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La cohorte KHOALA* d’arthrose symptomatique du genou ou de la hanche en France
Revue du rhumatisme 80 (2013) 32–39
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
La cohorte KHOALA* d’arthrose symptomatique du genou ou de la hanche en France夽 Francis Guillemin a,b,∗,1 , Anne-Christine Rat a,b,1 , Christian H. Roux c,1 , Bruno Fautrel d,1 , Bernard Mazieres e,1 , Xavier Chevalier f,1 , Liana Euller-Ziegler c,1 , Patrice Fardellone g,1 , Evelyne Verrouil e,1 , Johanne Morvan h,1 , Jacques Pouchot a,i,1 , Joel Coste a,j,1 , Alain Saraux h,1 a
Université de Lorraine, université Paris Descartes, EA 4360, 54500 Apemac, France Inserm, CIC-EC CIE6, CHU de Brabois, 54500 Nancy, France c Service de rhumatologie, faculté de médecine, université de Nice Sophia Antipolis, hôpital universitaire l’Archet, 06000 Nice, France d Service de rhumatologie, école de médecine, Pierre et Marie Curie université Paris 6, Pitié-Salpêtrière hôpital universitaire, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 75013 Paris, France e Faculté de médecine, centre de rhumatologie, université Paul-Sabatier, hôpital universitaire Purpan, 31000 Toulouse, France f Service de rhumatologie, hôpital universitaire Henri-Mondor, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 94000 Créteil, France g Inserm U 1088, service de rhumatologie, faculté de médecine, hôpital universitaire Amiens-Picardie, 80000 Amiens, France h Service de rhumatologie, hôpital universitaire Cavale Blanche, 29200 Brest, France i Service de médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 75015 Paris, France j Unité de biostatistique et d’épidémiologie, hôpital Hotel-Dieu, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 75004 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 4 avril 2012 Disponible sur Internet le 18 janvier 2013 Mots clés : Arthrose Genou Hanche Cohorte Qualité de vie Ressources de santé
r é s u m é Objectifs. – Cette étude visait à décrire la prévalence de l’arthrose du genou ou de la hanche, l’histoire naturelle de la maladie, ainsi que les facteurs pronostiques de son développement et les éléments déterminant le coût et l’accès aux soins pour une cohorte de patients en France. Méthodes. – Les sujets âgés de 40 à 75 ans, souffrant d’arthrose symptomatique du genou et/ou de la hanche uni- ou bilatérales (confirmées par les critères de l’ACR), au stade 2 ou supérieur dans la classification de Kellgren & Lawrence (KL), ont été recrutés à partir d’une enquête de prévalence en population générale pour constituer la cohorte multicentrique KHOALA. Les données de base collectées incluaient les données sociodémographiques et cliniques ; les scores WOMAC, IKS et Harris pour la douleur et la fonction ; le score MAQ pour l’activité physique ; l’index de comorbidité fonctionnelle ; le score GHQ28 pour le statut psychologique ; et les scores SF-36 (générique) et OAKHQOL (spécifique) pour l’évaluation de la qualité de vie. Des échantillons de sang et d’urine ont été collectés. Résultats. – Huit-cent-soixante-dix-huit personnes ont été incluses, 222 atteintes d’arthrose de la hanche (âge moyen 61,2 ± 8,8 ans), 607 atteintes d’arthrose du genou (âge moyen 62,0 ± 8,5 ans) et 49 atteintes d’arthrose de la hanche et du genou (âge moyen 64,9 ± 7,9 ans). L’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 26,9 ± 4,5 pour les arthroses de la hanche et de 30,3 ± 6,3 pour les arthroses du genou. Les patients souffrant d’arthrose de la hanche et du genou avaient respectivement des index de comorbidité moyens de 1,99 et 2,06. La sévérité radiographique de la maladie pour des stades 2, 3 et 4 dans la classification de KL étaient, respectivement, de 69,8 %, 26,1 % et 4,1 % pour les arthroses de la hanche, et de 44,5 %, 30,3 %, et 25,2 % pour les arthroses du genou. En comparaison avec la population générale, les scores SF-36 standardisés selon l’âge et le sexe étaient fortement diminués pour les arthroses du genou et de la hanche dans toutes ses dimensions, particulièrement dans les dimensions physiques et émotionnelles. Perspectives. – Les patients vont être suivis annuellement, tour à tour par courrier et par une visite clinique. Cette cohorte, représentative de patients souffrant d’arthrose du genou et de la hanche, va être une opportunité pour de futures recherches collaboratives. © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.03.011. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Inserm CIC-EC, service d’épidémiologie et évaluation cliniques, CHU de Nancy, 9, rue du Morvan, 54505 Vandoeuvre-les-Nancy, France. Adresse e-mail : [email protected] (F. Guillemin). 1 Pour le groupe d’étude de la cohorte KHOALA. 1169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.11.004
F. Guillemin et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013) 32–39
1. Introduction L’arthrose du genou et de la hanche est une maladie fréquente qui a des conséquences importantes en termes d’invalidité, de qualité de vie pour le patient et de coût pour la société. Avec le vieillissement de la population, des changements dans le profil de la maladie apparaissent, ce qui nécessite une surveillance. Les résultats de l’auto-évaluation des patients, comme la douleur ressentie, l’invalidité et la qualité de vie appliquée à la santé, prennent une importance majeure dans cette maladie durable, où l’accès aux soins repose principalement sur les symptômes et les plaintes du patient. Les conséquences de l’arthrose sur l’invalidité et la qualité de vie liée à la santé ont été insuffisamment étudiées et les données sur les arthroses en population générale sont rares. L’identification de facteurs pronostiques serait d’un grand bénéfice pour la société en aidant à optimiser l’affectation des ressources. De plus, ils auraient un bénéfice pour les individus en aidant les médecins à identifier les besoins et les risques de détérioration sévère lors des soins de routine et à guider une intervention appropriée. Une revue récente de la littérature [1] a trouvé de fortes indications que l’âge, la désaxation du genou (genu varum), la présence d’arthrose à de multiples articulations, ainsi que des arthroses des mains [2], étaient facteurs prédictifs de progression des arthroses du genou et l’indice de masse corporelle (IMC) était fortement prédictif de progression des arthroses sur le long terme. En revanche, des résultats contradictoires persistent encore pour de nombreux facteurs pronostiques potentiels, incluant des caractéristiques variables dans le style de vie et l’environnement. Certaines caractéristiques des patients et des aspects environnementaux sont clairement prédictifs de sévérité et d’invalidité. Dans l’arthrose de la hanche, l’âge, le pincement localisé de l’interligne articulaire, la migration de la tête fémorale, l’ostéophytose fémorale, la sclérose osseuse, le stade 3 dans la classification de Kellgren-Lawrence (KL), la douleur à la hanche au repos, et l’indice de Lequesne de plus ou égal à 10, sont systématiquement associés à la progression de la maladie [3]. Les conséquences prédictibles sont généralement la détérioration radiographique de l’articulation et son remplacement. Plusieurs facteurs induisent un accès différé aux prothèses articulaires totales, ce qui engendre des soins inéquitables [4]. Peu de cohortes de patients atteints d’arthrose symptomatique à l’inclusion sont actuellement suivies, bien que d’autres cohortes importantes comme celle du Johnston County Osteoarthritis Project [5] et les études de Framingham [6] ou de Chingford [7], recrutées principalement sur des critères radiologiques, contribuent à une meilleure connaissance de l’arthrose. Les études CASK [8], OAI [9], et MOST [10] s’intéressent au pronostic de l’arthrose symptomatique du genou. Seule la cohorte CHECK [11] inclue des patients atteints d’arthrose de genou et de la hanche et aucune étude n’avait encore recherché des résultats plus larges. La récente enquête de prévalence sur l’arthrose conduite en France [12] a offert l’opportunité de recruter un échantillon représentatif de la population franc¸aise souffrant d’arthrose symptomatique de la hanche et du genou. Cet échantillon a permis de constituer une cohorte franc¸aise multicentrique de patient souffrant d’arthrose du genou et de la hanche qui sera évaluée sur le long terme (Knee and Hip OsteoArthritis Long-term Assessment [KHOALA]), visant le suivi de la cohorte pendant dix ans avec les objectifs suivants :
• décrire la prévalence actuelle de l’arthrose de la hanche et du genou dans la population générale indépendamment des consultations médicales et des hospitalisations ; • étudier le développement des arthroses au cours du temps, avec une attention particulière pour la qualité de vie du patient et le coût pour la société ;
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• identifier des facteurs pronostiques de l’évolution de l’arthrose en termes de santé perc¸ue, de qualité de vie et de chirurgie remplacement articulaire ; • identifier les déterminants des coûts et de l’accès aux soins ; • créer une biobanque pour des recherches plus poussées, incluant la recherche de biomarqueurs pronostiques. Cet article rapporte les caractéristiques initiales des patients inclus et la structure de l’étude en cours de la cohorte KHOALA. 2. Méthodes 2.1. Sondage Les sujets ont été recrutés à partir de l’enquête nationale de prévalence en population générale, initialement nommée 3000 arthroses, menée en France en deux étapes d’avril 2007 à mars 2009 [12]. Brièvement, le sondage était constitué par des échantillons de foyers localisés dans un rayon d’une heure de transport autour de chacun des six centres d’investigation régionaux. Les sujets ont été contactés par téléphone avec des numéros pris au hasard comme méthode de sélection des foyers. Le sondage a permis de rassembler un échantillon représentatif de tous les cas dans les classes d’âge sélectionnées. Les 1010 personnes atteintes d’arthrose identifiées ont été invitées à participer à l’étude prospective KHOALA sur dix ans. Les critères d’inclusion comprennent aussi bien des femmes que des hommes, âgés entre 40 et 75 ans, souffrant d’une arthrose symptomatique de la hanche et/ou du genou, uniou bilatérale, ayant un diagnostic clinique confirmé remplissant les critères de l’ACR pour les arthroses du genou [13] et de la hanche [14], et un stade de Kellgren 2 ou supérieur [15] par radiographie standard. Sont exclus de l’étude les sujets ayant des antécédents de prothèse traitant une articulation symptomatique, une ostéotomie, une comorbidité importante menant à une détérioration significative de la qualité de vie ou à une consommation de soins de santé majeure, une arthrose fémoro-patellaire isolée, ou une autre maladie articulaire. Tous les sujets ont donné par écrit leur consentement éclairé pour être inclus dans la cohorte. Le comité d’éthique CPP Est III a donné son approbation à cette étude prospective (no 07.01.01) enregistrée sur le site www.clinicaltrials.gov (NCT00481338). 2.2. Protocole Au départ et à chaque consultation, les sujets se rendent au centre d’investigation clinique dans chaque région pour des analyses de sang, d’urine et une radiographie, avec une consultation à l’inclusion, à trois ans puis tous les deux ans pendant dix ans. Une année sur deux, les sujets rec¸oivent par courrier un questionnaire à remplir eux-mêmes et à renvoyer au centre d’investigation. Les sujets qui ne peuvent se rendre au centre peuvent avoir la visite d’un assistant de recherche clinique à domicile, les clichés radiographiques et les données médicales additionnelles sont collectés par leur médecin. 2.3. Critères d’évaluation Les critères d’évaluation primaires sont la douleur auto-évaluée, l’invalidité, la qualité de vie liée à la santé et la mise en place d’une prothèse totale de la hanche ou du genou. Les critères d’évaluation secondaires sont la progression radiographique de la maladie et le coût des soins. 2.4. Collecte des données Au départ, les données collectées comprenaient des caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, poids, taille, niveau
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d’éducation, occupation), des données cliniques (douleur sur une échelle visuelle analogique [EVA], distance de marche [mètre], scores IKS [16] [0 = pire à 100 = mieux pour le mouvement et la fonction]) et Harris [17] (0 = rien à 44 = douleur maximale ; 0 = pire à 47 = mieux pour la fonction pour les capacités fonctionnelles du genou et de la hanche, respectivement), le score MAQ pour l’activité physique [18], l’index de comorbidité fonctionnelle [19] (conditions 0 à 18), et le mini-examen de l’état mental [20] (échelle de 0 à 30 = normal) pour les capacités cognitives. L’auto-évaluation des patients comprenait le score WOMAC [21] pour la douleur, la raideur et la fonction ; le score GHQ28 [22] pour le statut psychologique ; et les scores génériques SF-36 [23] et spécifiques OAKHQOL [24] pour la qualité de vie liée à la santé.
sont requis. Par conséquent, un total de 674 personnes est nécessaire sur cinq ans. Anticipant une perte de suivi de 5 % par an, nous avons cherché à inclure 898 personnes. 2.9. Analyse statistique Les caractéristiques des patients à l’inclusion ont été décrites avec des moyennes ± déviation standard pour les variables continues et des pourcentages pour les variables catégorielles. La comparaison des groupes a été effectuée par des tests de Wilcoxon ou des tests t de Student pour les variables continues et le test du Chi2 pour les variables catégorielles. Le seuil des erreurs de type I a été placé à 0,05. Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel SAS 9.2.
2.5. Données radiologiques Toutes les radiographies sont obtenues en routine par une technologie analogique ou digitalisée et sont transférées sur un DVD vers le centre de lecture radiologique centralisée de Toulouse pour la lecture et l’archivage. Les données radiographiques incluent des vues antéro-postérieures en charge (AP), postéro-antérieures semifléchies et axiales des deux genoux et/ou AP du bassin et des vues obliques des deux hanches (faux profil de Lequesne), selon les articulations symptomatiques. Toutes les radiographies sont lues de fac¸on centralisée par deux personnes (BM, EV) qui ne connaissaient ni les résultats du questionnaire, ni les conditions cliniques. Les deux lecteurs se sont entrainé sur un échantillon d’une étude pilote (n = 1380) [25]. L’atteinte de la hanche et du compartiment tibiofémoral du genou est évaluée par la méthode de Kellgren–Lawrence [15] sur la base du degré de formation des ostéophytes, le pincement articulaire, la sclérose, et la déformation articulaire en cinq stades (0 : pas d’arthrose ; 1 : douteux ; 2 : minime ; 3 : modéré ; 4 : sévère). 2.6. Données biologiques Les échantillons de sang et d’urine ont été collectés le matin, le sérum a été aliquoté, les ADN stockés et congelés à –80 ◦ C dans chaque centre, puis transportés pour le stockage final dans la biobanque de l’université de Nancy (Inserm U961). Cette collection biologique a été approuvée par la CPP Est III (no 07.01.01) et autorisée par le ministère de l’éducation et de la recherche et l’agence régionale d’hospitalisation (no AC 2008-449). 2.7. Ressources de santé Les données concernant les ressources de santé sont collectées une fois par an sur les 12 mois qui précédent la visite. Elles incluent traitement médicamenteux, physiothérapie, médecine alternative, chirurgie et pose de prothèse articulaire totale. Les radiographies préopératoires avant la pose de prothèse sont collectées. Dans le cadre du contrôle qualité, une surveillance régulière de chaque centre été effectuée durant le processus d’inclusion et conduite chaque année durant le suivi. 2.8. Taille de l’échantillon Avec une probabilité de pose de prothèse totale de 4 % par an [25] et un rapport de risque de deux pour 50 % des personnes exposées à un facteur (valeur du score médian), une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 0,9, 289 sujets par groupe sont requis. Pour mettre en évidence une différence de cinq points pour un facteur pronostique, l’échelle de statut fonctionnel SF-36 exprimée de 0 à 100, avec une déviation standard de 20 [26], une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 0,9, 337 sujets par groupe (de taille égale)
3. Résultats Parmi les 1010 sujets arthrosiques identifiés dans l’étude de prévalence, 128 ne répondaient pas aux critères d’éligibilité ou ne souhaitaient pas entrer dans l’étude prospective ; 882 ont été inclus et quatre d’entre eux ont été exclus (1 : âge > 75 ; 2 : discordance entre le site douloureux et les dommages révélés par la radiographie ; 1 : KL < 2 après lecture centralisée). En définitive, 878 sujets ont été inclus, 222 atteints de coxarthrose (150 femmes ; moyenne d’âge 61,2 ± 8,8 ans), 607 atteints de gonarthrose (442 femmes ; moyenne d’âge 62,0 ± 8,5 ans) et 49 ayant une gonarthrose et une coxarthrose combinées (33 femmes ; moyenne d’âge 64,9 ± 7,9 ans). Les sujets non inclus étaient plus jeunes que les sujets inclus (moyenne d’âge 58,6 vs 61,9 ans), mais les deux groupes ne différaient pas en termes de sexe, douleur, durée des symptômes ou nombre de comorbidités. Les caractéristiques cliniques de la cohorte KHOALA sont présentées dans le Tableau 1. L’IMC moyen était de 26,9 ± 4,5 pour les patients atteints de coxarthrose, 30,3 ± 6,3 pour ceux atteints de gonarthrose et 29,8 ± 6,1 pour les patients atteints de gonarthrose et coxarthrose combinées. L’indice de comorbidité fonctionnelle (incluant les arthroses) était de 2,99, 3,06 et 3,06, respectivement. La sévérité de la maladie évaluée par radiographie pour les stades de KL 2, 3 et 4 était de 69,8 %, 26,1 % et 4,1 % pour les coxarthroses et 44,5 %, 30,3 %, et 25,2 % pour les gonarthroses (Tableau 2). La capacité fonctionnelle est reportée dans le Tableau 3. Elle a été évaluée par le score de Harris pour les gonarthroses, par le score IKS pour les coxarthroses, et par le score WOMAC. Dans les 12 mois précédents, 2,7 % des coxarthroses, 14,5 % des gonarthroses et 14,3 % des patients atteints de coxarthrose et gonarthrose combinées ont subi un traitement intra-articulaire ; 12,6 %, 14,9 % et 15,6 %, respectivement, ont été hospitalisés quelle qu’en soit la cause dans les 12 mois précédents, et 86,4 %, 89,6 % et 87,2 % ont consulté un médecin ou fait appel aux services de professionnels de santé dans les trois mois précédents. L’impact de la maladie en termes de qualité de vie est rapporté par le questionnaire générique SF-36 (Fig. 1) et le questionnaire spécifique de la maladie AMIQUAL (OAKHQOL) (Tableau 4). En comparaison avec les normes de la population évaluées par le SF-36 pour le même âge et le même sexe, les scores standardisés étaient diminués pour le patients atteints de coxarthrose et gonarthrose dans toutes les dimensions, particulièrement pour les dimensions physique (jusqu’à –25 points), douleur (jusqu’à –20 points) et émotionnel (jusqu’à –20 points). 4. Discussion Il s’agit de la première cohorte d’arthrose symptomatique de la hanche et du genou dans la population générale en France, avec un rapport de deux femmes pour un homme pour les deux articulations. Le recrutement des sujets indépendamment de toute
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Tableau 1 Caractéristiques des patients à l’inclusion (n = 878). Hanche n = 222 (25,3 %) n
%/moyenne
Âge
222
61,2
Sexe Homme Femme
74 148
Genou n = 607 (69,1 %) DSa
%/moyenne
34,7 65,3
144 138 181 83 56
23,9 22,9 30,1 13,8 9,3
11 12 16 6 4
22,4 24,5 32,7 12,2 8,2
64,9 7,7 4,5 11,7 11,3
379 25 38 65 96
62,9 4,1 6,3 10,8 15,9
35 1 3 4 6
71,4 2 6,1 8,2 12,2
18 21 34 51 66 21 9 18
8,2 9,5 15,5 23,2 30 9,5 4,1 8,2
33 31 86 125 208 62 55 33
5,5 5,2 14,3 20,8 34,7 10,3 9,2 5,5
6 1 7 9 19 2 5 6
12,2 2 14,3 18,4 38,8 4,1 10,2 12,2
Poids (kg)
222
72,7
14,1
606
81,6
17,2
49
80,3
16,7
Taille (cm)
222
164,3
9,5
607
164,2
8,9
49
164,4
9,4
IMC
222
26,9
4,4
606
30,3
6,2
49
29,8
6,2
Articulation symptomatique Genou droit Genou gauche Hanche droite Hanche gauche Douleur (EVA : 0–100 mm)
17 6 96 91 206
8,1 2,9 45,7 43,3 34,4
24,2
314 224 17 10 552
55,6 39,6 3 1,8 36,8
25,3
11 11 17 8 46
23,4 23,4 36,2 17 46,3
24,6
Durée depuis les premiers symptômes (ans)
218
7,8
8,7
600
9,3
7,8
49
9,9
9
Durée depuis le diagnostic (ans)
208
3,2
5,8
580
4,1
5,8
49
3,7
4,8
a
178 429
45 53 57 40 27
20,3 23,9 25,7 18 12,2
144 17 10 26 25
DSa
17 32
Index de comorbidité fonctionnelle Arthrite (rhumatoïde et arthrose) Ostéoporose Asthme Broncho-pneumopathie chronique obstructive Emphysème Angine Insuffisance cardiaque congestive (Maladie cardiaque) Attaque cardiaque (Infarctus du myocarde) Atteintes neurologiques (ou AIT) Maladie vasculaire périphérique Diabète de types 1 et 2 Complications gastro-intestinales hautes Dépression Anxiété ou trouble panique Atteintes visuelles Atteintes auditives Maladie dégénérative du disque (Maladies du dos Sténose spinale ou mal de dos sévère Obésité (IMC> 30)
33,3 66,7
8,5
%/moyenne
29,3 70,7
Profession Agriculteur Directeur Cadre Intermédiaire Employé Ouvrier Sans emploi Retraité
62
n
64,7
Statut matrimonirtal Marié Couple Célibataire Divorcé Veuf
607
Hanche et genou n = 49 (5,6 %) DSa
49
Niveau d’éducation Primaire Secondaire (collège) Secondaire (lycée) Université ≤ 3 ans Université > 3 ans
8,8
n
2,99 222 15 12 4
3,06 607 42 48 19
3,06 49 5 4 2
5 1 5 2 7 23 20 60 22 35 39 7 142
19 12 9 3 17 72 65 126 84 83 72 22 289
1 0 0 0 3 5 4 9 5 4 8 2 30
44
274
19
8
Déviation standard.
consultation médicale est l’atout majeur de ce travail, car il permet potentiellement d’inclure des sujets ne consultant jamais aucun médecin. Comme attendu, l’IMC à l’inclusion était plus élevé chez les patients atteints de gonarthrose que ceux atteints de coxarthrose, et la sévérité de la maladie, évaluée d’après les dommages radiologiques, était également plus importante. Les résultats
montrent la présence d’une comorbidité fonctionnelle marquée, avec en moyenne deux autres maladies différentes de l’arthrose, des niveaux de douleur et de raideur similaires, une baisse de capacité fonctionnelle chez les patients atteints d’arthrose du genou et de la hanche, ainsi qu’un important impact sur la qualité de vie des patients, en comparaison avec la population générale, ce qui
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Tableau 2 Gravité de la maladie selon la classification de Kellgren et Lawrence (KL). Hanche
n =222
n
Genou
n = 607
Hanche et genou
n = 49
n
%
n
%
Stade KL 2
270
44,5
25
51
Genou 3 4
184 153
30,3 25,2
13 11
26,5 22,4
34 12 3
69,4 24,5 6,1
Hanche 2 3 4
%
155 58 9
69,8 26,1 4,1
155 58 9
indique une détérioration de la santé perc¸ue dans de nombreuses dimensions. La représentativité de la cohorte de patients arthrosiques est inhérente au processus de recrutement à partir d’une enquête de prévalence [12]. C’est l’une des principales forces de cette cohorte qui reflètera tous les aspects de la maladie et la pratique clinique au moment du recrutement et durant le suivi. On pourrait avancer le fait que les patients ne sont pas complètement représentatifs, car certaines caractéristiques différaient légèrement entre les sujets entièrement compatibles avec le processus d’identification des cas en deux étapes (détection plus confirmation) et ceux qui étaient partiellement compatibles ou ont refusé de participer à l’enquête. Cette situation a été contrôlée par des techniques d’imputation appropriées pour corriger les estimations de prévalences [12,27] et les erreurs de sensibilité du stade de détection. La dernière correction n’a pas fait beaucoup de différence, car elle a été minime (3,9 % pour les gonarthroses et 1,7 % pour les coxarthroses). De plus, les caractéristiques des sujets qui ont décliné leur participation à la cohorte, sur les 1010 cas de prévalence, ne différaient pas des sujets qui ont été inclus. Par conséquent, l’étude de cette cohorte devrait raisonnablement présenter le développement et le pronostic de la maladie dans un échantillon représentatif de patients âgés de 40 à 75 ans avec des arthroses symptomatiques des membres inférieurs avec un spectre de gravité de la maladie jusqu’à la fin de la décennie. La mise en place de cette cohorte est en phase avec les objectifs nationaux de santé publique en France (Loi no 2004-806. JORF no 185 ; 11/08/2004, p14277), avec plus de dix objectifs formulés pour mieux comprendre et améliorer la santé des patients atteints d’arthrites au niveau des membres inférieurs. Les limites de notre étude incluent les paramètres suivants : • la taille de l’échantillon est relativement limitée, ce qui ne permettra probablement pas d’aborder des questions de recherche
dans de petits sous-groupes particulièrement intéressants sans perte de puissance statistique ; • de l’imagerie plus détaillée ou d’autres investigations n’ont pas été incluses parmi les mesures standard à l’inclusion ; cependant, des projets spécifiques seront mis en place durant le suivi de la cohorte, après approbation par un comité scientifique ; • ce n’est pas une cohorte d’arthroses débutantes, car des cas prévalents ont été inclus, ce qui ne permet donc pas de suivre l’évolution différentielle de la maladie à partir d’un point unique dans le processus pathologique comme cela aurait été le cas avec des maladies débutantes. En revanche, la cohorte aidera à décrire la variété des pratiques cliniques actuelles et leur évolution au cours du temps pour différents stades et durée d’évolution de la maladie. D’autres cohortes sont actuellement mises en place dans l’arthrose du genou (Tableau 4), mais l’étude de la cohorte KHOALA diffère à plusieurs égards. Malgré un âge similaire à l’inclusion, les autres cohortes diffèrent dans le processus de recrutement (sélection, publicité), inclusion des cas incidents versus prévalents, sévérité de la maladie à la radiographie et méthode de suivi. Pour les cohortes qui partagent des similarités, la comparaison sera possible afin de vérifier les hypothèses scientifiques et pour identifier des différences à travers les différents systèmes de soins de santé. 4.1. Perspectives Avec le vieillissement de la population [28], une meilleure compréhension de l’impact de l’arthrose des membres inférieurs et de sa sévérité au niveau de la population aidera à organiser et mieux prendre en charge les soins pour ces patients. Le système de soins devrait utiliser ces résultats pour en faire bénéficier la population. La connaissance de l’impact sur la qualité de vie et ses déterminants aidera à améliorer les trajectoires individuelles de soins. La
Tableau 3 Indices fonctionnels pour les patients atteints d’arthroses de hanche et de genou (n = 878). Hanche n = 222 (25,3 %)
Hanche score fonctionnel de Harris Douleur [0–44] Fonction [0–47] Amplitude des mouvements [0–5] Pas de déformation [0–4]
Genou n = 607 (69,1 %)
n
Moyenne
SDa
211 221 220 221 222
74,6 29,0 41,8 3,8 0,1
11,8 8,1 5,3 0,1 0,7
Genou score IKS [0–100] WOMAC WOMAC fonction [0–100] WOMAC douleur [0–100] WOMAC rigidité [0–100] a
Déviation standard.
213 214 214
30,0 31,6 42,6
18,4 18,9 20,9
n
Moyenne
Hanche et genou n = 49 (5,6 %) SDa
n
Moyenne
SDa
44 48 48 47 49
73,1 29,0 39,9 3,8 0,0
12,4 8,7 6,6 0,0 0,0
596
159,9
27,9
47
155,8
29,5
584 588 587
30,2 32,8 40,9
20,1 19,3 22,6
47 47 47
36,2 37,8 43,4
20,3 19,3 21,3
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Tableau 4 Étude en cours sur des cohortes d’arthroses de genou et/ou de hanche. Étude de cohorte (Pays – période d’inclusion)
Critères d’inclusion
Recrutement Cas d’arthrose
Échantillons
Stades Suivi (publié) radiologiques de Kellgren et Lawrence (KL)
KHOALA (France – 2007–2009)
Arthroses symptomatiques de hanche et/ou genou : Douleur durant les 4 dernières semaines et KL ≥ 2
Population générale
Prévalent
878 individus 606 genoux, 222 hanches, 49 genoux et hanches
KL ≥ 2
CHECK (Pays-Bas – 2002–2005)
Douleur et/ou raideur de la hanche Publicité et et/ou genou médecin Âge : 45 à 65 ans généraliste Jamais consulté ou première visite médicale pour ces symptômes < 6 mois
Incident
1002 individus
KL ≥ 2 : 6 %
OAI « incident Cohort » (États-Unis – 2004–2006)
Risque accru de développer une Publicité gonarthrose Personnes âgées de 45 à 49 ans Genou fréquemment symptomatique Genou rarement symptomatique et un ou plusieurs facteurs de risque d’arthrose Personnes âgées de 50 à 69 ans : Genou fréquemment symptomatique ou surpoids ou au moins deux facteurs de risque
Incident
OAI « progression Cohort » (États-Unis – 2004–2006)
Arthroses de genoux symptomatiques : Symptômes fréquents et KL ≥ 2
Prévalent
MOST (États-Unis – 2003–2005)
Personnes âgées de 50 à 79 ans : Volontaires Incident Facteurs de risque de Gonarthrose Publicité, KL < 2 et genoux peu publipostage symptomatiques
3026 individus 6052 genoux 3392 genoux
CASK (GB – 2002–2003)
Douleur au genou ≥ 50 ans
Population générale
819 individus 776 à 18 mois dont 621 > 1 an
18 mois
Étude Bristol 500 arthroses
Arthroses symptomatiques du genou
Rhumatologie Prévalent clinique
500
96 mois
Étude Framingham (États-Unis – 1983-85 et 92–94)
Cohorte initiale ou descendants 1983–1985 : 1438 personnes de la cohorte initiale avec radiographie et un questionnaire d’auto-évaluation des symptômes du genou, 869 suivis sur 10 ans 1992–1994 : 473 femmes avec radiographie
Population générale
Étude Framingham 2 (États-Unis – 2002–2005)
> 50 ans 1705, 1279 suivis sur 9 ans
Population générale
Incident et prévalent
173 gonarthroses incidentes 93 gonarthroses à l’inclusion
KL ≥ 2
Chingford (GB – 1993)
45 à 64 ans 1003 femmes
Population générale
Incident
15 % douleur au genou à l’inclusion 49 % gonarthroses radiologiques à 15 ans 76 coxarthroses, 258 gonarthroses
KL ≥ 2
Cohorte de Tasmanie sur personnes âgées (Australie – 2002–2004)
50 à 80 ans 1002 personnes
Population générale
Prévalent
Douleur au genou : 50 % Pincement ou ostéophyte : 58 % à 3 ans
Publicité
3 ans
41 % genou, 17 % hanche, 42 % genou et hanche
Prévalent
3285 individus
4 ans
KL ≥ 2
4 ans
KL = 0 : 1846 KL = 1 : 661 KL = 2 : 378 KL = 3 : 416 KL = 4 :91
Prévalent
120 mois 252 gonarthroses
KL ≥ 2
556 gonarthroses
20 ans65 % de suivi
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Fig. 1. Scores SF-36 chez des patients atteints d’arthrose de hanche (A) et de genou (B) comparés à la population franc¸aise de référence [26], appariés pour l’âge et le sexe.
cohorte KHOALA offrira une opportunité unique de développer la recherche de biomarqueurs et des études génétiques à partir de la biobanque qui a été établie. Elle est ouverte aux chercheurs de la communauté scientifique porteurs de projets originaux, après examen par un comité scientifique. En résumé, cette étude de cohorte permet, par le développement de programmes de recherche à plusieurs facettes, d’aider à mieux comprendre l’évolution des arthroses de la hanche et du genou, ses déterminants, et ses conséquences pour la santé publique. Sources de financement : le financement de cette étude a été assuré par des fonds publics (Inserm, CHU de Nancy, Conseil Régional de Lorraine, Société franc¸aise de rhumatologie) et des subventions sans restrictions de sociétés pharmaceutiques (Expanscience, Genevrier, Grünenthal, Merck & Co, Inc, Pfizer, Pierre Fabre Médicaments, Sanofi-Aventis France). Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles des sponsors. Les sponsors de cette étude n’ont pas pris part au design de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données, l’écriture du rapport ou la décision de soumettre l’article pour publication.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Nous remercions Thomas Lecompte pour le stockage et le conditionnement des échantillons biologiques et Athanase Benetos pour le stockage des échantillons dans la Biobanque de l’université de Nancy (Inserm U 961).
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
La cohorte KHOALA* d’arthrose symptomatique du genou ou de la hanche en France夽 Francis Guillemin a,b,∗,1 , Anne-Christine Rat a,b,1 , Christian H. Roux c,1 , Bruno Fautrel d,1 , Bernard Mazieres e,1 , Xavier Chevalier f,1 , Liana Euller-Ziegler c,1 , Patrice Fardellone g,1 , Evelyne Verrouil e,1 , Johanne Morvan h,1 , Jacques Pouchot a,i,1 , Joel Coste a,j,1 , Alain Saraux h,1 a
Université de Lorraine, université Paris Descartes, EA 4360, 54500 Apemac, France Inserm, CIC-EC CIE6, CHU de Brabois, 54500 Nancy, France c Service de rhumatologie, faculté de médecine, université de Nice Sophia Antipolis, hôpital universitaire l’Archet, 06000 Nice, France d Service de rhumatologie, école de médecine, Pierre et Marie Curie université Paris 6, Pitié-Salpêtrière hôpital universitaire, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 75013 Paris, France e Faculté de médecine, centre de rhumatologie, université Paul-Sabatier, hôpital universitaire Purpan, 31000 Toulouse, France f Service de rhumatologie, hôpital universitaire Henri-Mondor, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 94000 Créteil, France g Inserm U 1088, service de rhumatologie, faculté de médecine, hôpital universitaire Amiens-Picardie, 80000 Amiens, France h Service de rhumatologie, hôpital universitaire Cavale Blanche, 29200 Brest, France i Service de médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 75015 Paris, France j Unité de biostatistique et d’épidémiologie, hôpital Hotel-Dieu, Assistance publique–hôpitaux de Paris, 75004 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 4 avril 2012 Disponible sur Internet le 18 janvier 2013 Mots clés : Arthrose Genou Hanche Cohorte Qualité de vie Ressources de santé
r é s u m é Objectifs. – Cette étude visait à décrire la prévalence de l’arthrose du genou ou de la hanche, l’histoire naturelle de la maladie, ainsi que les facteurs pronostiques de son développement et les éléments déterminant le coût et l’accès aux soins pour une cohorte de patients en France. Méthodes. – Les sujets âgés de 40 à 75 ans, souffrant d’arthrose symptomatique du genou et/ou de la hanche uni- ou bilatérales (confirmées par les critères de l’ACR), au stade 2 ou supérieur dans la classification de Kellgren & Lawrence (KL), ont été recrutés à partir d’une enquête de prévalence en population générale pour constituer la cohorte multicentrique KHOALA. Les données de base collectées incluaient les données sociodémographiques et cliniques ; les scores WOMAC, IKS et Harris pour la douleur et la fonction ; le score MAQ pour l’activité physique ; l’index de comorbidité fonctionnelle ; le score GHQ28 pour le statut psychologique ; et les scores SF-36 (générique) et OAKHQOL (spécifique) pour l’évaluation de la qualité de vie. Des échantillons de sang et d’urine ont été collectés. Résultats. – Huit-cent-soixante-dix-huit personnes ont été incluses, 222 atteintes d’arthrose de la hanche (âge moyen 61,2 ± 8,8 ans), 607 atteintes d’arthrose du genou (âge moyen 62,0 ± 8,5 ans) et 49 atteintes d’arthrose de la hanche et du genou (âge moyen 64,9 ± 7,9 ans). L’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 26,9 ± 4,5 pour les arthroses de la hanche et de 30,3 ± 6,3 pour les arthroses du genou. Les patients souffrant d’arthrose de la hanche et du genou avaient respectivement des index de comorbidité moyens de 1,99 et 2,06. La sévérité radiographique de la maladie pour des stades 2, 3 et 4 dans la classification de KL étaient, respectivement, de 69,8 %, 26,1 % et 4,1 % pour les arthroses de la hanche, et de 44,5 %, 30,3 %, et 25,2 % pour les arthroses du genou. En comparaison avec la population générale, les scores SF-36 standardisés selon l’âge et le sexe étaient fortement diminués pour les arthroses du genou et de la hanche dans toutes ses dimensions, particulièrement dans les dimensions physiques et émotionnelles. Perspectives. – Les patients vont être suivis annuellement, tour à tour par courrier et par une visite clinique. Cette cohorte, représentative de patients souffrant d’arthrose du genou et de la hanche, va être une opportunité pour de futures recherches collaboratives. © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.03.011. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Inserm CIC-EC, service d’épidémiologie et évaluation cliniques, CHU de Nancy, 9, rue du Morvan, 54505 Vandoeuvre-les-Nancy, France. Adresse e-mail : [email protected] (F. Guillemin). 1 Pour le groupe d’étude de la cohorte KHOALA. 1169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.11.004
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1. Introduction L’arthrose du genou et de la hanche est une maladie fréquente qui a des conséquences importantes en termes d’invalidité, de qualité de vie pour le patient et de coût pour la société. Avec le vieillissement de la population, des changements dans le profil de la maladie apparaissent, ce qui nécessite une surveillance. Les résultats de l’auto-évaluation des patients, comme la douleur ressentie, l’invalidité et la qualité de vie appliquée à la santé, prennent une importance majeure dans cette maladie durable, où l’accès aux soins repose principalement sur les symptômes et les plaintes du patient. Les conséquences de l’arthrose sur l’invalidité et la qualité de vie liée à la santé ont été insuffisamment étudiées et les données sur les arthroses en population générale sont rares. L’identification de facteurs pronostiques serait d’un grand bénéfice pour la société en aidant à optimiser l’affectation des ressources. De plus, ils auraient un bénéfice pour les individus en aidant les médecins à identifier les besoins et les risques de détérioration sévère lors des soins de routine et à guider une intervention appropriée. Une revue récente de la littérature [1] a trouvé de fortes indications que l’âge, la désaxation du genou (genu varum), la présence d’arthrose à de multiples articulations, ainsi que des arthroses des mains [2], étaient facteurs prédictifs de progression des arthroses du genou et l’indice de masse corporelle (IMC) était fortement prédictif de progression des arthroses sur le long terme. En revanche, des résultats contradictoires persistent encore pour de nombreux facteurs pronostiques potentiels, incluant des caractéristiques variables dans le style de vie et l’environnement. Certaines caractéristiques des patients et des aspects environnementaux sont clairement prédictifs de sévérité et d’invalidité. Dans l’arthrose de la hanche, l’âge, le pincement localisé de l’interligne articulaire, la migration de la tête fémorale, l’ostéophytose fémorale, la sclérose osseuse, le stade 3 dans la classification de Kellgren-Lawrence (KL), la douleur à la hanche au repos, et l’indice de Lequesne de plus ou égal à 10, sont systématiquement associés à la progression de la maladie [3]. Les conséquences prédictibles sont généralement la détérioration radiographique de l’articulation et son remplacement. Plusieurs facteurs induisent un accès différé aux prothèses articulaires totales, ce qui engendre des soins inéquitables [4]. Peu de cohortes de patients atteints d’arthrose symptomatique à l’inclusion sont actuellement suivies, bien que d’autres cohortes importantes comme celle du Johnston County Osteoarthritis Project [5] et les études de Framingham [6] ou de Chingford [7], recrutées principalement sur des critères radiologiques, contribuent à une meilleure connaissance de l’arthrose. Les études CASK [8], OAI [9], et MOST [10] s’intéressent au pronostic de l’arthrose symptomatique du genou. Seule la cohorte CHECK [11] inclue des patients atteints d’arthrose de genou et de la hanche et aucune étude n’avait encore recherché des résultats plus larges. La récente enquête de prévalence sur l’arthrose conduite en France [12] a offert l’opportunité de recruter un échantillon représentatif de la population franc¸aise souffrant d’arthrose symptomatique de la hanche et du genou. Cet échantillon a permis de constituer une cohorte franc¸aise multicentrique de patient souffrant d’arthrose du genou et de la hanche qui sera évaluée sur le long terme (Knee and Hip OsteoArthritis Long-term Assessment [KHOALA]), visant le suivi de la cohorte pendant dix ans avec les objectifs suivants :
• décrire la prévalence actuelle de l’arthrose de la hanche et du genou dans la population générale indépendamment des consultations médicales et des hospitalisations ; • étudier le développement des arthroses au cours du temps, avec une attention particulière pour la qualité de vie du patient et le coût pour la société ;
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• identifier des facteurs pronostiques de l’évolution de l’arthrose en termes de santé perc¸ue, de qualité de vie et de chirurgie remplacement articulaire ; • identifier les déterminants des coûts et de l’accès aux soins ; • créer une biobanque pour des recherches plus poussées, incluant la recherche de biomarqueurs pronostiques. Cet article rapporte les caractéristiques initiales des patients inclus et la structure de l’étude en cours de la cohorte KHOALA. 2. Méthodes 2.1. Sondage Les sujets ont été recrutés à partir de l’enquête nationale de prévalence en population générale, initialement nommée 3000 arthroses, menée en France en deux étapes d’avril 2007 à mars 2009 [12]. Brièvement, le sondage était constitué par des échantillons de foyers localisés dans un rayon d’une heure de transport autour de chacun des six centres d’investigation régionaux. Les sujets ont été contactés par téléphone avec des numéros pris au hasard comme méthode de sélection des foyers. Le sondage a permis de rassembler un échantillon représentatif de tous les cas dans les classes d’âge sélectionnées. Les 1010 personnes atteintes d’arthrose identifiées ont été invitées à participer à l’étude prospective KHOALA sur dix ans. Les critères d’inclusion comprennent aussi bien des femmes que des hommes, âgés entre 40 et 75 ans, souffrant d’une arthrose symptomatique de la hanche et/ou du genou, uniou bilatérale, ayant un diagnostic clinique confirmé remplissant les critères de l’ACR pour les arthroses du genou [13] et de la hanche [14], et un stade de Kellgren 2 ou supérieur [15] par radiographie standard. Sont exclus de l’étude les sujets ayant des antécédents de prothèse traitant une articulation symptomatique, une ostéotomie, une comorbidité importante menant à une détérioration significative de la qualité de vie ou à une consommation de soins de santé majeure, une arthrose fémoro-patellaire isolée, ou une autre maladie articulaire. Tous les sujets ont donné par écrit leur consentement éclairé pour être inclus dans la cohorte. Le comité d’éthique CPP Est III a donné son approbation à cette étude prospective (no 07.01.01) enregistrée sur le site www.clinicaltrials.gov (NCT00481338). 2.2. Protocole Au départ et à chaque consultation, les sujets se rendent au centre d’investigation clinique dans chaque région pour des analyses de sang, d’urine et une radiographie, avec une consultation à l’inclusion, à trois ans puis tous les deux ans pendant dix ans. Une année sur deux, les sujets rec¸oivent par courrier un questionnaire à remplir eux-mêmes et à renvoyer au centre d’investigation. Les sujets qui ne peuvent se rendre au centre peuvent avoir la visite d’un assistant de recherche clinique à domicile, les clichés radiographiques et les données médicales additionnelles sont collectés par leur médecin. 2.3. Critères d’évaluation Les critères d’évaluation primaires sont la douleur auto-évaluée, l’invalidité, la qualité de vie liée à la santé et la mise en place d’une prothèse totale de la hanche ou du genou. Les critères d’évaluation secondaires sont la progression radiographique de la maladie et le coût des soins. 2.4. Collecte des données Au départ, les données collectées comprenaient des caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, poids, taille, niveau
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d’éducation, occupation), des données cliniques (douleur sur une échelle visuelle analogique [EVA], distance de marche [mètre], scores IKS [16] [0 = pire à 100 = mieux pour le mouvement et la fonction]) et Harris [17] (0 = rien à 44 = douleur maximale ; 0 = pire à 47 = mieux pour la fonction pour les capacités fonctionnelles du genou et de la hanche, respectivement), le score MAQ pour l’activité physique [18], l’index de comorbidité fonctionnelle [19] (conditions 0 à 18), et le mini-examen de l’état mental [20] (échelle de 0 à 30 = normal) pour les capacités cognitives. L’auto-évaluation des patients comprenait le score WOMAC [21] pour la douleur, la raideur et la fonction ; le score GHQ28 [22] pour le statut psychologique ; et les scores génériques SF-36 [23] et spécifiques OAKHQOL [24] pour la qualité de vie liée à la santé.
sont requis. Par conséquent, un total de 674 personnes est nécessaire sur cinq ans. Anticipant une perte de suivi de 5 % par an, nous avons cherché à inclure 898 personnes. 2.9. Analyse statistique Les caractéristiques des patients à l’inclusion ont été décrites avec des moyennes ± déviation standard pour les variables continues et des pourcentages pour les variables catégorielles. La comparaison des groupes a été effectuée par des tests de Wilcoxon ou des tests t de Student pour les variables continues et le test du Chi2 pour les variables catégorielles. Le seuil des erreurs de type I a été placé à 0,05. Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel SAS 9.2.
2.5. Données radiologiques Toutes les radiographies sont obtenues en routine par une technologie analogique ou digitalisée et sont transférées sur un DVD vers le centre de lecture radiologique centralisée de Toulouse pour la lecture et l’archivage. Les données radiographiques incluent des vues antéro-postérieures en charge (AP), postéro-antérieures semifléchies et axiales des deux genoux et/ou AP du bassin et des vues obliques des deux hanches (faux profil de Lequesne), selon les articulations symptomatiques. Toutes les radiographies sont lues de fac¸on centralisée par deux personnes (BM, EV) qui ne connaissaient ni les résultats du questionnaire, ni les conditions cliniques. Les deux lecteurs se sont entrainé sur un échantillon d’une étude pilote (n = 1380) [25]. L’atteinte de la hanche et du compartiment tibiofémoral du genou est évaluée par la méthode de Kellgren–Lawrence [15] sur la base du degré de formation des ostéophytes, le pincement articulaire, la sclérose, et la déformation articulaire en cinq stades (0 : pas d’arthrose ; 1 : douteux ; 2 : minime ; 3 : modéré ; 4 : sévère). 2.6. Données biologiques Les échantillons de sang et d’urine ont été collectés le matin, le sérum a été aliquoté, les ADN stockés et congelés à –80 ◦ C dans chaque centre, puis transportés pour le stockage final dans la biobanque de l’université de Nancy (Inserm U961). Cette collection biologique a été approuvée par la CPP Est III (no 07.01.01) et autorisée par le ministère de l’éducation et de la recherche et l’agence régionale d’hospitalisation (no AC 2008-449). 2.7. Ressources de santé Les données concernant les ressources de santé sont collectées une fois par an sur les 12 mois qui précédent la visite. Elles incluent traitement médicamenteux, physiothérapie, médecine alternative, chirurgie et pose de prothèse articulaire totale. Les radiographies préopératoires avant la pose de prothèse sont collectées. Dans le cadre du contrôle qualité, une surveillance régulière de chaque centre été effectuée durant le processus d’inclusion et conduite chaque année durant le suivi. 2.8. Taille de l’échantillon Avec une probabilité de pose de prothèse totale de 4 % par an [25] et un rapport de risque de deux pour 50 % des personnes exposées à un facteur (valeur du score médian), une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 0,9, 289 sujets par groupe sont requis. Pour mettre en évidence une différence de cinq points pour un facteur pronostique, l’échelle de statut fonctionnel SF-36 exprimée de 0 à 100, avec une déviation standard de 20 [26], une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 0,9, 337 sujets par groupe (de taille égale)
3. Résultats Parmi les 1010 sujets arthrosiques identifiés dans l’étude de prévalence, 128 ne répondaient pas aux critères d’éligibilité ou ne souhaitaient pas entrer dans l’étude prospective ; 882 ont été inclus et quatre d’entre eux ont été exclus (1 : âge > 75 ; 2 : discordance entre le site douloureux et les dommages révélés par la radiographie ; 1 : KL < 2 après lecture centralisée). En définitive, 878 sujets ont été inclus, 222 atteints de coxarthrose (150 femmes ; moyenne d’âge 61,2 ± 8,8 ans), 607 atteints de gonarthrose (442 femmes ; moyenne d’âge 62,0 ± 8,5 ans) et 49 ayant une gonarthrose et une coxarthrose combinées (33 femmes ; moyenne d’âge 64,9 ± 7,9 ans). Les sujets non inclus étaient plus jeunes que les sujets inclus (moyenne d’âge 58,6 vs 61,9 ans), mais les deux groupes ne différaient pas en termes de sexe, douleur, durée des symptômes ou nombre de comorbidités. Les caractéristiques cliniques de la cohorte KHOALA sont présentées dans le Tableau 1. L’IMC moyen était de 26,9 ± 4,5 pour les patients atteints de coxarthrose, 30,3 ± 6,3 pour ceux atteints de gonarthrose et 29,8 ± 6,1 pour les patients atteints de gonarthrose et coxarthrose combinées. L’indice de comorbidité fonctionnelle (incluant les arthroses) était de 2,99, 3,06 et 3,06, respectivement. La sévérité de la maladie évaluée par radiographie pour les stades de KL 2, 3 et 4 était de 69,8 %, 26,1 % et 4,1 % pour les coxarthroses et 44,5 %, 30,3 %, et 25,2 % pour les gonarthroses (Tableau 2). La capacité fonctionnelle est reportée dans le Tableau 3. Elle a été évaluée par le score de Harris pour les gonarthroses, par le score IKS pour les coxarthroses, et par le score WOMAC. Dans les 12 mois précédents, 2,7 % des coxarthroses, 14,5 % des gonarthroses et 14,3 % des patients atteints de coxarthrose et gonarthrose combinées ont subi un traitement intra-articulaire ; 12,6 %, 14,9 % et 15,6 %, respectivement, ont été hospitalisés quelle qu’en soit la cause dans les 12 mois précédents, et 86,4 %, 89,6 % et 87,2 % ont consulté un médecin ou fait appel aux services de professionnels de santé dans les trois mois précédents. L’impact de la maladie en termes de qualité de vie est rapporté par le questionnaire générique SF-36 (Fig. 1) et le questionnaire spécifique de la maladie AMIQUAL (OAKHQOL) (Tableau 4). En comparaison avec les normes de la population évaluées par le SF-36 pour le même âge et le même sexe, les scores standardisés étaient diminués pour le patients atteints de coxarthrose et gonarthrose dans toutes les dimensions, particulièrement pour les dimensions physique (jusqu’à –25 points), douleur (jusqu’à –20 points) et émotionnel (jusqu’à –20 points). 4. Discussion Il s’agit de la première cohorte d’arthrose symptomatique de la hanche et du genou dans la population générale en France, avec un rapport de deux femmes pour un homme pour les deux articulations. Le recrutement des sujets indépendamment de toute
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Tableau 1 Caractéristiques des patients à l’inclusion (n = 878). Hanche n = 222 (25,3 %) n
%/moyenne
Âge
222
61,2
Sexe Homme Femme
74 148
Genou n = 607 (69,1 %) DSa
%/moyenne
34,7 65,3
144 138 181 83 56
23,9 22,9 30,1 13,8 9,3
11 12 16 6 4
22,4 24,5 32,7 12,2 8,2
64,9 7,7 4,5 11,7 11,3
379 25 38 65 96
62,9 4,1 6,3 10,8 15,9
35 1 3 4 6
71,4 2 6,1 8,2 12,2
18 21 34 51 66 21 9 18
8,2 9,5 15,5 23,2 30 9,5 4,1 8,2
33 31 86 125 208 62 55 33
5,5 5,2 14,3 20,8 34,7 10,3 9,2 5,5
6 1 7 9 19 2 5 6
12,2 2 14,3 18,4 38,8 4,1 10,2 12,2
Poids (kg)
222
72,7
14,1
606
81,6
17,2
49
80,3
16,7
Taille (cm)
222
164,3
9,5
607
164,2
8,9
49
164,4
9,4
IMC
222
26,9
4,4
606
30,3
6,2
49
29,8
6,2
Articulation symptomatique Genou droit Genou gauche Hanche droite Hanche gauche Douleur (EVA : 0–100 mm)
17 6 96 91 206
8,1 2,9 45,7 43,3 34,4
24,2
314 224 17 10 552
55,6 39,6 3 1,8 36,8
25,3
11 11 17 8 46
23,4 23,4 36,2 17 46,3
24,6
Durée depuis les premiers symptômes (ans)
218
7,8
8,7
600
9,3
7,8
49
9,9
9
Durée depuis le diagnostic (ans)
208
3,2
5,8
580
4,1
5,8
49
3,7
4,8
a
178 429
45 53 57 40 27
20,3 23,9 25,7 18 12,2
144 17 10 26 25
DSa
17 32
Index de comorbidité fonctionnelle Arthrite (rhumatoïde et arthrose) Ostéoporose Asthme Broncho-pneumopathie chronique obstructive Emphysème Angine Insuffisance cardiaque congestive (Maladie cardiaque) Attaque cardiaque (Infarctus du myocarde) Atteintes neurologiques (ou AIT) Maladie vasculaire périphérique Diabète de types 1 et 2 Complications gastro-intestinales hautes Dépression Anxiété ou trouble panique Atteintes visuelles Atteintes auditives Maladie dégénérative du disque (Maladies du dos Sténose spinale ou mal de dos sévère Obésité (IMC> 30)
33,3 66,7
8,5
%/moyenne
29,3 70,7
Profession Agriculteur Directeur Cadre Intermédiaire Employé Ouvrier Sans emploi Retraité
62
n
64,7
Statut matrimonirtal Marié Couple Célibataire Divorcé Veuf
607
Hanche et genou n = 49 (5,6 %) DSa
49
Niveau d’éducation Primaire Secondaire (collège) Secondaire (lycée) Université ≤ 3 ans Université > 3 ans
8,8
n
2,99 222 15 12 4
3,06 607 42 48 19
3,06 49 5 4 2
5 1 5 2 7 23 20 60 22 35 39 7 142
19 12 9 3 17 72 65 126 84 83 72 22 289
1 0 0 0 3 5 4 9 5 4 8 2 30
44
274
19
8
Déviation standard.
consultation médicale est l’atout majeur de ce travail, car il permet potentiellement d’inclure des sujets ne consultant jamais aucun médecin. Comme attendu, l’IMC à l’inclusion était plus élevé chez les patients atteints de gonarthrose que ceux atteints de coxarthrose, et la sévérité de la maladie, évaluée d’après les dommages radiologiques, était également plus importante. Les résultats
montrent la présence d’une comorbidité fonctionnelle marquée, avec en moyenne deux autres maladies différentes de l’arthrose, des niveaux de douleur et de raideur similaires, une baisse de capacité fonctionnelle chez les patients atteints d’arthrose du genou et de la hanche, ainsi qu’un important impact sur la qualité de vie des patients, en comparaison avec la population générale, ce qui
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Tableau 2 Gravité de la maladie selon la classification de Kellgren et Lawrence (KL). Hanche
n =222
n
Genou
n = 607
Hanche et genou
n = 49
n
%
n
%
Stade KL 2
270
44,5
25
51
Genou 3 4
184 153
30,3 25,2
13 11
26,5 22,4
34 12 3
69,4 24,5 6,1
Hanche 2 3 4
%
155 58 9
69,8 26,1 4,1
155 58 9
indique une détérioration de la santé perc¸ue dans de nombreuses dimensions. La représentativité de la cohorte de patients arthrosiques est inhérente au processus de recrutement à partir d’une enquête de prévalence [12]. C’est l’une des principales forces de cette cohorte qui reflètera tous les aspects de la maladie et la pratique clinique au moment du recrutement et durant le suivi. On pourrait avancer le fait que les patients ne sont pas complètement représentatifs, car certaines caractéristiques différaient légèrement entre les sujets entièrement compatibles avec le processus d’identification des cas en deux étapes (détection plus confirmation) et ceux qui étaient partiellement compatibles ou ont refusé de participer à l’enquête. Cette situation a été contrôlée par des techniques d’imputation appropriées pour corriger les estimations de prévalences [12,27] et les erreurs de sensibilité du stade de détection. La dernière correction n’a pas fait beaucoup de différence, car elle a été minime (3,9 % pour les gonarthroses et 1,7 % pour les coxarthroses). De plus, les caractéristiques des sujets qui ont décliné leur participation à la cohorte, sur les 1010 cas de prévalence, ne différaient pas des sujets qui ont été inclus. Par conséquent, l’étude de cette cohorte devrait raisonnablement présenter le développement et le pronostic de la maladie dans un échantillon représentatif de patients âgés de 40 à 75 ans avec des arthroses symptomatiques des membres inférieurs avec un spectre de gravité de la maladie jusqu’à la fin de la décennie. La mise en place de cette cohorte est en phase avec les objectifs nationaux de santé publique en France (Loi no 2004-806. JORF no 185 ; 11/08/2004, p14277), avec plus de dix objectifs formulés pour mieux comprendre et améliorer la santé des patients atteints d’arthrites au niveau des membres inférieurs. Les limites de notre étude incluent les paramètres suivants : • la taille de l’échantillon est relativement limitée, ce qui ne permettra probablement pas d’aborder des questions de recherche
dans de petits sous-groupes particulièrement intéressants sans perte de puissance statistique ; • de l’imagerie plus détaillée ou d’autres investigations n’ont pas été incluses parmi les mesures standard à l’inclusion ; cependant, des projets spécifiques seront mis en place durant le suivi de la cohorte, après approbation par un comité scientifique ; • ce n’est pas une cohorte d’arthroses débutantes, car des cas prévalents ont été inclus, ce qui ne permet donc pas de suivre l’évolution différentielle de la maladie à partir d’un point unique dans le processus pathologique comme cela aurait été le cas avec des maladies débutantes. En revanche, la cohorte aidera à décrire la variété des pratiques cliniques actuelles et leur évolution au cours du temps pour différents stades et durée d’évolution de la maladie. D’autres cohortes sont actuellement mises en place dans l’arthrose du genou (Tableau 4), mais l’étude de la cohorte KHOALA diffère à plusieurs égards. Malgré un âge similaire à l’inclusion, les autres cohortes diffèrent dans le processus de recrutement (sélection, publicité), inclusion des cas incidents versus prévalents, sévérité de la maladie à la radiographie et méthode de suivi. Pour les cohortes qui partagent des similarités, la comparaison sera possible afin de vérifier les hypothèses scientifiques et pour identifier des différences à travers les différents systèmes de soins de santé. 4.1. Perspectives Avec le vieillissement de la population [28], une meilleure compréhension de l’impact de l’arthrose des membres inférieurs et de sa sévérité au niveau de la population aidera à organiser et mieux prendre en charge les soins pour ces patients. Le système de soins devrait utiliser ces résultats pour en faire bénéficier la population. La connaissance de l’impact sur la qualité de vie et ses déterminants aidera à améliorer les trajectoires individuelles de soins. La
Tableau 3 Indices fonctionnels pour les patients atteints d’arthroses de hanche et de genou (n = 878). Hanche n = 222 (25,3 %)
Hanche score fonctionnel de Harris Douleur [0–44] Fonction [0–47] Amplitude des mouvements [0–5] Pas de déformation [0–4]
Genou n = 607 (69,1 %)
n
Moyenne
SDa
211 221 220 221 222
74,6 29,0 41,8 3,8 0,1
11,8 8,1 5,3 0,1 0,7
Genou score IKS [0–100] WOMAC WOMAC fonction [0–100] WOMAC douleur [0–100] WOMAC rigidité [0–100] a
Déviation standard.
213 214 214
30,0 31,6 42,6
18,4 18,9 20,9
n
Moyenne
Hanche et genou n = 49 (5,6 %) SDa
n
Moyenne
SDa
44 48 48 47 49
73,1 29,0 39,9 3,8 0,0
12,4 8,7 6,6 0,0 0,0
596
159,9
27,9
47
155,8
29,5
584 588 587
30,2 32,8 40,9
20,1 19,3 22,6
47 47 47
36,2 37,8 43,4
20,3 19,3 21,3
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Tableau 4 Étude en cours sur des cohortes d’arthroses de genou et/ou de hanche. Étude de cohorte (Pays – période d’inclusion)
Critères d’inclusion
Recrutement Cas d’arthrose
Échantillons
Stades Suivi (publié) radiologiques de Kellgren et Lawrence (KL)
KHOALA (France – 2007–2009)
Arthroses symptomatiques de hanche et/ou genou : Douleur durant les 4 dernières semaines et KL ≥ 2
Population générale
Prévalent
878 individus 606 genoux, 222 hanches, 49 genoux et hanches
KL ≥ 2
CHECK (Pays-Bas – 2002–2005)
Douleur et/ou raideur de la hanche Publicité et et/ou genou médecin Âge : 45 à 65 ans généraliste Jamais consulté ou première visite médicale pour ces symptômes < 6 mois
Incident
1002 individus
KL ≥ 2 : 6 %
OAI « incident Cohort » (États-Unis – 2004–2006)
Risque accru de développer une Publicité gonarthrose Personnes âgées de 45 à 49 ans Genou fréquemment symptomatique Genou rarement symptomatique et un ou plusieurs facteurs de risque d’arthrose Personnes âgées de 50 à 69 ans : Genou fréquemment symptomatique ou surpoids ou au moins deux facteurs de risque
Incident
OAI « progression Cohort » (États-Unis – 2004–2006)
Arthroses de genoux symptomatiques : Symptômes fréquents et KL ≥ 2
Prévalent
MOST (États-Unis – 2003–2005)
Personnes âgées de 50 à 79 ans : Volontaires Incident Facteurs de risque de Gonarthrose Publicité, KL < 2 et genoux peu publipostage symptomatiques
3026 individus 6052 genoux 3392 genoux
CASK (GB – 2002–2003)
Douleur au genou ≥ 50 ans
Population générale
819 individus 776 à 18 mois dont 621 > 1 an
18 mois
Étude Bristol 500 arthroses
Arthroses symptomatiques du genou
Rhumatologie Prévalent clinique
500
96 mois
Étude Framingham (États-Unis – 1983-85 et 92–94)
Cohorte initiale ou descendants 1983–1985 : 1438 personnes de la cohorte initiale avec radiographie et un questionnaire d’auto-évaluation des symptômes du genou, 869 suivis sur 10 ans 1992–1994 : 473 femmes avec radiographie
Population générale
Étude Framingham 2 (États-Unis – 2002–2005)
> 50 ans 1705, 1279 suivis sur 9 ans
Population générale
Incident et prévalent
173 gonarthroses incidentes 93 gonarthroses à l’inclusion
KL ≥ 2
Chingford (GB – 1993)
45 à 64 ans 1003 femmes
Population générale
Incident
15 % douleur au genou à l’inclusion 49 % gonarthroses radiologiques à 15 ans 76 coxarthroses, 258 gonarthroses
KL ≥ 2
Cohorte de Tasmanie sur personnes âgées (Australie – 2002–2004)
50 à 80 ans 1002 personnes
Population générale
Prévalent
Douleur au genou : 50 % Pincement ou ostéophyte : 58 % à 3 ans
Publicité
3 ans
41 % genou, 17 % hanche, 42 % genou et hanche
Prévalent
3285 individus
4 ans
KL ≥ 2
4 ans
KL = 0 : 1846 KL = 1 : 661 KL = 2 : 378 KL = 3 : 416 KL = 4 :91
Prévalent
120 mois 252 gonarthroses
KL ≥ 2
556 gonarthroses
20 ans65 % de suivi
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Fig. 1. Scores SF-36 chez des patients atteints d’arthrose de hanche (A) et de genou (B) comparés à la population franc¸aise de référence [26], appariés pour l’âge et le sexe.
cohorte KHOALA offrira une opportunité unique de développer la recherche de biomarqueurs et des études génétiques à partir de la biobanque qui a été établie. Elle est ouverte aux chercheurs de la communauté scientifique porteurs de projets originaux, après examen par un comité scientifique. En résumé, cette étude de cohorte permet, par le développement de programmes de recherche à plusieurs facettes, d’aider à mieux comprendre l’évolution des arthroses de la hanche et du genou, ses déterminants, et ses conséquences pour la santé publique. Sources de financement : le financement de cette étude a été assuré par des fonds publics (Inserm, CHU de Nancy, Conseil Régional de Lorraine, Société franc¸aise de rhumatologie) et des subventions sans restrictions de sociétés pharmaceutiques (Expanscience, Genevrier, Grünenthal, Merck & Co, Inc, Pfizer, Pierre Fabre Médicaments, Sanofi-Aventis France). Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles des sponsors. Les sponsors de cette étude n’ont pas pris part au design de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données, l’écriture du rapport ou la décision de soumettre l’article pour publication.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Nous remercions Thomas Lecompte pour le stockage et le conditionnement des échantillons biologiques et Athanase Benetos pour le stockage des échantillons dans la Biobanque de l’université de Nancy (Inserm U 961).
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