufour Toulouse, France Mots clés : Traitements endovasculaires ; Maladie athéromateuse Non rec ¸u. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.075
La réadaptation vasculaire dans l’ischémie d’effort : du centre de rééducation au domicile D. Garrigues Clinique Monié, route de Revel, Villefranche de Lauragais, France Mots clés : Distance de marche ; Tapis roulant ; Protocole La réadaptation vasculaire est un traitement à part entière de l’artériopathie au stade d’ischémie d’effort associée au traitement médical classique et à la prise en charge des facteurs de risque. Elle fait partie des recommandations de la HAS en particulier pour les lésions sous-inguinales. La marche est validée comme le traitement de référence de cette réadaptation. En centre de rééducation, elle permet en quatre semaines une amélioration de la distance de marche de cinq fois sous réserve de l’application d’un protocole précis que nous décrirons. Des séances d’éducation thérapeutique sont également réalisées pour la prise en charge des facteurs de risque et l’amélioration de la compliance au traitement. Du fait du faible nombre de centres de réadaptation en France, le médecin vasculaire doit pouvoir proposer à son patient au cabinet un protocole de rééducation minimum associé au traitement médical et la prise en charge des facteurs de risque. La marche peut alors
S11 être réalisée à l’extérieur du domicile ou même sur un tapis roulant électrique que le patient achètera. Il faudra alors avertir le patient que l’augmentation de la distance de marche sera beaucoup plus progressive et nécessitera plusieurs mois. Le médecin vasculaire décrira à son cabinet le protocole de marche à respecter (marche sans forcer sur la douleur, temps de récupération, fréquence et durée des séances). Les indications de la réadaptation seront précisées selon le niveau de l’atteinte artérielle ; les résultats seront enfin comparés à ceux du traitement endovasculaire, en termes d’amélioration de la distance de marche, de qualité de vie et de coût de prise en charge globale. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.076
Prise en charge des sténoses artérielles rénales athéromateuses B. Chamontin , L. Perez , B. Duly Bouhanick , L. Bieler , T. Battiston , J. Amar Service de médecine interne et hypertension artérielle, pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU Rangueil, Toulouse, France Mots clés : Athérome ; Sténoses ; Artère rénale ; Gestion Les patients porteurs de sténoses athéromateuses artérielles sont à très haut risque cardiovasculaire et relèvent d’un traitement médical actif mais tous ne pourront tirer bénéfice de la revascularisation artérielle rénale. Après l’expérience franc ¸aise (Emma, 1998) et néerlandaise (Drastic, 2000), la méta-analyse de Nordmann (2003) a confirmé le bénéfice limité d’une revascularisation artérielle rénale sur le contrôle tensionnel et la fonction rénale. Les facteurs pronostiques associés à une incertitude de bénéfice de la revascularisation doivent être identifiés. Outre le retentissement fonctionnel de la sténose (taille des reins, index de résistance, épaisseur du cortex rénal), les déterminants de la décision thérapeutique sont : l’âge, le sexe, une autre localisation de l’athérome, l’altération de la fonction rénale, la présence d’une protéinurie, la fonction VG, la présence d’un diabète et l’histoire évolutive de l’HTA. L’étude Star (2009) menée chez 140 patients avec sténoses de l’artère rénale > 50 % et altération de la fonction rénale (DFG < 80 ml/mn) comparant le stenting artériel rénal associé au traitement médical seul, n’a pas montré de différence sur le critère primaire d’évaluation reposant sur une détérioration de 20 % ou plus de la clairance de la créatinine. L’étude Astral comparant stenting artériel rénal et traitement médical seul (présentée à l’ACC 2008) menée chez 806 patients ne retrouve également pas de différence sur la PA, la fonction rénale et les événements cardiovasculaires à un an. L’étude Coral comparant le stenting artériel rénal au traitement médical optimal chez les patients avec hypertension systolique et sténoses des artères rénales, dans la prévention cardiovasculaire et rénale, est en cours. Le bénéfice attendu de la revascularisation dépend tout autant du rein en aval de la sténose que du résultat artériel soulignant la nécessité de disposer de niveaux de preuve pour établir la supériorité de la revascularisation artérielle rénale par stenting, au regard de l’évaluation bénéfice (tensionnel et rénal) / risque (morbidité de l’angioplastie + stenting) et de l’importance du traitement médical optimal (groupe comparateur des études récentes et en cours). En référence à leur haut risque cardiovasculaire, ces patients ont « besoin » d’un IEC (contre-indication en cas de sténoses bilatérales des artères rénales. . .), mais l’impact rénal des bloqueurs du système rénine-angiotensine sur l’hémodynamique rénale doit être pris en compte et analysé selon le degré de sténose et la présence de lésions de néphro-angiosclérose. L’étude de registre menée en Ontario au Canada (2008) chez des patients de plus de 65 ans porteurs de lésions sténosantes des artères rénales témoigne du bénéfice des IEC dans cette population avec une réduction de
Imagerie de la plaque d’athérome H. Rousseau a,b , V. Chabbert a,b , M.-A. Maracher a,b , R. Moreno a,b , A. Baali a,b , M. Elbaz a,b a Services de radiologie et cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse, France b Équipe X, Inserm U 858 I2MR, institut de médecine moléculaire de Rangueil, France Mots clés : Imagerie ; Plaque d’athérome Différentes méthodes moins invasives que l’artériographie ont progressivement pris une place prépondérante dans la prise en charge de la maladie athéromateuse, permettant d’obtenir à la fois des informations morphologiques et fonctionnelles. Ainsi, en dehors de l’échographie, les développements apportés par l’accroissement du nombre de détecteurs des scanners, les progrès obtenus par les nouveaux gradients et les nouvelles séquences IRM rendent possible l’amélioration de la résolution spatiale et temporelle à des degrés suffisants pour pouvoir envisager l’analyse des plaques, sans cathétérisme. Des produits de contraste spécifiques, tels que les nanoparticules de fer, ultrasmall particles of iron oxyde (USPIO) peuvent être capturés par les macrophages contenus dans la plaque et ainsi permettent une cartographie des lésions athéroscléreuses à forte activité inflammatoire. D’autres agents de contraste spécifiques de la fibrine ou de marqueurs de la néoangiogenèse sont à l’étude, ouvrant la voie à une imagerie moléculaire. L’utilisation du PET au 18 F-fluorodéoxyglucose couplé au CT ou l’IRM permet également d’apporter des informations sur le métabolisme de la plaque et d’évaluer les effets des thérapeutiques mises en œuvre, telles que les statines. Parallèlement, d’autres méthodes invasives telles que l’échographie endovasculaire, permettent une analyse pseudohistologique de la plaque. La thermographie et la tomographie par cohérence optique sont aussi en évaluation pour la mise en évidence d’une infiltration macrophagique au sein de la chape fibreuse. Ainsi, les connaissances dans le domaine de la physiopathologie de l’athérosclérose bénéficient aujourd’hui d’une meilleure observation in vivo des aspects morphologiques des lésions. Les conséquences sur nos choix thérapeutiques et l’évaluation des stratégies d’investigation sont essentielles. Dans cette communication, nous aborderons l’approche diagnostique des plaques d’athérosclérose avec les différentes modalités d’imagerie invasives et non invasives en dehors de l’échographie transcutanée. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.072
Gestion des accidents ischémiques cérébraux V. Larrue Service de neurologie vasculaire, CHU Rangueil, Toulouse, France Mots clés : Athérome ; Accident vasculaire ; Traitement ; Prévention L’athérome de l’aorte, des troncs supra-aortiques et des artères cérébrales est la principale cause d’infarctus cérébral et d’accident ischémique transitoire (AIT).
Rapports — Vendredi 9 octobre 2009 Les 10 dernières années ont été marquées par la confirmation de l’efficacité du traitement fibrinolytique intraveineux. Il s’agit du seul traitement validé de l’ischémie cérébrale aiguë. Il n’est efficace que dans les 4 h 30 qui suivent l’apparition des symptômes et son efficacité est d’autant plus grande qu’il est administré précocement. Les traitements endovasculaires, thrombolyse intraartérielle et thrombectomie, sont en plein essor, mais leur efficacité et leurs indications ne sont pas encore bien déterminées. Les patients à risque immédiat d’infarctus cérébral après un AIT peuvent être identifiés à partir de données cliniques simples qui permettent de calculer le score ABCD2. La prédiction du risque peut être affinée en utilisant les données de l’IRM cérébrale et la recherche de signaux microemboliques au Doppler transcrânien. Plusieurs essais cliniques contrôlés randomisés ont comparé chirurgie et angioplastie dans le traitement des sténoses de la carotide. Ces essais ont montré que l’angioplastie était assortie d’un excès de risque d’accident vasculaire cérébral lors de sa réalisation. La chirurgie reste le traitement de référence des sténoses de la carotide. L’angioplastie des artères cérébrales est utilisée de fac ¸on croissante, bien qu’elle n’ait pas été validée dans cette indication, chez des patients qui présentent des récidives ischémiques malgré un traitement antithrombotique optimal. L’aspirine et le clopidogrel sont les deux inhibiteurs des fonctions plaquettaires utilisés dans le cadre de la prévention secondaire. Un essai contrôlé randomisé portant sur un grand nombre de patients a montré que l’association aspirine—dipyridamole n’est pas plus efficace que l’aspirine ou le clopidogrel et entraîne davantage d’effets indésirables. De même, l’association clopidogrel—aspirine n’est pas plus efficace que le seul clopidogrel, du moins au long cours. Cette association est probablement efficace à court terme chez des patients à haut risque de récidive ischémique. Un essai contrôlé randomisé a montré l’efficacité de l’atorvastatine dans la prévention secondaire de l’infarctus cérébral malgré un excès d’hémorragie cérébrale chez les patients traités. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.073
La chirurgie conventionnelle dans le traitement de la maladie athéromateuse L. Chiche Service de chirurgie vasculaire, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mots clés : Chirurgie conventionnelle ; Maladie athéromateuse Les 30 dernières années ont été marquées par un essor considérable des traitements endovasculaires de la maladie athéromateuse, quel que soit le territoire affecté. Avec le même souci de réduire l’invasivité des actes que l’ont eu les autres disciplines chirurgicales, la chirurgie vasculaire, devenant progressivement en grande partie chirurgie endovasculaire, s’est rapidement trouvée engagée dans une vague de mutations qui semblent être aujourd’hui irréversibles. La première d’entre elles est d’ordre technologique, avec, à ce niveau, un indéniable effort des firmes pour proposer un matériel endovasculaire toujours plus performant pour traiter les sténoses ou anévrysmes, pour protéger les organes cibles des migrations emboliques et pour atteindre des lésions jugées — il n’y a encore pas si longtemps — inaccessibles. La deuxième est d’ordre psychologique, avec depuis quelques années une appréhension différente de la maladie athéromateuse, visant davantage à traiter des images, autant de fois qu’il le faut, sans forcément guérir, dans le seul but d’éviter une intervention chirurgicale conventionnelle. La troisième est d’ordre éthique, avec de la part des chirurgiens une capacité nouvelle à tolérer des résultats imparfaits, à imposer aux malades une surveillance morphologique rigoureuse et continue visant à dépister telle endofuite ou telle resténose dont on connaît la fréquence élevée, à se satisfaire de résultats issus d’études
Rapports — Vendredi 9 octobre 2009 ayant employé des méthodologies discutables ou ayant pour simple objectif de montrer la non-infériorité d’un geste endovasculaire plutôt que sa supériorité sur son homologue conventionnel. Enfin, la quatrième est d’ordre économique car, si l’on admet le service rendu par les techniques endovasculaires, il faut rester conscience qu’elles représentent pour la société un surcoût lié à la réalisation d’examens d’imagerie pré- et postopératoires plus nombreux, à une forte consommation de matériel opératoire et à une augmentation du nombre de procédures pour atteindre un résultat anatomique stable dans le temps. Défendre la place de la chirurgie conventionnelle ne revient pas à opposer obstinément une technique dite pour certains en voie de disparition, mais dont il faut reconnaître les excellents résultats cliniques dans de nombreuses indications, à une technique endovasculaire dite pour d’autres révolutionnaire, mais dont il faut souvent reconnaître la non équivalence en termes d’efficacité pour le malade. De toute évidence, ces deux techniques sont complémentaires et c’est à ce titre qu’il faut les développer et que chaque chirurgien est censé les maîtriser, afin que l’intérêt clinique et celui du malade dictent toujours le meilleur choix thérapeutique. Cette double maîtrise pose cependant un cruel problème, non seulement en raison d’une baisse considérable de centres formateurs où la chirurgie conventionnelle est encore pratiquée en routine, mais aussi car les cas qui y sont référés sont souvent les plus complexes, inaccessibles aux traitements endovasculaires ou initialement simples mais devenus compliqués en raison d’un acharnement technique indu pour traiter sans surtout ne jamais inciser. Enfin, la chirurgie conventionnelle de la maladie athéromateuse a elle-aussi progressé pour tenter de réduire son invasivité, sans compromis sur son efficacité. Les voies d’abord mini-invasives et surtout la chirurgie vidéoscopique en sont un témoin de ces dernières années. Leur apprentissage, parfois long et délicat, reste cependant pour de nombreux chirurgiens un obstacle qu’ils refusent de contourner. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.074
Expansion des techniques endovasculaires dans le traitement de la maladie athéromateuse X. Chaufour Toulouse, France Mots clés : Traitements endovasculaires ; Maladie athéromateuse Non rec ¸u. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.075
La réadaptation vasculaire dans l’ischémie d’effort : du centre de rééducation au domicile D. Garrigues Clinique Monié, route de Revel, Villefranche de Lauragais, France Mots clés : Distance de marche ; Tapis roulant ; Protocole La réadaptation vasculaire est un traitement à part entière de l’artériopathie au stade d’ischémie d’effort associée au traitement médical classique et à la prise en charge des facteurs de risque. Elle fait partie des recommandations de la HAS en particulier pour les lésions sous-inguinales. La marche est validée comme le traitement de référence de cette réadaptation. En centre de rééducation, elle permet en quatre semaines une amélioration de la distance de marche de cinq fois sous réserve de l’application d’un protocole précis que nous décrirons. Des séances d’éducation thérapeutique sont également réalisées pour la prise en charge des facteurs de risque et l’amélioration de la compliance au traitement. Du fait du faible nombre de centres de réadaptation en France, le médecin vasculaire doit pouvoir proposer à son patient au cabinet un protocole de rééducation minimum associé au traitement médical et la prise en charge des facteurs de risque. La marche peut alors
S11 être réalisée à l’extérieur du domicile ou même sur un tapis roulant électrique que le patient achètera. Il faudra alors avertir le patient que l’augmentation de la distance de marche sera beaucoup plus progressive et nécessitera plusieurs mois. Le médecin vasculaire décrira à son cabinet le protocole de marche à respecter (marche sans forcer sur la douleur, temps de récupération, fréquence et durée des séances). Les indications de la réadaptation seront précisées selon le niveau de l’atteinte artérielle ; les résultats seront enfin comparés à ceux du traitement endovasculaire, en termes d’amélioration de la distance de marche, de qualité de vie et de coût de prise en charge globale. doi:10.1016/j.jmv.2009.07.076
Prise en charge des sténoses artérielles rénales athéromateuses B. Chamontin , L. Perez , B. Duly Bouhanick , L. Bieler , T. Battiston , J. Amar Service de médecine interne et hypertension artérielle, pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU Rangueil, Toulouse, France Mots clés : Athérome ; Sténoses ; Artère rénale ; Gestion Les patients porteurs de sténoses athéromateuses artérielles sont à très haut risque cardiovasculaire et relèvent d’un traitement médical actif mais tous ne pourront tirer bénéfice de la revascularisation artérielle rénale. Après l’expérience franc ¸aise (Emma, 1998) et néerlandaise (Drastic, 2000), la méta-analyse de Nordmann (2003) a confirmé le bénéfice limité d’une revascularisation artérielle rénale sur le contrôle tensionnel et la fonction rénale. Les facteurs pronostiques associés à une incertitude de bénéfice de la revascularisation doivent être identifiés. Outre le retentissement fonctionnel de la sténose (taille des reins, index de résistance, épaisseur du cortex rénal), les déterminants de la décision thérapeutique sont : l’âge, le sexe, une autre localisation de l’athérome, l’altération de la fonction rénale, la présence d’une protéinurie, la fonction VG, la présence d’un diabète et l’histoire évolutive de l’HTA. L’étude Star (2009) menée chez 140 patients avec sténoses de l’artère rénale > 50 % et altération de la fonction rénale (DFG < 80 ml/mn) comparant le stenting artériel rénal associé au traitement médical seul, n’a pas montré de différence sur le critère primaire d’évaluation reposant sur une détérioration de 20 % ou plus de la clairance de la créatinine. L’étude Astral comparant stenting artériel rénal et traitement médical seul (présentée à l’ACC 2008) menée chez 806 patients ne retrouve également pas de différence sur la PA, la fonction rénale et les événements cardiovasculaires à un an. L’étude Coral comparant le stenting artériel rénal au traitement médical optimal chez les patients avec hypertension systolique et sténoses des artères rénales, dans la prévention cardiovasculaire et rénale, est en cours. Le bénéfice attendu de la revascularisation dépend tout autant du rein en aval de la sténose que du résultat artériel soulignant la nécessité de disposer de niveaux de preuve pour établir la supériorité de la revascularisation artérielle rénale par stenting, au regard de l’évaluation bénéfice (tensionnel et rénal) / risque (morbidité de l’angioplastie + stenting) et de l’importance du traitement médical optimal (groupe comparateur des études récentes et en cours). En référence à leur haut risque cardiovasculaire, ces patients ont « besoin » d’un IEC (contre-indication en cas de sténoses bilatérales des artères rénales. . .), mais l’impact rénal des bloqueurs du système rénine-angiotensine sur l’hémodynamique rénale doit être pris en compte et analysé selon le degré de sténose et la présence de lésions de néphro-angiosclérose. L’étude de registre menée en Ontario au Canada (2008) chez des patients de plus de 65 ans porteurs de lésions sténosantes des artères rénales témoigne du bénéfice des IEC dans cette population avec une réduction de