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Midriasis congénita como signo inicial de displasia septo-óptica
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(10):398–402
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Midriasis congénita como signo inicial de displasia septo-óptica夽 M.C. Carrascosa-Romero a,∗ , R. Ruiz-Cano b , F. Martínez-López c , B. Alfaro-Ponce d y A. Pérez-Pardo e a
˜ Sección de Neuropediatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ Sección de Endocrinología Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana c Servicio de Oftalmología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ d Sección de Neonatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ e Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ b
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
La displasia septo-óptica (DSO)[MIM182230] es una entidad heterogénea pocofrecuente,
Recibido el 13 de diciembre de 2010
caracterizada por la tríada clásica: hipoplasia del nervio óptico, anomalías delas hormonas
Aceptado el 20 de mayo de 2012
hipofisarias y defectos de la línea media cerebral (incluyendo agenesia del septumpelluci-
On-line el 4 de agosto de 2012
dumy/o del cuerpo calloso; también se han descrito malformaciones corticalesasociadas, citado como síndrome DSO plus).
Palabras clave:
Referimos el primer caso clínico conocido, en el que el signo de diagnósticoinicial
Agenesia septum pellucidum
de DSO fue una midriasis bilateral, como manifestación dehipoplasia de ambos nervios
Alteración migración neuronal
ópticos, hipoplasia hipofisaria y disgenesia cerebral con alteración de migración neuro-
Amaurosis
nal.Discutimos el diagnóstico diferencial de la midriasis congénita.
Displasia septo-óptica
© 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
Hipoplasia nervio óptico
derechos reservados.
Midriasis Midriasis congénita Síndrome de Morsier
Congenital mydriasis as an initial sign of septo-optic dysplasia A B S T R A C T
Keywords:
Septo-optic dysplasia (SOD)[MIM182230] consisting of a heterogeneous and uncommon con-
Agenesis septum pellucidum
dition characterised by the classictriad: optic nerve hypoplasia, abnormalities of pituitary
Impaired neuronal migration
hormone, and defects of thebrain midline (including agenesis of the septum pellucidum
Amaurosis
and/or the corpus callosum; ithas also been described associated cortical malformations, it
Septo-optic dysplasia
was referred to as SOD plus syndrome).We report the first known case in which the initial
Optic nerve hypoplasia
diagnostic sign of SOD was a bilateralmydriasis as a manifestation ofhypoplasia of both optic
夽
˜ El artículo fue publicado de forma parcial, como comunicación en el 56 Congreso de la Asociación Espanola de Pediatría, Barcelona, 7-9 de junio de 2007. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.C. Carrascosa-Romero). 0365-6691/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.05.005
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(10):398–402
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Mydriasis
nerves, pituitary hypoplasia andcerebral dysgenesis with neuronal migration disorder.We
Congenital mydriasis
discuss thedifferential diagnosis of congenital mydriasis.
Morsier syndrome
© 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Antecedentes La midriasis congénita es excepcional en el recién nacido, con menos de 30 casos recogidos en la literatura, generalmente unilateral relacionada con síndrome de Horner, y en menor medida, bilateral. En el diagnóstico diferencial exhaustivo de midriasis congénita, y entre las causas referidas, se incluyen: la midriasis congénita hereditaria, la aniridia total o parcial, aplasia circumpupilar, pupila tónica de Adie, la parálisis bilateral congénita del iii par craneal, el síndrome de Parinaud, el síndrome de Gillespie; y otros secundarios a trauma, infección (rubeola, sífilis) o medicación de uso tópico. Se destaca en todos los casos la importancia de realizar un examen oftalmológico completo para descartar la hipoplasia del nervio óptico y otras anomalías oculares en el recién nacido (RN) y lactante. Como objetivo recomendamos incluir en su estudio una resonancia magnética cerebral (RMC) que visualice nervios ópticos. En nuestro paciente la RMC fue diagnóstica para displasia septo-óptica (DSO), una entidad heterogénea y poco frecuente, caracterizada por la asociación de defectos de la línea media como ausencia de septum pellucidum, hipoplasia de nervios ópticos, y en algunos casos insuficiencia hipofisaria y fibrosis hepática. Las manifestaciones de este síndrome son muy variables; entre los hallazgos oftalmológicos se han descrito nistagmus, estrabismo, déficit de agudeza visual y con menor frecuencia alteraciones pupilares.
Caso clínico RN varón, sano, remitido para estudio a consulta de Neuropediatría por midriasis congénita. Embarazo: primera gestación controlada, de riesgo por preeclampsia materna. serologías lúes, rubeola, TXP, CMV, VIH y VHB negativas. Parto eutócico a las 40 + 6 semanas, no instrumentado. Apgar 9-10. No constan otros antecedentes familiares de interés.
Exploración física Peso del RN 3.280 g. Cráneo normoconfigurado con suturas permeables, fenotipo normal sin rasgos dismórficos. Piel normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando sin megalias. Locomotor normal. Genitourinario normal. Neurológico: fuerza, tono de movimientos generales y respuestas primarias normales; pares craneales normales, no presenta signos de afectación piramidal ni extrapiramidal, ni signos de ataxia. En la exploración oftalmológica destaca midriasis bilateral con respuesta fotomotora pupilar lenta a la luz, y sensible a la administración de pilocarpina 0,125%, asocia movimientos oculares erráticos, sin nistagmus, con ausencia de fijación de la mirada, y escleróticas azules.
Figura 1 – Resonancia magnética cerebral, corte coronal (T1): ausencia de septum pellucidum con ventriculomegalia.
Pruebas complementarias Hemograma y bioquímica general con enzimas musculares en rango normal. Estudio hormonal: ACTH, prolactina, LH, FSH, testosterona, GH, IGF-1, IGBP3, TSH, T4L y cortisol todo en rango normal. Marcadores biológicos: vanililmandélico en orina < 1; cociente vanililmandélico/creatinina 11,6; enolasa específica neuronal 25,8 (en rango normal). Fondo de ojo: normal. Potenciales evocados visuales no valorables, con respuestas ERG normales. RMC: cuerpo calloso presente, ausencia de septum pellucidum con ventriculomegalia (fig. 1). Hipoplasia de glándula hipofisaria (fig. 2). Hipoplasia del quiasma y nervios ópticos. Disminución del hemisferio cerebral izquierdo con aumento localizado del espacio extraaxial a nivel de la cisura de Silvio junto con zonas de engrosamiento corticales con heterotopias que se dirigen al asta frontal izquierda, sin visualizarse imágenes de esquisencefalia (fig. 3). Estudios genéticos: no presenta mutación en el gen HESX1.
Evolución Hacia la ceguera completa y retraso en el desarrollo psicomotor leve-moderado.
Discusión Las anomalías en la dilatación pupilar son un importante signo de alteraciones oculares o neurológicas, sin embargo
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Figura 2 – Resonancia magnética cerebral, corte sagital (T1): hipoplasia de glándula hipofisaria. Presencia de cuerpo calloso algo adelgazado.
en el RN tanto la anisocoria como la midriasis congénitas son muy poco frecuentes, y cuando se presentan suelen estar más en relación con alteraciones de la inervación ocular (anisocoria) que en relación con alteraciones de las estructuras oculares (tabla 1 para el diagnóstico diferencial). Así pues, la midriasis congénita bilateral es extremadamente infrecuente, y cuando se presenta suele estar relacionada con aniridia de origen genético, generalmente por mutaciones del gen PAX6 (aniridia, OMIM 106210; síndrome de Gillespie, OMIM 206700, caracterizado por la tríada: aniridia, ataxia cerebelar y retraso mental), o por deleciones/microdeleciones constituyendo síndromes de genes contiguos (síndrome WAGR, OMIM 194072, con tumor de Wilms, aniridia, alteraciones genito-urinarias o gonadoblastoma y retraso mental; o WAGRO si asocia obesidad). En general las alteraciones neurológicas que producen midriasis bilateral, se relacionan con encefalopatías severas neonatales incluyendo en primer lugar la encefalopatía hipóxico-isquémica, mientras que las causas congénitas de midriasis por parálisis parasimpática o miosis por parálisis simpática suelen manifestarse como anisocorias. En nuestro caso la midriasis congénita bilateral fue secundaria a DSO con atrofia de ambos nervios ópticos y posiblemente con denervación asociada del iris. La DSO, denominada síndrome De Morsier (OMIM 182230) desde la primera descripción de esta enfermedad por el doctor De Morsier en 1956, es un cuadro congénito de presentación poco frecuente, que ocurre en 2-3 individuos por cada 100.000 personas de la población general. Constituido por la tríada característica que incluye malformaciones de la línea media del sistema nervioso central (SNC) con ausencia de septum pellucidum, anomalías oculares que dan lugar a hipoplasia de uno o, más frecuentemente, de ambos nervios ópticos, y deficiencias simples o múltiples de las hormonas hipotálamohipofisiarias. Si bien la presencia de deficiencia hormonal no es un hallazgo constante, debe ser estudiada periódicamente, pues de esto depende el tratamiento específico (generalmente
Figura 3 – Resonancia magnética cerebral, corte axial (T2): hipoplasia del quiasma y nervios ópticos. Disminución del hemisferio cerebral izquierdo con aumento localizado del espacio extraaxial a nivel de la cisura de Silvio, junto con zonas de engrosamiento corticales con heterotopias que se dirigen al asta frontal izquierda.
GH, pero también pueden detectarse deficiencias de hormona antidiurética, adenocorticotropa, estimulante del tiroides, etc.)1 . Los hallazgos neurorradiológicos son variados, la RMC revela muchas y heterogéneas anomalías morfológicas, desde la aislada agenesia del septum pellucidum a malformaciones múltiples como agenesia de cuerpo calloso, silla turca vacía con ectopia de la hipófisis o sin esta, o afectación del córtex con trastornos de la migración neuronal; la malrotación de las estructuras del hipocampo son un hallazgo frecuente2 ; también se refiere hipoplasia del cerebelo, agenesia del vermis, fusión de los núcleos dentados y los hemisferios cerebelosos, hidrocefalia, esquisencefalia y porencefalia. En nuestro caso, la RMC puso de manifiesto la ausencia de septum pellucidum, con ventriculomegalia, e hipoplasia del quiasma y nervios ópticos, junto a otras anomalías estructurales cerebales (lo que para algunos autores constituye el
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Tabla 1 – Diagnóstico diferencial de midriasis congénita Características clínicas Alteraciones de estructuras oculares Midriasis Pupilas fijas y dilatadas al congénita nacer sin otros síntomas oculares (sin aniridia), con aislada visión normal, y sin otra participación sistémica Midriasis Aplasia congénita aislada del esfínter del iris congénita hereditaria (OMIM 159420) Aniridia (OMIM 106210)
Literalmente «falta del iris», están involucradas varias partes del ojo. Generalmente es bilateral (en ambos ojos), e incompleta
Caracterizado por la tríada: aniridia, ataxia cerebelar (con atrofia de vermis cerebeloso) y retraso mental Síndrome W: Wilms tumor: tumor de WAGR (OMIM Wilms 194072) A: aniridia: falta parcial o total del iris G: genito-urinary alterations: alteraciones genito-urinarias o gonadoblastoma R: retardation: retraso psicológico Alteraciones de la inervación ocular (suelen ser unilaterales con anisocoria) Parálisis Inervación parasimpática ocular: su lesión produce bilateral del iii par craneal midriasis con ausencia de reflejos fotomotores. Motilidad ocular extrínseca (recto superior, inferior y medial, y oblicuo inferior) y elevador del párpado Síndrome de Parálisis parasimpática Parinaud supranuclear componente del síndrome dorsal del cerebro medio Síndrome de Gillespie (OMIM 206700)
Síndrome de Horner congénito
Disfunción de las fibras del nervio simpático comprendidas entre hipotálamo y médula espinal. En su forma completa: ptosis, miosis, anhidrosis facial e hipocromía del iris
Etiología Resultado de disminución de la producción o sensibilidad colinérgica y la aplasia o hipoplasia del esfínter del iris Herencia dominante ligada-X con letalidad en el varón hemicigoto). Hasta el momento se desconoce el gen afectado Mutación heterocigota en el gen PAX6 con locus 11p13
Mutación heterocigota en el gen PAX6 con locus 11p13
Diagnóstico diferencial Pupilas midriáticas y mínima respuesta a la luz. Las pupilas se pueden dilatar con agentes midriáticos (pilocarpina) Las pupilas demuestran respuesta anómala a agentes farmacológicos
La apariencia externa del ojo anirídico es de una gran pupila central negra y una ˜ franja coloreada. pequena Suele asociar otras anomalías: nistagmus, cataratas, glaucoma Con el síndrome de Sjogren-Marinesco (ataxia cerebelosa, retraso mental y cataratas congénitas)
Es un síndrome de genes contiguos, debido a deleción o microdeleción en la región cromosómica 11p13 incluyendo los genes WT1 (607102) y PAX6 (607108)
Ampliación de estudios nefrourológicos
Aunque puede ser congénito, las fibras parasimpáticas pupilares caminan por la periferia del iii par, indicando una complicación grave con estudio neurológico urgente
Anisocoria en midriasis por parálisis parasimpática. Patología asociada: ptosis, exotropía y limitación de la elevación, aducción y la depresión de la movilidad ocular
Generalmente es adquirido asociado a lesiones mesencefálicas próximas al acueducto de Silvio y con clínica neurológica (nistagmus, cefalea vértigo, ataxia.), aunque puede ser congénito
Anisocoria en midriasis por parálisis parasimpática. Anisocoria con midriasis bilateral asimétrica + arreflexia fotomotora + buena respuesta a la convergencia (miosis) + parálisis de la mirada vertical. Anisocoria en miosis por parálisis simpática. En respuesta al bromohidrato de hidroxianfetamina al 1%. Se clasifican en preganglionar si disminuye la anisocoria, o postganglionar si la dilatación de la pupila afectada fue menor que la del ojo normal (hay aumento de anisocoria)
No más del 5% de los casos es congénito, asociando heterocromía. Más frecuente por trauma de parto, puede asociarse a la parálisis braquial de Klumke
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Tabla 1 (Continuación)
Pupila tónica de Adie
Adquiridas Midriasis traumática
Características clínicas
Etiología
Denervación postganglionar idiopática unilateral (neuronas del ganglio ciliar), con pupilas tónicas (midriáticas con poca movilidad)
Idiopática, o causada por alteraciones en los nervios posteriores del sistema parasimpático, generalmente por infección viral (herpes zóster) o bacteriana
Hay una respuesta de constricción del esfínter pupilar lenta y segmentaria a la luz, mala visión de cerca, no responde como reflejo consensual, pero sí responde al estímulo de convergencia. Responde a estimulación farmacológica con soluciones débiles de pilocarpina por la denervación del iris
Rotura del músculo del esfínter del iris
Traumatismo del parto
Unilateral. Excluida si faltan antecedentes pertinentes Estudios serología TORCH
Midriasis infecciosa Midriasis farmacológica
Generalmente con historia previa de rubeola o sífilis Agentes midriáticos
Diagnóstico diferencial
Antecedente: fármacos
Entidades más frecuentes en el diagnóstico diferencial de midriasis congénita. (Se hace notar cómo las alteraciones de la inervación ocular suelen ser unilaterales manifestándose más frecuentemente con anisocoria que con midriasis).
síndrome DSO plus); la hipoplasia de glándula hipofisaria, de momento no ha comprometido a las hormonas hipofisarias, y en su evolución clínica junto a la ceguera ha presentado retraso psicomotor leve sin convulsiones. El diagnóstico se suele establecer de forma precoz si cursa con alteraciones hormonales que manifiesten clínica en periodo neonatal, o a partir de la clínica oftalmológica: hipoplasia de uno o ambos nervios ópticos. Entre los hallazgos oftalmológicos, la DSO se puede manifestar como nistagmus congénito, el cual se ha encontrado pendular en dirección horizontal, vertical y rotatorio, y nistagmus errante; hemianopsias bitemporales; astigmatismo; hipotelorismo; estrabismo con exotropia y esoforia; disminución de la agudeza visual o discapacidad visual que pueden llegar hasta la ceguera y con torpeza motora ocasionada por la misma deficiencia visual. La respuesta pupilar puede ser variada: desde normal hasta la presencia de pupila de Marcus-Gum3 . Sí hemos encontrado asociación a la parálisis del nervio motor ocular común con hipoplasia del nervio óptico, con disminución de la función visual y nistagmus, donde la RMC demostró ausencia de septum pellucidum, adelgazamiento del cuerpo calloso y ectopia posterior de la hipófisis en 2 casos e hipoplasia infundibular en el tercer caso4 ; pero no hemos encontrado hasta ahora, en la literatura revisada, la midriasis bilateral congénita como signo inicial de DSO. En cuanto al origen, aunque se ha postulado una posible herencia mendeliana, con mutación en el gen HESX1 con mapa genético en locus 3p21.2-p21.1, esta mutación no parece que ocurra con frecuencia en casos esporádicos. Según los estudios de McNay et al. (2007)5 , las mutaciones en HESX1 son una causa rara (menos del 1%) de displasia septo-óptica e hipopituitarismo, y el gran número de pacientes con DSO familiar en los que no se identificaron mutaciones sugiere un
papel etiológico de otros factores genéticos, por lo que para algunos autores esta no sería una enfermedad genéticamente determinada. En conclusión, presentamos el primer caso clínico conocido, en el que el primer signo diagnóstico de DSO lo ha constituido una midriasis bilateral, como manifestación de hipoplasia de ambos nervios ópticos, hipoplasia hipofisaria y disgenesia cerebral con alteración de la migración neuronal; por lo que ante midriasis congénita está indicada la realización de RMC y de vía óptica.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Díaz-Rubio JL, González-Carrillo CP, Fernández-de Ortega L, Otaolaurruchi-Solís O, Torres-Bernal L, Quiroz-Mercado H, et al. Displasia septóptica (síndrome de Morsier): a propósito de un caso. Rev Neurol. 2008;47:247–8. 2. Riedl SW, Mullner-Eidenbock A, Prayer D, Bernert G, Frisch H. Auxological, ophthalmological, neurological and MRI findings in 25 Austrian patients with septo-optic dysplasia (SOD). Preliminary data. Horm Res. 2002;58 Suppl. 3:16–9. 3. Campbell CL. Septo-optic dysplasia: a literature review. Optometry. 2003;74:417–26. 4. Langmann A, Lindner S. Congenital third nerve palsy in septo-optic dysplasia. Br J Ophthalmol. 2004;88:968–77. 5. McNay DE, Turton JP, Kelberman D, Woods KS, Brauner R, Papadimitriou A, et al. HESX1 mutations are an uncommon cause of septooptic dysplasia and hypopituitarism. J Clin Endocr Metab. 2007;92:691–7.
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˜ Sección de Neuropediatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ Sección de Endocrinología Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana c Servicio de Oftalmología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ d Sección de Neonatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ e Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espana ˜ b
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Historia del artículo:
La displasia septo-óptica (DSO)[MIM182230] es una entidad heterogénea pocofrecuente,
Recibido el 13 de diciembre de 2010
caracterizada por la tríada clásica: hipoplasia del nervio óptico, anomalías delas hormonas
Aceptado el 20 de mayo de 2012
hipofisarias y defectos de la línea media cerebral (incluyendo agenesia del septumpelluci-
On-line el 4 de agosto de 2012
dumy/o del cuerpo calloso; también se han descrito malformaciones corticalesasociadas, citado como síndrome DSO plus).
Palabras clave:
Referimos el primer caso clínico conocido, en el que el signo de diagnósticoinicial
Agenesia septum pellucidum
de DSO fue una midriasis bilateral, como manifestación dehipoplasia de ambos nervios
Alteración migración neuronal
ópticos, hipoplasia hipofisaria y disgenesia cerebral con alteración de migración neuro-
Amaurosis
nal.Discutimos el diagnóstico diferencial de la midriasis congénita.
Displasia septo-óptica
© 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
Hipoplasia nervio óptico
derechos reservados.
Midriasis Midriasis congénita Síndrome de Morsier
Congenital mydriasis as an initial sign of septo-optic dysplasia A B S T R A C T
Keywords:
Septo-optic dysplasia (SOD)[MIM182230] consisting of a heterogeneous and uncommon con-
Agenesis septum pellucidum
dition characterised by the classictriad: optic nerve hypoplasia, abnormalities of pituitary
Impaired neuronal migration
hormone, and defects of thebrain midline (including agenesis of the septum pellucidum
Amaurosis
and/or the corpus callosum; ithas also been described associated cortical malformations, it
Septo-optic dysplasia
was referred to as SOD plus syndrome).We report the first known case in which the initial
Optic nerve hypoplasia
diagnostic sign of SOD was a bilateralmydriasis as a manifestation ofhypoplasia of both optic
夽
˜ El artículo fue publicado de forma parcial, como comunicación en el 56 Congreso de la Asociación Espanola de Pediatría, Barcelona, 7-9 de junio de 2007. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.C. Carrascosa-Romero). 0365-6691/$ – see front matter © 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.05.005
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(10):398–402
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Mydriasis
nerves, pituitary hypoplasia andcerebral dysgenesis with neuronal migration disorder.We
Congenital mydriasis
discuss thedifferential diagnosis of congenital mydriasis.
Morsier syndrome
© 2010 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Antecedentes La midriasis congénita es excepcional en el recién nacido, con menos de 30 casos recogidos en la literatura, generalmente unilateral relacionada con síndrome de Horner, y en menor medida, bilateral. En el diagnóstico diferencial exhaustivo de midriasis congénita, y entre las causas referidas, se incluyen: la midriasis congénita hereditaria, la aniridia total o parcial, aplasia circumpupilar, pupila tónica de Adie, la parálisis bilateral congénita del iii par craneal, el síndrome de Parinaud, el síndrome de Gillespie; y otros secundarios a trauma, infección (rubeola, sífilis) o medicación de uso tópico. Se destaca en todos los casos la importancia de realizar un examen oftalmológico completo para descartar la hipoplasia del nervio óptico y otras anomalías oculares en el recién nacido (RN) y lactante. Como objetivo recomendamos incluir en su estudio una resonancia magnética cerebral (RMC) que visualice nervios ópticos. En nuestro paciente la RMC fue diagnóstica para displasia septo-óptica (DSO), una entidad heterogénea y poco frecuente, caracterizada por la asociación de defectos de la línea media como ausencia de septum pellucidum, hipoplasia de nervios ópticos, y en algunos casos insuficiencia hipofisaria y fibrosis hepática. Las manifestaciones de este síndrome son muy variables; entre los hallazgos oftalmológicos se han descrito nistagmus, estrabismo, déficit de agudeza visual y con menor frecuencia alteraciones pupilares.
Caso clínico RN varón, sano, remitido para estudio a consulta de Neuropediatría por midriasis congénita. Embarazo: primera gestación controlada, de riesgo por preeclampsia materna. serologías lúes, rubeola, TXP, CMV, VIH y VHB negativas. Parto eutócico a las 40 + 6 semanas, no instrumentado. Apgar 9-10. No constan otros antecedentes familiares de interés.
Exploración física Peso del RN 3.280 g. Cráneo normoconfigurado con suturas permeables, fenotipo normal sin rasgos dismórficos. Piel normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando sin megalias. Locomotor normal. Genitourinario normal. Neurológico: fuerza, tono de movimientos generales y respuestas primarias normales; pares craneales normales, no presenta signos de afectación piramidal ni extrapiramidal, ni signos de ataxia. En la exploración oftalmológica destaca midriasis bilateral con respuesta fotomotora pupilar lenta a la luz, y sensible a la administración de pilocarpina 0,125%, asocia movimientos oculares erráticos, sin nistagmus, con ausencia de fijación de la mirada, y escleróticas azules.
Figura 1 – Resonancia magnética cerebral, corte coronal (T1): ausencia de septum pellucidum con ventriculomegalia.
Pruebas complementarias Hemograma y bioquímica general con enzimas musculares en rango normal. Estudio hormonal: ACTH, prolactina, LH, FSH, testosterona, GH, IGF-1, IGBP3, TSH, T4L y cortisol todo en rango normal. Marcadores biológicos: vanililmandélico en orina < 1; cociente vanililmandélico/creatinina 11,6; enolasa específica neuronal 25,8 (en rango normal). Fondo de ojo: normal. Potenciales evocados visuales no valorables, con respuestas ERG normales. RMC: cuerpo calloso presente, ausencia de septum pellucidum con ventriculomegalia (fig. 1). Hipoplasia de glándula hipofisaria (fig. 2). Hipoplasia del quiasma y nervios ópticos. Disminución del hemisferio cerebral izquierdo con aumento localizado del espacio extraaxial a nivel de la cisura de Silvio junto con zonas de engrosamiento corticales con heterotopias que se dirigen al asta frontal izquierda, sin visualizarse imágenes de esquisencefalia (fig. 3). Estudios genéticos: no presenta mutación en el gen HESX1.
Evolución Hacia la ceguera completa y retraso en el desarrollo psicomotor leve-moderado.
Discusión Las anomalías en la dilatación pupilar son un importante signo de alteraciones oculares o neurológicas, sin embargo
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Figura 2 – Resonancia magnética cerebral, corte sagital (T1): hipoplasia de glándula hipofisaria. Presencia de cuerpo calloso algo adelgazado.
en el RN tanto la anisocoria como la midriasis congénitas son muy poco frecuentes, y cuando se presentan suelen estar más en relación con alteraciones de la inervación ocular (anisocoria) que en relación con alteraciones de las estructuras oculares (tabla 1 para el diagnóstico diferencial). Así pues, la midriasis congénita bilateral es extremadamente infrecuente, y cuando se presenta suele estar relacionada con aniridia de origen genético, generalmente por mutaciones del gen PAX6 (aniridia, OMIM 106210; síndrome de Gillespie, OMIM 206700, caracterizado por la tríada: aniridia, ataxia cerebelar y retraso mental), o por deleciones/microdeleciones constituyendo síndromes de genes contiguos (síndrome WAGR, OMIM 194072, con tumor de Wilms, aniridia, alteraciones genito-urinarias o gonadoblastoma y retraso mental; o WAGRO si asocia obesidad). En general las alteraciones neurológicas que producen midriasis bilateral, se relacionan con encefalopatías severas neonatales incluyendo en primer lugar la encefalopatía hipóxico-isquémica, mientras que las causas congénitas de midriasis por parálisis parasimpática o miosis por parálisis simpática suelen manifestarse como anisocorias. En nuestro caso la midriasis congénita bilateral fue secundaria a DSO con atrofia de ambos nervios ópticos y posiblemente con denervación asociada del iris. La DSO, denominada síndrome De Morsier (OMIM 182230) desde la primera descripción de esta enfermedad por el doctor De Morsier en 1956, es un cuadro congénito de presentación poco frecuente, que ocurre en 2-3 individuos por cada 100.000 personas de la población general. Constituido por la tríada característica que incluye malformaciones de la línea media del sistema nervioso central (SNC) con ausencia de septum pellucidum, anomalías oculares que dan lugar a hipoplasia de uno o, más frecuentemente, de ambos nervios ópticos, y deficiencias simples o múltiples de las hormonas hipotálamohipofisiarias. Si bien la presencia de deficiencia hormonal no es un hallazgo constante, debe ser estudiada periódicamente, pues de esto depende el tratamiento específico (generalmente
Figura 3 – Resonancia magnética cerebral, corte axial (T2): hipoplasia del quiasma y nervios ópticos. Disminución del hemisferio cerebral izquierdo con aumento localizado del espacio extraaxial a nivel de la cisura de Silvio, junto con zonas de engrosamiento corticales con heterotopias que se dirigen al asta frontal izquierda.
GH, pero también pueden detectarse deficiencias de hormona antidiurética, adenocorticotropa, estimulante del tiroides, etc.)1 . Los hallazgos neurorradiológicos son variados, la RMC revela muchas y heterogéneas anomalías morfológicas, desde la aislada agenesia del septum pellucidum a malformaciones múltiples como agenesia de cuerpo calloso, silla turca vacía con ectopia de la hipófisis o sin esta, o afectación del córtex con trastornos de la migración neuronal; la malrotación de las estructuras del hipocampo son un hallazgo frecuente2 ; también se refiere hipoplasia del cerebelo, agenesia del vermis, fusión de los núcleos dentados y los hemisferios cerebelosos, hidrocefalia, esquisencefalia y porencefalia. En nuestro caso, la RMC puso de manifiesto la ausencia de septum pellucidum, con ventriculomegalia, e hipoplasia del quiasma y nervios ópticos, junto a otras anomalías estructurales cerebales (lo que para algunos autores constituye el
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(10):398–402
Tabla 1 – Diagnóstico diferencial de midriasis congénita Características clínicas Alteraciones de estructuras oculares Midriasis Pupilas fijas y dilatadas al congénita nacer sin otros síntomas oculares (sin aniridia), con aislada visión normal, y sin otra participación sistémica Midriasis Aplasia congénita aislada del esfínter del iris congénita hereditaria (OMIM 159420) Aniridia (OMIM 106210)
Literalmente «falta del iris», están involucradas varias partes del ojo. Generalmente es bilateral (en ambos ojos), e incompleta
Caracterizado por la tríada: aniridia, ataxia cerebelar (con atrofia de vermis cerebeloso) y retraso mental Síndrome W: Wilms tumor: tumor de WAGR (OMIM Wilms 194072) A: aniridia: falta parcial o total del iris G: genito-urinary alterations: alteraciones genito-urinarias o gonadoblastoma R: retardation: retraso psicológico Alteraciones de la inervación ocular (suelen ser unilaterales con anisocoria) Parálisis Inervación parasimpática ocular: su lesión produce bilateral del iii par craneal midriasis con ausencia de reflejos fotomotores. Motilidad ocular extrínseca (recto superior, inferior y medial, y oblicuo inferior) y elevador del párpado Síndrome de Parálisis parasimpática Parinaud supranuclear componente del síndrome dorsal del cerebro medio Síndrome de Gillespie (OMIM 206700)
Síndrome de Horner congénito
Disfunción de las fibras del nervio simpático comprendidas entre hipotálamo y médula espinal. En su forma completa: ptosis, miosis, anhidrosis facial e hipocromía del iris
Etiología Resultado de disminución de la producción o sensibilidad colinérgica y la aplasia o hipoplasia del esfínter del iris Herencia dominante ligada-X con letalidad en el varón hemicigoto). Hasta el momento se desconoce el gen afectado Mutación heterocigota en el gen PAX6 con locus 11p13
Mutación heterocigota en el gen PAX6 con locus 11p13
Diagnóstico diferencial Pupilas midriáticas y mínima respuesta a la luz. Las pupilas se pueden dilatar con agentes midriáticos (pilocarpina) Las pupilas demuestran respuesta anómala a agentes farmacológicos
La apariencia externa del ojo anirídico es de una gran pupila central negra y una ˜ franja coloreada. pequena Suele asociar otras anomalías: nistagmus, cataratas, glaucoma Con el síndrome de Sjogren-Marinesco (ataxia cerebelosa, retraso mental y cataratas congénitas)
Es un síndrome de genes contiguos, debido a deleción o microdeleción en la región cromosómica 11p13 incluyendo los genes WT1 (607102) y PAX6 (607108)
Ampliación de estudios nefrourológicos
Aunque puede ser congénito, las fibras parasimpáticas pupilares caminan por la periferia del iii par, indicando una complicación grave con estudio neurológico urgente
Anisocoria en midriasis por parálisis parasimpática. Patología asociada: ptosis, exotropía y limitación de la elevación, aducción y la depresión de la movilidad ocular
Generalmente es adquirido asociado a lesiones mesencefálicas próximas al acueducto de Silvio y con clínica neurológica (nistagmus, cefalea vértigo, ataxia.), aunque puede ser congénito
Anisocoria en midriasis por parálisis parasimpática. Anisocoria con midriasis bilateral asimétrica + arreflexia fotomotora + buena respuesta a la convergencia (miosis) + parálisis de la mirada vertical. Anisocoria en miosis por parálisis simpática. En respuesta al bromohidrato de hidroxianfetamina al 1%. Se clasifican en preganglionar si disminuye la anisocoria, o postganglionar si la dilatación de la pupila afectada fue menor que la del ojo normal (hay aumento de anisocoria)
No más del 5% de los casos es congénito, asociando heterocromía. Más frecuente por trauma de parto, puede asociarse a la parálisis braquial de Klumke
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Tabla 1 (Continuación)
Pupila tónica de Adie
Adquiridas Midriasis traumática
Características clínicas
Etiología
Denervación postganglionar idiopática unilateral (neuronas del ganglio ciliar), con pupilas tónicas (midriáticas con poca movilidad)
Idiopática, o causada por alteraciones en los nervios posteriores del sistema parasimpático, generalmente por infección viral (herpes zóster) o bacteriana
Hay una respuesta de constricción del esfínter pupilar lenta y segmentaria a la luz, mala visión de cerca, no responde como reflejo consensual, pero sí responde al estímulo de convergencia. Responde a estimulación farmacológica con soluciones débiles de pilocarpina por la denervación del iris
Rotura del músculo del esfínter del iris
Traumatismo del parto
Unilateral. Excluida si faltan antecedentes pertinentes Estudios serología TORCH
Midriasis infecciosa Midriasis farmacológica
Generalmente con historia previa de rubeola o sífilis Agentes midriáticos
Diagnóstico diferencial
Antecedente: fármacos
Entidades más frecuentes en el diagnóstico diferencial de midriasis congénita. (Se hace notar cómo las alteraciones de la inervación ocular suelen ser unilaterales manifestándose más frecuentemente con anisocoria que con midriasis).
síndrome DSO plus); la hipoplasia de glándula hipofisaria, de momento no ha comprometido a las hormonas hipofisarias, y en su evolución clínica junto a la ceguera ha presentado retraso psicomotor leve sin convulsiones. El diagnóstico se suele establecer de forma precoz si cursa con alteraciones hormonales que manifiesten clínica en periodo neonatal, o a partir de la clínica oftalmológica: hipoplasia de uno o ambos nervios ópticos. Entre los hallazgos oftalmológicos, la DSO se puede manifestar como nistagmus congénito, el cual se ha encontrado pendular en dirección horizontal, vertical y rotatorio, y nistagmus errante; hemianopsias bitemporales; astigmatismo; hipotelorismo; estrabismo con exotropia y esoforia; disminución de la agudeza visual o discapacidad visual que pueden llegar hasta la ceguera y con torpeza motora ocasionada por la misma deficiencia visual. La respuesta pupilar puede ser variada: desde normal hasta la presencia de pupila de Marcus-Gum3 . Sí hemos encontrado asociación a la parálisis del nervio motor ocular común con hipoplasia del nervio óptico, con disminución de la función visual y nistagmus, donde la RMC demostró ausencia de septum pellucidum, adelgazamiento del cuerpo calloso y ectopia posterior de la hipófisis en 2 casos e hipoplasia infundibular en el tercer caso4 ; pero no hemos encontrado hasta ahora, en la literatura revisada, la midriasis bilateral congénita como signo inicial de DSO. En cuanto al origen, aunque se ha postulado una posible herencia mendeliana, con mutación en el gen HESX1 con mapa genético en locus 3p21.2-p21.1, esta mutación no parece que ocurra con frecuencia en casos esporádicos. Según los estudios de McNay et al. (2007)5 , las mutaciones en HESX1 son una causa rara (menos del 1%) de displasia septo-óptica e hipopituitarismo, y el gran número de pacientes con DSO familiar en los que no se identificaron mutaciones sugiere un
papel etiológico de otros factores genéticos, por lo que para algunos autores esta no sería una enfermedad genéticamente determinada. En conclusión, presentamos el primer caso clínico conocido, en el que el primer signo diagnóstico de DSO lo ha constituido una midriasis bilateral, como manifestación de hipoplasia de ambos nervios ópticos, hipoplasia hipofisaria y disgenesia cerebral con alteración de la migración neuronal; por lo que ante midriasis congénita está indicada la realización de RMC y de vía óptica.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Díaz-Rubio JL, González-Carrillo CP, Fernández-de Ortega L, Otaolaurruchi-Solís O, Torres-Bernal L, Quiroz-Mercado H, et al. Displasia septóptica (síndrome de Morsier): a propósito de un caso. Rev Neurol. 2008;47:247–8. 2. Riedl SW, Mullner-Eidenbock A, Prayer D, Bernert G, Frisch H. Auxological, ophthalmological, neurological and MRI findings in 25 Austrian patients with septo-optic dysplasia (SOD). Preliminary data. Horm Res. 2002;58 Suppl. 3:16–9. 3. Campbell CL. Septo-optic dysplasia: a literature review. Optometry. 2003;74:417–26. 4. Langmann A, Lindner S. Congenital third nerve palsy in septo-optic dysplasia. Br J Ophthalmol. 2004;88:968–77. 5. McNay DE, Turton JP, Kelberman D, Woods KS, Brauner R, Papadimitriou A, et al. HESX1 mutations are an uncommon cause of septooptic dysplasia and hypopituitarism. J Clin Endocr Metab. 2007;92:691–7.