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La chirurgie ganglionnaire dans le cancer du côlon
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers viscéraux
La chirurgie ganglionnaire dans le cancer du côlon F. Lacaine Correspondance : F. Lacaine, service de chirurgie digestive, hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, F 75020 Paris. e-mail : [email protected]
Résumé / Abstract La chirurgie ganglionnaire dans le cancer du côlon
F. Lacaine
12S36
L’importance pronostique de l’envahissement ganglionnaire pose la question de l’étendue de l’exérèse ganglionnaire dans la chirurgie du cancer du colon. Le curage ganglionnaire a plusieurs buts : 1) caractérisation du stade d’évolution de la maladie au moment de l’acte opératoire (« staging » de la maladie) ; 2) meilleure curabilité de la maladie ; 3) appréciation de la qualité de l’exérèse chirurgicale per se. Le caractère pronostique, dans une perspective de staging, de l’envahissement ganglionnaire est souligné par son application pratique directe : il est recommandé (niveau A) d’administrer une chimiothérapie adjuvante chez les malades de stade III depuis 1990. Des études ont trouvé une liaison statistiquement significative entre le nombre de ganglions analysés sur une pièce opératoire et la survie des malades présentant un cancer stade II. Plus on cherche de ganglions envahis plus on a de chance de les trouver : on illustre alors le « phénomène de Will Rogers » qui décrit la migration de stade. Faute d’essais randomisés, impossibles dans cette situation, on ne peut conclure que l’amélioration dans la collecte ganglionnaire suffise par elle-même à améliorer le pronostic, ou si cette collecte est simplement un meilleur marqueur d’une meilleure prise en charge du cancer, incluant l’amélioration de la qualité de la chirurgie, de l’examen anatomopathologique et de l’administration d’une chimiothérapie. Le recueil d’un nombre « suffisant » de ganglions (≥ 12) aboutit donc à un meilleur traitement global des malades. Il devient alors un marqueur efficace de la qualité de l’exérèse et peut être utilisé comme une bonne évaluation de pratique professionnelle. Mots-clés : Côlon. Pronostic. Cancer. Curage ganglionnaire. Lymphadenectomy in the treatment of colon cancer
F. Lacaine Lymph node metastasis carries enormous prognostic weight in the evaluation of colon cancer and raises the question of how extensive a lymph node dissection should be. Lymph node dissection has several goals: 1) staging of the cancer at the time of intervention; 2) improving the chances for complete resection and cure; 3) evaluating the thoroughness and quality of a particular surgical procedure. The prognostic value of lymphadenectomy is evident from the direct practical decisions it entails: evidence-based recommendations (Level A) have proposed adjuvant chemotherapy for all patients with Stage III colon cancer since 1990. Studies have shown a statistically significant correlation between the number of nodes examined in an operative specimen and long-term survival in patients with Stage II disease. The more closely lymph nodes are examined, the more metastasis is found; one can then see the aberrations of stage migration described as the “Will Rogers Phenomenon.” Without randomized studies, it is impossible to say whether resection of a larger number of lymph nodes actually improves the prognosis or whether that number is simply a marker of better surgical management including the quality of the surgical gesture, the careful pathologic examination of the specimen, and subsequent choices for adjuvant chemotherapy. The recovery of ≥12 lymph nodes correlates with a better global prognosis. At the very least, it is an effective marker for the quality of the surgical resection and can be used in the evaluation of professional practice. Key words: Colon. Prognosis. Cancer. Lymph node dissection.
J Chir 2008,145, Hors Série IV • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Depuis la fin du XIXe siècle, les chirurgiens ont tenté d’obtenir de meilleurs résultats dans la chirurgie du cancer en visant l’amélioration de la résection de l’organe et la qualité de l’exérèse ganglionnaire (les propositions de Halstedt, de chirurgie radicale sur le cancer du sein, en sont un exemple remarquable). Le cancer du côlon n’échappe pas à cette règle et a donné lieu à une abondante littérature. La place de l’exérèse ganglionnaire dans la chirurgie à visée curative du cancer du côlon est l’objet de cette minirevue.
Qualité de la résection colique
Étendue de l’exérèse sur le côlon On a montré qu’il n’était pas carcinologiquement utile, dans le cancer du côlon, de réséquer une longueur plus importante de segment colique que celle correspondant anatomiquement à la vascularisation artérielle. Ainsi dans une étude randomisée française, les Associations de recherche en chirurgie ont montré que l’hémicolectomie gauche n’était pas supérieure à la sigmoïdectomie dans les cancers du côlon sigmoïde [1]. Cette constatation est d’ailleurs commune à d’autres localisations, notamment l’estomac [2].
Ligature de l’artère mésentérique inférieure à l’origine ? Il existe deux justifications pour proposer la ligature des vaisseaux à l’origine. La première est, au cours de l’intervention, de limiter la dissémination intravasculaire des cellules tumorales ; la seconde, à plus long terme carcinologique, est destinée à emporter les ganglions à l’origine de l’artère, c’est-à-dire les ganglions les plus en aval du territoire concerné. Les auteurs favorables à une ligature première (au début de l’intervention) et,
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de façon plus générale à la méthode « no touch », ont été contredits par un essai randomisé [3]. Pour la ligature à l’origine de l’artère, les arguments sur lesquels s’appuyaient les auteurs étaient : 1) un risque d’envahissement de 10 % des ganglions de l’origine artérielle [4] ; 2) un risque de « saut » ganglionnaire [5] ; 3) un envahissement « rétrograde » des réseaux lymphatiques [6]. Ces hypothèses énoncées pour certaines il y a un siècle [7], sont toujours d’actualité [8]. Elles ont, elles aussi, été contredites par l’essai randomisé français qui a comparé la colectomie segmentaire avec ligature de l’artère mésentérique inférieure au-dessous de l’origine de l’artère colique supérieure gauche à l’hémicolectomie gauche avec ligature de l’artère mésentérique inférieure à son origine sur l’aorte, pour les cancers du côlon gauche [1]. Ainsi pour le cancer du côlon on admet que l’on peut se limiter à une exérèse de 5 cm de part et d’autre de la tumeur, ou de 10 cm lorsque les tumeurs semblent infiltrantes [9], et une section artérielle à 2 cm de l’origine de l’artère mésentérique inférieure.
Qualité de l’exérèse ganglionnaire L’importance pronostique de l’envahissement ganglionnaire, identifiée depuis longtemps, a fait naturellement se poser la question de l’étendue de l’exérèse ganglionnaire dans la chirurgie du cancer du côlon [10]. Le curage ganglionnaire a plusieurs buts : 1) la caractérisation du stade d’évolution de la maladie au moment de l’acte opératoire, on dit plus communément le « staging » de la maladie ; 2) une meilleure curabilité de la maladie (amélioration de la survie par rapport à une exérèse plus limitée) ; 3) une appréciation de la qualité de l’exérèse chirurgicale per se. L’augmentation du nombre de ganglions dans la pièce opératoire peut donc être aussi bien justifiée par le souhait d’améliorer le staging que celui d’améliorer la survie du malade, voire dans une perspective de qualité de l’acte, comme on peut la chercher pour évaluer les pratiques professionnelles (EPP).
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers viscéraux
Staging de la maladie Le caractère pronostique, dans une perspective de staging, de l’envahissement ganglionnaire est souligné par son application pratique directe : un malade atteint d’un cancer stade III (s’accompagnant d’au moins un ganglion envahi) a une survie statistiquement inférieure à celle d’un malade classé stade II (sans envahissement ganglionnaire). Cette stadification de la maladie a par ailleurs des conséquences pratiques en terme de choix thérapeutique. Il est recommandé (niveau A) d’administrer une chimiothérapie adjuvante chez les malades de stade III depuis 1990 [11].
Nombre souhaitable de ganglions dans la pièce opératoire Des études ont trouvé une liaison statistiquement significative entre le nombre de ganglions analysés sur une pièce opératoire et la survie des malades présentant un cancer stade II [12, 13]. Une des explications de cette observation est l’impossibilité d’identifier un envahissement ganglionnaire chez des malades où le nombre de ganglions prélevés et/ ou analysés est faible. En d’autres termes lorsque le nombre de faux négatifs d’un envahissement ganglionnaire est important on aboutit alors à une sousstadification du malade (le malade est classé stade II alors qu’il appartient en réalité au stade III). On nomme aussi cette situation, en utilisant le terme anglais d’understaging. On a pu estimer que ce taux de faux négatifs peut atteindre 10 % lorsque moins de 13 ganglions sont identifiés sur la pièce opératoire [14] conduisant alors à une augmentation de la survie lorsque le nombre de ganglions analysés augmente. Dans une étude portant sur 3 411 patients, la survie à 8 ans pour les tumeurs stade II (n = 648) passait de 59 % lorsqu’il y avait moins de 10 ganglions examinés à 79 % lorsqu’il y avait plus de 20 ganglions examinés (p < 0,001) [15]. Ces résultats ont conduit des auteurs à conclure : « Plus que la différence “statistique” c’est la différence “clinique” de ces résultats qui impressionne. La résection d’au moins 15 ganglions prolonge la survie globale médiane de 11 mois, chez les malades stades I, de 54 mois, chez les malades stades II et de 21 mois chez les malades de stade III. Ces différences sont semblables, voire
supérieures aux meilleurs résultats rapportés en utilisant des chimiothérapies adjuvantes, et même avec les plus récentes combinaisons de chimiothérapies adjuvantes. » [16]. S’agit-il d’une amélioration de la survie par une exérèse plus étendue des ganglions (comme le prétendait Halstedt dans le cancer du sein), et alors en contradiction avec l’étude randomisée française [1] ou simplement d’une meilleure classification des malades ? Cette interrogation conduit les mêmes auteurs à poser la question en ces termes : « Le curage ganglionnaire est-il autre chose de plus qu’un staging ? » et à conclure plutôt par la négative [17]. En effet, plus on cherche de ganglions envahis, plus on a de chance de les trouver, et on illustre alors le phénomène, décrit depuis longtemps, et connu sous le nom de « phénomène de Will Rogers » ; illustrant précisément la migration de stade [18].
L’appréciation de la qualité de l’exérèse chirurgicale per se Toutes choses égales par ailleurs, seul un essai randomisé pourrait prouver qu’un nombre de ganglion collecté « supérieur » améliore la survie par rapport à un nombre « inférieur ». Un tel essai est impossible à conduire dans cette situation. Il faudrait en effet pouvoir « compter » les ganglions dont on fait l’exérèse, avant de réaliser cette exérèse elle-même, et déterminer par tirage au sort plusieurs groupes de comparaison, en fonction du nombre de ganglions accompagnant la pièce opératoire (par exemple ≤ 7, entre 7 et 14 et ≥ l5). Si un essai randomisé n’est pas envisageable alors, a fortiori, une méta-analyse d’essais randomisés non plus. On ne dispose donc que de revues systématiques ; la plus récente portant sur 61 371 malades [19]. Elle a conclu qu’aucune relation de causalité entre le nombre de ganglions examinés et la survie des cancers du côlon ne peut être établie. En effet, bien que la liaison (au sens « statistiquement significatif » du terme) entre recueil des ganglions et pronostic des cancers du côlon soit clairement identifiée, il est difficile d’apprécier la « force » de ce lien, parce qu’il n’est pas possible de séparer l’effet dû à l’amélioration du staging des avantages sur la survie résultant de la collecte de plus de ganglions du bassin de drainage d’une tumeur [19]. En d’autres termes, il n’est pas du tout prouvé que l’amélio-
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Cancer du côlon
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Figure 1 : Migration de stade. a : la survie des stades II est différente selon que le curage est limité (plus basse) ou extensif (plus
élevée). b : une partie des stades II (curage limité) sont en fait des stades III non identifiés (en raison justement du caractère limité du curage).
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ration de la survie soit la conséquence directe d’un nombre plus important de ganglions recueillis, mais peut-être la résultante de plusieurs phénomènes, dont un staging plus précis. D’autres facteurs « confondants » peuvent en effet intervenir dans le nombre de ganglions accompagnant une pièce opératoire comme, par exemple, l’âge ou le siège de la tumeur. Et, finalement, on ne peut conclure que l’amélioration dans la collecte ganglionnaire suffise par elle-même à améliorer le pronostic, ou si cette collecte est simplement un meilleur marqueur d’une meilleure prise en charge du cancer, incluant l’amélioration de la qualité de la chirurgie, de l’examen anatomopathologique et de l’administration d’une chimiothérapie. Le plus probable est que l’amélioration du pronostic, par le prélèvement d’un nombre de ganglions plus élevé, est la résultante d’un meilleur classement en stades II et III, compte tenu du phénomène de Will Rogers. Plus de malades de stade III sont correctement classés en stade III et non, par une erreur d’understaging en stade II, et reçoivent à juste titre la chimiothérapie, que sans cela ils n’auraient pas reçue. De l’autre côté, la survie du groupe « stade II », initialement chimérique (comportant des vrais stades II et des stades III, non identifiés par défaut de « curage ») duquel on a retiré ces stades III, est elle aussi améliorée (figure 1). Ainsi l’amélioration de la survie n’est pas obtenue par un curage plus étendu, mais par un classement meilleur des malades, aboutissant finalement à mieux traiter les malades. Si le classement en stades II et III n’était pas rendu nécessaire par une différence de traite-
ment qui améliore la survie (chimiothérapie en cas de stade III) alors le staging serait inutile et le fait de collecter un nombre plus important de ganglions, serait lui-même inutile. Ce peut être le cas du cancer de l’estomac ou l’administration d’un traitement adjuvant ou néo-adjuvant est fait indépendamment de l’envahissement ganglionnaire. Finalement le recueil d’un nombre « suffisant » de ganglions aboutit donc à un meilleur traitement global des malades. Il devient alors un marqueur efficace de la qualité de l’exérèse et peut être utilisé comme une bonne évaluation de pratique professionnelle.
Combien de ganglions minimum pour bien classer le malade ? Y a-t-il un nombre minimum de ganglion recueillis et examinés au delà duquel lorsqu’au moins un ganglion est envahi il est (à tous les coups) identifié ? C’est-à-dire un nombre seuil, suffisant, au-delà duquel il n’est pas nécessaire d’aller pour être « tranquille » dans le classement du malade. Des études ont répondu par l’affirmative en fixant ce seuil entre 12 et 17 ganglions (12,13). La classification récente de l’UICC propose le chiffre de 12 ganglions [20].
Identification d’un ganglion sentinelle ou traque des micrométastases ?
Le ganglion sentinelle Nous ne ferons qu’évoquer ce sujet puisqu’il est traité ailleurs dans ce numéro (p. 12S17).
La différence principale dans la recherche du ganglion sentinelle pour le cancer du côlon, par rapport à la méthode développée pour le mélanome et le cancer du sein tient à leurs buts différents, et même diamétralement opposés. Dans le cas du cancer du sein, on cherche à déterminer l’« absence » d’envahissement du ganglion sentinelle pour éviter un curage extensif, c’est à dire de « moins faire », alors que dans le cas du cancer du côlon on traque la « présence » d’un ganglion positif pour administrer, le cas échéant, une chimiothérapie. De plus, la recherche du ganglion sentinelle dans le cancer du côlon s’accompagne d’un taux élevé de faux négatifs. La méthode a donc une faible sensibilité. Enfin, dans le cas du cancer du côlon, l’exérèse du bassin lymphatique est dépendante du territoire artériel qui est supprimé et, dans ces conditions, la logique du « moins faire » n’est pas pertinente. En d’autres termes, pour le sein on traque la « négativité » alors que pour le côlon on traque la « positivité ». Ces raisons expliquent la non-extension au cancer du côlon d’une procédure qui a fait ses preuves dans d’autres localisations comme le cancer du sein.
Les micrométastases La survie à 5 ans des malades atteints d’un cancer colique de stade II est estimée à 80 %. L’identification des 20 % de malades qui récidivent et qui décèdent dans ce délai est d’autant plus importante qu’une chimiothérapie adjuvante pourrait leur être administrée pour améliorer leur pronostic (en les assimilant alors à un stade III « classique »). L’identification de
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micrométastes ganglionnaires est une manière d’augmenter la sensibilité de recherche d’un envahissement ganglionnaire. Seules des études rétrospectives ont été conduites dans ce domaine qui utilise des techniques d’amplification de l’ARN messager de l’antigène carcino-embryonnaire. Les unes sont en faveur de la détection et du caractère pronostique des micrométastases [21], d’autres non [22]. Aucune étude prospective n’est venue pour l’instant confirmer l’intérêt de la méthode pour mieux sélectionner les malades susceptibles de recevoir une chimiothérapie complémentaire après la chirurgie.
Conclusion Il est utile d’obtenir un nombre de ganglions « suffisant » sur la pièce d’exérèse de colectomie pour obtenir une survie optimum. Cette survie n’est probablement pas le fait d’une exérèse plus complète mais de l’inclusion du malade dans la catégorie où le traitement adjuvant le plus adapté (chimiothérapie ou non) pourra lui être administré. Au malade mieux classé correspondra donc le meilleur traitement et ipso facto la meilleure survie. C’est dans cette mesure qu’un nombre de ganglion minimum est garant d’une bonne (meilleure par rapport à un nombre prélevé insuffisant) prise en charge du cancer, incluant l’amélioration de la qualité de la chirurgie, de l’examen anatomopathologique et de l’administration d’une chimiothérapie. On peut admettre actuellement que 12 ganglions est le nombre minimum acceptable [20].
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers viscéraux
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L’importance pronostique de l’envahissement ganglionnaire pose la question de l’étendue de l’exérèse ganglionnaire dans la chirurgie du cancer du colon. Le curage ganglionnaire a plusieurs buts : 1) caractérisation du stade d’évolution de la maladie au moment de l’acte opératoire (« staging » de la maladie) ; 2) meilleure curabilité de la maladie ; 3) appréciation de la qualité de l’exérèse chirurgicale per se. Le caractère pronostique, dans une perspective de staging, de l’envahissement ganglionnaire est souligné par son application pratique directe : il est recommandé (niveau A) d’administrer une chimiothérapie adjuvante chez les malades de stade III depuis 1990. Des études ont trouvé une liaison statistiquement significative entre le nombre de ganglions analysés sur une pièce opératoire et la survie des malades présentant un cancer stade II. Plus on cherche de ganglions envahis plus on a de chance de les trouver : on illustre alors le « phénomène de Will Rogers » qui décrit la migration de stade. Faute d’essais randomisés, impossibles dans cette situation, on ne peut conclure que l’amélioration dans la collecte ganglionnaire suffise par elle-même à améliorer le pronostic, ou si cette collecte est simplement un meilleur marqueur d’une meilleure prise en charge du cancer, incluant l’amélioration de la qualité de la chirurgie, de l’examen anatomopathologique et de l’administration d’une chimiothérapie. Le recueil d’un nombre « suffisant » de ganglions (≥ 12) aboutit donc à un meilleur traitement global des malades. Il devient alors un marqueur efficace de la qualité de l’exérèse et peut être utilisé comme une bonne évaluation de pratique professionnelle. Mots-clés : Côlon. Pronostic. Cancer. Curage ganglionnaire. Lymphadenectomy in the treatment of colon cancer
F. Lacaine Lymph node metastasis carries enormous prognostic weight in the evaluation of colon cancer and raises the question of how extensive a lymph node dissection should be. Lymph node dissection has several goals: 1) staging of the cancer at the time of intervention; 2) improving the chances for complete resection and cure; 3) evaluating the thoroughness and quality of a particular surgical procedure. The prognostic value of lymphadenectomy is evident from the direct practical decisions it entails: evidence-based recommendations (Level A) have proposed adjuvant chemotherapy for all patients with Stage III colon cancer since 1990. Studies have shown a statistically significant correlation between the number of nodes examined in an operative specimen and long-term survival in patients with Stage II disease. The more closely lymph nodes are examined, the more metastasis is found; one can then see the aberrations of stage migration described as the “Will Rogers Phenomenon.” Without randomized studies, it is impossible to say whether resection of a larger number of lymph nodes actually improves the prognosis or whether that number is simply a marker of better surgical management including the quality of the surgical gesture, the careful pathologic examination of the specimen, and subsequent choices for adjuvant chemotherapy. The recovery of ≥12 lymph nodes correlates with a better global prognosis. At the very least, it is an effective marker for the quality of the surgical resection and can be used in the evaluation of professional practice. Key words: Colon. Prognosis. Cancer. Lymph node dissection.
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Depuis la fin du XIXe siècle, les chirurgiens ont tenté d’obtenir de meilleurs résultats dans la chirurgie du cancer en visant l’amélioration de la résection de l’organe et la qualité de l’exérèse ganglionnaire (les propositions de Halstedt, de chirurgie radicale sur le cancer du sein, en sont un exemple remarquable). Le cancer du côlon n’échappe pas à cette règle et a donné lieu à une abondante littérature. La place de l’exérèse ganglionnaire dans la chirurgie à visée curative du cancer du côlon est l’objet de cette minirevue.
Qualité de la résection colique
Étendue de l’exérèse sur le côlon On a montré qu’il n’était pas carcinologiquement utile, dans le cancer du côlon, de réséquer une longueur plus importante de segment colique que celle correspondant anatomiquement à la vascularisation artérielle. Ainsi dans une étude randomisée française, les Associations de recherche en chirurgie ont montré que l’hémicolectomie gauche n’était pas supérieure à la sigmoïdectomie dans les cancers du côlon sigmoïde [1]. Cette constatation est d’ailleurs commune à d’autres localisations, notamment l’estomac [2].
Ligature de l’artère mésentérique inférieure à l’origine ? Il existe deux justifications pour proposer la ligature des vaisseaux à l’origine. La première est, au cours de l’intervention, de limiter la dissémination intravasculaire des cellules tumorales ; la seconde, à plus long terme carcinologique, est destinée à emporter les ganglions à l’origine de l’artère, c’est-à-dire les ganglions les plus en aval du territoire concerné. Les auteurs favorables à une ligature première (au début de l’intervention) et,
J Chir 2008,145, Hors Série IV • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
de façon plus générale à la méthode « no touch », ont été contredits par un essai randomisé [3]. Pour la ligature à l’origine de l’artère, les arguments sur lesquels s’appuyaient les auteurs étaient : 1) un risque d’envahissement de 10 % des ganglions de l’origine artérielle [4] ; 2) un risque de « saut » ganglionnaire [5] ; 3) un envahissement « rétrograde » des réseaux lymphatiques [6]. Ces hypothèses énoncées pour certaines il y a un siècle [7], sont toujours d’actualité [8]. Elles ont, elles aussi, été contredites par l’essai randomisé français qui a comparé la colectomie segmentaire avec ligature de l’artère mésentérique inférieure au-dessous de l’origine de l’artère colique supérieure gauche à l’hémicolectomie gauche avec ligature de l’artère mésentérique inférieure à son origine sur l’aorte, pour les cancers du côlon gauche [1]. Ainsi pour le cancer du côlon on admet que l’on peut se limiter à une exérèse de 5 cm de part et d’autre de la tumeur, ou de 10 cm lorsque les tumeurs semblent infiltrantes [9], et une section artérielle à 2 cm de l’origine de l’artère mésentérique inférieure.
Qualité de l’exérèse ganglionnaire L’importance pronostique de l’envahissement ganglionnaire, identifiée depuis longtemps, a fait naturellement se poser la question de l’étendue de l’exérèse ganglionnaire dans la chirurgie du cancer du côlon [10]. Le curage ganglionnaire a plusieurs buts : 1) la caractérisation du stade d’évolution de la maladie au moment de l’acte opératoire, on dit plus communément le « staging » de la maladie ; 2) une meilleure curabilité de la maladie (amélioration de la survie par rapport à une exérèse plus limitée) ; 3) une appréciation de la qualité de l’exérèse chirurgicale per se. L’augmentation du nombre de ganglions dans la pièce opératoire peut donc être aussi bien justifiée par le souhait d’améliorer le staging que celui d’améliorer la survie du malade, voire dans une perspective de qualité de l’acte, comme on peut la chercher pour évaluer les pratiques professionnelles (EPP).
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers viscéraux
Staging de la maladie Le caractère pronostique, dans une perspective de staging, de l’envahissement ganglionnaire est souligné par son application pratique directe : un malade atteint d’un cancer stade III (s’accompagnant d’au moins un ganglion envahi) a une survie statistiquement inférieure à celle d’un malade classé stade II (sans envahissement ganglionnaire). Cette stadification de la maladie a par ailleurs des conséquences pratiques en terme de choix thérapeutique. Il est recommandé (niveau A) d’administrer une chimiothérapie adjuvante chez les malades de stade III depuis 1990 [11].
Nombre souhaitable de ganglions dans la pièce opératoire Des études ont trouvé une liaison statistiquement significative entre le nombre de ganglions analysés sur une pièce opératoire et la survie des malades présentant un cancer stade II [12, 13]. Une des explications de cette observation est l’impossibilité d’identifier un envahissement ganglionnaire chez des malades où le nombre de ganglions prélevés et/ ou analysés est faible. En d’autres termes lorsque le nombre de faux négatifs d’un envahissement ganglionnaire est important on aboutit alors à une sousstadification du malade (le malade est classé stade II alors qu’il appartient en réalité au stade III). On nomme aussi cette situation, en utilisant le terme anglais d’understaging. On a pu estimer que ce taux de faux négatifs peut atteindre 10 % lorsque moins de 13 ganglions sont identifiés sur la pièce opératoire [14] conduisant alors à une augmentation de la survie lorsque le nombre de ganglions analysés augmente. Dans une étude portant sur 3 411 patients, la survie à 8 ans pour les tumeurs stade II (n = 648) passait de 59 % lorsqu’il y avait moins de 10 ganglions examinés à 79 % lorsqu’il y avait plus de 20 ganglions examinés (p < 0,001) [15]. Ces résultats ont conduit des auteurs à conclure : « Plus que la différence “statistique” c’est la différence “clinique” de ces résultats qui impressionne. La résection d’au moins 15 ganglions prolonge la survie globale médiane de 11 mois, chez les malades stades I, de 54 mois, chez les malades stades II et de 21 mois chez les malades de stade III. Ces différences sont semblables, voire
supérieures aux meilleurs résultats rapportés en utilisant des chimiothérapies adjuvantes, et même avec les plus récentes combinaisons de chimiothérapies adjuvantes. » [16]. S’agit-il d’une amélioration de la survie par une exérèse plus étendue des ganglions (comme le prétendait Halstedt dans le cancer du sein), et alors en contradiction avec l’étude randomisée française [1] ou simplement d’une meilleure classification des malades ? Cette interrogation conduit les mêmes auteurs à poser la question en ces termes : « Le curage ganglionnaire est-il autre chose de plus qu’un staging ? » et à conclure plutôt par la négative [17]. En effet, plus on cherche de ganglions envahis, plus on a de chance de les trouver, et on illustre alors le phénomène, décrit depuis longtemps, et connu sous le nom de « phénomène de Will Rogers » ; illustrant précisément la migration de stade [18].
L’appréciation de la qualité de l’exérèse chirurgicale per se Toutes choses égales par ailleurs, seul un essai randomisé pourrait prouver qu’un nombre de ganglion collecté « supérieur » améliore la survie par rapport à un nombre « inférieur ». Un tel essai est impossible à conduire dans cette situation. Il faudrait en effet pouvoir « compter » les ganglions dont on fait l’exérèse, avant de réaliser cette exérèse elle-même, et déterminer par tirage au sort plusieurs groupes de comparaison, en fonction du nombre de ganglions accompagnant la pièce opératoire (par exemple ≤ 7, entre 7 et 14 et ≥ l5). Si un essai randomisé n’est pas envisageable alors, a fortiori, une méta-analyse d’essais randomisés non plus. On ne dispose donc que de revues systématiques ; la plus récente portant sur 61 371 malades [19]. Elle a conclu qu’aucune relation de causalité entre le nombre de ganglions examinés et la survie des cancers du côlon ne peut être établie. En effet, bien que la liaison (au sens « statistiquement significatif » du terme) entre recueil des ganglions et pronostic des cancers du côlon soit clairement identifiée, il est difficile d’apprécier la « force » de ce lien, parce qu’il n’est pas possible de séparer l’effet dû à l’amélioration du staging des avantages sur la survie résultant de la collecte de plus de ganglions du bassin de drainage d’une tumeur [19]. En d’autres termes, il n’est pas du tout prouvé que l’amélio-
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Cancer du côlon
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F. Lacaine et al.
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Figure 1 : Migration de stade. a : la survie des stades II est différente selon que le curage est limité (plus basse) ou extensif (plus
élevée). b : une partie des stades II (curage limité) sont en fait des stades III non identifiés (en raison justement du caractère limité du curage).
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ration de la survie soit la conséquence directe d’un nombre plus important de ganglions recueillis, mais peut-être la résultante de plusieurs phénomènes, dont un staging plus précis. D’autres facteurs « confondants » peuvent en effet intervenir dans le nombre de ganglions accompagnant une pièce opératoire comme, par exemple, l’âge ou le siège de la tumeur. Et, finalement, on ne peut conclure que l’amélioration dans la collecte ganglionnaire suffise par elle-même à améliorer le pronostic, ou si cette collecte est simplement un meilleur marqueur d’une meilleure prise en charge du cancer, incluant l’amélioration de la qualité de la chirurgie, de l’examen anatomopathologique et de l’administration d’une chimiothérapie. Le plus probable est que l’amélioration du pronostic, par le prélèvement d’un nombre de ganglions plus élevé, est la résultante d’un meilleur classement en stades II et III, compte tenu du phénomène de Will Rogers. Plus de malades de stade III sont correctement classés en stade III et non, par une erreur d’understaging en stade II, et reçoivent à juste titre la chimiothérapie, que sans cela ils n’auraient pas reçue. De l’autre côté, la survie du groupe « stade II », initialement chimérique (comportant des vrais stades II et des stades III, non identifiés par défaut de « curage ») duquel on a retiré ces stades III, est elle aussi améliorée (figure 1). Ainsi l’amélioration de la survie n’est pas obtenue par un curage plus étendu, mais par un classement meilleur des malades, aboutissant finalement à mieux traiter les malades. Si le classement en stades II et III n’était pas rendu nécessaire par une différence de traite-
ment qui améliore la survie (chimiothérapie en cas de stade III) alors le staging serait inutile et le fait de collecter un nombre plus important de ganglions, serait lui-même inutile. Ce peut être le cas du cancer de l’estomac ou l’administration d’un traitement adjuvant ou néo-adjuvant est fait indépendamment de l’envahissement ganglionnaire. Finalement le recueil d’un nombre « suffisant » de ganglions aboutit donc à un meilleur traitement global des malades. Il devient alors un marqueur efficace de la qualité de l’exérèse et peut être utilisé comme une bonne évaluation de pratique professionnelle.
Combien de ganglions minimum pour bien classer le malade ? Y a-t-il un nombre minimum de ganglion recueillis et examinés au delà duquel lorsqu’au moins un ganglion est envahi il est (à tous les coups) identifié ? C’est-à-dire un nombre seuil, suffisant, au-delà duquel il n’est pas nécessaire d’aller pour être « tranquille » dans le classement du malade. Des études ont répondu par l’affirmative en fixant ce seuil entre 12 et 17 ganglions (12,13). La classification récente de l’UICC propose le chiffre de 12 ganglions [20].
Identification d’un ganglion sentinelle ou traque des micrométastases ?
Le ganglion sentinelle Nous ne ferons qu’évoquer ce sujet puisqu’il est traité ailleurs dans ce numéro (p. 12S17).
La différence principale dans la recherche du ganglion sentinelle pour le cancer du côlon, par rapport à la méthode développée pour le mélanome et le cancer du sein tient à leurs buts différents, et même diamétralement opposés. Dans le cas du cancer du sein, on cherche à déterminer l’« absence » d’envahissement du ganglion sentinelle pour éviter un curage extensif, c’est à dire de « moins faire », alors que dans le cas du cancer du côlon on traque la « présence » d’un ganglion positif pour administrer, le cas échéant, une chimiothérapie. De plus, la recherche du ganglion sentinelle dans le cancer du côlon s’accompagne d’un taux élevé de faux négatifs. La méthode a donc une faible sensibilité. Enfin, dans le cas du cancer du côlon, l’exérèse du bassin lymphatique est dépendante du territoire artériel qui est supprimé et, dans ces conditions, la logique du « moins faire » n’est pas pertinente. En d’autres termes, pour le sein on traque la « négativité » alors que pour le côlon on traque la « positivité ». Ces raisons expliquent la non-extension au cancer du côlon d’une procédure qui a fait ses preuves dans d’autres localisations comme le cancer du sein.
Les micrométastases La survie à 5 ans des malades atteints d’un cancer colique de stade II est estimée à 80 %. L’identification des 20 % de malades qui récidivent et qui décèdent dans ce délai est d’autant plus importante qu’une chimiothérapie adjuvante pourrait leur être administrée pour améliorer leur pronostic (en les assimilant alors à un stade III « classique »). L’identification de
J Chir 2008,145, Hors Série IV • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
micrométastes ganglionnaires est une manière d’augmenter la sensibilité de recherche d’un envahissement ganglionnaire. Seules des études rétrospectives ont été conduites dans ce domaine qui utilise des techniques d’amplification de l’ARN messager de l’antigène carcino-embryonnaire. Les unes sont en faveur de la détection et du caractère pronostique des micrométastases [21], d’autres non [22]. Aucune étude prospective n’est venue pour l’instant confirmer l’intérêt de la méthode pour mieux sélectionner les malades susceptibles de recevoir une chimiothérapie complémentaire après la chirurgie.
Conclusion Il est utile d’obtenir un nombre de ganglions « suffisant » sur la pièce d’exérèse de colectomie pour obtenir une survie optimum. Cette survie n’est probablement pas le fait d’une exérèse plus complète mais de l’inclusion du malade dans la catégorie où le traitement adjuvant le plus adapté (chimiothérapie ou non) pourra lui être administré. Au malade mieux classé correspondra donc le meilleur traitement et ipso facto la meilleure survie. C’est dans cette mesure qu’un nombre de ganglion minimum est garant d’une bonne (meilleure par rapport à un nombre prélevé insuffisant) prise en charge du cancer, incluant l’amélioration de la qualité de la chirurgie, de l’examen anatomopathologique et de l’administration d’une chimiothérapie. On peut admettre actuellement que 12 ganglions est le nombre minimum acceptable [20].
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers viscéraux
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