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La trompe d’Eustache : physiologie, physiopathologie et rôle dans la genèse de l’otite moyenne
Kinesither Rev 2012;12(132):18–24
Dossier Approches manuelles de l'otite moyenne
La trompe d'Eustache : physiologie, physiopathologie et rôle dans la genèse de l'otite moyenne Nabil El Hachem a,b
a
Institut de formation supérieure en ostéopathie, IFSO/EFOM fondation Boris-Dolto, 115 bis, rue De Javel, 75005 Paris, France b Institut de physiothérapie, faculté de médecine, université Saint-Joseph, rue de Damas, BP 17, 5208 Mar Mikhaël, 1104-2020 Beyrouth, Liban
RÉSUMÉ La trompe d'Eustache (TE) ou trompe auditive n'est pas un simple tuyau reliant l'oreille moyenne au nasopharynx. Elle a un rôle de protection immunitaire et mécanique, un rôle d'équipression agissant à la façon d'une valve. Elle ouvre ou ferme son orifice pharyngé, de façon à ce que la pression soit toujours la même de part et d'autre de la membrane tympanique. L'oreille moyenne a besoin d'air. En effet, l'oreille moyenne est tapissée par une muqueuse respiratoire qui se nourrit d'air. Elle puise l'air, d'une part, des cellules mastoïdiennes par un système pneumatique, et, d'autre part, à travers la TE. Les enfants, surtout de moins de 16 mois, peuvent souffrir d'une otite moyenne à cause de l'immaturité de la TE. Niveau de preuve. – Non adapté. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY The Eustachian tube (ET) is not a simple tube connecting the middle ear to the pharynx. It has a role of immune protection and a mechanical role of pressure equalizer acting like a valve. It opens or closes the pharyngeal orifice, so that the pressure is always the same on both sides of the tympanic membrane. The middle ear needs air. Indeed the middle ear is lined by respiratory mucosa that feeds air. It draws air from a mastoid cells by a pneumatic system, and secondly through the ET. Children, especially under 16 months, can suffer from otitis media due to the immaturity of the TE. Level of evidence. – Not applicable.
Mots clés Équipression Muscles Oreille moyenne Otite moyenne Physiologie Trompe d'Eustache
Keywords Equal pressure Muscles Middle ear Otitis media Physiology Eustachian tube
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION Le son est une onde que le cerveau ne sait pas interpréter directement. En effet, il interprète des signaux électriques. Il a besoin d'un moyen pour transformer une onde sonore en impulsion électrique qui s'achemine par un nerf. L'oreille moyenne est ce transformateur. Les ondes sonores traversent l'oreille externe et frappent le tympan qui commence à vibrer. Le tympan est relié aux osselets de l'oreille moyenne, le marteau, l'enclume et l'étrier. Ces osselets, qui ne savent travailler que dans un milieu aérien, font augmenter de 20 dB l'onde sonore pour passer dans le milieu liquidien de l'oreille interne à travers une première fenêtre, la fenêtre ovale. L'onde liquidienne de l'oreille interne forme une vague traversant les canaux semi-lunaires pour finir sa course au niveau d'une deuxième fenêtre, la fenêtre ronde. Quelques gouttes
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s'échappent de la fenêtre ovale dans l'oreille moyenne et s'évacuent par la trompe d'Eustache. L'oreille moyenne est tapissée d'une muqueuse respiratoire, comme la trompe d'Eustache (TE). Suite à une attaque virale ou bactérienne, la muqueuse présente une inflammation et un œdème. Cet œdème diminue la lumière tubaire jusqu'à la fermeture totale de la TE. L'oreille moyenne présente ainsi un épanchement qui ne s'évacue plus à cause de cette fermeture tubaire. Les osselets sont inefficaces dans un milieu liquidien, l'enfant présente une diminution, voire une perte partielle, de l'audition. Ce travail vise à mettre en avant le rôle de la trompe d'Eustache en étudiant son anatomie et ses relations fonctionnelles avec son environnement. L'analyse de la physiologie de la TE, ainsi que sa physiopathologie, facilite la compréhension
DOIs des articles originaux: http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.005, http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.004, http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.008, http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.007
64/66, rue Gabriel-Péri, 92120 Montrouge, France. Adresse e-mail : [email protected]
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.09.006
Kinesither Rev 2012;12(132):18–24
de la genèse de l'otite moyenne par une dysfonction de la TE.
MORPHOGENÈSE DE LA TROMPE AUDITIVE La trompe auditive dérive de la première poche entobranchiale. Au 28e jour, le récessus tubo-tympanique primitif de Kolliker est formé. Il constituera la trompe auditive. Entre la dixième et la 12e semaines, le muscle tenseur du voile du palais (MTVP), le muscle élévateur du voile du palais (MEVP) et les muscles ptérygoïdiens médiaux sont présents. Les muscles tenseurs du voile et ptérygoïdien médial échangent des fibres. À la 15e semaine, l'épithélium tubaire présente des glandes sous-épithéliales. Il existe une continuité entre le MTVP et le muscle tenseur du tympan [1]. De la 28e semaine à la 36e semaine, le cartilage tubaire est bien différencié des autres tissus de voisinage. Le développement des muscles péritubaires et celui des structures ostéocartilagineuses de la TE ne sont pas synchrones. Cela pourrait expliquer, en partie, les altérations fonctionnelles de la trompe auditive.
ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA TROMPE AUDITIVE Généralités La trompe auditive comprend deux structures : l'une osseuse : le récessus antérieur de la caisse du tympan ; l'autre fibrocartilagineuse ou trompe cartilagineuse. L'origine de la trompe auditive correspond à l'orifice tympanique du protympanum. Elle est creusée dans la partie pétreuse de l'os temporal. Le trajet de la partie osseuse ou protympanum, est court, pyramidal, et rétréci au niveau de l'isthme tubaire. Il est oblique en bas, en dedans et en avant [2]. Sa terminaison se fait au niveau de l'ostium pharyngien, situé sur la paroi latérale du rhinopharynx. L'ostium pharyngien délimite deux piliers qui couvrent le muscle salpingopharyngien (MSP). Ce dernier a un rôle primordial dans l'ouverture et la fermeture de la trompe d'Eustache.
Dossier / Approches manuelles de l'otite moyenne La paroi latérale se positionne au-dessous de la partie inférieure du tegmen tympani et au-dessus du processus tubaire de l'os tympanal. La paroi inférieure est dans la continuité de l'hypotympanum. L'orifice postérieur prolonge la paroi antérieure du méat acoustique externe. L'orifice antérieur correspond à l'isthme tubaire au niveau de l'insertion de la structure cartilagineuse de la TE. Il est audessus du canal du muscle tenseur du tympan.
L'isthme tubaire L'isthme est la partie la plus étroite de la trompe auditive (Fig. 1). C'est un étranglement de 2 mm de hauteur et d'1 mm de large.
LA TROMPE FIBROCARTILAGINEUSE Elle commence au niveau de l'isthme jusqu'à l'ostium pharyngien. L'aponévrose du MEVP et celle du MTVP forment au niveau de la trompe fibrocartilagineuse le fascia salpingopharyngien de Tröltsch. Ce dernier est mis en tension par la flexion de l'occiput sur le rachis. Cette mise en tension pourrait engendrer une ouverture passive de la trompe d'Eustache. Il existe une continuité conjonctive entre le MTVP et les muscles constricteurs du pharynx [2]. Leurs feuillets aponévrotiques s'insèrent en partie sur la base du crâne et sur le cartilage de la trompe (Fig. 2).
L'ostium pharyngien de la trompe auditive C'est un orifice en saillie sur la paroi latérale du rhinopharynx, mobile et dilatable, orienté en bas, en avant et en dedans. Il mesure 8 à 9 mm de haut pour 4 à 5 mm de large (Fig. 3). L'ostium s'élargit et ouvre durant la déglutition. En fermeture, l'ostium est collabé. La rhinite, la bronchiolite et surtout l'otite moyenne provoquent inflammation, congestion et œdème. L'ostium pharyngien est bouché provoquant une dysfonction de la TE.
La lèvre postérieure ou pilier postérieur Elle constitue le torus tubaire. C'est un cartilage doublé d'une muqueuse riche en glandes (Fig. 3).
La direction générale de la trompe auditive chez le nourrisson est presque horizontale. Cette position rend l'oreille moyenne plus vulnérable aux otites moyennes.
Le protympanum Le protympanum, représente le canal osseux de la trompe auditive creusé dans l'os temporal. Il présente quatre parois (supérieure, médiale, latérale et inférieure) et deux orifices (postérieur et antérieur). La paroi supérieure est dans le prolongement du tegmen tympani. La paroi médiale n'est que la cloison cortico-tubaire du canal carotidien séparant l'artère carotide interne du protympanum.
Figure 1. L'isthme tubaire. Notez une zone étranglée qui sépare le protympanum de la trompe fibrocartilagineuse [3].
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Figure 4. Trompe auditive et les muscles péritubaires. Notez la position des muscles tenseurs du voile du palais (MTVP), muscle élévateur du voile du palais (MEVP) et muscle salpingopharyngien (MSP), leur contraction ouvre la TE [3]. Figure 2. Vue dorsale montrant le fascia pharyngobasilaire. Il s'insert sur la base du crâne et sur la trompe d'Eustache (TE). Ces deux feuillets s'entrecroisent avec le muscle tenseur du voile du palais (MTVP) et le muscle élévateur du voile du palais (MEVP) [3].
une médiale ou profonde, elle s'insère sur la face latérale et
supérieure du crochet cartilagineux de la trompe auditive. Ce muscle se termine par un tendon grêle sur l'hamulus.
Le muscle élévateur du voile du palais
La lèvre antérieure ou pilier antérieur
Il a une double origine : sur la base du crâne et sur le cartilage tubaire. Son origine osseuse est située sur l'os temporal pétreux en avant de l'orifice du canal carotidien et de l'apophyse tubaire de l'os tympanal. Dans son tiers postérieur, il s'insère sur la lame médiale du cartilage tubaire et quelques fibres sont amarrées à l'isthme tubaire. Dans les deux tiers antérieurs, le MEVP n'a pas de relation directe avec la trompe auditive, il est séparé d'elle par des formations graisseuses et élastiques. Le corps musculaire arrondi de ce muscle descend parallèlement à la trompe auditive, formant ainsi le plancher de la lumière tubaire. Il se termine en s'insérant à la face dorsale du voile du palais. La contraction du MEVP augmente la lumière tubaire. Son insertion à la face dorsale du voile du palais explique que la déglutition augmente indirectement la lumière tubaire. À côté de ces deux muscles, d'autres muscles existent : le muscle constricteur supérieur du pharynx ; le faisceau salpingopharyngien et du muscle palatopharyngien.
Elle se prolonge vers le bas par le pli salpingo-palatin et en avant par le pli salpingo-nasal.
Le muscle salpingopharyngien
Figure 3. Vue sagittale montrant le torus tubaire. Notez sa proximité avec le palais mou, toute déglutition modifie son ouverture [3].
La berge inférieure de l'ostium Elle est marquée par le relief du muscle élévateur du voile du palais (MEVP).
L'APPAREIL MUSCULAIRE PÉRITUBAIRE Il est constitué de trois muscles : le muscle tenseur du voile du palais (MTVP) (Fig. 4), prétubaire ; le MEVP (Fig. 4), post- et infratubaire ; le MSP (Fig. 4), post- et infratubaire.
Il a une origine sur le versant inférieur de l'extrémité pharyngienne de la TE (Fig. 4). Il se termine au niveau de la paroi pharyngienne. Ses fibres musculaires s'entrecroisent avec les fibres musculaires du muscle constricteur supérieur du pharynx.
INNERVATION Innervation motrice Le MTVP est innervé par le nerf mandibulaire (V3) (Fig. 5). Le MEVP est innervé par le plexus pharyngien faisant intervenir le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X) et le nerf accessoire (XI).
Le muscle tenseur du voile du palais Il est divisé en deux parties anatomo-fonctionnelles différentes : une latérale ou superficielle, elle n'a pas de relation directe avec la trompe cartilagineuse, sa fonction essentielle est la tension du voile du palais ;
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Innervation sensitive Le versant antérieur de l'ostium pharyngé est innervé par une collatérale du nerf du MTVP. Le versant postérieur et la fossette de Rosemüller sont innervés par le plexus pharyngien (IX, X, XI).
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Dossier / Approches manuelles de l'otite moyenne VASCULARISATION Vascularisation artérielle Elle dépend de trois pédicules vasculaires : l'artère pharyngienne ascendante qui donne l'artère tubaire inférieure destinée à la paroi inférieure de la trompe auditive et des rameaux musculaires pour le MTVP et le MEVP ; l'artère palatine ascendante qui donne l'artère tubaire supérieure pour la paroi supérieure de la trompe cartilagineuse et des rameaux musculaires pour le MTVP et le MEVP ; l'artère maxillaire participe à la vascularisation tubaire par de petites collatérales issues de l'artère méningée moyenne pour la paroi inféro-latérale de la trompe, mais aussi par l'artère vidienne pour la paroi supéro-latérale. Ces artères sont, en grande majorité, issues de l'artère carotide interne.
Figure 5. Vue médiale dans la profondeur de la fosse infratemporale. Notez le nerf mandibulaire (V3) innervant le muscle tenseur du voile du palais (MTVP) [3].
Le protympanum et la partie postérieure de la trompe fibrocartilagineuse ont une innervation sensitive due au plexus tympanique (IX) (Fig. 6), faisant intervenir le nerf d'Arnold (pour la partie postérieure de la trompe fibrocartilagineuse) et le nerf de Jacobson pour le protympanum. La partie antérieure de la trompe fibrocartilagineuse est sous la dépendance sensitive du plexus pharyngien (IX, X, XI). Au total, le IX joue un rôle prédominant dans l'innervation sensitive de la trompe auditive.
Innervation végétative Le MTVP est sous la dépendance du ganglion otique annexé au V3. Le MEVP est sous la dépendance du ganglion ptérygo-palatin annexé au V2 (nerf du canal ptérygoïdien).
Vascularisation veineuse Elle prend naissance au niveau d'un plexus tubaire sousmuqueux dont le drainage se fait essentiellement vers le plexus veineux ptérygoïdien, plus accessoirement vers les veines carotido-tympaniques et le plexus veineux péricarotidien.
Vascularisation lymphatique Au niveau de la trompe osseuse, le système lymphatique est quasi inexistant, voire inexistant, contrairement à la région cartilagineuse et surtout au niveau de l'ostium. Anatomie périnatale La longueur moyenne de la trompe auditive du jeune enfant est de 18 mm environ, soit deux fois plus petite que celle d'un adulte. La trompe auditive de l'enfant est presque dans un plan horizontal et est, de ce fait, plus exposée aux reflux des sécrétions nasopharyngées [4]. La structure du cartilage tubaire varie avec l'âge. Chez l'enfant et le nouveau-né, la TE est riche en fibres élastiques (Fig. 7). Chez l'adulte jeune, la production de substance fondamentale réduit la densité cellulaire, les fibres se raréfient, et avec l'âge, la chondrine peut se calcifier.
PHYSIOLOGIE DE LA TROMPE AUDITIVE La trompe auditive n'est pas un simple tuyau de vidange. Elle a trois fonctions essentielles [5] : une fonction de drainage ; une fonction de protection immunitaire et mécanique ; une fonction d'équipression.
Drainage
Figure 6. Sur cette vue frontale notez le plexus tympanique dans la caisse du tympan. Ce plexus innerve la partie antérieure de la TE. Le nerf glosso-pharyngien a une action indirecte sur la TE [3].
La fonction de drainage de la trompe auditive permet l'élimination des sécrétions normales ou pathologiques de toutes les structures de l'oreille moyenne vers le cavum. Cependant, la fonction de drainage ne peut être isolée du rôle de ventilation de la trompe auditive. Ces deux fonctions ne se
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N. El Hachem
La fonction muco-ciliaire de la trompe auditive est assurée essentiellement par sa portion interne pharyngée et la partie basse de sa lumière. Le mucus sécrété est transporté en permanence vers l'orifice pharyngé. Le mucus et le liquide périciliaire contiennent des facteurs d'adhésion des éléments bactériens. La fonction muco-ciliaire réalise donc un système de défense, le surfactant interviendrait lui dans l'ouverture de l'orifice pharyngé.
Protection immunitaire Figure 7. Trompe d'Eustache (TE) Différence entre enfant et adulte, notons la presque horizontalité de la TE chez l'enfant, facilitant le reflux et la stase des sécrétions nasopharyngées [4].
font pas au même endroit dans la trompe, il faut distinguer deux zones : la région du toit qui est impliquée dans la fonction ventilatoire ; le plancher qui est impliqué dans la fonction de drainage. La fonction de drainage est assurée par différents éléments anatomiques : la muqueuse ; le tissu graisseux ; les villosités.
La muqueuse La muqueuse tubaire a un épithélium cilié de type respiratoire et contient des cellules caliciformes. C'est ainsi que l'on trouve souvent le virus respiratoire syncytial (VRS) responsable de la bronchiolite. Le VRS attaque les cils vibratiles des cellules épithéliales et perturbe la fonction de drainage. L'épithélium cilié est très présent au niveau du plancher, et diminue à mesure que l'on remonte vers le toit. Du fait de son action de transport vers l'orifice pharyngé, la fonction muco-ciliaire induit le développement d'une pression négative dans l'oreille moyenne. Le surfactant est produit par les cellules non ciliées de la portion cartilagineuse du toit. Le rôle du surfactant n'est pas tout à fait connu. Au niveau des alvéoles pulmonaires, le surfactant améliore l'action des macrophages et facilite le transport du mucus. Au niveau de la TE, il pourrait améliorer l'ouverture tubaire et favoriser le transport muco-ciliaire en diminuant la tension de surface.
Le tissu graisseux d'Ostman Le tissu graisseux d'Ostman a un double rôle : statique : la graisse maintiendrait au repos la lumière collabée, favorisant la fonction muco-ciliaire ; dynamique : lors de l'ouverture tubaire, il s'opposerait à l'ouverture de la partie basse, protégeant la fonction mucociliaire.
Les villosités Les villosités augmentent la surface de la muqueuse ciliée. Elles sont moins développées chez l'enfant que chez l'adulte, ce qui pourrait expliquer la physiopathologie des affections liées au dysfonctionnement tubaire.
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La trompe possède un système de défense immunitaire. On retrouve de nombreuses cellules plasmatiques et des lymphocytes porteurs d'immunoglobulines dans le tissu conjonctif sous-épithélial.
Protection mécanique Elle freine les reflux de liquide du nasopharynx dans l'oreille moyenne. Cependant, il faut tenir compte de deux réalités anatomiques de la trompe auditive : elle est douée de propriétés élastiques, par exemple lors d'un changement brusque de pression, la trompe peut se collaber ; elle possède un revêtement muco-ciliaire.
Équipression La fonction d'équipression est assurée par un mécanisme qui fait intervenir toutes les cavités de l'oreille moyenne : la trompe auditive par son rôle de transfert des fluides ; la caisse du tympan, lieu de la diffusion constante de gaz entre le revêtement muqueux et les capillaires sanguins ; le système de pneumatisation des cavités mastoïdiennes. En effet, les cellules mastoïdiennes agissent comme un magasin d'air qui injecte à la demande de l'air dans l'oreille moyenne. On comprend pourquoi une plagiocéphalie au niveau de la mastoïde favorise les otites moyennes à répétition. La trompe auditive agit à la façon d'une valve, en ouvrant ou fermant son orifice pharyngé, de façon à ce que la pression soit toujours la même de part et d'autre de la membrane tympanique.
Ouverture de la trompe auditive Donaldson en 1973 a cité dans son article les différentes théories étudiées par ses prédécesseurs concernant le fonctionnement de l'ouverture de la TE (Fig. 8) : pour Rich (1920) et Holborow (1962), la trompe auditive s'ouvre uniquement sous l'effet du MTVP [6] ; pour Toynbee (1853), Polizer (1909), Mc Myn (1940), Zolner (1942), Aschan (1955), le MEVP facilite l'action du MTVP, mais sa contraction isolée n'ouvre pas la trompe auditive. Takashi et al., en 1989 [7], décrivent deux processus d'ouverture : une contraction du MTVP qui attire le cartilage tubaire en dehors et une contraction de MEVP qui dilate l'orifice pharyngé. Sando et al., en 1991, évoquent une action combinée et complémentaire des MTVP et MEVP pour ouvrir l'orifice pharyngé vers le haut [8] :
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Dossier / Approches manuelles de l'otite moyenne La position de la tête, surtout en flexion, a une action indirecte sur la fermeture et l'ouverture de la TE.
CONCLUSION
Figure 8. Coupe frontale passant par la trompe d'Eustache (TE). La TE est ouverte grâce à l'action des trois muscles muscle élévateur du voile du palais (MEVP), muscle tenseur du voile du palais (MTVP) et muscle salpingopharyngien (MSP). Notez la position du MEVP formant le plancher de la TE [9].
le MTVP, formant un angle droit avec le cartilage tubaire,
attire lors de sa contraction la lame cartilagineuse latérale dans un plan inféro-latéral ; le MEVP attire la lame médiale vers le haut et en dedans. Ils n'excluent pas une action indirecte du muscle constricteur supérieur du pharynx par l'intermédiaire du MSP.
La trompe auditive a un rôle essentiel dans la physiologie de l'oreille moyenne. Sa dysfonction est source d'otite moyenne. Sa fermeture est passive mais son ouverture est gérée directement par trois muscles (le MTVP, MEVP et le MSP) et indirectement par les muscles ptérygoïdiens latéral et médial. La tension du fascia pharyngobasilaire par flexion de la tête agit sur la trompe d'Eustache en l'ouvrant. Suite à une agression virale ou bactérienne, l'œdème diminue la lumière tubaire jusqu'à sa fermeture. L'oreille moyenne doit être aérée à tout moment. La fermeture de la TE aggrave la dépression dans l'oreille moyenne, d'où l'aspect d'un tympan aspiré ou rétracté. Le petit enfant en souffre car la trompe d'Eustache à cet âge est presque horizontale et surtout elle n'a pas atteint sa maturité fonctionnelle. On comprend pourquoi le grand enfant souffre moins d'otite moyenne. L'aération de l'oreille moyenne dépend du bon fonctionnement de la trompe d'Eustache. Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
Fermeture de la trompe auditive En position de repos [9], les parois de la trompe se collabent, délimitant ainsi une lumière virtuelle (Fig. 9). Cette fermeture passive est liée : à l'élasticité et à la forme du cartilage ; aux tensions superficielles du revêtement muqueux ; à la pression hydrostatique du système vasculaire, influencée par la position de la tête et par la pression du milieu environnant.
Points à retenir La rhinite, la bronchiolite, l'otite moyenne provoquent inflammation et œdème. L'ostium pharyngien est bouché provoquant une dysfonction de la TE. La TE de l'enfant est presque horizontale. Elle est de ce fait plus exposée aux reflux des sécrétions nasopharyngées. La TE a trois fonctions : une fonction de drainage, une fonction immunitaire et mécanique et une fonction d'équipression. Les villosités sont moins développées chez l'enfant que chez l'adulte, ce qui explique des affections liées au dysfonctionnement tubaire. Le fonctionnement de l'ouverture de la TE évoque une action combinée et complémentaire des MTVP, MEVP et MSP.
RÉFÉRENCES
Figure 9. Coupe frontale passant par la trompe d'Eustache (TE). La TE est fermée. Cette fermeture est passive grâce en grande partie à la forme et à l'élasticité du cartilage de la TE [9].
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N. El Hachem
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[7] Takhashi H, Akihiko F, Hondjo I. Effect of adenoidectomy on otitis media, with effusion, tubal function, and sinusitis. Am J Otolaryngol 1989;10(3):209–13. [8] Sando I, Takahashi H, Matsune S. Update on functional anatomy and pathology of human eustachian tube related to otitis media with effusion. Otolaryngol Clin North Am 1991;24 (4):795–811. [9] Netter F. Atlas of human anatomy, 2e éd., USA: Novartis; 1999, 420 p..
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RÉSUMÉ La trompe d'Eustache (TE) ou trompe auditive n'est pas un simple tuyau reliant l'oreille moyenne au nasopharynx. Elle a un rôle de protection immunitaire et mécanique, un rôle d'équipression agissant à la façon d'une valve. Elle ouvre ou ferme son orifice pharyngé, de façon à ce que la pression soit toujours la même de part et d'autre de la membrane tympanique. L'oreille moyenne a besoin d'air. En effet, l'oreille moyenne est tapissée par une muqueuse respiratoire qui se nourrit d'air. Elle puise l'air, d'une part, des cellules mastoïdiennes par un système pneumatique, et, d'autre part, à travers la TE. Les enfants, surtout de moins de 16 mois, peuvent souffrir d'une otite moyenne à cause de l'immaturité de la TE. Niveau de preuve. – Non adapté. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY The Eustachian tube (ET) is not a simple tube connecting the middle ear to the pharynx. It has a role of immune protection and a mechanical role of pressure equalizer acting like a valve. It opens or closes the pharyngeal orifice, so that the pressure is always the same on both sides of the tympanic membrane. The middle ear needs air. Indeed the middle ear is lined by respiratory mucosa that feeds air. It draws air from a mastoid cells by a pneumatic system, and secondly through the ET. Children, especially under 16 months, can suffer from otitis media due to the immaturity of the TE. Level of evidence. – Not applicable.
Mots clés Équipression Muscles Oreille moyenne Otite moyenne Physiologie Trompe d'Eustache
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INTRODUCTION Le son est une onde que le cerveau ne sait pas interpréter directement. En effet, il interprète des signaux électriques. Il a besoin d'un moyen pour transformer une onde sonore en impulsion électrique qui s'achemine par un nerf. L'oreille moyenne est ce transformateur. Les ondes sonores traversent l'oreille externe et frappent le tympan qui commence à vibrer. Le tympan est relié aux osselets de l'oreille moyenne, le marteau, l'enclume et l'étrier. Ces osselets, qui ne savent travailler que dans un milieu aérien, font augmenter de 20 dB l'onde sonore pour passer dans le milieu liquidien de l'oreille interne à travers une première fenêtre, la fenêtre ovale. L'onde liquidienne de l'oreille interne forme une vague traversant les canaux semi-lunaires pour finir sa course au niveau d'une deuxième fenêtre, la fenêtre ronde. Quelques gouttes
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s'échappent de la fenêtre ovale dans l'oreille moyenne et s'évacuent par la trompe d'Eustache. L'oreille moyenne est tapissée d'une muqueuse respiratoire, comme la trompe d'Eustache (TE). Suite à une attaque virale ou bactérienne, la muqueuse présente une inflammation et un œdème. Cet œdème diminue la lumière tubaire jusqu'à la fermeture totale de la TE. L'oreille moyenne présente ainsi un épanchement qui ne s'évacue plus à cause de cette fermeture tubaire. Les osselets sont inefficaces dans un milieu liquidien, l'enfant présente une diminution, voire une perte partielle, de l'audition. Ce travail vise à mettre en avant le rôle de la trompe d'Eustache en étudiant son anatomie et ses relations fonctionnelles avec son environnement. L'analyse de la physiologie de la TE, ainsi que sa physiopathologie, facilite la compréhension
DOIs des articles originaux: http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.005, http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.004, http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.008, http://dx.doi.org/10.1016/j. kine.2012.09.007
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de la genèse de l'otite moyenne par une dysfonction de la TE.
MORPHOGENÈSE DE LA TROMPE AUDITIVE La trompe auditive dérive de la première poche entobranchiale. Au 28e jour, le récessus tubo-tympanique primitif de Kolliker est formé. Il constituera la trompe auditive. Entre la dixième et la 12e semaines, le muscle tenseur du voile du palais (MTVP), le muscle élévateur du voile du palais (MEVP) et les muscles ptérygoïdiens médiaux sont présents. Les muscles tenseurs du voile et ptérygoïdien médial échangent des fibres. À la 15e semaine, l'épithélium tubaire présente des glandes sous-épithéliales. Il existe une continuité entre le MTVP et le muscle tenseur du tympan [1]. De la 28e semaine à la 36e semaine, le cartilage tubaire est bien différencié des autres tissus de voisinage. Le développement des muscles péritubaires et celui des structures ostéocartilagineuses de la TE ne sont pas synchrones. Cela pourrait expliquer, en partie, les altérations fonctionnelles de la trompe auditive.
ANATOMIE DESCRIPTIVE DE LA TROMPE AUDITIVE Généralités La trompe auditive comprend deux structures : l'une osseuse : le récessus antérieur de la caisse du tympan ; l'autre fibrocartilagineuse ou trompe cartilagineuse. L'origine de la trompe auditive correspond à l'orifice tympanique du protympanum. Elle est creusée dans la partie pétreuse de l'os temporal. Le trajet de la partie osseuse ou protympanum, est court, pyramidal, et rétréci au niveau de l'isthme tubaire. Il est oblique en bas, en dedans et en avant [2]. Sa terminaison se fait au niveau de l'ostium pharyngien, situé sur la paroi latérale du rhinopharynx. L'ostium pharyngien délimite deux piliers qui couvrent le muscle salpingopharyngien (MSP). Ce dernier a un rôle primordial dans l'ouverture et la fermeture de la trompe d'Eustache.
Dossier / Approches manuelles de l'otite moyenne La paroi latérale se positionne au-dessous de la partie inférieure du tegmen tympani et au-dessus du processus tubaire de l'os tympanal. La paroi inférieure est dans la continuité de l'hypotympanum. L'orifice postérieur prolonge la paroi antérieure du méat acoustique externe. L'orifice antérieur correspond à l'isthme tubaire au niveau de l'insertion de la structure cartilagineuse de la TE. Il est audessus du canal du muscle tenseur du tympan.
L'isthme tubaire L'isthme est la partie la plus étroite de la trompe auditive (Fig. 1). C'est un étranglement de 2 mm de hauteur et d'1 mm de large.
LA TROMPE FIBROCARTILAGINEUSE Elle commence au niveau de l'isthme jusqu'à l'ostium pharyngien. L'aponévrose du MEVP et celle du MTVP forment au niveau de la trompe fibrocartilagineuse le fascia salpingopharyngien de Tröltsch. Ce dernier est mis en tension par la flexion de l'occiput sur le rachis. Cette mise en tension pourrait engendrer une ouverture passive de la trompe d'Eustache. Il existe une continuité conjonctive entre le MTVP et les muscles constricteurs du pharynx [2]. Leurs feuillets aponévrotiques s'insèrent en partie sur la base du crâne et sur le cartilage de la trompe (Fig. 2).
L'ostium pharyngien de la trompe auditive C'est un orifice en saillie sur la paroi latérale du rhinopharynx, mobile et dilatable, orienté en bas, en avant et en dedans. Il mesure 8 à 9 mm de haut pour 4 à 5 mm de large (Fig. 3). L'ostium s'élargit et ouvre durant la déglutition. En fermeture, l'ostium est collabé. La rhinite, la bronchiolite et surtout l'otite moyenne provoquent inflammation, congestion et œdème. L'ostium pharyngien est bouché provoquant une dysfonction de la TE.
La lèvre postérieure ou pilier postérieur Elle constitue le torus tubaire. C'est un cartilage doublé d'une muqueuse riche en glandes (Fig. 3).
La direction générale de la trompe auditive chez le nourrisson est presque horizontale. Cette position rend l'oreille moyenne plus vulnérable aux otites moyennes.
Le protympanum Le protympanum, représente le canal osseux de la trompe auditive creusé dans l'os temporal. Il présente quatre parois (supérieure, médiale, latérale et inférieure) et deux orifices (postérieur et antérieur). La paroi supérieure est dans le prolongement du tegmen tympani. La paroi médiale n'est que la cloison cortico-tubaire du canal carotidien séparant l'artère carotide interne du protympanum.
Figure 1. L'isthme tubaire. Notez une zone étranglée qui sépare le protympanum de la trompe fibrocartilagineuse [3].
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Figure 4. Trompe auditive et les muscles péritubaires. Notez la position des muscles tenseurs du voile du palais (MTVP), muscle élévateur du voile du palais (MEVP) et muscle salpingopharyngien (MSP), leur contraction ouvre la TE [3]. Figure 2. Vue dorsale montrant le fascia pharyngobasilaire. Il s'insert sur la base du crâne et sur la trompe d'Eustache (TE). Ces deux feuillets s'entrecroisent avec le muscle tenseur du voile du palais (MTVP) et le muscle élévateur du voile du palais (MEVP) [3].
une médiale ou profonde, elle s'insère sur la face latérale et
supérieure du crochet cartilagineux de la trompe auditive. Ce muscle se termine par un tendon grêle sur l'hamulus.
Le muscle élévateur du voile du palais
La lèvre antérieure ou pilier antérieur
Il a une double origine : sur la base du crâne et sur le cartilage tubaire. Son origine osseuse est située sur l'os temporal pétreux en avant de l'orifice du canal carotidien et de l'apophyse tubaire de l'os tympanal. Dans son tiers postérieur, il s'insère sur la lame médiale du cartilage tubaire et quelques fibres sont amarrées à l'isthme tubaire. Dans les deux tiers antérieurs, le MEVP n'a pas de relation directe avec la trompe auditive, il est séparé d'elle par des formations graisseuses et élastiques. Le corps musculaire arrondi de ce muscle descend parallèlement à la trompe auditive, formant ainsi le plancher de la lumière tubaire. Il se termine en s'insérant à la face dorsale du voile du palais. La contraction du MEVP augmente la lumière tubaire. Son insertion à la face dorsale du voile du palais explique que la déglutition augmente indirectement la lumière tubaire. À côté de ces deux muscles, d'autres muscles existent : le muscle constricteur supérieur du pharynx ; le faisceau salpingopharyngien et du muscle palatopharyngien.
Elle se prolonge vers le bas par le pli salpingo-palatin et en avant par le pli salpingo-nasal.
Le muscle salpingopharyngien
Figure 3. Vue sagittale montrant le torus tubaire. Notez sa proximité avec le palais mou, toute déglutition modifie son ouverture [3].
La berge inférieure de l'ostium Elle est marquée par le relief du muscle élévateur du voile du palais (MEVP).
L'APPAREIL MUSCULAIRE PÉRITUBAIRE Il est constitué de trois muscles : le muscle tenseur du voile du palais (MTVP) (Fig. 4), prétubaire ; le MEVP (Fig. 4), post- et infratubaire ; le MSP (Fig. 4), post- et infratubaire.
Il a une origine sur le versant inférieur de l'extrémité pharyngienne de la TE (Fig. 4). Il se termine au niveau de la paroi pharyngienne. Ses fibres musculaires s'entrecroisent avec les fibres musculaires du muscle constricteur supérieur du pharynx.
INNERVATION Innervation motrice Le MTVP est innervé par le nerf mandibulaire (V3) (Fig. 5). Le MEVP est innervé par le plexus pharyngien faisant intervenir le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X) et le nerf accessoire (XI).
Le muscle tenseur du voile du palais Il est divisé en deux parties anatomo-fonctionnelles différentes : une latérale ou superficielle, elle n'a pas de relation directe avec la trompe cartilagineuse, sa fonction essentielle est la tension du voile du palais ;
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Innervation sensitive Le versant antérieur de l'ostium pharyngé est innervé par une collatérale du nerf du MTVP. Le versant postérieur et la fossette de Rosemüller sont innervés par le plexus pharyngien (IX, X, XI).
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Dossier / Approches manuelles de l'otite moyenne VASCULARISATION Vascularisation artérielle Elle dépend de trois pédicules vasculaires : l'artère pharyngienne ascendante qui donne l'artère tubaire inférieure destinée à la paroi inférieure de la trompe auditive et des rameaux musculaires pour le MTVP et le MEVP ; l'artère palatine ascendante qui donne l'artère tubaire supérieure pour la paroi supérieure de la trompe cartilagineuse et des rameaux musculaires pour le MTVP et le MEVP ; l'artère maxillaire participe à la vascularisation tubaire par de petites collatérales issues de l'artère méningée moyenne pour la paroi inféro-latérale de la trompe, mais aussi par l'artère vidienne pour la paroi supéro-latérale. Ces artères sont, en grande majorité, issues de l'artère carotide interne.
Figure 5. Vue médiale dans la profondeur de la fosse infratemporale. Notez le nerf mandibulaire (V3) innervant le muscle tenseur du voile du palais (MTVP) [3].
Le protympanum et la partie postérieure de la trompe fibrocartilagineuse ont une innervation sensitive due au plexus tympanique (IX) (Fig. 6), faisant intervenir le nerf d'Arnold (pour la partie postérieure de la trompe fibrocartilagineuse) et le nerf de Jacobson pour le protympanum. La partie antérieure de la trompe fibrocartilagineuse est sous la dépendance sensitive du plexus pharyngien (IX, X, XI). Au total, le IX joue un rôle prédominant dans l'innervation sensitive de la trompe auditive.
Innervation végétative Le MTVP est sous la dépendance du ganglion otique annexé au V3. Le MEVP est sous la dépendance du ganglion ptérygo-palatin annexé au V2 (nerf du canal ptérygoïdien).
Vascularisation veineuse Elle prend naissance au niveau d'un plexus tubaire sousmuqueux dont le drainage se fait essentiellement vers le plexus veineux ptérygoïdien, plus accessoirement vers les veines carotido-tympaniques et le plexus veineux péricarotidien.
Vascularisation lymphatique Au niveau de la trompe osseuse, le système lymphatique est quasi inexistant, voire inexistant, contrairement à la région cartilagineuse et surtout au niveau de l'ostium. Anatomie périnatale La longueur moyenne de la trompe auditive du jeune enfant est de 18 mm environ, soit deux fois plus petite que celle d'un adulte. La trompe auditive de l'enfant est presque dans un plan horizontal et est, de ce fait, plus exposée aux reflux des sécrétions nasopharyngées [4]. La structure du cartilage tubaire varie avec l'âge. Chez l'enfant et le nouveau-né, la TE est riche en fibres élastiques (Fig. 7). Chez l'adulte jeune, la production de substance fondamentale réduit la densité cellulaire, les fibres se raréfient, et avec l'âge, la chondrine peut se calcifier.
PHYSIOLOGIE DE LA TROMPE AUDITIVE La trompe auditive n'est pas un simple tuyau de vidange. Elle a trois fonctions essentielles [5] : une fonction de drainage ; une fonction de protection immunitaire et mécanique ; une fonction d'équipression.
Drainage
Figure 6. Sur cette vue frontale notez le plexus tympanique dans la caisse du tympan. Ce plexus innerve la partie antérieure de la TE. Le nerf glosso-pharyngien a une action indirecte sur la TE [3].
La fonction de drainage de la trompe auditive permet l'élimination des sécrétions normales ou pathologiques de toutes les structures de l'oreille moyenne vers le cavum. Cependant, la fonction de drainage ne peut être isolée du rôle de ventilation de la trompe auditive. Ces deux fonctions ne se
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La fonction muco-ciliaire de la trompe auditive est assurée essentiellement par sa portion interne pharyngée et la partie basse de sa lumière. Le mucus sécrété est transporté en permanence vers l'orifice pharyngé. Le mucus et le liquide périciliaire contiennent des facteurs d'adhésion des éléments bactériens. La fonction muco-ciliaire réalise donc un système de défense, le surfactant interviendrait lui dans l'ouverture de l'orifice pharyngé.
Protection immunitaire Figure 7. Trompe d'Eustache (TE) Différence entre enfant et adulte, notons la presque horizontalité de la TE chez l'enfant, facilitant le reflux et la stase des sécrétions nasopharyngées [4].
font pas au même endroit dans la trompe, il faut distinguer deux zones : la région du toit qui est impliquée dans la fonction ventilatoire ; le plancher qui est impliqué dans la fonction de drainage. La fonction de drainage est assurée par différents éléments anatomiques : la muqueuse ; le tissu graisseux ; les villosités.
La muqueuse La muqueuse tubaire a un épithélium cilié de type respiratoire et contient des cellules caliciformes. C'est ainsi que l'on trouve souvent le virus respiratoire syncytial (VRS) responsable de la bronchiolite. Le VRS attaque les cils vibratiles des cellules épithéliales et perturbe la fonction de drainage. L'épithélium cilié est très présent au niveau du plancher, et diminue à mesure que l'on remonte vers le toit. Du fait de son action de transport vers l'orifice pharyngé, la fonction muco-ciliaire induit le développement d'une pression négative dans l'oreille moyenne. Le surfactant est produit par les cellules non ciliées de la portion cartilagineuse du toit. Le rôle du surfactant n'est pas tout à fait connu. Au niveau des alvéoles pulmonaires, le surfactant améliore l'action des macrophages et facilite le transport du mucus. Au niveau de la TE, il pourrait améliorer l'ouverture tubaire et favoriser le transport muco-ciliaire en diminuant la tension de surface.
Le tissu graisseux d'Ostman Le tissu graisseux d'Ostman a un double rôle : statique : la graisse maintiendrait au repos la lumière collabée, favorisant la fonction muco-ciliaire ; dynamique : lors de l'ouverture tubaire, il s'opposerait à l'ouverture de la partie basse, protégeant la fonction mucociliaire.
Les villosités Les villosités augmentent la surface de la muqueuse ciliée. Elles sont moins développées chez l'enfant que chez l'adulte, ce qui pourrait expliquer la physiopathologie des affections liées au dysfonctionnement tubaire.
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La trompe possède un système de défense immunitaire. On retrouve de nombreuses cellules plasmatiques et des lymphocytes porteurs d'immunoglobulines dans le tissu conjonctif sous-épithélial.
Protection mécanique Elle freine les reflux de liquide du nasopharynx dans l'oreille moyenne. Cependant, il faut tenir compte de deux réalités anatomiques de la trompe auditive : elle est douée de propriétés élastiques, par exemple lors d'un changement brusque de pression, la trompe peut se collaber ; elle possède un revêtement muco-ciliaire.
Équipression La fonction d'équipression est assurée par un mécanisme qui fait intervenir toutes les cavités de l'oreille moyenne : la trompe auditive par son rôle de transfert des fluides ; la caisse du tympan, lieu de la diffusion constante de gaz entre le revêtement muqueux et les capillaires sanguins ; le système de pneumatisation des cavités mastoïdiennes. En effet, les cellules mastoïdiennes agissent comme un magasin d'air qui injecte à la demande de l'air dans l'oreille moyenne. On comprend pourquoi une plagiocéphalie au niveau de la mastoïde favorise les otites moyennes à répétition. La trompe auditive agit à la façon d'une valve, en ouvrant ou fermant son orifice pharyngé, de façon à ce que la pression soit toujours la même de part et d'autre de la membrane tympanique.
Ouverture de la trompe auditive Donaldson en 1973 a cité dans son article les différentes théories étudiées par ses prédécesseurs concernant le fonctionnement de l'ouverture de la TE (Fig. 8) : pour Rich (1920) et Holborow (1962), la trompe auditive s'ouvre uniquement sous l'effet du MTVP [6] ; pour Toynbee (1853), Polizer (1909), Mc Myn (1940), Zolner (1942), Aschan (1955), le MEVP facilite l'action du MTVP, mais sa contraction isolée n'ouvre pas la trompe auditive. Takashi et al., en 1989 [7], décrivent deux processus d'ouverture : une contraction du MTVP qui attire le cartilage tubaire en dehors et une contraction de MEVP qui dilate l'orifice pharyngé. Sando et al., en 1991, évoquent une action combinée et complémentaire des MTVP et MEVP pour ouvrir l'orifice pharyngé vers le haut [8] :
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Dossier / Approches manuelles de l'otite moyenne La position de la tête, surtout en flexion, a une action indirecte sur la fermeture et l'ouverture de la TE.
CONCLUSION
Figure 8. Coupe frontale passant par la trompe d'Eustache (TE). La TE est ouverte grâce à l'action des trois muscles muscle élévateur du voile du palais (MEVP), muscle tenseur du voile du palais (MTVP) et muscle salpingopharyngien (MSP). Notez la position du MEVP formant le plancher de la TE [9].
le MTVP, formant un angle droit avec le cartilage tubaire,
attire lors de sa contraction la lame cartilagineuse latérale dans un plan inféro-latéral ; le MEVP attire la lame médiale vers le haut et en dedans. Ils n'excluent pas une action indirecte du muscle constricteur supérieur du pharynx par l'intermédiaire du MSP.
La trompe auditive a un rôle essentiel dans la physiologie de l'oreille moyenne. Sa dysfonction est source d'otite moyenne. Sa fermeture est passive mais son ouverture est gérée directement par trois muscles (le MTVP, MEVP et le MSP) et indirectement par les muscles ptérygoïdiens latéral et médial. La tension du fascia pharyngobasilaire par flexion de la tête agit sur la trompe d'Eustache en l'ouvrant. Suite à une agression virale ou bactérienne, l'œdème diminue la lumière tubaire jusqu'à sa fermeture. L'oreille moyenne doit être aérée à tout moment. La fermeture de la TE aggrave la dépression dans l'oreille moyenne, d'où l'aspect d'un tympan aspiré ou rétracté. Le petit enfant en souffre car la trompe d'Eustache à cet âge est presque horizontale et surtout elle n'a pas atteint sa maturité fonctionnelle. On comprend pourquoi le grand enfant souffre moins d'otite moyenne. L'aération de l'oreille moyenne dépend du bon fonctionnement de la trompe d'Eustache. Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
Fermeture de la trompe auditive En position de repos [9], les parois de la trompe se collabent, délimitant ainsi une lumière virtuelle (Fig. 9). Cette fermeture passive est liée : à l'élasticité et à la forme du cartilage ; aux tensions superficielles du revêtement muqueux ; à la pression hydrostatique du système vasculaire, influencée par la position de la tête et par la pression du milieu environnant.
Points à retenir La rhinite, la bronchiolite, l'otite moyenne provoquent inflammation et œdème. L'ostium pharyngien est bouché provoquant une dysfonction de la TE. La TE de l'enfant est presque horizontale. Elle est de ce fait plus exposée aux reflux des sécrétions nasopharyngées. La TE a trois fonctions : une fonction de drainage, une fonction immunitaire et mécanique et une fonction d'équipression. Les villosités sont moins développées chez l'enfant que chez l'adulte, ce qui explique des affections liées au dysfonctionnement tubaire. Le fonctionnement de l'ouverture de la TE évoque une action combinée et complémentaire des MTVP, MEVP et MSP.
RÉFÉRENCES
Figure 9. Coupe frontale passant par la trompe d'Eustache (TE). La TE est fermée. Cette fermeture est passive grâce en grande partie à la forme et à l'élasticité du cartilage de la TE [9].
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