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La prescription des antibiotiques dans les pathologies respiratoires hautes et basses présumées virales de l'adulte
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Available online at www.sciencedirect.com
SCIENCE
ELSEVIER
M6dec ne et
~___~DIRECT e
maladiesi@ticuscs
M4decine et maladies infectieuses 35 (2005) $64-$66
http://france.elsevier.comJdirect/MEDMAL/
Lettre des orateurs de sessions de communications orales thdmatiques CT14. Session de communications orales th6matiques Th~me : Travaux de th~se sur l'infectiologie en soins primaires
La prescription des antibiotiques dans les pathologies respiratoires hautes et basses prtsumtes virales de 1'adulte Regulation of antibiotics in high and low respiratory pathologies supposed viral of the adult S. Rola Service de Mgdecine Interne, H@ital de la Pitid, Salpdtrikre, Paris, France
Mots clds : Rhinopharyngite ; Infectionsrespiratoires ; Antibiotique Keywords: Sore throat; Respiratorypathologies; Antibiotic
1. La r6sistance aux antibiotiques : un ph6nom~ne mondial Cinquante ans environ aprhs la premihre utilisation des antibiotiques en mddecine clinique, la rtsistance aux antibiotiques est devenue un probl~me majeur touchant le monde entier [ 1]. L'exposition des populations aux antibiotiques est un des dtterminant du ddveloppement de ces rtsistances [2]. La France est le pays off le ph4nomhne de rtsistance est le plus alarmant. 2. Discordance entre les recommandations et les pratiques I1 existe actuellement une importante discordance entre les recommandations 61abordes en fonction du niveau de preuve scientifique et les pratiques des m4decins gdn4ralistes en France comme dans de nombreux pays dtveloppds. Bien qu'il existe une variabilit6 des pratiques en mddecine gtn4rale [3], les conclusions des 6tudes concordent: les infections respiratoires prdsumtes d'origine virale (rhinopharyngites aiguts, trachtites, bronchites aiguts, grippe) © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rdservts.
sont une des causes majeures de prescription d'antibiotiques. Dans ces maladies, la prescription en premihre intention d' antibiotiques n'est thdoriquement pas justifite. Pourtant les rtsultats de toutes les enquates rtalisdes en France ont confirm6 que les antibiotiques 6talent prescrits dans 40 % des rhino-pharyngites et dans 80 % des bronchites [4]. 3. Justification de 1'ttude I1 n'existe pas de recette miracle pour amdliorer les pratiques mtdicales c'est-Mdire pour diminuer ce ddcalage. Les actions de diffusion, de formation classique et d'encadrement des pratiques donnent des rtsultats qui out d4j~t dt6 6valuts [5] dans la litttrature internationale. Dans la litttrature issue des <>d'autres mdthodes sont proposdes pour amtliorer les habitus de prescription. ,~ notre connaissance tous ces moyens n'ont pas 6t6 exp4riment4s de faqon systtmatique en France : il s'agit en particulier de la pratique rtflexive [6] et de la rechercheaction [7] ~ partir de donndes issues des essais cliniques et des 4tudes pragmatiques.
S. Rola /M6decine et maladies infectieuses 35 (2005) $64-$66
L'objectif de ce travail est de v6rifier si les situations ~ risque d6finies par l'6tude PAAIR 1 sont bien celles qui posent probl~me aux MG non impliqu6s dans l'enseignement et si les strat6gies pr6conisdes dans cette m6me 6tude sont applicables (utilisables) en pratique habituelle. 4. Hypoth~se L'hypothbse propos6e est que les situations ~t risque de prescription inappropride d'antibiotique d6crites dans P A A I R 1 sont bien celles qui posent probl6me aux mddecins gdn6ralistes en pratique courante. De m~me les strat6gies ddcrites dans P A A I R 1 nous paraissent applicables darts la pratique habituelle des m6decins g6ndralistes.
5. Sch6ma g6n6ral de l'6tude Ce travail est une partie d'une 6tude comparative, randomisde, en deux 6tapes conduite chez des m6decins g6ndralistes lib6raux du Val de Marne, de l'Essonne et de Seine et Marne. Les mddecins s61ectionn6s ont 6t6 r6partis par allocation al6atoire en trois bras en deux 6tapes successives (cf. le schdma de l'6tude). Pour ce travail, nous nous sommes intdress6 au groupe de m6decins qui a re~u une formation type FMC classique de deux jours selon les rdf6rentiels AFSSAPS suivie d'une formation compl6mentaire d'une journde selon les donn6es de P A A I R I. Chaque mois les m6decins ont fourni un cahier 6volution conforme et un ~ 6volution non conforme aux recommandations. Cette proc6dure de mise en situation de pratique r6flexive encadrde est nommde MSPR. Les m6decins ont 6t6 consid6r6s comme participant l'6tude une fois la convention sign6e et apr6s avoir accept6 de participer aux s6ances de formation pr6vues dans le protocole.
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Sch~mart~alis~de l'~tude[ study'sscheme ]
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Hypotheses
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6. Description des interventions pr61iminaires Une 6tude pilote a 6t6 men6e sur la partie qualitative de l'6tude afin : • de permettre une validation interne de l'outil de recueil qualitatif : le cahier, • d'6tudier la faisabilit6 du dispositif propos6, • de tester la grille d'analyse qualitative des donn6es. Quinze mddecins g6n6ralistes exercants dans des bassins de vie diff6rents des bassins de vie retenus pour l'6tude ont particip6 ~ une r6union d'information puis une r6union de synthbse. Ils ont rempli durant deux mois deux cahiers d'observation ~labords par le comit6 de pilotage de l'6tude partir des cahiers utilisds dans P A A I R 1. L'analyse des cahiers issus du pilote et les propositions du comit6 de suivi de l'6tude ont permis l'61aboration et la validation des nouveaux cahiers de recueil. Une base de donn6es sur ACCESS a 6t6 61aborde par l'informaticien du CIC permettant une analyse statistique des donn6es quantitatives. 7. Critbres d'inclusion pour le recueil des donndes
qualitatives, MSPR Patients de 15 ~ 75 ans pr6sentant lors de la consultation m6dicale des signes cliniques de maladie respiratoire haute ou basse ne ndcessitant ~ priori pas d'antibiotiques (rhinite, rhinopharyngite, angine virale, bronchite aigue) et pour laquelle la non prescription pose problbme que ce soit du fait du patient, de son entourage ou du m6decin. Crit~res de jngement : Ces cahiers ont subit un traitement quantitatif et un traitement qualitatif selon les r6gles et usages en vigueur dans ce type d'6tude ; ~ partir des cahiers de recueil qualitatif nous avons : • compar6 des situations ~ risque ~ celles d6finies par l'6tude P A A I R 1, • ddcrit des nouvelles situations ~ risque, • v6rifi6 que les strat6gies pr6conis6es sont applicables (utilisables) et efficaces en pratique habituelle, • ddcrit les nouvelles stratdgies efficaces pour ne pas prescrire inutilement des antibiotiques. 8. Justification de la dur6e de l'6tude Cette 6tude a dur6 trois mois de manihre ~ favoriser une pratique r6flexive soutenue mais acceptable en pratique de m6decine g6n4rale courante.
9. R6sultats
Plzzse~ o ~ Sch6ma de l'6tude
Dans le Groupe MSPR, 32 des 34 mddecins venus ~ la formation ont renvoy6 des cahiers. Nous avons recueilli ~ ce jour 85 cahiers ~ 6volution conforme et 79 ~ 6volution non conforme. Nous espdrons recueillir encore une dizaine de cahiers suppldmentaires.
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S. Rola / Mddecine et maladies infectieuses 35 (2005) $64-$66
Nous prdsenterons lors du congr6s l'analyse quantitative ~t partir des donn6es codEes ainsi que l'analyse qualitative r6alis6e ~t partir des r6ponses aux questions ouvertes faites par les m6decins investigateurs de l'6tude selon les techniques en usage dans ce type d'6tude.
[3]
R6f6rences
[5]
[1]
[2]
Therre H., ~ Politiques nationales de pr6vention de la rdsistance aux antibiotiques. La situation de 17 pays europdens fin 2000 ~, Ettrosurveillance Monthly 6 (1) Jan. 2001 ;5-14. Tan TQ. Mason EO. Kaplan SL. Penicillin-resistant syst6mic pneumococcaI infections in children: a retrospective case-control study. Pediatric 1993:92;761-67.
[4]
[6]
[7]
CREDES. Variabilit6 des pratiques mddicales en m6decine g6n6rale : la prescription d'antibiotiques dans la rhinopharyngite aigne Bulletin d'information 2003:70. Observatoire National des prescriptions et consommations des M6dicaments dans les secteurs ambulatoires et hospitaliers. Prescription et consommation des antibiotiques en Ambulatoire. Agence du m6dicament 1998. P Durieux : Comment am61iorer les pratiques m6dicales : approche compar6e internationale Les dossiers de l'institut d'6tudes des politiques de sant6. M6decine sciences Flammarion Paris 1999. Sch6n A. A la recherche d'une nouvelle 6pistdmologie de la pratique et de ce qu'elle implique pour l'6ducation des adultes Paris PUF 1996 201-22. Saint Amaud Y. Connaitre par l'action. Presse Universitaire de Montr6al 1992.
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Lettre des orateurs de sessions de communications orales thdmatiques CT14. Session de communications orales th6matiques Th~me : Travaux de th~se sur l'infectiologie en soins primaires
La prescription des antibiotiques dans les pathologies respiratoires hautes et basses prtsumtes virales de 1'adulte Regulation of antibiotics in high and low respiratory pathologies supposed viral of the adult S. Rola Service de Mgdecine Interne, H@ital de la Pitid, Salpdtrikre, Paris, France
Mots clds : Rhinopharyngite ; Infectionsrespiratoires ; Antibiotique Keywords: Sore throat; Respiratorypathologies; Antibiotic
1. La r6sistance aux antibiotiques : un ph6nom~ne mondial Cinquante ans environ aprhs la premihre utilisation des antibiotiques en mddecine clinique, la rtsistance aux antibiotiques est devenue un probl~me majeur touchant le monde entier [ 1]. L'exposition des populations aux antibiotiques est un des dtterminant du ddveloppement de ces rtsistances [2]. La France est le pays off le ph4nomhne de rtsistance est le plus alarmant. 2. Discordance entre les recommandations et les pratiques I1 existe actuellement une importante discordance entre les recommandations 61abordes en fonction du niveau de preuve scientifique et les pratiques des m4decins gdn4ralistes en France comme dans de nombreux pays dtveloppds. Bien qu'il existe une variabilit6 des pratiques en mddecine gtn4rale [3], les conclusions des 6tudes concordent: les infections respiratoires prdsumtes d'origine virale (rhinopharyngites aiguts, trachtites, bronchites aiguts, grippe) © 2005 Elsevier SAS. Tous droits rdservts.
sont une des causes majeures de prescription d'antibiotiques. Dans ces maladies, la prescription en premihre intention d' antibiotiques n'est thdoriquement pas justifite. Pourtant les rtsultats de toutes les enquates rtalisdes en France ont confirm6 que les antibiotiques 6talent prescrits dans 40 % des rhino-pharyngites et dans 80 % des bronchites [4]. 3. Justification de 1'ttude I1 n'existe pas de recette miracle pour amdliorer les pratiques mtdicales c'est-Mdire pour diminuer ce ddcalage. Les actions de diffusion, de formation classique et d'encadrement des pratiques donnent des rtsultats qui out d4j~t dt6 6valuts [5] dans la litttrature internationale. Dans la litttrature issue des <
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L'objectif de ce travail est de v6rifier si les situations ~ risque d6finies par l'6tude PAAIR 1 sont bien celles qui posent probl~me aux MG non impliqu6s dans l'enseignement et si les strat6gies pr6conisdes dans cette m6me 6tude sont applicables (utilisables) en pratique habituelle. 4. Hypoth~se L'hypothbse propos6e est que les situations ~t risque de prescription inappropride d'antibiotique d6crites dans P A A I R 1 sont bien celles qui posent probl6me aux mddecins gdn6ralistes en pratique courante. De m~me les strat6gies ddcrites dans P A A I R 1 nous paraissent applicables darts la pratique habituelle des m6decins g6ndralistes.
5. Sch6ma g6n6ral de l'6tude Ce travail est une partie d'une 6tude comparative, randomisde, en deux 6tapes conduite chez des m6decins g6ndralistes lib6raux du Val de Marne, de l'Essonne et de Seine et Marne. Les mddecins s61ectionn6s ont 6t6 r6partis par allocation al6atoire en trois bras en deux 6tapes successives (cf. le schdma de l'6tude). Pour ce travail, nous nous sommes intdress6 au groupe de m6decins qui a re~u une formation type FMC classique de deux jours selon les rdf6rentiels AFSSAPS suivie d'une formation compl6mentaire d'une journde selon les donn6es de P A A I R I. Chaque mois les m6decins ont fourni un cahier 6volution conforme et un ~ 6volution non conforme aux recommandations. Cette proc6dure de mise en situation de pratique r6flexive encadrde est nommde MSPR. Les m6decins ont 6t6 consid6r6s comme participant l'6tude une fois la convention sign6e et apr6s avoir accept6 de participer aux s6ances de formation pr6vues dans le protocole.
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6. Description des interventions pr61iminaires Une 6tude pilote a 6t6 men6e sur la partie qualitative de l'6tude afin : • de permettre une validation interne de l'outil de recueil qualitatif : le cahier, • d'6tudier la faisabilit6 du dispositif propos6, • de tester la grille d'analyse qualitative des donn6es. Quinze mddecins g6n6ralistes exercants dans des bassins de vie diff6rents des bassins de vie retenus pour l'6tude ont particip6 ~ une r6union d'information puis une r6union de synthbse. Ils ont rempli durant deux mois deux cahiers d'observation ~labords par le comit6 de pilotage de l'6tude partir des cahiers utilisds dans P A A I R 1. L'analyse des cahiers issus du pilote et les propositions du comit6 de suivi de l'6tude ont permis l'61aboration et la validation des nouveaux cahiers de recueil. Une base de donn6es sur ACCESS a 6t6 61aborde par l'informaticien du CIC permettant une analyse statistique des donn6es quantitatives. 7. Critbres d'inclusion pour le recueil des donndes
qualitatives, MSPR Patients de 15 ~ 75 ans pr6sentant lors de la consultation m6dicale des signes cliniques de maladie respiratoire haute ou basse ne ndcessitant ~ priori pas d'antibiotiques (rhinite, rhinopharyngite, angine virale, bronchite aigue) et pour laquelle la non prescription pose problbme que ce soit du fait du patient, de son entourage ou du m6decin. Crit~res de jngement : Ces cahiers ont subit un traitement quantitatif et un traitement qualitatif selon les r6gles et usages en vigueur dans ce type d'6tude ; ~ partir des cahiers de recueil qualitatif nous avons : • compar6 des situations ~ risque ~ celles d6finies par l'6tude P A A I R 1, • ddcrit des nouvelles situations ~ risque, • v6rifi6 que les strat6gies pr6conis6es sont applicables (utilisables) et efficaces en pratique habituelle, • ddcrit les nouvelles stratdgies efficaces pour ne pas prescrire inutilement des antibiotiques. 8. Justification de la dur6e de l'6tude Cette 6tude a dur6 trois mois de manihre ~ favoriser une pratique r6flexive soutenue mais acceptable en pratique de m6decine g6n4rale courante.
9. R6sultats
Plzzse~ o ~ Sch6ma de l'6tude
Dans le Groupe MSPR, 32 des 34 mddecins venus ~ la formation ont renvoy6 des cahiers. Nous avons recueilli ~ ce jour 85 cahiers ~ 6volution conforme et 79 ~ 6volution non conforme. Nous espdrons recueillir encore une dizaine de cahiers suppldmentaires.
$66
S. Rola / Mddecine et maladies infectieuses 35 (2005) $64-$66
Nous prdsenterons lors du congr6s l'analyse quantitative ~t partir des donn6es codEes ainsi que l'analyse qualitative r6alis6e ~t partir des r6ponses aux questions ouvertes faites par les m6decins investigateurs de l'6tude selon les techniques en usage dans ce type d'6tude.
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R6f6rences
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Therre H., ~ Politiques nationales de pr6vention de la rdsistance aux antibiotiques. La situation de 17 pays europdens fin 2000 ~, Ettrosurveillance Monthly 6 (1) Jan. 2001 ;5-14. Tan TQ. Mason EO. Kaplan SL. Penicillin-resistant syst6mic pneumococcaI infections in children: a retrospective case-control study. Pediatric 1993:92;761-67.
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CREDES. Variabilit6 des pratiques mddicales en m6decine g6n6rale : la prescription d'antibiotiques dans la rhinopharyngite aigne Bulletin d'information 2003:70. Observatoire National des prescriptions et consommations des M6dicaments dans les secteurs ambulatoires et hospitaliers. Prescription et consommation des antibiotiques en Ambulatoire. Agence du m6dicament 1998. P Durieux : Comment am61iorer les pratiques m6dicales : approche compar6e internationale Les dossiers de l'institut d'6tudes des politiques de sant6. M6decine sciences Flammarion Paris 1999. Sch6n A. A la recherche d'une nouvelle 6pistdmologie de la pratique et de ce qu'elle implique pour l'6ducation des adultes Paris PUF 1996 201-22. Saint Amaud Y. Connaitre par l'action. Presse Universitaire de Montr6al 1992.