- Email: [email protected]
La sortie prochaine des mort-nés des limbes de la statistique française
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2013) 42, 1—4
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
La sortie prochaine des mort-nés des limbes de la ¸aise statistique franc Stillbirths soon to emerge from statistical limbo in France
En 2008, un décret a modifié les modalités d’enregistrement des enfants nés sans vie à l’état civil, pour aider les familles endeuillées à surmonter leur souffrance [1]. Alors qu’auparavant tous les mort-nés d’au moins 22 semaines d’aménorrhées (SA) ou 500 g devaient être enregistrés, suivant ainsi les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2], depuis cette date, l’enregistrement est laissé au libre choix des parents et peut même être effectué en-dessous des seuils de 22 SA ou 500 g. Or, l’état civil était l’unique source de l’Institut national de la statistique et des études économiques pour dénombrer les mort-nés. Il n’est donc plus possible aujourd’hui de comptabiliser le nombre d’enfants mort-nés de fac ¸on fiable et conforme aux normes internationales, ni de calculer des taux de mortinatalité et de mortalité périnatale. Ce « bond en arrière » dans la production d’indicateurs de base prive les maternités et les réseaux de santé en périnatalité de références nationales indispensables pour l’évaluation de leurs actions, empêche d’étudier les effets des politiques publiques sur la mortalité périnatale, et écarte la France de toute analyse et comparaison internationale, que ce soit au niveau européen ou mondial. Il est urgent de remédier à cette situation, comme le réclame le dernier rapport de la Cour des Comptes [3], et la France s’est engagée auprès de l’Union Européenne à fournir à nouveau ces indicateurs obligatoires à partir de 2013 [4,5].
Un indicateur indispensable Le besoin de statistiques fiables se fait particulièrement sentir aujourd’hui en France car la mortalité fœto-infantile atteint un niveau élevé par rapport aux autres pays de même niveau de développement. Selon le dernier rapport EURO-PERISTAT [6], nous avions en 2004 la mortinatalité la plus élevée d’Europe, même après prise en compte de
l’effet éventuel de différences entre pays dans la limite d’enregistrement des mort-nés [7] : le taux de mortinatalité comprenant uniquement les enfants nés à partir de 28 SA était de 4,9 p. 1000 en France, 4,3 aux Pays-Bas, 2,6 en Allemagne et 2,0 en Finlande (Fig. 1). Plusieurs facteurs pourraient expliquer la situation franc ¸aise, notamment un enregistrement de bonne qualité des interruptions médicales de grossesse (IMG) et une politique active de diagnostic anténatal combinée à une absence de limite d’âge gestationnel pour réaliser des IMG [8]. Mais il est difficile de vérifier ces hypothèses. . . si l’on ne dispose plus des données permettant de le faire. Par ailleurs, la mortalité infantile stagne actuellement, ce qui a fait passer la France du septième au 20e rang européen entre 1999 et 2009, sans que l’on puisse identifier de facteur explicatif précis à partir des données disponibles [9]. Il est possible qu’une prise en charge plus active que dans d’autres pays des enfants extrêmement prématurés (avant 27 SA) dont la mortalité néonatale est élevée puisse expliquer cette situation [7], mais comment le vérifier sans disposer aussi de données sur la mortinatalité ? Connaître le niveau de la mortinatalité et les circonstances du décès, en particulier l’âge et le poids de naissance, et la pratique d’une IMG, sont indispensables pour élaborer des études spécifiques et envisager des mesures de prévention [10]. Le suivi de la politique périnatale en France fait d’ailleurs appel à ces indicateurs, par exemple pour les plans périnatalité [11] ou la loi de santé publique [12].
Les difficultés d’enregistrement Les difficultés à mesurer le nombre de mort-nés ne sont pas nouvelles. Louis René Villermé, médecin, démographe et sociologue, mentionne dans son rapport à l’Académie de
0368-2315/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.12.005
2
Éditorial 1.7
Slovaquie
0.9
2.0
Finlande
28 SA
1.2
République tchèque
2.4
1.5
Autriche
2.5
1.2
Allemagne
2.6
Portugal
2.7
0.8
Luxembourg
2.8
0,4
BE: Flandre
2.9
Norvège
2.9
0.9
1.2 1.6
3.2
Estonie
1.3
BE: Bruxelles
3.4
Slovenie
3.5
Danemark
3.7
1.4 2.0 1.2
Italie
3.7
Irlande du nord
3.8
Pologne
3.8
Malte
3.9
Lituanie
3.9
1.7 2.6 1.1 0.0 1.2
Pays-Bas
4.3
Irlande
4.3
2.7 1.1
4.6
Ecosse Leonie
4.9
France
4.9 0.0
1.0
22-27 SA
2.0
2.2 1.8 4.2 3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
Figure 1 Taux de mortinatalité (pour 1000 naissances totales) suivant l’âge gestationnel dans plusieurs pays de l’Union Européenne. Stillbirth rate (per 1000 births) according to gestational age in several countries of the European Union. EURO-PERISTAT [6]
médecine en 1826 : « D’ailleurs de toutes les questions qui se rattachent à la population, il n’en est guère qui offre plus d’incertitude que celle des enfants nés-morts » [13]. Elles peuvent s’expliquer par l’influence des contextes sociaux, culturels, religieux et juridiques, les connaissances médicales et les demandes des familles, parfois en contradiction avec les intérêts de la connaissance statistique et du suivi épidémiologique [14,15]. Les critères de déclaration des enfants sans vie à l’état civil ont beaucoup varié au cours du temps [16,17]. Ce n’est que fin 2001 que les limites pour l’enregistrement à l’état civil sont devenues identiques pour les enfants nés vivants et ceux nés sans vie, et conformes aux recommandations de l’OMS (22 SA ou 500 g). Le dénombrement correct des enfants mort-nés était enfin possible et l’on pouvait envisager d’améliorer ces données par l’ajout d’information sur le terme et le poids, et par la mise en place d’un recueil des causes de décès sur le modèle du certificat de décès néonatal. Mais le décret d’août 2008 a tout remis en question.
La solution mise en œuvre Il était nécessaire de trouver une nouvelle source d’information. La création d’un registre national de mortnés a été évoquée, mais elle était difficilement envisageable en raison du délai nécessaire à sa mise en place, de son coût et de sa faisabilité. De plus, ce travail supplémentaire de collecte de données se serait ajouté à tous les autres déjà réalisés dans les maternités et aurait entraîné une
certaine confusion. Parmi les sources de données existantes, le premier certificat de santé a été écarté car son objectif principal au niveau local est de faciliter le suivi des enfants et il ne couvre donc pas la mortinatalité. Une autre solution était de modifier le certificat de décès néonatal actuel pour en faire un certificat de décès périnatal, en ajoutant quelques questions pour tenir compte des spécificités de la mortinatalité (IMG, mort fœtale in utero. . .). Cependant, du point de vue juridique, il n’est pas possible d’établir un certificat de décès pour les mort-nés car ces enfants n’ont pas de personnalité juridique. Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) a été finalement retenu pour plusieurs raisons. Les naissances ont lieu pratiquement toujours en maternité [18] et tous les séjours hospitaliers donnent lieu à un enregistrement. La finalité du PMSI est d’abord médico-économique, mais une utilisation à des fins épidémiologiques est aujourd’hui envisageable. Elle était annoncée dans le Plan périnatalité 2005—2007 [11] et elle est déjà mise en œuvre au niveau régional, par plusieurs réseaux de périnatalité pour le suivi de leurs indicateurs [19]. Jusqu’à présent, l’enregistrement des mort-nés dans le PMSI a été soumis à une forte instabilité : en dix ans, pas moins de cinq consignes successives, souvent opposées, ont été données aux départements d’information médicale (DIM) pour la production d’un résumé standardisé de sortie (RSS) pour les enfants mort-nés ! Jusqu’en 2001, il fallait suivre les règles de l’état civil (enregistrement des mortnés à partir de 28 SA) ; de 2002 à 2003, un RSS ne pouvait être produit pour un nouveau-né décédé le jour de sa naissance que si des manœuvres de réanimation (donc des actes) avaient été réalisés, ce qui excluait implicitement les mortnés ; de 2004 à 2008, il était clairement interdit de réaliser un RSS pour un enfant mort-né. En 2009, la consigne était de produire un RSS uniquement s’il y avait eu un enregistrement à l’état civil, ce qui en pratique s’avéra difficile car on ne savait pas toujours si les parents avaient fait une déclaration. En 2011 enfin, suite à la circulaire du 19 juin 2009 [20], le RSS de l’enfant mort-né est devenu à nouveau obligatoire, à partir de 22 SA ou 500 g [21]. Après ces tergiversations, la nouvelle réglementation risquait de se mettre en place très lentement, alors qu’il y avait urgence à enregistrer à nouveau la mortinatalité. En 2011, sous l’impulsion de la Direction générale de la santé, un groupe de travail multidisciplinaire a précisé le cadre de ce recueil et élaboré les recommandations pour les équipes hospitalières, l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) a mis en place les modifications nécessaires, et une instruction interministérielle a mobilisé les Agences régionales de santé et les établissements de santé [22]. Les nouvelles consignes suivent les recommandations de l’OMS : toutes les naissances d’enfant sans vie à partir de 22 SA ou 500 g doivent donner lieu à un RSS, indépendamment du choix des parents de déclarer ou non l’enfant à l’état civil [21]. Cette consigne s’applique aussi pour les enfants nés sans vie avant le départ ou pendant le trajet vers l’établissement d’accueil de la mère. Le poids de naissance et le terme sont des données obligatoires ; un codage spécifique des IMG dans le RSS de la mère, comme dans celui de l’enfant, est prévu ; enfin, un lien doit être établi entre le séjour de la mère et du nouveau-né pour vérifier la
La sortie prochaine des mort-nés des limbes de la statistique franc ¸aise cohérence des données et permettre une analyse conjointe des données des mères et des enfants. Le principal avantage du PMSI est d’utiliser un circuit de données existant, qui permet de répondre au besoin de statistiques sur les mort-nés avec un minimum de modifications. Des contrôles de cohérence spécifiques pour la mortinatalité ont été ajoutés par l’ATIH : contrôle sur le poids et le terme, cohérence entre la mortinatalité enregistrée sur les séjours des enfants et des mères, etc. Dans les services, des contrôles plus précis et portant sur l’ensemble du recueil peuvent être mis en place par les équipes hospitalières (vérification par rapport au registre de la salle de naissance, aux déclarations faites à l’état civil, aux autopsies. . .). Enfin, le PMSI fournit des informations sur les naissances vivantes qui permettent de calculer des taux de mortinatalité et de mortalité périnatale dans des sousgroupes d’enfants, par exemple des taux par groupe de poids ou d’âge gestationnel. L’enregistrement par le PMSI comporte cependant des limites. Il faut tenir compte de la nécessité d’un temps de « montée en charge » pour les établissements. Pour des questions de calendrier de la loi de financement de la sécurité sociale, les modifications du PMSI interviennent toujours au mois de mars. L’année 2012 sera donc la première année où les nouvelles consignes s’appliqueront de fac ¸on homogène sur une année entière. Avant d’atteindre un fonctionnement en routine, la mobilisation des équipes de maternité, des bureaux des admissions et des DIM sont indispensables pour un recueil exhaustif et de qualité [23]. Les RSS des enfants mort-nés sont obligatoires mais ne donnent lieu à aucune valorisation. L’absence de reconnaissance de la prise en charge des mort-nés reste un sujet difficile pour les équipes de maternité et les établissements. Les coûts afférents aux examens complémentaires (fœtopathologie, génétique, imagerie. . .) et au temps consacré à l’accompagnement des familles et à la prise en charge des corps ne sont pas négligeables. L’absence de valorisation risque en particulier de freiner le recours à la fœtopathologie, les établissements n’ayant plus les moyens de financer cette dépense qui n’est compensée par aucune recette. Pourtant, pour les familles comme pour les équipes médicales et les épidémiologistes, le diagnostic précis de la cause du décès est indispensable. L’absence de valorisation ne motive pas non plus les éditeurs de logiciels à faire les adaptations nécessaires pour corriger ou améliorer la saisie de ces séjours. De manière plus structurelle, le choix, par défaut, d’utiliser le PMSI bloque les possibilités de connaître les causes de mortinaissance. Le RSS ne peut pas remplir la fonction de certificat de cause de décès. Il permet d’indiquer des diagnostics associés pendant la grossesse, au moment de l’accouchement et chez l’enfant mais n’ordonne pas ces pathologies pour obtenir l’enchaînement des anomalies qui ont conduit au décès et identifier une cause fœtale ou maternelle à l’origine du décès. Enfin, le calcul des taux de mortalité de la période fœto-infantile fera désormais appel à deux sources de données différentes : le PMSI pour le nombre de mort-nés et l’état civil pour le nombre de naissances vivantes et de décès après la naissance. La cohérence entre ces sources va
3
devenir indispensable pour la fiabilité des données statistiques qui seront produites.
Vers une plateforme d’information périnatale En France, les sources de données en périnatalité sont nombreuses (état civil, certificats de décès, données hospitalières, certificat de santé, enquêtes nationales périnatales, données de l’assurance maladie, etc.). Des informations sont également disponibles au niveau local (agglomérations, départements. . .) sur l’offre de services de santé (professionnels, maternités. . .) et sur le contexte social et économique du lieu de résidence des femmes. Nous avons besoin d’exploiter toutes ces données de manière cohérente pour assurer une surveillance épidémiologique de qualité et pouvoir répondre aux nombreuses questions qui se posent dans le domaine périnatal [24]. Les « plateformes multisources » permettant le croisement de base de données d’origine et de finalité initiale différentes se mettent progressivement en place en France [25]. Elles demanderont des collaborations étroites entre les services qui collectent et analysent régulièrement ces données, mais aussi des mesures spécifiques de protection des données, permettant de garantir leur confidentialité. Dans d’autres pays, ces démarches ont déjà montré tout l’intérêt des liens entre statistiques hospitalières, registres et état civil, pour répondre rapidement à de nombreuses questions posées en santé périnatale [26].
En conclusion Nous avions besoin, comme tous les autres pays dotés d’un système d’information cohérent, de disposer de données exhaustives sur les mort-nés par le bulletin de naissance de l’état civil et un certificat de causes de décès associé. Nous avons perdu cette opportunité. La solution adoptée est un moindre mal ; elle présente l’avantage d’apporter une mesure quasi exhaustive des mort-nés, de fournir des données associées à ces décès, d’offrir une solution alternative à moindre coût et de valoriser le PMSI par la production de statistiques sur la santé. Produire à nouveau des taux de mortinatalité et de mortalité périnatale est un préalable indispensable à « une mobilisation générale en périnatalité » [3], à l’évaluation de nos pratiques et à l’amélioration de nos résultats. L’intérêt porté par chaque service à l’enregistrement de données fiables sur les mort-nés est une condition essentielle à la production de statistiques de qualité sur la mortinatalité et la mortalité périnatale en France.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Décret no 2008-800 du 20 août 2008 relatif à l’application du second alinéa de l’article 79-1 du code civil. www.legifrance. fr/
4 [2] Organisation Mondiale de la Santé. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. Manuel d’utilisation. Genève: Éditions OMS; 1998. [3] Cour des comptes. La politique de périnatalité : l’urgence d’une remobilisation. Rapport public annuel. www.ccomptes. fr. 2012. [4] Règlement (UE) no 328/2011 de la Commission du 5 avril 2011 portant application du règlement (CE) no 1338/2008 du Parlement européen et du Conseil relatif aux statistiques communautaires de la santé publique et de la santé et de la sécurité au travail, en ce qui concerne les statistiques sur les causes de décès. JO L 90:22-24, www.eur-lex. 2011. [5] Décision de la Commission du 5 avril 2011 accordant à certains États membres, conformément au règlement (CE) no 1338/2008 du Parlement européen et du Conseil relatif aux statistiques communautaires de la santé publique et de la santé et de la sécurité au travail, des dérogations en ce qui concerne la transmission de statistiques sur les causes de décès. JO L 93:26-27, www.eur-lex. 2011. [6] Zeitlin J, Mohangoo A. European Perinatal Health Report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies. www.europeristat.com. 2008. [7] Mohangoo A, Buitendijk S, Szamotulska K, Chalmers J, Irgens ML, Bolumar F, et al. Gestational age patterns of fetal and neonatal mortality in Europe: results from the Euro-Peristat Project. PLoS One 2011;6:1—12. [8] Papiernik E, Zeitlin J, Delmas D, Draper ES, Gadzinowski J, Kunzel W, et al. Termination of pregnancy among very preterm births and its impact on very pretem mortality: results from ten European population-based cohorts in the MOSAIC study. BJOG 2008;115:361—8. [9] Niel X. Les facteurs explicatifs de la mortalité infantile en France et leur évolution récente. L’apport de l’échantillon démographique permanent. INSEE, Document de travail, F1106, www.insee.fr. 2011. [10] Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in highincome countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011;377:1331—40. [11] Ministère de la Santé. Plan périnatalité 2005—2007. Humanité, proximité, sécurité, qualité. 2004, www.sante.gouv.fr [12] Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : objectif 45 du rapport annexé. 2004. [13] Villermé LR, Rapport fait par M. Villermé, et lu à l’Académie royale de médecine, au nom de la commission de statistique, sur une série de tableaux relatifs au mouvement de la population dans les douze arrondissements municipaux de la ville de Paris pendant les cinq années 1817, 1818, 1819, 1820 et 1821. Arch Gen Med 1826;10:239. [14] Gourdon V, Rollet C. Les mort-nés à Paris au xixe siècle : enjeux sociaux, juridiques et médicaux d’une catégorie statistique. Population 2009;64:601—34. [15] Dumoulin M, Blondel B, Lequien P. Naître et ne pas être. Aspects épidémiologiques, juridiques et psychologiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993;22:385—92. [16] Blondel B. Modification des règles d’enregistrement des naissances vivantes et des mort-nés en France. Quel impact sur la mortalité périnatale ? Population 2000;55:623—7.
Éditorial [17] Blondel B. Le système d’information périnatal en France. Sante Soc Solidarite 2004;1:159—69. [18] Blondel B, Drewniak N, Pilkington H, Zeitlin J. Out-of-hospital births and the supply of maternity units in France. Health Place 2011;17:1170—3. [19] Cornet B, Gouyon JB, Binquet C, Sagot P, Ferdynus C, Metral P, et al. Évaluation régionale en périnatalité : mise en place d’un recueil continu d’indicateurs. Rev Epidemiol Sante Publique 2001;49:583—93. [20] Circulaire DGCL/DACS/DHOS/DGS/DGS no 2009-182 du 19 juin 2009 relative à l’enregistrement à l’état civil des enfants décédés avant la déclaration de naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acte d’enfant sans vie, à la délivrance du livret de famille, à la prise en charge des corps des enfants décédés, des enfants sans vie et des fœtus. 2009. [21] Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Bulletin Officiel (BO) 2011 - Fascicule Spécial no 2011/6 bis. 2011. [22] Instruction no DGS/DGOS/DREES/MC1/R3/BESC/2011/403 du 26 octobre 2011 relative au rappel des modalités d’enregistrement et de codage des mort-nés dans le PMSI nécessaires à la production de l’indicateur de mortinatalité. Bulletin Officiel (BO) no 11/12. 2012. [23] Serfaty A, Benifla JL. Que peut-on attendre d’une action collective sur l’enregistrement des mort-nés par le PMSI ? Un retour d’expérience de l’hôpital Armand Trousseau, Paris. J Gynecol Obstet Biol Reprod (sous presse), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.007 [24] Blondel B, Fresson J, Ancel PY, Bouvier-Colle MH. Surveillance en santé périnatale. In: Astagneau P, Ancelle T, editors. Surveillance épidémiologique : principes, méthodes et applications en santé publique. Paris: Lavoisier; 2011. p. 202—12. [25] Goldberg M, Coeuret-Pellicer M, Ribet C, Zins M. Epidemiological studies based on medical and administrative databases: a potential strength in France. Med Sci (Paris) 2012;28:430—4. [26] Gissler M, Louhiala P, Hemminki E. Nordic medical birth registres in epidemiological research. Eur J Epidemiol 1997;13:169—75.
J. Fresson a,∗,b,c B. Blondel b,c a Département d’information médicale, maternité régionale universitaire de Nancy, 10, rue du Dr-Heydenreich, 54042 Nancy cedex, France b Inserm U953, unité de recherche épidémiologique sur la santé périnatale et la santé des mères et des enfants, maternité de Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France c Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 75012 Paris, France ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Fresson) Disponible sur Internet le 3 janvier 2013
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
La sortie prochaine des mort-nés des limbes de la ¸aise statistique franc Stillbirths soon to emerge from statistical limbo in France
En 2008, un décret a modifié les modalités d’enregistrement des enfants nés sans vie à l’état civil, pour aider les familles endeuillées à surmonter leur souffrance [1]. Alors qu’auparavant tous les mort-nés d’au moins 22 semaines d’aménorrhées (SA) ou 500 g devaient être enregistrés, suivant ainsi les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2], depuis cette date, l’enregistrement est laissé au libre choix des parents et peut même être effectué en-dessous des seuils de 22 SA ou 500 g. Or, l’état civil était l’unique source de l’Institut national de la statistique et des études économiques pour dénombrer les mort-nés. Il n’est donc plus possible aujourd’hui de comptabiliser le nombre d’enfants mort-nés de fac ¸on fiable et conforme aux normes internationales, ni de calculer des taux de mortinatalité et de mortalité périnatale. Ce « bond en arrière » dans la production d’indicateurs de base prive les maternités et les réseaux de santé en périnatalité de références nationales indispensables pour l’évaluation de leurs actions, empêche d’étudier les effets des politiques publiques sur la mortalité périnatale, et écarte la France de toute analyse et comparaison internationale, que ce soit au niveau européen ou mondial. Il est urgent de remédier à cette situation, comme le réclame le dernier rapport de la Cour des Comptes [3], et la France s’est engagée auprès de l’Union Européenne à fournir à nouveau ces indicateurs obligatoires à partir de 2013 [4,5].
Un indicateur indispensable Le besoin de statistiques fiables se fait particulièrement sentir aujourd’hui en France car la mortalité fœto-infantile atteint un niveau élevé par rapport aux autres pays de même niveau de développement. Selon le dernier rapport EURO-PERISTAT [6], nous avions en 2004 la mortinatalité la plus élevée d’Europe, même après prise en compte de
l’effet éventuel de différences entre pays dans la limite d’enregistrement des mort-nés [7] : le taux de mortinatalité comprenant uniquement les enfants nés à partir de 28 SA était de 4,9 p. 1000 en France, 4,3 aux Pays-Bas, 2,6 en Allemagne et 2,0 en Finlande (Fig. 1). Plusieurs facteurs pourraient expliquer la situation franc ¸aise, notamment un enregistrement de bonne qualité des interruptions médicales de grossesse (IMG) et une politique active de diagnostic anténatal combinée à une absence de limite d’âge gestationnel pour réaliser des IMG [8]. Mais il est difficile de vérifier ces hypothèses. . . si l’on ne dispose plus des données permettant de le faire. Par ailleurs, la mortalité infantile stagne actuellement, ce qui a fait passer la France du septième au 20e rang européen entre 1999 et 2009, sans que l’on puisse identifier de facteur explicatif précis à partir des données disponibles [9]. Il est possible qu’une prise en charge plus active que dans d’autres pays des enfants extrêmement prématurés (avant 27 SA) dont la mortalité néonatale est élevée puisse expliquer cette situation [7], mais comment le vérifier sans disposer aussi de données sur la mortinatalité ? Connaître le niveau de la mortinatalité et les circonstances du décès, en particulier l’âge et le poids de naissance, et la pratique d’une IMG, sont indispensables pour élaborer des études spécifiques et envisager des mesures de prévention [10]. Le suivi de la politique périnatale en France fait d’ailleurs appel à ces indicateurs, par exemple pour les plans périnatalité [11] ou la loi de santé publique [12].
Les difficultés d’enregistrement Les difficultés à mesurer le nombre de mort-nés ne sont pas nouvelles. Louis René Villermé, médecin, démographe et sociologue, mentionne dans son rapport à l’Académie de
0368-2315/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.12.005
2
Éditorial 1.7
Slovaquie
0.9
2.0
Finlande
28 SA
1.2
République tchèque
2.4
1.5
Autriche
2.5
1.2
Allemagne
2.6
Portugal
2.7
0.8
Luxembourg
2.8
0,4
BE: Flandre
2.9
Norvège
2.9
0.9
1.2 1.6
3.2
Estonie
1.3
BE: Bruxelles
3.4
Slovenie
3.5
Danemark
3.7
1.4 2.0 1.2
Italie
3.7
Irlande du nord
3.8
Pologne
3.8
Malte
3.9
Lituanie
3.9
1.7 2.6 1.1 0.0 1.2
Pays-Bas
4.3
Irlande
4.3
2.7 1.1
4.6
Ecosse Leonie
4.9
France
4.9 0.0
1.0
22-27 SA
2.0
2.2 1.8 4.2 3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
Figure 1 Taux de mortinatalité (pour 1000 naissances totales) suivant l’âge gestationnel dans plusieurs pays de l’Union Européenne. Stillbirth rate (per 1000 births) according to gestational age in several countries of the European Union. EURO-PERISTAT [6]
médecine en 1826 : « D’ailleurs de toutes les questions qui se rattachent à la population, il n’en est guère qui offre plus d’incertitude que celle des enfants nés-morts » [13]. Elles peuvent s’expliquer par l’influence des contextes sociaux, culturels, religieux et juridiques, les connaissances médicales et les demandes des familles, parfois en contradiction avec les intérêts de la connaissance statistique et du suivi épidémiologique [14,15]. Les critères de déclaration des enfants sans vie à l’état civil ont beaucoup varié au cours du temps [16,17]. Ce n’est que fin 2001 que les limites pour l’enregistrement à l’état civil sont devenues identiques pour les enfants nés vivants et ceux nés sans vie, et conformes aux recommandations de l’OMS (22 SA ou 500 g). Le dénombrement correct des enfants mort-nés était enfin possible et l’on pouvait envisager d’améliorer ces données par l’ajout d’information sur le terme et le poids, et par la mise en place d’un recueil des causes de décès sur le modèle du certificat de décès néonatal. Mais le décret d’août 2008 a tout remis en question.
La solution mise en œuvre Il était nécessaire de trouver une nouvelle source d’information. La création d’un registre national de mortnés a été évoquée, mais elle était difficilement envisageable en raison du délai nécessaire à sa mise en place, de son coût et de sa faisabilité. De plus, ce travail supplémentaire de collecte de données se serait ajouté à tous les autres déjà réalisés dans les maternités et aurait entraîné une
certaine confusion. Parmi les sources de données existantes, le premier certificat de santé a été écarté car son objectif principal au niveau local est de faciliter le suivi des enfants et il ne couvre donc pas la mortinatalité. Une autre solution était de modifier le certificat de décès néonatal actuel pour en faire un certificat de décès périnatal, en ajoutant quelques questions pour tenir compte des spécificités de la mortinatalité (IMG, mort fœtale in utero. . .). Cependant, du point de vue juridique, il n’est pas possible d’établir un certificat de décès pour les mort-nés car ces enfants n’ont pas de personnalité juridique. Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) a été finalement retenu pour plusieurs raisons. Les naissances ont lieu pratiquement toujours en maternité [18] et tous les séjours hospitaliers donnent lieu à un enregistrement. La finalité du PMSI est d’abord médico-économique, mais une utilisation à des fins épidémiologiques est aujourd’hui envisageable. Elle était annoncée dans le Plan périnatalité 2005—2007 [11] et elle est déjà mise en œuvre au niveau régional, par plusieurs réseaux de périnatalité pour le suivi de leurs indicateurs [19]. Jusqu’à présent, l’enregistrement des mort-nés dans le PMSI a été soumis à une forte instabilité : en dix ans, pas moins de cinq consignes successives, souvent opposées, ont été données aux départements d’information médicale (DIM) pour la production d’un résumé standardisé de sortie (RSS) pour les enfants mort-nés ! Jusqu’en 2001, il fallait suivre les règles de l’état civil (enregistrement des mortnés à partir de 28 SA) ; de 2002 à 2003, un RSS ne pouvait être produit pour un nouveau-né décédé le jour de sa naissance que si des manœuvres de réanimation (donc des actes) avaient été réalisés, ce qui excluait implicitement les mortnés ; de 2004 à 2008, il était clairement interdit de réaliser un RSS pour un enfant mort-né. En 2009, la consigne était de produire un RSS uniquement s’il y avait eu un enregistrement à l’état civil, ce qui en pratique s’avéra difficile car on ne savait pas toujours si les parents avaient fait une déclaration. En 2011 enfin, suite à la circulaire du 19 juin 2009 [20], le RSS de l’enfant mort-né est devenu à nouveau obligatoire, à partir de 22 SA ou 500 g [21]. Après ces tergiversations, la nouvelle réglementation risquait de se mettre en place très lentement, alors qu’il y avait urgence à enregistrer à nouveau la mortinatalité. En 2011, sous l’impulsion de la Direction générale de la santé, un groupe de travail multidisciplinaire a précisé le cadre de ce recueil et élaboré les recommandations pour les équipes hospitalières, l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH) a mis en place les modifications nécessaires, et une instruction interministérielle a mobilisé les Agences régionales de santé et les établissements de santé [22]. Les nouvelles consignes suivent les recommandations de l’OMS : toutes les naissances d’enfant sans vie à partir de 22 SA ou 500 g doivent donner lieu à un RSS, indépendamment du choix des parents de déclarer ou non l’enfant à l’état civil [21]. Cette consigne s’applique aussi pour les enfants nés sans vie avant le départ ou pendant le trajet vers l’établissement d’accueil de la mère. Le poids de naissance et le terme sont des données obligatoires ; un codage spécifique des IMG dans le RSS de la mère, comme dans celui de l’enfant, est prévu ; enfin, un lien doit être établi entre le séjour de la mère et du nouveau-né pour vérifier la
La sortie prochaine des mort-nés des limbes de la statistique franc ¸aise cohérence des données et permettre une analyse conjointe des données des mères et des enfants. Le principal avantage du PMSI est d’utiliser un circuit de données existant, qui permet de répondre au besoin de statistiques sur les mort-nés avec un minimum de modifications. Des contrôles de cohérence spécifiques pour la mortinatalité ont été ajoutés par l’ATIH : contrôle sur le poids et le terme, cohérence entre la mortinatalité enregistrée sur les séjours des enfants et des mères, etc. Dans les services, des contrôles plus précis et portant sur l’ensemble du recueil peuvent être mis en place par les équipes hospitalières (vérification par rapport au registre de la salle de naissance, aux déclarations faites à l’état civil, aux autopsies. . .). Enfin, le PMSI fournit des informations sur les naissances vivantes qui permettent de calculer des taux de mortinatalité et de mortalité périnatale dans des sousgroupes d’enfants, par exemple des taux par groupe de poids ou d’âge gestationnel. L’enregistrement par le PMSI comporte cependant des limites. Il faut tenir compte de la nécessité d’un temps de « montée en charge » pour les établissements. Pour des questions de calendrier de la loi de financement de la sécurité sociale, les modifications du PMSI interviennent toujours au mois de mars. L’année 2012 sera donc la première année où les nouvelles consignes s’appliqueront de fac ¸on homogène sur une année entière. Avant d’atteindre un fonctionnement en routine, la mobilisation des équipes de maternité, des bureaux des admissions et des DIM sont indispensables pour un recueil exhaustif et de qualité [23]. Les RSS des enfants mort-nés sont obligatoires mais ne donnent lieu à aucune valorisation. L’absence de reconnaissance de la prise en charge des mort-nés reste un sujet difficile pour les équipes de maternité et les établissements. Les coûts afférents aux examens complémentaires (fœtopathologie, génétique, imagerie. . .) et au temps consacré à l’accompagnement des familles et à la prise en charge des corps ne sont pas négligeables. L’absence de valorisation risque en particulier de freiner le recours à la fœtopathologie, les établissements n’ayant plus les moyens de financer cette dépense qui n’est compensée par aucune recette. Pourtant, pour les familles comme pour les équipes médicales et les épidémiologistes, le diagnostic précis de la cause du décès est indispensable. L’absence de valorisation ne motive pas non plus les éditeurs de logiciels à faire les adaptations nécessaires pour corriger ou améliorer la saisie de ces séjours. De manière plus structurelle, le choix, par défaut, d’utiliser le PMSI bloque les possibilités de connaître les causes de mortinaissance. Le RSS ne peut pas remplir la fonction de certificat de cause de décès. Il permet d’indiquer des diagnostics associés pendant la grossesse, au moment de l’accouchement et chez l’enfant mais n’ordonne pas ces pathologies pour obtenir l’enchaînement des anomalies qui ont conduit au décès et identifier une cause fœtale ou maternelle à l’origine du décès. Enfin, le calcul des taux de mortalité de la période fœto-infantile fera désormais appel à deux sources de données différentes : le PMSI pour le nombre de mort-nés et l’état civil pour le nombre de naissances vivantes et de décès après la naissance. La cohérence entre ces sources va
3
devenir indispensable pour la fiabilité des données statistiques qui seront produites.
Vers une plateforme d’information périnatale En France, les sources de données en périnatalité sont nombreuses (état civil, certificats de décès, données hospitalières, certificat de santé, enquêtes nationales périnatales, données de l’assurance maladie, etc.). Des informations sont également disponibles au niveau local (agglomérations, départements. . .) sur l’offre de services de santé (professionnels, maternités. . .) et sur le contexte social et économique du lieu de résidence des femmes. Nous avons besoin d’exploiter toutes ces données de manière cohérente pour assurer une surveillance épidémiologique de qualité et pouvoir répondre aux nombreuses questions qui se posent dans le domaine périnatal [24]. Les « plateformes multisources » permettant le croisement de base de données d’origine et de finalité initiale différentes se mettent progressivement en place en France [25]. Elles demanderont des collaborations étroites entre les services qui collectent et analysent régulièrement ces données, mais aussi des mesures spécifiques de protection des données, permettant de garantir leur confidentialité. Dans d’autres pays, ces démarches ont déjà montré tout l’intérêt des liens entre statistiques hospitalières, registres et état civil, pour répondre rapidement à de nombreuses questions posées en santé périnatale [26].
En conclusion Nous avions besoin, comme tous les autres pays dotés d’un système d’information cohérent, de disposer de données exhaustives sur les mort-nés par le bulletin de naissance de l’état civil et un certificat de causes de décès associé. Nous avons perdu cette opportunité. La solution adoptée est un moindre mal ; elle présente l’avantage d’apporter une mesure quasi exhaustive des mort-nés, de fournir des données associées à ces décès, d’offrir une solution alternative à moindre coût et de valoriser le PMSI par la production de statistiques sur la santé. Produire à nouveau des taux de mortinatalité et de mortalité périnatale est un préalable indispensable à « une mobilisation générale en périnatalité » [3], à l’évaluation de nos pratiques et à l’amélioration de nos résultats. L’intérêt porté par chaque service à l’enregistrement de données fiables sur les mort-nés est une condition essentielle à la production de statistiques de qualité sur la mortinatalité et la mortalité périnatale en France.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Décret no 2008-800 du 20 août 2008 relatif à l’application du second alinéa de l’article 79-1 du code civil. www.legifrance. fr/
4 [2] Organisation Mondiale de la Santé. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. Manuel d’utilisation. Genève: Éditions OMS; 1998. [3] Cour des comptes. La politique de périnatalité : l’urgence d’une remobilisation. Rapport public annuel. www.ccomptes. fr. 2012. [4] Règlement (UE) no 328/2011 de la Commission du 5 avril 2011 portant application du règlement (CE) no 1338/2008 du Parlement européen et du Conseil relatif aux statistiques communautaires de la santé publique et de la santé et de la sécurité au travail, en ce qui concerne les statistiques sur les causes de décès. JO L 90:22-24, www.eur-lex. 2011. [5] Décision de la Commission du 5 avril 2011 accordant à certains États membres, conformément au règlement (CE) no 1338/2008 du Parlement européen et du Conseil relatif aux statistiques communautaires de la santé publique et de la santé et de la sécurité au travail, des dérogations en ce qui concerne la transmission de statistiques sur les causes de décès. JO L 93:26-27, www.eur-lex. 2011. [6] Zeitlin J, Mohangoo A. European Perinatal Health Report. Better statistics for better health for pregnant women and their babies. www.europeristat.com. 2008. [7] Mohangoo A, Buitendijk S, Szamotulska K, Chalmers J, Irgens ML, Bolumar F, et al. Gestational age patterns of fetal and neonatal mortality in Europe: results from the Euro-Peristat Project. PLoS One 2011;6:1—12. [8] Papiernik E, Zeitlin J, Delmas D, Draper ES, Gadzinowski J, Kunzel W, et al. Termination of pregnancy among very preterm births and its impact on very pretem mortality: results from ten European population-based cohorts in the MOSAIC study. BJOG 2008;115:361—8. [9] Niel X. Les facteurs explicatifs de la mortalité infantile en France et leur évolution récente. L’apport de l’échantillon démographique permanent. INSEE, Document de travail, F1106, www.insee.fr. 2011. [10] Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. Major risk factors for stillbirth in highincome countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2011;377:1331—40. [11] Ministère de la Santé. Plan périnatalité 2005—2007. Humanité, proximité, sécurité, qualité. 2004, www.sante.gouv.fr [12] Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : objectif 45 du rapport annexé. 2004. [13] Villermé LR, Rapport fait par M. Villermé, et lu à l’Académie royale de médecine, au nom de la commission de statistique, sur une série de tableaux relatifs au mouvement de la population dans les douze arrondissements municipaux de la ville de Paris pendant les cinq années 1817, 1818, 1819, 1820 et 1821. Arch Gen Med 1826;10:239. [14] Gourdon V, Rollet C. Les mort-nés à Paris au xixe siècle : enjeux sociaux, juridiques et médicaux d’une catégorie statistique. Population 2009;64:601—34. [15] Dumoulin M, Blondel B, Lequien P. Naître et ne pas être. Aspects épidémiologiques, juridiques et psychologiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993;22:385—92. [16] Blondel B. Modification des règles d’enregistrement des naissances vivantes et des mort-nés en France. Quel impact sur la mortalité périnatale ? Population 2000;55:623—7.
Éditorial [17] Blondel B. Le système d’information périnatal en France. Sante Soc Solidarite 2004;1:159—69. [18] Blondel B, Drewniak N, Pilkington H, Zeitlin J. Out-of-hospital births and the supply of maternity units in France. Health Place 2011;17:1170—3. [19] Cornet B, Gouyon JB, Binquet C, Sagot P, Ferdynus C, Metral P, et al. Évaluation régionale en périnatalité : mise en place d’un recueil continu d’indicateurs. Rev Epidemiol Sante Publique 2001;49:583—93. [20] Circulaire DGCL/DACS/DHOS/DGS/DGS no 2009-182 du 19 juin 2009 relative à l’enregistrement à l’état civil des enfants décédés avant la déclaration de naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acte d’enfant sans vie, à la délivrance du livret de famille, à la prise en charge des corps des enfants décédés, des enfants sans vie et des fœtus. 2009. [21] Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Bulletin Officiel (BO) 2011 - Fascicule Spécial no 2011/6 bis. 2011. [22] Instruction no DGS/DGOS/DREES/MC1/R3/BESC/2011/403 du 26 octobre 2011 relative au rappel des modalités d’enregistrement et de codage des mort-nés dans le PMSI nécessaires à la production de l’indicateur de mortinatalité. Bulletin Officiel (BO) no 11/12. 2012. [23] Serfaty A, Benifla JL. Que peut-on attendre d’une action collective sur l’enregistrement des mort-nés par le PMSI ? Un retour d’expérience de l’hôpital Armand Trousseau, Paris. J Gynecol Obstet Biol Reprod (sous presse), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.007 [24] Blondel B, Fresson J, Ancel PY, Bouvier-Colle MH. Surveillance en santé périnatale. In: Astagneau P, Ancelle T, editors. Surveillance épidémiologique : principes, méthodes et applications en santé publique. Paris: Lavoisier; 2011. p. 202—12. [25] Goldberg M, Coeuret-Pellicer M, Ribet C, Zins M. Epidemiological studies based on medical and administrative databases: a potential strength in France. Med Sci (Paris) 2012;28:430—4. [26] Gissler M, Louhiala P, Hemminki E. Nordic medical birth registres in epidemiological research. Eur J Epidemiol 1997;13:169—75.
J. Fresson a,∗,b,c B. Blondel b,c a Département d’information médicale, maternité régionale universitaire de Nancy, 10, rue du Dr-Heydenreich, 54042 Nancy cedex, France b Inserm U953, unité de recherche épidémiologique sur la santé périnatale et la santé des mères et des enfants, maternité de Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France c Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 75012 Paris, France ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Fresson) Disponible sur Internet le 3 janvier 2013