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La goutte qui fait déborder le vase
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 82–83
E´ditorial
La goutte qui fait de´border le vase Eye drops in anesthesia: Real drugs, real adverse events
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Collyre Phe´nyle´phrine Anesthe´sie Effets inde´sirables Keywords: Eye drops Phenylephrine Anesthesia Adverse event
A` l’heure actuelle, les collyres ne sont pas conside´re´s comme de « vrais » me´dicaments, aussi bien par les praticiens que par les patients. Pourtant, a` la diffe´rence des me´dicaments pris par voie orale qui sont de´grade´s de 40 a` 70 % lors du first-pass he´patique, il existe, lors de l’utilisation de collyre, une absorption via les voies lacrymales et une diffusion syste´mique rapide et importante sans de´gradation [1,2]. Cette diffusion explique les effets secondaires majeurs de´crits et publie´s, aussi bien pour les collyres utilise´s en traitement de fond (type b-bloquant) que pour les collyres destine´s a` faciliter une chirurgie (type phe´nyle´phrine) [3]. Ces effets secondaires e´tant majoritairement he´modynamiques, leurs conse´quences sont d’autant importantes qu’elles touchent des patients aˆge´s et atteints de pathologies cardiaques [4]. Ainsi, si des allergies, des e´pidermolyses toxiques lors de l’utilisation de collyres antibiotiques ont e´te´ de´crites [5], ou encore des acidoses me´taboliques avec l’emploi d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Azopt1) [6], seuls les effets de deux classes de collyres me´ritent d’eˆtre particulie`rement connus de l’anesthe´siste : ceux des b-bloquants dans le cadre du traitement du glaucome et ceux des agents mydriatiques utilise´s en pe´riope´ratoire. Les collyres antiglaucomateux sont prescrits a` plus de 500 000 patients en France. Ces produits sont des me´dicaments puissants [7]. A` titre d’exemple, une goutte de Timolol1 0,5 % de´pose´e dans chaque œil produit le meˆme effet he´modynamique que la prise d’un comprime´ de Timacor1 10 mg, cette dose de Timacor1 e´tant la posologie habituelle utilise´e pour initier le
DOI de l’article original: http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.12.009
traitement d’une hypertension arte´rielle. A` l’instauration du traitement, les collyres b-bloquants sont habituellement associe´s a` un ralentissement de la fre´quence cardiaque de trois a` cinq battements par minute [8,9]. Anodine dans la plupart des cas, cette diminution de fre´quence cardiaque peut eˆtre mal tole´re´e par les patients pre´sentant un terrain cardiovasculaire fragilise´ ou un trouble de la conduction auriculoventriculaire. Autre exemple de l’effet cardiaque des collyres b-bloquants, il est de´crit des e´chographies cardiaques de stress non contributives, perturbant l’analyse du cardiologue [10]. Enfin, des cas de bronchospasme ou d’exacerbation de bronchite chronique obstructive ont e´te´ rapporte´s [11,12]. La me´connaissance de ces effets secondaires par les ophtalmologistes explique que plus de 12 % des patients prenant ces traitements pre´sentent des contre-indications formelles a` leur utilisation. D’une fac¸on ge´ne´rale, l’ensemble des effets secondaires des b-bloquants administre´s par voie syste´mique peut exister avec l’utilisation d’un collyre [13]. Ces effets secondaires peuvent apparaıˆtre de`s l’instauration du traitement, mais aussi apre`s plusieurs mois d’utilisation. Enfin, si l’arreˆt pendant plusieurs jours d’un collyre antiglaucomateux n’a pas de conse´quence visuelle, des cas d’infarctus du myocarde ont e´te´ de´crits du fait de la disparition de l’effet b-bloquant syste´mique [14]. C’est donc pour des raisons non oculaires, qu’il est indispensable de questionner les patients sur les collyres utilise´s dans le traitement du glaucome, mais aussi de poursuivre les collyres b-bloquants pendant leur se´jour hospitalier. En pe´riope´ratoire, les collyres mydriatiques sont utilise´s pour faciliter la dilatation pupillaire et permettre la chirurgie du cristallin et la chirurgie de la re´tine. Le produit le plus commune´ment utilise´ est un produit atropinique (Tropicamide1, Mydriaticum1). Certaines pathologies telles le diabe`te vont rendre cette dilatation plus difficile et ne´cessiter l’utilisation de collyres fortement dose´s. Afin de faciliter la dilatation ou d’acce´le´rer celleci, il est habituel d’associer de la Ne´osyne´phrine1 5 ou 10 % a` l’agent atropinique. Des dispositifs contiennent d’emble´e les deux produits (Mydriasert1). La phe´nyle´phrine que contient la Ne´osyne´phrine1 est un agoniste pur des re´cepteurs a1-adre´nergiques, utilise´ en anesthe´sie par voie intraveineuse pour le traitement des hypotensions perope´ratoire. Les posologies intraveineuses sont de l’ordre de 50 a` 100 mg en bolus. Il faut savoir que le collyre est dose´ a` 5 ou 10 %, une dosette contient 0,4 mL, soit 11 gouttes, chaque goutte contenant donc de 2 a` 4 mg de principe actif, c’est-a`-dire 20 a` 40 fois la dose intraveineuse ! Des e´tudes ont de´montre´ le passage intravasculaire syste´matique avec des modifications tensionnelles [15]. On comprend de`s lors qu’en cas de passage
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.02.002
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intravasculaire important, les conse´quences syste´miques peuvent eˆtre graves. Le cas rapporte´ dans ce nume´ro des Afar par Kauffmann et al. [16] rappelle l’effet he´modynamique majeur de ce type de collyre, mais surtout la difficulte´ de penser a` l’imputabilite´ des collyres dans la de´gradation de l’e´tat du patient. Ce diagnostic est d’autant plus difficile a` e´tablir que ces collyres sont re´gulie`rement utilise´s sans pre´venir ou sans solliciter l’accord de l’anesthe´siste, a` des doses supe´rieures aux doses pre´conise´es, par des personnels souvent inconscients du risque des me´dicaments qu’ils emploient. Enfin, la technique d’instillation est le plus souvent de´faillante (pas de compression au canthus interne), ce qui augmente encore le risque de passage intravasculaire du produit. Il est donc indispensable de sensibiliser les personnels du bloc ope´ratoire sur le mode d’emploi, les risques de l’utilisation de ces collyres et la ne´cessite´ d’une coope´ration anesthe´siste-chirurgien pour le choix du collyre et le moment de l’instillation. Enfin, ces traitements concernant plusieurs centaines de milliers de patients en France, il est essentiel de participer a` la veille sanitaire et de proce´der aux de´clarations de pharmacovigilance en cas d’e´ve`nement ou d’accident impliquant ces « vrais » me´dicaments. Re´fe´rences [1] Flach AJ. Systemic toxicity. Associated with topical ophthalmic medications. J Fla Med Assoc 1994;81:256–60. [2] Salminen L. Review: systemic absorption of topically applied ocular drugs in humans. J Ocul Pharmacol 1990;6:243–9. [3] Lama PJ. Systemic reactions associated with ophthalmic medications. Ophthalmol Clin N Am 2005;18:569–84. [4] Shiuey Y, Eisenberg MJ. Cardiovascular effects of commonly used ophthalmic medications. Clin Cardiol 1996;19:5–8. [5] Fine HF, Kim E, Eichenbaum KD, Antoniades K, Williams CA. Toxic epidermal necrolysis induced by sulfonamide eyedrops. Cornea 2008;27:1068–9.
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[6] Silver LH, Brinzolamide Primary Therapy Study Group. Clinical efficacy and safety of brinzolamide (Azopt1), a new topical carbonic anhydrase inhibitor for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Am J Ophthalmol 1998;126:400–8. [7] Schuman JS. Antiglaucoma medications: a review of safety and tolerability issues related to their use. Clin Ther 2000;22:167–208. [8] LeBlanc RP, Saheb NE, Krip G. Timolol: long-term Canadian multicentre study. Can J Ophthalmol 1985;20:128–30. [9] Raj SR, Stein CM, Saavedra PJ, Roden DM. Cardiovascular effects of noncardiovascular drugs. Circulation 2009;120:1123–32. [10] Cordovil A, Matos FQ, Campos Filho O, Paranhos Jr A, Rodrigues AC, Albernaz MV, et al. Topical betablocker use can result in inconclusive dobutamine stress echocardiography in patients with glaucoma. Arq Bras Cardiol 2007;89:60–3. [11] Schoene RB, Martin TR, Charan NB, French CL. Timolol-induced bronchospasm in asthmatic bronchitis. JAMA 1981;10:1460–1. [12] Gandolfi SA, Chetta A, Cimino L, Mora P, Sangermani C, Tardini MG. Bronchial reactivity in healthy individuals undergoing long-term topical treatment with beta-blockers. Arch Ophthalmol 2005;123:35–8. [13] Lama PJ. Systemic adverse effects of beta-adrenergic blockers: an evidencebased assessment. Am J Ophthalmol 2002;134:749–60. [14] Vinti H, Chichmanian RM, Fournier JP, Pesce A, Taillan B, Fuzibet JG, Cassuto JP, Dujardin P. Systemic complications of beta-blocking eyedrops. A propos of 6 cases. Rev Med Interne 1989;10:41–4. [15] Kumar V, Schoenwald RD, Chien DS, Packer AJ, Choi WW. Systemic absorption and cardiovascular effects of phenylephrine eyedrops. Am J Ophthalmol 1985;99:180–4. [16] Kauffmann S, Commun F, Schoeffler P, Souteyrand G, Chiambaretta F, Dewachter P. Effets inde´sirables cardiovasculaires des collyres a` la phe´nyle´phrine en chirurgie ophtalmologique. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.annfar.2012.005.
J.-M. Devys*, S. Gras Service d’anesthe´sie-re´animation, fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Devys)
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La goutte qui fait de´border le vase Eye drops in anesthesia: Real drugs, real adverse events
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Collyre Phe´nyle´phrine Anesthe´sie Effets inde´sirables Keywords: Eye drops Phenylephrine Anesthesia Adverse event
A` l’heure actuelle, les collyres ne sont pas conside´re´s comme de « vrais » me´dicaments, aussi bien par les praticiens que par les patients. Pourtant, a` la diffe´rence des me´dicaments pris par voie orale qui sont de´grade´s de 40 a` 70 % lors du first-pass he´patique, il existe, lors de l’utilisation de collyre, une absorption via les voies lacrymales et une diffusion syste´mique rapide et importante sans de´gradation [1,2]. Cette diffusion explique les effets secondaires majeurs de´crits et publie´s, aussi bien pour les collyres utilise´s en traitement de fond (type b-bloquant) que pour les collyres destine´s a` faciliter une chirurgie (type phe´nyle´phrine) [3]. Ces effets secondaires e´tant majoritairement he´modynamiques, leurs conse´quences sont d’autant importantes qu’elles touchent des patients aˆge´s et atteints de pathologies cardiaques [4]. Ainsi, si des allergies, des e´pidermolyses toxiques lors de l’utilisation de collyres antibiotiques ont e´te´ de´crites [5], ou encore des acidoses me´taboliques avec l’emploi d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Azopt1) [6], seuls les effets de deux classes de collyres me´ritent d’eˆtre particulie`rement connus de l’anesthe´siste : ceux des b-bloquants dans le cadre du traitement du glaucome et ceux des agents mydriatiques utilise´s en pe´riope´ratoire. Les collyres antiglaucomateux sont prescrits a` plus de 500 000 patients en France. Ces produits sont des me´dicaments puissants [7]. A` titre d’exemple, une goutte de Timolol1 0,5 % de´pose´e dans chaque œil produit le meˆme effet he´modynamique que la prise d’un comprime´ de Timacor1 10 mg, cette dose de Timacor1 e´tant la posologie habituelle utilise´e pour initier le
DOI de l’article original: http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.12.009
traitement d’une hypertension arte´rielle. A` l’instauration du traitement, les collyres b-bloquants sont habituellement associe´s a` un ralentissement de la fre´quence cardiaque de trois a` cinq battements par minute [8,9]. Anodine dans la plupart des cas, cette diminution de fre´quence cardiaque peut eˆtre mal tole´re´e par les patients pre´sentant un terrain cardiovasculaire fragilise´ ou un trouble de la conduction auriculoventriculaire. Autre exemple de l’effet cardiaque des collyres b-bloquants, il est de´crit des e´chographies cardiaques de stress non contributives, perturbant l’analyse du cardiologue [10]. Enfin, des cas de bronchospasme ou d’exacerbation de bronchite chronique obstructive ont e´te´ rapporte´s [11,12]. La me´connaissance de ces effets secondaires par les ophtalmologistes explique que plus de 12 % des patients prenant ces traitements pre´sentent des contre-indications formelles a` leur utilisation. D’une fac¸on ge´ne´rale, l’ensemble des effets secondaires des b-bloquants administre´s par voie syste´mique peut exister avec l’utilisation d’un collyre [13]. Ces effets secondaires peuvent apparaıˆtre de`s l’instauration du traitement, mais aussi apre`s plusieurs mois d’utilisation. Enfin, si l’arreˆt pendant plusieurs jours d’un collyre antiglaucomateux n’a pas de conse´quence visuelle, des cas d’infarctus du myocarde ont e´te´ de´crits du fait de la disparition de l’effet b-bloquant syste´mique [14]. C’est donc pour des raisons non oculaires, qu’il est indispensable de questionner les patients sur les collyres utilise´s dans le traitement du glaucome, mais aussi de poursuivre les collyres b-bloquants pendant leur se´jour hospitalier. En pe´riope´ratoire, les collyres mydriatiques sont utilise´s pour faciliter la dilatation pupillaire et permettre la chirurgie du cristallin et la chirurgie de la re´tine. Le produit le plus commune´ment utilise´ est un produit atropinique (Tropicamide1, Mydriaticum1). Certaines pathologies telles le diabe`te vont rendre cette dilatation plus difficile et ne´cessiter l’utilisation de collyres fortement dose´s. Afin de faciliter la dilatation ou d’acce´le´rer celleci, il est habituel d’associer de la Ne´osyne´phrine1 5 ou 10 % a` l’agent atropinique. Des dispositifs contiennent d’emble´e les deux produits (Mydriasert1). La phe´nyle´phrine que contient la Ne´osyne´phrine1 est un agoniste pur des re´cepteurs a1-adre´nergiques, utilise´ en anesthe´sie par voie intraveineuse pour le traitement des hypotensions perope´ratoire. Les posologies intraveineuses sont de l’ordre de 50 a` 100 mg en bolus. Il faut savoir que le collyre est dose´ a` 5 ou 10 %, une dosette contient 0,4 mL, soit 11 gouttes, chaque goutte contenant donc de 2 a` 4 mg de principe actif, c’est-a`-dire 20 a` 40 fois la dose intraveineuse ! Des e´tudes ont de´montre´ le passage intravasculaire syste´matique avec des modifications tensionnelles [15]. On comprend de`s lors qu’en cas de passage
0750-7658/$ – see front matter ß 2013 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.02.002
E´ditorial / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 82–83
intravasculaire important, les conse´quences syste´miques peuvent eˆtre graves. Le cas rapporte´ dans ce nume´ro des Afar par Kauffmann et al. [16] rappelle l’effet he´modynamique majeur de ce type de collyre, mais surtout la difficulte´ de penser a` l’imputabilite´ des collyres dans la de´gradation de l’e´tat du patient. Ce diagnostic est d’autant plus difficile a` e´tablir que ces collyres sont re´gulie`rement utilise´s sans pre´venir ou sans solliciter l’accord de l’anesthe´siste, a` des doses supe´rieures aux doses pre´conise´es, par des personnels souvent inconscients du risque des me´dicaments qu’ils emploient. Enfin, la technique d’instillation est le plus souvent de´faillante (pas de compression au canthus interne), ce qui augmente encore le risque de passage intravasculaire du produit. Il est donc indispensable de sensibiliser les personnels du bloc ope´ratoire sur le mode d’emploi, les risques de l’utilisation de ces collyres et la ne´cessite´ d’une coope´ration anesthe´siste-chirurgien pour le choix du collyre et le moment de l’instillation. Enfin, ces traitements concernant plusieurs centaines de milliers de patients en France, il est essentiel de participer a` la veille sanitaire et de proce´der aux de´clarations de pharmacovigilance en cas d’e´ve`nement ou d’accident impliquant ces « vrais » me´dicaments. Re´fe´rences [1] Flach AJ. Systemic toxicity. Associated with topical ophthalmic medications. J Fla Med Assoc 1994;81:256–60. [2] Salminen L. Review: systemic absorption of topically applied ocular drugs in humans. J Ocul Pharmacol 1990;6:243–9. [3] Lama PJ. Systemic reactions associated with ophthalmic medications. Ophthalmol Clin N Am 2005;18:569–84. [4] Shiuey Y, Eisenberg MJ. Cardiovascular effects of commonly used ophthalmic medications. Clin Cardiol 1996;19:5–8. [5] Fine HF, Kim E, Eichenbaum KD, Antoniades K, Williams CA. Toxic epidermal necrolysis induced by sulfonamide eyedrops. Cornea 2008;27:1068–9.
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[6] Silver LH, Brinzolamide Primary Therapy Study Group. Clinical efficacy and safety of brinzolamide (Azopt1), a new topical carbonic anhydrase inhibitor for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Am J Ophthalmol 1998;126:400–8. [7] Schuman JS. Antiglaucoma medications: a review of safety and tolerability issues related to their use. Clin Ther 2000;22:167–208. [8] LeBlanc RP, Saheb NE, Krip G. Timolol: long-term Canadian multicentre study. Can J Ophthalmol 1985;20:128–30. [9] Raj SR, Stein CM, Saavedra PJ, Roden DM. Cardiovascular effects of noncardiovascular drugs. Circulation 2009;120:1123–32. [10] Cordovil A, Matos FQ, Campos Filho O, Paranhos Jr A, Rodrigues AC, Albernaz MV, et al. Topical betablocker use can result in inconclusive dobutamine stress echocardiography in patients with glaucoma. Arq Bras Cardiol 2007;89:60–3. [11] Schoene RB, Martin TR, Charan NB, French CL. Timolol-induced bronchospasm in asthmatic bronchitis. JAMA 1981;10:1460–1. [12] Gandolfi SA, Chetta A, Cimino L, Mora P, Sangermani C, Tardini MG. Bronchial reactivity in healthy individuals undergoing long-term topical treatment with beta-blockers. Arch Ophthalmol 2005;123:35–8. [13] Lama PJ. Systemic adverse effects of beta-adrenergic blockers: an evidencebased assessment. Am J Ophthalmol 2002;134:749–60. [14] Vinti H, Chichmanian RM, Fournier JP, Pesce A, Taillan B, Fuzibet JG, Cassuto JP, Dujardin P. Systemic complications of beta-blocking eyedrops. A propos of 6 cases. Rev Med Interne 1989;10:41–4. [15] Kumar V, Schoenwald RD, Chien DS, Packer AJ, Choi WW. Systemic absorption and cardiovascular effects of phenylephrine eyedrops. Am J Ophthalmol 1985;99:180–4. [16] Kauffmann S, Commun F, Schoeffler P, Souteyrand G, Chiambaretta F, Dewachter P. Effets inde´sirables cardiovasculaires des collyres a` la phe´nyle´phrine en chirurgie ophtalmologique. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.annfar.2012.005.
J.-M. Devys*, S. Gras Service d’anesthe´sie-re´animation, fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Devys)