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La dengue : aspects cliniques
Article 24es
Journées annuelles du GPIP
La dengue : aspects cliniques Dengue fever: clinical features P. Dellamonica Université de Nice-Sophia-Antipolis, Service Infectiologie, Hôpital Archet 1, CHU de Nice, BP 3079, 06202 NICE cedex 3, France
Summary The vector for dengue fever and chikungunya, Aedes albopictus, was recently identified in Southeastern France, although the usual vector for dengue fever is Aedes aegypti, raising the possibility of cases occurring among the local population via viraemic individuals returning from endemic areas. Dengue fever is usually transmitted by Aedes aegypti. It is due to an arbovirus-flavivirus of which four different serotypes are known : Den 1 to 4. Each serotype is responsible for specific prolonged immunity but no cross-reactivity exists between serotypes. Clinically, the onset is abrupt with frontal headache, retro-orbital pain, myalgia, joint pain, prostration and, in many cases, a macular rash usually sparing the face and extremities. Haemorrhagic signs may occur, such as petechiae, purpura, epistaxis or bleeding gingivae. Two severe forms of dengue fever, particularly among children below 3 years of age, include dengue haemorrhagic fever (DHF) and DHF with shock (dengue shock syndrome). If a case is suspected in metropolitan France, the diagnosis should be systematically confirmed by positive specific IgM, RT-PCR or viral isolation. Treatment of dengue fever, whether in its uncomplicated form or with hemorrhagic manifestations or shock, remains symptomatic. There is no specific anti-viral treatment. A case should be notified to allow French health authorities to take the appropriate measures for vector control. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Résumé La circulation récente d’Aedes albopictus, vecteur potentiel de la dengue et du chikungunya dans le Sud-Est de la France, alors que le vecteur classique de la dengue est Aedes aegypti, laisse envisager que des cas autochtones puissent survenir à partir de personnes virémiques venant de zones d’endémie. La dengue est due à un arbovirus-flavivirus dont il existe quatre sérotypes : Den 1 à 4. Chaque sérotype donne une immunité spécifique prolongée mais non croisée entre sérotypes. Sur le plan clinique, elle débute brutalement par des céphalées frontales et rétro-orbitaires, des myalgies, des arthralgies, une asthénie et dans un grand nombre de cas, une éruption de type morbiliforme épargnant le plus souvent le visage et les extrémités. Il peut s’y associer des signes hémorragiques : pétéchies, purpura, épistaxis, gingivorragies. Deux formes graves de la dengue peuvent survenir notamment chez les enfants de moins de trois ans : la dengue hémorragique associée ou non avec un syndrome de choc (dengue avec syndrome de choc). En cas de suspicion en France métropolitaine, le diagnostic de la Dengue doit être systématiquement établi avec certitude, soit par des IgM spécifiques positives, soit par une RT-PCR, soit par un isolement viral. Le traitement de la dengue est symptomatique, ainsi que pour les formes hémorragiques et/ou avec un syndrome de choc. Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique. Le diagnostic de dengue doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire, ce qui permet aux autorités sanitaires en France métropolitaine, de prendre les mesures appropriées pour limiter au maximum la transmission vectorielle. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Zoonoses, Dengue, Arboviroses.
Correspondance. e.mail : [email protected]
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La dengue : aspects cliniques
1. Épidémiologie La dengue est maintenant un sujet d’actualité en France métropolitaine. En effet, dans le Sud-est de la France et notamment dans le Département des Alpes-Maritimes, Aedes albopictus est apparu depuis quelques années et progresse d’Est en Ouest. Cet Aedes provient de la Ligurie italienne où il est connu depuis environ dix ans. Il a été détecté pour la première fois en 2004 à Menton (Alpes-Maritimes) et s’est rapidement installé tout au long du littoral, ainsi qu’en Corse du Sud, en Haute Corse et depuis peu dans le Var. La présence de ce vecteur commun du virus chikungunya et du virus de la dengue laisse envisager que le quart Sud-est n’est pas à l’abri de phénomènes épidémiques du même type que ceux qui ont été récemment décrits en Italie. En effet, le risque repose sur l’introduction du virus par la présence de personnes virémiques de retour de zones de circulation de ces virus. La rencontre d’un patient virémique et du moustique vecteur est possible, mais considérée à l’heure actuelle comme faible [1]. La dengue par contre, est parfaitement connue dans les Départements français d’Amérique, de Polynésie et de Nouvelle Calédonie où elle sévit sur un mode endémo-épidémique depuis des années. À l’échelon mondial, les 2/5e de la population sont exposés, ce qui correspond à une centaine de pays. Cette maladie génère 60 à 100 millions de cas par an dont 500 000 hospitalisations. Les formes graves sont estimées à 25 000 cas notamment la forme hémorragique occasionnant des décès surtout chez les enfants de moins de quinze ans. La dengue fait partie des arboviroses en extension et, par là elle représente un problème de santé publique potentiel en France métropolitaine. Ceci justifie que les médecins connaissent les principaux signes de cette maladie, car ils peuvent y être confrontés, non seulement dans le quart Sud-est mais aussi n’importe où en France du fait des mouvements de la population notamment en période de vacances. À l’échelon mondial, le vecteur principal reste Aedes aegypti mais il est connu que sa présence n’est pas nécessairement liée à la circulation du virus de la dengue.
2. Aspects cliniques 2.1 La dengue La période d’incubation est en général de 5 à 6 jours avec des extrêmes de 3 à 15 jours. L’incubation débute évidemment avec la piqûre infestante du moustique. La gravité de l’infection est très variable d’un individu à l’autre allant de formes asymptomatiques, à paucisymptomatiques, aux
formes graves. L’état nutritionnel semble jouer un rôle [2]. Les symptômes débutent par une fièvre élevée à plus de 39 °C qui va durer 2 à 7 jours. Son début brutal est associé à des céphalées rétro-orbitaires souvent très importantes et invalidantes, des courbatures, des arthralgies et une asthénie majeure. Certains patients présentent une éruption de type maculo-papulaire mais elle est inconstante. Elle épargne le plus souvent le visage et les extrémités. Elle se trouve spécifiquement localisée au niveau du tronc. Des vomissements sont fréquents. Les manifestations hémorragiques sont à rechercher de façon systématique. Elles se présentent sous la forme de pétéchies, de purpura, de gingivorragies, d’épistaxis ou parfois dans les formes graves, d’hémorragies digestives. Il s’agit d’un purpura thrombocytopénique. L’hémogramme n’est pas significatif. Il existe par contre une augmentation de l’hématocrite et de la protéinémie qui signe une hémoconcentration. Des différences chimiques et biologiques entre enfants et adultes sont rapportées [3]. Le contexte épidémique fait en général facilement évoquer le diagnostic, dès que les premiers cas ont été identifiés. D’une manière générale, les autorités sanitaires et les médias font le relais de l’information de l’épidémie en cours et des mesures à prendre.
2.2 La dengue hémorragique et/ou avec syndrome de choc La dengue peut se présenter aussi sous une forme hémorragique (DH) avec ou sans syndrome de choc (DSC). Ces manifestations sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 15 ans et évoluent en général en deux temps : après une amélioration transitoire, apparaissent ces signes hémorragiques caractérisés par un purpura en nappe, des saignements digestifs, le plus souvent une hématémèse, des épistaxis. Parfois le syndrome hémorragique est accompagné d’un état de choc en relation avec une altération de la perméabilité capillaire permettant l’apparition d’un troisième secteur. La gravité des DH est classée en grade (de 1 à 4). La DH ou la DSC sont bien souvent la conjonction de facteurs liés à l’hôte et de facteurs liés au virus. Parmi les facteurs liés à l’hôte, est signalée une seconde infection due à un sérotype différent et notamment la séquence particulière dengue 1 puis dengue 2 (Den 1 – Den2). L’intervalle de temps entre l’infection primaire et l’infection secondaire peut jouer un rôle notamment lorsque les infections sont peu éloignées l’une de l’autre. Ce qui est retenu concernant l’hôte est essentiellement : l’âge (inférieur à 15 ans), l’origine ethnique (Haïti, Cuba) laissant supposer une prédisposition génétique [4], notamment un terrain permettant une activation plus facile des gènes S81
P. Dellamonica
Archives de Pédiatrie 2009 ; 16 : S81-S84
régulant la production d’interféron et d’IL12, ceux jouant un rôle dans l’activation et l’inhibition du complément et sur la production du TNF [5], des maladies chroniques. La circulation simultanée de plusieurs types viraux est un élément favorisant l’apparition des formes hémorragiques, telle a été la situation aux Antilles françaises en 2006 (fig. 1).
qui peuvent être facilitées par des infections concomitantes avec des virus hépatothrospe [6]. Certaines co-infections n’ont pas fait l’objet de formes aggravées telles une co-infection avec le VIH ou la tuberculose. Le paludisme semble aggraver la thrombopénie et donc le risque hémorragique.
2.3 Formes particulières
2.4. Dengue et grossesse
Plus rarement sont signalés des convulsions, des parésies, des altérations de l’état de conscience en relation ou non avec des manifestations hémorragiques. La prise en charge médicale adaptée dans les pays développés permet une mortalité réduite des formes hémorragiques de l’ordre de 2,5 %, alors qu’elle peut atteindre des taux 10 fois supérieurs dans les pays en voie de développement. Sinon, l’évolution naturelle se fait vers la guérison sans séquelle. Il faut toutefois noter que l’asthénie peut être prolongée allant jusqu’à environ trois mois, surtout chez l’adulte et en cas de récidive de dengue, ce que l’auteur a expérimenté. En effet, il existe quatre virus : Den 1, 2, 3, 4 et il n’existe pas d’immunité croisée entre les différents sérotypes, ce qui explique que l’on peut d’une part présenter plusieurs dengues et que chaque fois, la symptomatologie en est plus grave. Cette aggravation successive n’a pas pour l’instant d’explications clairement établies. En zone d’endémie, les encéphalites posent un problème de diagnostic différentiel avec l’encéphalite japonaise [6]. Des myocardites et des rhabdomyolyses ont aussi été signalées, ainsi que des atteintes hépatiques d’après certains auteurs
La dengue peut occasionner des conséquences maternelles notamment à type d’avortement ou d’accouchement prématuré. En période périnatale, les complications hémorragiques de l’accouchement sont classiques, notamment à titre d’hématome rétro-placentaire [7,8]. Elle se manifeste chez le nouveau-né par un purpura, une hépatosplénomégalie, une thrombopénie. Il existe, dans la majorité des cas, une défaillance multi-viscérale aboutissant au décès. En cas de guérison, il n’y a apparemment pas de séquelle à 1 an et notamment pas de malformation associée. La transmission verticale a été prouvée par la présence d’IgM chez le nouveau-né à la naissance et dans quelques cas documentés par RT-PCR [9,10].
70 60 DEN-4 50 40
DEN-3 DEN-2 DEN-1
30 20 10
Ce diagnostic doit être évoqué devant la symptomatologie précédemment décrite non seulement chez une personne revenant d’une zone d’endémie, mais aussi en période d’activité du vecteur potentiel Aedes albopictus chez une personne séjournant ou ayant séjourné dans la partie littorale du Sudest de la France ou en Corse. La confirmation diagnostique est indispensable du fait du risque épidémiologique. Plusieurs méthodes biologiques peuvent être proposées selon un schéma chronologique (fig. 2). Le diagnostic peut être fait par la mise en évidence d’une séroconversion avec présence d’IgM, une technique par RT-PCR qui va attester la présence du virus ou plus exceptionnellement par l’isolement viral. La recherche virale peut être positive dès le premier jour des signes cliniques, c’est-à-dire entre le
jan v-0 5 fev r-0 5 ma rs05 avr il-0 5 ma i-05 juin -05 juil -05 aoû t-0 5 sep t-0 5 oct -05 nov -05 dec -05 jan v-0 6 fev r-0 6 ma rs06 avr il-0 6 ma i-06 juin -06 juil -06 aoû t-0 6 sep t-0 6 oct -06
0
3. Le diagnostic biologique
Figure 1. Répartition des sérotypes isolés depuis janvier 2005 en Martinique.
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La dengue : aspects cliniques
IgG
IgM Inoculation
J-7 à J-2
Incubation 5-6 (3-15)
Signes Cliniques +o-
J0
J4-J7
J15
ARN viral
Figure 2. Succession de l’apparition des marqueurs biologiques d’infection par le virus de la dengue.
deuxième et le septième jour après l’inoculation. Le second test à se positiver est la recherche d’IgM qui sont présentes à partir du quatrième/septième jour des signes cliniques. Elles persistent en général aux alentours de trois mois. Les IgG apparaissent un peu plus tard vers le douze/quinzième jour et vont persister toute la vie. Leur présence n’a pas de valeur pour prouver une infection récente. La technique demandée est à choisir en fonction du délai écoulé entre les premiers symptômes et le moment où le patient se présente : si c’est dans les cinq premiers jours, la technique la plus à même d’apporter le diagnostic est la RT-PCR, passé ce délai, la recherche d’IgM peut être réalisée. En général, les laboratoires de ville ou hospitaliers adressent leurs examens à l’un des deux centres nationaux de référence dans le domaine, accompagné d’un descriptif clinique sommaire. En général, la sérologie chikungunya est demandée en parallèle car ces deux arboviroses peuvent sévir dans les mêmes zones, ce qui inclut les demandes de personnes vivant ou ayant séjourné sur la bordure littorale du Sud-Est de la France et de la Corse.
4. Prise en charge : traitement et prévention Il n’y a pas de traitement antiviral spécifique à ce jour. Le traitement est pour l’essentiel symptomatique centré sur la correction des différents symptômes présentés par le patient. Dans les formes banales avec importantes céphalées rétro-orbitaires, arthralgies, myalgies, ce sont les antalgiques et les antipyrétiques qui sont de mise à l’exception de l’aspirine. Sinon, toutes les autres atteintes sont traitées au coup par coup de façon symptomatique. Des précautions sont à prendre autour de chaque cas pour éviter la transmission si la zone dans laquelle se trouve la personne est infestée par un vecteur potentiel (moustiquaire imprégnée de répulsif). La protection individuelle et collective repose sur la nécessité de se soustraire au vecteur soit par l’utilisation de répulsifs, de moustiquaires imprégnées, voire une lutte antivectorielle décidée par les autorités sanitaires en fonction des situations S83
P. Dellamonica
particulières. À noter qu’Aedes albopictus a une activité diurne majorée en début et fin de journée. La dengue fait l’objet d’une déclaration obligatoire. Cette déclaration a pour objectif de : • connaître les cas importés, de les surveiller et de mettre en place les mesures visant à prévenir la transmission de la maladie autour de ces cas, s’il existe un risque vectoriel ; • permettre par l’alerte de détecter rapidement les cas autochtones de façon à orienter les mesures de luttes antivectorielles dans une zone déterminée. Parallèlement à ces mesures, l’implantation du vecteur Aedes albopictus dans le Sud-est de la France est suivie régulièrement dans son extension de façon à ce que les mesures appropriées soient graduelles et proportionnelles au risque dans une zone définie. Les zones concernées à l’heure actuelle sont les Alpes-Maritimes, le Var, la Haute Corse et la Corse du Sud. La période de surveillance s’étale du 1er mai au 31 novembre, chaque année. Dans ces zones là, un cas suspect se définit par une fièvre supérieure à 38,5 °C, de début brutal évoluant depuis moins de sept jours, en absence de tout point d’appel infectieux et au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleurs rétro-orbitaires). Ce cas suspect doit être confirmé biologiquement soit par des IgM positives, soit par une RT-PCR, soit par un isolement viral. En cas de positivité, le prélèvement doit être transmis par le laboratoire concerné à l’un des deux centres nationaux (centre de référence des arboviroses ou son laboratoire associé). Comme indiqué précédemment, cette transmission s’accompagne d’une fiche établie par le médecin qui a prescrit la recherche biologique spécifique. La fiche doit comporter obligatoirement la date de début des signes cliniques, les coordonnées du patient. Cette fiche sera transmise avec le prélèvement sanguin au centre de référence. Le cas suspect devient un cas certain faisant l’objet d’une déclaration obligatoire dès qu’il est confirmé biologiquement par la positivité de l’un des trois
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examens cités précédemment. Par la suite, c’est la DDASS ou la DSS pour la Corse du Sud qui doit mettre en place les investigations autour de ce cas et décider du niveau de la lutte anti-vectorielle [1]. Conflit d’intérêts : P. Dellamonica déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.
Références 1. INVS. Dengue : maladies à déclaration obligatoire. Points sur les connaissances et conduite à tenir. http://www.invs.sante.fr/dengue/point_connaissances.htm 2. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Is dengue severity related to nutritional status ? Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005 ; 36 : 378-84. 3. Kittigul L, Pitakarnjanakul P, Sujirarat D, et al. The differences of clinical manifestations and laboratory findings in children and adults with dengue virus infection. J Clin Virol 2007 ; 39 : 76-81. 4. Ubol S, Masrinoul P, Chaijaruwanich J, et al. Differences in global gene expression in peripheral blood mononuclear cells indicate a significant role of the innate responses in progression of dengue fever but not dengue hemorrhagic fever. J Infect Dis 2008 ; 197 : 1459-67. 5. Restrepo BN, Isaza DM, Salazar CL, et al. Serum levels of interleukin6, tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in infants with and without dengue. Rev Soc Bras Med Trop 2008 ; 41 : 6-10. 6. Chhour YM, Ruble G, Hong R, et al. Hospital-based diagnosis of hemorrhagic fever, encephalitis and hepatitis in Cambodian children. Emerging Infect Dis 2002 ; 8 : 485-9. 7. Ismail NA, Kampan N, Mahdy ZA, et al. Dengue in pregnancy. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006 ; 37 : 681-3. 8. Waduge R, Malavige GN, Pradeepan M, et al. Dengue infections during pregnancy : a case series from Sri Lanka and review of the literature. J Clin Virol 2006 ; 37 : 27-33. 9. Poli L, Chungue E, Soulignac O, et al. Dengue materno-fetal. À propos de 5 cas observés pendant l’épidémie à Tahiti (1989). Bull Soc Path Exot 1991 ; 84 : 513-21. 10. Tan PC, Rajasingam G, Devi S, et al. Dengue infection in pregnancy : prevalence, vertical transmission, and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2008 ; 111 : 1111-7.
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Summary The vector for dengue fever and chikungunya, Aedes albopictus, was recently identified in Southeastern France, although the usual vector for dengue fever is Aedes aegypti, raising the possibility of cases occurring among the local population via viraemic individuals returning from endemic areas. Dengue fever is usually transmitted by Aedes aegypti. It is due to an arbovirus-flavivirus of which four different serotypes are known : Den 1 to 4. Each serotype is responsible for specific prolonged immunity but no cross-reactivity exists between serotypes. Clinically, the onset is abrupt with frontal headache, retro-orbital pain, myalgia, joint pain, prostration and, in many cases, a macular rash usually sparing the face and extremities. Haemorrhagic signs may occur, such as petechiae, purpura, epistaxis or bleeding gingivae. Two severe forms of dengue fever, particularly among children below 3 years of age, include dengue haemorrhagic fever (DHF) and DHF with shock (dengue shock syndrome). If a case is suspected in metropolitan France, the diagnosis should be systematically confirmed by positive specific IgM, RT-PCR or viral isolation. Treatment of dengue fever, whether in its uncomplicated form or with hemorrhagic manifestations or shock, remains symptomatic. There is no specific anti-viral treatment. A case should be notified to allow French health authorities to take the appropriate measures for vector control. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Résumé La circulation récente d’Aedes albopictus, vecteur potentiel de la dengue et du chikungunya dans le Sud-Est de la France, alors que le vecteur classique de la dengue est Aedes aegypti, laisse envisager que des cas autochtones puissent survenir à partir de personnes virémiques venant de zones d’endémie. La dengue est due à un arbovirus-flavivirus dont il existe quatre sérotypes : Den 1 à 4. Chaque sérotype donne une immunité spécifique prolongée mais non croisée entre sérotypes. Sur le plan clinique, elle débute brutalement par des céphalées frontales et rétro-orbitaires, des myalgies, des arthralgies, une asthénie et dans un grand nombre de cas, une éruption de type morbiliforme épargnant le plus souvent le visage et les extrémités. Il peut s’y associer des signes hémorragiques : pétéchies, purpura, épistaxis, gingivorragies. Deux formes graves de la dengue peuvent survenir notamment chez les enfants de moins de trois ans : la dengue hémorragique associée ou non avec un syndrome de choc (dengue avec syndrome de choc). En cas de suspicion en France métropolitaine, le diagnostic de la Dengue doit être systématiquement établi avec certitude, soit par des IgM spécifiques positives, soit par une RT-PCR, soit par un isolement viral. Le traitement de la dengue est symptomatique, ainsi que pour les formes hémorragiques et/ou avec un syndrome de choc. Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique. Le diagnostic de dengue doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire, ce qui permet aux autorités sanitaires en France métropolitaine, de prendre les mesures appropriées pour limiter au maximum la transmission vectorielle. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Zoonoses, Dengue, Arboviroses.
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1. Épidémiologie La dengue est maintenant un sujet d’actualité en France métropolitaine. En effet, dans le Sud-est de la France et notamment dans le Département des Alpes-Maritimes, Aedes albopictus est apparu depuis quelques années et progresse d’Est en Ouest. Cet Aedes provient de la Ligurie italienne où il est connu depuis environ dix ans. Il a été détecté pour la première fois en 2004 à Menton (Alpes-Maritimes) et s’est rapidement installé tout au long du littoral, ainsi qu’en Corse du Sud, en Haute Corse et depuis peu dans le Var. La présence de ce vecteur commun du virus chikungunya et du virus de la dengue laisse envisager que le quart Sud-est n’est pas à l’abri de phénomènes épidémiques du même type que ceux qui ont été récemment décrits en Italie. En effet, le risque repose sur l’introduction du virus par la présence de personnes virémiques de retour de zones de circulation de ces virus. La rencontre d’un patient virémique et du moustique vecteur est possible, mais considérée à l’heure actuelle comme faible [1]. La dengue par contre, est parfaitement connue dans les Départements français d’Amérique, de Polynésie et de Nouvelle Calédonie où elle sévit sur un mode endémo-épidémique depuis des années. À l’échelon mondial, les 2/5e de la population sont exposés, ce qui correspond à une centaine de pays. Cette maladie génère 60 à 100 millions de cas par an dont 500 000 hospitalisations. Les formes graves sont estimées à 25 000 cas notamment la forme hémorragique occasionnant des décès surtout chez les enfants de moins de quinze ans. La dengue fait partie des arboviroses en extension et, par là elle représente un problème de santé publique potentiel en France métropolitaine. Ceci justifie que les médecins connaissent les principaux signes de cette maladie, car ils peuvent y être confrontés, non seulement dans le quart Sud-est mais aussi n’importe où en France du fait des mouvements de la population notamment en période de vacances. À l’échelon mondial, le vecteur principal reste Aedes aegypti mais il est connu que sa présence n’est pas nécessairement liée à la circulation du virus de la dengue.
2. Aspects cliniques 2.1 La dengue La période d’incubation est en général de 5 à 6 jours avec des extrêmes de 3 à 15 jours. L’incubation débute évidemment avec la piqûre infestante du moustique. La gravité de l’infection est très variable d’un individu à l’autre allant de formes asymptomatiques, à paucisymptomatiques, aux
formes graves. L’état nutritionnel semble jouer un rôle [2]. Les symptômes débutent par une fièvre élevée à plus de 39 °C qui va durer 2 à 7 jours. Son début brutal est associé à des céphalées rétro-orbitaires souvent très importantes et invalidantes, des courbatures, des arthralgies et une asthénie majeure. Certains patients présentent une éruption de type maculo-papulaire mais elle est inconstante. Elle épargne le plus souvent le visage et les extrémités. Elle se trouve spécifiquement localisée au niveau du tronc. Des vomissements sont fréquents. Les manifestations hémorragiques sont à rechercher de façon systématique. Elles se présentent sous la forme de pétéchies, de purpura, de gingivorragies, d’épistaxis ou parfois dans les formes graves, d’hémorragies digestives. Il s’agit d’un purpura thrombocytopénique. L’hémogramme n’est pas significatif. Il existe par contre une augmentation de l’hématocrite et de la protéinémie qui signe une hémoconcentration. Des différences chimiques et biologiques entre enfants et adultes sont rapportées [3]. Le contexte épidémique fait en général facilement évoquer le diagnostic, dès que les premiers cas ont été identifiés. D’une manière générale, les autorités sanitaires et les médias font le relais de l’information de l’épidémie en cours et des mesures à prendre.
2.2 La dengue hémorragique et/ou avec syndrome de choc La dengue peut se présenter aussi sous une forme hémorragique (DH) avec ou sans syndrome de choc (DSC). Ces manifestations sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 15 ans et évoluent en général en deux temps : après une amélioration transitoire, apparaissent ces signes hémorragiques caractérisés par un purpura en nappe, des saignements digestifs, le plus souvent une hématémèse, des épistaxis. Parfois le syndrome hémorragique est accompagné d’un état de choc en relation avec une altération de la perméabilité capillaire permettant l’apparition d’un troisième secteur. La gravité des DH est classée en grade (de 1 à 4). La DH ou la DSC sont bien souvent la conjonction de facteurs liés à l’hôte et de facteurs liés au virus. Parmi les facteurs liés à l’hôte, est signalée une seconde infection due à un sérotype différent et notamment la séquence particulière dengue 1 puis dengue 2 (Den 1 – Den2). L’intervalle de temps entre l’infection primaire et l’infection secondaire peut jouer un rôle notamment lorsque les infections sont peu éloignées l’une de l’autre. Ce qui est retenu concernant l’hôte est essentiellement : l’âge (inférieur à 15 ans), l’origine ethnique (Haïti, Cuba) laissant supposer une prédisposition génétique [4], notamment un terrain permettant une activation plus facile des gènes S81
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régulant la production d’interféron et d’IL12, ceux jouant un rôle dans l’activation et l’inhibition du complément et sur la production du TNF [5], des maladies chroniques. La circulation simultanée de plusieurs types viraux est un élément favorisant l’apparition des formes hémorragiques, telle a été la situation aux Antilles françaises en 2006 (fig. 1).
qui peuvent être facilitées par des infections concomitantes avec des virus hépatothrospe [6]. Certaines co-infections n’ont pas fait l’objet de formes aggravées telles une co-infection avec le VIH ou la tuberculose. Le paludisme semble aggraver la thrombopénie et donc le risque hémorragique.
2.3 Formes particulières
2.4. Dengue et grossesse
Plus rarement sont signalés des convulsions, des parésies, des altérations de l’état de conscience en relation ou non avec des manifestations hémorragiques. La prise en charge médicale adaptée dans les pays développés permet une mortalité réduite des formes hémorragiques de l’ordre de 2,5 %, alors qu’elle peut atteindre des taux 10 fois supérieurs dans les pays en voie de développement. Sinon, l’évolution naturelle se fait vers la guérison sans séquelle. Il faut toutefois noter que l’asthénie peut être prolongée allant jusqu’à environ trois mois, surtout chez l’adulte et en cas de récidive de dengue, ce que l’auteur a expérimenté. En effet, il existe quatre virus : Den 1, 2, 3, 4 et il n’existe pas d’immunité croisée entre les différents sérotypes, ce qui explique que l’on peut d’une part présenter plusieurs dengues et que chaque fois, la symptomatologie en est plus grave. Cette aggravation successive n’a pas pour l’instant d’explications clairement établies. En zone d’endémie, les encéphalites posent un problème de diagnostic différentiel avec l’encéphalite japonaise [6]. Des myocardites et des rhabdomyolyses ont aussi été signalées, ainsi que des atteintes hépatiques d’après certains auteurs
La dengue peut occasionner des conséquences maternelles notamment à type d’avortement ou d’accouchement prématuré. En période périnatale, les complications hémorragiques de l’accouchement sont classiques, notamment à titre d’hématome rétro-placentaire [7,8]. Elle se manifeste chez le nouveau-né par un purpura, une hépatosplénomégalie, une thrombopénie. Il existe, dans la majorité des cas, une défaillance multi-viscérale aboutissant au décès. En cas de guérison, il n’y a apparemment pas de séquelle à 1 an et notamment pas de malformation associée. La transmission verticale a été prouvée par la présence d’IgM chez le nouveau-né à la naissance et dans quelques cas documentés par RT-PCR [9,10].
70 60 DEN-4 50 40
DEN-3 DEN-2 DEN-1
30 20 10
Ce diagnostic doit être évoqué devant la symptomatologie précédemment décrite non seulement chez une personne revenant d’une zone d’endémie, mais aussi en période d’activité du vecteur potentiel Aedes albopictus chez une personne séjournant ou ayant séjourné dans la partie littorale du Sudest de la France ou en Corse. La confirmation diagnostique est indispensable du fait du risque épidémiologique. Plusieurs méthodes biologiques peuvent être proposées selon un schéma chronologique (fig. 2). Le diagnostic peut être fait par la mise en évidence d’une séroconversion avec présence d’IgM, une technique par RT-PCR qui va attester la présence du virus ou plus exceptionnellement par l’isolement viral. La recherche virale peut être positive dès le premier jour des signes cliniques, c’est-à-dire entre le
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3. Le diagnostic biologique
Figure 1. Répartition des sérotypes isolés depuis janvier 2005 en Martinique.
S82
La dengue : aspects cliniques
IgG
IgM Inoculation
J-7 à J-2
Incubation 5-6 (3-15)
Signes Cliniques +o-
J0
J4-J7
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ARN viral
Figure 2. Succession de l’apparition des marqueurs biologiques d’infection par le virus de la dengue.
deuxième et le septième jour après l’inoculation. Le second test à se positiver est la recherche d’IgM qui sont présentes à partir du quatrième/septième jour des signes cliniques. Elles persistent en général aux alentours de trois mois. Les IgG apparaissent un peu plus tard vers le douze/quinzième jour et vont persister toute la vie. Leur présence n’a pas de valeur pour prouver une infection récente. La technique demandée est à choisir en fonction du délai écoulé entre les premiers symptômes et le moment où le patient se présente : si c’est dans les cinq premiers jours, la technique la plus à même d’apporter le diagnostic est la RT-PCR, passé ce délai, la recherche d’IgM peut être réalisée. En général, les laboratoires de ville ou hospitaliers adressent leurs examens à l’un des deux centres nationaux de référence dans le domaine, accompagné d’un descriptif clinique sommaire. En général, la sérologie chikungunya est demandée en parallèle car ces deux arboviroses peuvent sévir dans les mêmes zones, ce qui inclut les demandes de personnes vivant ou ayant séjourné sur la bordure littorale du Sud-Est de la France et de la Corse.
4. Prise en charge : traitement et prévention Il n’y a pas de traitement antiviral spécifique à ce jour. Le traitement est pour l’essentiel symptomatique centré sur la correction des différents symptômes présentés par le patient. Dans les formes banales avec importantes céphalées rétro-orbitaires, arthralgies, myalgies, ce sont les antalgiques et les antipyrétiques qui sont de mise à l’exception de l’aspirine. Sinon, toutes les autres atteintes sont traitées au coup par coup de façon symptomatique. Des précautions sont à prendre autour de chaque cas pour éviter la transmission si la zone dans laquelle se trouve la personne est infestée par un vecteur potentiel (moustiquaire imprégnée de répulsif). La protection individuelle et collective repose sur la nécessité de se soustraire au vecteur soit par l’utilisation de répulsifs, de moustiquaires imprégnées, voire une lutte antivectorielle décidée par les autorités sanitaires en fonction des situations S83
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particulières. À noter qu’Aedes albopictus a une activité diurne majorée en début et fin de journée. La dengue fait l’objet d’une déclaration obligatoire. Cette déclaration a pour objectif de : • connaître les cas importés, de les surveiller et de mettre en place les mesures visant à prévenir la transmission de la maladie autour de ces cas, s’il existe un risque vectoriel ; • permettre par l’alerte de détecter rapidement les cas autochtones de façon à orienter les mesures de luttes antivectorielles dans une zone déterminée. Parallèlement à ces mesures, l’implantation du vecteur Aedes albopictus dans le Sud-est de la France est suivie régulièrement dans son extension de façon à ce que les mesures appropriées soient graduelles et proportionnelles au risque dans une zone définie. Les zones concernées à l’heure actuelle sont les Alpes-Maritimes, le Var, la Haute Corse et la Corse du Sud. La période de surveillance s’étale du 1er mai au 31 novembre, chaque année. Dans ces zones là, un cas suspect se définit par une fièvre supérieure à 38,5 °C, de début brutal évoluant depuis moins de sept jours, en absence de tout point d’appel infectieux et au moins un signe algique (céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleurs rétro-orbitaires). Ce cas suspect doit être confirmé biologiquement soit par des IgM positives, soit par une RT-PCR, soit par un isolement viral. En cas de positivité, le prélèvement doit être transmis par le laboratoire concerné à l’un des deux centres nationaux (centre de référence des arboviroses ou son laboratoire associé). Comme indiqué précédemment, cette transmission s’accompagne d’une fiche établie par le médecin qui a prescrit la recherche biologique spécifique. La fiche doit comporter obligatoirement la date de début des signes cliniques, les coordonnées du patient. Cette fiche sera transmise avec le prélèvement sanguin au centre de référence. Le cas suspect devient un cas certain faisant l’objet d’une déclaration obligatoire dès qu’il est confirmé biologiquement par la positivité de l’un des trois
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Archives de Pédiatrie 2009 ; 16 : S81-S84
examens cités précédemment. Par la suite, c’est la DDASS ou la DSS pour la Corse du Sud qui doit mettre en place les investigations autour de ce cas et décider du niveau de la lutte anti-vectorielle [1]. Conflit d’intérêts : P. Dellamonica déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.
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