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Tratamiento de la litiasis vesical mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque
ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JULIO/AGOSTO 2001
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ, F. ROUSAUD BARÓN, J. MARTÍ MALET*, F. IZQUIERDO LATORRE*, A. ROUSAUD BARÓN Servicio de Urología. *Servicio de Radiología. Fundación Puigvert. Barcelona. PALABRAS CLAVE: Litiasis vesical. LEOC. Factores pronósticos. Análisis multivariante. KEY WORDS: Bladder stones. ESWL. Prognostic factors. Multivariate analysis. Actas Urol Esp. 25 (7): 504-509, 2001
RESUMEN FUNDAMENTO: Valorar la eficacia y los factores pronósticos de éxito del tratamiento de la litiasis vesical (LV), mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 183 pacientes afectos de LV tratados mediante LEOC. Las variables independientes estudiadas fueron sexo, edad, obstrucción, tamaño de la LV, número de LV y número de ondas. La variable dependiente fue la desaparición total de la LV. Estudio de los factores pronósticos mediante análisis multivariante por regresión de Cox, y análisis de Kaplan-Meier. Variación del tamaño de la LV estudiada mediante la prueba t de Student. RESULTADOS: Eficacia global del 73%. El análisis multivariante mostró que el único factor pronóstico fue el tamaño inicial de la litiasis (p = 0,0035). A menor tamaño de la LV mejor resultado (log rank p = 0,00001): eficacia del 92% en las LV menores de 1 cm2, 73% entre 1-2 cm2, 57% de 2-3 cm2 y 42% en mayores de 3 cm2. Disminución media del tamaño de la LV tras la primera sesión de LEOC de 2 cm2 (p = 0,0001). CONCLUSIONES: El único factor pronóstico fue el tamaño inicial de la LV. La eficacia global de la técnica es del 73%, aumentando considerablemente en LV menores a 2 cm2.
ABSTRACT PURPOSE: To evaluate the effectiveness and the prognostic factors of the bladder stones (BS) treatment by means of extracorporeal shock wave lythotripsy (ESWL). METHODS: 183 patients with BS treated using ESWL were retrospectively analysed. Independent variables were: gender, age, obstruction, BS size, BS number and amount of waves. Dependent variable was total BS resolution. Statistical analysis was provided by Cox’s regression multivariate analysis, Kaplan-Meier analysis and the t Student test. RESULTS: Total effectiveness of the treatment was 73%. Initial BS size was the only prognostic factor on multivariate analysis (p = 0.0035) with smaller stones obtaining the best results (log rank p = 0.00001): 92% of effectiveness in BS smaller than 1 cm2, 73% in 1-2 cm2, 57% in 2-3 cm2 and 42% in larger than 3 cm2. BS mean size decreased 2 cm2 after the first ESWL (p = 0.00001). CONCLUSIONS: Initial BS size was the only prognostic factor of resolution. Total effectiveness was 73% and it highly increased in BS smaller than 2 cm2.
504
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
MATERIAL Y MÉTODOS
D
esde hace un tiempo el tratamiento de la litiasis vesical (LV) ha venido experimentando enfoques diferentes. Por un lado, varios autores han cuestionado la idoneidad de realizar en el mismo acto quirúrgico la fragmentación de la LV, y una resección transuretral de próstata (RTUP) debido al aumento de morbilidad que conlleva1,2. Por otro lado, junto a las diferentes técnicas de litotricia por vía transuretral, han aparecido trabajos sobre el uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) en el tratamiento de la LV, con resultados bastante satisfactorios3-14. No obstante, el estudio profundo de estos trabajos obliga a ser cautos a la hora de generalizar los resultados. En primer lugar, se observa una gran heterogeneidad metodológica ya que tanto los equipos de litotricia utilizados como la preparación de los pacientes, difieren bastante de un estudio a otro. Por otro lado, el que el número de casos en la mayoría de estudios sea pequeño, no sólo dificulta la generalización de los resultados sino también la investigación sobre posibles factores pronósticos. Además, la principal ventaja de esta técnica es el abordaje no invasivo de la LV. No obstante, algunos autores asociaron de forma inmediata a la LEOC otras maniobras más invasivas como dilataciones uretrales, cistoscopias, aspiración de fragmentos o incluso fragmentación mecánica transuretral7-10. Este hecho, a parte de ir en contra del espíritu no invasivo de la LEOC, impide conocer si el resultado del procedimiento es debido a la LEOC per se o se ve en parte favorecido por la aplicación de estas otras técnicas de eficacia conocida. Además, algunos autores han realizado la LEOC con anestesia5,10, con lo que se está obligado a obtener unos resultados equiparables a otras técnicas más invasivas. En todo caso, se podría aceptar una menor eficacia de la LEOC como método alternativo si se puede realizar sin anestesia. El objetivo de este trabajo es analizar los 183 casos de LV tratados mediante LEOC en nuestro Centro, para evaluar la eficacia del método y estudiar los factores pronósticos de buen resultado. Dado que la LEOC se ha realizado sin anestesia y sin asociarse a otros procedimientos, pensamos que la eficacia de la técnica puede ser evaluada de forma correcta. Asimismo, el hecho de que se trate de la mayor serie publicada, permite disponer de un número de casos suficientes para la valoración de los posibles factores pronósticos.
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 183 pacientes diagnosticados de LV, que fueron tratados mediante LEOC entre noviembre de 1992 y julio de 2000. De ellos, 16 (9%) eran niños y 167 (91%) adultos. El 25% de los pacientes presentaban una obstrucción infravesical asociada. Todos los pacientes fueron tratados mediante LEOC con Lithostar Ultra®, con localización ecográfica de la litiasis. Los pacientes fueron colocados en decúbito supino tras conseguir una repleción vesical de forma fisiológica. La LEOC fue realizada con anestesia general en los niños mientras que en los adultos se realizó de forma ambulatoria, sin recibir ningún tipo de anestesia. Tras la realización de la misma el paciente fue citado a control a las 3 semanas, previa realización de una radiografía simple reno-ureterovesical. En caso de persistencia de litiasis el paciente se volvía a someter a una nueva sesión de LEOC. Todos los cálculos eran radio-opacos y su tamaño se estimó calculando la superficie de la litiasis, mediante la medición de los diámetros de la misma en una radiografía simple reno-ureteral. Las variables independientes estudiadas fueron el sexo, la edad, la presencia de obstrucción infravesical, el tamaño de la litiasis, el número de litiasis y el número de ondas utilizadas. La variable dependiente que se estudió fue la desaparición total de la litiasis. Asimismo, se evaluó la necesidad de realizar ulteriormente una cirugía sobre la litiasis, o una cirugía desobstructiva. La diferencia de tamaño de la litiasis antes y después de la LEOC, se valoró mediante la prueba t de Student para comparación de medias en datos apareados. El análisis de los factores pronósticos de la eficacia de la técnica entendida como la desaparición total de la litiasis, se realizó mediante el análisis de Kaplan-Meier y un estudio multivariante por regresión de Cox. Todas las pruebas fueron realizadas de forma bilateral, presentándose asimismo los resultados con sus intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS Las características generales del grupo de pacientes estudiados aparecen recogidas en la Tabla I. La mayoría de pacientes fueron varones (89,5%) y adultos (91%). La edad media global fue 505
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ, Y COLS.
TABLA III
TABLA I
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
CARACTERÍSTICAS GENERALES Sexo
Varón Mujer
Edad
Niños Adultos
9% 91%
Antecedentes de litiasis previa Primer episodio litiásico
58% 42%
Antecedentes litiásicos
Diagnóstico
Dolor Hematuria Síndrome miccional Diagnóstico casual Seguimiento de litiasis conocida Otros
14% 6% 29% 15% 30,5% 5,5%
Desaparición total de la litiasis
73
Desaparición superior al 50%
9
Desaparición inferior al 50%
7
No modificación de la litiasis
11
1,0
Desaparición de la litiasis
,9
TABLA II RESULTADO SEGÚN TAMAÑO DE LA LITIASIS Frecuencia (%)
Frecuencia (%)
al 50%, y en un 11% la litiasis permaneció inalterada. Asimismo tal como reflejan la Tabla II y la Figura 1, la tasa de éxito fue mayor en las litiasis más pequeñas llegando a ser del 92% en las menores de 1 cm (p = 0,00001). El análisis multivariante (Tabla IV) demostró que el único factor pronóstico fue el tamaño de la litiasis. Aplicando los resultados de la regresión de Cox, se halló que una litiasis de 2 cm2 tiene un riesgo 15% mayor que una de 1 cm2, de no obtener un resultado satisfactorio mediante LEOC. Cuando las litiasis son de 3 y 4 cm2 el riesgo de fracaso es de un 34% y un 54% superior, respectivamente. Asimismo, los pacientes que tuvieron un resultado satisfactorio con la LEOC tenían una litiasis inicial con un tamaño medio de 1,87 cm2, mientras que aquellos en los que fracasó la LEOC el tamaño medio inicial de la litiasis fue de 3,88 cm2; o sea, una diferencia de 2 cm2 (IC95% = 1-3 cm2) (p = 0,001) (Fig. 2).
de 57 años, mientras que por grupos fue de 1 año en los niños y de 62 años en los adultos. En un 42% de los casos el cálculo vesical constituyó su primer episodio litiásico. Las litiasis fueron únicas en un 85% de los casos y su tamaño medio antes de realizar la LEOC fue de 2,43 cm2. A un 73% de los pacientes sólo se les realizó una sesión de LEOC, mientras que el 27% restante requirió más de una sesión. El número medio de ondas durante la sesión de LEOC fue de 3.478. Tal como muestra la Tabla II un 35% de los cálculos eran menores de 1 cm, un 34% tenían entre 1 y 2 cm, un 11% entre 2 y 3 cm, y un 20% eran mayores de 3 cm. Se consideró como resultado satisfactorio la desaparición total de la litiasis que se consiguió en el 73% de los casos (Tabla III). En un 9% se obtuvo una desaparición superior al 50% del tamaño de la litiasis, en un 7% la desaparición fue inferior
Tamaño
Resultado
89,5% 10,5%
Desaparición de la litiasis (%)
< 1 cm2
35
92
1-2 cm2
34
73
2-3 cm2
11
57
> 3 cm2
20
42
,8 Tamaño
,7
Mayor 3 cm
,6 ,5
2-3
,4 ,3
1-2 cm
,2 ,1
Menor 1 cm
0,0 0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Tiempo en día
Desaparición de la litiasis según grupos de tamaño de la litiasis (<1 cm2, 1-2 cm2, 2-3 cm2, >3 cm2). Valoración según método de Kaplan-Meier (log rank p = 0,00001).
FIGURA 1. Desaparición de la litiasis según grupos de tamaño.
Valoración de la desaparición de la litiasis según los grupos de tamaño de la litiasis mediante Kaplan-Meier (log rank p = 0,00001).
506
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
TABLA IV ANÁLISIS MULTIVARIANTE DEL RESULTADO FINAL SEGÚN REGRESIÓN DE COX P
Riesgo (IC95%)
Edad
No significativo
-
Sexo
No significativo
-
Obstrucción
No significativo
-
Tamaño
0,0035
1,15 (1,05-1,27)
Número de litiasis
No significativo
-
Número de ondas emitidas
No significativo
-
5 Superficie en cm2
Variable
6
4
3
2
1
0
Inicio
Tras 1a LEOC
Reducción del tamaño medio de la litiasis: tamaño medio inicial 2,43 cm2, tamaño medio tras la 1ª LEOC 1,31 cm2, diferencia media 1,11 cm2 (IC95% 0,89 - 1,34 cm2). T de Student (p = 0,0001)
10 FIGURA 3. Reducción del tamaño de la litiasis tras la primera LEOC.
Superficie de la litiasis en cm2
9 8
próstata; a un 1% una adenomectomía retropúbica; a un 0,5% una prostatotomía; a un 0,5% una uretrotomía interna; y debido a un cáncer de próstata a un 1% una prostatectomía radical y a un 0,5% tratamiento mediante radioterapia.
7 6 5 4 3 2
DISCUSIÓN
1
Desde 1990 se han publicado varios trabajos sobre tratamiento de la litiasis vesical mediante LEOC3-14, siendo el de Frabboni et al.12 con 61 casos el que presenta mayor número de pacientes tratados. No obstante, existen diferencias en la forma de tratamiento y en el tipo de máquina utilizada. De esta forma, hubieron pacientes que fueron tratados con litotriptor Siemens Lithosthar3,4,6,8,9, otros con Dornier HM35,10, Dornier MPL 90007,12-14, y Dornier HM411. Nuestros 183 pacientes se trataron con el litotriptor Siemens Lithostar-Ultra. Por otro lado, se observan también diferencias en la forma de tratamiento, mientras que en nuestra serie los pacientes fueron colocados en decúbito supino tras una repleción vesical fisiológica y sin recibir anestesia (excepto los pediátricos), otros pacientes recibieron benzodiacepinas o sedoanalgesia3,6,8,9,14, anestesia epidural5,10, fueron tratados en decúbito prono5,9,13, se les llenó la vejiga con sonda vesical2,7-10,13, o se les administró furosemida intravenosa14. Bhatia et al.8 analizaron la eficacia de la LEOC, junto con otras técnicas encon-
0 Incorrecto
Correcto
Resultado de la LEOC Tamaño de la litiasis: en el grupo con resultado incorrecto 3,88 cm2, en el grupo con resultado correcto 1,87 cm2. Diferencia media 2,01 cm2 (IC95% = 1,02 - 3 cm2). T de Student (p = 0,001).
FIGURA 2. Tamaño de la litiasis según resultado de la LEOC.
Por otro lado, la realización de una LEOC consigue una reducción media del tamaño de la litiasis vesical de 1,1 cm2 (IC95% = 0,89 – 1,34 cm2) (p = 0,0001) (Fig. 3). Finalmente, un 80,5% de los pacientes no necesitaron ninguna cirugía ulterior sobre la litiasis, mientras que a un 12,5% se les realizó una litotricia endoscópica uretral, a un 6% una extracción transuretral de fragmentos, y a un 1% una litotricia endoscópica suprapúbica. Además, a un 89,5% de pacientes no se les realizó posteriormente una cirugía desobstructiva; a un 6% se les realizó una resección transuretral de 507
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todos los pacientes una cistoscopia previa seguida de una dilatación uretral hasta 26F. Además, en 9 de los 43 pacientes tratados con LEOC se evacuaron inmediatamente fragmentos litiásicos mediante aspiración con jeringa Toomey. En estos casos no se observaron signos de agresión en la mucosa vesical tras la LEOC. Husain et al.10 realizaron también una cistoscopia tras la sesión de LEOC. De los 24 pacientes tratados, en 6 se evacuaron los fragmentos mediante lavado y en los otros 18 hubo que acabar de fragmentar las litiasis de forma mecánica. Además, a 7 de ellos se les realizó también una RTUP. Delakas et al.14 también realizan en algunos casos RTUP, pero a las 4-6 semanas posteriores a la LEOC. En cualquier caso, en todos estos trabajos es difícil discernir si los buenos resultados obtenidos se deben exclusivamente a la LEOC, o a las otras técnicas asociadas. Además, independientemente de la contribución de la LEOC al resultado final, pensamos que la realización de la misma no aporta ninguna ventaja añadida si se realiza con anestesia o se asocia a otra técnica más invasiva. Por todo ésto, uno de los aspectos más valorables de nuestro estudio es que los pacientes han sido tratados únicamente mediante LEOC, sin asociación de otros procedimientos ni de anestesia. Ésta es la única forma de evaluar la eficacia per se de la LEOC, que ha resultado ser de un 73% global. Este resultado es equiparable al publicado por el resto de autores y lo más importante es que se ha conseguido mediante una técnica realizada de forma fisiológica, no invasiva, sin anestesia ni maniobras endoscópicas previas o posteriores. Además, el estudio de los factores pronósticos ha demostrado que el factor determinante del resultado es el tamaño de la litiasis vesical inicial. De esta forma, se ha evidenciado que si se seleccionan bien los casos y la LEOC, sólo se aplica en LV inferiores a 1 cm2 y la eficacia de la técnica aumenta considerablemente (Tabla II). Como conclusión de este estudio, consideramos que el tratamiento de casos seleccionados de LV inferiores a 2 cm2 puede ser realizado de forma eficaz, ambulatoria y poco invasiva mediante LEOC. Debido a este buen resultado inicial obtenido, se ha puesto en marcha en nuestro centro un estudio prospectivo para el tratamiento de LV de dichas características mediante LEOC.
trando una menor tasa de recurrencia tras la LEOC (4,8%), que tras una cistolitotomía retropúbica (20%) o tras una litotricia uretral mecánica (25%). No obstante, esta diferencia en la recurrencia no puede atribuirse a la técnica empleada ya que las litiasis tratadas mediante LEOC eran de un tamaño mucho menor. Asimismo, encontraron que las complicaciones fueron menores cuando se realizó una LEOC que cuando se usó otro tipo de técnicas8,9. La fragmentación fue satisfactoria tanto en nuestra serie (73%) como en la mayoría de los trabajos, oscilando la tasa de éxito del 72,2%11 al 100%7. Sin embargo, han sido pocos los trabajos que han analizado los posibles factores pronósticos, posiblemente por tratarse en muchos casos de muestras de pequeño tamaño. Frabboni et al.12 en un análisis univariante de 61 pacientes, observaron una eficacia mayor en los pacientes no obstruidos (96%) que en los obstruidos (66%). No fueron estudiados otros posibles factores pronósticos. El análisis multivariante de nuestro estudio muestra que el único factor pronóstico es el tamaño inicial de la litiasis (Tabla IV), consiguiéndose lógicamente un mejor resultado cuando la litiasis es de menor tamaño (Tabla II y Figura 1). Además, el hecho de que en el grupo de pacientes en los que fracasó la LEOC el tamaño inicial de la litiasis (3,88 cm2) es significativamente superior al del grupo con un resultado satisfactorio (1,87 cm2) (Fig. 2), corrobora la importancia del tamaño de la litiasis en el éxito de la LEOC. Por otro lado, para conseguir un resultado satisfactorio con la LEOC, al igual que en otras localizaciones, se necesita la concurrencia de dos hechos: la fragmentación de la litiasis y la capacidad de expulsión de los fragmentos. El estudio demuestra que la LEOC consigue fragmentar la litiasis, ya que tras la primera sesión se consigue una disminución media significativa de su tamaño (1,1 cm2) (Fig. 3). Este resultado junto con el hecho de que la obstrucción no sea un factor pronóstico, sugiere que lo más importante para conseguir un resultado satisfactorio es obtener una buena fragmentación de la litiasis. A pesar de los buenos resultados publicados, hay autores que asociaron a la LEOC la realización de otras maniobras. Así, Hotiana et al.7 realizaron a las 24 horas una RTUP en 3 de los 29 pacientes tratados. Bhatia et al.8,9 realizaron a 508
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
REFERENCIAS
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Dr. F. Millán Servicio de Urología. Fundación Puigvert C/ Cartagena, 340-350 08025 Barcelona (Trabajo recibido el 5 abril de 2001)
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RESUMEN FUNDAMENTO: Valorar la eficacia y los factores pronósticos de éxito del tratamiento de la litiasis vesical (LV), mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 183 pacientes afectos de LV tratados mediante LEOC. Las variables independientes estudiadas fueron sexo, edad, obstrucción, tamaño de la LV, número de LV y número de ondas. La variable dependiente fue la desaparición total de la LV. Estudio de los factores pronósticos mediante análisis multivariante por regresión de Cox, y análisis de Kaplan-Meier. Variación del tamaño de la LV estudiada mediante la prueba t de Student. RESULTADOS: Eficacia global del 73%. El análisis multivariante mostró que el único factor pronóstico fue el tamaño inicial de la litiasis (p = 0,0035). A menor tamaño de la LV mejor resultado (log rank p = 0,00001): eficacia del 92% en las LV menores de 1 cm2, 73% entre 1-2 cm2, 57% de 2-3 cm2 y 42% en mayores de 3 cm2. Disminución media del tamaño de la LV tras la primera sesión de LEOC de 2 cm2 (p = 0,0001). CONCLUSIONES: El único factor pronóstico fue el tamaño inicial de la LV. La eficacia global de la técnica es del 73%, aumentando considerablemente en LV menores a 2 cm2.
ABSTRACT PURPOSE: To evaluate the effectiveness and the prognostic factors of the bladder stones (BS) treatment by means of extracorporeal shock wave lythotripsy (ESWL). METHODS: 183 patients with BS treated using ESWL were retrospectively analysed. Independent variables were: gender, age, obstruction, BS size, BS number and amount of waves. Dependent variable was total BS resolution. Statistical analysis was provided by Cox’s regression multivariate analysis, Kaplan-Meier analysis and the t Student test. RESULTS: Total effectiveness of the treatment was 73%. Initial BS size was the only prognostic factor on multivariate analysis (p = 0.0035) with smaller stones obtaining the best results (log rank p = 0.00001): 92% of effectiveness in BS smaller than 1 cm2, 73% in 1-2 cm2, 57% in 2-3 cm2 and 42% in larger than 3 cm2. BS mean size decreased 2 cm2 after the first ESWL (p = 0.00001). CONCLUSIONS: Initial BS size was the only prognostic factor of resolution. Total effectiveness was 73% and it highly increased in BS smaller than 2 cm2.
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MATERIAL Y MÉTODOS
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esde hace un tiempo el tratamiento de la litiasis vesical (LV) ha venido experimentando enfoques diferentes. Por un lado, varios autores han cuestionado la idoneidad de realizar en el mismo acto quirúrgico la fragmentación de la LV, y una resección transuretral de próstata (RTUP) debido al aumento de morbilidad que conlleva1,2. Por otro lado, junto a las diferentes técnicas de litotricia por vía transuretral, han aparecido trabajos sobre el uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) en el tratamiento de la LV, con resultados bastante satisfactorios3-14. No obstante, el estudio profundo de estos trabajos obliga a ser cautos a la hora de generalizar los resultados. En primer lugar, se observa una gran heterogeneidad metodológica ya que tanto los equipos de litotricia utilizados como la preparación de los pacientes, difieren bastante de un estudio a otro. Por otro lado, el que el número de casos en la mayoría de estudios sea pequeño, no sólo dificulta la generalización de los resultados sino también la investigación sobre posibles factores pronósticos. Además, la principal ventaja de esta técnica es el abordaje no invasivo de la LV. No obstante, algunos autores asociaron de forma inmediata a la LEOC otras maniobras más invasivas como dilataciones uretrales, cistoscopias, aspiración de fragmentos o incluso fragmentación mecánica transuretral7-10. Este hecho, a parte de ir en contra del espíritu no invasivo de la LEOC, impide conocer si el resultado del procedimiento es debido a la LEOC per se o se ve en parte favorecido por la aplicación de estas otras técnicas de eficacia conocida. Además, algunos autores han realizado la LEOC con anestesia5,10, con lo que se está obligado a obtener unos resultados equiparables a otras técnicas más invasivas. En todo caso, se podría aceptar una menor eficacia de la LEOC como método alternativo si se puede realizar sin anestesia. El objetivo de este trabajo es analizar los 183 casos de LV tratados mediante LEOC en nuestro Centro, para evaluar la eficacia del método y estudiar los factores pronósticos de buen resultado. Dado que la LEOC se ha realizado sin anestesia y sin asociarse a otros procedimientos, pensamos que la eficacia de la técnica puede ser evaluada de forma correcta. Asimismo, el hecho de que se trate de la mayor serie publicada, permite disponer de un número de casos suficientes para la valoración de los posibles factores pronósticos.
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 183 pacientes diagnosticados de LV, que fueron tratados mediante LEOC entre noviembre de 1992 y julio de 2000. De ellos, 16 (9%) eran niños y 167 (91%) adultos. El 25% de los pacientes presentaban una obstrucción infravesical asociada. Todos los pacientes fueron tratados mediante LEOC con Lithostar Ultra®, con localización ecográfica de la litiasis. Los pacientes fueron colocados en decúbito supino tras conseguir una repleción vesical de forma fisiológica. La LEOC fue realizada con anestesia general en los niños mientras que en los adultos se realizó de forma ambulatoria, sin recibir ningún tipo de anestesia. Tras la realización de la misma el paciente fue citado a control a las 3 semanas, previa realización de una radiografía simple reno-ureterovesical. En caso de persistencia de litiasis el paciente se volvía a someter a una nueva sesión de LEOC. Todos los cálculos eran radio-opacos y su tamaño se estimó calculando la superficie de la litiasis, mediante la medición de los diámetros de la misma en una radiografía simple reno-ureteral. Las variables independientes estudiadas fueron el sexo, la edad, la presencia de obstrucción infravesical, el tamaño de la litiasis, el número de litiasis y el número de ondas utilizadas. La variable dependiente que se estudió fue la desaparición total de la litiasis. Asimismo, se evaluó la necesidad de realizar ulteriormente una cirugía sobre la litiasis, o una cirugía desobstructiva. La diferencia de tamaño de la litiasis antes y después de la LEOC, se valoró mediante la prueba t de Student para comparación de medias en datos apareados. El análisis de los factores pronósticos de la eficacia de la técnica entendida como la desaparición total de la litiasis, se realizó mediante el análisis de Kaplan-Meier y un estudio multivariante por regresión de Cox. Todas las pruebas fueron realizadas de forma bilateral, presentándose asimismo los resultados con sus intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS Las características generales del grupo de pacientes estudiados aparecen recogidas en la Tabla I. La mayoría de pacientes fueron varones (89,5%) y adultos (91%). La edad media global fue 505
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ, Y COLS.
TABLA III
TABLA I
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
CARACTERÍSTICAS GENERALES Sexo
Varón Mujer
Edad
Niños Adultos
9% 91%
Antecedentes de litiasis previa Primer episodio litiásico
58% 42%
Antecedentes litiásicos
Diagnóstico
Dolor Hematuria Síndrome miccional Diagnóstico casual Seguimiento de litiasis conocida Otros
14% 6% 29% 15% 30,5% 5,5%
Desaparición total de la litiasis
73
Desaparición superior al 50%
9
Desaparición inferior al 50%
7
No modificación de la litiasis
11
1,0
Desaparición de la litiasis
,9
TABLA II RESULTADO SEGÚN TAMAÑO DE LA LITIASIS Frecuencia (%)
Frecuencia (%)
al 50%, y en un 11% la litiasis permaneció inalterada. Asimismo tal como reflejan la Tabla II y la Figura 1, la tasa de éxito fue mayor en las litiasis más pequeñas llegando a ser del 92% en las menores de 1 cm (p = 0,00001). El análisis multivariante (Tabla IV) demostró que el único factor pronóstico fue el tamaño de la litiasis. Aplicando los resultados de la regresión de Cox, se halló que una litiasis de 2 cm2 tiene un riesgo 15% mayor que una de 1 cm2, de no obtener un resultado satisfactorio mediante LEOC. Cuando las litiasis son de 3 y 4 cm2 el riesgo de fracaso es de un 34% y un 54% superior, respectivamente. Asimismo, los pacientes que tuvieron un resultado satisfactorio con la LEOC tenían una litiasis inicial con un tamaño medio de 1,87 cm2, mientras que aquellos en los que fracasó la LEOC el tamaño medio inicial de la litiasis fue de 3,88 cm2; o sea, una diferencia de 2 cm2 (IC95% = 1-3 cm2) (p = 0,001) (Fig. 2).
de 57 años, mientras que por grupos fue de 1 año en los niños y de 62 años en los adultos. En un 42% de los casos el cálculo vesical constituyó su primer episodio litiásico. Las litiasis fueron únicas en un 85% de los casos y su tamaño medio antes de realizar la LEOC fue de 2,43 cm2. A un 73% de los pacientes sólo se les realizó una sesión de LEOC, mientras que el 27% restante requirió más de una sesión. El número medio de ondas durante la sesión de LEOC fue de 3.478. Tal como muestra la Tabla II un 35% de los cálculos eran menores de 1 cm, un 34% tenían entre 1 y 2 cm, un 11% entre 2 y 3 cm, y un 20% eran mayores de 3 cm. Se consideró como resultado satisfactorio la desaparición total de la litiasis que se consiguió en el 73% de los casos (Tabla III). En un 9% se obtuvo una desaparición superior al 50% del tamaño de la litiasis, en un 7% la desaparición fue inferior
Tamaño
Resultado
89,5% 10,5%
Desaparición de la litiasis (%)
< 1 cm2
35
92
1-2 cm2
34
73
2-3 cm2
11
57
> 3 cm2
20
42
,8 Tamaño
,7
Mayor 3 cm
,6 ,5
2-3
,4 ,3
1-2 cm
,2 ,1
Menor 1 cm
0,0 0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Tiempo en día
Desaparición de la litiasis según grupos de tamaño de la litiasis (<1 cm2, 1-2 cm2, 2-3 cm2, >3 cm2). Valoración según método de Kaplan-Meier (log rank p = 0,00001).
FIGURA 1. Desaparición de la litiasis según grupos de tamaño.
Valoración de la desaparición de la litiasis según los grupos de tamaño de la litiasis mediante Kaplan-Meier (log rank p = 0,00001).
506
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
TABLA IV ANÁLISIS MULTIVARIANTE DEL RESULTADO FINAL SEGÚN REGRESIÓN DE COX P
Riesgo (IC95%)
Edad
No significativo
-
Sexo
No significativo
-
Obstrucción
No significativo
-
Tamaño
0,0035
1,15 (1,05-1,27)
Número de litiasis
No significativo
-
Número de ondas emitidas
No significativo
-
5 Superficie en cm2
Variable
6
4
3
2
1
0
Inicio
Tras 1a LEOC
Reducción del tamaño medio de la litiasis: tamaño medio inicial 2,43 cm2, tamaño medio tras la 1ª LEOC 1,31 cm2, diferencia media 1,11 cm2 (IC95% 0,89 - 1,34 cm2). T de Student (p = 0,0001)
10 FIGURA 3. Reducción del tamaño de la litiasis tras la primera LEOC.
Superficie de la litiasis en cm2
9 8
próstata; a un 1% una adenomectomía retropúbica; a un 0,5% una prostatotomía; a un 0,5% una uretrotomía interna; y debido a un cáncer de próstata a un 1% una prostatectomía radical y a un 0,5% tratamiento mediante radioterapia.
7 6 5 4 3 2
DISCUSIÓN
1
Desde 1990 se han publicado varios trabajos sobre tratamiento de la litiasis vesical mediante LEOC3-14, siendo el de Frabboni et al.12 con 61 casos el que presenta mayor número de pacientes tratados. No obstante, existen diferencias en la forma de tratamiento y en el tipo de máquina utilizada. De esta forma, hubieron pacientes que fueron tratados con litotriptor Siemens Lithosthar3,4,6,8,9, otros con Dornier HM35,10, Dornier MPL 90007,12-14, y Dornier HM411. Nuestros 183 pacientes se trataron con el litotriptor Siemens Lithostar-Ultra. Por otro lado, se observan también diferencias en la forma de tratamiento, mientras que en nuestra serie los pacientes fueron colocados en decúbito supino tras una repleción vesical fisiológica y sin recibir anestesia (excepto los pediátricos), otros pacientes recibieron benzodiacepinas o sedoanalgesia3,6,8,9,14, anestesia epidural5,10, fueron tratados en decúbito prono5,9,13, se les llenó la vejiga con sonda vesical2,7-10,13, o se les administró furosemida intravenosa14. Bhatia et al.8 analizaron la eficacia de la LEOC, junto con otras técnicas encon-
0 Incorrecto
Correcto
Resultado de la LEOC Tamaño de la litiasis: en el grupo con resultado incorrecto 3,88 cm2, en el grupo con resultado correcto 1,87 cm2. Diferencia media 2,01 cm2 (IC95% = 1,02 - 3 cm2). T de Student (p = 0,001).
FIGURA 2. Tamaño de la litiasis según resultado de la LEOC.
Por otro lado, la realización de una LEOC consigue una reducción media del tamaño de la litiasis vesical de 1,1 cm2 (IC95% = 0,89 – 1,34 cm2) (p = 0,0001) (Fig. 3). Finalmente, un 80,5% de los pacientes no necesitaron ninguna cirugía ulterior sobre la litiasis, mientras que a un 12,5% se les realizó una litotricia endoscópica uretral, a un 6% una extracción transuretral de fragmentos, y a un 1% una litotricia endoscópica suprapúbica. Además, a un 89,5% de pacientes no se les realizó posteriormente una cirugía desobstructiva; a un 6% se les realizó una resección transuretral de 507
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ, Y COLS.
todos los pacientes una cistoscopia previa seguida de una dilatación uretral hasta 26F. Además, en 9 de los 43 pacientes tratados con LEOC se evacuaron inmediatamente fragmentos litiásicos mediante aspiración con jeringa Toomey. En estos casos no se observaron signos de agresión en la mucosa vesical tras la LEOC. Husain et al.10 realizaron también una cistoscopia tras la sesión de LEOC. De los 24 pacientes tratados, en 6 se evacuaron los fragmentos mediante lavado y en los otros 18 hubo que acabar de fragmentar las litiasis de forma mecánica. Además, a 7 de ellos se les realizó también una RTUP. Delakas et al.14 también realizan en algunos casos RTUP, pero a las 4-6 semanas posteriores a la LEOC. En cualquier caso, en todos estos trabajos es difícil discernir si los buenos resultados obtenidos se deben exclusivamente a la LEOC, o a las otras técnicas asociadas. Además, independientemente de la contribución de la LEOC al resultado final, pensamos que la realización de la misma no aporta ninguna ventaja añadida si se realiza con anestesia o se asocia a otra técnica más invasiva. Por todo ésto, uno de los aspectos más valorables de nuestro estudio es que los pacientes han sido tratados únicamente mediante LEOC, sin asociación de otros procedimientos ni de anestesia. Ésta es la única forma de evaluar la eficacia per se de la LEOC, que ha resultado ser de un 73% global. Este resultado es equiparable al publicado por el resto de autores y lo más importante es que se ha conseguido mediante una técnica realizada de forma fisiológica, no invasiva, sin anestesia ni maniobras endoscópicas previas o posteriores. Además, el estudio de los factores pronósticos ha demostrado que el factor determinante del resultado es el tamaño de la litiasis vesical inicial. De esta forma, se ha evidenciado que si se seleccionan bien los casos y la LEOC, sólo se aplica en LV inferiores a 1 cm2 y la eficacia de la técnica aumenta considerablemente (Tabla II). Como conclusión de este estudio, consideramos que el tratamiento de casos seleccionados de LV inferiores a 2 cm2 puede ser realizado de forma eficaz, ambulatoria y poco invasiva mediante LEOC. Debido a este buen resultado inicial obtenido, se ha puesto en marcha en nuestro centro un estudio prospectivo para el tratamiento de LV de dichas características mediante LEOC.
trando una menor tasa de recurrencia tras la LEOC (4,8%), que tras una cistolitotomía retropúbica (20%) o tras una litotricia uretral mecánica (25%). No obstante, esta diferencia en la recurrencia no puede atribuirse a la técnica empleada ya que las litiasis tratadas mediante LEOC eran de un tamaño mucho menor. Asimismo, encontraron que las complicaciones fueron menores cuando se realizó una LEOC que cuando se usó otro tipo de técnicas8,9. La fragmentación fue satisfactoria tanto en nuestra serie (73%) como en la mayoría de los trabajos, oscilando la tasa de éxito del 72,2%11 al 100%7. Sin embargo, han sido pocos los trabajos que han analizado los posibles factores pronósticos, posiblemente por tratarse en muchos casos de muestras de pequeño tamaño. Frabboni et al.12 en un análisis univariante de 61 pacientes, observaron una eficacia mayor en los pacientes no obstruidos (96%) que en los obstruidos (66%). No fueron estudiados otros posibles factores pronósticos. El análisis multivariante de nuestro estudio muestra que el único factor pronóstico es el tamaño inicial de la litiasis (Tabla IV), consiguiéndose lógicamente un mejor resultado cuando la litiasis es de menor tamaño (Tabla II y Figura 1). Además, el hecho de que en el grupo de pacientes en los que fracasó la LEOC el tamaño inicial de la litiasis (3,88 cm2) es significativamente superior al del grupo con un resultado satisfactorio (1,87 cm2) (Fig. 2), corrobora la importancia del tamaño de la litiasis en el éxito de la LEOC. Por otro lado, para conseguir un resultado satisfactorio con la LEOC, al igual que en otras localizaciones, se necesita la concurrencia de dos hechos: la fragmentación de la litiasis y la capacidad de expulsión de los fragmentos. El estudio demuestra que la LEOC consigue fragmentar la litiasis, ya que tras la primera sesión se consigue una disminución media significativa de su tamaño (1,1 cm2) (Fig. 3). Este resultado junto con el hecho de que la obstrucción no sea un factor pronóstico, sugiere que lo más importante para conseguir un resultado satisfactorio es obtener una buena fragmentación de la litiasis. A pesar de los buenos resultados publicados, hay autores que asociaron a la LEOC la realización de otras maniobras. Así, Hotiana et al.7 realizaron a las 24 horas una RTUP en 3 de los 29 pacientes tratados. Bhatia et al.8,9 realizaron a 508
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
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Dr. F. Millán Servicio de Urología. Fundación Puigvert C/ Cartagena, 340-350 08025 Barcelona (Trabajo recibido el 5 abril de 2001)
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