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La tendresse des soignants, passager clandestin en néonatalogie ?
G Model
AMEPSY-2369; No. of Pages 6 Annales Me´dico-Psychologiques xxx (2017) xxx–xxx
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Me´moire
La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Caregiver’s tenderness: Undercover in neonatalogy? Laurence Kouznetsov Service de re´animation ne´onatale, hoˆpital Antoine-Be´cle`re, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 7 juillet 2016 Accepte´ le 4 avril 2017
Objectifs. – Dans un service de ne´onatalogie, les signes de tendresse envers les be´be´s sont fre´quents. Quel sens pourrait-on leur donner ? A` partir du recueil de ces signes et leurs moments d’apparition, trois hypothe`ses sont propose´es. Tout d’abord la tendresse pourrait eˆtre le signe d’un contre-investissement des repre´sentations ne´es de certains gestes que les soignants ressentent comme violents. La deuxie`me hypothe`se serait celle de la tendresse re´ve´lant l’existence et l’utilisation d’une parentalite´ soignante. Dernie`re hypothe`se enfin, celle de la tentative de re´paration d’un Ide´al du Moi soignant. Me´thode. – Le recueil des donne´es s’est fait en deux temps : une observation de soins et un entretien semi-directif sur le the`me de la tendresse. Six soignants ont participe´ au projet. Re´sultats. – Les re´sultats vont dans le sens des trois hypothe`ses propose´es, avec des variations selon les professions et selon les unite´s. Conclusion. – Une forme de tendresse professionnelle paraıˆt pleinement avoir sa place dans un tel service, ses modalite´s restant a` pre´ciser.
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Bick Esther Ide´al du moi Ne´onatalogie Nourrisson Observation Parentalite´ soignante Pratique professionnelle Tendresse
A B S T R A C T
Keywords: Bick Esther Caregiver Caring parentalisation Ego ideal Infant Neonatalogy Observation Professional practice Tenderness
Objectives. – The study took place in a neonatology unit, the aim of which was to analyse the different meanings of the signs of tenderness that caregivers might show towards their baby patients. Three hypotheses were put forward to explain tender behavioural attitudes that at first seemed surprising in such a technical and medical environment. The first hypothesis was that tenderness is used as a defense mechanism, an anticathexis, whereby the caregivers underwent violent feelings when taking care of the baby. The second hypothesis is that tenderness resulted from their position of ‘‘caring parentalisation’’. The concept of caring parentalisation is inspired by Winnicott’s primary maternal preoccupation and based on the possibility of sharing feelings between patient and caregiver. This parentalisation would work through a bigenerational, bisensual and biparental psychic position. The third hypothesis is that tenderness is the result of the caregiver’s Ego Ideal coming under regular attack when the patient is not getting better or the care given does not meet his/her own expectations, or when the patient does not provide satisfaction. After such an attack, we would notice a tendency to try and repair what had been damaged, through words or gestures of reparation or acting out. Materials and methods. – Six professionals working in a neonatology unit accepted to be part of the study, two doctors and four nurses. The protocol consisted of a 30-minute observation of the caregivers. The method of observation was based on E. Bick’s fine observation method. Notes were taken immediately afterwards and analysed. There was a 30-minute semi-guided interview with the caregiver, about tenderness in general, parental tenderness and tenderness as a caregiver. Results. – Tenderness appeared in every observation, notwithstanding the very different contexts. In each interview, parental tenderness was spontaneously mentioned. Tenderness mostly consists of gestures of patting or wrapping the baby, in the use of certain words, in the tone of the voice and the use of motherese. Regarding the hypothesis of anticathexis: tenderness increases when there is a painful or aggressive moment during caregiving. Denegation was used in interviews, half of the participants
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 0003-4487/
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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referring to what tenderness does not mean to them. Regarding the hypothesis of parentalisation: References to family would rise up in the chosen vocabulary, in the identification to multiple generations (bigenerational) and through the combination of soft and hard elements during care (bisensuality). Gestures and words of reparation, particular prosodies and even acting out in a tender way illustrated now the attacks on the professional Ego Ideal were compensated. Conclusions. – Tenderness can be used as a professional tool, under certain conditions. The minimal condition to transform these emerging feelings into professional behaviour is to be aware of this emerging tenderness and to share it, avoiding the repression of these feelings that might lead to acting out.
C 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les expressions de tendresse des soignants envers les be´be´s sautent aux yeux de l’observateur du quotidien d’un service de ne´onatalogie. « Tu sais, j’ai passe´ le week-end avec elles et je me suis sentie plus qu’une infirmie`re : leur maman ne pouvait eˆtre aupre`s d’elles, j’ai fait beaucoup de caˆlins et presque un bisou. » L’infirmie`re est penche´e sur les jumelles ne´es pre´mature´es qui partagent leur berceau, dans un fragile face-a`-face. Le ton de l’aveu, la douceur des gestes e´voque´s cre´ent un contraste frappant avec le bruit des machines de ce service de soins intensifs. Quelle est la place de la tendresse, qui ressort de l’intime, dans ce service de ne´onatalogie tre`s technique ? De plus en plus de be´be´s naissent pre´mature´s en France, be´be´s qui sont re´anime´s de plus en plus toˆt, entraıˆnant un bouleversement des pratiques en ne´onatalogie. De be´be´s miracule´s soigne´s dans l’urgence, on est passe´ aux soins au long cours pour des enfants ne´s a` 24 ou 25 semaines d’ame´norrhe´e, l’hoˆpital devenant un lieu de vie. Au cours de cette longue hospitalisation, les nouveau-ne´s sont, entre autres, pris en charge par les infirmiers qui leur prodiguent des soins plusieurs fois par jour et les me´decins qui les examinent et les soignent de manie`re plus e´pisodique. Dans cette rencontre entre de tout petits be´be´s et leur famille dans un environnement fortement me´dicalise´, la tendresse surgit quotidiennement dans le discours ou dans la pratique des soignants. Caˆlins, surnoms, e´treintes, caresses : si elle est encourage´e entre parents et enfants, elle est passe´e sous silence, ou « avoue´e » comme une impulsion ge´ne´rant une forme de culpabilite´ quand elle vient des professionnels. Dans ces lieux ou` l’angoisse de mort roˆde, la tendresse prend l’aspect d’un secret partage´. Elle est pratique´e et ressentie, plus rarement pense´e et e´labore´e. L’hypothe`se est celle d’une tendresse soignante, ve´ritable outil de travail.
2. Tendresses ? Les visages de la tendresse dans son acception ge´ne´rale sont multiples. Elle « se dit du jeune aˆge, elle est la qualite´ de ce qui est tendre1 ». Le be´be´ ide´al en est une illustration. Les be´be´s dont il sera question ici ne sont que rarement de beaux angelots joufflus, ils tiennent plus de la cre´ature e´trange, fragile et n’invitent pas a` la caresse. La tendresse est e´galement « un sentiment tendre d’amitie´, d’affection1 » ; ce qu’e´prouveraient les adultes au contact des be´be´s. Si l’on soutient la naissance et l’e´panouissement de ce sentiment chez les parents, la tendresse fait rarement partie des outils ou des qualite´s requises pour pouvoir devenir soignant. Selon Freud, le courant tendre trouve sa source dans la pulsion d’autoconservation [6]. Se´pare´ du courant sensuel, ce courant tendre est le plus ancien. « Il provient des toutes premie`res anne´es 1
Dictionnaire de la langue franc¸aise, E. Littre´.
de l’enfance ; il s’est forme´ en se fondant sur les inte´reˆts de la pulsion d’autoconservation et il se dirige sur les personnes de la famille et celles qui donnent les soins a` l’enfant. » Le courant tendre prendrait sa source en l’enfant et serait dirige´ vers ceux qui lui apportent ses premiers soins. Cette affirmation prend une coloration particulie`re en ne´onatalogie, ou` les soins sont prodigue´s a` la fois par les professionnels et par les parents, occasionnant une diffraction de ce courant tendre qui va de l’enfant aux adultes. Ce courant adresse´ a` plusieurs re´cepteurs occasionne-t-il des re´ponses similaires ? Que font les adultes de cette tendresse qui leur serait adresse´e ? D. Cupa [4], reprenant le courant tendre de Freud, propose « la pulsion de tendresse, [qui] a pour but de satisfaire le besoin de contacts humains corporels et psychiques dans sa valence auto-conservatrice de protection, de constitution et de maintien du narcissisme ». La tendresse circule du be´be´ a` l’adulte qui prend soin de lui, comme de l’adulte au be´be´. Si l’on prend en compte le roˆle actif du be´be´ dans l’e´mergence de la tendresse, nous nous inte´resserons plus particulie`rement au second temps : la tendresse que les soignants manifestent envers le be´be´ et ce qu’elle pourrait recouvrir. Quels me´andres suit ce courant tendre entre soignants et be´be´s ? Quel est son roˆle dans la pratique des soignants ? Quelle est sa place face a` la le´gitime tendresse des parents, appuye´e et encourage´e ? Le courant tendre et la pulsion de tendresse font e´clore la tendresse dans sa de´finition commune, ce « sentiment tendre d’amitie´, d’affection ». Ce sont les manifestations de ce sentiment qui seront e´tudie´es ici. ˆ le de la tendresse chez les soignants 3. Le ro Parmi les diffe´rentes fonctions que peut avoir la tendresse chez les soignants en ne´onatalogie, trois seront envisage´es ici. La tendresse pourrait eˆtre une de´fense contre diffe´rentes formes de violence, en particulier quand le soignant doit se livrer a` des actes douloureux ou agressifs sur un be´be´. Le me´canisme utilise´ serait le contre-investissement, afin de bloquer l’e´mergence des repre´sentations lie´es a` ces mouvements agressifs. C’est cette tension entre violence et tendresse qui donne une partie de son caracte`re dynamique a` la relation soignant-be´be´. Le moment d’apparition de la tendresse et le recours a` la de´ne´gation par le soignant pourraient en eˆtre les signes. Les soignants, pour pouvoir exercer leur me´tier, passeraient par le truchement d’une forme de parentalisation. Il ne s’agit pas de remplacer les parents mais plutoˆt d’adopter une position psychique particulie`re se rapprochant des qualite´s parentales. La parentalite´ soignante [2] est un concept de´veloppe´ par A. Ciccone et A. Ferrant qui s’appuie sur l’ide´e de pre´occupation soignante primaire, similaire a` la pre´occupation maternelle primaire de Winnicott [8]. Elle pre´suppose que le soin, somatique comme psychique, peut passer par le partage d’affect, dont l’une des voies
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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serait la parentalite´ soignante. Cette parentalite´ soignante se de´clinerait a` travers une bisensualite´ psychique (une alliance d’aspects durs et mous de l’environnement du be´be´ et une capacite´ a` lier les deux), une biparentalite´ psychique (le soignant pouvant eˆtre porteur d’aspects paternels et maternels) et une bige´ne´rationnalite´ psychique (avec a` la fois des aspects parentaux et des aspects be´be´s, dans un jeu d’identifications souples). L’utilisation de re´fe´rences familiales, de pronoms possessifs, de mamanais2 ou la mention des parents en entretien peuvent eˆtre des marqueurs de l’utilisation de cette parentalite´ soignante. Enfin, au cours des situations de soin, il y aurait une collision entre l’Ide´al du Moi professionnel particulie`rement fort dans les me´tiers a` vocation que sont les me´tiers soignants et la violence de certains soins apporte´s aux enfants. Certains be´be´s sont peu gratifiants, par leur apparence ou leur pathologie qui forcent le soignant a` poser des gestes agressifs, l’e´loignant de l’image qu’il souhaiterait avoir de lui-meˆme. Ces be´be´s placent les soignants en situation d’e´chec ou font e´merger chez eux une potentialite´ sadique, les mettant dans la position de celui qui a le pouvoir de leur faire du mal, mettant a` l’e´preuve l’Ide´al du Moi du soignant [3]. C’est la` que peut survenir la tentation de la re´paration : re´paration du narcissisme du soignant, re´paration du be´be´ abıˆme´ et non plus soin du be´be´. Les manifestations d’un mouvement de re´paration seraient un discours re´parateur lors de gestes agressifs, l’utilisation d’une prosodie plus douce et certains passages a` l’acte tendre, tel le bisou, re´el ou fantasme´, qui e´chappe au soignant. 4. Me´thode Les observations et les entretiens ont e´te´ conduits aupre`s de six personnes, infirmie`res et me´decins, dans trois unite´s : re´animation, soins intensifs et ne´onatalogie. Les soins observe´s ont e´te´ tre`s divers : pose d’un cathe´ter, bilan sanguin, biberon, aspiration, toilette et un changement de couche. Le temps d’observation e´tait d’au moins trente minutes, suivi d’un entretien sur le the`me ge´ne´ral de la tendresse de trente minutes environ. Seules des ˆ a` la majorite´ fe´minine du femmes ont participe´, cela e´tant plus du personnel soignant qu’a` une volonte´ d’exclure les hommes du protocole. La participation se faisait sur la base du volontariat. Ces observations et entretiens ont e´te´ rassemble´s sur une pe´riode d’environ six mois. La me´thode d’observation utilise´e e´tait une observation fine inspire´e de la me´thode Esther Bick pendant les soins. La me´thode d’observation propose´e par E. Bick dans les anne´es 1950 a` la Tavistock Clinic de Londres consistait en une observation hebdomadaire, pendant une heure, d’un be´be´ dans sa famille. Elle faisait partie du cursus de formation des psychanalystes. La premie`re particularite´ de la me´thode est l’ide´e de « tabula rasa » : l’observateur doit se contenter d’observer et se retenir d’analyser sur le champ ce qui se de´roule sous ses yeux ou d’e´laborer des hypothe`ses, attitudes tentantes chez le psychologue clinicien. Le second principe est celui de la non-intervention : l’observateur doit rester le plus neutre possible au cours de l’observation et interagir a minima. L’observation est suivie d’une prise de notes dans les heures qui suivent. Les notes sont ensuite lues dans un groupe anime´ par une personne forme´e a` la me´thode. C’est la` qu’elles sont analyse´es et que le groupe e´met des hypothe`ses sur le fonctionnement de l’enfant et de sa me`re. Le but n’est pas the´rapeutique, il est de formation. Cette me´thode a e´te´ de´cline´e dans de nombreux lieux de soins. La me´thode utilise´e ici est inspire´e de celle d’E. Bick, respectant les principes de tabula rasa et de l’absence d’intervention. La prise de 2 Langage non standard produit par les adultes parlant aux petits enfants, caracte´rise´ par un ton plus haut, par une prosodie exage´re´e et par un vocabulaire enfantin.
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notes suivait imme´diatement l’observation et l’observatrice e´tait forme´e a` la me´thode E. Bick. L’entretien e´tait un entretien semi-dirige´, ou` la parole spontane´e des soignants e´tait oriente´e afin de couvrir les the`mes suivants : leur de´finition de la tendresse, les parents et la tendresse et la tendresse comme outil professionnel. Les entretiens e´taient enregistre´s et analyse´s dans un second temps. Le the`me avait e´te´ annonce´, et la tendresse est apparue au cours de chaque observation et de chaque entretien.
5. Re´sultats 5.1. Le contre-investissement La tendresse apparaıˆtrait comme une de´fense contre diffe´rentes formes de violence, a` travers un me´canisme de contre-investissement. Les manifestations de ce contre-investissement seraient le moment d’apparition de la tendresse et l’utilisation de de´ne´gations dans les entretiens. 5.1.1. Les moments d’apparition de la tendresse Au cours d’un soin douloureux, l’apparition de la tendresse est quasi-syste´matique. Les deux manifestations les plus visibles sont les caresses et les enveloppements : par exemple, lors d’un bilan (lorsque le be´be´ doit subir une prise de sang), l’infirmie`re qui secondait celle qui piquait caressait la main du be´be´. La situation peut aussi provoquer un bain de paroles, un discours quasi ininterrompu, tel un enveloppement verbal. Il s’agit d’expliquer au be´be´ ce qui va lui arriver ; cependant au fur et a` mesure du soin, l’aspect factuel laisse place a` une description de ce que le patient ressent, dans un partage d’affects de plus en plus intense. Les signes de tendresse apparaissent lorsque le be´be´ va moins bien. Lors d’une de´saturation, des adjectifs possessifs sont utilise´s ; le soignant dira « mon be´be´ » plutoˆt que « be´be´ », comme si une intimite´ plus grande e´tait ne´cessaire pour le faire rester parmi les vivants. Le bain de paroles augmente progressivement pour diminuer avec un retour a` la normale, suivant les variations des chiffres sur le scope. Les manifestations de tendresse peuvent survenir lorsqu’il y a des ruptures du rythme : le soin est une danse a` deux, « it takes two to tango » comme le dit la chanson. Le soignant s’adapte autant qu’il le peut au be´be´, cependant, les ne´cessite´s de la clinique ou de l’organisation du service me`nent a` des ruptures de ce rythme : acce´le´rations, pauses non choisies ou anticipe´es, chute de l’attention. Les ruptures et changements de rythme au cours des soins me`nent souvent a` un de´but de de´sorganisation du be´be´ ou au moins a` des manifestations d’inconfort, tels des baˆillements, des re´flexes de Moro, parfois des pleurs. Le « retour » au be´be´ et le re´ajustement sont souvent accompagne´s de mots plus tendres, c’est l’apparition des surnoms animaux, ou de temps d’enveloppements plus longs accompagne´s de caresses. 5.1.2. De´ne´gations En entretien, ce que la tendresse n’est pas est souvent e´voque´. L’une des participantes re´fute le terme de tendresse et pre´fe`re parler de re´confort en de´crivant la manie`re dont elle prend un be´be´ dans les bras. Une autre parlera de « substitut de tendresse ». Les parents ont e´te´ spontane´ment invoque´s comme « fournisseurs le´gitimes de tendresse », par opposition a` la tendresse infirmie`re. Ces mouvements de de´ne´gation sont a` la mesure des gestes tendres observe´s pendant les soins. Chez la moitie´ des participantes, l’hoˆpital n’e´tait pas le lieu de la tendresse, leurs limites e´taient clairement pose´es dans leur discours. Pourtant, des mouvements de tendresse ou` e´te´ note´s au cours de toutes les observations, mouvements qui paraissaient leur e´chapper. Les
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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me´decins ont souvent affirme´ ne pas s’autoriser a` avoir des gestes de tendresse avec les be´be´s, gestes pourtant observe´s mais non conscients. Les entretiens e´taient fortement empreints de de´ne´gation avec ces dernie`res, pouvant e´voquer la tendresse dans l’absolu mais plus difficilement dans leur propre pratique. 5.2. Une parentalisation des soignants ? 5.2.1. Re´fe´rences familiales Durant les soins, les parents sont e´voque´s dans les moments difficiles ou dans les moments de tendresse. « Je suis sa tata » ; ce surnom a e´te´ e´voque´ spontane´ment a` deux reprises en entretien et en observation. Les pronoms possessifs ont e´te´ utilise´s au cours des soins par quelques participants. Quand il en a e´te´ question en entretien, pour la moitie´ des soignants, c’e´tait pour expliquer qu’elles se refusent a` utiliser un pronom possessif (« je dis « be´be´ » mais jamais « mon be´be´ »). 5.2.1.1. Mamanais. Le langage be´be´ ou mamanais, principalement utilise´ par les me`res dans les premie`res semaines de vie de leur be´be´, a e´te´ releve´ dans quatre observations sur six. En entretien, elles sont deux a` mentionner les chansons chante´es au be´be´, au cours de moments « hors soin », ce que les infirmie`res appellent des « caˆlins ». 5.2.1.2. Bige´ne´rationnalite´ psychique. Les identifications au parent et au be´be´ se succe`dent de manie`re souple au cours d’un meˆme soin ou d’un meˆme entretien. (« a` la place de la maman », « si j’e´tais la maman »). Les soignants peuvent parler pour le be´be´ : « Aujourd’hui je suis fatigue´, je ne veux pas qu’on me pique », ou rentrer dans une chambre en disant « bonjour maman ! » 5.2.1.3. L’alliance du dur et du mou. Cette alliance est fre´quente au cours des observations de soins : geste calmant contre bras tenu et tendu fermement lors d’une pose de cathe´ter, enveloppement doux contre la pre´cision ne´cessaire pour aspirer ou poser une ˆ re avec une sonde, caresse ou enveloppement lors de la piqu aiguille. Elle peut eˆtre chez le soignant le signe a` la fois de la bisexualite´ ou bisensualite´ psychique archaı¨que [2] ou de la biparentalite´ psychique : une articulation entre le ferme et l’enveloppant, entre ce qui porte et ce qui contient, entre tonus et malle´abilite´, entre le maternel et le paternel. Les parties tendres porteraient l’aspect maternel, enveloppant et malle´able. L’aspect tonique et dynamique, plus paternel, emprunterait une autre voie que celle de la tendresse. 5.3. Les attaques d’un ide´al du moi soignant 5.3.1. Discours et gestes re´parateur « La tendresse nous permet de ne pas nous sentir comme des brutes e´paisses [. . .] elle permet de re´parer l’enfant et le soignant. » La limite entre soin et re´paration est tre`s mince, la diffe´rence peut se manifester dans le discours qui accompagne le geste (« j’en profite », par exemple, au moment du massage d’un be´be´). Certains gestes tendres paraissent ressortir du domaine de la re´paration et c’est le contexte qui permet de faire la distinction. D’un point de vue contre-transfe´rentiel, l’observateur peut ressentir une forme d’avidite´, d’intensite´, un de´bordement qui pourrait eˆtre une tentative de re´parer l’attaque que le be´be´ a fait ressentir a` l’Ide´al du Moi soignant.
est une attention au be´be´, mais aussi un moyen de « couvrir » ce que le be´be´ a a` exprimer et qui est trop dur, une tentative pour le soignant de l’entraıˆner dans son propre rythme pour le sortir de la situation inconfortable dans laquelle les deux protagonistes du soin se trouvent. Le bercement produit par la chanson pourrait eˆtre auto-apaisant, re´parant a` la fois les parties be´be´ du soignant et le be´be´ hospitalise´. 5.3.3. Passages a` l’acte tendres « A` la fin de la journe´e, si les parents ne sont pas la`, je le sors de l’incu (bateur) et je le porte dans les bras. » Les moments de caˆlins sont souvent e´voque´s, particulie`rement avec les be´be´s solitaires. De´crits comme des be´be´s abandonne´s, non investis par leurs parents, le moment de caˆlin est plus fre´quent avec eux. Il semble y avoir une dose de caˆlin minimale en dec¸a` de laquelle les soignants trouvent la situation du be´be´ insupportable. D’ailleurs certains soignants refusent le terme de caˆlin, conside´rant qu’il fait sortir le geste du contexte du soin. Ils parlent de re´confort, de re´assurance, le caˆlin e´tant pour eux re´serve´ a` la sphe`re intime. La figure de « l’infirmie`re qui fait des bisous » est apparue de nombreuses fois dans les entretiens. En deux ans, j’ai observe´ ce geste deux fois dans le service. Cette infirmie`re qui embrasse et e´treint trop, qui « de´passe les limites », « fait ce que [le soignant en entretien] ne ferait jamais » a e´te´ e´voque´e par trois soignants, dans un mouvement a` la fois d’envie et de rejet de cette relation trop ˆ lante, trop proche avec ce be´be´ a` la peau si douce. L’infirmie`re bru qui est « a` risques », qui se laisse entraıˆner a` e´prouver trop de tendresse envers le be´be´ est e´galement une figure sur laquelle la peur et l’attirance peuvent eˆtre projete´es.
6. Discussion La tendresse est pre´sente partout dans un service de ne´onatalogie. On doit cependant se garder d’imaginer ce lieu comme baignant dans une tendresse molle et ge´ne´ralise´e, la reproduction fantasme´e d’une maison dans laquelle vient de naıˆtre un enfant, ce lieu sentant le talc et le lait caille´, la fatigue et l’abandon. 6.1. La tendresse comme de´fense Lorsque ce projet d’article a e´te´ propose´ aux soignants, la moitie´ d’entre eux ont re´pondu qu’ils n’avaient pas de gestes tendres envers les be´be´s, mais des gestes agressifs et brutaux. Les entretiens de´butaient sur un mode tre`s de´fensif. C’est apre`s leur avoir rappele´ leurs propres gestes tendres que leur re´flexion sur leur tendresse a pu se de´ployer. Au fur et a` mesure des entretiens, les gestes de tendresse apparaissaient comme un outil, car ils e´taient pense´s. Des expressions comme « coucouner », qui signifie envelopper le be´be´ dans le cocon forme´ par un boudin rempli de microbilles sont apparues, dessinant les contours de ce que j’appellerais une tendresse professionnelle. Comme on donne du glucose au be´be´ pour apaiser la douleur lors de certains soins, la tendresse prend sa place dans le dispositif de soin a` certains moments. Les gestes tendres sont parfois pose´s pendant les soins sans que les soignants en aient conscience, parfois ils ne s’en souviennent pas spontane´ment, concentre´s qu’ils sont sur leur geste technique. Dans leur discours, la tendresse pourrait les de´concentrer et n’aurait pas sa place lors de soins techniques. 6.2. Tendresse et parentalisation
5.3.2. Prosodie Les prosodies les plus douces, pas toujours associe´es a` du mamanais, correspondent souvent a` des moments difficiles dans le soin. La prosodie douce peut aller jusqu’a` la chanson. La chanson
Les parents apparaissent dans le discours des soignants selon trois modalite´s principales. Tout d’abord, celle des parents de l’enfant hospitalise´, qui sont cense´s donner le plus de tendresse au
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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be´be´, de la « vraie » tendresse. Les soignants parlent e´galement d’eux en tant que parents ; s’occuper des be´be´s les rame`ne a` leur propre parentalite´, re´elle ou potentielle. Leur roˆle parental est souvent utilise´ pour poser la limite, pour montrer qu’ils ne donnent pas a` leurs patients ce qu’ils donnent a` leurs propres enfants. Lors d’un soin, lorsqu’un professionnel fait re´fe´rence aux parents dans un moment de tension, il pourrait s’agir des imagos de ses propres parents, dans un mouvement d’identification au be´be´. Dans les trois cas, il y a une oscillation entre les diffe´rents mouvements d’identification, et d’un point de vue contre-transfe´rentiel une certaine confusion chez l’observatrice. C’est dans l’apre`s-coup que les identifications peuvent eˆtre de´partage´es. La pre´occupation soignante primaire apparaıˆt ici au premier plan, particulie`rement dans les soins douloureux. Il y a chez les soignants une part de holding, physique et psychique, au sens winnicottien du terme : tenir le be´be´ par les mots et la pense´e, l’envelopper par des gestes tendres. Les signes de bisensualite´ psychique, de biparentalite´, de bige´ne´rationnalite´ mentionne´s plus haut convergent vers cette ide´e d’une tendresse soignante, soutenant une forme de parentalite´ soignante. Face a` des parents re´els side´re´s et de´faillants, leur capacite´ professionnelle a` investir et a` manifester de la tendresse lors des soins au be´be´ est progressivement transfe´re´e aux parents. Le partage d’affects n’a pas lieu seulement avec le be´be´, mais e´galement avec le parent, dans ce lieu pre´cis et a` ce moment ne´cessaire. La parentalite´ soignante pourrait remplir une fonction d’e´tayage de la parentalite´ tout court. La fin de la relation a d’ailleurs souvent e´te´ spontane´ment e´voque´e en entretien, comme celle de la sortie du service. La tendresse n’est dispense´e que le temps de l’hospitalisation, ce qui la diffe´rencie de la tendresse parentale. Apre`s l’hoˆpital, c’est fini, ils pourront les recroiser lorsqu’ils viennent en consultation, mais pas plus, cette intimite´-la` n’a existe´ que pour permettre l’e´closion de la parentalite´ chez les parents. Une soignante a eu des mots surprenants au premier abord : « Je ne peux pas investir ce be´be´, je ne connais pas les parents, je ne peux pas calquer mon attitude sur la leur. » Paroles qui semblaient aller a` l’encontre de ce qui avait e´te´ exprime´ jusque-la` de la part des autres professionnels, mais qui ont fini par s’e´claircir au cours des entretiens. Si l’on reprend la conception psychologique de la tendresse, avec le be´be´ a` l’origine de la pulsion de tendresse, comment re´pondre de manie`re ade´quate et assurer un roˆle de passeur si l’on ignore l’un des protagonistes ? La tendresse est un me´dium qui ne prend son sens que dans un mouvement a` trois entre les parents, le be´be´ et le soignant, le soignant omnipre´sent au de´part se retirant progressivement. Cette phrase pourrait e´galement faire apparaıˆtre une de´fense contre un fantasme de rapt : pour ne pas s’approprier le be´be´, le soignant tente de se couler dans l’attitude des parents, re´elle ou fantasme´e. Dans un jeu de miroirs, les soignants s’inspirent de la tendresse parentale et les parents s’e´tayent sur la tendresse soignante, chacun pouvant servir de support identificatoire a` l’autre. Les re´fe´rences familiales, comme « tata », peuvent contribuer a` l’ide´e que le soignant ferait partie de la famille e´largie du be´be´, ce qui autoriserait plus de gestes tendres et faciliterait le partage d’affects. 6.3. Attaques de l’ide´al du moi soignant et re´parations « Moi je suis habitue´e. » C’est l’expression la plus courante pour parler des be´be´s les plus petits et les plus pre´mature´s, les plus impressionnants physiquement. Une forme de banalisation du choc que provoque le tout-petit pre´mature´. En re´animation en particulier, les infirmie`res se sentent investies de cette mission : voir un sujet et le traiter comme tel. Ces be´be´s ont quelque chose de pas encore humain (les surnoms animaux sont fre´quents – crevette, chaton) et leur souffrance est visible. Souffrance
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provoque´e par leur situation somatique mais e´galement par les gestes des soignants, du bilan a` l’intubation. Ces mouvements de re´paration sont surtout audibles dans l’e´vocation de la soignante « sans limites », l’infirmie`re qui fait des bisous, mais aussi « celle qui va faire des baby-sittings chez d’anciens patients ». C’est dans l’intentionnalite´ que l’on peut faire la diffe´rence entre la dimension re´paratrice et la dimension soignante d’un geste. Un vocabulaire de transgression (« je ne devrais pas »), des justifications excessives a posteriori peuvent en eˆtre de bons indicateurs. Chaque soignant a un ou plusieurs be´be´s qui les ont particulie`rement marque´s, dont l’e´vocation en entretien soule`ve beaucoup d’e´motion, suivie d’une rationalisation : « il est reste´ si longtemps dans le service », « il m’a fait progresser sur ma pratique professionnelle », « il e´tait seul toute la journe´e ». 6.4. Une tendresse professionnelle ? Au cours de ces observations et ces entretiens sont apparus les contours d’une forme de tendresse professionnelle. De´finie au de´part par opposition a` la tendresse parentale, elle repose sur un partage d’affects et sur une re´flexion progressive de la part des soignants. Dans ce service dans lequel l’archaı¨que re`gne, elle peut apparaıˆtre comme une de´fense, une manie`re de court-circuiter les e´motions tre`s brutes que le be´be´ fait naıˆtre chez le soignant. Au fur et a` mesure, avec l’expe´rience, on voit se de´velopper cette tendresse soignante, de´rive´e de la parentalite´ soignante. Les gestes tendres sont re´fle´chis, ils ne sont pas de´nue´s d’affect mais leur charge d’affect est mesure´e, re´duisant au minimum le langage de la passion des adultes e´voque´ par Ferenczi [5] ou la survenance de signifiants e´nigmatiques de Laplanche [7] charge´s d’e´le´ments inconscients d’ordre sexuel. Ces e´le´ments contribuent au de´veloppement de l’enfant ; cependant des manifestations de tendresse adulte trop marque´es pourraient eˆtre intrusives et potentiellement traumatisantes pour l’enfant. Ce « niveau de tendresse » est d’autant mieux ve´cu par le soignant qu’il est e´labore´, au fur et a` mesure de la de´finition de son identite´ professionnelle. Cette tendresse participe e´galement de la fonction alpha de´crite par Bion [1], dans laquelle les e´motions brutes du be´be´, dites beˆta, accueillies par l’adulte, sont transforme´es et renvoye´es au be´be´ une fois de´toxifie´es. Tendresse ve´ritable, trouvant e´galement sa source dans le courant tendre, elle se diffe´rencie de la tendresse en ge´ne´ral par ses limites dans le temps et l’espace de l’hospitalisation, mais e´galement par sa fonction. Elle est un outil qui permet d’eˆtre au plus pre`s du patient et de lui apporter le soin le mieux adapte´ possible, tout en soutenant l’acce`s a` la parentalite´ de ceux qui reprendront a` leur compte cette relation de tendresse au sens large du terme. 6.4.1. Limites Il s’agissait d’une premie`re approche de la question de la tendresse, rencontrant de nombreuses limites, dues en partie a` l’he´te´roge´ne´ite´ des participants. 6.4.2. Selon la fonction du soignant Les me´decins sont apparus tre`s de´fendus en entretien, rationalisant beaucoup ; les infirmie`res e´taient plus a` l’aise avec le sujet, comme si elles mettaient des mots sur une pratique a` laquelle elles avaient de´ja` re´fle´chi. 6.4.3. Selon l’unite´ Les patients et l’environnement diffe`rent e´norme´ment entre les unite´s de re´animation, de ne´onatalogie, et de soins intensifs. Le niveau de tendresse ne paraıˆt cependant pas lie´ a` la technicite´ des gestes. Les capacite´s d’interaction diminue´es de certains be´be´s n’ont pas non plus empeˆche´ les manifestations de tendresse (l’un
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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des be´be´s au cours de l’observation e´tait tre`s fortement se´date´, ses capacite´s d’interaction e´taient minimes). Beaucoup d’autres sujets ont e´te´ souleve´s en entretien, a` propos de la limite entre patients et soignants, de l’attachement que peut provoquer un be´be´ ou sa famille, du rejet que certains peuvent aussi faire naıˆtre, du deuil des soignants quand un be´be´ de´ce`de. Il serait inte´ressant d’explorer ces diffe´rents the`mes autour du lien soignants-be´be´s. 7. Conclusion Ces quelques remarques tre`s ge´ne´rales ont ouvert plusieurs pistes de re´flexion a` venir. Une e´tude plus pre´cise des me´canismes de de´fense mis en place chez les soignants en ne´onatalogie, avec une analyse des diffe´rences entre les professionnels, me´decins, infirmie`res, auxiliaires de pue´riculture, hommes ou femmes serait inte´ressante. Ce travail mene´ sur quelques mois a souleve´ beaucoup de questions et de discussions ; la repre´sentation de la tendresse pour les soignants en a-t-elle e´te´ modifie´e dans le service ? Une seconde e´tude permettrait de re´pondre a` ces questions. La de´finition pre´cise de ce que pourrait eˆtre une
tendresse professionnelle et les conditions de son utilisation restent a` e´tudier, afin que les soignants puissent en faire un outil a` part entie`re. ˆ ts De´claration de liens d’inte´re L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Bion WR. Aux sources de l’expe´rience, 5e e´d., Paris: PUF; 2003. [2] Ciccone A. Contenance, enveloppe psychique et parentalite´ interne soignante. J Psychanal Enfant 2012;2:397–433. [3] Ciccone A. La violence dans le soin. Paris: Dunod; 2014. [4] Cupa D. Tendresse au ne´gatif. In: Anzieu D, editor. Le Moi-peau et la psychanalyse des limites. Toulouse: E´re`s; 2008. [5] Ferenczi S. Confusion des langues entre les adultes et l’enfant. Paris: Payot; 2004. [6] Freud S. Sur le plus ge´ne´ral des rabaissements de la vie amoureuse. In: Contribution a` la psychologie de la vie amoureuse. Paris: Payot; 2010. [7] Laplanche J. Nouveaux fondements pour la psychanalyse – La se´duction originaire. Paris: PUF; 1987. [8] Winnicott DW. La pre´occupation maternelle primaire. In: De la pe´diatrie a` la psychanalyse. Paris: Payot; 1975.
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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Me´moire
La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Caregiver’s tenderness: Undercover in neonatalogy? Laurence Kouznetsov Service de re´animation ne´onatale, hoˆpital Antoine-Be´cle`re, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 7 juillet 2016 Accepte´ le 4 avril 2017
Objectifs. – Dans un service de ne´onatalogie, les signes de tendresse envers les be´be´s sont fre´quents. Quel sens pourrait-on leur donner ? A` partir du recueil de ces signes et leurs moments d’apparition, trois hypothe`ses sont propose´es. Tout d’abord la tendresse pourrait eˆtre le signe d’un contre-investissement des repre´sentations ne´es de certains gestes que les soignants ressentent comme violents. La deuxie`me hypothe`se serait celle de la tendresse re´ve´lant l’existence et l’utilisation d’une parentalite´ soignante. Dernie`re hypothe`se enfin, celle de la tentative de re´paration d’un Ide´al du Moi soignant. Me´thode. – Le recueil des donne´es s’est fait en deux temps : une observation de soins et un entretien semi-directif sur le the`me de la tendresse. Six soignants ont participe´ au projet. Re´sultats. – Les re´sultats vont dans le sens des trois hypothe`ses propose´es, avec des variations selon les professions et selon les unite´s. Conclusion. – Une forme de tendresse professionnelle paraıˆt pleinement avoir sa place dans un tel service, ses modalite´s restant a` pre´ciser.
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Mots cle´s : Bick Esther Ide´al du moi Ne´onatalogie Nourrisson Observation Parentalite´ soignante Pratique professionnelle Tendresse
A B S T R A C T
Keywords: Bick Esther Caregiver Caring parentalisation Ego ideal Infant Neonatalogy Observation Professional practice Tenderness
Objectives. – The study took place in a neonatology unit, the aim of which was to analyse the different meanings of the signs of tenderness that caregivers might show towards their baby patients. Three hypotheses were put forward to explain tender behavioural attitudes that at first seemed surprising in such a technical and medical environment. The first hypothesis was that tenderness is used as a defense mechanism, an anticathexis, whereby the caregivers underwent violent feelings when taking care of the baby. The second hypothesis is that tenderness resulted from their position of ‘‘caring parentalisation’’. The concept of caring parentalisation is inspired by Winnicott’s primary maternal preoccupation and based on the possibility of sharing feelings between patient and caregiver. This parentalisation would work through a bigenerational, bisensual and biparental psychic position. The third hypothesis is that tenderness is the result of the caregiver’s Ego Ideal coming under regular attack when the patient is not getting better or the care given does not meet his/her own expectations, or when the patient does not provide satisfaction. After such an attack, we would notice a tendency to try and repair what had been damaged, through words or gestures of reparation or acting out. Materials and methods. – Six professionals working in a neonatology unit accepted to be part of the study, two doctors and four nurses. The protocol consisted of a 30-minute observation of the caregivers. The method of observation was based on E. Bick’s fine observation method. Notes were taken immediately afterwards and analysed. There was a 30-minute semi-guided interview with the caregiver, about tenderness in general, parental tenderness and tenderness as a caregiver. Results. – Tenderness appeared in every observation, notwithstanding the very different contexts. In each interview, parental tenderness was spontaneously mentioned. Tenderness mostly consists of gestures of patting or wrapping the baby, in the use of certain words, in the tone of the voice and the use of motherese. Regarding the hypothesis of anticathexis: tenderness increases when there is a painful or aggressive moment during caregiving. Denegation was used in interviews, half of the participants
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 0003-4487/
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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referring to what tenderness does not mean to them. Regarding the hypothesis of parentalisation: References to family would rise up in the chosen vocabulary, in the identification to multiple generations (bigenerational) and through the combination of soft and hard elements during care (bisensuality). Gestures and words of reparation, particular prosodies and even acting out in a tender way illustrated now the attacks on the professional Ego Ideal were compensated. Conclusions. – Tenderness can be used as a professional tool, under certain conditions. The minimal condition to transform these emerging feelings into professional behaviour is to be aware of this emerging tenderness and to share it, avoiding the repression of these feelings that might lead to acting out.
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1. Introduction Les expressions de tendresse des soignants envers les be´be´s sautent aux yeux de l’observateur du quotidien d’un service de ne´onatalogie. « Tu sais, j’ai passe´ le week-end avec elles et je me suis sentie plus qu’une infirmie`re : leur maman ne pouvait eˆtre aupre`s d’elles, j’ai fait beaucoup de caˆlins et presque un bisou. » L’infirmie`re est penche´e sur les jumelles ne´es pre´mature´es qui partagent leur berceau, dans un fragile face-a`-face. Le ton de l’aveu, la douceur des gestes e´voque´s cre´ent un contraste frappant avec le bruit des machines de ce service de soins intensifs. Quelle est la place de la tendresse, qui ressort de l’intime, dans ce service de ne´onatalogie tre`s technique ? De plus en plus de be´be´s naissent pre´mature´s en France, be´be´s qui sont re´anime´s de plus en plus toˆt, entraıˆnant un bouleversement des pratiques en ne´onatalogie. De be´be´s miracule´s soigne´s dans l’urgence, on est passe´ aux soins au long cours pour des enfants ne´s a` 24 ou 25 semaines d’ame´norrhe´e, l’hoˆpital devenant un lieu de vie. Au cours de cette longue hospitalisation, les nouveau-ne´s sont, entre autres, pris en charge par les infirmiers qui leur prodiguent des soins plusieurs fois par jour et les me´decins qui les examinent et les soignent de manie`re plus e´pisodique. Dans cette rencontre entre de tout petits be´be´s et leur famille dans un environnement fortement me´dicalise´, la tendresse surgit quotidiennement dans le discours ou dans la pratique des soignants. Caˆlins, surnoms, e´treintes, caresses : si elle est encourage´e entre parents et enfants, elle est passe´e sous silence, ou « avoue´e » comme une impulsion ge´ne´rant une forme de culpabilite´ quand elle vient des professionnels. Dans ces lieux ou` l’angoisse de mort roˆde, la tendresse prend l’aspect d’un secret partage´. Elle est pratique´e et ressentie, plus rarement pense´e et e´labore´e. L’hypothe`se est celle d’une tendresse soignante, ve´ritable outil de travail.
2. Tendresses ? Les visages de la tendresse dans son acception ge´ne´rale sont multiples. Elle « se dit du jeune aˆge, elle est la qualite´ de ce qui est tendre1 ». Le be´be´ ide´al en est une illustration. Les be´be´s dont il sera question ici ne sont que rarement de beaux angelots joufflus, ils tiennent plus de la cre´ature e´trange, fragile et n’invitent pas a` la caresse. La tendresse est e´galement « un sentiment tendre d’amitie´, d’affection1 » ; ce qu’e´prouveraient les adultes au contact des be´be´s. Si l’on soutient la naissance et l’e´panouissement de ce sentiment chez les parents, la tendresse fait rarement partie des outils ou des qualite´s requises pour pouvoir devenir soignant. Selon Freud, le courant tendre trouve sa source dans la pulsion d’autoconservation [6]. Se´pare´ du courant sensuel, ce courant tendre est le plus ancien. « Il provient des toutes premie`res anne´es 1
Dictionnaire de la langue franc¸aise, E. Littre´.
de l’enfance ; il s’est forme´ en se fondant sur les inte´reˆts de la pulsion d’autoconservation et il se dirige sur les personnes de la famille et celles qui donnent les soins a` l’enfant. » Le courant tendre prendrait sa source en l’enfant et serait dirige´ vers ceux qui lui apportent ses premiers soins. Cette affirmation prend une coloration particulie`re en ne´onatalogie, ou` les soins sont prodigue´s a` la fois par les professionnels et par les parents, occasionnant une diffraction de ce courant tendre qui va de l’enfant aux adultes. Ce courant adresse´ a` plusieurs re´cepteurs occasionne-t-il des re´ponses similaires ? Que font les adultes de cette tendresse qui leur serait adresse´e ? D. Cupa [4], reprenant le courant tendre de Freud, propose « la pulsion de tendresse, [qui] a pour but de satisfaire le besoin de contacts humains corporels et psychiques dans sa valence auto-conservatrice de protection, de constitution et de maintien du narcissisme ». La tendresse circule du be´be´ a` l’adulte qui prend soin de lui, comme de l’adulte au be´be´. Si l’on prend en compte le roˆle actif du be´be´ dans l’e´mergence de la tendresse, nous nous inte´resserons plus particulie`rement au second temps : la tendresse que les soignants manifestent envers le be´be´ et ce qu’elle pourrait recouvrir. Quels me´andres suit ce courant tendre entre soignants et be´be´s ? Quel est son roˆle dans la pratique des soignants ? Quelle est sa place face a` la le´gitime tendresse des parents, appuye´e et encourage´e ? Le courant tendre et la pulsion de tendresse font e´clore la tendresse dans sa de´finition commune, ce « sentiment tendre d’amitie´, d’affection ». Ce sont les manifestations de ce sentiment qui seront e´tudie´es ici. ˆ le de la tendresse chez les soignants 3. Le ro Parmi les diffe´rentes fonctions que peut avoir la tendresse chez les soignants en ne´onatalogie, trois seront envisage´es ici. La tendresse pourrait eˆtre une de´fense contre diffe´rentes formes de violence, en particulier quand le soignant doit se livrer a` des actes douloureux ou agressifs sur un be´be´. Le me´canisme utilise´ serait le contre-investissement, afin de bloquer l’e´mergence des repre´sentations lie´es a` ces mouvements agressifs. C’est cette tension entre violence et tendresse qui donne une partie de son caracte`re dynamique a` la relation soignant-be´be´. Le moment d’apparition de la tendresse et le recours a` la de´ne´gation par le soignant pourraient en eˆtre les signes. Les soignants, pour pouvoir exercer leur me´tier, passeraient par le truchement d’une forme de parentalisation. Il ne s’agit pas de remplacer les parents mais plutoˆt d’adopter une position psychique particulie`re se rapprochant des qualite´s parentales. La parentalite´ soignante [2] est un concept de´veloppe´ par A. Ciccone et A. Ferrant qui s’appuie sur l’ide´e de pre´occupation soignante primaire, similaire a` la pre´occupation maternelle primaire de Winnicott [8]. Elle pre´suppose que le soin, somatique comme psychique, peut passer par le partage d’affect, dont l’une des voies
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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serait la parentalite´ soignante. Cette parentalite´ soignante se de´clinerait a` travers une bisensualite´ psychique (une alliance d’aspects durs et mous de l’environnement du be´be´ et une capacite´ a` lier les deux), une biparentalite´ psychique (le soignant pouvant eˆtre porteur d’aspects paternels et maternels) et une bige´ne´rationnalite´ psychique (avec a` la fois des aspects parentaux et des aspects be´be´s, dans un jeu d’identifications souples). L’utilisation de re´fe´rences familiales, de pronoms possessifs, de mamanais2 ou la mention des parents en entretien peuvent eˆtre des marqueurs de l’utilisation de cette parentalite´ soignante. Enfin, au cours des situations de soin, il y aurait une collision entre l’Ide´al du Moi professionnel particulie`rement fort dans les me´tiers a` vocation que sont les me´tiers soignants et la violence de certains soins apporte´s aux enfants. Certains be´be´s sont peu gratifiants, par leur apparence ou leur pathologie qui forcent le soignant a` poser des gestes agressifs, l’e´loignant de l’image qu’il souhaiterait avoir de lui-meˆme. Ces be´be´s placent les soignants en situation d’e´chec ou font e´merger chez eux une potentialite´ sadique, les mettant dans la position de celui qui a le pouvoir de leur faire du mal, mettant a` l’e´preuve l’Ide´al du Moi du soignant [3]. C’est la` que peut survenir la tentation de la re´paration : re´paration du narcissisme du soignant, re´paration du be´be´ abıˆme´ et non plus soin du be´be´. Les manifestations d’un mouvement de re´paration seraient un discours re´parateur lors de gestes agressifs, l’utilisation d’une prosodie plus douce et certains passages a` l’acte tendre, tel le bisou, re´el ou fantasme´, qui e´chappe au soignant. 4. Me´thode Les observations et les entretiens ont e´te´ conduits aupre`s de six personnes, infirmie`res et me´decins, dans trois unite´s : re´animation, soins intensifs et ne´onatalogie. Les soins observe´s ont e´te´ tre`s divers : pose d’un cathe´ter, bilan sanguin, biberon, aspiration, toilette et un changement de couche. Le temps d’observation e´tait d’au moins trente minutes, suivi d’un entretien sur le the`me ge´ne´ral de la tendresse de trente minutes environ. Seules des ˆ a` la majorite´ fe´minine du femmes ont participe´, cela e´tant plus du personnel soignant qu’a` une volonte´ d’exclure les hommes du protocole. La participation se faisait sur la base du volontariat. Ces observations et entretiens ont e´te´ rassemble´s sur une pe´riode d’environ six mois. La me´thode d’observation utilise´e e´tait une observation fine inspire´e de la me´thode Esther Bick pendant les soins. La me´thode d’observation propose´e par E. Bick dans les anne´es 1950 a` la Tavistock Clinic de Londres consistait en une observation hebdomadaire, pendant une heure, d’un be´be´ dans sa famille. Elle faisait partie du cursus de formation des psychanalystes. La premie`re particularite´ de la me´thode est l’ide´e de « tabula rasa » : l’observateur doit se contenter d’observer et se retenir d’analyser sur le champ ce qui se de´roule sous ses yeux ou d’e´laborer des hypothe`ses, attitudes tentantes chez le psychologue clinicien. Le second principe est celui de la non-intervention : l’observateur doit rester le plus neutre possible au cours de l’observation et interagir a minima. L’observation est suivie d’une prise de notes dans les heures qui suivent. Les notes sont ensuite lues dans un groupe anime´ par une personne forme´e a` la me´thode. C’est la` qu’elles sont analyse´es et que le groupe e´met des hypothe`ses sur le fonctionnement de l’enfant et de sa me`re. Le but n’est pas the´rapeutique, il est de formation. Cette me´thode a e´te´ de´cline´e dans de nombreux lieux de soins. La me´thode utilise´e ici est inspire´e de celle d’E. Bick, respectant les principes de tabula rasa et de l’absence d’intervention. La prise de 2 Langage non standard produit par les adultes parlant aux petits enfants, caracte´rise´ par un ton plus haut, par une prosodie exage´re´e et par un vocabulaire enfantin.
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notes suivait imme´diatement l’observation et l’observatrice e´tait forme´e a` la me´thode E. Bick. L’entretien e´tait un entretien semi-dirige´, ou` la parole spontane´e des soignants e´tait oriente´e afin de couvrir les the`mes suivants : leur de´finition de la tendresse, les parents et la tendresse et la tendresse comme outil professionnel. Les entretiens e´taient enregistre´s et analyse´s dans un second temps. Le the`me avait e´te´ annonce´, et la tendresse est apparue au cours de chaque observation et de chaque entretien.
5. Re´sultats 5.1. Le contre-investissement La tendresse apparaıˆtrait comme une de´fense contre diffe´rentes formes de violence, a` travers un me´canisme de contre-investissement. Les manifestations de ce contre-investissement seraient le moment d’apparition de la tendresse et l’utilisation de de´ne´gations dans les entretiens. 5.1.1. Les moments d’apparition de la tendresse Au cours d’un soin douloureux, l’apparition de la tendresse est quasi-syste´matique. Les deux manifestations les plus visibles sont les caresses et les enveloppements : par exemple, lors d’un bilan (lorsque le be´be´ doit subir une prise de sang), l’infirmie`re qui secondait celle qui piquait caressait la main du be´be´. La situation peut aussi provoquer un bain de paroles, un discours quasi ininterrompu, tel un enveloppement verbal. Il s’agit d’expliquer au be´be´ ce qui va lui arriver ; cependant au fur et a` mesure du soin, l’aspect factuel laisse place a` une description de ce que le patient ressent, dans un partage d’affects de plus en plus intense. Les signes de tendresse apparaissent lorsque le be´be´ va moins bien. Lors d’une de´saturation, des adjectifs possessifs sont utilise´s ; le soignant dira « mon be´be´ » plutoˆt que « be´be´ », comme si une intimite´ plus grande e´tait ne´cessaire pour le faire rester parmi les vivants. Le bain de paroles augmente progressivement pour diminuer avec un retour a` la normale, suivant les variations des chiffres sur le scope. Les manifestations de tendresse peuvent survenir lorsqu’il y a des ruptures du rythme : le soin est une danse a` deux, « it takes two to tango » comme le dit la chanson. Le soignant s’adapte autant qu’il le peut au be´be´, cependant, les ne´cessite´s de la clinique ou de l’organisation du service me`nent a` des ruptures de ce rythme : acce´le´rations, pauses non choisies ou anticipe´es, chute de l’attention. Les ruptures et changements de rythme au cours des soins me`nent souvent a` un de´but de de´sorganisation du be´be´ ou au moins a` des manifestations d’inconfort, tels des baˆillements, des re´flexes de Moro, parfois des pleurs. Le « retour » au be´be´ et le re´ajustement sont souvent accompagne´s de mots plus tendres, c’est l’apparition des surnoms animaux, ou de temps d’enveloppements plus longs accompagne´s de caresses. 5.1.2. De´ne´gations En entretien, ce que la tendresse n’est pas est souvent e´voque´. L’une des participantes re´fute le terme de tendresse et pre´fe`re parler de re´confort en de´crivant la manie`re dont elle prend un be´be´ dans les bras. Une autre parlera de « substitut de tendresse ». Les parents ont e´te´ spontane´ment invoque´s comme « fournisseurs le´gitimes de tendresse », par opposition a` la tendresse infirmie`re. Ces mouvements de de´ne´gation sont a` la mesure des gestes tendres observe´s pendant les soins. Chez la moitie´ des participantes, l’hoˆpital n’e´tait pas le lieu de la tendresse, leurs limites e´taient clairement pose´es dans leur discours. Pourtant, des mouvements de tendresse ou` e´te´ note´s au cours de toutes les observations, mouvements qui paraissaient leur e´chapper. Les
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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me´decins ont souvent affirme´ ne pas s’autoriser a` avoir des gestes de tendresse avec les be´be´s, gestes pourtant observe´s mais non conscients. Les entretiens e´taient fortement empreints de de´ne´gation avec ces dernie`res, pouvant e´voquer la tendresse dans l’absolu mais plus difficilement dans leur propre pratique. 5.2. Une parentalisation des soignants ? 5.2.1. Re´fe´rences familiales Durant les soins, les parents sont e´voque´s dans les moments difficiles ou dans les moments de tendresse. « Je suis sa tata » ; ce surnom a e´te´ e´voque´ spontane´ment a` deux reprises en entretien et en observation. Les pronoms possessifs ont e´te´ utilise´s au cours des soins par quelques participants. Quand il en a e´te´ question en entretien, pour la moitie´ des soignants, c’e´tait pour expliquer qu’elles se refusent a` utiliser un pronom possessif (« je dis « be´be´ » mais jamais « mon be´be´ »). 5.2.1.1. Mamanais. Le langage be´be´ ou mamanais, principalement utilise´ par les me`res dans les premie`res semaines de vie de leur be´be´, a e´te´ releve´ dans quatre observations sur six. En entretien, elles sont deux a` mentionner les chansons chante´es au be´be´, au cours de moments « hors soin », ce que les infirmie`res appellent des « caˆlins ». 5.2.1.2. Bige´ne´rationnalite´ psychique. Les identifications au parent et au be´be´ se succe`dent de manie`re souple au cours d’un meˆme soin ou d’un meˆme entretien. (« a` la place de la maman », « si j’e´tais la maman »). Les soignants peuvent parler pour le be´be´ : « Aujourd’hui je suis fatigue´, je ne veux pas qu’on me pique », ou rentrer dans une chambre en disant « bonjour maman ! » 5.2.1.3. L’alliance du dur et du mou. Cette alliance est fre´quente au cours des observations de soins : geste calmant contre bras tenu et tendu fermement lors d’une pose de cathe´ter, enveloppement doux contre la pre´cision ne´cessaire pour aspirer ou poser une ˆ re avec une sonde, caresse ou enveloppement lors de la piqu aiguille. Elle peut eˆtre chez le soignant le signe a` la fois de la bisexualite´ ou bisensualite´ psychique archaı¨que [2] ou de la biparentalite´ psychique : une articulation entre le ferme et l’enveloppant, entre ce qui porte et ce qui contient, entre tonus et malle´abilite´, entre le maternel et le paternel. Les parties tendres porteraient l’aspect maternel, enveloppant et malle´able. L’aspect tonique et dynamique, plus paternel, emprunterait une autre voie que celle de la tendresse. 5.3. Les attaques d’un ide´al du moi soignant 5.3.1. Discours et gestes re´parateur « La tendresse nous permet de ne pas nous sentir comme des brutes e´paisses [. . .] elle permet de re´parer l’enfant et le soignant. » La limite entre soin et re´paration est tre`s mince, la diffe´rence peut se manifester dans le discours qui accompagne le geste (« j’en profite », par exemple, au moment du massage d’un be´be´). Certains gestes tendres paraissent ressortir du domaine de la re´paration et c’est le contexte qui permet de faire la distinction. D’un point de vue contre-transfe´rentiel, l’observateur peut ressentir une forme d’avidite´, d’intensite´, un de´bordement qui pourrait eˆtre une tentative de re´parer l’attaque que le be´be´ a fait ressentir a` l’Ide´al du Moi soignant.
est une attention au be´be´, mais aussi un moyen de « couvrir » ce que le be´be´ a a` exprimer et qui est trop dur, une tentative pour le soignant de l’entraıˆner dans son propre rythme pour le sortir de la situation inconfortable dans laquelle les deux protagonistes du soin se trouvent. Le bercement produit par la chanson pourrait eˆtre auto-apaisant, re´parant a` la fois les parties be´be´ du soignant et le be´be´ hospitalise´. 5.3.3. Passages a` l’acte tendres « A` la fin de la journe´e, si les parents ne sont pas la`, je le sors de l’incu (bateur) et je le porte dans les bras. » Les moments de caˆlins sont souvent e´voque´s, particulie`rement avec les be´be´s solitaires. De´crits comme des be´be´s abandonne´s, non investis par leurs parents, le moment de caˆlin est plus fre´quent avec eux. Il semble y avoir une dose de caˆlin minimale en dec¸a` de laquelle les soignants trouvent la situation du be´be´ insupportable. D’ailleurs certains soignants refusent le terme de caˆlin, conside´rant qu’il fait sortir le geste du contexte du soin. Ils parlent de re´confort, de re´assurance, le caˆlin e´tant pour eux re´serve´ a` la sphe`re intime. La figure de « l’infirmie`re qui fait des bisous » est apparue de nombreuses fois dans les entretiens. En deux ans, j’ai observe´ ce geste deux fois dans le service. Cette infirmie`re qui embrasse et e´treint trop, qui « de´passe les limites », « fait ce que [le soignant en entretien] ne ferait jamais » a e´te´ e´voque´e par trois soignants, dans un mouvement a` la fois d’envie et de rejet de cette relation trop ˆ lante, trop proche avec ce be´be´ a` la peau si douce. L’infirmie`re bru qui est « a` risques », qui se laisse entraıˆner a` e´prouver trop de tendresse envers le be´be´ est e´galement une figure sur laquelle la peur et l’attirance peuvent eˆtre projete´es.
6. Discussion La tendresse est pre´sente partout dans un service de ne´onatalogie. On doit cependant se garder d’imaginer ce lieu comme baignant dans une tendresse molle et ge´ne´ralise´e, la reproduction fantasme´e d’une maison dans laquelle vient de naıˆtre un enfant, ce lieu sentant le talc et le lait caille´, la fatigue et l’abandon. 6.1. La tendresse comme de´fense Lorsque ce projet d’article a e´te´ propose´ aux soignants, la moitie´ d’entre eux ont re´pondu qu’ils n’avaient pas de gestes tendres envers les be´be´s, mais des gestes agressifs et brutaux. Les entretiens de´butaient sur un mode tre`s de´fensif. C’est apre`s leur avoir rappele´ leurs propres gestes tendres que leur re´flexion sur leur tendresse a pu se de´ployer. Au fur et a` mesure des entretiens, les gestes de tendresse apparaissaient comme un outil, car ils e´taient pense´s. Des expressions comme « coucouner », qui signifie envelopper le be´be´ dans le cocon forme´ par un boudin rempli de microbilles sont apparues, dessinant les contours de ce que j’appellerais une tendresse professionnelle. Comme on donne du glucose au be´be´ pour apaiser la douleur lors de certains soins, la tendresse prend sa place dans le dispositif de soin a` certains moments. Les gestes tendres sont parfois pose´s pendant les soins sans que les soignants en aient conscience, parfois ils ne s’en souviennent pas spontane´ment, concentre´s qu’ils sont sur leur geste technique. Dans leur discours, la tendresse pourrait les de´concentrer et n’aurait pas sa place lors de soins techniques. 6.2. Tendresse et parentalisation
5.3.2. Prosodie Les prosodies les plus douces, pas toujours associe´es a` du mamanais, correspondent souvent a` des moments difficiles dans le soin. La prosodie douce peut aller jusqu’a` la chanson. La chanson
Les parents apparaissent dans le discours des soignants selon trois modalite´s principales. Tout d’abord, celle des parents de l’enfant hospitalise´, qui sont cense´s donner le plus de tendresse au
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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be´be´, de la « vraie » tendresse. Les soignants parlent e´galement d’eux en tant que parents ; s’occuper des be´be´s les rame`ne a` leur propre parentalite´, re´elle ou potentielle. Leur roˆle parental est souvent utilise´ pour poser la limite, pour montrer qu’ils ne donnent pas a` leurs patients ce qu’ils donnent a` leurs propres enfants. Lors d’un soin, lorsqu’un professionnel fait re´fe´rence aux parents dans un moment de tension, il pourrait s’agir des imagos de ses propres parents, dans un mouvement d’identification au be´be´. Dans les trois cas, il y a une oscillation entre les diffe´rents mouvements d’identification, et d’un point de vue contre-transfe´rentiel une certaine confusion chez l’observatrice. C’est dans l’apre`s-coup que les identifications peuvent eˆtre de´partage´es. La pre´occupation soignante primaire apparaıˆt ici au premier plan, particulie`rement dans les soins douloureux. Il y a chez les soignants une part de holding, physique et psychique, au sens winnicottien du terme : tenir le be´be´ par les mots et la pense´e, l’envelopper par des gestes tendres. Les signes de bisensualite´ psychique, de biparentalite´, de bige´ne´rationnalite´ mentionne´s plus haut convergent vers cette ide´e d’une tendresse soignante, soutenant une forme de parentalite´ soignante. Face a` des parents re´els side´re´s et de´faillants, leur capacite´ professionnelle a` investir et a` manifester de la tendresse lors des soins au be´be´ est progressivement transfe´re´e aux parents. Le partage d’affects n’a pas lieu seulement avec le be´be´, mais e´galement avec le parent, dans ce lieu pre´cis et a` ce moment ne´cessaire. La parentalite´ soignante pourrait remplir une fonction d’e´tayage de la parentalite´ tout court. La fin de la relation a d’ailleurs souvent e´te´ spontane´ment e´voque´e en entretien, comme celle de la sortie du service. La tendresse n’est dispense´e que le temps de l’hospitalisation, ce qui la diffe´rencie de la tendresse parentale. Apre`s l’hoˆpital, c’est fini, ils pourront les recroiser lorsqu’ils viennent en consultation, mais pas plus, cette intimite´-la` n’a existe´ que pour permettre l’e´closion de la parentalite´ chez les parents. Une soignante a eu des mots surprenants au premier abord : « Je ne peux pas investir ce be´be´, je ne connais pas les parents, je ne peux pas calquer mon attitude sur la leur. » Paroles qui semblaient aller a` l’encontre de ce qui avait e´te´ exprime´ jusque-la` de la part des autres professionnels, mais qui ont fini par s’e´claircir au cours des entretiens. Si l’on reprend la conception psychologique de la tendresse, avec le be´be´ a` l’origine de la pulsion de tendresse, comment re´pondre de manie`re ade´quate et assurer un roˆle de passeur si l’on ignore l’un des protagonistes ? La tendresse est un me´dium qui ne prend son sens que dans un mouvement a` trois entre les parents, le be´be´ et le soignant, le soignant omnipre´sent au de´part se retirant progressivement. Cette phrase pourrait e´galement faire apparaıˆtre une de´fense contre un fantasme de rapt : pour ne pas s’approprier le be´be´, le soignant tente de se couler dans l’attitude des parents, re´elle ou fantasme´e. Dans un jeu de miroirs, les soignants s’inspirent de la tendresse parentale et les parents s’e´tayent sur la tendresse soignante, chacun pouvant servir de support identificatoire a` l’autre. Les re´fe´rences familiales, comme « tata », peuvent contribuer a` l’ide´e que le soignant ferait partie de la famille e´largie du be´be´, ce qui autoriserait plus de gestes tendres et faciliterait le partage d’affects. 6.3. Attaques de l’ide´al du moi soignant et re´parations « Moi je suis habitue´e. » C’est l’expression la plus courante pour parler des be´be´s les plus petits et les plus pre´mature´s, les plus impressionnants physiquement. Une forme de banalisation du choc que provoque le tout-petit pre´mature´. En re´animation en particulier, les infirmie`res se sentent investies de cette mission : voir un sujet et le traiter comme tel. Ces be´be´s ont quelque chose de pas encore humain (les surnoms animaux sont fre´quents – crevette, chaton) et leur souffrance est visible. Souffrance
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provoque´e par leur situation somatique mais e´galement par les gestes des soignants, du bilan a` l’intubation. Ces mouvements de re´paration sont surtout audibles dans l’e´vocation de la soignante « sans limites », l’infirmie`re qui fait des bisous, mais aussi « celle qui va faire des baby-sittings chez d’anciens patients ». C’est dans l’intentionnalite´ que l’on peut faire la diffe´rence entre la dimension re´paratrice et la dimension soignante d’un geste. Un vocabulaire de transgression (« je ne devrais pas »), des justifications excessives a posteriori peuvent en eˆtre de bons indicateurs. Chaque soignant a un ou plusieurs be´be´s qui les ont particulie`rement marque´s, dont l’e´vocation en entretien soule`ve beaucoup d’e´motion, suivie d’une rationalisation : « il est reste´ si longtemps dans le service », « il m’a fait progresser sur ma pratique professionnelle », « il e´tait seul toute la journe´e ». 6.4. Une tendresse professionnelle ? Au cours de ces observations et ces entretiens sont apparus les contours d’une forme de tendresse professionnelle. De´finie au de´part par opposition a` la tendresse parentale, elle repose sur un partage d’affects et sur une re´flexion progressive de la part des soignants. Dans ce service dans lequel l’archaı¨que re`gne, elle peut apparaıˆtre comme une de´fense, une manie`re de court-circuiter les e´motions tre`s brutes que le be´be´ fait naıˆtre chez le soignant. Au fur et a` mesure, avec l’expe´rience, on voit se de´velopper cette tendresse soignante, de´rive´e de la parentalite´ soignante. Les gestes tendres sont re´fle´chis, ils ne sont pas de´nue´s d’affect mais leur charge d’affect est mesure´e, re´duisant au minimum le langage de la passion des adultes e´voque´ par Ferenczi [5] ou la survenance de signifiants e´nigmatiques de Laplanche [7] charge´s d’e´le´ments inconscients d’ordre sexuel. Ces e´le´ments contribuent au de´veloppement de l’enfant ; cependant des manifestations de tendresse adulte trop marque´es pourraient eˆtre intrusives et potentiellement traumatisantes pour l’enfant. Ce « niveau de tendresse » est d’autant mieux ve´cu par le soignant qu’il est e´labore´, au fur et a` mesure de la de´finition de son identite´ professionnelle. Cette tendresse participe e´galement de la fonction alpha de´crite par Bion [1], dans laquelle les e´motions brutes du be´be´, dites beˆta, accueillies par l’adulte, sont transforme´es et renvoye´es au be´be´ une fois de´toxifie´es. Tendresse ve´ritable, trouvant e´galement sa source dans le courant tendre, elle se diffe´rencie de la tendresse en ge´ne´ral par ses limites dans le temps et l’espace de l’hospitalisation, mais e´galement par sa fonction. Elle est un outil qui permet d’eˆtre au plus pre`s du patient et de lui apporter le soin le mieux adapte´ possible, tout en soutenant l’acce`s a` la parentalite´ de ceux qui reprendront a` leur compte cette relation de tendresse au sens large du terme. 6.4.1. Limites Il s’agissait d’une premie`re approche de la question de la tendresse, rencontrant de nombreuses limites, dues en partie a` l’he´te´roge´ne´ite´ des participants. 6.4.2. Selon la fonction du soignant Les me´decins sont apparus tre`s de´fendus en entretien, rationalisant beaucoup ; les infirmie`res e´taient plus a` l’aise avec le sujet, comme si elles mettaient des mots sur une pratique a` laquelle elles avaient de´ja` re´fle´chi. 6.4.3. Selon l’unite´ Les patients et l’environnement diffe`rent e´norme´ment entre les unite´s de re´animation, de ne´onatalogie, et de soins intensifs. Le niveau de tendresse ne paraıˆt cependant pas lie´ a` la technicite´ des gestes. Les capacite´s d’interaction diminue´es de certains be´be´s n’ont pas non plus empeˆche´ les manifestations de tendresse (l’un
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001
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des be´be´s au cours de l’observation e´tait tre`s fortement se´date´, ses capacite´s d’interaction e´taient minimes). Beaucoup d’autres sujets ont e´te´ souleve´s en entretien, a` propos de la limite entre patients et soignants, de l’attachement que peut provoquer un be´be´ ou sa famille, du rejet que certains peuvent aussi faire naıˆtre, du deuil des soignants quand un be´be´ de´ce`de. Il serait inte´ressant d’explorer ces diffe´rents the`mes autour du lien soignants-be´be´s. 7. Conclusion Ces quelques remarques tre`s ge´ne´rales ont ouvert plusieurs pistes de re´flexion a` venir. Une e´tude plus pre´cise des me´canismes de de´fense mis en place chez les soignants en ne´onatalogie, avec une analyse des diffe´rences entre les professionnels, me´decins, infirmie`res, auxiliaires de pue´riculture, hommes ou femmes serait inte´ressante. Ce travail mene´ sur quelques mois a souleve´ beaucoup de questions et de discussions ; la repre´sentation de la tendresse pour les soignants en a-t-elle e´te´ modifie´e dans le service ? Une seconde e´tude permettrait de re´pondre a` ces questions. La de´finition pre´cise de ce que pourrait eˆtre une
tendresse professionnelle et les conditions de son utilisation restent a` e´tudier, afin que les soignants puissent en faire un outil a` part entie`re. ˆ ts De´claration de liens d’inte´re L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Bion WR. Aux sources de l’expe´rience, 5e e´d., Paris: PUF; 2003. [2] Ciccone A. Contenance, enveloppe psychique et parentalite´ interne soignante. J Psychanal Enfant 2012;2:397–433. [3] Ciccone A. La violence dans le soin. Paris: Dunod; 2014. [4] Cupa D. Tendresse au ne´gatif. In: Anzieu D, editor. Le Moi-peau et la psychanalyse des limites. Toulouse: E´re`s; 2008. [5] Ferenczi S. Confusion des langues entre les adultes et l’enfant. Paris: Payot; 2004. [6] Freud S. Sur le plus ge´ne´ral des rabaissements de la vie amoureuse. In: Contribution a` la psychologie de la vie amoureuse. Paris: Payot; 2010. [7] Laplanche J. Nouveaux fondements pour la psychanalyse – La se´duction originaire. Paris: PUF; 1987. [8] Winnicott DW. La pre´occupation maternelle primaire. In: De la pe´diatrie a` la psychanalyse. Paris: Payot; 1975.
Pour citer cet article : Kouznetsov L. La tendresse des soignants, passager clandestin en ne´onatalogie ? Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.04.001