La piel como signo de alarma de neoplasias

ACTUALIZACIÓN

La piel como signo de alarma de neoplasias M. Ivars Lleó, A. Giménez de Azcárate y A. España Alonso Departamento de Dermatología. Clínica Universidad de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Síndromes paraneoplásicos cutáneos

La piel es uno de los órganos más accesibles, por lo que nunca debería menospreciarse como síntoma guía en las enfermedades sistémicas. A menudo, la piel representa un signo de alerta en los procesos internos, por lo que una mayor conciencia de esto nos llevará a pensar en procesos malignos ante las alteraciones cutáneas. Es importante en la práctica clínica general estar familiarizado con los signos cutáneos que pueden llevar a un diagnóstico precoz de neoplasia. La exploración física de la piel tiene la ventaja de proporcionar al clínico una valiosa información diagnóstica sin la necesidad de técnicas invasivas.

- Signos de alarma cutáneos - Neoplasia

Abstract Keywords:

The skin as a warning sign of neoplasia

- Cutaneous paraneoplastic syndromes

The skin is is one of the most accesible organs, so it should never be overlooked in systemic disease. Skin often reflects internal processes, and the awareness of this leads us to consider malignancy as a potencial cause for many cutaneous abnormalities. It´s important for clinicians in general to be familiar with cutaneous signs which can lead to an early diagnosis of neoplasia. Examination of the skin has the advantage of revealing important information about the patient´s condition without requiring the use of invasive techniques.

- Cutaneous warning signs - Neoplasia

Introducción En las neoplasias internas, la piel puede ser un síntoma guía en aproximadamente el 1 % de los pacientes. En algunos casos, las manifestaciones cutáneas de neoplasias internas se pueden producir por invasión directa de la piel por el tumor y por diseminación metastásica. En otros casos, existen mecanismos indirectos que inducen la aparición de signos y síntomas cutáneos no relacionados directamente con el tumor primitivo. Estas manifestaciones cutáneas son parte de síndromes paraneoplásicos, es decir, dermatosis secundarias a la aparición de un tumor. Existen unos criterios para establecer la asociación 4132

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de una dermatosis y una neoplasia los cuales fueron propuestos por primera vez por Helen O. Curth, en 1976 (tabla 1). Se define síndrome paraneoplásico como aquel proceso que precede (el tumor puede estar presente de forma latente sin haberse diagnosticado), acompaña o sigue a la aparición de un cuadro maligno sin evidenciarse la presencia de células malignas del mismo y siguiendo un curso paralelo. Se estima que su incidencia general es de entorno al 7-15 % de los pacientes con tumores malignos. La naturaleza de los síndromes paraneoplásicos, en sí misma, no es cancerígena, ya que refleja la interacción existente entre las células tumorales (tanto del tumor primitivo

LA PIEL COMO SIGNO DE ALARMA DE NEOPLASIAS TABLA 1

TABLA 2

Postulados de Curth

Tipos de síndromes paraneoplásicos

1. Aparición concurrente

Procesos genuinamente paraneoplásicos

La neoplasia se descubre en el momento del diagnóstico de la dermatosis o inmediatamente después 2. Curso paralelo

Procesos ocasionalmente asociados a neoplasia interna Procesos excepcionalmente asociados a neoplasia interna

El tratamiento de la neoplasia maligna da como resultado la desaparición de la dermatosis y, de recurrir la neoplasia, la dermatosis reaparece 3. Localización o tipo de neoplasia constante La neoplasia es del tipo celular específico dentro de un órgano o tejido específico 4. Asociación estadística 5. Relación genética

como de sus metástasis) y el huésped. La patogenia, aún no aclarada totalmente, se atribuye a la producción excesiva o a la depleción de sustancias biológicamente activas, como son las sustancias con una acción hormonal, factores de crecimiento y otros mediadores aún no conocidos producidos por el propio tumor. También se ha postulado la posible existencia de reacciones antígeno-anticuerpo con una respuesta anómala por parte del huésped. En algunos casos, las lesiones dermatológicas preceden con tiempo a la aparición del tumor o puede, en ocasiones, aparecer mucho tiempo después. Esto parece ser debido a que se requiere una determinada masa tumoral o una diferenciación específica de las células tumorales para la producción de los síntomas1,2. Existen una serie de dermatosis que se conocen específicamente como síndromes paraneoplásicos clásicos, pero hay otro grupo de alteraciones cutáneas frecuentes, observadas cotidianamente en la práctica habitual, y no indicativas por sí mismas de malignidad, que en determinadas ocasiones y con algunas peculiaridades nos pueden llevar a sospechar la presencia de una neoplasia. El juicio clínico es el que debe guiar al especialista a solicitar pruebas complementarias para su estudio o mantener un seguimiento. Será de gran utilidad para el clínico conocer el grado de asociación entre algunas enfermedades cutáneas y su probable carácter paraneoplásico. De este modo, se clasifican en dermatosis genuinamente asociadas a neoplasias, ocasionalmente asociadas y asociadas de forma excepcional (tabla 2). En la tabla 3 se enumeran las dermatosis más frecuentes dentro de cada grupo. Para el desarrollo de esta revisión se han clasificado las distintas dermatosis según los síntomas o signos cutáneos que nos pueden guiar en el diagnóstico de una malignidad subyacente, formen parte o no de un síndrome paraneoplásico. El espectro clínico de las lesiones cutáneas indicadoras de posibles neoplasias internas es muy amplio, y entre ellas destacan las enumeradas en la tabla 4.

Lesiones eritematoescamosas e hiperqueratósicas Acroqueratosis paraneoplásica de Bázex Es un cuadro psoriasiforme que afecta a varones de edad avanzada, entre 60-70 años, con lesiones eritematosas y descamativas que se distribuyen de forma simétrica, afectando

con mayor frecuencia a manos, pies, codos, rodillas, palmas y plantas con afectación ungueal. De forma más tardía se afectan las orejas, la nariz, el tronco y el cuero cabelludo. En su etiopatogenia se postula una reacción cruzada antigénica entre el tumor y la piel. Puede presentarse hasta un año antes del diagnóstico del tumor, principalmente carcinomas escamosos de orofaringe, laringe, esófago y pulmón3.. Otras entidades que cursan con lesiones eritematodescamativas asociadas de forma excepcional a una tumoración maligna son la parapsoriasis en pequeñas placas, que se ha descrito acompañando al liposarcoma; la pitiriasis rubra pilaris asociada al carcinoma de Merkel, carcinoma epidermoide cutáneo, hepatocarcinoma, cáncer de mama y carcinoma broncogénico. También se ha asociado la poroqueratosis diseminada superficial con malignidades hematológicas, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, carcinoma de esófago y de ovario.

Queratodermia palmoplantar Existe una forma hereditaria de queratodermia palmoplantar que corresponde al síndrome de Howell-Evans y se asocia a una mayor incidencia de cáncer de esófago. También puede observarse en relación con una intoxicación crónica por arsénico, que a su vez predispone al desarrollo de algunos tumores malignos. Se asocia con más frecuencia a carcinoma de pulmón y de esófago4.

Lesiones anulares Eritema gyratum repens Es el eritema figurado asociado con más frecuencia al cáncer. Se presenta como lesiones anulares eritematosas, policíclicas, pruriginosas y serpinginosas, con un borde descamativo. Migran aproximadamente 1 cm al día, dando aspecto en vetas de madera. Se localizan en el tronco y zonas proximales de las extremidades. La prevalencia de una neoplasia interna se estima en un 77-82 % y su etiopatogenia se atribuye a un mecanismo inmunológico frente a antígenos del propio tumor. Las neoplasias asociadas con más frecuencia son el cáncer de pulmón (32-40 %), de esófago (8 %), mama (6 %), tracto gastrointestinal, vejiga, útero y próstata. Las lesiones cutáneas preceden al diagnóstico del tumor entre un mes y 6 años, aunque en un pequeño porcentaje de los casos se presenta de forma simultánea o después del diagnóstico de la neoplasia. Con frecuencia se resuelve por completo tras el tratamiento de la neoplasia subyacente y también Medicine. 2014;11(69):4132-46

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III) TABLA 3

Grado de asociación entre dermatosis y neoplasia Procesos genuinamente paraneoplásicos

Procesos ocasionalmente asociados a neoplasia

Procesos excepcionalmente asociados a neoplasia

Síndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplásica)

Acantosis nigricans/tripe palms

Síndrome carcinoide

Síndrome carcinoide

Ictiosis adquirida

Eritema gyratum repens

Feocromocitoma

Amiloidosis primaria sistémica

Hipertricosis lanuginosa adquirida (y glositis asociada)

Síndrome de vena cava superior

Vasculitis de pequeño vaso

AESOP

Mastocitosis

Dermatitis herpetiforme

Síndrome de producción ectópica de ACTH

Dermatomiositis del adulto

Eritrodermia exfoliativa

Síndrome glucagonoma (eritema necrolítico migratorio)

Síndrome de producción ectópica de ACTH

Xantogranuloma juvenil

Pénfigo paraneoplásico

Máculas melanóticas y pápulas de distribución perianal y genital

Reticulohistiocitosis multicéntrica

Síndrome POEMS

Síndrome de Peutz-Jeghers

Micosis fungoide

Signo de Leser-Trélat

Síndrome de Cronkhite-Canada

Xantogranuloma necrobiótico

Papilomatosis florida cutánea

Queratodermia palmo plantar

Xantoma plano normolipémico

Amiloidosis sistémica primaria

Porfiria cutánea tarda

Escleromixedema

Síndrome de Schnitzler

Escleredema

Escleromixedema

Angioedema adquirido

Esclerosis sistémica o esclerodermia

Lupus eritematoso adquirido

Paquidermoperiostosis u osteopatía hipertrófica secundaria

Síndrome de Bloom, síndrome de Rothomund-Thomson

Vasculitis

Hemocromatosis

Tromboflebitis

Melanoma metastásico

Xantogranuloma necrobiótico

Leucemias y linformas Hodgkin y no Hodgkin

Reticulohistiocitosis multicéntrica

Eritema anular centrífugo

Síndrome de Sweet

Granuloma anular generalizado

Pioderma gangrenoso

Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Ictiosis adquirida

Mucinosis eritematosa reticulada

Dermatitis exfoliativa generalizada

Pitiriasis rotunda

Prurito y prurigo

Pitiriasis rubra pilaris

Signo de Leser-Trélat

Poroqueratosis diseminada superficial

Dermatosis eruptiva papulosa negra

Telangiectasias

Síndrome de Muir-Torre

Púrpuras y equimosis

Síndrome de Cowden

Isquemia cutánea

Síndrome de Gardner

Livedo reticularis

Síndrome de Birt-Hogg-Dubé

Eritema palmar

Síndrome de Reed o síndrome hereditario leiomiomatosis/ cáncer renal

Penfigoide ampolloso y cicatricial

Síndrome familiar de nevus atípicos múltiples, cáncer pancreático y melanoma

Dermatitis herpetiforme

Síndrome de los neuromas mucosos múltiples

Dermatitis ampollosa IgA lineal

Neurofibromatosis tipo 1

Epidermolisis ampollosa adquirida

Esclerosis tuberosa

Pénfigo foliáceo

Paniculitis necrotizante o necrosis grasa subcutánea

Eritema exudativo multiforme

Síndrome de Gorlin

Sarcoidosis cutánea

Macroglosia

Eritema nodoso

Síndrome de las uñas amarillas

Paniculitis necrotizante o necrosis grasa subcutánea

Disqueratosis congénita

Eccema craquelé o eccema esteatósico Hirsutismo

 

Hiperhidrosis generalizada y segmentaria/síndrome de Frey/ anhidrosis Leucoplasia

resulta de utilidad la administración de corticoides sistémicos5. Raramente se ha observado en procesos no malignos como tuberculosis, embarazo, calcinosis y síndrome CREST.

Síndrome del glucagonoma Este síndrome asocia un carcinoma de células alfa de islotes pancreáticos, secretor de glucagón, y la aparición de lesiones 4134

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cutáneas denominadas eritema necrolítico migratorio. Estas lesiones se caracterizan por presentar placas eritematosas de morfología anular que tienden a coalescer, dando una apariencia policíclica. Se localizan en la región perioral, zonas distales de las extremidades, abdomen, periné (fig. 1), nalgas y muslos. Frecuentemente es mal diagnosticado como intertrigo. En los bordes activos se observan vesículas, erosiones y/o costras. La piel se muestra seca y fisurada, pudiendo confundirse con el síndrome de la piel escaldada estafilocócica y

LA PIEL COMO SIGNO DE ALARMA DE NEOPLASIAS TABLA 4

Espectro clínico de las diferentes dermatosis asociadas a neoplasia Lesiones eritematodescamativas Lesiones anulares Pápulas y nódulos inflamatorios

tando diferentes figuras geométricas. Hoy en día este procesos se considerada como un fenómeno de hipersensibilidad antigénica. Muy raramente es secundario a procesos neoplásicos como linfomas, leucemias e histiocitosis malignas7, o raramente asociado a cáncer de próstata.

Hiperpigmentación Eritema, edema facial y flushing Lesiones erosivas y ampollosas

Granuloma anular generalizado

Xerosis, ictiosis, dermatitis exfoliativa (eritrodermia) Engrosamiento e induración cutánea Tumores cutáneos Lesiones vasculares Prurito y prurigo Hiperhidrosis, anhidrosis Hirsutismo e hipertricosis Alteraciones bucales Alteraciones ungueales

Diferentes estudios relacionan la patogenia de esta entidad con una reacción de hipersensibilidad retardada a un antígeno desconocido. Se ha descrito asociado a linfomas tipo Hodgkin y con menos frecuencia a tumores sólidos. En estos casos, el patrón clínico del granuloma anular generalizado es atípico, con lesiones dolorosas en localizaciones como palmas y plantas, y suele afectar a adultos. El tiempo que transcurre entre el diagnóstico de granuloma anular y malignidad puede ser de varios años8.

Lupus eritematoso cutáneo subagudo Es bien conocida desde hace años la asociación entre lupus eritematoso subagudo y neoplasias. Se han dado casos acompañando a tumores sólidos y hematológicos. El tiempo de latencia entre las lesiones y el tumor oscila entre un mes y 3 años9.

Mucinosis eritematosa reticulada Es una forma de mucinosis cutánea primaria que clínicamente se presenta con unas lesiones eritematosas reticuladas pruriginosas localizadas en la parte superior del tórax. Se han descrito casos con cáncer de colon, de mama y de pulmón10. Fig. 1 Eritema necrolítico migratorio en la región perianal de un paciente con glucagonoma.

con la acrodermatitis enteropática6. También presentan queilitis angular y glositis, así como un cuadro sistémico con pérdida de peso, intolerancia a la glucosa, anemia, diarrea, alopecia e incluso trastornos tromboembólicos y psiquiátricos. Su patogenia no está del todo aclarada, pero se postula el déficit de zinc, de aminoácidos y de ácidos grasos esenciales, lo que explicaría su presencia en síndromes de malabsorción, fallo hepático, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celiaca sin glucagonoma. También sin glucagonoma se ha asociado a otros tumores sólidos. El tratamiento se realiza del proceso subyacente, y no se ha observado mejoría con la administración de zinc. Recientemente se ha empleado el análogo de la somatostatina, el octreótido, que inhibe la producción del glucagón.

Eritema anular centrífugo El eritema anular centrífugo se presenta clínicamente como lesiones anulares en la superficie cutánea, con crecimiento centrífugo, y que en ocasiones se unen varias entre sí adop-

Pitiriasis rotunda Es una dermatosis infrecuente, y clínicamente se manifiesta por lesiones anulares, descamativas y bien delimitadas. Algunos autores especulan que se trata de una forma localizada de ictiosis adquirida. Puede asociarse a procesos benignos como la tuberculosis y a trastornos pulmonares y hepáticos. Se ha asociado a tumores gastrointestinales y de próstata, así como a procesos linfoproliferativos.

Dermatosis con pápulas y nódulos inflamatorios Xantogranuloma necrobiótico Se caracterizada por presentar múltiples placas amarillentas y nódulos subcutáneos distribuidos en la región periorbitaria, cabeza, cuello, flexuras de las extremidades y el tronco. En el 80 % de los casos se asocia a una gammapatía monoclonal de comportamiento benigno, o también con procesos linfoproliferativos11. Medicine. 2014;11(69):4132-46

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Reticulohistiocitosis multicéntrica Es una dermatosis que desarrolla pápulas de tamaño variable (diámetro de entre pocos milímetros hasta 2 cm), del color de la piel, sonrosadas o marronáceas, que se localizan en el dorso de los dedos, alrededor del pliegue ungueal, a modo de collarete. Las lesiones pueden extenderse a otras localizaciones como los codos, los hombros, la región periorbitaria, las rodillas y los pies. Puede acompañarse de artropatía destructiva simétrica de manos y rodillas. Se asocia a tumores hematológicos o ginecológicos12.

Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda) Se presenta como una erupción cutánea de distribución asimétrica en la cara, las extremidades y la parte superior del tronco (fig. 2), habitualmente acompañada de fiebre, malestar general, neutrofilia y repercusión sistémica. Entre sus asociaciones más frecuentes se encuentran procesos benignos (idiopático, infeccioso, farmacológico, etc.) o malignidad, principalmente leucemia mieloide13.

Pioderma gangrenoso Clínicamente se caracteriza por ampollas superficiales que posteriormente se ulceran y que se localizan predominantemente en la cabeza y el cuello, aunque se pueden encontrar en otras localizaciones14 (fig. 3). Se asocia a neoplasias hematológicas o enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

Paniculitis necrotizante o necrosis grasa subcutánea Acompaña a procesos pancreáticos (incluyendo carcinomas), por lo que también se la ha llamado paniculitis pancreática. En su etiopatogenia interviene la excesiva producción de lipasa pancreática que induce la necrosis grasa. Clínicamente es característica la presencia de placas dolorosas eritematosas que se abscesifican, localizadas predominantemente en los glúteos, región pretibial, tronco y extremidades superiores.

Fig. 3. Pioderma gangrenoso.

Otros síntomas generales asociados son fiebre, artralgias y eosinofilia. Deberá descartarse un carcinoma acinar de células pancreáticas15.

Sarcoidosis cutánea Ocasionalmente se asocia con cáncer. Suelen aparecer pápulas, placas y nódulos, lupus pernio o induración de cicatrices. Su asociación a neoplasias se atribuye al desequilibrio inmunitario, siendo las más frecuentes las neoplasias hematológicas, aunque se ha descrito también su asociación con varios tumores sólidos16. Menos frecuentemente el eritema nodoso se asocia con linfoma de Hodgkin.

Hiperpigmentación Síndrome de producción ectópica de hormona adrenocorticotropa El síndrome ectópico de producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH) es originado por tumores hipofisarios o de producción ectópica de ACTH. Se desarrolla hiperpigmentación generalizada, similar a la pigmentación encontrada en pacientes con enfermedad de Addision (fig. 4), más intensa en zonas expuestas (cara, cuello y manos), en zonas de mínimos traumatismo, así como en las mucosas. Se han relacionado diversas neoplasias como carcinoma pulmonar microcítico, tumor carcinoide, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides, tumores de órganos reproductivos y pancreáticos17.

Hemocromatosis Esta hiperpigmentación difusa se debe a un aumento en los niveles de hierro. Suele asociarse a hepatocarcinoma en pacientes con hemocromatosis. Fig. 2. Síndrome de Sweet en un paciente con leucemia mieloide aguda.

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Fig. 4. Hiperpigmentación addisoniana en un paciente con un tumor productor de ACTH.

Fig. 5. Acantosis nigricans de mucosa oral en un paciente con neoplasia gastrointestinal

Síndrome POEMS Este síndrome atribuye las siglas al acrónimo de las iniciales de los procesos que lo caracterizan: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios en la piel (skin). Las características clínicas más importantes son hiperpigmentación generalizada y homogénea, y con menor frecuencia de distribución acral y en el tronco. Otras manifestaciones cutáneas posibles serían los hemangiomas glomeruloides, hipertricosis, acropaquias, leuconiquia, vasculitis, engrosamiento cutáneo y cambios esclerodermiformes18.

Melanoma metastásico El melanoma maligno metastásico puede producir raramente una melanosis difusa por lisis de las células tumorales o una despigmentación de la piel similar al vitíligo.

Acantosis nigricans Esta entidad define la hiperpigmentación de las superficies intertriginosas que pueden llegar a tener un aspecto aterciopelado (incluso con lesiones verrucosas). Con menor frecuencia, también pueden afectarse las superficies extensoras de las extremidades. En su evolución pueden encontrarse lesiones en la mucosa oral (fig. 5), labios y areolas mamarias. En casos avanzados se asocia a hiperqueratosis palmoplantar. Pude asociarse también con endocrinopatías19. La acantosis nigricans también se considera un proceso paraneoplásico del adenocarcinoma gástrico, y puede preceder varios años a su diagnóstico. Una forma de acantosis nigricans es la acantosis palmar o acantosis nigricans de las palmas, también denominada tripe palms (palmas en tripa)20 (fig. 6). Puede acompañar a otros procesos paraneoplásicos como el signo de Leser-Trélat (queratosis seborreicas eruptivas y la papilomatosis cutánea florida21.

Fig. 6. Tripe palms en un paciente con neoplasia gastrointestinal.

Máculas melanóticas y pápulas perianales/ genitales Se trata de lesiones maculares en esas localizaciones, asociadas a carcinoma de esófago y de pulmón22.

Síndrome de Cronkhite-Canada Se trata de un síndrome que cursa con síntomas gastrointestinales (generalmente en forma de diarrea) y cutáneos (máMedicine. 2014;11(69):4132-46

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culas lentiginosas hiperpigmentadas de tamaño variable, localizadas en palmas, brazos, cuello y cuero cabelludo) acompañadas de alopecia y atrofia de las uñas de las manos y los pies. El 14 % de los pacientes desarrollan un carcinoma gastrointestinal23.

Síndrome de Peutz-Jeghers Los pacientes presentan máculas pigmentadas periorificiales muy evidentes alrededor de la boca, en los labios, en el dorso nasal, en las mucosas y en los pulpejos de los dedos. Desarrollan pólipos y hamartomas gastrointestinales y tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de páncreas, de mama y gastrointestinales23.

Eritema, edema facial y flushing Síndrome carcinoide Es debido al desarrollo de un tumor neuroendocrino que produce sustancias vasoactivas (histamina, serotonina, prostaglandinas, bradiquinina, etc.). Implica casi siempre la presencia de metástasis hepáticas a excepción del tumor carcinoide bronquial y gástrico tipo III. Los pacientes presentan cuadros de flushing de forma repetida. Los casos evolucionados se caracterizan por hiperpigmentación, lesiones pelagroides (xerosis, hiperqueratosis, descamación, glositis) por consumo de triptófano, paquidermoperostosis (engrosamiento cutáneo) con acropaquias o lesiones esclerodermiformes. Además, se acompaña de pérdida de peso, tos, disnea, episodios de diarrea y broncoconstricción24. Se observan niveles elevados de 5-hidroxiindolacético en la orina.

seas y visión borrosa). Las causas asociadas con más frecuencia al síndrome de la vena cava superior (85-90 %) son las neoplásicas, sobre todo el carcinoma de pulmón (especialmente el microcítico u oat-cell) localizado en la región derecha, los linfomas de Hodgkin, los timomas y los tumores metastásicos26.

Mastocitosis La mastocitosis es una enfermedad caracterizada por la hiperplasia de células mastocitarias en la médula ósea, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el tubo digestivo o la piel. Las formas más frecuentes son la mastocitosis cutánea (urticaria pigmentaria del adulto). En las formas sistémicas puede asociarse una leucemia de células mastocitarias. Una manifestación clínica guía de la transformación leucémica es el flushing o eritema súbito que se atribuye a la degranulación de los mastocitos. Ante la sospecha de afectación sistémica, se debe determinar la triptasa sérica, realizar un estudio inmunofenotípico de sangre periférica y realizar una biopsia de médula ósea27.

Dermatomiositis Es característica la presencia de eritema en heliotropo periorbitario, eritema malar, fotosensibilidad, pápulas de Gottron (fig. 7), poiquilodermia y telangiectasias periungueales. Puede cursar con o sin miositis. Entre el 10-30 % de los adultos con dermatomiositis tienen un proceso neoplásico antes, durante o después del diagnóstico. Las neoplasias más frecuentes son las que aparecen en la población general28. En la dermatomiositis paraneoplásica la respuesta al tratamiento con corticoides es mala. La dermatomiositis infantil raramente se asocia a neoplasia subyacente.

Feocromocitoma Se trata de un tumor derivado de células del sistema neuroendocrino, productoras de catecolaminas. El 80 % de estos tumores se originan en la médula suprarrenal. Se desarrollan episodios de eritema facial súbito tras una crisis de hipertensión, taquicardia, palpitaciones, dolor torácico, cefalea pulsátil, diaforesis y palidez. Hay rasgos cutáneos añadidos como hiperpigmentación secundaria a la producción ectópica por el tumor de ACTH y hormona melanocitoestimulante (MSH)25. Se encuentran niveles elevados de ácido vanil-mandélico y catecolaminas en orina.

Síndrome de la vena cava superior El signo característico es el edema en esclavina que afecta a la cara, el cuello y el tercio superior del tórax, y se acompaña de cianosis facial, así como de circulación colateral toracobraquial. La evolución del proceso lleva a la aparición de ingurgitación yugular, disnea, ortopnea, tos y dolor torácico, así como signos secundarios al edema cerebral (mareos, náu4138

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Fig. 7. Pápulas de Gottron en mujer con dermatomiositis paraneoplásica y cáncer de mama.

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Lupus eritematoso sistémico Dentro del grupo de las conectivopatías, el lupus eritematoso sistémico se ha asociado con linfoma intravascular y linfomas Hodgkin y no Hodgkin29.

Algunos tumores Más raramente, el eritema facial y el edema se asocian con tumores cerebrales, carcinoma medular de tiroides, carcinoma renal y tumores pancreáticos.

Síndrome de Bloom y síndrome de RothmundThomson Estos síndromes hereditarios asocian inmunodeficiencia, eritema, fotosensibilidad y riesgo de neoplasias. En el síndrome de Bloom, los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar leucemia, linfoma y adenocarcinoma gastrointestinal. En el síndrome de Rothmund-Thomson se añaden otros signos cutáneos como telangiectasias y atrofia de la piel (aspecto poiquilodérmico), además de alopecia y distrofia ungueal, y pueden desarrollar osteosarcoma, fibrosarcoma, carcinoma gástrico y carcinoma epidermoide cutáneo.

Lesiones erosivas y ampollosas Pénfigo paraneoplásico De forma característica, los pacientes desarrollan estomatitis severa dolorosa y persistente (fig. 8). También se puede acompañar de una erupción cutánea polimorfa, vesiculosa o liquenoide. En ocasiones se asocia con bronquiolitis obliterante. Las lesiones están producidas por anticuerpos antiplaquina. Frecuentemente, el pénfigo paraneoplásico aparece tras el diagnóstico de la neoplasia (60-70 %). Se asocian más frecuentemente el linfoma no Hodgkin, la leucemia linfática crónica y la enfermedad de Catleman30.

Fig. 9. Pénfigo IgA en un paciente con mieloma múltiple IgA.

Otras enfermedades ampollosas Son las siguientes: 1. Penfigoide ampolloso. Es dudosa su asociación con neoplasias. Algo similar ocurre con el penfigoide cicatricial. 2. En la dermatitis herpetiforme, es conocido el posible desarrollo de linfoma intestinal en los pacientes. 3. La dermatitis ampollosa IgA lineal se ha descrito asociada a procesos linfoproliferativos y a carcinoma renal. 4. La epidermolisis ampollosa adquirida, producida por anticuerpos contra el colágeno VII, puede ser expresión de tumores linforreticulares y otros. 5. El pénfigo IgA se asocia a linfoma no Hodgkin y a mieloma múltiple (fig. 9). 6. El eritema multiforme raramente puede estar asociado a carcinoma renal, adenocarcinoma gástrico y colangiocarcinoma extrahepático.

Xerosis, ictiosis y dermatitis exfoliativa Eccema craquelé/ictiosis adquirida Un grado extremo de la xerosis es lo que comúnmente se denomina eccema craquelé o eccema esteatósico. Puede aparecer leve de manera constitucional en las extremidades inferiores, o también en pacientes con trastornos endocrinos y/o malnutrición. Un grado más de eczema craquelé conduce a la ictiosis adquirida (fig. 10). En estos casos deberá descartarse la presencia de procesos linfoproliferativos, así como otros tumores sólidos. La ictiosis adquirida suele aparecer varias semanas o meses después del diagnóstico del tumor.

Dermatitis exfoliativa generalizada Fig. 8. Afectación oral en un paciente con pénfigo paraneoplásico. (Imagen cedida por la Dra. Pilar Iranzo del Hospital Clinic de Barcelona).

La presencia de dermatitis exfoliativa generalizada de aspecto eritrodérmico, asociada con adenopatías generalizadas, hipotermia, hipoalbuminemia e insuficiencia cardiaca, debeMedicine. 2014;11(69):4132-46

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Fig. 11. Infiltración de la lengua en una paciente con amiloidosis primaria secundaria a mieloma múltiple.

Fig. 10. Ictiosis adquirida en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

rá llevarnos a descartar una neoplasia, más frecuentemente un linfoma cutáneo de células T. Fig. 12. Xantoma plano en un paciente con gammapatía monoclonal.

Engrosamiento e induración cutánea Amiloidosis sistémica primaria Es una enfermedad sistémica secundaria al depósito extracelular de una proteína fibrilar insoluble en los tejidos. Puede ser primaria (incluye la forma idiopática y la asociada a mieloma múltiple) o secundaria a procesos inflamatorios crónicos. La piel se afecta en el 25 % de los casos de amiloidosis primaria, adquiriendo un aspecto céreo generalizado y purpúrico ante mínimos traumatismos. Esta púrpura es más notoria en la región periorbitaria, la cara y el cuello. El paciente puede desarrollar pápulas, placas, ampollas, nódulos, alopecia y adquirir un aspecto esclerodermiforme. Es característica de la amiloidosis la macroglosia secundaria a la infiltración de la lengua, así como los ojos en mapache (fig. 11). Puede depositarse amiloide en diferentes órganos. Se asocia con el mieloma múltiple31.

Xantomas planos Los xantomas planos (fig. 12) son máculas o placas no inflamatorias de coloración amarillenta-anaranjada por depósitos 4140

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de lípidos. Pueden aparecer en el contexto de una colestasis secundaria a atresia biliar o cirrosis biliar primaria. También se presentan en pacientes normolipémicos en los que puede indicar la presencia de una gammapatía monoclonal, en ocasiones secundaria a trastornos linfoproliferativos32. Este tipo de xantoma también puede presentarse en pacientes con leucemia mielomonocítica crónica. La localización más frecuente de los xantomas incluye cuello, porción superior del tronco, flexuras y región periorbitaria.

Escleromixedema Constituye la variante generalizada del liquen mixedematoso. Las lesiones suelen ser pápulas céreas de pocos milímetros agrupadas de forma lineal y de distribución simétrica en manos, codos, antebrazos, tronco, cara y cuello. Al confluir las pápulas dan un aspecto engrosado y esclerodermiforme a la piel. Cuando el aumento de los pliegues se circunscribe a la cara, ocasiona una fascies leonina e inexpresiva. Es posible la afectación sistémica con afectación de órganos. El estudio histológico revela una proliferación de fibroblastos, fibrosis

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y depósitos dérmicos de mucina. En el 80 % de los casos se asocia a gammapatía monoclonal y, en una minoría, a un proceso linforeticular.

Escleredema El escleredema de Buschke del adulto es una entidad frecuentemente asociada a la diabetes mellitus, pero se trata también de un síndrome paraneoplásico asociado a linfomas y mieloma. Cursa característicamente con induración y edema no depresible de la piel. Es posible también la afectación multiorgánica. Fig. 14. Clubbing o dedos en palillo de tambor asociados a cáncer de pulmón.

Esclerosis sistémica o esclerodermia Este proceso se encuadra dentro de las enfermedades inflamatorias crónicas de origen autoinmune, caracterizado por la aparición de fibrosis cutánea (fig. 13), anomalías vasculares y afectación de distintos órganos, secundaria a la activación del sistema inmune. Clínicamente es característico el comienzo de la enfermedad con el síndrome de Raynaud. En algunos pacientes de desarrolla una neoplasia, sobre todo de cáncer de pulmón y de mama, pero también de linfoma B.

Paquidermoperiostosis u osteartropatía hipertrófica néumica Se trata de un síndrome que engloba las acropaquias (también llamado clubbing o dedos en palillo de tambor) (fig. 14), la osteoartropatía hipertrófica y la afectación cutánea (seborrea, pápulas y/o pústulas del acné, foliculitis, comedones abiertos, aumento de pliegues cutáneos, hiperhidrosis palmoplantar y disminución del vello facial y pubiano). Se trata de pacientes que pueden presentar un fenotipo acromegaloide. Hay dos formas clínicas: la primera, habitualmente hereditaria, evoluciona de forma tórpida y la segunda es secundaria a trastornos cardiopulmonares. Esta última es la forma paraneoplásica asociada en el 80 % de los casos a cáncer de pulmón, metástasis pulmonares, carcinomas nasofaríngeos y otros menos frecuentes.

Fig. 13. Fibrosis extensa en la región torácica de un paciente con esclerodermia.

Dermatosis eruptiva papulosa negra Es un proceso similar al signo de Leser-Trélat, de mayor prevalencia en la raza negra, y que en alguna ocasión se ha visto asociada a malignidad.

Papilomatosis florida cutánea

Tumores cutáneos Signo de Leser-Trélat Aparece un aumento de número y tamaño de queratosis seborreicas asociado a intenso prurito. Este signo se denomina signo de Leser-Trélat y puede asociarse a malignidad (fig. 15). Es un signo estrechamente relacionado con la acantosis nigricans a la que acompaña con frecuencia19. A veces es llamativa la disposición en árbol de Navidad que adquieren las lesiones en la espalda. Los tumores asociados con más frecuencia son adenocarcinomas gastrointestinales y procesos linfoproliferativos.

Se desarrollan múltiples lesiones verrucosas generalizadas simulando verrugas víricas de crecimiento rápido que tienden a confluir, sobre todo en las manos y los pies. Se considera una variante de la acantosis nigricans maligna. Se asocia a cáncer de estómago, mama, pulmón y de ovario.

Síndrome de Muir Torre Los tumores múltiples de glándulas sebáceas (adenomas y carcinomas sebáceos) pueden formar parte de este síndrome. Aparecen en el tronco y se asocian a carcinomas viscerales del tracto gastrointestinal33 (fig. 16). Medicine. 2014;11(69):4132-46

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Síndrome de Birt-Hogg-Dubé Los pacientes afectos por este síndrome presentan tumores cutáneos benignos múltiples en forma de fibrofoliculomas y tricodiscomas. Es un proceso autosómico dominante al que pueden asociarse el cáncer de pulmón y el renal35.

Síndrome de Reed Son típicos de este síndrome los leiomiomas cutáneos múltiples y uterinos, junto al cáncer renal.

Síndrome familiar de nevus atípicos múltiples, cáncer pancreático y melanoma Es un síndrome poco conocido en el que se asocian nevus atípicos diseminados con un mayor riesgo de desarrollo de cáncer de páncreas y melanoma.

Síndrome de los neuromas mucosos múltiples Fig. 15. Sígno de Lésser-Trelat.

Síndrome de Cowden La coincidencia en un mismo paciente de triquilemomas, lipomas y angiomas sugiere el diagnóstico de síndrome de Cowden o síndrome de los hamartomas múltiples. Se asocia al desarrollo de carcinoma de mama, tiroides, endometrio, pulmón y colon34.

Síndrome de Gardner Los pacientes desarrollan quistes epidérmicos múltiples y grandes junto con fibromas, leiomiomas, tricoepiteliomas y neurofibromas. Se trata de un proceso autosómico dominante que puede asociarse a cáncer de colon23.

Fig. 16. Adenomas sebáceos en paciente con síndrome de Muir-Torre.

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Este síndrome está incluido dentro de los síndromes de las neoplasias endocrinas múltiples, y se caracteriza por la presencia de neuromas múltiples en los labios, en la lengua, en la mucosa labial y en las encías, junto a una mayor frecuencia de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma.

Neurofibromatosis tipo 1 (síndrome de Von Recklinghausen) Incluye diversas manifestaciones cutáneas como neurofibromas (fig. 17), neuromas plexiformes, manchas café con leche y un moteado axilar e inguinal. Se asocia a un mayor riesgo de desarrollar tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, retinoblastoma, melanoma, leiomiosarcoma intestinal, meduloblastoma y leucemia. También se ha descrito la degeneración maligna de los neuromas plexiformes con aparición de

Fig. 17. Neurofibromas en un paciente con neurofibromatosis tipo 1.

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Fig. 18. Neurofibrosarcoma en un paciente con neurofibromatosis tipo 1.

neurofibrosarcomas (fig. 18) y una incidencia precoz de cáncer de mama y otras neoplasias ginecológicas en las familias afectadas6,7.

Esclerosis tuberosa Clínicamente se caracteriza por la presencia de hamartomas tanto en la piel como en el cerebro, el corazón y el riñón. En la piel aparecen angiofibromas faciales (fig. 19), fibromas periungueales (tumores de Koenen), máculas hipopigmentadas “en hoja de fresno” (suele ser la primera manifestación dermatológica, ya en las primeras semanas de vida) y placas chagrin. Esta entidad también conlleva una mayor incidencia de neoplasias internas2.

Fig. 19. Angiofibromas en un paciente con esclerosis tuberosa.

Síndrome de Gorlin o síndrome de los nevus basocelulares múltiples

la dificultad para caminar en el segundo o tercer año de vida. La posible malignidad suelen ser los tumores linfoides11.

La característica clínica de este síndrome es la aparición de múltiples carcinomas basocelulares en los primeros años de vida. Además, se desarrollan quistes mandibulares, pits palmoplantares y anomalías óseas. Estos pacientes pueden desarrollar otras malignidades como meduloblastomas y linfomas2.

Púrpura y equimosis

Lesiones vasculares Telangiectasias La presencia de telangiectasias agrupadas o localizadas en la cara anterior del tórax se asocia con la presencia de cáncer de mama, metástasis subcutáneas, adenocarcinoma hepático o tumores carcinoides. Por otro lado, la presencia de telangiectasias generalizadas puede ser la manifestación de una angioendoteliomatosis maligna (o linfoma intravascular). En el caso de los pacientes con síndrome de ataxia-telangiectasia o síndrome de Louis-Bar (síndrome hereditario acompañado de inmunodeficiencia), aparecen telangiectasias en la conjuntiva, en los párpados, en las orejas y en las mejillas, además de

Las lesiones purpúricas no palpables y las equimosis pueden ser secundarias a una trombocitopenia o a una PTI (púrpura trombocitopénica idiopática), frecuentes en procesos linforreticulares, y también en tumores sólidos. La púrpura trombótica trombocitopénica es un signo tardío asociado a cáncer gástrico y mamario. La coagulación intravascular diseminada es también una causa de púrpura maligna en diversos procesos hematológicos malignos y en algunos tumores sólidos como el de páncreas, gastrointestinales y próstata. La púrpura también se asocia a situaciones de hiperglobulinemia (linfoma o mieloma). Cuando es secundaria a la presencia de crioglobulinas, las lesiones son acrales y se acompañan del fenómeno de Raynaud (fig. 20).

Isquemia cutánea La isquemia digital es un fenómeno paraneoplásico poco frecuente, pero cuando se presenta lo hace en forma de dolor Medicine. 2014;11(69):4132-46

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el abdomen, generalmente en relación con traumatismos locales, ejercicio físico, procesos inflamatorios, infecciones locales (mastitis, abscesos, etc.) o mamas péndulas. En ocasiones se asocian a cáncer de mama.

Livedo reticularis

Fig. 20. Vasculitis leucocitoclástica en un paciente con crioglobulinemia secundaria a mieloma múltiple.

urente con sensación de quemazón en los pies y calentamiento en las extremidades sin signos físicos. Este fenómeno se denomina eritromelalgia y puede preceder a la malignidad en más de 2 años. Se asocia a leucemias cuando la cifra de leucocitos en plasma es superior a los 150.000/mm3. En la policitemia vera ocurre algo similar. Los pacientes pueden tener lesiones similares a la perniosis. Los casos de isquemia periférica o síndrome acral vascular también se han asociado a diferentes tumores.

Vasculitis Se aprecia que la malignidad asociada a las vasculitis es de entre el 3 y el 8 %. Casi el 80 % de estos pacientes asocian malignidad hematológica, más raramente lo hacen con tumores sólidos36. Las lesiones cutáneas se pueden producir por complejos inmunes antígeno-anticuerpo asociados al tumor; por la producción de un daño vascular directo por las células tumorales. Las lesiones de vasculitis no tienen por qué coincidir en el tiempo con la detección de la neoplasia y, de hecho, esta suele preceder entre 2-4 años al proceso neoplásico. La urticaria vasculitis se ha visto asociada a múltiples tumores.

Las causas fundamentales de livedo reticularis son la venodilatación y la desoxigenación de la sangre en el plexo venoso. Por tanto, el vasoespasmo por frío o daño anatómico, la trombosis arterial y venosa, así como el aumento de la viscosidad sanguínea pueden producirla. Esto explicaría que procesos malignos como el mieloma múltiple, la trombocitopenia esencial o la policitemia vera puedan acompañarse de livedo reticularis. También se han descrito asociaciones a linfoma cutáneo B, T y linfoma angiotropo, leucemia linfoide aguda, carcinoma renal y carcinoma inflamatorio de mama.

Eritema palmar Se trata de un síndrome acral vascular de etiología multifactorial, entre otras el embarazo, la disfunción hepática y la artritis reumatoide, aunque también se observa en la población sana. Se trata de un fenómeno atribuido a la vasodilatación. No podemos olvidar que en algunos casos también se ha asociado a diversos tumores malignos: carcinoma bronquial, enfermedad de Hodgkin, síndrome mieloproliferativo, adenocarcinoma gástrico y tumores cerebrales.

Prurito y prurigo El prurito es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología, y este puede ser atribuido a múltiples procesos. En ocasiones es un síntoma inespecífico de malignidad. El linfoma de Hodgkin es el más frecuentemente asociado a prurito generalizado, y puede aparecer en más del 25 % de los pacientes, siendo refractario a los tratamientos habituales. El prurito también puede ser la expresión de un tumor sólido. En estos casos se asocia a lesiones de rascado (lesiones de prurigo)6,7. Raramente, el prurito localizado en el área nasal se ha visto asociado a tumores cerebrales.

Tromboflebitis Las tromboflebitis venosas aisladas no suelen ser un signo de malignidad oculta, pero tendremos que sospecharla ante un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes, espontáneos, múltiples, superficiales y migratorios de tromboflebitis, también denominado síndrome de Trousseau37. Este síndrome se ha asociado hasta en un 50 % de los casos a cáncer de páncreas, pulmón, próstata, estómago y colon, así como a linfomas y leucemias. En la patogenia de estas tromboflebitis se encuentra un estado de hipercoagulabilidad generalizado. Cabe destacar también un patrón clínico especial llamado síndrome de Mondor. Se trata de una tromboflebitis de las venas subcutáneas de la cara anterolateral del tórax y 4144

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Hirsutismo e hipertricosis La hipertricosis es el crecimiento de pelo en una cantidad y grosor excesivo en cualquier parte del cuerpo, a diferencia del hirsutismo, en el que aumenta el crecimiento del pelo y vello en la mujer, con características y distribución masculina. El hirsutismo puede ser un proceso idiopático de causa suprerrenal o hipofisaria. Ocasionalmente se asocia a neoplasias. El inicio es abrupto y se acompaña de otros signos de virilización, siendo el cuadro sugestivo de un tumor productor de andrógenos, habitualmente de ovario. La hipertricosis lanuginosa adquirida es un proceso típicamente paraneoplásico que se caracteriza por la aparición

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más o menos súbita de pelo fino, no pigmentado, tipo lanugo, en la cara y que se extiende al tronco, las axilas y las extremidades, respetando las palmas, las plantas y los genitales. Además, los pacientes pueden presentar glositis dolorosa, queilitis angular e hipertrofia papilar de lengua. Los tumores que con más frecuencia se asocian a esta manifestación son el cáncer de pulmón y de colon en los varones, y colon, pulmón y mama en las mujeres.

Hiperhidrosis y anhidrosis La hiperhidrosis generalizada se observa en el feocromitoma, tumor carcinoide, linfoma de Hodgkin (sudoración nocturna) y tumores de la corteza cerebral. El síndrome de Frey, como manifestación de hiperhidrosis localizada, está producido por el daño de las fibras parasimpáticas del nervio auriculotemporal en procesos parotídeos, a veces neoplásicos. En cambio, la hiperhidrosis segmentaria se produce por la alteración del tronco simpático a nivel intratorácico frecuentemente por neoplasias (linfomas, mesoteliomas, carcinoma de pulmón, tumor de Pancoast y neurinoma mediastínico superior). En el síndrome Arlequín aparecen episodios de flushing e hiperhidrosis unilateral que se desencadenan por el ejercicio y el calor. No siempre se producen por neoplasias, también existen de forma idiopática. Por último, cabe mencionar el extremo opuesto, la anhidrosis, que se traduce en la falta de sudoración y surge en el contexto de tumores del sistema nervioso central a nivel hipotalámico o espinal.

Paquioniquia congénita Se caracteriza por un marcado engrosamiento ungueal secundario a hiperqueratosis subungueal en la porción distal. Las uñas presentan una coloración amarillento-grisácea y una curvatura transversal marcada. Durante la infancia desarrollan la distrofia ungueal. Existen dos tipos fundamentales: la paquioniquia congénita tipo 1 (síndrome de Jadassohn-Lewandosky) que se acompaña de queratodermia palmoplantar, queratosis folicular en codos y rodillas y leucoqueratosis oral, con su consiguiente riesgo de desarrollo de carcinoma epidermoide y la paquioniquia congénita tipo 2 (síndrome de Jackson-Lawler) que cursa con esteatocistomas múltiples y quistes de pelo velloso, además de otras múltiples alteraciones.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Kleyn CE, Lai-Cheong JE, Bell HK. Cutaneous manifestations ✔ of internal malignancy: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol. 2006;7:71-84.

Alteraciones ungueales Síndrome de las uñas amarillas Se caracteriza por unas uñas de coloración amarillo-verdosa, con excesiva curvatura, engrosadas, sin cutícula y en ocasiones asociadas a onicólisis. Estas alteraciones ungueales pueden cursar de forma aislada o asociada a linfedema primario, enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y tumores malignos como cáncer de mama o linfomas.

2. rr Chung VQ, Sci M, Moschella SL, Zembowicz A, Liu V. Clinical ✔ and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses. J Am Acad Dermatol. 2006;54:745-62. 3. Santos-Silva AR, Correa MB, Vargas PA, Almeida OP, Lopes MA. Bazex syndrome (acrokeratosis paraneoplastica) diagnosed in a patient with oral persistent ulcerations. Head Neck Pathol. 2010;4:312-7. 4. Moore RL, Devere TS. Epidermal manifestations of internal malignancy. Dermatol Clin. 2008;26:17-29. 5. Kaminsky A. Eritemas figurados. Actas Dermosifilogr. 2009;100Suppl2: 88-109. 6. Tseng HC, Liu CT, Ho JC, Lin SH. Necrolytic migratory erythema and glucagonoma rising from pancreatic head. Pancreatology. 2013;13:455-7. 7. Chodkiewicz HM, Cohen PR. Paraaneoplastic erythema annuare centrifugum eruption: PEACE. Am J Clin Dermatol. 2012;13:239-46. 8. Chiu ML, Tang MB. Generalized granuloma annulare associated with gastrointestinal stromal tumour: case report and review of clinical features and management. Clin Exp Dermatol. 2008;33:469-71. 9. Dawn G, Wainwright NJ. Association between subacute cutaneous lupus erythematosus and epidermoid carcinoma of the lung: a paraneoplastic phenomenon? Clin Exp Dermatol. 2002;27:717-8. 10. Leon-Mateos A, Ginarte M, León L, Toribio J. Reticular erythematous mucinosis (REM) with telangiectasias associated with essential thrombocytosis and lung carcinoma. Eur J Dermatol. 2005;15:179-81. 11. Balagula Y, Staus DJ, Pulitzer MP, Lacouture ME. Necrobiotic xanthogranuloma associated wirh immunoglobulin M Paraproteinemia in a patient with Waldestrom macroglobulinemia. J Clin Oncol. 2011;29:e305-7. 12. Nicol C, Quereux G, Renaut JJ, Renac F, Dreno B. Paraneoplastic multicentric reticulohistiocytosis. Ann Dermatol Venereol. 2011;138:405-8. 13. Paydas S. Sweet’s syndrome: a revisit for hematologist and oncologist. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;86:85-95. 14. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol. 2012;13:191-211. 15. Gorovoy IR, McSorley J, Gorovoy JB. Pancreatic paniculitis secondary to acinar cell carcinoma of the páncreas. Cutis. 2013;91:186-90. 16. Tcherney G, Wollina U. Sarcoidosis, cancer and molecular mimicry. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013;26:753-5. 17. Von Stempel C, Perks C, Corcoran J, Grayez J. Cardio-respiratory failure secondary to ectopic Cushing’s syndrome as the index presentation of small-cell lung cancer. BMJ Case Rep. En prensa 2013.

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Disqueratosis congénita Típicamente presentan alteraciones ungueales que se acompañan de hiperpigmentación reticulada y leucoplasia de la mucosa oral, aunque puede afectar a cualquier mucosa. La alteración de las uñas aparece de forma precoz, con una marcada fragilidad en las manos y posteriormente en los pies. Las uñas permanecen pequeñas y con el tiempo acaban siendo vestigios ungueales. Esta entidad se acompaña de un elevado riesgo de desarrollar anemia aplásica, síndromes mielodisplásicos, leucemia y tumores sólidos. Asimismo, la leucoplasia aumenta la incidencia de carcinomas epidermoides en las mucosas afectadas.

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4145

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III) 18. Colaco SM, Miller T, Ruben BS, Fogarty PF, Fox LP. IgM-lambda paraproteinemia with associated cutaneous lymphoplasmacytic infiltrate in a patient who meets diagnostic criteria for POEMS syndrome. J Am Acad Dermatol. 2008;58:671-5. 19. Talsania N, Harwood CA, Piras D, Cerio R. Paraneoplastic acanthosis nigricans: the importance of exhaustive and repeated malignancy screening. Dermatol Online J. 2010;15-16:8. 20. Cohen PR, Grossman ME, Almeida L, Kurzrok R. Tripe palms and malignancy. J Clin Oncol. 1989;7:669-78. 21. Janniger EJ, Schwartz RA. Florid cutaneous papillomatosis. J Surg Oncol. 2010;102:709-12. 22. Busam KJ, Sachs DL, Coit DG, Halpern A, Hwu WJ. Eruptive melanotic macules and papules associated with adenocarcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30:463-9. 23. Dourmishev LA, Draganov PV. Paraneoplastic dermatological manifestation of gastrointestinal malignancies. World J Gastroenterol. 2009;15: 4372-9. 24. Bell HK, Poston GJ, Vora J, Wilson NJE. Cutaneous manifestations of the malignant carcinoid syndrome. Br J Dermatol. 2005;152:71-5. 25. Metcalfe DD. Differential diagnosis of the patient with unexplained flushing/anaphylaxis. Allergy Asthma Proc. 2000;21:21-4. 26. Yuste M, Santos JC, Sánchez-Estella J, Alonso MT. Edema facial en Síndrome de Vena Cava superior: descripción de dos casos. Med Cutan Iber Lat Am. 2004;32:254-8. 27. Escribano L, Akin C, Castells M, Orfao A, Metcalfe DD. Mstocytosis: current concepts in diagnosis and treatment. Ann Hematol. 2002;81:677-90. 28. Ungprasert P, Leephon N, Hosiriluck N, Chaiwatcharayut W, Ammannagari N, Raddatz DA. Clinical features of inflammatory myopathies and their association with malignancy: a systemic review in Asian population. ISRN Rheumatol. 2013;2013:509354.

✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

4146

Medicine. 2014;11(69):4132-46

29. Dey D, Kenu E, Isenberg DA. Cancer complicating systemic lupus erythematosus--a dichotomy emerging from a nested case-control study. Lupus. 2013;22:919-27. 30. Leger S, Picard D, Ingen-Housz-Oro S, Arnault JP, Aubin F, Carsuzaa F, et al. Prognostic factors of paraneoplastic pemphigus. Arch Dermatol 2012;148:1165-72. 31. Kourelis TV, Gertz M, Zent C, Lacy M, Kyle R, Kapoor P, et al. Systemic amyloidosis associated with chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Am J Hematol. 2013;88:375-8. 32. Shirdel A, Yazdanpanah MJ, Pezeshkpoor F, Kalantary MR, Soleimani M. Diffuse normolipaemic plane xanthomatosis associated with adult T-cell lymphoma/leukaemia. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22: 1252-3. 33. Roberts ME, Riegert-Johnson DL, Thomas BC, Thomas CS, Heckman MG, Krishna M, et al. Screening for Muir-Torre syndrome using mismatch repair protein immunohistochemistry of sebaceous neoplasms. J Genet Couns. 2013;22:393-405. 34. Kalin A, Merideth MA, Regier DS, Blumenthal GM, Dennis PA, Stratton P. Management of reproductive health in Cowden syndrome complicated by endometrial polyps and breast cancer. Obstet Gynecol. 2013;121(2Pt2Suppl1):461-4 35. Czyzyk-Krzeska MF, McCormack FX. Birt-Hogg-Dubé syndrome. Fam Cancer. 2013;12:355-6. 36. Solans-Laqué R, Bosch-Gil JA, Pérez-Bocanegra C, Selva-O’Callaghan A, Simeón-Aznar CP, Vilardell-Tarres M. Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases. J Rheumatol. 2008;35:294304. 37. Thrumurthy SG, Anuruddha AH, De Zoysa MI, Samarasekera DN. Unexpected outcome from Trousseau syndrome. BMC Surg. 2011; 11:1.

✔

✔ ✔ ✔