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La radiothérapie conformationnelle dans le cancer de la prostate
Cancer/Radiother 0 Elsevier, Paris
1998
; 2 : 16-I
Questions d’actualit6 - SFRO
La radiothbrapie conformationnelle dans le cancer de la prostate C Hennequin I, JJ Mazeron 2 1Service de cancCrologie-rodioth&apie,
hbpital Saint-Louis, I, avenue Claude-Vellejaux,
75475 Paris cedex 10;
2centre des tumeurs, groupe hospitalier Pitid-Salpt?tri&e, 47, boulevard de 1‘HGpital, 75651 Paris cedex 13, France (Rqu
le 3 juillet 1997; accept6 le 24 juillet 1997)
L’objectif des techniques conformationnelles est de diminuer les effets precoces et tardifs de la radiotherapie, et d’augmenter le taux de controle local de la maladie prostatique. Les effets tardifs s&&es observes avec les techniques de radiotherapie classique sont relativement rares. C’est ainsi qu’une analyse du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) n’a retrouve que 3,3 % de complications rectales de grade 3 ou 4, et 7,7 % de complications urinaires de grade 3 ou 4 [lo]. En revanche, il a tte montre une relation entre la dose totale et le taux de complications. La dose maximale tolerable est probablement de 70 Gy avec les techniques classiques. Malgre cette dose tlevte, le taux de controle local estimt avec les analyses actuelles est plus faible qu’il ne l’etait dans les publications initiales ; en effet, l’evolution de la concentration serique du PSA n’ttait a l’tpoque pas prise en compte dans la definition de l’tchec local [9, 111. Une correlation entre la dose totale et le controle local a CtC clairement demontree pour les cancers de stade T3, mais non pour ceux de stade Tl et T2 [6, 131. Un essai randomist de Boston a compare, chez des patients atteints de cancer de la prostate class6 T3 ou T4, une irradiation classique par photons de 67,2 Gy a une irradiation par photons et protons de 75,6 Gy [20]. L’analyse statistique a montre que seuls les patients qui avaient un adenocarcinome peu differencie ont bentficit de l’augmentation de la dose totale. I1 est par ailleurs possible qu’avec les techniques classiques, le volume cible soit parfois incomplbtement inclus dans le volume irradit, surtout dans le cas des cancers classes T3 [ 181. L’utilisation de techniques conformationnelles permet done, par le biais d’un meilleur rep&age de la tumeur et des organes critiques, et d’une precision balistique accrue, d’inclure avec plus de securite la totalite de la tumeur dans le volume cible, et de diminuer l’irradiation des organes
critiques. Ces proprittes peuvent &tre mises a profit pour realiser des essais d’escalade de dose. Seuls quelques rtsultats preliminaires sont disponibles. Les etudes retrospectives qui ont 6tC publiees indiquent que les effets indesirables aigus et tardifs observes avec la radiothtrapie conformationnelle sont moins sevtres qu’avec les irradiations classiques [8, 19, 21, 241. C’est ainsi que dans une s&e de 721 patients trait& pour un cancer de la prostate par irradiation conformationnelle, il n’a CtC note que 3 % de complications rectales de grade 3 ou 4 [ 171. Des essais de phase I-II d’escalade de dose ont Ctt commences. Seuls quelques resultats preliminaires sont disponibles [5, 241. Hanks et al ont delivrt une dose totale de 66 a 79 Gy ; seuls les patients dont le PSA initial Ctait sup& rieur a 10 ng/mL bentficieraient d’une dose totale superieure a 73 Gy [5,7]. La radiotherapie conformationnelle a aussi des limites inhtrentes aux techniques actuellement utilides. Plusieurs problemes ne sont en effet pas bien resolus. Quel est le volume-cible ideal ? Doit-on systematiquement irradier les vesicules seminales [12], et si oui, jusqu’a quelle dose totale ? Le scanneur est-il le meilleur appareil pour reperer la prostate et les vtsicules stminales [14]? La prostate n’est pas un organe fixe. Quelle doit &tre la marge de s&trite a prendre compte pour palier a cette mobilite : 5 mm [ 1,4, 16,23]? Aucun des systemes de contention du patient actuellement commercialises ne donne vraiment satisfaction [2, 3, 15, 221. Quel est le meilleur systeme ? Enfin, et c’est peut-Ctre le point le plus important, les patients atteints d’un cancer localement peu CvoluC, comme ceux qui sont classes Tl ou T2 et sont associts a un PSA bas, tirent-ils vraiment b&Cfice de cette technique ? La radiotherapie conformationnelle est done une technique qui ne fait pas l’objet d’un consensus et qui par
Radiotherapie
conformationnelle
ailleurs peut Ctre plus cofiteuse que la radiothkapie classique. Ce sont les raisons pour lesquelles un dtbat a ttC organist entre Bolla, Dubois, et Eschw&ge 2 l’occasion du Se congrbs de la socibtk franqaise de radiothkrapie oncologique. Nous leur avons demand6 de bien vouloir donner leur point de vue en quelques lignes.
et cancer de la prostate
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RIIF~~RENCES 15 1 Balter JM, Sandier HM, Lam K, Bree RL, Lichter AS, Ten Haken RK. Measurement of prostate movement over the course of routine radiotherapy using impnated markers. Inr / Radiat Oncol Biol fhys 1995 ; 31 : 113-8 2 Bentel GC, Marks LB, Sherouse GW, Spencer DP, Anscher MS. The effectiveness of immobilization during prostate irradiation. Int J Radiaf Oncol Biol fhys 1995 ; 3 1 : 143-8 3 Bieri S, Miralbell R, Nouet P, Delorme H, Rouzaud M. Reproducibility of conformal radiation therapy in localized carcinoma of the prostate without rigid immobilization. Radiorh Oncol 19% ; 38 : 223-30 4 Crook JM, Raymond Y, Salhani D, Yang H, Esche B. Prostate motion during standard radiotherapy as assessed by fiducial markers. Radioth OncoIl ; 37 : 35-42 5 Hanks G, Lee WR, Hanlon AL, Hunt M, Kaplan E, Epstein BE et al. Conformal technique dose escalation for prostate cancer: biochemical evidence of improved cancer control with higher doses in patients with pretreatment prostate-specific antigen 2 10 ng/mL. In? J Radiat Oncol Biol Phys 1996 ; 5 : 861-8 6 Hanks GE, Martz KL, Diamond JJ. Effect of dose on local control of prostate cancer. Int J Radial Oncol Biol fhys 1988 ; 15 : 1299306 I Hanks GE, Schulteiss TE, Hanlon AL, Hunt M, Lee WR, Epstein BE et al. Optimization of conformal radiation treatment of prostate cancer: report of a dose escalation study. Inr J Radiat Oncol Biol Phys 1997 ; 37 : 543-50 8 Hartford AC, Niemerko A, Adams JA, Urie M, Shipley WU. Conformal irradiation of the prostate: estimating long-term rectal bleeding risk using dose-volume histograms. Int J Radiar Oncol Biol Phys 1996 ; 36 : 12 l-30 9 Kabalin JN, Hodge KK, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Identification of residual cancer of the prostate following radiation therapy: role of transrectal ultrasound guided biopsy and prostate specific antigen. J Ural 1989 ; 142 : 326-3 1 10 Lawton CA, Won M, Pilepich MV, Asbell SA, Shipley WU, Hanks GE et al. Long-term treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Inr J Radiat one01 Biol Phys 1991 ; 21 : 935-9 II Lee WR, Hanks GE, Schultheiss TE, Corn BW, Hunt MA. Lccalized prostate cancer treated by external beam radiotherapy alone: serum PSA driven outcome analysis. J Clin Oncoll995 ; 13 : 464-9 I2 Marks LB, Anscher MS. Radiotherapy for prostate cancer: should
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the seminal vesicles be considered target ? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992 ; 24 : 435-40 Perez CA, Lee HK, Georgiou A, Logsdon MD, Lai PP. Lockett MA. Technical and tumor-related factors affecting outcome of definitive irradiation for localized carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993 ; 26 : 581-91 Roach III M, Faillace-Akazawa P, Malfatti C, Holland J, Hricak H. Prostate volumes defined by magnetic resonance imaging and computerized tomographic scans for three-dimensional conformal radiotherapy. Int I Radiat Oncol Biol f’hys 1996 ; 35 : 10 I 1-8 Rosenthal SA, Roach M, Goldsmith BJ, Doggett CE, Pickett B, Yuo H et al. Immobilization improves the reproducibility of patient positionning during six-field conformal radiation therapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993 ; 27 : 92 1-6 Rudat V, Schraube P, Oetzel D, Zierhut D, FIentje M, Wannenmacher M. Combined error of patient positionning variability and prostate motion uncertainty in 3D conformal radiotherapy of localized prostate cancer. lnt J Rodiat Oncol Biol Phys 1996; 35 : 1027-34 Sandler HM, McLaughlin W, Ten Haken RK, Addison H, Forman J, Lichter A. Three dimensional conformal radiotherapy for the treatment of prostate cancer: low risk of chronic rectal morbidity observed in a large series of patients. In? J Radiat Oncol Biol Phys 1995 ; 33 : 797-801 Sandler HM, McShan DL, Lichter AS. Potential improvement in the results of irradiation for prostate carcinoma using improved dose distribution. int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 22 : 361-7 Schulteiss TE, Hanks GE. Hunt MA, Lee WR. Incidence of and factors related to late complications in confromal and conventional radiation treatment of cancer of the prostate. Int J Radial Oncol Biol Phys I995 ; 32 : 643-50 Shipley WU, Verhey LJ, Munzenrider JE, Suit HD, Urie MM, McManus PL et al. The results of a randomized comparative trial of high dose irradiation boosting with conformal protons with convntionnal dose irradiation using photons alone. lnt J Radiat Oncol Biol Phys 1995 ; 3 1 : 3- I2 Soffen EM, Hanks GE, Hunt MA, Epstein BE. Conformal static field radiation therapy treatment of early prostate cancer versus non-conformal techniques: a reduction in acute morbidity. fnt J Radiat Oncol Biol Phys 1992 ; 24 : 485-8 Song PY, Washington M, Vaida F, Hamilton R, Spelbring D, Wyma B et al. A comparison of four patient immobilization devices in the treatment of prostate cancer patients with three dimensional conformal radiotherapy. /nnr J Radial Oncol Biol Phys 1995 ; 34 : 213-9 Ten Haken RK, Forman JD, Heimburger DK, Gerhardsson A, McShan DL, Perez-Tamayo C et al. Treatment planning issues related to prostate movement in response to differential tilling of the rectum and bladder. Inr J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 1317-24 Zelefsky M, Leibel S. Burma” C, Kutcher G, Mohan R, Kelson S et al. Early observations of acute and chronic toxicity and PSA response in patients with carcinoma of the prostate treatde on a dose escalation study with 3DCRT. Int J Radiat One01 Biol Phys 1994 ; 30: I56
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Questions d’actualit6 - SFRO
La radiothbrapie conformationnelle dans le cancer de la prostate C Hennequin I, JJ Mazeron 2 1Service de cancCrologie-rodioth&apie,
hbpital Saint-Louis, I, avenue Claude-Vellejaux,
75475 Paris cedex 10;
2centre des tumeurs, groupe hospitalier Pitid-Salpt?tri&e, 47, boulevard de 1‘HGpital, 75651 Paris cedex 13, France (Rqu
le 3 juillet 1997; accept6 le 24 juillet 1997)
L’objectif des techniques conformationnelles est de diminuer les effets precoces et tardifs de la radiotherapie, et d’augmenter le taux de controle local de la maladie prostatique. Les effets tardifs s&&es observes avec les techniques de radiotherapie classique sont relativement rares. C’est ainsi qu’une analyse du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) n’a retrouve que 3,3 % de complications rectales de grade 3 ou 4, et 7,7 % de complications urinaires de grade 3 ou 4 [lo]. En revanche, il a tte montre une relation entre la dose totale et le taux de complications. La dose maximale tolerable est probablement de 70 Gy avec les techniques classiques. Malgre cette dose tlevte, le taux de controle local estimt avec les analyses actuelles est plus faible qu’il ne l’etait dans les publications initiales ; en effet, l’evolution de la concentration serique du PSA n’ttait a l’tpoque pas prise en compte dans la definition de l’tchec local [9, 111. Une correlation entre la dose totale et le controle local a CtC clairement demontree pour les cancers de stade T3, mais non pour ceux de stade Tl et T2 [6, 131. Un essai randomist de Boston a compare, chez des patients atteints de cancer de la prostate class6 T3 ou T4, une irradiation classique par photons de 67,2 Gy a une irradiation par photons et protons de 75,6 Gy [20]. L’analyse statistique a montre que seuls les patients qui avaient un adenocarcinome peu differencie ont bentficit de l’augmentation de la dose totale. I1 est par ailleurs possible qu’avec les techniques classiques, le volume cible soit parfois incomplbtement inclus dans le volume irradit, surtout dans le cas des cancers classes T3 [ 181. L’utilisation de techniques conformationnelles permet done, par le biais d’un meilleur rep&age de la tumeur et des organes critiques, et d’une precision balistique accrue, d’inclure avec plus de securite la totalite de la tumeur dans le volume cible, et de diminuer l’irradiation des organes
critiques. Ces proprittes peuvent &tre mises a profit pour realiser des essais d’escalade de dose. Seuls quelques rtsultats preliminaires sont disponibles. Les etudes retrospectives qui ont 6tC publiees indiquent que les effets indesirables aigus et tardifs observes avec la radiothtrapie conformationnelle sont moins sevtres qu’avec les irradiations classiques [8, 19, 21, 241. C’est ainsi que dans une s&e de 721 patients trait& pour un cancer de la prostate par irradiation conformationnelle, il n’a CtC note que 3 % de complications rectales de grade 3 ou 4 [ 171. Des essais de phase I-II d’escalade de dose ont Ctt commences. Seuls quelques resultats preliminaires sont disponibles [5, 241. Hanks et al ont delivrt une dose totale de 66 a 79 Gy ; seuls les patients dont le PSA initial Ctait sup& rieur a 10 ng/mL bentficieraient d’une dose totale superieure a 73 Gy [5,7]. La radiotherapie conformationnelle a aussi des limites inhtrentes aux techniques actuellement utilides. Plusieurs problemes ne sont en effet pas bien resolus. Quel est le volume-cible ideal ? Doit-on systematiquement irradier les vesicules seminales [12], et si oui, jusqu’a quelle dose totale ? Le scanneur est-il le meilleur appareil pour reperer la prostate et les vtsicules stminales [14]? La prostate n’est pas un organe fixe. Quelle doit &tre la marge de s&trite a prendre compte pour palier a cette mobilite : 5 mm [ 1,4, 16,23]? Aucun des systemes de contention du patient actuellement commercialises ne donne vraiment satisfaction [2, 3, 15, 221. Quel est le meilleur systeme ? Enfin, et c’est peut-Ctre le point le plus important, les patients atteints d’un cancer localement peu CvoluC, comme ceux qui sont classes Tl ou T2 et sont associts a un PSA bas, tirent-ils vraiment b&Cfice de cette technique ? La radiotherapie conformationnelle est done une technique qui ne fait pas l’objet d’un consensus et qui par
Radiotherapie
conformationnelle
ailleurs peut Ctre plus cofiteuse que la radiothkapie classique. Ce sont les raisons pour lesquelles un dtbat a ttC organist entre Bolla, Dubois, et Eschw&ge 2 l’occasion du Se congrbs de la socibtk franqaise de radiothkrapie oncologique. Nous leur avons demand6 de bien vouloir donner leur point de vue en quelques lignes.
et cancer de la prostate
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RIIF~~RENCES 15 1 Balter JM, Sandier HM, Lam K, Bree RL, Lichter AS, Ten Haken RK. Measurement of prostate movement over the course of routine radiotherapy using impnated markers. Inr / Radiat Oncol Biol fhys 1995 ; 31 : 113-8 2 Bentel GC, Marks LB, Sherouse GW, Spencer DP, Anscher MS. The effectiveness of immobilization during prostate irradiation. Int J Radiaf Oncol Biol fhys 1995 ; 3 1 : 143-8 3 Bieri S, Miralbell R, Nouet P, Delorme H, Rouzaud M. Reproducibility of conformal radiation therapy in localized carcinoma of the prostate without rigid immobilization. Radiorh Oncol 19% ; 38 : 223-30 4 Crook JM, Raymond Y, Salhani D, Yang H, Esche B. Prostate motion during standard radiotherapy as assessed by fiducial markers. Radioth OncoIl ; 37 : 35-42 5 Hanks G, Lee WR, Hanlon AL, Hunt M, Kaplan E, Epstein BE et al. Conformal technique dose escalation for prostate cancer: biochemical evidence of improved cancer control with higher doses in patients with pretreatment prostate-specific antigen 2 10 ng/mL. In? J Radiat Oncol Biol Phys 1996 ; 5 : 861-8 6 Hanks GE, Martz KL, Diamond JJ. Effect of dose on local control of prostate cancer. Int J Radial Oncol Biol fhys 1988 ; 15 : 1299306 I Hanks GE, Schulteiss TE, Hanlon AL, Hunt M, Lee WR, Epstein BE et al. Optimization of conformal radiation treatment of prostate cancer: report of a dose escalation study. Inr J Radiat Oncol Biol Phys 1997 ; 37 : 543-50 8 Hartford AC, Niemerko A, Adams JA, Urie M, Shipley WU. Conformal irradiation of the prostate: estimating long-term rectal bleeding risk using dose-volume histograms. Int J Radiar Oncol Biol Phys 1996 ; 36 : 12 l-30 9 Kabalin JN, Hodge KK, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Identification of residual cancer of the prostate following radiation therapy: role of transrectal ultrasound guided biopsy and prostate specific antigen. J Ural 1989 ; 142 : 326-3 1 10 Lawton CA, Won M, Pilepich MV, Asbell SA, Shipley WU, Hanks GE et al. Long-term treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcinoma of the prostate: analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Inr J Radiat one01 Biol Phys 1991 ; 21 : 935-9 II Lee WR, Hanks GE, Schultheiss TE, Corn BW, Hunt MA. Lccalized prostate cancer treated by external beam radiotherapy alone: serum PSA driven outcome analysis. J Clin Oncoll995 ; 13 : 464-9 I2 Marks LB, Anscher MS. Radiotherapy for prostate cancer: should
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