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La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales
+Model ACURO-915; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
DESTREZA E INGENIO
La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales A. Pérez-Lanzac ∗ , P. Parra-Serván, C. León-Delgado, Z. Okhunov, A. Lusch y J.L. Álvarez-Ossorio Servicio de Urología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na Recibido el 27 de julio de 2016; aceptado el 5 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Litiasis; Litotricia; Ureterorrenoscopia
KEYWORDS Lithiasis; Lithotripsy; Ureterorenoscopy
∗
Resumen Objetivos: Describir nuestra experiencia inicial en el tratamiento de las litiasis renales mediante litotricia extracorpórea controlada por ureterorrenoscopia flexible simultánea y combinada con litotricia mediante láser holmium. Material y métodos: Llevamos a cabo esta novedosa técnica en una paciente previamente seleccionada que presentaba litiasis renales izquierdas, 2 en cáliz superior, 2 en cáliz medio y 2 en cáliz inferior, la mayor de ellas en cáliz medio de 6 mm. Realizamos de forma simultánea una litotricia extracorpórea por ondas de choque y una ureterorrenoscopia flexible para un mejor control de la fragmentación de la litiasis y aplicando láser holmium. En el postoperatorio inmediato se realizó una ecografía y una tomografía computarizada (TC) de control al mes. Resultados: Se consiguió la completa fragmentación de todas las litiasis y se dejó un catéter doble J que se retiró posteriormente tras la comprobación de la ausencia de restos litiásicos mediante TC. No hubo complicaciones intraoperatorias, ni posquirúrgicas. Conclusiones: Esta técnica descrita es novedosa, segura y reproducible. El buen resultado obtenido mediante esta técnica combinada aumenta nuestro interés en seguirla empleando y considerarla como una opción de tratamiento para las litiasis renales de nuestros pacientes. © 2016 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Combination of extracorporeal lithotripsy and flexible ureterorenoscopy optimize renal lithiasis therapy Abstract Objective: Describe our initial experience in the treatment of renal lithiasis with extracorporeal lithotripsy controlled by simultaneous flexible ureterorenoscopy and combined with holmium laser lithotripsy.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Pérez-Lanzac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002 0210-4806/© 2016 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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A. Pérez-Lanzac et al. Material and methods: We performed this novel technique in a previously selected patient with left renal lithiasis, two in the superior calix, two in the medium calix and two in the inferior calix, the biggest of which was placed in medium calix and was 6 mm long. We proceeded to an extracorporeal shock wave lithotripsy and a simultaneous flexible ureterorenoscopy for better controlling the fragmentation of the lithiasis with the use of a holmium laser. In the immediate post-operative, an ultrasound was performed and, one month later, a computerized tomography (CT) was done. Results: The complete fragmentation of all the lithiasis was obtained and a double-J catheter was placed. After the assessment of the absence of stone fragments by CT the catheter was removed. No intra-operative or post-operative complications were described. Conclusions: The technique described is novel, safe and reproducible. The good result obtained through this combined technique increases our interest in continuing with its application and consider it as an option for the treatment of renal lithiasis in our patients. © 2016 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El desarrollo de la técnica y el material de la ureterorrenoscopia han permitido el abordaje de un mayor número de litiasis y más complejas1 . Gracias a la aparición de endoscopios semirrígidos y flexibles podemos acceder de forma retrógrada al ri˜ nón con mayor facilidad2 . La cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) permite el tratamiento de las litiasis renales incluyendo las litiasis de polo inferior, divertículos caliciales y en presencia alteraciones anatómicas intrarrenales. Litiasis menores de 2 cm son susceptibles de tratarse mediante esta técnica y las mayores de 2 cm cuando son de baja densidad radiológica y la anatomía del paciente es favorable3 . Como inconvenientes, destacan una mayor duración del procedimiento por la menor capacidad de fragmentación de las fibras de láser finas con la probabilidad de dejar fragmentos y la necesidad de múltiples tratamientos2,4 . La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) sigue siendo el tratamiento primario de la mayor parte de los cálculos no complicados de las vías urinarias superiores2,5 . Se considera como una buena opción para litiasis renales de hasta 2 cm intrarrenales. Sin embargo, presenta limitaciones como en caso de malformaciones esqueléticas o dificultad en la localización con radioscopia de las litiasis. Por otro lado, su éxito para la litiasis del cáliz inferior va a depender de la longitud del cáliz, del infundíbulo o del ángulo infundíbulopélvico2 . Ambos procedimientos por separado presentan una elevada tasa libre de litiasis (TLL) y utilizadas en combinación han demostrado unos resultados prometedores6,7 . Con la intención de superar las limitaciones tanto de la ureterrenoscopia flexible (URS-F) como de la LEOC, el objetivo de este artículo es presentar nuestra experiencia inicial en un tratamiento en el que combinamos ambas técnicas.
ateromatosis carotídea. Presentaba litiasis renales bilaterales, múltiples y recidivantes, que se consideraron candidatas para esta técnica por fracaso de los tratamientos previos y cálculos multicaliciales. En la evaluación preoperatoria se realizó una radiografía simple de abdomen y una tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste. Se trataron las litiasis del lado izquierdo (fig. 1 a), que afectaban a todos los grupos caliciales con un diámetro máximo de 6 mm, sin dilatación de la vía urinaria y en ausencia de litiasis ureterales ni vesicales. La intervención se completó bajo anestesia general y con profilaxis antibiótica por vía intravenosa mediante el empleo de un ureterorrenoscopio flexible 7.5 F (Olympus, Tokio, Japón) con láser holmium:YAG de 275 m y LEOC (Dornier Gemini, Dornier MedTech, Wessling, Alemania). La paciente firmó el consentimiento informado y el protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación. En todo momento se siguieron las normas de confidencialidad y protección de datos.
Técnica quirúrgica Se colocó a la paciente en posición de litotomía y se dispuso a la paciente para el tratamiento de LEOC (fig. 2). Posteriormente, se ascendió el ureterorrenoscopio flexible hasta el ri˜ nón sobre una vaina ureteral de 14 Fr, empleándose un flujo continuo y una bomba manual para la irrigación del campo quirúrgico. Las litiasis se trataron mediante LEOC (tabla 1) y los fragmentos resultantes se pulverizaron mediante URS-F y láser holmium. Se aplicó una intensidad máxima de 8 MJ, un número de ondas total de 2.287 y una energía total de 120 J. La fibra de láser holmium (270 m) y la cestilla endoscópica fueron usadas simultáneamente con la LEOC sin describirse dificultades a˜ nadidas o complicaciones intraoperatorias. Finalmente, se colocó un catéter doble j en la vía urinaria izquierda que se retiró posteriormente.
Casuística
Resultados
Se trató a una mujer de 54 a˜ nos, con un índice de masa corporal de 28 y antecedentes de hábito tabáquico y
El tiempo quirúrgico fue de 1 h y 45 min, y la paciente fue dada de alta al día siguiente sin registrarse complicaciones
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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Tratamiento simultáneo de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible
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Figura 1 Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste. De arriba a abajo: cáliz superior, medio e inferior. a) Previo a la cirugía. b) Posterior a la cirugía (en la imagen del cáliz medio se aprecia catéter doble J a su entrada en pelvis renal).
Figura 2 Visión exterior de la disposición de la sala de litotricia a la derecha: paciente en posición de litotomía para el abordaje transuretral de la litiasis renal. Visión radioscópica durante la cirugía a la izquierda.
posquirúrgicas. Se definió como TLL los restos litiásicos con un tama˜ no ≤ 3 mm, para cuya evaluación se solicitó una TC de abdomen a las 4 semanas de la cirugía en la que se observaron litiasis milimétricas en el ri˜ nón (fig. 1 b).
Comentario En los últimos a˜ nos, ha habido un aumento de las técnicas quirúrgicas (CRIR y nefrolitotomía percutánea [NLP]) que ha cambiado el manejo de la litiasis renal en detrimento de
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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A. Pérez-Lanzac et al. Tabla 1 Tratamiento de litotricia extracorpórea por ondas de choque en las litiasis renales según la localización, el número, el tama˜ no y la energía empleada Cáliz
Litiasis tratadas
Tama˜ no energía
˜O TAMAN energía
Inferior
2
Medio
2
Inferior
2
5 mm 17 J 6 mm 25 J 5 mm 14 J
5 mm 25 J 5 mm 25 J 5 mm 14 J
la LEOC4 . Sin embargo, ninguna de ellas ha mostrado estar exentas de limitaciones (tabla 2). Se han empleado abordajes simultáneos para el tratamiento de las litiasis como la URS-F y la NLP, lo que se conoce como cirugía endoscópica intrarrenal combinada, que ha demostrado mejores resultados en porcentaje de carga litiásica eliminada respecto a la NLP sola8 . En consonancia con esta concepción endourológica, experiencias previas han buscado combinar las ventajas de la URS-F y de la LEOC empleadas de manera simultánea. Patel y Fuchs en 1997 describieron una primera experiencia en 45 pacientes entre cuyas indicaciones de tratamiento incluían aquellos en los que había fallado o estaba contraindicada la LEOC, demostrando una TLL del 84,4%6 . Se ha descrito que la TLL con esta técnica oscila del 14,3 al 100% tras un primer procedimiento, aunque la tasa de retratamientos puede llegar hasta el 57%6,7,9 . Nosotros hemos empleado simultáneamente la CRIR y la LEOC, en una paciente con litiasis caliciales múltiples y con fracaso de tratamientos previos, sumando las ventajas de ambas técnicas en un solo procedimiento. Los importantes avances ocurridos en la última década en el campo de la URS-F han posibilitado TLL de la CRIR del 87-94,2%1 , considerándose en determinados casos un tratamiento de elección para litiasis renales < 2 cm10 . La posibilidad de inspeccionar el sistema urinario confiere a esta técnica una gran utilidad para las litiasis del cáliz inferior y ante anomalías asociadas a las litiasis, como estenosis infundibulares, divertículos caliciales o
Tabla 2
CRIR
LEOC
malformaciones1,2,11 . Con las actuales fibras láser ha aumentado la eficacia litotriptora, pero los tiempos quirúrgicos aún son largos para conseguir fragmentaciones completas, especialmente cuando se tratan tama˜ nos intermedios y grandes, lo que se asocia a más retratamientos12 . Hay que tener en cuenta que la URS-F emplea un instrumental caro y frágil, y que observaciones previas han demostrado que el paso repetido de instrumental a través del canal de trabajo, el tiempo quirúrgico y el número de cirugías tienen efecto en la durabilidad del ureterorrenoscopio flexible13 . Aumentar la capacidad litotriptora del láser durante la CRIR repercutiría directamente en un acortamiento de la cirugía, una mayor efectividad de la técnica y reduciría el número de tratamientos y, por tanto, los usos del instrumental. Desde hace décadas la LEOC lleva demostrando su utilidad en el tratamiento de las litiasis. Las mejoras en la tecnología en términos de generación de ondas, acoplamiento, enfoque y localización de la litiasis han propiciado que, a pesar del auge de las técnicas endourológicas, sea considerada como el tratamiento indicado en la mayoría de las litiasis intrarrenales y una gran proporción de las ureterales5,14 . En la actualidad, es recomendada como la técnica de elección en las litiasis renales de menos de 2 cm2,11 , aunque presenta limitaciones en la obesidad o en las malformaciones anatómicas, especialmente en relación con la dificultad a la hora de mantener el foco de fragmentación en el cálculo. Por otro lado, la mayor distancia de la litiasis a la piel, la litiasis de cistina u oxalato cálcico monohidratado o de alta densidad en la TC y la litiasis del polo inferior se han asociado a una menor resolución de las litiasis14-16 . La tasa de éxito de la LEOC oscila entre el 45 y el 88%, dependiendo de la ubicación, del criterio empleado para definir los fragmentos insignificantes y del seguimiento17,18 . En nuestro caso, la visualización directa de la fragmentación de la litiasis y el tratamiento con el láser de los fragmentos generados por la LEOC, nos dieron la posibilidad de confirmar la destrucción de la litiasis. Otra ventaja que hemos podido apreciar es un ajuste más preciso del foco de fragmentación con la LEOC, dado que la monitorización de la fragmentación es en tiempo real. Las litiasis de nuestra paciente eran múltiples y de difícil localización radioscópica que, a diferencia de lo observado con la litotricia extracorpórea por ondas de choque controlada
Ventajas e inconvenientes de la LEOC y la CRIR de la litiasis renal Ventajas
Inconvenientes
Altas tasas de éxito Visualización directa de la fragmentación Abordaje de polo inferior, divertículos y alteraciones anatómicas: ureterales e intrarrenales Alta tasa de éxito Ampliamente utilizada por urólogos Pocas contraindicaciones
Mayor duración del procedimiento Necesidad de múltiples tratamientos
Dificultad en variantes anatómicas, obesidad y distancia piel-litiasis incrementada Dificultad en mantener el foco durante el tratamiento. Dificultad en litiasis de cistina y oxalato cálcico, de alta densidad y en cáliz inferior.
CIRC: cirugía retrógrada intrarrenal; LEOC: litotricia extracorpórea por ondas de choque.
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Tratamiento simultáneo de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible por ureterorrenoscopia flexible (LECURS), por cualquiera de las técnicas individualmente, hubiera requerido un mayor tiempo de tratamiento y varios procedimientos. Este novedoso tratamiento no está exento de limitaciones, como el acoplamiento de la LEOC que, aunque se ha considerado que no interfiere con el tiempo quirúrgico9 , hemos observado que requiere una nueva adaptación entre el cirujano y el equipo hasta la localización de la litiasis. No sabemos si estos beneficios que hemos apreciado en las litiasis renales son reproducibles en las litiasis ureterales y nos planteamos si cálculos de gran dureza o ureterales impactados se beneficiarían de este abordaje terapéutico. Por otro lado, aunque se ha postulado un menor uso del tiempo de radioscopia9 , no podemos confirmar este particular hasta que no dispongamos de más datos.
Conclusión En nuestra experiencia inicial, la LECURS es una técnica factible, fácilmente reproducible y que no ofrece complicaciones a˜ nadidas. Demostramos que mejora las limitaciones que presentan la LEOC y la URS-F con láser por separado, siendo más eficaces en la fragmentación y reduciendo el número de tratamientos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Retrograde flexible ureteroscopic approach of upper urinary tract pathology: What is the status in 2014? Int J Urol. 2014;21:1076---84. 2. Türk CKT, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis 2016. [consultado 20 Jul 2016]. Disponible en: www.uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-GuidelinesUrolithiasis-2016.pdf 3. Cansino Alcaide JR, Reinoso Elbers J, López Sánchez D, Pérez González S, Aguilera Bazán A, Rando Tous A, Hidalgo Togores L, et al. Ureterorrenoscopia (URS) flexible: técnica y resultados. Arch Esp Urol. 2010;63:862---70. 4. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, Setthawong V, Laopaiboon M. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD007044.
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5. García-Galisteo E, Sánchez-Martínez N, Molina-Díaz P, LópezRueda B, Baena-González V. Tendencia en los tratamientos invasivos en la litiasis urinaria en un hospital de tercer nivel. Actas Esp Urol. 2015;39:32---7. 6. Patel A, Fuchs GJ. Expanding the horizons of SWL throug adjunctive use of retrograde intrarenal surgery: new techniques and indications. J Endourol Endourol Soc. 1997;11:33---6. 7. Hafron J, Fogarty JD, Boczko J, Hoenig DM. Combined ureterorenoscopy and shockwave lithotripsy for large renal stone burden: An alternative to percuteneous nephrolithotomy? J Endourol Endourol Soc. 2005;19:484---568. 8. Nu˜ no de la Rosa I, Palmero JL, Miralles J, Pastor JC, Benedicto A. Estudio comparativo entre nefrolitotomía percutánea en decúbito supino frente a cirugía endoscópica intrarrenal combinada con instrumento flexible. Actas Urol Esp. 2014;38:14---20. 9. Traxer O, Letendre J. Extracorporeal lithotripsy endoscopically controlled by ureterorenoscopy (LECURS): A new concept for the treatment of kidney stones-first clinical experience using digital ureterorenoscopes. World J Urol. 2014;32:715---21. 10. Redondo C, Ramón de Fata F, Gimbernat H, Meilán E, Andrés G, Angulo JC. La cirugía intrarrenal con litotricia láser holmiumYAG en el tratamiento primario de la litiasis renal. Actas Urol Esp. 2015;39:320---6. 11. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline 2016. [consultado 15 Jun 2016]. Disponible en: https://www.auanet.org/ education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm 12. Hussain M, Acher P, Penev B, Cynk M. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy. J Endourol. 2011;25:45---9. 13. Carey RI, Gomez CS, Maurici G, Lynne CM, Leveillee RJ, Bird VG. Frequency of ureteroscope damage seen at a tertiary care center. J Urol. 2006;176:607---10. 14. Neisius A, Lipkin ME, Rassweiler JJ, Zhong P, Preminger GM, Knoll T. Shock wave lithotripsy: The new Phoenix? World J Urol. 2015;33:213---21. 15. Wiesenthal JD, Ghiculete D, D’A Honey RJ, Pace KT. Evaluating the importance of mean stone density and skin-to-stone distance in predicting successful shock wave lithotripsy of renal and ureteric calculi. Urol Res. 2010;38:307---13. 16. Geraghty R, Burr J, Simmonds N, Somani BK. Shock wave lithotripsy outcomes for lower pole and non-lower pole stones from a university teaching hospital: Parallel group comparison during the same time period. Urol Ann. 2015;7:46---8. 17. Wang R, Faerber GJ, Roberts WW, Morris DS, Wolf JS Jr. Singlecenter North American experience with Wolf Piezolith 3000 in management of urinary calculi. Urology. 2009;73:958---63. 18. Neisius A, Wöllner J, Thomas C, Roos FC, Brenner W, Hampel C, Preminger GM, et al. Treatment efficacy and outcomes using a third generation shockwave lithotripter. BJU Int. 2013;112:972---81.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales A. Pérez-Lanzac ∗ , P. Parra-Serván, C. León-Delgado, Z. Okhunov, A. Lusch y J.L. Álvarez-Ossorio Servicio de Urología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Espa˜ na Recibido el 27 de julio de 2016; aceptado el 5 de agosto de 2016
PALABRAS CLAVE Litiasis; Litotricia; Ureterorrenoscopia
KEYWORDS Lithiasis; Lithotripsy; Ureterorenoscopy
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Resumen Objetivos: Describir nuestra experiencia inicial en el tratamiento de las litiasis renales mediante litotricia extracorpórea controlada por ureterorrenoscopia flexible simultánea y combinada con litotricia mediante láser holmium. Material y métodos: Llevamos a cabo esta novedosa técnica en una paciente previamente seleccionada que presentaba litiasis renales izquierdas, 2 en cáliz superior, 2 en cáliz medio y 2 en cáliz inferior, la mayor de ellas en cáliz medio de 6 mm. Realizamos de forma simultánea una litotricia extracorpórea por ondas de choque y una ureterorrenoscopia flexible para un mejor control de la fragmentación de la litiasis y aplicando láser holmium. En el postoperatorio inmediato se realizó una ecografía y una tomografía computarizada (TC) de control al mes. Resultados: Se consiguió la completa fragmentación de todas las litiasis y se dejó un catéter doble J que se retiró posteriormente tras la comprobación de la ausencia de restos litiásicos mediante TC. No hubo complicaciones intraoperatorias, ni posquirúrgicas. Conclusiones: Esta técnica descrita es novedosa, segura y reproducible. El buen resultado obtenido mediante esta técnica combinada aumenta nuestro interés en seguirla empleando y considerarla como una opción de tratamiento para las litiasis renales de nuestros pacientes. © 2016 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Combination of extracorporeal lithotripsy and flexible ureterorenoscopy optimize renal lithiasis therapy Abstract Objective: Describe our initial experience in the treatment of renal lithiasis with extracorporeal lithotripsy controlled by simultaneous flexible ureterorenoscopy and combined with holmium laser lithotripsy.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Pérez-Lanzac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002 0210-4806/© 2016 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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A. Pérez-Lanzac et al. Material and methods: We performed this novel technique in a previously selected patient with left renal lithiasis, two in the superior calix, two in the medium calix and two in the inferior calix, the biggest of which was placed in medium calix and was 6 mm long. We proceeded to an extracorporeal shock wave lithotripsy and a simultaneous flexible ureterorenoscopy for better controlling the fragmentation of the lithiasis with the use of a holmium laser. In the immediate post-operative, an ultrasound was performed and, one month later, a computerized tomography (CT) was done. Results: The complete fragmentation of all the lithiasis was obtained and a double-J catheter was placed. After the assessment of the absence of stone fragments by CT the catheter was removed. No intra-operative or post-operative complications were described. Conclusions: The technique described is novel, safe and reproducible. The good result obtained through this combined technique increases our interest in continuing with its application and consider it as an option for the treatment of renal lithiasis in our patients. © 2016 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El desarrollo de la técnica y el material de la ureterorrenoscopia han permitido el abordaje de un mayor número de litiasis y más complejas1 . Gracias a la aparición de endoscopios semirrígidos y flexibles podemos acceder de forma retrógrada al ri˜ nón con mayor facilidad2 . La cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) permite el tratamiento de las litiasis renales incluyendo las litiasis de polo inferior, divertículos caliciales y en presencia alteraciones anatómicas intrarrenales. Litiasis menores de 2 cm son susceptibles de tratarse mediante esta técnica y las mayores de 2 cm cuando son de baja densidad radiológica y la anatomía del paciente es favorable3 . Como inconvenientes, destacan una mayor duración del procedimiento por la menor capacidad de fragmentación de las fibras de láser finas con la probabilidad de dejar fragmentos y la necesidad de múltiples tratamientos2,4 . La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) sigue siendo el tratamiento primario de la mayor parte de los cálculos no complicados de las vías urinarias superiores2,5 . Se considera como una buena opción para litiasis renales de hasta 2 cm intrarrenales. Sin embargo, presenta limitaciones como en caso de malformaciones esqueléticas o dificultad en la localización con radioscopia de las litiasis. Por otro lado, su éxito para la litiasis del cáliz inferior va a depender de la longitud del cáliz, del infundíbulo o del ángulo infundíbulopélvico2 . Ambos procedimientos por separado presentan una elevada tasa libre de litiasis (TLL) y utilizadas en combinación han demostrado unos resultados prometedores6,7 . Con la intención de superar las limitaciones tanto de la ureterrenoscopia flexible (URS-F) como de la LEOC, el objetivo de este artículo es presentar nuestra experiencia inicial en un tratamiento en el que combinamos ambas técnicas.
ateromatosis carotídea. Presentaba litiasis renales bilaterales, múltiples y recidivantes, que se consideraron candidatas para esta técnica por fracaso de los tratamientos previos y cálculos multicaliciales. En la evaluación preoperatoria se realizó una radiografía simple de abdomen y una tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste. Se trataron las litiasis del lado izquierdo (fig. 1 a), que afectaban a todos los grupos caliciales con un diámetro máximo de 6 mm, sin dilatación de la vía urinaria y en ausencia de litiasis ureterales ni vesicales. La intervención se completó bajo anestesia general y con profilaxis antibiótica por vía intravenosa mediante el empleo de un ureterorrenoscopio flexible 7.5 F (Olympus, Tokio, Japón) con láser holmium:YAG de 275 m y LEOC (Dornier Gemini, Dornier MedTech, Wessling, Alemania). La paciente firmó el consentimiento informado y el protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación. En todo momento se siguieron las normas de confidencialidad y protección de datos.
Técnica quirúrgica Se colocó a la paciente en posición de litotomía y se dispuso a la paciente para el tratamiento de LEOC (fig. 2). Posteriormente, se ascendió el ureterorrenoscopio flexible hasta el ri˜ nón sobre una vaina ureteral de 14 Fr, empleándose un flujo continuo y una bomba manual para la irrigación del campo quirúrgico. Las litiasis se trataron mediante LEOC (tabla 1) y los fragmentos resultantes se pulverizaron mediante URS-F y láser holmium. Se aplicó una intensidad máxima de 8 MJ, un número de ondas total de 2.287 y una energía total de 120 J. La fibra de láser holmium (270 m) y la cestilla endoscópica fueron usadas simultáneamente con la LEOC sin describirse dificultades a˜ nadidas o complicaciones intraoperatorias. Finalmente, se colocó un catéter doble j en la vía urinaria izquierda que se retiró posteriormente.
Casuística
Resultados
Se trató a una mujer de 54 a˜ nos, con un índice de masa corporal de 28 y antecedentes de hábito tabáquico y
El tiempo quirúrgico fue de 1 h y 45 min, y la paciente fue dada de alta al día siguiente sin registrarse complicaciones
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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Tratamiento simultáneo de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible
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Figura 1 Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste. De arriba a abajo: cáliz superior, medio e inferior. a) Previo a la cirugía. b) Posterior a la cirugía (en la imagen del cáliz medio se aprecia catéter doble J a su entrada en pelvis renal).
Figura 2 Visión exterior de la disposición de la sala de litotricia a la derecha: paciente en posición de litotomía para el abordaje transuretral de la litiasis renal. Visión radioscópica durante la cirugía a la izquierda.
posquirúrgicas. Se definió como TLL los restos litiásicos con un tama˜ no ≤ 3 mm, para cuya evaluación se solicitó una TC de abdomen a las 4 semanas de la cirugía en la que se observaron litiasis milimétricas en el ri˜ nón (fig. 1 b).
Comentario En los últimos a˜ nos, ha habido un aumento de las técnicas quirúrgicas (CRIR y nefrolitotomía percutánea [NLP]) que ha cambiado el manejo de la litiasis renal en detrimento de
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
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A. Pérez-Lanzac et al. Tabla 1 Tratamiento de litotricia extracorpórea por ondas de choque en las litiasis renales según la localización, el número, el tama˜ no y la energía empleada Cáliz
Litiasis tratadas
Tama˜ no energía
˜O TAMAN energía
Inferior
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Medio
2
Inferior
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5 mm 17 J 6 mm 25 J 5 mm 14 J
5 mm 25 J 5 mm 25 J 5 mm 14 J
la LEOC4 . Sin embargo, ninguna de ellas ha mostrado estar exentas de limitaciones (tabla 2). Se han empleado abordajes simultáneos para el tratamiento de las litiasis como la URS-F y la NLP, lo que se conoce como cirugía endoscópica intrarrenal combinada, que ha demostrado mejores resultados en porcentaje de carga litiásica eliminada respecto a la NLP sola8 . En consonancia con esta concepción endourológica, experiencias previas han buscado combinar las ventajas de la URS-F y de la LEOC empleadas de manera simultánea. Patel y Fuchs en 1997 describieron una primera experiencia en 45 pacientes entre cuyas indicaciones de tratamiento incluían aquellos en los que había fallado o estaba contraindicada la LEOC, demostrando una TLL del 84,4%6 . Se ha descrito que la TLL con esta técnica oscila del 14,3 al 100% tras un primer procedimiento, aunque la tasa de retratamientos puede llegar hasta el 57%6,7,9 . Nosotros hemos empleado simultáneamente la CRIR y la LEOC, en una paciente con litiasis caliciales múltiples y con fracaso de tratamientos previos, sumando las ventajas de ambas técnicas en un solo procedimiento. Los importantes avances ocurridos en la última década en el campo de la URS-F han posibilitado TLL de la CRIR del 87-94,2%1 , considerándose en determinados casos un tratamiento de elección para litiasis renales < 2 cm10 . La posibilidad de inspeccionar el sistema urinario confiere a esta técnica una gran utilidad para las litiasis del cáliz inferior y ante anomalías asociadas a las litiasis, como estenosis infundibulares, divertículos caliciales o
Tabla 2
CRIR
LEOC
malformaciones1,2,11 . Con las actuales fibras láser ha aumentado la eficacia litotriptora, pero los tiempos quirúrgicos aún son largos para conseguir fragmentaciones completas, especialmente cuando se tratan tama˜ nos intermedios y grandes, lo que se asocia a más retratamientos12 . Hay que tener en cuenta que la URS-F emplea un instrumental caro y frágil, y que observaciones previas han demostrado que el paso repetido de instrumental a través del canal de trabajo, el tiempo quirúrgico y el número de cirugías tienen efecto en la durabilidad del ureterorrenoscopio flexible13 . Aumentar la capacidad litotriptora del láser durante la CRIR repercutiría directamente en un acortamiento de la cirugía, una mayor efectividad de la técnica y reduciría el número de tratamientos y, por tanto, los usos del instrumental. Desde hace décadas la LEOC lleva demostrando su utilidad en el tratamiento de las litiasis. Las mejoras en la tecnología en términos de generación de ondas, acoplamiento, enfoque y localización de la litiasis han propiciado que, a pesar del auge de las técnicas endourológicas, sea considerada como el tratamiento indicado en la mayoría de las litiasis intrarrenales y una gran proporción de las ureterales5,14 . En la actualidad, es recomendada como la técnica de elección en las litiasis renales de menos de 2 cm2,11 , aunque presenta limitaciones en la obesidad o en las malformaciones anatómicas, especialmente en relación con la dificultad a la hora de mantener el foco de fragmentación en el cálculo. Por otro lado, la mayor distancia de la litiasis a la piel, la litiasis de cistina u oxalato cálcico monohidratado o de alta densidad en la TC y la litiasis del polo inferior se han asociado a una menor resolución de las litiasis14-16 . La tasa de éxito de la LEOC oscila entre el 45 y el 88%, dependiendo de la ubicación, del criterio empleado para definir los fragmentos insignificantes y del seguimiento17,18 . En nuestro caso, la visualización directa de la fragmentación de la litiasis y el tratamiento con el láser de los fragmentos generados por la LEOC, nos dieron la posibilidad de confirmar la destrucción de la litiasis. Otra ventaja que hemos podido apreciar es un ajuste más preciso del foco de fragmentación con la LEOC, dado que la monitorización de la fragmentación es en tiempo real. Las litiasis de nuestra paciente eran múltiples y de difícil localización radioscópica que, a diferencia de lo observado con la litotricia extracorpórea por ondas de choque controlada
Ventajas e inconvenientes de la LEOC y la CRIR de la litiasis renal Ventajas
Inconvenientes
Altas tasas de éxito Visualización directa de la fragmentación Abordaje de polo inferior, divertículos y alteraciones anatómicas: ureterales e intrarrenales Alta tasa de éxito Ampliamente utilizada por urólogos Pocas contraindicaciones
Mayor duración del procedimiento Necesidad de múltiples tratamientos
Dificultad en variantes anatómicas, obesidad y distancia piel-litiasis incrementada Dificultad en mantener el foco durante el tratamiento. Dificultad en litiasis de cistina y oxalato cálcico, de alta densidad y en cáliz inferior.
CIRC: cirugía retrógrada intrarrenal; LEOC: litotricia extracorpórea por ondas de choque.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002
+Model ACURO-915; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Tratamiento simultáneo de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible por ureterorrenoscopia flexible (LECURS), por cualquiera de las técnicas individualmente, hubiera requerido un mayor tiempo de tratamiento y varios procedimientos. Este novedoso tratamiento no está exento de limitaciones, como el acoplamiento de la LEOC que, aunque se ha considerado que no interfiere con el tiempo quirúrgico9 , hemos observado que requiere una nueva adaptación entre el cirujano y el equipo hasta la localización de la litiasis. No sabemos si estos beneficios que hemos apreciado en las litiasis renales son reproducibles en las litiasis ureterales y nos planteamos si cálculos de gran dureza o ureterales impactados se beneficiarían de este abordaje terapéutico. Por otro lado, aunque se ha postulado un menor uso del tiempo de radioscopia9 , no podemos confirmar este particular hasta que no dispongamos de más datos.
Conclusión En nuestra experiencia inicial, la LECURS es una técnica factible, fácilmente reproducible y que no ofrece complicaciones a˜ nadidas. Demostramos que mejora las limitaciones que presentan la LEOC y la URS-F con láser por separado, siendo más eficaces en la fragmentación y reduciendo el número de tratamientos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Retrograde flexible ureteroscopic approach of upper urinary tract pathology: What is the status in 2014? Int J Urol. 2014;21:1076---84. 2. Türk CKT, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis 2016. [consultado 20 Jul 2016]. Disponible en: www.uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-GuidelinesUrolithiasis-2016.pdf 3. Cansino Alcaide JR, Reinoso Elbers J, López Sánchez D, Pérez González S, Aguilera Bazán A, Rando Tous A, Hidalgo Togores L, et al. Ureterorrenoscopia (URS) flexible: técnica y resultados. Arch Esp Urol. 2010;63:862---70. 4. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, Setthawong V, Laopaiboon M. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD007044.
5
5. García-Galisteo E, Sánchez-Martínez N, Molina-Díaz P, LópezRueda B, Baena-González V. Tendencia en los tratamientos invasivos en la litiasis urinaria en un hospital de tercer nivel. Actas Esp Urol. 2015;39:32---7. 6. Patel A, Fuchs GJ. Expanding the horizons of SWL throug adjunctive use of retrograde intrarenal surgery: new techniques and indications. J Endourol Endourol Soc. 1997;11:33---6. 7. Hafron J, Fogarty JD, Boczko J, Hoenig DM. Combined ureterorenoscopy and shockwave lithotripsy for large renal stone burden: An alternative to percuteneous nephrolithotomy? J Endourol Endourol Soc. 2005;19:484---568. 8. Nu˜ no de la Rosa I, Palmero JL, Miralles J, Pastor JC, Benedicto A. Estudio comparativo entre nefrolitotomía percutánea en decúbito supino frente a cirugía endoscópica intrarrenal combinada con instrumento flexible. Actas Urol Esp. 2014;38:14---20. 9. Traxer O, Letendre J. Extracorporeal lithotripsy endoscopically controlled by ureterorenoscopy (LECURS): A new concept for the treatment of kidney stones-first clinical experience using digital ureterorenoscopes. World J Urol. 2014;32:715---21. 10. Redondo C, Ramón de Fata F, Gimbernat H, Meilán E, Andrés G, Angulo JC. La cirugía intrarrenal con litotricia láser holmiumYAG en el tratamiento primario de la litiasis renal. Actas Urol Esp. 2015;39:320---6. 11. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline 2016. [consultado 15 Jun 2016]. Disponible en: https://www.auanet.org/ education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm 12. Hussain M, Acher P, Penev B, Cynk M. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy. J Endourol. 2011;25:45---9. 13. Carey RI, Gomez CS, Maurici G, Lynne CM, Leveillee RJ, Bird VG. Frequency of ureteroscope damage seen at a tertiary care center. J Urol. 2006;176:607---10. 14. Neisius A, Lipkin ME, Rassweiler JJ, Zhong P, Preminger GM, Knoll T. Shock wave lithotripsy: The new Phoenix? World J Urol. 2015;33:213---21. 15. Wiesenthal JD, Ghiculete D, D’A Honey RJ, Pace KT. Evaluating the importance of mean stone density and skin-to-stone distance in predicting successful shock wave lithotripsy of renal and ureteric calculi. Urol Res. 2010;38:307---13. 16. Geraghty R, Burr J, Simmonds N, Somani BK. Shock wave lithotripsy outcomes for lower pole and non-lower pole stones from a university teaching hospital: Parallel group comparison during the same time period. Urol Ann. 2015;7:46---8. 17. Wang R, Faerber GJ, Roberts WW, Morris DS, Wolf JS Jr. Singlecenter North American experience with Wolf Piezolith 3000 in management of urinary calculi. Urology. 2009;73:958---63. 18. Neisius A, Wöllner J, Thomas C, Roos FC, Brenner W, Hampel C, Preminger GM, et al. Treatment efficacy and outcomes using a third generation shockwave lithotripter. BJU Int. 2013;112:972---81.
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, et al. La combinación de litotricia extracorpórea y ureterorrenoscopia flexible optimiza el tratamiento de litiasis renales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2016.08.002