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La entrevista con el adolescente: los elementos clave
Actualizaciones La entrevista con el adolescente: los elementos clave José Rodríguez Sanza,d,*, Dayro Z. Gutiérrez Bejaranob y Fernando Álvarez-Ude Coterac,d aEspecialista
en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Segovia III. Segovia. España. residente de 4.º curso de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Segovia III. Segovia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Segovia. España. cNefrólogo. Hospital General de Segovia. Segovia. España dGrupo Comunicación y Salud semFYC *Correo electrónico: [email protected] bMédico
Puntos clave ● El médico tiene la responsabilidad de establecer con el
adolescente un vínculo y una relación de confianza creando un clima de respeto, confianza y comodidad y favoreciendo la accesibilidad. ● El médico que atienda a adolescentes deberá sentirse a
gusto con ellos, ser paciente y maduro, y ser capaz de combinar apoyo y autoridad. ● El médico no debe proyectar las vivencias de su propia
adolescencia en su paciente y no debe aceptar el papel de padre sustituto ni la coacción moral. ● Desde el inicio debe quedar claro que el médico será el
médico del adolescente y no el de sus padres. ● La atención integral al adolescente ha de basarse en la
confidencialidad y así debe transmitirse desde el principio
de la relación. Se favorecerá la cita personal y la consulta sin padres y se negociará con el adolescente qué información se compartirá con sus padres. ● Se debe responsabilizar e implicar al adolescente en el
tratamiento, teniendo como objetivo el desarrollo de su autonomía. ● El adolescente ha de sentir que el médico respeta su
intimidad y, por tanto, se debe avanzar y preguntar en busca de información hasta el límite que el joven decide. ● Hay que valorar siempre los factores, las conductas y las
situaciones de riesgo en que puede verse implicado el adolescente, intentando, sobre todo en las primeras visitas, ampliar el campo de exploración con independencia de la causa que motive la consulta.
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e ha discutido ampliamente sobre quién es el profesional más idóneo para atender al adolescente. Tanto puede ser el pediatra como el médico de familia. Lo importante es que no le falte motivación e ilusión, así como disposición personal para escuchar, entender y valorar a los adolescentes. Para ello no basta con tener conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos disponibles. También es necesaria una capacidad para sentirse a gusto ante el adolescente y cierta experiencia en el trato con gente joven. La complejidad de la adolescencia exige por parte del profesional de atención primaria de salud un conocimiento
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tanto de los cambios biológicos que se producen en el adolescente como de los que tienen lugar en el ámbito psicológico y social. Las distintas fases de la adolescencia, sus características, los aspectos ético-legales y de organización del equipo asistencial para la atención a los adolescentes no son el objetivo de esta revisión y aparecen ampliamente descritos en diversos artículos con abundante bibliografía1-4. La entrevista clínica (EC) es la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo representa la única oportunidad que tiene el médico para
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orientar, corregir, diagnosticar, asesorar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto. De ahí la importancia de una entrevista bien planteada –satisfactoria tanto para el médico como para su paciente– en la que el primero pueda obtener información clínica pertinente y el adolescente descubra a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere5. En la atención a los adolescentes se consideran de máxima importancia tanto el estilo y la personalidad del médico como su filosofía o modelo de cuidados. El médico debería ser maduro y abierto de mente y estar genuinamente interesado, en primer lugar, en el adolescente como persona y luego en sus problemas y en sus padres. Es imprescindible que sea capaz de comunicarse bien con él y con sus padres, ayudando a mejorar la comunicación familiar al tiempo que asegura la confidencialidad cuando se aborden asuntos personales6. En el presente trabajo nos centraremos en los aspectos de comunicación, técnicas, habilidades y estrategias que permiten a los profesionales de atención primaria un acercamiento a los adolescentes en sus consultas en los centros de salud.
Consideraciones esenciales para la comunicación efectiva con los adolescentes La mayoría de autores destacan los siguientes elementos como esenciales en la comunicación con los adolescentes1-6.
Establecer un vínculo y una relación de confianza Los jóvenes son individuos en general sanos, que no precisan habitualmente de los servicios sanitarios. Las pocas ocasiones que acuden lo hacen para resolver problemas de salud agudos, de escasa importancia y de rápida solución. En general, la aparición de un adolescente en la consulta casi siempre es sinónimo de rápida y fácil ejecución. Sin embargo, para el joven es una situación de inquietud y casi siempre de incertidumbre, no tan solo por la enfermedad por la que consulta, sino también porque acude a un profesional al que en general no conoce (aspecto muy relevante en el caso de que sea visitado por el médico de familia, no así por el pediatra al que ya conoce de consultas y revisiones pasadas), y además en un período en el que las relaciones con los adultos suelen ser conflictivas. Por tanto, el profesional tiene la responsabilidad de crear un clima de respeto, confianza y comodidad, para conseguir que el adolescente identifique a su médico como alguien accesible, que no representa estrictamente el rol de controlador de su conducta, y con quien puede mantener un contacto que le resulte de utilidad.
Se requiere una disposición para ser muy paciente, sin desesperarse ni desmayar la voluntad en el trato con él, saber callar, estar comprometidos para darles apoyo y afecto, además de tener autoridad. También es importante la capacidad para crear un clima de libertad en la relación, que les permita manifestarse y ser sinceros, orientarles hacia la responsabilidad sin imponerles valores, así como ser capaz de fomentar el análisis y el encuentro con ellos, sin manipular sus conciencias, y estar imbuidos (desde la propia madurez) de un espíritu abierto, sincero y franco.
Confidencialidad La atención integral al adolescente ha de basarse en la confidencialidad y así debe transmitirse desde el principio de la relación. En la consulta suelen estar presentes los padres, que en muchos casos, aun con excelentes relaciones entre ambos, son vistos como una amenaza para los jóvenes. Por este motivo se les debe ofrecer seguridad absoluta de que la información solo se compartirá entre el médico y el paciente. El respeto a la confidencialidad suele crear en ocasiones dificultades de comunicación con los padres, pues tienden a demandar toda la información que su hijo nos ha contado. Es importante entender que es básico gestionar y facilitar la relación en la familia, evitando momentos de tensión derivados del silencio del joven y de las preguntas persistentes de los padres. Una medida bastante adecuada es acordar con el joven qué información se va a facilitar a los padres. En las situaciones más complicadas esta información se puede transmitir de tal manera que el profesional pueda contemplar el alcance real del conflicto y ofrecer salidas de respeto y entendimiento. La confianza del adolescente hacia el profesional solo será posible si hay una constatación permanente de respeto de la confidencialidad. La garantía de la confidencialidad estará limitada cuando esté en riesgo la propia vida del paciente o la de una tercera persona. Si en beneficio del adolescente, el profesional decide romper la petición de confidencialidad, le comunicaremos esta situación y se intentará mantener la relación asistencial.
Respeto a la intimidad El adolescente ha de sentir que el médico le respeta y, por tanto, que avanza y pregunta en busca de información hasta el límite que el joven decide. El profesional debe saber cuándo está realizando una exploración que puede incomodar o desagradar al adolescente, o cuándo está entrando en parcelas que puede considerar de su intimidad, porque en estos casos ha de ser especialmente cuidadoso. Como norma general, es conveniente explicar al detalle en qué consiste la exploración, tanto física como emocional o psicológica, para que el joven sepa cuál es el nivel de información que se necesita saber. Pero, además, es necesario pedir autorización verbal de manera expresa, y justificando con claridad las intervenciones. FMC. 2015;22(7):360-8
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Otras consideraciones que se han de tener en cuenta Actuar como “abogado” Enfatizar los atributos, características y capacidades positivas del adolescente, que a menudo los padres, agobiados por las conductas negativas, no han sabido apreciar. Eso no equivale a aceptar/apoyar conductas de alto riesgo. Descubrir la “agenda oculta” Es muy común que el adolescente se presente con una demanda inicial que no sea lo que realmente le preocupa, así como que los padres manifiesten preocupaciones que no sean en realidad de interés para el adolescente. Por ejemplo, una adolescente puede acudir por cefalea o acné pero estar realmente preocupada por si está embarazada o tiene una enfermedad de transmisión sexual. Utilizar una aproximación orientada de acuerdo con el desarrollo del adolescente El médico debe tener en cuenta el estado de desarrollo del adolescente: las preguntas a un adolescente prepuberal de 12 años no serán las mismas que las realizadas a un chico de 18 años totalmente maduro. Implicar a la familia La familia es un componente crítico en el cuidado del adolescente. Si bien la mayor parte de la entrevista se desarrollará con el adolescente a solas, es importante que el médico dedique un tiempo a comentar con los padres sus preocupaciones, así como que estén presentes en algún momento de la entrevista, ya sea al inicio, al final o en ambas ocasiones, dependiendo de la edad del adolescente y la complejidad del problema. Al final de la visita, el médico realizará un sumario con el adolescente de los hallazgos y el plan propuesto, compartiendo con sus padres o cuidadores aquellos aspectos que puedan o deban ser discutidos con los miembros de la familia. Intentar, sobre todo en las primeras visitas, ampliar el campo de exploración con independencia de la causa que motive la consulta Lo más frecuente es que el joven acuda presentando un problema muy concreto; en tal caso, y salvo alguna situación excepcional que no lo aconseje, debemos realizar una somera exploración de áreas relacionadas con conductas de riesgo. La entrevista, en este caso, debe realizarse con cautela, prudencia y siempre solicitando permiso para realizar una intromisión en áreas de la conducta del joven que no han sido motivo de demanda por su parte: no es aconsejable forzar ninguna pregunta que genere desconcierto o preocupación. 362
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Aprovechar las visitas para actuar sobre alguna de las conductas de riesgo que hayamos identificado o para advertir de las prácticas saludables que pueden evitar alteraciones en su salud En estos casos, es importante encontrar la medida de la cantidad e intensidad de la información; de no ser así, corremos el riesgo de saturar de mensajes y obtener los resultados opuestos a los deseados. No merece la pena seleccionar más de un solo mensaje, que debemos presentarle de una manera que permita al joven participar en ella, así como hacerle partícipe en la búsqueda de las alternativas, y finalizar la recomendación con 2 o 3 ideas muy concretas que pueda poner en práctica en su actividad cotidiana. Aprovechar las visitas para dar a conocer la cartera de servicios y los recursos que se ofrecen desde el centro de salud Desde información sobre medidas anticonceptivas y profilácticas, o acerca del consumo y las consecuencias de drogas, hasta orientación en situaciones de estrés o desajustes personales, pasando por la estructura y funcionamiento del centro de salud. Se trata, en definitiva, de abrir una vía de comunicación y generar confianza para mejorar la accesibilidad del joven.
Recomendaciones generales a la hora de realizar una entrevista clínica con adolescentes La entrevista con el adolescente sirve, además de profundizar en el motivo de consulta, para completar la historia psicosocial, teniendo en cuenta que lo importante es crear un clima adecuado y distendido, intentando mantener una charla o conversación fluida. Dado que las visitas de los chicos y chicas en esta fase de la vida son tan poco frecuentes, cada oportunidad debe aprovecharse para la detección precoz de factores de riesgo y para la educación para la salud. La evaluación clínica del adolescente nunca estará completa, sea cual sea el motivo de consulta, si no se realiza una valoración de los posibles factores psicosociales implicados, los cuales requieren una atención especial, pues a menudo constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en estas edades. Es por ello por lo que la entrevista a este grupo de edad presenta dificultades específicas y suele requerir más tiempo del habitual, de modo que a menudo precisará la citación para entrevistas posteriores, en las que abordar problemas específicos. Entre las dificultades para entrevistar a adolescentes de manera apropiada están las que tienen que ver con el adolescente y las del propio profesional (tabla 1). Respecto a estas últimas, hay ciertos tipos de médicos que no resultan ade-
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TABLA 1. Factores que influyen en la entrevista clínica con el adolescente
Relativos al profesional Predisposición del profesional Interés por el adolescente y sus necesidades de salud integral Preparación y formación continuada Disponibilidad de tiempo Equilibrio, madurez y neutralidad Relativos al adolescente entrevistado Problemas relacionados con sus estilos de vida Miedos con los que acude a consulta ¿Entenderá mis problemas?
TABLA 2. Tipología de médico que dificulta la entrevista clínica con adolescentes
Médico aliado del adolescente Médico que adopta una actitud de rechazo hacia unos padres rígidos, poco contenedores, acusadores o tendentes al abandono. La defensa del adolescente “víctima” suele conducir a perder al paciente y las posibilidades de ayudarlo. El médico de adolescentes no debe caer en la tentación de asumir el papel de padre sustituto o salvador Médico aliado de los padres Para el adolescente, un médico que se alía con quienes no le comprenden cierra toda posibilidad de ayuda o intervención Médico moralizante Para el adolescente es otro aliado de los padres: para discursos morales, le sobra con los de sus padres
¿Se guardará la confidencialidad?
Médico afectivamente inmaduro Médico que no ha elaborado previamente sus prejuicios, sus convicciones o sus vivencias personales conflictivas, lo que interfiere con su capacidad de ayuda
¿Descubrirá todos mis secretos?
Modificado de Cornellà i Canals5.
¿Me podrá ayudar?
¿Podré acudir sin cita? Motivo de consulta paciente/padres: atender primero a lo que quiere el adolescente Género del médico y del paciente Presencia de otros: hablar a solas con el joven en algún momento de la entrevista Madurez y desarrollo del adolescente Organización de la consulta: accesibilidad, estructura, ambiente, folletos educativos Modificado de Hidalgo Vicario4.
cuados para tratar con adolescentes y que se detallan en la tabla 25. En este último apartado conviene mencionar los prejuicios y estereotipos en relación con los jóvenes, y la contratransferencia del profesional ante el adolescente1: a. Los prejuicios acerca de la juventud y la adolescencia están profundamente arraigados en el contexto social. Uno de los más comunes es el que identifica la adolescencia como una etapa especialmente conflictiva de la vida. Esta concepción puede hacer que el médico se sienta particularmente incómodo ante un adolescente, viendo en él, a priori, a alguien que puede darle muchos quebraderos de cabeza si comete la osadía de ponerse a indagar en su “problemático” mundo interno. Otros estereotipos son los que ven a los adolescentes como peligrosos o como especialmente vulnerables, lo que puede mover al médico a adoptar una postura de retracción, en el primer caso, o de abierto proteccionismo en el segundo. También es peligrosa la creencia de que si el adolescente tiene problemas, es por culpa de los padres: actuar de acuerdo con esta presunción acaba por hacer imposible la relación con padres y adolescentes.
b. El término contratransferencia hace referencia a los sentimientos conscientes e inconscientes que el paciente despierta en el médico, que incluyen los inducidos de manera directa por la conducta del paciente y los que tienen que ver con la propia personalidad y las experiencias vitales del profesional. Si el médico, por ejemplo, tuvo en su adolescencia problemas con la autoridad paterna, puede actuar poniéndose del lado del adolescente haciendo frente común ante una figura paterna vivida como autoritaria. Se trata de no proyectar los sentimientos de nuestra adolescencia pero recordar que fuimos adolescentes: eso nos ayuda a comprenderlos. Además de lo señalado anteriormente, el profesional de la salud capaz de acercarse al adolescente debe favorecer la cita personal, facilitar la consulta sin padres, dar directamente explicaciones, ayudarle a comprender su enfermedad e implicarle en el mantenimiento y recuperación de su salud, evitando asumir un papel parental sustituto y recordando al adolescente que el auténtico responsable de su salud es él mismo5, responsabilidad que en demasiadas ocasiones puede estar infraestimada.
Técnicas de la entrevista clínica con los adolescentes Teniendo como base la entrevista semiestructurada y sus distintas partes, fase exploratoria y fase resolutiva, durante la EC con adolescentes hay una serie de elementos y herramientas que el profesional de salud debe tener en cuenta.
Elementos comunicativos no verbales El contexto físico en el que la entrevista se desarrolla tiene una gran importancia. El adolescente, por ejemplo, puede reFMC. 2015;22(7):360-8
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chazar ser atendido en una consulta pediátrica, con una decoración infantil, ya que uno de sus problemas es precisamente ser visto como un niño. También hay que incluir en este apartado el clima emocional que el profesional sepa crear en la interacción con él. En estos casos, se precisa paciencia, madurez personal, autoestima (seguridad/asertividad), sentido del humor y verdadero interés y capacidad para crear un ambiente de concentración y atención. En este sentido, las interrupciones, las entradas y salidas o las llamadas telefónicas deberían evitarse durante la entrevista. Otros aspectos comunicativos en el ámbito no verbal que se han de destacar serían evitar tomar notas durante la mayor parte del tiempo, mirar al adolescente a los ojos y sonreírle con frecuencia, cuidar mucho el paralenguaje, evitando un tono autoritario y los juicios de valor, transmitir empatía y manejar adecuadamente el espacio. Respecto a este último punto, cierto tipo de temas se hablan mejor sin la barrera que puede suponer la mesa, por ejemplo, estando el profesional y el paciente sentados ambos sobre la camilla de exploraciones o en 2 sillas colocadas la una al lado de la otra.
Durante la fase exploratoria En esta fase, incluiremos: a) el recibimiento de las personas que vienen a consulta (adulto/s y adolescente); b) la entrevista inicial conjunta con ambos; c) la entrevista con el adolescente solo, y d) la exploración física del mismo. En la tabla 3 se detallan una serie de formas para relacionarse y hablar con el paciente que se pueden poner en práctica en esta fase y durante toda la EC con los adolescentes.
TABLA 3. Formas de relacionarse y hablar con el adolescente Respeto explícito a la confidencialidad Respeto a su intimidad Lenguaje sencillo que entienda y con el que esté a gusto No dar sensación de interrogatorio Evitar el papel de sustituto del padre o de otro adolescente (necesita un médico) Evitar proyectar nuestros sentimientos Postura neutral: escuchar y aconsejar sin juzgar
Esperar a que el adolescente emita sus propias decisiones con adecuada información Evitar silencios prolongados Felicitarle por conductas saludables Criticar la actividad, nunca al propio adolescente Expresar nuestro interés y preocupación por él Informar de acuerdo con su desarrollo madurativo Inculcar responsabilidad y asertividad Realizar preguntas abiertas Aclarar afirmaciones o expresiones que no entendemos Escucha reflexiva Apoyarles con respuestas empáticas Resúmenes periódicos para comprobar lo que nos cuenta Dejar los temas delicados para el final Admitir que el profesional no lo sabe todo Ante conductas perjudiciales, mostrar lo incoherente y contraponer información Hablar de efectos a corto plazo de hábitos peligrosos Negociar cambios con modificaciones leves y poco a poco
a) El recibimiento debe ser cordial. El médico deberá presentarse al adolescente, de forma agradable. La presentación debe incluir a los posibles médicos en formación que están presentes en la consulta y a otros profesionales de la salud si fuera necesario. Conviene interesarse por el nombre o apodo con que el adolescente quiere ser conocido. Inicialmente, nos dirigiremos a todos los que acuden, ya que de entrada no sabemos nada acerca del problema. Por ello, es conveniente comenzar siempre por una pregunta abierta (por ejemplo: “¿Qué les trae por aquí?”). b) La entrevista inicial conjunta con el adolescente y el/ los progenitor/progenitores tiene lugar una vez que hayamos esclarecido que la demanda se refiere al primero. Comenzaremos las preguntas dirigiéndonos al hijo, hablándole como a un adulto e intentando que sea él quien verbalice la razón de la visita o aclare las circunstancias relacionadas con la misma. Le escucharemos con atención y atenderemos todos sus problemas, por poco importantes que nos puedan parecer. Asimismo, registraremos mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente (ropa, gestos, estado de ánimo). Conviene saber que los sentimientos que un adolescente nos provoca guardan relación directa y estrecha con los 364
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que él va a sentir ante nosotros (ansiedad, aburrimiento, agresividad). Si los padres interfieren y se muestran ansiosos por hablar, es preferible dejar que esta primera parte de la entrevista discurra como ellos decidan, pues nos informa de la interacción entre ambos. La aprovecharemos, por tanto, para comprobar el grado de control aparente del adulto sobre el adolescente; si ambos están de acuerdo sobre el motivo de consulta; si subyacen preocupaciones especiales en alguno de ellos y otros datos que pueden sernos de gran utilidad para formarnos una idea global del problema. En esta fase de la entrevista, podemos recoger la historia familiar (conocer los antecedentes puede ser muy útil en futuras consultas) y los antecedentes personales del paciente. Ya en la primera entrevista debe quedar claro que damos por hecho que su hijo/a es nuestro paciente y que de él/ella esperamos que se responsabilice de su propio tratamiento. Como norma general, podríamos plantear que los datos que
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obtengamos van a ser confidenciales, siempre y cuando consideremos que no existe como consecuencia del mantenimiento del secreto peligro o riesgo serio para la vida o la salud del paciente o de otras personas. Debemos dejar claro que no actuamos así movidos por nuestro capricho, sino como consecuencia de la obligación que como médicos tenemos contraída con nuestros pacientes jóvenes y con la sociedad. Nos ayudarán frases tales como: “Miren, acostumbro a completar la historia y la exploración de los chicos de esta edad hablando con ellos a solas, pues creo que a su edad ya son –o quieren ser– en parte mayores y les cuesta trabajo compartir ciertos temas con sus padres. Además, es importante que los jóvenes a estas alturas de la vida empiecen, poco a poco, a responsabilizarse de su propia salud. ¿No le importa esperar un rato fuera mientras lo hago? Luego le vuelvo a llamar y podremos hablar de nuevo los tres juntos”1. c) La entrevista con el adolescente a solas nos servirá para profundizar en el motivo inicial de consulta y para completar la historia psicosocial, teniendo en cuenta que resulta muy útil para crear un clima distendido la modificación de la distancia interpersonal, y que se trata de mantener una charla, no de hacer un listado de preguntas. El lenguaje oral debe ser comprensible, adaptado a la capacidad de entendimiento del adolescente y asegurándonos de que comprende el sentido de las preguntas realizadas. El vocabulario ha de ser llano y coloquial, de fácil entendimiento y si es posible recogiendo expresiones propias de su estilo de comunicación. Es muy importante evitar que el lenguaje utilizado por el profesional se convierta en una parodia por intentar representar un rol de cercanía al joven. Cuando se adoptan de manera rutinaria expresiones y entonaciones propias de los jóvenes se cae en el riesgo de hacer el ridículo y limitar la capacidad real de comunicación. Se deben evitar los silencios prolongados y los comentarios que impliquen un juicio de valor. Siempre resulta preferible conducir la conversación hacia la reflexión personal y la argumentación, a fin de favorecer que sea el propio adolescente quien llegue a emitir sus propias opiniones que serán más valiosas, por inmaduros que nos parezcan, que las que le podamos transmitir nosotros. Se debe considerar con seriedad todo comentario que haga el adolescente y hacer todo cuanto esté en nuestras manos para que se sienta valorado como persona y como adulto. Se trata de evitar que se pueda sentir tratado como un niño. Debemos empezar por preguntas generales e inespecíficas, para luego seguir por las más personales y específicas. Es muy importante estar atentos al lenguaje no verbal, prestando atención a los signos que aparecen en la entrevista y en especial a las situaciones que inducen cambios emocionales: la inquietud, el enojo, las lágrimas, la tensión muscular, el sonrojo o el tartamudeo pueden indicar que estamos tocando un área especialmente conflictiva para el paciente.
Una vez iniciada la conversación, es importante insistir sobre la confidencialidad: “Ya sabes que lo que aquí hablemos es solo para nosotros, salvo en el caso extremo y excepcional de que estuviera en peligro tu vida o la de otros”. Para realizar las preguntas, ayudando al adolescente a contestarlas sin que se sienta incómodo, el entrevistador debería estar familiarizado con las técnicas de apoyo narrativo1,2,5-8, que se describen en la tabla 4. En un artículo previo sobre los “pacientes difíciles” describimos pormenorizadamente conceptos, actitudes, conductas y modelos que pueden resultar de utilidad en estos pacientes9. A partir de este punto, nos podemos hacer una idea de si es necesario profundizar en ciertos aspectos delicados que supongan un mayor riesgo (consumo elevado de alcohol, adolescente sexualmente activo, existencia de abuso sexual y riesgo de suicidio). En general, es preferible posponerlo para después de la exploración física o para una entrevista posterior (si no hay riesgo inmediato) porque: r -B JOGPSNBDJÓO QTJDPTPDJBM QSFWJB Z MB BDUJUVE EFM QBciente ya nos orientan sobre el riesgo real. r -PT DIJDPTBT EF FTUB FEBE OFDFTJUBO UJFNQP QBSB FTUBblecer una relación con el profesional. r &M FYBNFO GÎTJDP QVFEF TFS VOB NBHOÎGJDB PQPSUVOJEBE para que el adolescente revele sus auténticas preocupaciones TABLA 4. Técnicas de apoyo narrativo Preguntas abiertas: “Tú dirás”. “¿Hay algo que te preocupa?”. “¿Quieres contarme algo”. “Cuéntame más sobre esto”. “¿Cómo te sentiste?” Frases por repetición: “Lo que más me gusta es estar en casa”. Entrevistador: “…en casa” Respuestas en espejo: “Me llevo mal con mi padre”. Entrevistador: “Así que te llevas mal con tu padre”. Lo más probable es que el adolescente siga; “Si, odio a mi padre porque...” Clarificaciones: “Explícamelo otra vez”, o “¿qué significa eso en tu opinión?”, o “¿qué quieres decir con eso?” Señalamientos: “Me da la impresión de que estás preocupado por las notas” Empatía: “Entiendo que te moleste tener que llevar a tu madre al pueblo los sábados, en lugar de poder salir con los amigos” Sumario: “Déjame, a ver si lo entiendo... Dices que te gusta una chica y tú a ella también, pero sin embargo, cuando sales por las tardes o los fines de semana lo haces solo con tus compañeros del instituto” Pregunta facilitadora: “A tu edad, es frecuente haber cogido alguna borrachera gorda. ¿Cuándo cogiste tú la primera?” Silencios funcionales: en ocasiones, después de una pregunta se produce un largo silencio, bien fruto de que el adolescente está elaborando la respuesta, bien por cualquier otra razón. Es importante esperar e incluso reformular la pregunta desde otra perspectiva, porque pudiera ser un indicador de un problema. En cualquier caso, también hemos de saber respetar una pregunta sin respuesta
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TABLA 5. Exploración de factores psicosociales. Modelo de García-Tornell Familia: relación con los padres y hermanos, grado de satisfacción Amistades: actividades, deportes, tipo de relaciones Colegio-trabajo: rendimiento, grado de satisfacción Tóxicos: experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas Objetivos: estudio, trabajo, familia, ideales, ilusiones Riesgos: deportes, moto/coche, ambientes violentos, medicaciones, abuso sexual, régimen dietético Estima: aceptación personal, autoestima, valoración de la propia imagen Sexualidad: información, identidad, actividad, precauciones, homosexualidad, historia ginecológica y sexual
(demanda oculta), sobre todo en relación con su imagen corporal. r%VSBOUFMBFYQMPSBDJÓOTFQVFEFOEFUFDUBSTJHOPTTPTQFchosos de riesgo psicosocial, una vez descartada patología orgánica1. Ante situaciones embarazosas pueden facilitar las cosas expresiones como estas: “Muchos chicos de tu edad se masturban, imagino que habrás pensado en hacerlo, o lo harás” o “me han dicho que para divertirse en las discotecas hay que drogarse, ¿qué opinas tú?”. En ciertos momentos, les puede consolar oír frases como “lo tienes que haber pasado muy mal sin poder contárselo a nadie”. Aunque con la práctica cada profesional adquiere su propio orden a la hora de recoger la anamnesis, puede ser útil el acrónimo FACTORES propuesto por García-Tornell10 (tabla 5). Existen otros modelos como el propuesto por Cohen (acrónimo HEADSS: Hogar, Educación, Actividades, Drogas, Sexo y Suicidio) o el de Brown y Hederson (Regla de las cinco áreas: salud física, relaciones con amigos, vida afectiva, hogar/familia, escuela/trabajo) que se describen con amplitud en varias de las citas1,2,4-6,8. d) La exploración física es el último paso de esta fase, aunque no debe constituir el cierre de la fase exploratoria. Hasta su final, sobre todo cuando se trata de la primera consulta, muchos adolescentes no se sienten lo suficientemente tranquilos como para ofrecer cierta información personal, que precisará de la existencia de un clima relajado y confidencial, el cual, muchas veces, solo se puede obtener tras haber finalizado las maniobras exploratorias. Antes de comenzarla es necesario preguntar al adolescente si prefiere estar acompañado. Se realizará una exploración general. Es muy importante que durante la misma el médico vaya hablando de todos los hallazgos normales que encuentra, ya que esto reduce la ansiedad del paciente (“Es muy frecuente tener un pecho más grande que otro”, por ejemplo). 366
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A diferencia de la entrevista semiestructurada del adulto, en la entrevista con adolescentes puede ser interesante intercalar durante la fase exploratoria elementos informativos que habitualmente forman parte de la fase resolutiva. La exploración física constituye también un buen momento para indagar la propia percepción corporal. Para ello, podemos utilizar frases sencillas tales como “¿qué piensas de tu aspecto físico?” o “¿cambiarías algo de tu cuerpo?”. Este momento puede, asimismo, aprovecharse para explorar las actitudes y temores del paciente en torno a la sexualidad. En las chicas, por ejemplo, se puede comenzar por preguntas acerca de la menstruación, para extender luego el tema a otras áreas, como la anticoncepción, las enfermedades de transmisión sexual y los contactos sexuales en general. Con los varones, se puede utilizar una sistemática similar, englobando aspectos referentes a la masturbación, las poluciones nocturnas, etc.
Durante la fase resolutiva En esta fase, pasaremos a informar y negociar con el adolescente las posibles soluciones y valoraremos la introducción de elementos relacionados con la educación para la salud. Se responderá a todas sus dudas y preocupaciones, se le comentarán los hallazgos y el plan que se ha de seguir y se felicitará por los esfuerzos y los logros si fuera pertinente. Además, negociaremos con el adolescente qué información se compartirá con los padres y nos reuniremos con él y los padres al final de la entrevista. Las características de la información y la negociación son similares a las del adulto7. En este sentido, conviene soslayar el estilo directivo (vertical) y tratar de utilizar el estilo guía (horizontal) característico de la entrevista motivacional (EM) en la que se informa menos y se escucha más11,12. En el estilo directivo, el profesional (experto) intenta instalar el conocimiento y la motivación de las que carece el paciente, en tanto que en el EM, el profesional trata de extraer el conocimiento y la motivación de los recursos y experiencia que ya posee el paciente (ambos son expertos). Algunos elementos básicos de la EM que pueden ser empleados en la entrevista con adolescentes se describen en la tabla 6. En 2 artículos recientes13,14 describimos en detalle los aspectos conceptuales en los que se basa la EM, así como las estrategias prácticas de aplicación de la misma. La educación para la salud en relación con los factores de riesgo psicosocial puede beneficiarse del denominado consejo sociosanitario participativo15 que es la concreción individual del modelo participativo de educación para la salud grupal16. Su finalidad es lograr adolescentes operativos, capaces de tomar decisiones propias. Se trata de ayudar al adolescente a determinar con claridad su problema y a descubrir las causas y condicionantes del mismo, alentarle a examinar posibles soluciones y ayudarle a que elija la más adecuada. En el contexto del consejo sociosanitario participativo, se busca que sea el
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TABLA 6. Elementos básicos de la entrevista motivacional que se pueden emplear en la entrevista clínica con adolescentes Motivación intrínseca La motivación pertenece a cada paciente; el profesional lo que pretende es hacerla aflorar y trabajar con la motivación de cada uno Autoconvencimiento auditivo Las personas se creen lo que dicen en voz alta. El profesional ha de intentar, mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva, que el paciente verbalice motivos de preocupación en relación con su conducta, o motivos de cambio Confianza (autoeficacia) Nadie consigue algo si no cree en sí mismo Ambivalencia La mayoría de las personas que necesitan hacer un cambio se sienten ambivalentes al respecto: ven tanto razones para cambiar como para no hacerlo. Quieren y no quieren cambiar al mismo tiempo. Es una experiencia humana normal y, de hecho, forma parte del proceso de cambio: si alguien está ambivalente, ya ha iniciado el camino hacia el cambio A la medida Las intervenciones han de estar adaptadas a cada persona Control elección Al ser la entrevista emocional un modelo centrado en el paciente, es él quien decide si es el momento adecuado para abordar algún tema Relación interpersonal La relación interpersonal es un potente facilitador del cambio. En la entrevista emocional se enfatizan la colaboración, la aceptación y la compasión, entre otras
El adolescente hablador Ante el adolescente que habla constantemente en un acto defensivo para no entrar en los temas conflictivos, conviene ignorar las exageraciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarse en lo que está intentando decir más que en lo que realmente dice. Habrá que desarrollar habilidad para descifrar los mensajes y marcar límites. Puede ser útil decir: “Veo que te gusta mucho hablar de tal tema, ¿por qué?”.
El adolescente silencioso Conviene aceptar que el adolescente esté callado. En respuesta a su silencio podemos seguir manteniendo una postura activa, hablando de temas generales, como por ejemplo los cambios que se producen a esa edad; buscar temas de interés común (aficiones, etc.); seguir hablando durante la exploración física; o bien invitar de nuevo al progenitor a entrar y mantener la charla con él, explicando al adolescente que, si no quiere hablar, no es necesario que lo haga, pero que necesitamos obtener un mínimo de información para poder saber lo que le pasa. Es frecuente que al hablar el adulto, el adolescente empiece a intervenir de forma activa, para completar la información a su manera. Hay frases que pueden ayudar a romper el silencio: “Me imagino que estás muy enojado”, “supongo que te han obligado a venir” o “me imagino cómo te sientes”.
El adolescente enojado y agresivo adolescente quien identifique sus conductas de riesgo y autoexplore los elementos psicosociales asociados. La negociación acerca de qué información se compartirá con los padres debe inscribirse en las líneas generales ya expuestas. Planteada explícitamente a este nivel, potencia el sentimiento de confidencialidad y refuerza nuestra vinculación terapéutica con el adolescente. La reunión conjunta al final de la entrevista con el adolescente y el/los progenitor/progenitores nos permite, entre otras cosas, planificar con ambos las medidas que se han de seguir para resolver el problema que originó la demanda inicial. El cierre de la entrevista siempre ha de incluir una invitación a ambos para que vuelvan a consultar si cualquiera de ellos considera que el motivo de consulta no se resuelve o empeora o aparecen otros nuevos.
En aquellos casos en que el adolescente mantiene una actitud hostil hemos de aceptar esta como un mecanismo defensivo propio de su edad, tolerando el tono con el que nos habla siempre que no llegue a resultar ofensivo. Es útil reconocer sus sentimientos usando señalamientos explícitos (“me parece que te molesta estar aquí” o “me da la impresión de que alguien te ha obligado a venir”) y tratar de identificar la causa de su enojo (tal vez una larga y aburrida espera en la consulta). En cualquier caso, habrá que intentar ofrecer ayuda o excusas si la falta es del profesional. En algunos casos, será necesario poner ciertos límites: “Oye, suelo tener un trato de amistad con los chicos de tu edad, porque, entre otras cosas, aquí podemos hacer algo juntos... pero no sé si tú estás por la labor...”. En todo caso, hay que evitar involucrarse, recordando que el motivo del enojo no es el médico. Bibliografía
Manejo de situaciones especiales en la entrevista con adolescentes Para terminar, abordaremos brevemente algunas situaciones específicas que suelen ser fuente de problemas.
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en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Segovia III. Segovia. España. residente de 4.º curso de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Segovia III. Segovia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Segovia. España. cNefrólogo. Hospital General de Segovia. Segovia. España dGrupo Comunicación y Salud semFYC *Correo electrónico: [email protected] bMédico
Puntos clave ● El médico tiene la responsabilidad de establecer con el
adolescente un vínculo y una relación de confianza creando un clima de respeto, confianza y comodidad y favoreciendo la accesibilidad. ● El médico que atienda a adolescentes deberá sentirse a
gusto con ellos, ser paciente y maduro, y ser capaz de combinar apoyo y autoridad. ● El médico no debe proyectar las vivencias de su propia
adolescencia en su paciente y no debe aceptar el papel de padre sustituto ni la coacción moral. ● Desde el inicio debe quedar claro que el médico será el
médico del adolescente y no el de sus padres. ● La atención integral al adolescente ha de basarse en la
confidencialidad y así debe transmitirse desde el principio
de la relación. Se favorecerá la cita personal y la consulta sin padres y se negociará con el adolescente qué información se compartirá con sus padres. ● Se debe responsabilizar e implicar al adolescente en el
tratamiento, teniendo como objetivo el desarrollo de su autonomía. ● El adolescente ha de sentir que el médico respeta su
intimidad y, por tanto, se debe avanzar y preguntar en busca de información hasta el límite que el joven decide. ● Hay que valorar siempre los factores, las conductas y las
situaciones de riesgo en que puede verse implicado el adolescente, intentando, sobre todo en las primeras visitas, ampliar el campo de exploración con independencia de la causa que motive la consulta.
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e ha discutido ampliamente sobre quién es el profesional más idóneo para atender al adolescente. Tanto puede ser el pediatra como el médico de familia. Lo importante es que no le falte motivación e ilusión, así como disposición personal para escuchar, entender y valorar a los adolescentes. Para ello no basta con tener conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos disponibles. También es necesaria una capacidad para sentirse a gusto ante el adolescente y cierta experiencia en el trato con gente joven. La complejidad de la adolescencia exige por parte del profesional de atención primaria de salud un conocimiento
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tanto de los cambios biológicos que se producen en el adolescente como de los que tienen lugar en el ámbito psicológico y social. Las distintas fases de la adolescencia, sus características, los aspectos ético-legales y de organización del equipo asistencial para la atención a los adolescentes no son el objetivo de esta revisión y aparecen ampliamente descritos en diversos artículos con abundante bibliografía1-4. La entrevista clínica (EC) es la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo representa la única oportunidad que tiene el médico para
Rodríguez Sanz J et al. La entrevista con el adolescente: los elementos clave
orientar, corregir, diagnosticar, asesorar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto. De ahí la importancia de una entrevista bien planteada –satisfactoria tanto para el médico como para su paciente– en la que el primero pueda obtener información clínica pertinente y el adolescente descubra a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere5. En la atención a los adolescentes se consideran de máxima importancia tanto el estilo y la personalidad del médico como su filosofía o modelo de cuidados. El médico debería ser maduro y abierto de mente y estar genuinamente interesado, en primer lugar, en el adolescente como persona y luego en sus problemas y en sus padres. Es imprescindible que sea capaz de comunicarse bien con él y con sus padres, ayudando a mejorar la comunicación familiar al tiempo que asegura la confidencialidad cuando se aborden asuntos personales6. En el presente trabajo nos centraremos en los aspectos de comunicación, técnicas, habilidades y estrategias que permiten a los profesionales de atención primaria un acercamiento a los adolescentes en sus consultas en los centros de salud.
Consideraciones esenciales para la comunicación efectiva con los adolescentes La mayoría de autores destacan los siguientes elementos como esenciales en la comunicación con los adolescentes1-6.
Establecer un vínculo y una relación de confianza Los jóvenes son individuos en general sanos, que no precisan habitualmente de los servicios sanitarios. Las pocas ocasiones que acuden lo hacen para resolver problemas de salud agudos, de escasa importancia y de rápida solución. En general, la aparición de un adolescente en la consulta casi siempre es sinónimo de rápida y fácil ejecución. Sin embargo, para el joven es una situación de inquietud y casi siempre de incertidumbre, no tan solo por la enfermedad por la que consulta, sino también porque acude a un profesional al que en general no conoce (aspecto muy relevante en el caso de que sea visitado por el médico de familia, no así por el pediatra al que ya conoce de consultas y revisiones pasadas), y además en un período en el que las relaciones con los adultos suelen ser conflictivas. Por tanto, el profesional tiene la responsabilidad de crear un clima de respeto, confianza y comodidad, para conseguir que el adolescente identifique a su médico como alguien accesible, que no representa estrictamente el rol de controlador de su conducta, y con quien puede mantener un contacto que le resulte de utilidad.
Se requiere una disposición para ser muy paciente, sin desesperarse ni desmayar la voluntad en el trato con él, saber callar, estar comprometidos para darles apoyo y afecto, además de tener autoridad. También es importante la capacidad para crear un clima de libertad en la relación, que les permita manifestarse y ser sinceros, orientarles hacia la responsabilidad sin imponerles valores, así como ser capaz de fomentar el análisis y el encuentro con ellos, sin manipular sus conciencias, y estar imbuidos (desde la propia madurez) de un espíritu abierto, sincero y franco.
Confidencialidad La atención integral al adolescente ha de basarse en la confidencialidad y así debe transmitirse desde el principio de la relación. En la consulta suelen estar presentes los padres, que en muchos casos, aun con excelentes relaciones entre ambos, son vistos como una amenaza para los jóvenes. Por este motivo se les debe ofrecer seguridad absoluta de que la información solo se compartirá entre el médico y el paciente. El respeto a la confidencialidad suele crear en ocasiones dificultades de comunicación con los padres, pues tienden a demandar toda la información que su hijo nos ha contado. Es importante entender que es básico gestionar y facilitar la relación en la familia, evitando momentos de tensión derivados del silencio del joven y de las preguntas persistentes de los padres. Una medida bastante adecuada es acordar con el joven qué información se va a facilitar a los padres. En las situaciones más complicadas esta información se puede transmitir de tal manera que el profesional pueda contemplar el alcance real del conflicto y ofrecer salidas de respeto y entendimiento. La confianza del adolescente hacia el profesional solo será posible si hay una constatación permanente de respeto de la confidencialidad. La garantía de la confidencialidad estará limitada cuando esté en riesgo la propia vida del paciente o la de una tercera persona. Si en beneficio del adolescente, el profesional decide romper la petición de confidencialidad, le comunicaremos esta situación y se intentará mantener la relación asistencial.
Respeto a la intimidad El adolescente ha de sentir que el médico le respeta y, por tanto, que avanza y pregunta en busca de información hasta el límite que el joven decide. El profesional debe saber cuándo está realizando una exploración que puede incomodar o desagradar al adolescente, o cuándo está entrando en parcelas que puede considerar de su intimidad, porque en estos casos ha de ser especialmente cuidadoso. Como norma general, es conveniente explicar al detalle en qué consiste la exploración, tanto física como emocional o psicológica, para que el joven sepa cuál es el nivel de información que se necesita saber. Pero, además, es necesario pedir autorización verbal de manera expresa, y justificando con claridad las intervenciones. FMC. 2015;22(7):360-8
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Otras consideraciones que se han de tener en cuenta Actuar como “abogado” Enfatizar los atributos, características y capacidades positivas del adolescente, que a menudo los padres, agobiados por las conductas negativas, no han sabido apreciar. Eso no equivale a aceptar/apoyar conductas de alto riesgo. Descubrir la “agenda oculta” Es muy común que el adolescente se presente con una demanda inicial que no sea lo que realmente le preocupa, así como que los padres manifiesten preocupaciones que no sean en realidad de interés para el adolescente. Por ejemplo, una adolescente puede acudir por cefalea o acné pero estar realmente preocupada por si está embarazada o tiene una enfermedad de transmisión sexual. Utilizar una aproximación orientada de acuerdo con el desarrollo del adolescente El médico debe tener en cuenta el estado de desarrollo del adolescente: las preguntas a un adolescente prepuberal de 12 años no serán las mismas que las realizadas a un chico de 18 años totalmente maduro. Implicar a la familia La familia es un componente crítico en el cuidado del adolescente. Si bien la mayor parte de la entrevista se desarrollará con el adolescente a solas, es importante que el médico dedique un tiempo a comentar con los padres sus preocupaciones, así como que estén presentes en algún momento de la entrevista, ya sea al inicio, al final o en ambas ocasiones, dependiendo de la edad del adolescente y la complejidad del problema. Al final de la visita, el médico realizará un sumario con el adolescente de los hallazgos y el plan propuesto, compartiendo con sus padres o cuidadores aquellos aspectos que puedan o deban ser discutidos con los miembros de la familia. Intentar, sobre todo en las primeras visitas, ampliar el campo de exploración con independencia de la causa que motive la consulta Lo más frecuente es que el joven acuda presentando un problema muy concreto; en tal caso, y salvo alguna situación excepcional que no lo aconseje, debemos realizar una somera exploración de áreas relacionadas con conductas de riesgo. La entrevista, en este caso, debe realizarse con cautela, prudencia y siempre solicitando permiso para realizar una intromisión en áreas de la conducta del joven que no han sido motivo de demanda por su parte: no es aconsejable forzar ninguna pregunta que genere desconcierto o preocupación. 362
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Aprovechar las visitas para actuar sobre alguna de las conductas de riesgo que hayamos identificado o para advertir de las prácticas saludables que pueden evitar alteraciones en su salud En estos casos, es importante encontrar la medida de la cantidad e intensidad de la información; de no ser así, corremos el riesgo de saturar de mensajes y obtener los resultados opuestos a los deseados. No merece la pena seleccionar más de un solo mensaje, que debemos presentarle de una manera que permita al joven participar en ella, así como hacerle partícipe en la búsqueda de las alternativas, y finalizar la recomendación con 2 o 3 ideas muy concretas que pueda poner en práctica en su actividad cotidiana. Aprovechar las visitas para dar a conocer la cartera de servicios y los recursos que se ofrecen desde el centro de salud Desde información sobre medidas anticonceptivas y profilácticas, o acerca del consumo y las consecuencias de drogas, hasta orientación en situaciones de estrés o desajustes personales, pasando por la estructura y funcionamiento del centro de salud. Se trata, en definitiva, de abrir una vía de comunicación y generar confianza para mejorar la accesibilidad del joven.
Recomendaciones generales a la hora de realizar una entrevista clínica con adolescentes La entrevista con el adolescente sirve, además de profundizar en el motivo de consulta, para completar la historia psicosocial, teniendo en cuenta que lo importante es crear un clima adecuado y distendido, intentando mantener una charla o conversación fluida. Dado que las visitas de los chicos y chicas en esta fase de la vida son tan poco frecuentes, cada oportunidad debe aprovecharse para la detección precoz de factores de riesgo y para la educación para la salud. La evaluación clínica del adolescente nunca estará completa, sea cual sea el motivo de consulta, si no se realiza una valoración de los posibles factores psicosociales implicados, los cuales requieren una atención especial, pues a menudo constituyen las principales causas de morbilidad y mortalidad en estas edades. Es por ello por lo que la entrevista a este grupo de edad presenta dificultades específicas y suele requerir más tiempo del habitual, de modo que a menudo precisará la citación para entrevistas posteriores, en las que abordar problemas específicos. Entre las dificultades para entrevistar a adolescentes de manera apropiada están las que tienen que ver con el adolescente y las del propio profesional (tabla 1). Respecto a estas últimas, hay ciertos tipos de médicos que no resultan ade-
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TABLA 1. Factores que influyen en la entrevista clínica con el adolescente
Relativos al profesional Predisposición del profesional Interés por el adolescente y sus necesidades de salud integral Preparación y formación continuada Disponibilidad de tiempo Equilibrio, madurez y neutralidad Relativos al adolescente entrevistado Problemas relacionados con sus estilos de vida Miedos con los que acude a consulta ¿Entenderá mis problemas?
TABLA 2. Tipología de médico que dificulta la entrevista clínica con adolescentes
Médico aliado del adolescente Médico que adopta una actitud de rechazo hacia unos padres rígidos, poco contenedores, acusadores o tendentes al abandono. La defensa del adolescente “víctima” suele conducir a perder al paciente y las posibilidades de ayudarlo. El médico de adolescentes no debe caer en la tentación de asumir el papel de padre sustituto o salvador Médico aliado de los padres Para el adolescente, un médico que se alía con quienes no le comprenden cierra toda posibilidad de ayuda o intervención Médico moralizante Para el adolescente es otro aliado de los padres: para discursos morales, le sobra con los de sus padres
¿Se guardará la confidencialidad?
Médico afectivamente inmaduro Médico que no ha elaborado previamente sus prejuicios, sus convicciones o sus vivencias personales conflictivas, lo que interfiere con su capacidad de ayuda
¿Descubrirá todos mis secretos?
Modificado de Cornellà i Canals5.
¿Me podrá ayudar?
¿Podré acudir sin cita? Motivo de consulta paciente/padres: atender primero a lo que quiere el adolescente Género del médico y del paciente Presencia de otros: hablar a solas con el joven en algún momento de la entrevista Madurez y desarrollo del adolescente Organización de la consulta: accesibilidad, estructura, ambiente, folletos educativos Modificado de Hidalgo Vicario4.
cuados para tratar con adolescentes y que se detallan en la tabla 25. En este último apartado conviene mencionar los prejuicios y estereotipos en relación con los jóvenes, y la contratransferencia del profesional ante el adolescente1: a. Los prejuicios acerca de la juventud y la adolescencia están profundamente arraigados en el contexto social. Uno de los más comunes es el que identifica la adolescencia como una etapa especialmente conflictiva de la vida. Esta concepción puede hacer que el médico se sienta particularmente incómodo ante un adolescente, viendo en él, a priori, a alguien que puede darle muchos quebraderos de cabeza si comete la osadía de ponerse a indagar en su “problemático” mundo interno. Otros estereotipos son los que ven a los adolescentes como peligrosos o como especialmente vulnerables, lo que puede mover al médico a adoptar una postura de retracción, en el primer caso, o de abierto proteccionismo en el segundo. También es peligrosa la creencia de que si el adolescente tiene problemas, es por culpa de los padres: actuar de acuerdo con esta presunción acaba por hacer imposible la relación con padres y adolescentes.
b. El término contratransferencia hace referencia a los sentimientos conscientes e inconscientes que el paciente despierta en el médico, que incluyen los inducidos de manera directa por la conducta del paciente y los que tienen que ver con la propia personalidad y las experiencias vitales del profesional. Si el médico, por ejemplo, tuvo en su adolescencia problemas con la autoridad paterna, puede actuar poniéndose del lado del adolescente haciendo frente común ante una figura paterna vivida como autoritaria. Se trata de no proyectar los sentimientos de nuestra adolescencia pero recordar que fuimos adolescentes: eso nos ayuda a comprenderlos. Además de lo señalado anteriormente, el profesional de la salud capaz de acercarse al adolescente debe favorecer la cita personal, facilitar la consulta sin padres, dar directamente explicaciones, ayudarle a comprender su enfermedad e implicarle en el mantenimiento y recuperación de su salud, evitando asumir un papel parental sustituto y recordando al adolescente que el auténtico responsable de su salud es él mismo5, responsabilidad que en demasiadas ocasiones puede estar infraestimada.
Técnicas de la entrevista clínica con los adolescentes Teniendo como base la entrevista semiestructurada y sus distintas partes, fase exploratoria y fase resolutiva, durante la EC con adolescentes hay una serie de elementos y herramientas que el profesional de salud debe tener en cuenta.
Elementos comunicativos no verbales El contexto físico en el que la entrevista se desarrolla tiene una gran importancia. El adolescente, por ejemplo, puede reFMC. 2015;22(7):360-8
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chazar ser atendido en una consulta pediátrica, con una decoración infantil, ya que uno de sus problemas es precisamente ser visto como un niño. También hay que incluir en este apartado el clima emocional que el profesional sepa crear en la interacción con él. En estos casos, se precisa paciencia, madurez personal, autoestima (seguridad/asertividad), sentido del humor y verdadero interés y capacidad para crear un ambiente de concentración y atención. En este sentido, las interrupciones, las entradas y salidas o las llamadas telefónicas deberían evitarse durante la entrevista. Otros aspectos comunicativos en el ámbito no verbal que se han de destacar serían evitar tomar notas durante la mayor parte del tiempo, mirar al adolescente a los ojos y sonreírle con frecuencia, cuidar mucho el paralenguaje, evitando un tono autoritario y los juicios de valor, transmitir empatía y manejar adecuadamente el espacio. Respecto a este último punto, cierto tipo de temas se hablan mejor sin la barrera que puede suponer la mesa, por ejemplo, estando el profesional y el paciente sentados ambos sobre la camilla de exploraciones o en 2 sillas colocadas la una al lado de la otra.
Durante la fase exploratoria En esta fase, incluiremos: a) el recibimiento de las personas que vienen a consulta (adulto/s y adolescente); b) la entrevista inicial conjunta con ambos; c) la entrevista con el adolescente solo, y d) la exploración física del mismo. En la tabla 3 se detallan una serie de formas para relacionarse y hablar con el paciente que se pueden poner en práctica en esta fase y durante toda la EC con los adolescentes.
TABLA 3. Formas de relacionarse y hablar con el adolescente Respeto explícito a la confidencialidad Respeto a su intimidad Lenguaje sencillo que entienda y con el que esté a gusto No dar sensación de interrogatorio Evitar el papel de sustituto del padre o de otro adolescente (necesita un médico) Evitar proyectar nuestros sentimientos Postura neutral: escuchar y aconsejar sin juzgar
Esperar a que el adolescente emita sus propias decisiones con adecuada información Evitar silencios prolongados Felicitarle por conductas saludables Criticar la actividad, nunca al propio adolescente Expresar nuestro interés y preocupación por él Informar de acuerdo con su desarrollo madurativo Inculcar responsabilidad y asertividad Realizar preguntas abiertas Aclarar afirmaciones o expresiones que no entendemos Escucha reflexiva Apoyarles con respuestas empáticas Resúmenes periódicos para comprobar lo que nos cuenta Dejar los temas delicados para el final Admitir que el profesional no lo sabe todo Ante conductas perjudiciales, mostrar lo incoherente y contraponer información Hablar de efectos a corto plazo de hábitos peligrosos Negociar cambios con modificaciones leves y poco a poco
a) El recibimiento debe ser cordial. El médico deberá presentarse al adolescente, de forma agradable. La presentación debe incluir a los posibles médicos en formación que están presentes en la consulta y a otros profesionales de la salud si fuera necesario. Conviene interesarse por el nombre o apodo con que el adolescente quiere ser conocido. Inicialmente, nos dirigiremos a todos los que acuden, ya que de entrada no sabemos nada acerca del problema. Por ello, es conveniente comenzar siempre por una pregunta abierta (por ejemplo: “¿Qué les trae por aquí?”). b) La entrevista inicial conjunta con el adolescente y el/ los progenitor/progenitores tiene lugar una vez que hayamos esclarecido que la demanda se refiere al primero. Comenzaremos las preguntas dirigiéndonos al hijo, hablándole como a un adulto e intentando que sea él quien verbalice la razón de la visita o aclare las circunstancias relacionadas con la misma. Le escucharemos con atención y atenderemos todos sus problemas, por poco importantes que nos puedan parecer. Asimismo, registraremos mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente (ropa, gestos, estado de ánimo). Conviene saber que los sentimientos que un adolescente nos provoca guardan relación directa y estrecha con los 364
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que él va a sentir ante nosotros (ansiedad, aburrimiento, agresividad). Si los padres interfieren y se muestran ansiosos por hablar, es preferible dejar que esta primera parte de la entrevista discurra como ellos decidan, pues nos informa de la interacción entre ambos. La aprovecharemos, por tanto, para comprobar el grado de control aparente del adulto sobre el adolescente; si ambos están de acuerdo sobre el motivo de consulta; si subyacen preocupaciones especiales en alguno de ellos y otros datos que pueden sernos de gran utilidad para formarnos una idea global del problema. En esta fase de la entrevista, podemos recoger la historia familiar (conocer los antecedentes puede ser muy útil en futuras consultas) y los antecedentes personales del paciente. Ya en la primera entrevista debe quedar claro que damos por hecho que su hijo/a es nuestro paciente y que de él/ella esperamos que se responsabilice de su propio tratamiento. Como norma general, podríamos plantear que los datos que
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obtengamos van a ser confidenciales, siempre y cuando consideremos que no existe como consecuencia del mantenimiento del secreto peligro o riesgo serio para la vida o la salud del paciente o de otras personas. Debemos dejar claro que no actuamos así movidos por nuestro capricho, sino como consecuencia de la obligación que como médicos tenemos contraída con nuestros pacientes jóvenes y con la sociedad. Nos ayudarán frases tales como: “Miren, acostumbro a completar la historia y la exploración de los chicos de esta edad hablando con ellos a solas, pues creo que a su edad ya son –o quieren ser– en parte mayores y les cuesta trabajo compartir ciertos temas con sus padres. Además, es importante que los jóvenes a estas alturas de la vida empiecen, poco a poco, a responsabilizarse de su propia salud. ¿No le importa esperar un rato fuera mientras lo hago? Luego le vuelvo a llamar y podremos hablar de nuevo los tres juntos”1. c) La entrevista con el adolescente a solas nos servirá para profundizar en el motivo inicial de consulta y para completar la historia psicosocial, teniendo en cuenta que resulta muy útil para crear un clima distendido la modificación de la distancia interpersonal, y que se trata de mantener una charla, no de hacer un listado de preguntas. El lenguaje oral debe ser comprensible, adaptado a la capacidad de entendimiento del adolescente y asegurándonos de que comprende el sentido de las preguntas realizadas. El vocabulario ha de ser llano y coloquial, de fácil entendimiento y si es posible recogiendo expresiones propias de su estilo de comunicación. Es muy importante evitar que el lenguaje utilizado por el profesional se convierta en una parodia por intentar representar un rol de cercanía al joven. Cuando se adoptan de manera rutinaria expresiones y entonaciones propias de los jóvenes se cae en el riesgo de hacer el ridículo y limitar la capacidad real de comunicación. Se deben evitar los silencios prolongados y los comentarios que impliquen un juicio de valor. Siempre resulta preferible conducir la conversación hacia la reflexión personal y la argumentación, a fin de favorecer que sea el propio adolescente quien llegue a emitir sus propias opiniones que serán más valiosas, por inmaduros que nos parezcan, que las que le podamos transmitir nosotros. Se debe considerar con seriedad todo comentario que haga el adolescente y hacer todo cuanto esté en nuestras manos para que se sienta valorado como persona y como adulto. Se trata de evitar que se pueda sentir tratado como un niño. Debemos empezar por preguntas generales e inespecíficas, para luego seguir por las más personales y específicas. Es muy importante estar atentos al lenguaje no verbal, prestando atención a los signos que aparecen en la entrevista y en especial a las situaciones que inducen cambios emocionales: la inquietud, el enojo, las lágrimas, la tensión muscular, el sonrojo o el tartamudeo pueden indicar que estamos tocando un área especialmente conflictiva para el paciente.
Una vez iniciada la conversación, es importante insistir sobre la confidencialidad: “Ya sabes que lo que aquí hablemos es solo para nosotros, salvo en el caso extremo y excepcional de que estuviera en peligro tu vida o la de otros”. Para realizar las preguntas, ayudando al adolescente a contestarlas sin que se sienta incómodo, el entrevistador debería estar familiarizado con las técnicas de apoyo narrativo1,2,5-8, que se describen en la tabla 4. En un artículo previo sobre los “pacientes difíciles” describimos pormenorizadamente conceptos, actitudes, conductas y modelos que pueden resultar de utilidad en estos pacientes9. A partir de este punto, nos podemos hacer una idea de si es necesario profundizar en ciertos aspectos delicados que supongan un mayor riesgo (consumo elevado de alcohol, adolescente sexualmente activo, existencia de abuso sexual y riesgo de suicidio). En general, es preferible posponerlo para después de la exploración física o para una entrevista posterior (si no hay riesgo inmediato) porque: r -B JOGPSNBDJÓO QTJDPTPDJBM QSFWJB Z MB BDUJUVE EFM QBciente ya nos orientan sobre el riesgo real. r -PT DIJDPTBT EF FTUB FEBE OFDFTJUBO UJFNQP QBSB FTUBblecer una relación con el profesional. r &M FYBNFO GÎTJDP QVFEF TFS VOB NBHOÎGJDB PQPSUVOJEBE para que el adolescente revele sus auténticas preocupaciones TABLA 4. Técnicas de apoyo narrativo Preguntas abiertas: “Tú dirás”. “¿Hay algo que te preocupa?”. “¿Quieres contarme algo”. “Cuéntame más sobre esto”. “¿Cómo te sentiste?” Frases por repetición: “Lo que más me gusta es estar en casa”. Entrevistador: “…en casa” Respuestas en espejo: “Me llevo mal con mi padre”. Entrevistador: “Así que te llevas mal con tu padre”. Lo más probable es que el adolescente siga; “Si, odio a mi padre porque...” Clarificaciones: “Explícamelo otra vez”, o “¿qué significa eso en tu opinión?”, o “¿qué quieres decir con eso?” Señalamientos: “Me da la impresión de que estás preocupado por las notas” Empatía: “Entiendo que te moleste tener que llevar a tu madre al pueblo los sábados, en lugar de poder salir con los amigos” Sumario: “Déjame, a ver si lo entiendo... Dices que te gusta una chica y tú a ella también, pero sin embargo, cuando sales por las tardes o los fines de semana lo haces solo con tus compañeros del instituto” Pregunta facilitadora: “A tu edad, es frecuente haber cogido alguna borrachera gorda. ¿Cuándo cogiste tú la primera?” Silencios funcionales: en ocasiones, después de una pregunta se produce un largo silencio, bien fruto de que el adolescente está elaborando la respuesta, bien por cualquier otra razón. Es importante esperar e incluso reformular la pregunta desde otra perspectiva, porque pudiera ser un indicador de un problema. En cualquier caso, también hemos de saber respetar una pregunta sin respuesta
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TABLA 5. Exploración de factores psicosociales. Modelo de García-Tornell Familia: relación con los padres y hermanos, grado de satisfacción Amistades: actividades, deportes, tipo de relaciones Colegio-trabajo: rendimiento, grado de satisfacción Tóxicos: experimentación-abuso, tabaco, alcohol, drogas Objetivos: estudio, trabajo, familia, ideales, ilusiones Riesgos: deportes, moto/coche, ambientes violentos, medicaciones, abuso sexual, régimen dietético Estima: aceptación personal, autoestima, valoración de la propia imagen Sexualidad: información, identidad, actividad, precauciones, homosexualidad, historia ginecológica y sexual
(demanda oculta), sobre todo en relación con su imagen corporal. r%VSBOUFMBFYQMPSBDJÓOTFQVFEFOEFUFDUBSTJHOPTTPTQFchosos de riesgo psicosocial, una vez descartada patología orgánica1. Ante situaciones embarazosas pueden facilitar las cosas expresiones como estas: “Muchos chicos de tu edad se masturban, imagino que habrás pensado en hacerlo, o lo harás” o “me han dicho que para divertirse en las discotecas hay que drogarse, ¿qué opinas tú?”. En ciertos momentos, les puede consolar oír frases como “lo tienes que haber pasado muy mal sin poder contárselo a nadie”. Aunque con la práctica cada profesional adquiere su propio orden a la hora de recoger la anamnesis, puede ser útil el acrónimo FACTORES propuesto por García-Tornell10 (tabla 5). Existen otros modelos como el propuesto por Cohen (acrónimo HEADSS: Hogar, Educación, Actividades, Drogas, Sexo y Suicidio) o el de Brown y Hederson (Regla de las cinco áreas: salud física, relaciones con amigos, vida afectiva, hogar/familia, escuela/trabajo) que se describen con amplitud en varias de las citas1,2,4-6,8. d) La exploración física es el último paso de esta fase, aunque no debe constituir el cierre de la fase exploratoria. Hasta su final, sobre todo cuando se trata de la primera consulta, muchos adolescentes no se sienten lo suficientemente tranquilos como para ofrecer cierta información personal, que precisará de la existencia de un clima relajado y confidencial, el cual, muchas veces, solo se puede obtener tras haber finalizado las maniobras exploratorias. Antes de comenzarla es necesario preguntar al adolescente si prefiere estar acompañado. Se realizará una exploración general. Es muy importante que durante la misma el médico vaya hablando de todos los hallazgos normales que encuentra, ya que esto reduce la ansiedad del paciente (“Es muy frecuente tener un pecho más grande que otro”, por ejemplo). 366
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A diferencia de la entrevista semiestructurada del adulto, en la entrevista con adolescentes puede ser interesante intercalar durante la fase exploratoria elementos informativos que habitualmente forman parte de la fase resolutiva. La exploración física constituye también un buen momento para indagar la propia percepción corporal. Para ello, podemos utilizar frases sencillas tales como “¿qué piensas de tu aspecto físico?” o “¿cambiarías algo de tu cuerpo?”. Este momento puede, asimismo, aprovecharse para explorar las actitudes y temores del paciente en torno a la sexualidad. En las chicas, por ejemplo, se puede comenzar por preguntas acerca de la menstruación, para extender luego el tema a otras áreas, como la anticoncepción, las enfermedades de transmisión sexual y los contactos sexuales en general. Con los varones, se puede utilizar una sistemática similar, englobando aspectos referentes a la masturbación, las poluciones nocturnas, etc.
Durante la fase resolutiva En esta fase, pasaremos a informar y negociar con el adolescente las posibles soluciones y valoraremos la introducción de elementos relacionados con la educación para la salud. Se responderá a todas sus dudas y preocupaciones, se le comentarán los hallazgos y el plan que se ha de seguir y se felicitará por los esfuerzos y los logros si fuera pertinente. Además, negociaremos con el adolescente qué información se compartirá con los padres y nos reuniremos con él y los padres al final de la entrevista. Las características de la información y la negociación son similares a las del adulto7. En este sentido, conviene soslayar el estilo directivo (vertical) y tratar de utilizar el estilo guía (horizontal) característico de la entrevista motivacional (EM) en la que se informa menos y se escucha más11,12. En el estilo directivo, el profesional (experto) intenta instalar el conocimiento y la motivación de las que carece el paciente, en tanto que en el EM, el profesional trata de extraer el conocimiento y la motivación de los recursos y experiencia que ya posee el paciente (ambos son expertos). Algunos elementos básicos de la EM que pueden ser empleados en la entrevista con adolescentes se describen en la tabla 6. En 2 artículos recientes13,14 describimos en detalle los aspectos conceptuales en los que se basa la EM, así como las estrategias prácticas de aplicación de la misma. La educación para la salud en relación con los factores de riesgo psicosocial puede beneficiarse del denominado consejo sociosanitario participativo15 que es la concreción individual del modelo participativo de educación para la salud grupal16. Su finalidad es lograr adolescentes operativos, capaces de tomar decisiones propias. Se trata de ayudar al adolescente a determinar con claridad su problema y a descubrir las causas y condicionantes del mismo, alentarle a examinar posibles soluciones y ayudarle a que elija la más adecuada. En el contexto del consejo sociosanitario participativo, se busca que sea el
Rodríguez Sanz J et al. La entrevista con el adolescente: los elementos clave
TABLA 6. Elementos básicos de la entrevista motivacional que se pueden emplear en la entrevista clínica con adolescentes Motivación intrínseca La motivación pertenece a cada paciente; el profesional lo que pretende es hacerla aflorar y trabajar con la motivación de cada uno Autoconvencimiento auditivo Las personas se creen lo que dicen en voz alta. El profesional ha de intentar, mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva, que el paciente verbalice motivos de preocupación en relación con su conducta, o motivos de cambio Confianza (autoeficacia) Nadie consigue algo si no cree en sí mismo Ambivalencia La mayoría de las personas que necesitan hacer un cambio se sienten ambivalentes al respecto: ven tanto razones para cambiar como para no hacerlo. Quieren y no quieren cambiar al mismo tiempo. Es una experiencia humana normal y, de hecho, forma parte del proceso de cambio: si alguien está ambivalente, ya ha iniciado el camino hacia el cambio A la medida Las intervenciones han de estar adaptadas a cada persona Control elección Al ser la entrevista emocional un modelo centrado en el paciente, es él quien decide si es el momento adecuado para abordar algún tema Relación interpersonal La relación interpersonal es un potente facilitador del cambio. En la entrevista emocional se enfatizan la colaboración, la aceptación y la compasión, entre otras
El adolescente hablador Ante el adolescente que habla constantemente en un acto defensivo para no entrar en los temas conflictivos, conviene ignorar las exageraciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarse en lo que está intentando decir más que en lo que realmente dice. Habrá que desarrollar habilidad para descifrar los mensajes y marcar límites. Puede ser útil decir: “Veo que te gusta mucho hablar de tal tema, ¿por qué?”.
El adolescente silencioso Conviene aceptar que el adolescente esté callado. En respuesta a su silencio podemos seguir manteniendo una postura activa, hablando de temas generales, como por ejemplo los cambios que se producen a esa edad; buscar temas de interés común (aficiones, etc.); seguir hablando durante la exploración física; o bien invitar de nuevo al progenitor a entrar y mantener la charla con él, explicando al adolescente que, si no quiere hablar, no es necesario que lo haga, pero que necesitamos obtener un mínimo de información para poder saber lo que le pasa. Es frecuente que al hablar el adulto, el adolescente empiece a intervenir de forma activa, para completar la información a su manera. Hay frases que pueden ayudar a romper el silencio: “Me imagino que estás muy enojado”, “supongo que te han obligado a venir” o “me imagino cómo te sientes”.
El adolescente enojado y agresivo adolescente quien identifique sus conductas de riesgo y autoexplore los elementos psicosociales asociados. La negociación acerca de qué información se compartirá con los padres debe inscribirse en las líneas generales ya expuestas. Planteada explícitamente a este nivel, potencia el sentimiento de confidencialidad y refuerza nuestra vinculación terapéutica con el adolescente. La reunión conjunta al final de la entrevista con el adolescente y el/los progenitor/progenitores nos permite, entre otras cosas, planificar con ambos las medidas que se han de seguir para resolver el problema que originó la demanda inicial. El cierre de la entrevista siempre ha de incluir una invitación a ambos para que vuelvan a consultar si cualquiera de ellos considera que el motivo de consulta no se resuelve o empeora o aparecen otros nuevos.
En aquellos casos en que el adolescente mantiene una actitud hostil hemos de aceptar esta como un mecanismo defensivo propio de su edad, tolerando el tono con el que nos habla siempre que no llegue a resultar ofensivo. Es útil reconocer sus sentimientos usando señalamientos explícitos (“me parece que te molesta estar aquí” o “me da la impresión de que alguien te ha obligado a venir”) y tratar de identificar la causa de su enojo (tal vez una larga y aburrida espera en la consulta). En cualquier caso, habrá que intentar ofrecer ayuda o excusas si la falta es del profesional. En algunos casos, será necesario poner ciertos límites: “Oye, suelo tener un trato de amistad con los chicos de tu edad, porque, entre otras cosas, aquí podemos hacer algo juntos... pero no sé si tú estás por la labor...”. En todo caso, hay que evitar involucrarse, recordando que el motivo del enojo no es el médico. Bibliografía
Manejo de situaciones especiales en la entrevista con adolescentes Para terminar, abordaremos brevemente algunas situaciones específicas que suelen ser fuente de problemas.
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