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La réhabilitation précoce en réanimation : quels résultats ?
Kinesither Rev 2012;12(127):29–38
Pratique / Zoom
La réhabilitation précoce en réanimation : quels résultats ? a
Service de réanimation médicochirurgicale, hôpital Jacques-Monod, 76290 Montivilliers, France b 5, rue d'Estimauville, 76600 Le Havre, France
Clément Médrinal a,b
Reçu le 18 août 2011 ; reçu sous la forme révisée le 10 février 2012 ; accepté le 15 février 2012
RÉSUMÉ L'hospitalisation du patient en réanimation entraîne un alitement prolongé et de nombreuses conséquences sur son statut physique. Objectifs. – Effectuer une revue de la littérature pour répondre à ces questions : une réhabilitation est-elle possible et sans danger pour le patient en réanimation ? Quels en sont les effets ? Matériel et méthode. – La recherche est effectuée dans des bases de données Medline, Pascal, Francis, Cochrane, Up-todate, Sudoc, Pedro et Reedoc. Les études prospectives, les revues systématiques et les études randomisées contrôlées. Résultats. – Quinze articles publiés entre 1990 et 2010 sont inclus. La réhabilitation précoce est possible sous certaines précautions, y compris pour les patients intubés. Les études montrent des bénéfices, comme la diminution du nombre de jours sous ventilation mécanique et la durée de l'hospitalisation en réanimation. Conclusion. – La réhabilitation précoce en réanimation se développe, cependant, peu d'études ont été effectuées. La présence d'un masseur-kinésithérapeute est primordiale pour l'intégration d'un programme de réadaptation en réanimation. Niveau de preuve. – Niveau IV.
Mots clés Kinésithérapie Réanimation Réhabilitation précoce Revue de littérature
Keywords Physiotherapy Intensive Care Unit Early rehabilitation Review
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY Hospitalization in Intensive Care Unit (ICU) and prolonged bed rest cause many effects on patient's physical status. Background. – To review various scientific publications to answer these questions: is early rehabilitation possible and safe for patient in ICU? What are effects of that rehabilitation? Material and method. – The literature review is performed in Medline, Pascal, Francis, Cochrane, Up-todate, Sudoc, Pedro and Reedoc database. Prospective studies, systematic reviews and randomized controlled trials are included. Results. – Fifteen studies published between 1990 and 2010 are included. Early rehabilitation is possible when some precautions are considered even with mechanically ventilated patients. Papers show that there are benefits observed, such as reduction of mechanical ventilation period and length of stay in ICU. Conclusion. – Early rehabilitation in ICU is emergent, however, few studies have been performed. Physiotherapist is essential for integration of a rehabilitation program in ICU. Level of evidence. – Level IV. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION La kinésithérapie comprend de nombreux champs d'actions. Le masseurkinésithérapeute (MK) intervient dans de nombreux services : ortho-traumatologie, rhumatologie, pneumologie et bien © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.02.003
d'autres. En réanimation, la présence d'un kinésithérapeute est recommandée par la Société de réanimation de langue française (SRLF), sept jours sur sept et au moins sept heures sur 24 [1]. De la mobilisation à la kinésithérapie respiratoire, le MK dispose d'un large champ
5, rue d’Estimauville, 76600 Le Havre, France. Adresse e-mail : medrinal.clement.mk@gmail. com
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Les mobilisations passives préviennent et luttent contre les neuromyopathies acquises en réanimation et contre le déconditionnement musculaire [3]. Comment améliorer cette prévention ? Une réhabilitation précoce des patients hospitalisés en réanimation, intubés ou non, peut-elle être bénéfique et sans danger ? L'objectif de cet article est d'explorer la littérature pour répondre à ces questions et de cibler la population de patients à inclure dans un programme de réhabilitation précoce.
MATÉRIEL ET MÉTHODE La recherche bibliographique a été réalisée dans les bases de données médicales Medline, Pascal, Francis, Cochrane, Up-Todate et Sudoc. Plus spécifiques à la kinésithérapie, les bases de données Pedro et Reedoc ont été explorées. Les mots clés utilisés pour cette recherche sont : Physiotherapy and intensive care unit, physiotherapy and critically ill, physiotherapy and mechanical ventilation, physical therapy and intensive care unit, physical therapy and critically ill, physical therapy and mechanical ventilation, early mobilization and intensive care unit, early mobilization and critically ill, early mobilization and mechanical ventilation, rehabilitation and intensive care unit, rehabilitation and critically ill, rehabilitation and mechanical ventilation, ambulation and intensive care unit, ambulation and critically ill, ambulation and mechanical ventilation. Des critères d'inclusion ont été définis : les études doivent être publiées entre 1990 et 2010 en anglais ou en français. Elles doivent traiter de la kinésithérapie de réadaptation physique de patients hospitalisés en réanimation. Les types d'études scientifiques inclues sont 30
les études prospectives, les études randomisées contrôlées et les revues de synthèse. La sélection et l'interprétation ont été réalisées selon les recommandations de la Haute Autorité de santé [7]. Les critères de non-inclusion sont les articles qui évaluent la réhabilitation post-réanimation, les études qui évaluent seulement les effets de la kinésithérapie respiratoire, de l'électrothérapie et les études qui évaluent les mouvements qu'effectue le patient seul lorsqu'il est alité. Au décours de cette recherche, 15 articles ont été retenus. Ils se composent de quatre études randomisées contrôlées, six études prospectives et cinq revues de synthèse (une revue de synthèse systématique, trois revues de synthèse non systématiques et une revue de synthèse axée sur la pratique, dans le cadre de guide à la pratique clinique).
RÉSULTATS Faisabilité et innocuité Dans un premier temps, il est important de savoir si l'exercice physique du patient hospitalisé en réanimation est possible en toute sécurité. Plusieurs praticiens se sont penchés sur la question. Perme et Needham [8,9] ont chacun publié un rapport de cas clinique où ils décrivaient des patients intubés qui marchaient pendant les séances de kinésithérapie. L'intérêt de cette partie est de décrire la faisabilité et la sécurité de la thérapie physique en réanimation, les évènements indésirables survenus et les effets sur les paramètres physiologiques et cliniques des patients. La première étude est publiée en 2004 : Stiller et al. [10] étudient les effets de la mobilisation sur le statut hémodynamique et respiratoire de 31 patients qui ont reçu des séances de kinésithérapie de mobilisation. Les exercices sont cités dans le Tableau I. L'étude indique que la saturation pulsée en oxygène (SpO2) diminue en général pendant l'effort mais de façon non significative. Seulement 4,3 % des séances ont entraîné la nécessité d'une augmentation de la fraction inspirée en oxygène (FiO2). Les auteurs montrent donc une modification des paramètres et des constantes physiologiques des patients effectuant un effort (Tableau I). En 2007, Bailey et al. [11] évaluent dans une étude prospective non contrôlée la faisabilité et l'innocuité de l'activité précoce de 103 patients hospitalisés pour insuffisance respiratoire aiguë. Ces activités nécessitent la participation de deux kinésithérapeutes (l'un pour l'activité physique, l'autre pour le statut cardiorespiratoire du patient), d'une infirmière et d'un technicien pour la gestion du matériel respiratoire. Quelques événements indésirables sont survenus. Ils incluent la chute du patient sur les genoux, le déplacement de
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Tableau I. Type d'étude, effectif, interventions et résultats. Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Stiller et al. (2004) [10]
Étude prospective
31 patients
Bailey et al. (2007) [11]
Étude prospective
Bourdin et al. (2010) [12]
Étude prospective
20 patients
Transfert lit-fauteuil Verticalisation (Table de verticalisation ou stand-up) Déambulation
Pohlman et al. (2010) [13]
Étude prospective
49 patients
Mobilisations passives et actives Bord de lit Verticalisation Transfert lit-fauteuil Déambulation (28 11 min/jour)
Burtin et al. (2009) [15]
Bord de lit Verticalisation Transfert lit-fauteuil Déambulation 103 patients Bord de lit Transfert lit-fauteuil Déambulation
Étude contrôlée 90 patients et randomisée
Morris et al. (2008) [16]
Étude prospective contrôlée
Thomsen et al. (2008) [17]
Étude prospective de cohorte
Intervention, fréquence et durée
Groupe témoin (G1) : mobilisations passives et actives (5j/semaine)
Groupe traitement (G2) : idem + cycloergomètre (20 min) 330 patients Groupe témoin (G1) : mobilisations passives (3 fois/jour)
Résultats FC après séance (p < 0,001) PAS et PAD après séance (p < 0,001) 69 % marchent > 100 pieds Évènement indésirable < 1 % des activités FC à la verticalisation (p < 0,001) de la FR à la marche et à la verticalisation sur table (p < 0,001) PAM à la verticalisation sur stand-up (p = 0,01) SpO2 à la marche et à la verticalisation sur table (p = 0,001) 69 % bord de lit 33 % transfert lit-fauteuil 15 % marche > 15 pas SpO2 > 5 % dans 16 % des cas FC > 20 % dans 6 % des cas TDM6 G2 > G1 (p < 0,05) Force isométrique du quadriceps G2 > G1 (p < 0,05) Statut fonctionnel (SF36) G2 > G1 (p < 0,05)
Durée d'alitement G2 < G1 (p 0,001) Fréquence des séances de kinésithérapie G2 > G1 Groupe traitement (G2) : (p 0,001) idem + mobilisations actives Durée d'hospitalisation en Position fauteuil (3 fois/jour) réanimation G2 < G1 Bord de lit (1 fois/jour) (p = 0,025) Transfert lit-fauteuil Durée d'hospitalisation (fauteuil 20 min/jour) totale G2 < G1 (p = 0,006) 104 patients Bord de lit avec appui Le transfert en réanimation la probabilité de dorsal remarcher (p < 0,0001) Transfert lit-fauteuil Déambulation avec 41 % marchent après le ou sans aide transfert en réanimation contre 11 % avant
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Tableau I. Type d'étude, effectif, interventions et résultats (suite). Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Intervention, fréquence et durée
Schweickert et al. Étude contrôlée 104 patients Groupe témoin (G1) : (2009) [18] et randomisée mobilisations passives et actives
Nava et al. (1998) [19]
Porta et al. (2005) [23]
Étude contrôlée 80 patients et randomisée
Étude contrôlée 66 patients et randomisée
Groupe traitement (G2) : idem + bord de lit Verticalisation Transfert lit-fauteuil Déambulation Groupe témoin (G1) : mobilisations passives et actives + marche Groupe traitement (G2) : mobilisations passives et actives Bord de lit + fauteuil Déambulation + tapis de marche Réentraînement des inspirateurs + vélo (20 min/jour) Programme de réhabilitation de 3 semaines Groupe témoin (G1) : mobilisations passives et actives (45 min) 6/ semaine Kinésithérapie respiratoire Déambulation assistée Exercices de contrôle de tronc Groupe traitement (G2) : idem + vélo à bras (20 min/jour)
Résultats Retour au statut fonctionnel indépendant à la sortie de l'hôpital G2 > G1 (p = 0,02) nombre de jour de DT G2 (p = 0,02) nombre de jour sous VM G2 (p = 0,05)
TDM6 : G2 > G1 (p < 0,0001) La FC après TDM6 : G2 < G1 (p < 0,05) Dyspnée G1 (p < 0,05) Dyspnée G2 (p < 0,001) Dyspnée : G2 < G1 (p < 0,01) Pimax de G2 (p < 0,05)
de l'EFM de G1 et de G2 (p = 0,0001) du Te de G1 et de G2 (p = 0,0001) EFM : G2 > G1 (p = 0,003) Te : G2 > G1 (p = 0,021) Pimax G1 (p = 0,003) Pimax G2 (p < 0,001) Dyspnée G1 (p = 0,005) Dyspnée G2 (p = 0,009) Fatigue à l'EFM G1 et G2 (p < 0,001) Fatigue au Te de G2 (p < 0,005)
FC : fréquence cardiaque ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; FR : fréquence respiratoire ; PAM : pression artérielle moyenne ; SpO2 : saturation pulsée en oxygène ; TDM6 : test de marche de six minutes ; DT : delirium tremens ; VM : ventilation mécanique ; Pimax : pression inspiratoire maximale ; EFM : épreuve de force maximale ; Te : test d'endurance.
la sonde nasogastrique, la pression artérielle systolique (PAS) qui augmente à plus de 200 mmHg, la PAS qui tombe en dessous de 90 mmHg et une désaturation inférieure à 80 %. La conclusion de l'étude est que l'activité physique des patients en réanimation est possible. 32
De plus, en 2010, une étude prospective monocentrique d'observation écrite par Bourdin et al. [12] met une nouvelle fois en évidence la possibilité de la réadaptation physique précoce en réanimation. Vingt patients hospitalisés depuis au minimum sept jours en réanimation et qui requièrent de la VM depuis au minimum deux
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jours sont inclus. Les patients ont reçu des séances de kinésithérapie (Tableau I). Les données physiologiques indiquent une diminution significative de la fréquence cardiaque (FC) et de la fréquence respiratoire (FR) pendant la mise au fauteuil des patients (p = 0,03). La FC et la FR augmentent pendant la marche (p = 0,002). Des événements indésirables sont survenus dans 13 cas (3 % des 424 séances de kinésithérapie). La chute brutale du tonus musculaire est arrivée le plus fréquemment (sept fois), en second la désaturation à 88 % pendant plus d'une minute (quatre fois), une extubation involontaire et une hypotension orthostatique se sont produites une fois chacune. Cette même année, une étude de Pohlman et al. [13] évalue la possibilité de la kinésithérapie précoce (bord de lit, verticalisation, transfert et déambulation) chez les patients sous VM depuis moins de 72 heures. Seize pour cent des séances ont entraîné une désaturation de plus de 5 % et 8 % des séances entraînent une augmentation de la FC de plus de 20 %. Les autres événements indésirables survenus sont l'asynchronie ventilateur/patients, l'agitation et le déplacement d'une sonde d'intubation, d'une sonde nasogastrique et d'une sonde rectale. Cette réadaptation précoce entraînerait donc une modification des constantes physiologiques des patients. Les modifications retrouvées sont une augmentation de la FC dans des exercices de bord de lit, de transfert, de verticalisation (p < 0,001 [10,12]) et de marche (p < 0,001 [10] et p = 0,002 [12]), une augmentation des PAS, pression artérielle diastolique (PAD) et pression artérielle moyenne (PAM) (p < 0,001 [10] et p = 0,01 [12]). La SpO2 baisse de façon significative à la verticalisation et à la marche (p < 0,001) [12]) (Tableau I). La survenue d'évènements indésirables est un risque présent mais peu fréquent. Cependant, si les événements indésirables énumérés sont peu nombreux (chute sur les genoux, extubation involontaire, désaturation, hypotension etc.), des précautions sont tout de même à prendre et des valeurs seuils sont à définir pour les paramètres cardiorespiratoires et hémodynamiques.
Paramètres physiologiques à surveiller et critères d'arrêt de la séance Bien que la réadaptation physique précoce du patient en réanimation soit possible, il est important d'assurer la sécurité du patient. Dans toutes les études effectuées, les patients sont constamment monitorés et sous surveillance médicale. Pour juger de la tolérance des séances ou du besoin de les stopper, plusieurs critères d'arrêt sont proposés dans la littérature. Dans un premier temps, la FC ne doit pas excéder 130 battements par minute (bat/min) [12,14], voire 110 bat/min dans certains cas [15]. Celle-ci ne doit
Pratique / Zoom pas être supérieure à 50 % de la FC maximale prédite [10,16,17]. Dans d'autres études, elle ne doit pas varier de plus de 20 % de la FC d'avant l'effort [12,13,16]. La PAS ne doit pas être supérieure à 200 mmHg et la PAD doit être inférieure à 90 mmHg [10– 12,14,16,18,19]. Stiller et Burtin [10,16] surveillent que la PAS ne varie pas de plus de 20 % qu'à l'origine. Quant à la PAM, elle doit être comprise entre 60 et 110 mmHg [14,15,18,20]. Pour la surveillance de la SpO2, les critères d'arrêt de la séance diffèrent selon les études. La norme la plus fréquemment employée comme critère d'arrêt de la séance de kinésithérapie est une SpO2 inférieure à 88 % [12,15,16,18]. La FR n'est pas souvent citée dans les critères d'arrêt d'une séance. Cependant, les auteurs Bourdin, Schweickert et Perme [12,14,15] définissent un critère d'arrêt lorsque celle-ci dépasse 35 à 40 cycles par minute (c/min). Il y a d'autres nombreux critères d'arrêt de l'effort énumérés dans les études. Les plus fréquents sont la survenue d'une arythmie non connue, la dyspnée intense, la survenue d'une douleur thoracique, la cyanose du patient, l'asynchronisme patient/ventilateur et le souhait du patient [21]. Une revue systématique de Stiller [17], publiée en 2007, reprend les conditions cardiaques, hémodynamiques, respiratoires et neurologiques (vu ci-dessus) pour une réadaptation précoce du patient en toute sécurité.
Quelle population inclure dans les protocoles de kinésithérapie précoce ? Il est décrit dans cette partie le type de population (effectif, âge et pathologie) qui a été inclue dans les protocoles d'étude (Tableau II). La population inclue dans les études est hétérogène et la taille des échantillons varie d'une étude à l'autre. Perme et Chandrashekar [15] publient en 2010 une revue de synthèse. Elle regroupe les études et les critères d'inclusion des patients dans un programme de réadaptation précoce. On retrouve les patients répondants aux ordres simples, en phase aiguë, sans multidéfaillance mais avec une faiblesse musculaire, une limitation de la tolérance à l'activité et une incapacité à la marche. La nature et l'étiologie de la pathologie ne semblent pas être une contre-indication. Bien que les critères d'inclusion au protocole de réhabilitation précoce en réanimation dépendent des constantes vitales des patients (voir paramètres physiologiques à surveiller et critères d'arrêt de la séance), il y a cependant quelques critères de noninclusion à respecter. Les critères de non-inclusion les plus fréquents rapportés par la littérature sont neurologiques, respiratoires et cardiovasculaires. Plus précisément : les paramètres neurologiques : tout élément d'ordre neurologique gênant la participation active du patient 33
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Pratique / Zoom Tableau II. Type d'étude, effectif, âge et pathologies. Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Âge de la population
Pathologies
Stiller et al. (2004) [10]
Étude prospective
31 patients
De 20 à 81 ans (moy : 57 ans)
Bailey et al. (2007) [11]
Étude prospective
103 patients
De 18 à 91 ans (moy : 62,5 ans)
Bourdin et al. (2010) [12]
Étude prospective
20 patients
De 32 à 85 ans (moy : 68 ans)
Pohlman et al. (2010) [13]
Étude prospective
49 patients
De 36 à 69 ans (moy : 57,5 ans)
Burtin et al. (2009) [15]
Étude contrôlée et randomisée
90 patients
Moyenne : 56,5 16,5 ans
Morris et al. (2008) [16]
Étude prospective de cohorte
330 patients
Moyenne : 54,5 16,5 ans
15 patients hospitalisés pour raisons médicales 12 patients hospitalisés pour raisons chirurgicales 4 patients hospitalisés pour traumatismes 41 hospitalisés pour choc septique 20 patients hospitalisés pour pneumopathie 10 patients hospitalisés pour pathologie cardiaque 7 patients hospitalisés pour inhalation 6 patients hospitalisés pour hémorragie intestinale et pour insuffisance hépatique 6 patients hospitalisés pour traumatisme 4 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO 2 patients hospitalisés pour cancer 1 patient hospitalisé pour asthme 15 patients hospitalisés pour IRA 3 patients hospitalisés pour sepsis 1 patient hospitalisé pour multidéfaillance viscérale 1 patient hospitalisé pour échec de sevrage 27 patients hospitalisés pour IRA 4 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO 5 patients hospitalisés pour crise d'asthme 7 patients hospitalisés pour sepsis 1 patient hospitalisé pour hémorragie 2 patients hospitalisés pour cancer 3 patients hospitalisés pour « autres raisons » 71 patients hospitalisés pour raisons chirurgicales (cardiaque, thoracique) 19 patients hospitalisés pour raisons médicales 195 patients hospitalisés pour IRA 45 patients hospitalisés pour coma 11 patients hospitalisés pour postopération 22 patients hospitalisés pour
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Pratique / Zoom
Tableau II. Type d'étude, effectif, âge et pathologies (suite). Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Âge de la population
Thomsen et al. (2008) [17]
Étude prospective de cohorte
104 patients
De 20 à 89 ans (moy : 58 ans)
Schweickert et al. (2009) [18]
Étude contrôlée et randomisée
104 patients
De 36 à 69 ans (moy : 56 ans)
Nava et al. (1998) [19] Porta et al. (2005) [23]
Étude contrôlée et randomisée Étude contrôlée et randomisée
80 patients
Moyenne : 66 7,5 ans Moyenne : 71 5,7 ans
66 patients
Pathologies insuffisance cardiaque congestive 9 patients hospitalisés pour arrêt cardiaque 44 patients hospitalisés pour détresse aiguë sur IRC 40 patients hospitalisés pour sepsis 17 patients hospitalisés pour pneumopathie 15 patients hospitalisés pour pathologie cardiovasculaire 10 patients hospitalisés pour hémorragie intestinale et insuffisance hépatique 9 patients hospitalisés pour chirurgie 2 patients hospitalisés pour inhalation 2 patients hospitalisés pour cancer 1 patient hospitalisé pour exacerbation de BPCO 58 patients hospitalisés pour IRA 10 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO 9 patients hospitalisés pour crise d'asthme 16 patients hospitalisés pour sepsis 3 patients hospitalisés pour hémorragie 3 patients hospitalisés pour cancer 5 patients hospitalisés pour « autres raisons » Détresse respiratoire aiguë sur BPCO 46 patients sont atteints de BPCO 10 patients sont atteints de pathologies pulmonaires restrictives 6 patients en post-opératoire de chirurgie cardiaque 4 patients hospitalisés pour « autres raisons »
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; IRC : insuffisance respiratoire chronique.
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Pratique / Zoom aux soins (les troubles des fonctions cognitives, la curarisation etc.) [11–14,16,18–20,22] ; les paramètres respiratoires : la FiO2 supérieure à 60 %, la pression expiratoire positive supérieure à 10 cmH2O, une FR supérieure à 35 c/min et un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 200 mmHg [11,12, 18,19,22–24] ; les paramètres cardiovasculaires : la présence d'hypotension orthostatique, l'utilisation de vasopresseurs, les troubles de la coagulation, l'arrêt cardiorespiratoire, une FC supérieure à 130 battements/min et une PAS supérieure à 180 mmHg [11–14,16,18,20–22,24] ; autres : les pathologies neuromusculaires, une pression intracrânienne élevée, l'obésité morbide, le traumatisme ou la chirurgie des membres inférieures, de l'abdomen et du tronc, et la limitation des soins [12,14,16,18–20]. Les échantillons de population sont donc très différents selon les études mais les mêmes critères d'inclusion et de non-inclusion au protocole de mobilisations précoces sont majoritairement retrouvés dans les études énumérées.
Protocoles de réadaptation et résultats Les protocoles de réhabilitation précoce sont limités du fait de l'environnement et du matériel présent en réanimation. Certains exercices qui peuvent paraître faciles pour des patients hors réanimation deviennent difficiles à réaliser en réanimation. Des précautions sont à prendre, il est recommandé d'augmenter la FiO2 de 0,2 avant de débuter l'exercice [11,13,16,20], les critères d'inclusion au protocole sont stricts et ils nécessitent l'intervention de plusieurs soignants en même temps. Cependant, l'étude de Bailey et al. [11] explique que le protocole de réhabilitation précoce n'a pas augmenté le temps de travail de l'équipe de réanimation et Morris et al. [20] remarquent que le coût des soins n'est pas plus élevé. Les protocoles d'activités physiques précoces des patients en réanimation utilisés dans les études sont majoritairement semblables (Tableau I). Les exercices sont définis par : les mobilisations passives et actives si possible, puis le bord de lit du patient, la verticalisation, le transfert lit-fauteuil et enfin, la déambulation avec ou sans aide lorsque l'étape précédente est acquise. La progression des exercices dans les protocoles dépend de l'état clinique et des constantes physiologiques des patients. Perme et Chandrashekar [15] décrivent un programme de réadaptation précoce et de sa progression en fonction de l'état clinique du patient. Ce programme comprend quatre niveaux et est facilement réalisable. Premier niveau, le patient présente plusieurs problèmes médicaux et des conditions instables. La mobilisation passive douce est débutée et lorsque le patient est stable et coopérant, l'évolution comprend des exercices en bord de lit et du travail de contrôle du tronc. L'objectif du niveau 36
2 est de débuter la déambulation avec aide et de travailler les transferts. Le niveau 3 va accentuer le travail de l'endurance en augmentant progressivement l'intensité et la distance de marche. Le niveau 4 est pour les patients sevrés de leur VM et qui seront réorientés vers des services de rééducation où le travail de la force et de l'endurance sera accentué. Les résultats observés dans les études sont encourageants. Morris et al. [20] observent une diminution du nombre de jours d'alitement (5 vs 11 jours, p 0,001), une diminution du nombre de jours en réanimation (5,5 vs 6,9 jours, p = 0,025) et une diminution de la durée totale d'hospitalisation (11,2 vs 14,5 jours, p = 0,006). Ces résultats sont renforcés par ceux de Schweickert et al. en 2009 [14] qui montrent que l'exercice physique précoce des patients en réanimation entraîne une diminution du nombre de jour sous VM (21,1 vs 23,5 jours, p = 0,05). Quelques études se différencient par leurs programmes de réhabilitation précoce en utilisant du matériel spécifique. Burtin et al. [16] évaluent dans un essai contrôlé randomisé l'intérêt de coupler un cycloergomètre de lit au programme de mobilisations passives et actives. Quatre-vingt-dix patients sont répartis aléatoirement dans deux groupes de 45 patients. L'étude conclue à une augmentation significative de la distance parcourue au test de marche de six minutes (196 vs 143 m, p < 0,05) et une augmentation significative de la force isométrique du quadriceps du groupe traitement (1,83 0,91 N/kg vs 2,37 0,75 N/kg, p < 0,01). Porta et al. [22] quant à eux, publient une étude contrôlée et randomisée, dont l'intérêt est de coupler un programme de réhabilitation précoce à un exercice de vélo à bras pendant 20 minutes, sur les patients récemment sevrés de VM. Les auteurs concluent à une augmentation plus importante de l'épreuve de force maximale (7,3 W vs 2,6 W, p = 0,003) et du test d'endurance (huit vs quatre minutes, p = 0,021) du groupe traitement par rapport au groupe témoin. La Pimax augmente de manière significative dans les deux groupes (p < 0,001 et p = 0,003). La dyspnée et la fatigue du groupe traitement diminuent de façon significative au test d'effort maximal et au test d'endurance.
DISCUSSION De plus en plus d'études énumèrent les complications survenant lors d'une hospitalisation en réanimation.
Pour pallier ces complications, les réanimateurs développent avec les équipes paramédicales des protocoles d'autonomisation et de réhabilitation précoce. Les publications vont permettre de conclure que la kinésithérapie de réhabilitation précoce chez les patients hospitalisés, y compris sous VM, est possible.
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Il apparaît primordial de définir des critères d'arrêt de séance avant de débuter un protocole de réadaptation précoce en réanimation et donc de monitorer constamment le patient pendant l'effort. Des précautions particulières sont à prendre chez certains patients : il faut donc savoir quelle population inclure dans un protocole de réadaptation précoce. L'intervention d'un MK d'expérience en réanimation devient donc prioritaire. Même si les études se développent, le manque d'expérience et d'habitude reste une limite majeure à l'instauration d'un programme de thérapie physique dans un service de réanimation [25,26]. L'univers mécanique de réanimation et la sédation excessive des patients sont aussi des freins à l'exercice physique. Plusieurs études accompagnent leur programme de réhabilitation précoce à des protocoles de levée de sédation [14,27]. L'instauration d'un programme de réadaptation précoce bien construit, accompagné d'un protocole de levée de sédation a déjà fait ses preuves [14,27]. Peu d'études ont été recensées, c'est pourquoi les niveaux de preuves n'ont pas été mis en avant. Cependant, les études analysées dans cette revue de la littérature annoncent des résultats encourageants, surtout sur la possibilité du travail musculaire en réanimation, avec prudence. Malgré le faible niveau de preuve des études et leur nombre limité, certaines à fort échantillon de patients exposent des résultats prometteurs sur la récupération et l'amélioration de la condition physique des patients [14,16,18,20,22] (Tableau I). Un programme de réhabilitation doit être simple et applicable en réanimation. L'évaluation neurologique et clinique du patient pour son inclusion doit se faire avant chaque séance. Débuter le protocole par des bords de lits, puis progresser par étape jusqu'à la déambulation du patient. Les programmes de réadaptation peuvent être développés et s'ouvrir à des exercices spécifiques comme le renforcement avec des vélos de lit ou l'électrostimulation que le MK pourrait utiliser comme adjuvant aux exercices conventionnels [28–30]. Le MK est en première ligne pour implanter un tel programme et ajouter à son activité et ses compétences une nouvelle spécificité.
CONCLUSION La réhabilitation en réanimation du patient est en plein essor. La présence d'un kinésithérapeute est justifiée. Bien que les études scientifiques se multiplient, le manque de données reste une limitation considérable à l'instauration d'un programme de thérapie physique. L'intérêt d'une exploration de la littérature est donc justifié et permet d'orienter les praticiens vers des pratiques sécuritaires et de motiver les équipes à l'instauration de programmes semblables dans les services de réanimation.
Pratique / Zoom
Points à retenir La réhabilitation précoce en réanimation est
possible avec certaines précautions et monitorage du patient. Le programme de réhabilitation doit être faisable par le patient et facile à intégrer au protocole de soin du service de réanimation. Les critères d'arrêt de la séance seraient : la FC supérieure à 130bat/min, la PAS supérieure à 180 mmHg, la PAD supérieure à 90 mmHg, la FR supérieure à 35 c/min, la SpO2 inférieure à 88 % et le souhait du patient. Il existe peu d'études à fort niveau de preuve sur la réadaptation précoce du patient en réanimation. Les résultats et les bénéfices sont encourageants. Le MK est l'acteur principal de cette réhabilitation et de son intégration dans les services de réanimation.
Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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C. Médrinal
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Pratique / Zoom
La réhabilitation précoce en réanimation : quels résultats ? a
Service de réanimation médicochirurgicale, hôpital Jacques-Monod, 76290 Montivilliers, France b 5, rue d'Estimauville, 76600 Le Havre, France
Clément Médrinal a,b
Reçu le 18 août 2011 ; reçu sous la forme révisée le 10 février 2012 ; accepté le 15 février 2012
RÉSUMÉ L'hospitalisation du patient en réanimation entraîne un alitement prolongé et de nombreuses conséquences sur son statut physique. Objectifs. – Effectuer une revue de la littérature pour répondre à ces questions : une réhabilitation est-elle possible et sans danger pour le patient en réanimation ? Quels en sont les effets ? Matériel et méthode. – La recherche est effectuée dans des bases de données Medline, Pascal, Francis, Cochrane, Up-todate, Sudoc, Pedro et Reedoc. Les études prospectives, les revues systématiques et les études randomisées contrôlées. Résultats. – Quinze articles publiés entre 1990 et 2010 sont inclus. La réhabilitation précoce est possible sous certaines précautions, y compris pour les patients intubés. Les études montrent des bénéfices, comme la diminution du nombre de jours sous ventilation mécanique et la durée de l'hospitalisation en réanimation. Conclusion. – La réhabilitation précoce en réanimation se développe, cependant, peu d'études ont été effectuées. La présence d'un masseur-kinésithérapeute est primordiale pour l'intégration d'un programme de réadaptation en réanimation. Niveau de preuve. – Niveau IV.
Mots clés Kinésithérapie Réanimation Réhabilitation précoce Revue de littérature
Keywords Physiotherapy Intensive Care Unit Early rehabilitation Review
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY Hospitalization in Intensive Care Unit (ICU) and prolonged bed rest cause many effects on patient's physical status. Background. – To review various scientific publications to answer these questions: is early rehabilitation possible and safe for patient in ICU? What are effects of that rehabilitation? Material and method. – The literature review is performed in Medline, Pascal, Francis, Cochrane, Up-todate, Sudoc, Pedro and Reedoc database. Prospective studies, systematic reviews and randomized controlled trials are included. Results. – Fifteen studies published between 1990 and 2010 are included. Early rehabilitation is possible when some precautions are considered even with mechanically ventilated patients. Papers show that there are benefits observed, such as reduction of mechanical ventilation period and length of stay in ICU. Conclusion. – Early rehabilitation in ICU is emergent, however, few studies have been performed. Physiotherapist is essential for integration of a rehabilitation program in ICU. Level of evidence. – Level IV. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION La kinésithérapie comprend de nombreux champs d'actions. Le masseurkinésithérapeute (MK) intervient dans de nombreux services : ortho-traumatologie, rhumatologie, pneumologie et bien © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.02.003
d'autres. En réanimation, la présence d'un kinésithérapeute est recommandée par la Société de réanimation de langue française (SRLF), sept jours sur sept et au moins sept heures sur 24 [1]. De la mobilisation à la kinésithérapie respiratoire, le MK dispose d'un large champ
5, rue d’Estimauville, 76600 Le Havre, France. Adresse e-mail : medrinal.clement.mk@gmail. com
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C. Médrinal
Pratique / Zoom de compétences pour intervenir dans la limitation des troubles orthopédiques, la survenue des neuropathies de réanimation, la levée des atélectasies et le sevrage de la ventilation mécanique (VM) [1–4]. En réanimation, les patients demeurent souvent alités compte tenu de leur instabilité vitale. Les répercussions de cet alitement sont définies par la littérature actuelle [5,6]. Le déconditionnement et l'atrophie musculaire sont des conséquences de l'inflammation, de la corticothérapie, de la VM et de l'alitement prolongé [5,6]. Vingtcinq pour cent des patients sous VM depuis plus de sept jours développent des neuromyopathies acquises en réanimation [3]. Toutes ces complications entraînent une augmentation de la durée de la VM, de la durée d'hospitalisation, de la mortalité et à un an de l'hospitalisation, la qualité de vie des patients reste très altérée [5,6].
Les mobilisations passives préviennent et luttent contre les neuromyopathies acquises en réanimation et contre le déconditionnement musculaire [3]. Comment améliorer cette prévention ? Une réhabilitation précoce des patients hospitalisés en réanimation, intubés ou non, peut-elle être bénéfique et sans danger ? L'objectif de cet article est d'explorer la littérature pour répondre à ces questions et de cibler la population de patients à inclure dans un programme de réhabilitation précoce.
MATÉRIEL ET MÉTHODE La recherche bibliographique a été réalisée dans les bases de données médicales Medline, Pascal, Francis, Cochrane, Up-Todate et Sudoc. Plus spécifiques à la kinésithérapie, les bases de données Pedro et Reedoc ont été explorées. Les mots clés utilisés pour cette recherche sont : Physiotherapy and intensive care unit, physiotherapy and critically ill, physiotherapy and mechanical ventilation, physical therapy and intensive care unit, physical therapy and critically ill, physical therapy and mechanical ventilation, early mobilization and intensive care unit, early mobilization and critically ill, early mobilization and mechanical ventilation, rehabilitation and intensive care unit, rehabilitation and critically ill, rehabilitation and mechanical ventilation, ambulation and intensive care unit, ambulation and critically ill, ambulation and mechanical ventilation. Des critères d'inclusion ont été définis : les études doivent être publiées entre 1990 et 2010 en anglais ou en français. Elles doivent traiter de la kinésithérapie de réadaptation physique de patients hospitalisés en réanimation. Les types d'études scientifiques inclues sont 30
les études prospectives, les études randomisées contrôlées et les revues de synthèse. La sélection et l'interprétation ont été réalisées selon les recommandations de la Haute Autorité de santé [7]. Les critères de non-inclusion sont les articles qui évaluent la réhabilitation post-réanimation, les études qui évaluent seulement les effets de la kinésithérapie respiratoire, de l'électrothérapie et les études qui évaluent les mouvements qu'effectue le patient seul lorsqu'il est alité. Au décours de cette recherche, 15 articles ont été retenus. Ils se composent de quatre études randomisées contrôlées, six études prospectives et cinq revues de synthèse (une revue de synthèse systématique, trois revues de synthèse non systématiques et une revue de synthèse axée sur la pratique, dans le cadre de guide à la pratique clinique).
RÉSULTATS Faisabilité et innocuité Dans un premier temps, il est important de savoir si l'exercice physique du patient hospitalisé en réanimation est possible en toute sécurité. Plusieurs praticiens se sont penchés sur la question. Perme et Needham [8,9] ont chacun publié un rapport de cas clinique où ils décrivaient des patients intubés qui marchaient pendant les séances de kinésithérapie. L'intérêt de cette partie est de décrire la faisabilité et la sécurité de la thérapie physique en réanimation, les évènements indésirables survenus et les effets sur les paramètres physiologiques et cliniques des patients. La première étude est publiée en 2004 : Stiller et al. [10] étudient les effets de la mobilisation sur le statut hémodynamique et respiratoire de 31 patients qui ont reçu des séances de kinésithérapie de mobilisation. Les exercices sont cités dans le Tableau I. L'étude indique que la saturation pulsée en oxygène (SpO2) diminue en général pendant l'effort mais de façon non significative. Seulement 4,3 % des séances ont entraîné la nécessité d'une augmentation de la fraction inspirée en oxygène (FiO2). Les auteurs montrent donc une modification des paramètres et des constantes physiologiques des patients effectuant un effort (Tableau I). En 2007, Bailey et al. [11] évaluent dans une étude prospective non contrôlée la faisabilité et l'innocuité de l'activité précoce de 103 patients hospitalisés pour insuffisance respiratoire aiguë. Ces activités nécessitent la participation de deux kinésithérapeutes (l'un pour l'activité physique, l'autre pour le statut cardiorespiratoire du patient), d'une infirmière et d'un technicien pour la gestion du matériel respiratoire. Quelques événements indésirables sont survenus. Ils incluent la chute du patient sur les genoux, le déplacement de
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Pratique / Zoom
Tableau I. Type d'étude, effectif, interventions et résultats. Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Stiller et al. (2004) [10]
Étude prospective
31 patients
Bailey et al. (2007) [11]
Étude prospective
Bourdin et al. (2010) [12]
Étude prospective
20 patients
Transfert lit-fauteuil Verticalisation (Table de verticalisation ou stand-up) Déambulation
Pohlman et al. (2010) [13]
Étude prospective
49 patients
Mobilisations passives et actives Bord de lit Verticalisation Transfert lit-fauteuil Déambulation (28 11 min/jour)
Burtin et al. (2009) [15]
Bord de lit Verticalisation Transfert lit-fauteuil Déambulation 103 patients Bord de lit Transfert lit-fauteuil Déambulation
Étude contrôlée 90 patients et randomisée
Morris et al. (2008) [16]
Étude prospective contrôlée
Thomsen et al. (2008) [17]
Étude prospective de cohorte
Intervention, fréquence et durée
Groupe témoin (G1) : mobilisations passives et actives (5j/semaine)
Groupe traitement (G2) : idem + cycloergomètre (20 min) 330 patients Groupe témoin (G1) : mobilisations passives (3 fois/jour)
Résultats FC après séance (p < 0,001) PAS et PAD après séance (p < 0,001) 69 % marchent > 100 pieds Évènement indésirable < 1 % des activités FC à la verticalisation (p < 0,001) de la FR à la marche et à la verticalisation sur table (p < 0,001) PAM à la verticalisation sur stand-up (p = 0,01) SpO2 à la marche et à la verticalisation sur table (p = 0,001) 69 % bord de lit 33 % transfert lit-fauteuil 15 % marche > 15 pas SpO2 > 5 % dans 16 % des cas FC > 20 % dans 6 % des cas TDM6 G2 > G1 (p < 0,05) Force isométrique du quadriceps G2 > G1 (p < 0,05) Statut fonctionnel (SF36) G2 > G1 (p < 0,05)
Durée d'alitement G2 < G1 (p 0,001) Fréquence des séances de kinésithérapie G2 > G1 Groupe traitement (G2) : (p 0,001) idem + mobilisations actives Durée d'hospitalisation en Position fauteuil (3 fois/jour) réanimation G2 < G1 Bord de lit (1 fois/jour) (p = 0,025) Transfert lit-fauteuil Durée d'hospitalisation (fauteuil 20 min/jour) totale G2 < G1 (p = 0,006) 104 patients Bord de lit avec appui Le transfert en réanimation la probabilité de dorsal remarcher (p < 0,0001) Transfert lit-fauteuil Déambulation avec 41 % marchent après le ou sans aide transfert en réanimation contre 11 % avant
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C. Médrinal
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Tableau I. Type d'étude, effectif, interventions et résultats (suite). Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Intervention, fréquence et durée
Schweickert et al. Étude contrôlée 104 patients Groupe témoin (G1) : (2009) [18] et randomisée mobilisations passives et actives
Nava et al. (1998) [19]
Porta et al. (2005) [23]
Étude contrôlée 80 patients et randomisée
Étude contrôlée 66 patients et randomisée
Groupe traitement (G2) : idem + bord de lit Verticalisation Transfert lit-fauteuil Déambulation Groupe témoin (G1) : mobilisations passives et actives + marche Groupe traitement (G2) : mobilisations passives et actives Bord de lit + fauteuil Déambulation + tapis de marche Réentraînement des inspirateurs + vélo (20 min/jour) Programme de réhabilitation de 3 semaines Groupe témoin (G1) : mobilisations passives et actives (45 min) 6/ semaine Kinésithérapie respiratoire Déambulation assistée Exercices de contrôle de tronc Groupe traitement (G2) : idem + vélo à bras (20 min/jour)
Résultats Retour au statut fonctionnel indépendant à la sortie de l'hôpital G2 > G1 (p = 0,02) nombre de jour de DT G2 (p = 0,02) nombre de jour sous VM G2 (p = 0,05)
TDM6 : G2 > G1 (p < 0,0001) La FC après TDM6 : G2 < G1 (p < 0,05) Dyspnée G1 (p < 0,05) Dyspnée G2 (p < 0,001) Dyspnée : G2 < G1 (p < 0,01) Pimax de G2 (p < 0,05)
de l'EFM de G1 et de G2 (p = 0,0001) du Te de G1 et de G2 (p = 0,0001) EFM : G2 > G1 (p = 0,003) Te : G2 > G1 (p = 0,021) Pimax G1 (p = 0,003) Pimax G2 (p < 0,001) Dyspnée G1 (p = 0,005) Dyspnée G2 (p = 0,009) Fatigue à l'EFM G1 et G2 (p < 0,001) Fatigue au Te de G2 (p < 0,005)
FC : fréquence cardiaque ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; FR : fréquence respiratoire ; PAM : pression artérielle moyenne ; SpO2 : saturation pulsée en oxygène ; TDM6 : test de marche de six minutes ; DT : delirium tremens ; VM : ventilation mécanique ; Pimax : pression inspiratoire maximale ; EFM : épreuve de force maximale ; Te : test d'endurance.
la sonde nasogastrique, la pression artérielle systolique (PAS) qui augmente à plus de 200 mmHg, la PAS qui tombe en dessous de 90 mmHg et une désaturation inférieure à 80 %. La conclusion de l'étude est que l'activité physique des patients en réanimation est possible. 32
De plus, en 2010, une étude prospective monocentrique d'observation écrite par Bourdin et al. [12] met une nouvelle fois en évidence la possibilité de la réadaptation physique précoce en réanimation. Vingt patients hospitalisés depuis au minimum sept jours en réanimation et qui requièrent de la VM depuis au minimum deux
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jours sont inclus. Les patients ont reçu des séances de kinésithérapie (Tableau I). Les données physiologiques indiquent une diminution significative de la fréquence cardiaque (FC) et de la fréquence respiratoire (FR) pendant la mise au fauteuil des patients (p = 0,03). La FC et la FR augmentent pendant la marche (p = 0,002). Des événements indésirables sont survenus dans 13 cas (3 % des 424 séances de kinésithérapie). La chute brutale du tonus musculaire est arrivée le plus fréquemment (sept fois), en second la désaturation à 88 % pendant plus d'une minute (quatre fois), une extubation involontaire et une hypotension orthostatique se sont produites une fois chacune. Cette même année, une étude de Pohlman et al. [13] évalue la possibilité de la kinésithérapie précoce (bord de lit, verticalisation, transfert et déambulation) chez les patients sous VM depuis moins de 72 heures. Seize pour cent des séances ont entraîné une désaturation de plus de 5 % et 8 % des séances entraînent une augmentation de la FC de plus de 20 %. Les autres événements indésirables survenus sont l'asynchronie ventilateur/patients, l'agitation et le déplacement d'une sonde d'intubation, d'une sonde nasogastrique et d'une sonde rectale. Cette réadaptation précoce entraînerait donc une modification des constantes physiologiques des patients. Les modifications retrouvées sont une augmentation de la FC dans des exercices de bord de lit, de transfert, de verticalisation (p < 0,001 [10,12]) et de marche (p < 0,001 [10] et p = 0,002 [12]), une augmentation des PAS, pression artérielle diastolique (PAD) et pression artérielle moyenne (PAM) (p < 0,001 [10] et p = 0,01 [12]). La SpO2 baisse de façon significative à la verticalisation et à la marche (p < 0,001) [12]) (Tableau I). La survenue d'évènements indésirables est un risque présent mais peu fréquent. Cependant, si les événements indésirables énumérés sont peu nombreux (chute sur les genoux, extubation involontaire, désaturation, hypotension etc.), des précautions sont tout de même à prendre et des valeurs seuils sont à définir pour les paramètres cardiorespiratoires et hémodynamiques.
Paramètres physiologiques à surveiller et critères d'arrêt de la séance Bien que la réadaptation physique précoce du patient en réanimation soit possible, il est important d'assurer la sécurité du patient. Dans toutes les études effectuées, les patients sont constamment monitorés et sous surveillance médicale. Pour juger de la tolérance des séances ou du besoin de les stopper, plusieurs critères d'arrêt sont proposés dans la littérature. Dans un premier temps, la FC ne doit pas excéder 130 battements par minute (bat/min) [12,14], voire 110 bat/min dans certains cas [15]. Celle-ci ne doit
Pratique / Zoom pas être supérieure à 50 % de la FC maximale prédite [10,16,17]. Dans d'autres études, elle ne doit pas varier de plus de 20 % de la FC d'avant l'effort [12,13,16]. La PAS ne doit pas être supérieure à 200 mmHg et la PAD doit être inférieure à 90 mmHg [10– 12,14,16,18,19]. Stiller et Burtin [10,16] surveillent que la PAS ne varie pas de plus de 20 % qu'à l'origine. Quant à la PAM, elle doit être comprise entre 60 et 110 mmHg [14,15,18,20]. Pour la surveillance de la SpO2, les critères d'arrêt de la séance diffèrent selon les études. La norme la plus fréquemment employée comme critère d'arrêt de la séance de kinésithérapie est une SpO2 inférieure à 88 % [12,15,16,18]. La FR n'est pas souvent citée dans les critères d'arrêt d'une séance. Cependant, les auteurs Bourdin, Schweickert et Perme [12,14,15] définissent un critère d'arrêt lorsque celle-ci dépasse 35 à 40 cycles par minute (c/min). Il y a d'autres nombreux critères d'arrêt de l'effort énumérés dans les études. Les plus fréquents sont la survenue d'une arythmie non connue, la dyspnée intense, la survenue d'une douleur thoracique, la cyanose du patient, l'asynchronisme patient/ventilateur et le souhait du patient [21]. Une revue systématique de Stiller [17], publiée en 2007, reprend les conditions cardiaques, hémodynamiques, respiratoires et neurologiques (vu ci-dessus) pour une réadaptation précoce du patient en toute sécurité.
Quelle population inclure dans les protocoles de kinésithérapie précoce ? Il est décrit dans cette partie le type de population (effectif, âge et pathologie) qui a été inclue dans les protocoles d'étude (Tableau II). La population inclue dans les études est hétérogène et la taille des échantillons varie d'une étude à l'autre. Perme et Chandrashekar [15] publient en 2010 une revue de synthèse. Elle regroupe les études et les critères d'inclusion des patients dans un programme de réadaptation précoce. On retrouve les patients répondants aux ordres simples, en phase aiguë, sans multidéfaillance mais avec une faiblesse musculaire, une limitation de la tolérance à l'activité et une incapacité à la marche. La nature et l'étiologie de la pathologie ne semblent pas être une contre-indication. Bien que les critères d'inclusion au protocole de réhabilitation précoce en réanimation dépendent des constantes vitales des patients (voir paramètres physiologiques à surveiller et critères d'arrêt de la séance), il y a cependant quelques critères de noninclusion à respecter. Les critères de non-inclusion les plus fréquents rapportés par la littérature sont neurologiques, respiratoires et cardiovasculaires. Plus précisément : les paramètres neurologiques : tout élément d'ordre neurologique gênant la participation active du patient 33
C. Médrinal
Pratique / Zoom Tableau II. Type d'étude, effectif, âge et pathologies. Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Âge de la population
Pathologies
Stiller et al. (2004) [10]
Étude prospective
31 patients
De 20 à 81 ans (moy : 57 ans)
Bailey et al. (2007) [11]
Étude prospective
103 patients
De 18 à 91 ans (moy : 62,5 ans)
Bourdin et al. (2010) [12]
Étude prospective
20 patients
De 32 à 85 ans (moy : 68 ans)
Pohlman et al. (2010) [13]
Étude prospective
49 patients
De 36 à 69 ans (moy : 57,5 ans)
Burtin et al. (2009) [15]
Étude contrôlée et randomisée
90 patients
Moyenne : 56,5 16,5 ans
Morris et al. (2008) [16]
Étude prospective de cohorte
330 patients
Moyenne : 54,5 16,5 ans
15 patients hospitalisés pour raisons médicales 12 patients hospitalisés pour raisons chirurgicales 4 patients hospitalisés pour traumatismes 41 hospitalisés pour choc septique 20 patients hospitalisés pour pneumopathie 10 patients hospitalisés pour pathologie cardiaque 7 patients hospitalisés pour inhalation 6 patients hospitalisés pour hémorragie intestinale et pour insuffisance hépatique 6 patients hospitalisés pour traumatisme 4 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO 2 patients hospitalisés pour cancer 1 patient hospitalisé pour asthme 15 patients hospitalisés pour IRA 3 patients hospitalisés pour sepsis 1 patient hospitalisé pour multidéfaillance viscérale 1 patient hospitalisé pour échec de sevrage 27 patients hospitalisés pour IRA 4 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO 5 patients hospitalisés pour crise d'asthme 7 patients hospitalisés pour sepsis 1 patient hospitalisé pour hémorragie 2 patients hospitalisés pour cancer 3 patients hospitalisés pour « autres raisons » 71 patients hospitalisés pour raisons chirurgicales (cardiaque, thoracique) 19 patients hospitalisés pour raisons médicales 195 patients hospitalisés pour IRA 45 patients hospitalisés pour coma 11 patients hospitalisés pour postopération 22 patients hospitalisés pour
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Tableau II. Type d'étude, effectif, âge et pathologies (suite). Auteur et date
Type d'étude
Effectif
Âge de la population
Thomsen et al. (2008) [17]
Étude prospective de cohorte
104 patients
De 20 à 89 ans (moy : 58 ans)
Schweickert et al. (2009) [18]
Étude contrôlée et randomisée
104 patients
De 36 à 69 ans (moy : 56 ans)
Nava et al. (1998) [19] Porta et al. (2005) [23]
Étude contrôlée et randomisée Étude contrôlée et randomisée
80 patients
Moyenne : 66 7,5 ans Moyenne : 71 5,7 ans
66 patients
Pathologies insuffisance cardiaque congestive 9 patients hospitalisés pour arrêt cardiaque 44 patients hospitalisés pour détresse aiguë sur IRC 40 patients hospitalisés pour sepsis 17 patients hospitalisés pour pneumopathie 15 patients hospitalisés pour pathologie cardiovasculaire 10 patients hospitalisés pour hémorragie intestinale et insuffisance hépatique 9 patients hospitalisés pour chirurgie 2 patients hospitalisés pour inhalation 2 patients hospitalisés pour cancer 1 patient hospitalisé pour exacerbation de BPCO 58 patients hospitalisés pour IRA 10 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO 9 patients hospitalisés pour crise d'asthme 16 patients hospitalisés pour sepsis 3 patients hospitalisés pour hémorragie 3 patients hospitalisés pour cancer 5 patients hospitalisés pour « autres raisons » Détresse respiratoire aiguë sur BPCO 46 patients sont atteints de BPCO 10 patients sont atteints de pathologies pulmonaires restrictives 6 patients en post-opératoire de chirurgie cardiaque 4 patients hospitalisés pour « autres raisons »
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; IRC : insuffisance respiratoire chronique.
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Pratique / Zoom aux soins (les troubles des fonctions cognitives, la curarisation etc.) [11–14,16,18–20,22] ; les paramètres respiratoires : la FiO2 supérieure à 60 %, la pression expiratoire positive supérieure à 10 cmH2O, une FR supérieure à 35 c/min et un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 200 mmHg [11,12, 18,19,22–24] ; les paramètres cardiovasculaires : la présence d'hypotension orthostatique, l'utilisation de vasopresseurs, les troubles de la coagulation, l'arrêt cardiorespiratoire, une FC supérieure à 130 battements/min et une PAS supérieure à 180 mmHg [11–14,16,18,20–22,24] ; autres : les pathologies neuromusculaires, une pression intracrânienne élevée, l'obésité morbide, le traumatisme ou la chirurgie des membres inférieures, de l'abdomen et du tronc, et la limitation des soins [12,14,16,18–20]. Les échantillons de population sont donc très différents selon les études mais les mêmes critères d'inclusion et de non-inclusion au protocole de mobilisations précoces sont majoritairement retrouvés dans les études énumérées.
Protocoles de réadaptation et résultats Les protocoles de réhabilitation précoce sont limités du fait de l'environnement et du matériel présent en réanimation. Certains exercices qui peuvent paraître faciles pour des patients hors réanimation deviennent difficiles à réaliser en réanimation. Des précautions sont à prendre, il est recommandé d'augmenter la FiO2 de 0,2 avant de débuter l'exercice [11,13,16,20], les critères d'inclusion au protocole sont stricts et ils nécessitent l'intervention de plusieurs soignants en même temps. Cependant, l'étude de Bailey et al. [11] explique que le protocole de réhabilitation précoce n'a pas augmenté le temps de travail de l'équipe de réanimation et Morris et al. [20] remarquent que le coût des soins n'est pas plus élevé. Les protocoles d'activités physiques précoces des patients en réanimation utilisés dans les études sont majoritairement semblables (Tableau I). Les exercices sont définis par : les mobilisations passives et actives si possible, puis le bord de lit du patient, la verticalisation, le transfert lit-fauteuil et enfin, la déambulation avec ou sans aide lorsque l'étape précédente est acquise. La progression des exercices dans les protocoles dépend de l'état clinique et des constantes physiologiques des patients. Perme et Chandrashekar [15] décrivent un programme de réadaptation précoce et de sa progression en fonction de l'état clinique du patient. Ce programme comprend quatre niveaux et est facilement réalisable. Premier niveau, le patient présente plusieurs problèmes médicaux et des conditions instables. La mobilisation passive douce est débutée et lorsque le patient est stable et coopérant, l'évolution comprend des exercices en bord de lit et du travail de contrôle du tronc. L'objectif du niveau 36
2 est de débuter la déambulation avec aide et de travailler les transferts. Le niveau 3 va accentuer le travail de l'endurance en augmentant progressivement l'intensité et la distance de marche. Le niveau 4 est pour les patients sevrés de leur VM et qui seront réorientés vers des services de rééducation où le travail de la force et de l'endurance sera accentué. Les résultats observés dans les études sont encourageants. Morris et al. [20] observent une diminution du nombre de jours d'alitement (5 vs 11 jours, p 0,001), une diminution du nombre de jours en réanimation (5,5 vs 6,9 jours, p = 0,025) et une diminution de la durée totale d'hospitalisation (11,2 vs 14,5 jours, p = 0,006). Ces résultats sont renforcés par ceux de Schweickert et al. en 2009 [14] qui montrent que l'exercice physique précoce des patients en réanimation entraîne une diminution du nombre de jour sous VM (21,1 vs 23,5 jours, p = 0,05). Quelques études se différencient par leurs programmes de réhabilitation précoce en utilisant du matériel spécifique. Burtin et al. [16] évaluent dans un essai contrôlé randomisé l'intérêt de coupler un cycloergomètre de lit au programme de mobilisations passives et actives. Quatre-vingt-dix patients sont répartis aléatoirement dans deux groupes de 45 patients. L'étude conclue à une augmentation significative de la distance parcourue au test de marche de six minutes (196 vs 143 m, p < 0,05) et une augmentation significative de la force isométrique du quadriceps du groupe traitement (1,83 0,91 N/kg vs 2,37 0,75 N/kg, p < 0,01). Porta et al. [22] quant à eux, publient une étude contrôlée et randomisée, dont l'intérêt est de coupler un programme de réhabilitation précoce à un exercice de vélo à bras pendant 20 minutes, sur les patients récemment sevrés de VM. Les auteurs concluent à une augmentation plus importante de l'épreuve de force maximale (7,3 W vs 2,6 W, p = 0,003) et du test d'endurance (huit vs quatre minutes, p = 0,021) du groupe traitement par rapport au groupe témoin. La Pimax augmente de manière significative dans les deux groupes (p < 0,001 et p = 0,003). La dyspnée et la fatigue du groupe traitement diminuent de façon significative au test d'effort maximal et au test d'endurance.
DISCUSSION De plus en plus d'études énumèrent les complications survenant lors d'une hospitalisation en réanimation.
Pour pallier ces complications, les réanimateurs développent avec les équipes paramédicales des protocoles d'autonomisation et de réhabilitation précoce. Les publications vont permettre de conclure que la kinésithérapie de réhabilitation précoce chez les patients hospitalisés, y compris sous VM, est possible.
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Il apparaît primordial de définir des critères d'arrêt de séance avant de débuter un protocole de réadaptation précoce en réanimation et donc de monitorer constamment le patient pendant l'effort. Des précautions particulières sont à prendre chez certains patients : il faut donc savoir quelle population inclure dans un protocole de réadaptation précoce. L'intervention d'un MK d'expérience en réanimation devient donc prioritaire. Même si les études se développent, le manque d'expérience et d'habitude reste une limite majeure à l'instauration d'un programme de thérapie physique dans un service de réanimation [25,26]. L'univers mécanique de réanimation et la sédation excessive des patients sont aussi des freins à l'exercice physique. Plusieurs études accompagnent leur programme de réhabilitation précoce à des protocoles de levée de sédation [14,27]. L'instauration d'un programme de réadaptation précoce bien construit, accompagné d'un protocole de levée de sédation a déjà fait ses preuves [14,27]. Peu d'études ont été recensées, c'est pourquoi les niveaux de preuves n'ont pas été mis en avant. Cependant, les études analysées dans cette revue de la littérature annoncent des résultats encourageants, surtout sur la possibilité du travail musculaire en réanimation, avec prudence. Malgré le faible niveau de preuve des études et leur nombre limité, certaines à fort échantillon de patients exposent des résultats prometteurs sur la récupération et l'amélioration de la condition physique des patients [14,16,18,20,22] (Tableau I). Un programme de réhabilitation doit être simple et applicable en réanimation. L'évaluation neurologique et clinique du patient pour son inclusion doit se faire avant chaque séance. Débuter le protocole par des bords de lits, puis progresser par étape jusqu'à la déambulation du patient. Les programmes de réadaptation peuvent être développés et s'ouvrir à des exercices spécifiques comme le renforcement avec des vélos de lit ou l'électrostimulation que le MK pourrait utiliser comme adjuvant aux exercices conventionnels [28–30]. Le MK est en première ligne pour implanter un tel programme et ajouter à son activité et ses compétences une nouvelle spécificité.
CONCLUSION La réhabilitation en réanimation du patient est en plein essor. La présence d'un kinésithérapeute est justifiée. Bien que les études scientifiques se multiplient, le manque de données reste une limitation considérable à l'instauration d'un programme de thérapie physique. L'intérêt d'une exploration de la littérature est donc justifié et permet d'orienter les praticiens vers des pratiques sécuritaires et de motiver les équipes à l'instauration de programmes semblables dans les services de réanimation.
Pratique / Zoom
Points à retenir La réhabilitation précoce en réanimation est
possible avec certaines précautions et monitorage du patient. Le programme de réhabilitation doit être faisable par le patient et facile à intégrer au protocole de soin du service de réanimation. Les critères d'arrêt de la séance seraient : la FC supérieure à 130bat/min, la PAS supérieure à 180 mmHg, la PAD supérieure à 90 mmHg, la FR supérieure à 35 c/min, la SpO2 inférieure à 88 % et le souhait du patient. Il existe peu d'études à fort niveau de preuve sur la réadaptation précoce du patient en réanimation. Les résultats et les bénéfices sont encourageants. Le MK est l'acteur principal de cette réhabilitation et de son intégration dans les services de réanimation.
Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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