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La corticothérapie locale dans les rhinites allergiques
REVUE FRAN(~AISE D ALLERGOLOGIE
ET D'IMMUNOLOGIE CUNIQUE
La corticoth6rapie locale dans les rhinites allergiques Relation avec I'hyperr6activit6 bronchique P. RUFIN, R. JEAN
RESUME,
SUMMARY
La corticoth4rapie locale est utilis4e depuis plus de 20 ans dans le traitement des rhinites allergiques dont les tests de provocation nasale (TPN) repr6sentent un bon mod61e. Les auteurs rappellent qu'il y a une r4ponse imm6diate connue de longue date et une r4ponse tardive caract6ris6e par un affiux de cellules inflammatoires et en particulier d'6osinophiles. Les corticoYdes topiques ont une rdponse bien connue sur la r6ponse tardive puisqu'ils suppriment l'inflammation. L'action sur la r4ponse imm6diate est m o i n s connue et le m o d e d'action encore discut6. Des 6tudes r6centes montrent aussi que les cortico~des administr6s par vole nasale ont aussi un effet b6n6fique sur l'hyperr6activit4 b r o n c h i q u e n o n sp4cifique. Plusieurs m4canismes peuvent 6tre 4voqu6s pour expliquer cette action bronchique.
Topical corticosteroids in allergic rhinitis. Link w i t h bronchial h y p e r r e a c t i v i t y . - Topical corticosteroids have been used for more than 20 years in the treatment of allergic rhinitis, with nasal challenge tests (NCT) being a good model. The authors point out that there is an immediate response, which has been known for a considerable time, and a late response taking the form of the inflow of inflammatory cells and eosinophils in particular. Topical corticosteroids have a wellknown action on the late response since they suppress inflammation. Their action on the immediate response is less wellknown and their mode of action still controversial. Recent studies also show that nasally administered corticosteroids have a beneficial effect on non-specific bronchial hyperreactivity. Several m e c h a n i s m s can be suggested to explain this bronchial action.
La corticothdrapie locale est utilis6e depuis plus de 20 ans dans le t r a i t e m e n t des rhinites allergiques. Au cours de ces dernihres ann6es, le r61e pr6pond6rant de l'inflammation dans l'asthme a 6t6 bien confirm& Des travaux rdcents rnontrent que la rhinite allergique peut 4tre consid6r6e c o m m e une maladie i n f l a m m a t o i r e des voles a6riennes sup4rieures caract6ris6e par l'afflux local d'6osinophiles.
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Laboratoire d'EFR, Service de Pneumologie et d'AllergologieInfantiles, H6pital Necker Enfants Malades, 75743 PARIS Cedex 15. Tir6s g part : Dr P. Rufin, adresse ci-dessus. Expos6 pr6sent6 ~ la 22 ° Journ6e Parisienne d'ImmunoAllergologie Infantile, 19 novembre 1994.
Le test de provocation nasale (TPN) reprdsente u n mod61e de rhinite allergique. Un TPN positif u n allerg6ne se t r a d u i t par la survenue d'une rdponse immddiate souvent suivie d'une r4ponse tardive. La rdponse irnmddiate, ctite encore prdcoce, se traduit sur le plan clinique par un prurit nasal, des 6ternuements, une rhinorrh6e quasi-constante,
RUFIN P., JEAN R. - La corticoth6rapie locale dans les rhinites allergiques. Relation avec I'hyperreactivite bronchique. Rev. fr. Allergol., 1995, 35 (1), 18-22.
© Expansion Scientifique Franfaise, 1995
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enfin une obstruction nasale mesurable par rhinomanom6trie, parfois absente chez l'enfant. Ces sympt6mes surviennent dans les minutes qui suivent le contact avec l'allerg6ne. Des m6canismes physiologiques diff6rents peuvent expliquer la survenue de ces sympt6mes [13] : - le prurit et les 6ternuements sont la cons6quence d'un phdnom6ne r6flexe ayant pour point de d6part la stimulation de r6cepteurs de type H1 au niveau des terrninaisons nerveuses ; - la rhinorrh6e est li6e a un mdcanisme r4flexe faisant intervenir la voie parasympathique et des r6cepteurs cholinergiques ; - l'obstruction nasale est probablement provoqu6e par l'action directe des m6diateurs sur les vaisseaux de la m u q u e u s e nasale, provoquant une dilatation des corps caverneux et un oed6me. Sur le plan cytologique, cette phase imm6diate se caract4rise par le r61e important des mastocytes qui p r 6 d o m i n e n t dans la lamina propria de la m u q u e u s e nasale. Lots de cette phase imm6diate, on note une augmentation des 6osinophiles entre la 15 e et la 30 ° minute, sans affiux cellulaire [15]. Cette augmentation du n o m b r e des 4osinophiles n'est pas constante et dure environ 2 heures. Parall61ement, on note une diminution relative du h o m b r e des neutrophiles. La phase tardive est caractdris6e par un afflux de cellules inflammatoires et en particulier d'6osinophiles. Leur nombre est maximal entre la 7 ° et la 10 e heure. L'augmentation des 6osinophiles dont certains sont h y p o d e n s e s c o r r e s p o n d ~ la lib4ration de facteurs ch6motactiques. Le r61e des interleukines 3 et 5, du GM CSF et du PAF doit Otre 4voqu6. Des travaux r6cents ont montr6 l'augm e n t a t i o n des mol4cules d'adh6sion (ICAM-1) parall61ement ~ l'afflux des cellules inflammatoires [6]. Le taux des neutrophiles est 6galement modifi4 lors de cette r6ponse tardive : on note une augmentation de leur h o m b r e juste avant l'apparition de la r6ponse nasale tardive, puis une diminution lors de cette r6ponse [ 16]. Connell [7] a montr6 le premier qu'un TPN positif aux pollens entrainait une augmentation de la r6activit6 nasale provoquant une r6action accrue ~t un stimulus. Ce ~ priming effect ,, pourrait Otre li6 ~ l'activation des 6osinophiles. Klementsson et coll. [12], dans une 6tude r6alis6e chez des sujets fig6s de 19 ~t 28 ans, retrouvent aprhs un TPN positif ~t un pollen une augmentation significative de la r6activit6 nasale non sp6cifique mesur6e par un TPN ~ la m6tacholine. Cette a u g m e n t a t i o n est mise en 6vidence d6s la deuxi6me heure. Elle est contemporaine de l'augmentation du hombre des 6osinophiles. Cependant, s'il existe une corr61ation significative entre d'une part le n o m b r e des 6osinophiles et le taux de I'ECP dans le liquide de lavage nasal et d'autre part entre l'activit6 TAME Rev. fr. Allergol., 1995, 35, 1.
est6rase et le taux d'ECP, les auteurs de ce travail ne retrouvent pas de corr61ation entre l'augmentation de la r6activit6 nasale non sp6cifique et le nombre des 6osinophiles ou le taux d'ECP. Pour ces auteurs, les modifications de la r6activit6 nasale non sp6cifique, l'afflux et l'activation des 6osinophiles sont des 6v6nements contemporains qui pourraient ~tre ind6pendants. I1 faut n6anmoins faire quelques remarques. La rhinite allergique a 6t6 moins 6tudi6e que le TPN. On a toutefois not6, au cours de la survenue d'une crise de rhinite pollinique, l'importance de la cellule 6osinophile dont l'augmentation est tr~s pr6coce et contemporaine des pics de pollinisation alors que les mastocytes mettent plusieurs jours se multiplier [17]. Lors des TPN, l'allerg6ne pollen est, presque toujours, le seul t~~tre 6tudi6 alors que la rhinite de l'enfant est tr6s souvent li6e/~ une allergie aux acariens.
MODES D'ACTION D E S CORTICOIDES AU NIVEAU NASAL Les TPN repr6sentent un module exp6rimental permettant de comprendre les modes d'action des corticoides locaux. I1 est en effet possible, au cours d'un TPN/~ un allerg~ne, d'6tudier d'une part les modifications de la s y m p t o m a t o l o g i e clinique, d'autre part les modifications des populations cellulaires recueillies par brossage ou, de pr6f6rence chez les enfants, par mouchage sur lame et enfin les modifications des diff6rents m6diateurs dos6s dans le liquide de lavage nasal. Au c o u r s de la r 6 p o n s e i m m 6 d i a t e Un traitement prolong6 p a r corticoth6rapie inhal6e peut modifier l'intensit6 de la r6ponse imm6diate lors d'un TPN g u n allerg6ne. Cela eSt plus net lorsque le corticoide est appliqu6 localement, au niveau de la m u q u e u s e nasale [5]. Dans une 6tude r6alis6e chez 30 volontaires pr6sentant une allergie pollinique, un traitement de deux semaines par bud6sonide diminue de mani6re significative le n o m b r e d'6ternuements [10]. En revanche, ce traitement modifie peu l'intensit6 de l'obstruction nasale. Le mode d'action des corticoides lors de cette phase imm6diate n'est pas clairement d6fini. Plusieurs m6canismes peuvent intervenir. P o u r certains auteurs, la diminution de la r6ponse immediate pourrait ~tre li6e ~ une r6duction de la lib6ration de m6diateurs inflammatoires [ 18]. Pipkorn et coll. ont montr6 qu'un traitement par cortico~de entra~ne une r6duction de 75 % de
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l'histamine dos6e dans le liquide de lavage nasal au cours d'un TPN [ 18]. Cependant, le nombre de mastocytes se trouvant dans la lamina propria n'est pas modifi6 et des 6tudes in vitro ont montr6 que leur d6granulation n'est pas inhib6e par un pr6traitement par cortico~de. Les corticoides locaux pourraient agir 6galem e n t au niveau de la vascularisation de la m u q u e u s e nasale en provoquant une vasoconstriction similaire ~ celle observde sur la peau lors de l'application d'une crbme cortico~'de. Cette action serait cependant discrete puisqu'ils n'agissent pas sur l'obstruction nasale mesur6e par rhinomanomdtrie. A c6t6 de cette action directe, il a 6t6 montr6 qu'un traitement r6gulier par cortico~de entralne une diminution du taux d'albumine et de bradykinine dans le liquide de lavage nasal, en faveur d'une action anti-inflammatoire, neutralisant la transsudation d'origine plasmatique.
Au cours de la r6ponse tardive Les sympt6mes cliniques qui surviennent lors de la phase tardive peuvent 4tre complhtement masqu6s lors d'un traitement par corticoides locaux. Les m6canismes d'action des corticoldes lors de cette phase tardive sont beaucoup mieux connus. Les cortico~des bloquent l'afflux de toutes les cellules inflammatoires [4]. I1 a 6t6 montr6 qu'ils sont capables d'inhiber l'afflux des basophiles sanguins. Ils bloquent 6galement la lib6ration des m6diateurs. Dans le cadre de la rhinite pollinique, Pipkorn et coll. [19] insistent sur le fait qu'un pr6traitement de quelques jours est indispensable avant le d6but de la saison pollinique pour obtenir l'effet th6rapeutique maximal.
Hyperr6activit6 nasale Une courte cure de corticoide per os emp4che l'accentuation de la r4activit6 nasale non sp6cifique observ6e aprhs un TPN positif. Un ph6nomhne identique a 6t6 observ6 avec les corticoYdes sous forme topique. I1 pourrait s'expliquer par l'action des corticoides sur la lib6ration des m6diateurs [ 10].
Synth6se des IgE sp6cifiques Naclerio et coll. [ 14] ont 6tudi6 l'action de deux corticoides locaux (le dipropionate de b4clom6tasone et l'ac4tonide de triamcinolone) sur l'augmentation des IgE sp6cifiques anti-Ambrosia lors de la saison pollinique. Un traitement constant par
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ces deux mol6cules pendant toute la saison poUinique inhibe l'augmentation du taux des IgE sp& cifiques observ6e lors de la saison pollinique chez des sujets sensibilis6s et agit donc sur la rdponse immunitaire humorale.
DIFFI~RENTS CORTICOIDES TOPIQUES DISPONIBLES - Buddsonide: Rhinocort. - Dexamdthasone : Chibro-Cadron ® nasal, Dexapolyfra ®nasal, Polydexa ~ la ph6nyl6phrine solution nasale. - Dipropionate de b6clom6tasone : Ald6cine ® nasal, Bdconase ®. - Flunisolide : Nasalide ®. - H y d r o c o r t i s o n e : Soframycine Hydrocortisone ®. - Pivalate de tixocortol : Pivalone N6omycine ®. - Prednisolone : Colicort ®, Cortifra ®, D6rinox, D6turgylone ®, Solucort ®ORL.
CORTICOIDES LOCAUX ET HYPERREACTIVITI~ BRONCHIQUE Des 6tudes 6pid6miologiques ont montr6 que les s y m p t 6 m e s de rhinite allergique et d'asthme coexistent frdquemment [I ]. La rhinite prdc6de souvent l'apparition d'un asthme. Une rhinite est observ6e chez pr6s des trois quarts des patients pr6sentant un asthme allergique. Un grand nombre de sujets pr6sentant une rhinite allergique ont une augmentation de la rdactivit6 bronchique non sp6cifique mesur6e par test de provocation bronchique g la m6tacholine, m~me en l'absence de symptomatologie respiratoire de type asthmatique.
M6canismes physiopathologiques de l'hyperr6activit6 bronchique (HRB) chez les patients atteints de rhinite allergique Aubier et Cockcroft [2] 6voquent plusieurs m6canismes qui peuvent expliquer I'HRB des patient pr6sentant une rhinite allergique : - rhinorrh6e postdrieure de m u c u s entratnant des m6diateurs et des facteurs chimiotactiques pouvant provoquer au niveau des voies adriennes infdrieures des 16sions inflammatoires ou pouvant agir de mani6re directe ; Rev.fr. Allergol., 1995, 35, 1.
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- r6absorption de m6diateurs ou de facteurs chimiotactiques au niveau du nez ou des sinus et provoquant une HRB secondaire, - activation d'un r6flexe naso-bronchique secondaire ~ une stimulation de r6cepteurs se trouvant au niveau du nez, des sinus ou du carrefour pharyng6 ; - inspiration d'air froid et sec par la bouche, cons6quence de l'obstruction nasale. En fait, le m6canisme exact ~tl'origine de I'HRB observ6e chez les patients prdsentant une rhinopathie chronique allergique n'est pas connu. Corren et coll. [9] ont 6tudi6, chez 10 patients pr6sentant une rhinite et un asthme pollinique, les modifications de I'HRB non sp6cifique apr6s TPN effectu6 en dehors de la saison pollinique. Lorsque ce TPN est positif, il apparait d6s la premiSre heure une augmentation de I'HRB qui est 6galem e n t retrouv6e h la cinqui6me heure, alors que l'obstruction nasale a disparu. Ces r6si.dtats ne sont donc pas en faveur des deux derni6res hypothbses 6voqu6es ci-dessus. L'inflammation est le m6canisme le plus vraisemblablement en cause.
Corticoth6rapie topique nasale et HRB Plusieurs travaux rdcents ont dtudi6 Faction de la corticoth6rapie nasale locale sur I'HRB. Henriksen et Wenzel [ 11 ] ont 6tudi6 l'effet d'instillations nasales de 400 gg de bud6sonide chez 37 enfants fig6s de 7 ~ 15 ans. Cette 6tude porte sur l'importance de la symptomatologie nasale, le mode de respiration (nasal ou buccal), l'importance de la s y m p t o m a t o l o g i e a s t h m a t i q u e et l'intensit6 de l'asthme post-exercice. Par rapport au groupe placebo, le traitement par bud6sonide diminue de mani6re significative (p < 0,02) l'intensit6 de l'asthme post-exercice, suggdrant une diminution de la rdactivit6 bronchique. Corren et coll. [8] dans une 6tude effectu6e chez 18 patients prdsentant une allergie h l'Ambrosia, se traduisant par une rhinite et u n asthme, montrent que l'application topique quotidienne de 336 gg de dipropionate de b6clom6tasone pendant la p6riode de pollinisation emp~che l'augmentation de I'HRB observ6e dans le groupe placebo. En revanche, ce t r a i t e m e n t n'am61iore ni le score d'obstruction nasale, nile score clinique d'asthme. Aubier et coll. [3] ont 6galement 6tudi6 l'effet des cortico~des topiques sur I'HRB de patients pr6sentant une rhinite allergique. Dans cette 6tude en double aveugle croisde effectu6e chez 11 patients, les auteurs comparent l'effet d'une dose identique de d i p r o p i o n a t e de b6clom6tasone (400 gg par
Rev.fr. Allergol., 1995, 35, 1.
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jour) pulv6ris6e au niveau de la muqueuse nasale ou inhal6e. L ' a d m i n i s t r a t i o n locale sur la muqueuse nasale du cortico'de entralne une diminution significative de la r6activit6 bronchique au carbachol, alors que la m~me dose de dipropionate de b6clom6tasone par voie intrabronchique n'a pratiquement pas d'effet. Les r6sultats de ce travail sont en faveur de l'hypoth6se qui relie I'HRB des patients pr6sentant une rhinite h une rhinorrh6e post6rieure des m6diateurs inflammatoires. Watson et coll. [20] ont 6tudi6 chez 21 enfants fig6s de 7 h 17 ans, pr6sentant une rhinite et un asthme, les modifications de la r6activit6 bronchique provoqudes par u n t r a i t e m e n t local de 400 btg de dipropionate de bdclom6tasone. Cette dose de corticoYde entraine une diminution significative de la s y m p t o m a t o l o g i e nasale. En revanche, elle est sans action sur la symptomatologie asthmatique, bien que la PC20 m6tacholine d i m i n u e de manibre significative aprbs quatre semaines de traitement : la moyenne g6om6trique de la PC20 passe de 1,8 h 3,3 mg/ml. Cette diminution de la rdactivit~ bronchique n'est cependant pas retrouv6e chez t o u s l e s patients. Ces dtudes renforcent l'hypoth6se de relations entre la rhinite allergique et I'HRB. Le m6canisme par lequel le traitement corticoide local provoque une diminution de la r6activit6 bronchique non sp6cifique n'est pas connu. La quantit6 de corticoYde au contact de la muqueuse pituitaire est plus i m p o r t a n t e lors de l'instillation nasale que la quantit6 de p r o d u i t d6pos6e au niveau de la bronche lors de l'inhalation h partir d'un a6rosol doseur, m6me si celui-ci est coupl6 h une chambre d'inhalation. Pour Watson et coll., l'effet antii n f l a m m a t o i r e direct du corticoYde topique au niveau de la bronche est peu vraisemblable. En effet, la dose p o u v a n t parvenir au niveau de la bronche apr6s l'instillation reprdsente moins de 2 % de la dose d61ivr6e au niveau de la muqueuse nasale. La quantit6 d6glutie n'est pas suffisante pour expliquer une action syst6mique par absorption au niveau de l'estomac. En raison de la vascularisation nasale tr6s importante, le passage systdmique du corticoYde topique a pu ~tre envisag6. Cette hypoth6se est peu vraisemblable car il n'est pas observ6 de variation du cortisol plasmatique du matin apr6s un traitement de 15 jours. L'hypoth6se la plus vraisemblable de l'action des corticoYdes topiques sur I'HRB est donc un effet indirect par diminution des mddiateurs. D'autres 6tudes sont donc n6cessaires p o u r confirmer l'action sur I'HRB des corticoYdes sous forme topique et pour prdciser les m6canismes en cause.
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22 REFERENCES
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La corticothdrapie locale est utilis6e depuis plus de 20 ans dans le t r a i t e m e n t des rhinites allergiques. Au cours de ces dernihres ann6es, le r61e pr6pond6rant de l'inflammation dans l'asthme a 6t6 bien confirm& Des travaux rdcents rnontrent que la rhinite allergique peut 4tre consid6r6e c o m m e une maladie i n f l a m m a t o i r e des voles a6riennes sup4rieures caract6ris6e par l'afflux local d'6osinophiles.
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enfin une obstruction nasale mesurable par rhinomanom6trie, parfois absente chez l'enfant. Ces sympt6mes surviennent dans les minutes qui suivent le contact avec l'allerg6ne. Des m6canismes physiologiques diff6rents peuvent expliquer la survenue de ces sympt6mes [13] : - le prurit et les 6ternuements sont la cons6quence d'un phdnom6ne r6flexe ayant pour point de d6part la stimulation de r6cepteurs de type H1 au niveau des terrninaisons nerveuses ; - la rhinorrh6e est li6e a un mdcanisme r4flexe faisant intervenir la voie parasympathique et des r6cepteurs cholinergiques ; - l'obstruction nasale est probablement provoqu6e par l'action directe des m6diateurs sur les vaisseaux de la m u q u e u s e nasale, provoquant une dilatation des corps caverneux et un oed6me. Sur le plan cytologique, cette phase imm6diate se caract4rise par le r61e important des mastocytes qui p r 6 d o m i n e n t dans la lamina propria de la m u q u e u s e nasale. Lots de cette phase imm6diate, on note une augmentation des 6osinophiles entre la 15 e et la 30 ° minute, sans affiux cellulaire [15]. Cette augmentation du n o m b r e des 4osinophiles n'est pas constante et dure environ 2 heures. Parall61ement, on note une diminution relative du h o m b r e des neutrophiles. La phase tardive est caractdris6e par un afflux de cellules inflammatoires et en particulier d'6osinophiles. Leur nombre est maximal entre la 7 ° et la 10 e heure. L'augmentation des 6osinophiles dont certains sont h y p o d e n s e s c o r r e s p o n d ~ la lib4ration de facteurs ch6motactiques. Le r61e des interleukines 3 et 5, du GM CSF et du PAF doit Otre 4voqu6. Des travaux r6cents ont montr6 l'augm e n t a t i o n des mol4cules d'adh6sion (ICAM-1) parall61ement ~ l'afflux des cellules inflammatoires [6]. Le taux des neutrophiles est 6galement modifi4 lors de cette r6ponse tardive : on note une augmentation de leur h o m b r e juste avant l'apparition de la r6ponse nasale tardive, puis une diminution lors de cette r6ponse [ 16]. Connell [7] a montr6 le premier qu'un TPN positif aux pollens entrainait une augmentation de la r6activit6 nasale provoquant une r6action accrue ~t un stimulus. Ce ~ priming effect ,, pourrait Otre li6 ~ l'activation des 6osinophiles. Klementsson et coll. [12], dans une 6tude r6alis6e chez des sujets fig6s de 19 ~t 28 ans, retrouvent aprhs un TPN positif ~t un pollen une augmentation significative de la r6activit6 nasale non sp6cifique mesur6e par un TPN ~ la m6tacholine. Cette a u g m e n t a t i o n est mise en 6vidence d6s la deuxi6me heure. Elle est contemporaine de l'augmentation du hombre des 6osinophiles. Cependant, s'il existe une corr61ation significative entre d'une part le n o m b r e des 6osinophiles et le taux de I'ECP dans le liquide de lavage nasal et d'autre part entre l'activit6 TAME Rev. fr. Allergol., 1995, 35, 1.
est6rase et le taux d'ECP, les auteurs de ce travail ne retrouvent pas de corr61ation entre l'augmentation de la r6activit6 nasale non sp6cifique et le nombre des 6osinophiles ou le taux d'ECP. Pour ces auteurs, les modifications de la r6activit6 nasale non sp6cifique, l'afflux et l'activation des 6osinophiles sont des 6v6nements contemporains qui pourraient ~tre ind6pendants. I1 faut n6anmoins faire quelques remarques. La rhinite allergique a 6t6 moins 6tudi6e que le TPN. On a toutefois not6, au cours de la survenue d'une crise de rhinite pollinique, l'importance de la cellule 6osinophile dont l'augmentation est tr~s pr6coce et contemporaine des pics de pollinisation alors que les mastocytes mettent plusieurs jours se multiplier [17]. Lors des TPN, l'allerg6ne pollen est, presque toujours, le seul t~~tre 6tudi6 alors que la rhinite de l'enfant est tr6s souvent li6e/~ une allergie aux acariens.
MODES D'ACTION D E S CORTICOIDES AU NIVEAU NASAL Les TPN repr6sentent un module exp6rimental permettant de comprendre les modes d'action des corticoides locaux. I1 est en effet possible, au cours d'un TPN/~ un allerg~ne, d'6tudier d'une part les modifications de la s y m p t o m a t o l o g i e clinique, d'autre part les modifications des populations cellulaires recueillies par brossage ou, de pr6f6rence chez les enfants, par mouchage sur lame et enfin les modifications des diff6rents m6diateurs dos6s dans le liquide de lavage nasal. Au c o u r s de la r 6 p o n s e i m m 6 d i a t e Un traitement prolong6 p a r corticoth6rapie inhal6e peut modifier l'intensit6 de la r6ponse imm6diate lors d'un TPN g u n allerg6ne. Cela eSt plus net lorsque le corticoide est appliqu6 localement, au niveau de la m u q u e u s e nasale [5]. Dans une 6tude r6alis6e chez 30 volontaires pr6sentant une allergie pollinique, un traitement de deux semaines par bud6sonide diminue de mani6re significative le n o m b r e d'6ternuements [10]. En revanche, ce traitement modifie peu l'intensit6 de l'obstruction nasale. Le mode d'action des corticoides lors de cette phase imm6diate n'est pas clairement d6fini. Plusieurs m6canismes peuvent intervenir. P o u r certains auteurs, la diminution de la r6ponse immediate pourrait ~tre li6e ~ une r6duction de la lib6ration de m6diateurs inflammatoires [ 18]. Pipkorn et coll. ont montr6 qu'un traitement par cortico~de entra~ne une r6duction de 75 % de
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l'histamine dos6e dans le liquide de lavage nasal au cours d'un TPN [ 18]. Cependant, le nombre de mastocytes se trouvant dans la lamina propria n'est pas modifi6 et des 6tudes in vitro ont montr6 que leur d6granulation n'est pas inhib6e par un pr6traitement par cortico~de. Les corticoides locaux pourraient agir 6galem e n t au niveau de la vascularisation de la m u q u e u s e nasale en provoquant une vasoconstriction similaire ~ celle observde sur la peau lors de l'application d'une crbme cortico~'de. Cette action serait cependant discrete puisqu'ils n'agissent pas sur l'obstruction nasale mesur6e par rhinomanomdtrie. A c6t6 de cette action directe, il a 6t6 montr6 qu'un traitement r6gulier par cortico~de entralne une diminution du taux d'albumine et de bradykinine dans le liquide de lavage nasal, en faveur d'une action anti-inflammatoire, neutralisant la transsudation d'origine plasmatique.
Au cours de la r6ponse tardive Les sympt6mes cliniques qui surviennent lors de la phase tardive peuvent 4tre complhtement masqu6s lors d'un traitement par corticoides locaux. Les m6canismes d'action des corticoldes lors de cette phase tardive sont beaucoup mieux connus. Les cortico~des bloquent l'afflux de toutes les cellules inflammatoires [4]. I1 a 6t6 montr6 qu'ils sont capables d'inhiber l'afflux des basophiles sanguins. Ils bloquent 6galement la lib6ration des m6diateurs. Dans le cadre de la rhinite pollinique, Pipkorn et coll. [19] insistent sur le fait qu'un pr6traitement de quelques jours est indispensable avant le d6but de la saison pollinique pour obtenir l'effet th6rapeutique maximal.
Hyperr6activit6 nasale Une courte cure de corticoide per os emp4che l'accentuation de la r4activit6 nasale non sp6cifique observ6e aprhs un TPN positif. Un ph6nomhne identique a 6t6 observ6 avec les corticoYdes sous forme topique. I1 pourrait s'expliquer par l'action des corticoides sur la lib6ration des m6diateurs [ 10].
Synth6se des IgE sp6cifiques Naclerio et coll. [ 14] ont 6tudi6 l'action de deux corticoides locaux (le dipropionate de b4clom6tasone et l'ac4tonide de triamcinolone) sur l'augmentation des IgE sp6cifiques anti-Ambrosia lors de la saison pollinique. Un traitement constant par
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ces deux mol6cules pendant toute la saison poUinique inhibe l'augmentation du taux des IgE sp& cifiques observ6e lors de la saison pollinique chez des sujets sensibilis6s et agit donc sur la rdponse immunitaire humorale.
DIFFI~RENTS CORTICOIDES TOPIQUES DISPONIBLES - Buddsonide: Rhinocort. - Dexamdthasone : Chibro-Cadron ® nasal, Dexapolyfra ®nasal, Polydexa ~ la ph6nyl6phrine solution nasale. - Dipropionate de b6clom6tasone : Ald6cine ® nasal, Bdconase ®. - Flunisolide : Nasalide ®. - H y d r o c o r t i s o n e : Soframycine Hydrocortisone ®. - Pivalate de tixocortol : Pivalone N6omycine ®. - Prednisolone : Colicort ®, Cortifra ®, D6rinox, D6turgylone ®, Solucort ®ORL.
CORTICOIDES LOCAUX ET HYPERREACTIVITI~ BRONCHIQUE Des 6tudes 6pid6miologiques ont montr6 que les s y m p t 6 m e s de rhinite allergique et d'asthme coexistent frdquemment [I ]. La rhinite prdc6de souvent l'apparition d'un asthme. Une rhinite est observ6e chez pr6s des trois quarts des patients pr6sentant un asthme allergique. Un grand nombre de sujets pr6sentant une rhinite allergique ont une augmentation de la rdactivit6 bronchique non sp6cifique mesur6e par test de provocation bronchique g la m6tacholine, m~me en l'absence de symptomatologie respiratoire de type asthmatique.
M6canismes physiopathologiques de l'hyperr6activit6 bronchique (HRB) chez les patients atteints de rhinite allergique Aubier et Cockcroft [2] 6voquent plusieurs m6canismes qui peuvent expliquer I'HRB des patient pr6sentant une rhinite allergique : - rhinorrh6e postdrieure de m u c u s entratnant des m6diateurs et des facteurs chimiotactiques pouvant provoquer au niveau des voies adriennes infdrieures des 16sions inflammatoires ou pouvant agir de mani6re directe ; Rev.fr. Allergol., 1995, 35, 1.
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- r6absorption de m6diateurs ou de facteurs chimiotactiques au niveau du nez ou des sinus et provoquant une HRB secondaire, - activation d'un r6flexe naso-bronchique secondaire ~ une stimulation de r6cepteurs se trouvant au niveau du nez, des sinus ou du carrefour pharyng6 ; - inspiration d'air froid et sec par la bouche, cons6quence de l'obstruction nasale. En fait, le m6canisme exact ~tl'origine de I'HRB observ6e chez les patients prdsentant une rhinopathie chronique allergique n'est pas connu. Corren et coll. [9] ont 6tudi6, chez 10 patients pr6sentant une rhinite et un asthme pollinique, les modifications de I'HRB non sp6cifique apr6s TPN effectu6 en dehors de la saison pollinique. Lorsque ce TPN est positif, il apparait d6s la premiSre heure une augmentation de I'HRB qui est 6galem e n t retrouv6e h la cinqui6me heure, alors que l'obstruction nasale a disparu. Ces r6si.dtats ne sont donc pas en faveur des deux derni6res hypothbses 6voqu6es ci-dessus. L'inflammation est le m6canisme le plus vraisemblablement en cause.
Corticoth6rapie topique nasale et HRB Plusieurs travaux rdcents ont dtudi6 Faction de la corticoth6rapie nasale locale sur I'HRB. Henriksen et Wenzel [ 11 ] ont 6tudi6 l'effet d'instillations nasales de 400 gg de bud6sonide chez 37 enfants fig6s de 7 ~ 15 ans. Cette 6tude porte sur l'importance de la symptomatologie nasale, le mode de respiration (nasal ou buccal), l'importance de la s y m p t o m a t o l o g i e a s t h m a t i q u e et l'intensit6 de l'asthme post-exercice. Par rapport au groupe placebo, le traitement par bud6sonide diminue de mani6re significative (p < 0,02) l'intensit6 de l'asthme post-exercice, suggdrant une diminution de la rdactivit6 bronchique. Corren et coll. [8] dans une 6tude effectu6e chez 18 patients prdsentant une allergie h l'Ambrosia, se traduisant par une rhinite et u n asthme, montrent que l'application topique quotidienne de 336 gg de dipropionate de b6clom6tasone pendant la p6riode de pollinisation emp~che l'augmentation de I'HRB observ6e dans le groupe placebo. En revanche, ce t r a i t e m e n t n'am61iore ni le score d'obstruction nasale, nile score clinique d'asthme. Aubier et coll. [3] ont 6galement 6tudi6 l'effet des cortico~des topiques sur I'HRB de patients pr6sentant une rhinite allergique. Dans cette 6tude en double aveugle croisde effectu6e chez 11 patients, les auteurs comparent l'effet d'une dose identique de d i p r o p i o n a t e de b6clom6tasone (400 gg par
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jour) pulv6ris6e au niveau de la muqueuse nasale ou inhal6e. L ' a d m i n i s t r a t i o n locale sur la muqueuse nasale du cortico'de entralne une diminution significative de la r6activit6 bronchique au carbachol, alors que la m~me dose de dipropionate de b6clom6tasone par voie intrabronchique n'a pratiquement pas d'effet. Les r6sultats de ce travail sont en faveur de l'hypoth6se qui relie I'HRB des patients pr6sentant une rhinite h une rhinorrh6e post6rieure des m6diateurs inflammatoires. Watson et coll. [20] ont 6tudi6 chez 21 enfants fig6s de 7 h 17 ans, pr6sentant une rhinite et un asthme, les modifications de la r6activit6 bronchique provoqudes par u n t r a i t e m e n t local de 400 btg de dipropionate de bdclom6tasone. Cette dose de corticoYde entraine une diminution significative de la s y m p t o m a t o l o g i e nasale. En revanche, elle est sans action sur la symptomatologie asthmatique, bien que la PC20 m6tacholine d i m i n u e de manibre significative aprbs quatre semaines de traitement : la moyenne g6om6trique de la PC20 passe de 1,8 h 3,3 mg/ml. Cette diminution de la rdactivit~ bronchique n'est cependant pas retrouv6e chez t o u s l e s patients. Ces dtudes renforcent l'hypoth6se de relations entre la rhinite allergique et I'HRB. Le m6canisme par lequel le traitement corticoide local provoque une diminution de la r6activit6 bronchique non sp6cifique n'est pas connu. La quantit6 de corticoYde au contact de la muqueuse pituitaire est plus i m p o r t a n t e lors de l'instillation nasale que la quantit6 de p r o d u i t d6pos6e au niveau de la bronche lors de l'inhalation h partir d'un a6rosol doseur, m6me si celui-ci est coupl6 h une chambre d'inhalation. Pour Watson et coll., l'effet antii n f l a m m a t o i r e direct du corticoYde topique au niveau de la bronche est peu vraisemblable. En effet, la dose p o u v a n t parvenir au niveau de la bronche apr6s l'instillation reprdsente moins de 2 % de la dose d61ivr6e au niveau de la muqueuse nasale. La quantit6 d6glutie n'est pas suffisante pour expliquer une action syst6mique par absorption au niveau de l'estomac. En raison de la vascularisation nasale tr6s importante, le passage systdmique du corticoYde topique a pu ~tre envisag6. Cette hypoth6se est peu vraisemblable car il n'est pas observ6 de variation du cortisol plasmatique du matin apr6s un traitement de 15 jours. L'hypoth6se la plus vraisemblable de l'action des corticoYdes topiques sur I'HRB est donc un effet indirect par diminution des mddiateurs. D'autres 6tudes sont donc n6cessaires p o u r confirmer l'action sur I'HRB des corticoYdes sous forme topique et pour prdciser les m6canismes en cause.
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22 REFERENCES
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