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La tuberculose oculaire
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Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
Cas clinique.– Deux jours après son hospitalisation, il présente une thrombopénie aiguë (plaquettes passant de 144000 à 27 000/mm3 ), une anémie hémolytique (LDH 1900 UI/L, haptoglobine < 0,15 g/L, schizocytes 2 %), et une insuffisance rénale aiguë (créatininémie passant de 78 à 370 mol/L). L’examen clinique reste inchangé. Le bilan de SHU élimine une infection par E. coli O157H7, une cause toxique ou une origine immunologique notamment une anomalie de la voie alterne du complément. Le patient bénéficie de quatre échanges plasmatiques et d’une séance d’hémodialyse. Nous nous apercevons que l’enzalutamide, hormothérapie orale, a été arrêtée à l’entrée dans le service. Ce traitement est repris et le lendemain, la thrombopénie, l’anémie et l’IRA commencent à régresser. Le patient retrouve rapidement sa fonction rénale antérieure. Discussion.– Les SHU au cours des cancers sont causés par la dissémination des cellules néoplasiques ou par certaines chimiothérapies. Seulement 7 cas de SHU secondaires à un néoplasie prostatique sont décrits dans la littérature. Aucun cas n’a été rapporté comme étant lié à une hormonothérapie. L’enzalutamide est un inhibiteur des récepteurs aux androgènes en cours d’étude dans les cancers de la prostate avec métastases osseuses résistants à l’enantone. La survenue d’un SHU à l’arrêt de ce traitement peut être expliquée par une augmentation de l’activité du cancer ou par une levée d’inhibition androgénique brutale. Conclusion.– Il s’agit du premier cas de SHU décrit au cours du traitement par enzalutamide. Il convient donc de surveiller étroitement ce nouveau traitement, ainsi que l’observance des patients sousanti-androgènes et d’encadrer leur interruption, au risque de voir survenir un effet rebond aussi grave que le SHU. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.140 CA027
Une électrophorèse des protéines pour éviter une transfusion ! T. de Nadaï a , S. Hadj Khelifa a , L. Astudillo b , P. Arlet c , L. Sailler d , G. Pugnet d a Service de médecine interne, CHU Toulouse Purpan, Toulouse, France b Service de médecine interne, pavillon des medeunis, CHU Purpan, Toulouse, France c Unité le Tallec, hôpital de Purpan, Toulouse, France d Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France Introduction.– Il arrive qu’on transfuse un peu vite aux urgences. . . L’anémie par dilution est rare, mais on peut la méconnaître si l’on ne fait pas d’électrophorèse des protéines. Observation.– Monsieur C. Henri, né en 1940, consulte en médecine interne en 2004. Il est traité depuis 10 ans pour une HTA par une association bêtabloqueur-thiazidique, il prend aussi aspirine et IPP. Le patient est adressé pour une VS qui a progressivement augmenté dans l’année, jusqu’à 100 avec découverte d’un pic monoclonal IgM kappa à 7 g, avec à l’électrophorèse une hypergammaglobulinémie à 26 g, les dosages d’immunoglobulines montrant outre l’élévation de l’IgM, une élévation des IgG à 17 g. L’hémoglobine est à 12 g, VGM 94. Le patient est asymptomatique. Un bilan complémentaire confirmera la normalité des paramètres biologiques courants, aucun signe d’atteinte hépatique ou rénale, la biopsie de moelle confirme une infiltration nodulaire et interstitielle par un lymphome lymphoplasmocytaire, et la biopsie salivaire ne montre pas d’anomalie en particulier d’amylose. L’évolution va être marquée par : – l’apparition en un an d’une anémie qui va ensuite se stabiliser aux environ de 7 g/dL, avec un bilan étiologique négatif et sans retentissement clinique. Le patient va rester peu symptomatique pendant 10 ans, en dehors d’œdèmes des membres inférieurs, l’apparition d’une asthénie progressive et d’une splénomégalie ; – l’évaluation isotopique de la masse sanguine et globulaire a régulièrement confirmé le diagnostic de fausse anémie par dilution,
le volume plasmatique ayant été évalué au maximum à 9710 mL pour une valeur théorique à 5450, la masse globulaire étant restée constamment dans les limites de la normale. Au cours de cette évolution le pic monoclonal IgM kappa est resté toujours au même niveau de 7 g. Discussion.– La fausse anémie par dilution, due à une inflation plasmatique, est connue de longue date, en particulier au cours de la maladie de Waldenström. Le cas de notre patient est particulièrement démonstratif. La littérature est pauvre sur ce sujet. Le mécanisme n’est pas clair. L’immunoglobuline de notre cas n’est pas quantitativement très importante. Elle est probablement responsable de l’inflation plasmatique, de la même manière qu’elle est considérée responsable des signes d’hyperviscosité, hyperviscosité dont notre patient n’avait pas de signes. Les mécanismes sont probablement différents bien que liés à la même anomalie biologique. Conclusion.– L’électrophorèse des protéines est un examen simple qui peut être le pivot du diagnostic d’une anomalie de l’hémogramme et bien sûr de la VS. La fausse anémie par dilution reste rare. Les mécanismes et les conséquences de l’inflation plasmatique sont encore bien mal connus. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.141
Posters électroniques : médecine interne et maladies infectieuses CA028
La tuberculose oculaire F. Smaoui a , M. Koubaa a , T. Hachicha a , B. Hammami a , C. Marrakchi a , D. Lahiani a , J. Feki b , M. Ben Jemaa a a Service des maladies infectieuses, CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie b Service d’ophtalmologie, CHU Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie Introduction.– La tuberculose oculaire est rare, ses manifestations cliniques sont polymorphes pouvant toucher toutes les tuniques de l’œil et entraîner des séquelles visuelles graves en l’absence d’un diagnostic précoce et un traitement adapté. Le but de notre travail était de rapporter les particularités cliniques et thérapeutiques de cette affection. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective de 8 cas colligés dans un service de Maladies Infectieuses entre 2006 et 2013. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients ayant une inflammation oculaire compatible avec une tuberculose oculaire dont le bilan paraclinique avait permis d’exclure toute autre étiologie infectieuse ou inflammatoire, et présentant au moins un des critères suivants : une intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine positive, une radiographie pulmonaire et/ou un scanner thoracique évocateur(s) de tuberculose, une culture positive pour M. tuberculosis au sein d’un prélèvement extra-oculaire, un antécédent de tuberculose extra-oculaire prouvé par culture. Résultats.– Au total, 8 cas étaient inclus (5 hommes et 3 femmes) d’âge moyen 37 ans. Le délai moyen de consultation était de 3,3 mois avec des motifs répartis en : baisse de l’acuité visuelle (BAV) (4 cas), flou visuel (3 cas), fièvre (2 cas), douleur oculaire (1 cas) et masse orbitaire (1 cas). L’examen ophtalmologique a montré une uvéite granulomateuse (6 cas), une vascularite rétinienne (1 cas) et une masse pseudotumorale intraorbitaire (1 cas). La présence d’une autre localisation tuberculeuse concomitante était notée dans 3 cas : pulmonaire (1 cas), ganglionnaire (1 cas) et cutanée (1 cas). Une IDR à la tuberculine était positive dans 5 cas. Un test au Quantiferon-TB pratiqué chez 5 cas était positif (5/5). L’imagerie thoracique (la radiographie et le scanner thoracique) a montré des adénopathies médiastinales dans 1 cas et une miliaire dans 1 cas. La sérologie du virus de l’immunodéficience humaine était néga-
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
tive pour tous les patients. Un traitement antituberculeux était administré pour une durée moyenne de 8,5 mois, associé à une corticothérapie dans 4 cas. L’évolution était favorable dans 6 cas avec régression des signes cliniques. Deux patients ont gardé des séquelles : BAV (1 cas) et un flou visuel persistant (1 cas). Conclusion.– La tuberculose oculaire est rare avec une présentation clinique variable. Le diagnostic est difficile mais peut être évoqué sur un faisceau d’arguments épidémio-cliniques comportant essentiellement les caractéristiques cliniques de l’atteinte ophtalmologique, l’IDR à la tuberculine, l’imagerie thoracique et le dosage du Quantiferon-TB. La preuve bactériologique d’une tuberculose extra-oculaire permet de confirmer cette présomption. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.142 CA029
Uvéite syphilitique et ses complications : à propos d’une cohorte de 10 patients J. Galland a , R. Gaci a , S. Mohamed a , F. Goehringer b , K. Angioi-Duprez c , P. Kaminsky a a Médecine interne, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France b Maladies infectieuses et tropicales, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France c Ophtalmologie, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France Introduction.– La syphilis est une maladie sexuellement transmissible (MST) due à Treponema pallidum dont l’incidence ne cesse d’augmenter en France depuis les années 2000, notamment chez les patients homosexuels et/ou infectés par le VIH. Bien que rare, c’est une cause parfois sévère d’uvéite responsable de séquelles visuelles importantes lorsqu’elle est méconnue. En cas de syphilis, la co-infection VIH semble être un facteur de risque surajouté d’atteinte oculaire. La place de la corticothérapie reste discutée sans qu’aucune étude n’ait pu formellement démontrer son intérêt. Nous proposons l’une des plus grandes cohortes franc¸aises d’uvéites syphilitiques. Patients et méthodes.– Nous rapportons les cas de 10 uvéites syphilitiques survenues chez 9 patients entre 2008 et 2013 dans notre CHU. L’atteinte oculaire a été précisée au cours d’une consultation spécialisée, permettant de topographier les lésions. En cas d’atteinte postérieure, une angiographie rétinienne était pratiquée à la recherche de signes de vascularite ainsi qu’une ponction lombaire (PL) en vue de documenter une neurosyphilis. Le bilan étiologique et la prise en charge thérapeutique étaient assurés dans les services de médecine interne et/ou de maladies infectieuses. Les critères d’inclusion étaient les suivants : présence d’une uvéite, TPHA et VDRL positifs dans le sérum, absence d’autres étiologies plausibles d’uvéite. Les critères de neurosyphilis étaient établis selon les recommandations européennes de l’IUSTI en 2008, à savoir l’association d’un test sérologique sanguin positif (TPHA et/ou FTA), d’une méningite (cellularité LCR > 5–10 éléments/mm3 ) ou d’un VDRL positif dans le LCR. Les données collectées à l’inclusion étaient : l’âge, le sexe, l’existence d’une co-infection VIH, l’orientation sexuelle, le segment oculaire atteint, le caractère uniou bilatéral, l’acuité visuelle et le stade de la syphilis. Du diagnostic à la fin du traitement étaient monitorés : l’acuité visuelle, l’évolution des lésions au fond d’œil et à l’angiographie rétinienne le cas échéant, le TPHA-VDRL sanguin et du LCR en cas de neurosyphilis. Résultats.– Les cas de 7 hommes (78 %) et 2 femmes ont été analysés, dont 2 affirmaient leur homosexualité. Un homme séropositif pour le VIH a présenté 2 épisodes distincts d’uvéite syphilitique (récidive). L’âge moyen était de 57,5 ans. 4 cas sur 10 sont survenus sur terrain de séropositivité VIH non traitée, dont un seul présentait un taux de LT CD4 < 200/mm3 . Dans 70 % des cas, l’uvéite constituait le mode de révélation de la syphilis. Celle-ci était datée comme secondaire dans 90 % des cas, primaire chez 1 patient. Quatre-vingt pour
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cent des patients et 100 % des séropositifs pour le VIH avaient une neurosyphilis telle que définie précédemment. L’atteinte oculaire était bilatérale dans 60 % des cas, postérieure dans 90 % des cas. Une panuvéite était mise en évidence chez 2 patients (20 %). Un seul cas de vascularité rétinienne était documenté. L’acuité visuelle était systématiquement altérée au diagnostic. 4 patients ont été traités par Pénicilline G IV, et 6 par Pénicilline G IV puis Ceftriaxone IV. La durée totale d’antibiothérapie était de 3 semaines. Une corticothérapie était utilisée dans 50 % des cas, le plus souvent par voie locale. La syphilis a pu être guérie dans 100 % des cas avec une amélioration visuelle dans l’année chez 90 % des patients. Le seul échec, cuisant, concernait un patient atteint d’une vascularite rétinienne compliquée d’un décollement rétinien bilatéral pour lequel le recours au soin s’est avéré trop tardif (4 mois). Le suivi était émaillé de réinfection syphilitique chez 4 patients, dont une seule sous forme d’uvéite chez un patient séronégatif pour le VIH. Conclusion.– La recherche de syphilis devrait faire partie du bilan étiologique de toute uvéite. Réciproquement toute doléance visuelle doit être prise en compte attentivement en cas de syphilis, à la recherche d’une uvéite. Les patients infectés par le VIH paraissent plus à risque de neurosyphilis. Une antibiothérapie prolongée de type Pénicilline ou C3G IV parfois accompagnée d’une corticothérapie permettent l’amélioration du pronostic visuel. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.143 CA030
La choroïdite multifocale : présentation inaugurale d’une maladie des griffes du chat C. Deschasse a , H. Devilliers a , M. Legendre a , A.M. Bron b , J.B. Bour c , C. Creuzot-Garcher b , J.F. Besancenot a , P. Bielefeld a a Service de médecine interne et maladies systémiques, hôpital Général, CHU de Dijon, Dijon, France b Service d’ophtalmologie, hôpital Général, CHU de Dijon, Dijon, France c Laboratoire de bactériologie, Bocage Central, CHU de Dijon, Dijon, France Introduction.– La choroïdite multifocale est une affection volontiers bilatérale, progressive avec une tendance à récidiver. Elle fait partie des syndromes des taches blanches. Comme d’autres présentations des syndromes des taches blanches, elle est idiopathique à condition qu’une cause infectieuse, principalement la tuberculose, a été écartée. Une sarcoïdose doit aussi être recherchée de principe. Elle touche le plus souvent la femme jeune avec une moyenne d’âge de 34 ans. La maladie des griffes du chat (MDGDC) en est une étiologie exceptionnelle. Patients et méthodes.– Une femme de 35 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle prédominant à l’œil droit (2/10 œil droit, 8/10 œil gauche). L’examen montre des lésions choriorétiniennes, à type de taches blanches plus ou moins pigmentées, localisées à l’épithélium pigmentaire, et un scotome assez important à droite. Un nouvel examen ophtalmologique quelques jours plus tard montre un aspect d’œdème papillaire avec exsudat maculaire en étoile, qui n’était pas présent sur l’examen initial et signant une neurorétinite. L’interrogatoire révèle la possession de chats et des contages par griffures réguliers. Résultats.– Une antibiothérapie par doxycycline et une corticothérapie orale sont débutées. Tout le bilan d’uvéite postérieure est négatif et la sérologie de Bartonella henselae revient positive à 1/300 en IgG. À un mois, les lésions ont quasiment disparu mis à part quelques séquelles pigmentées et l’acuité visuelle est à 9/10. Discussion.– La description habituelle de l’atteinte ophtalmologique de la MDGDC est le syndrome oculoglandulaire de Parinaud, qui associe une conjonctivite à une adénopathie prétragienne, avec granulome conjonctival. La neurorétinite est la deuxième manifestation le plus fréquente, avec œdème papillaire et exsudat
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
Cas clinique.– Deux jours après son hospitalisation, il présente une thrombopénie aiguë (plaquettes passant de 144000 à 27 000/mm3 ), une anémie hémolytique (LDH 1900 UI/L, haptoglobine < 0,15 g/L, schizocytes 2 %), et une insuffisance rénale aiguë (créatininémie passant de 78 à 370 mol/L). L’examen clinique reste inchangé. Le bilan de SHU élimine une infection par E. coli O157H7, une cause toxique ou une origine immunologique notamment une anomalie de la voie alterne du complément. Le patient bénéficie de quatre échanges plasmatiques et d’une séance d’hémodialyse. Nous nous apercevons que l’enzalutamide, hormothérapie orale, a été arrêtée à l’entrée dans le service. Ce traitement est repris et le lendemain, la thrombopénie, l’anémie et l’IRA commencent à régresser. Le patient retrouve rapidement sa fonction rénale antérieure. Discussion.– Les SHU au cours des cancers sont causés par la dissémination des cellules néoplasiques ou par certaines chimiothérapies. Seulement 7 cas de SHU secondaires à un néoplasie prostatique sont décrits dans la littérature. Aucun cas n’a été rapporté comme étant lié à une hormonothérapie. L’enzalutamide est un inhibiteur des récepteurs aux androgènes en cours d’étude dans les cancers de la prostate avec métastases osseuses résistants à l’enantone. La survenue d’un SHU à l’arrêt de ce traitement peut être expliquée par une augmentation de l’activité du cancer ou par une levée d’inhibition androgénique brutale. Conclusion.– Il s’agit du premier cas de SHU décrit au cours du traitement par enzalutamide. Il convient donc de surveiller étroitement ce nouveau traitement, ainsi que l’observance des patients sousanti-androgènes et d’encadrer leur interruption, au risque de voir survenir un effet rebond aussi grave que le SHU. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.140 CA027
Une électrophorèse des protéines pour éviter une transfusion ! T. de Nadaï a , S. Hadj Khelifa a , L. Astudillo b , P. Arlet c , L. Sailler d , G. Pugnet d a Service de médecine interne, CHU Toulouse Purpan, Toulouse, France b Service de médecine interne, pavillon des medeunis, CHU Purpan, Toulouse, France c Unité le Tallec, hôpital de Purpan, Toulouse, France d Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France Introduction.– Il arrive qu’on transfuse un peu vite aux urgences. . . L’anémie par dilution est rare, mais on peut la méconnaître si l’on ne fait pas d’électrophorèse des protéines. Observation.– Monsieur C. Henri, né en 1940, consulte en médecine interne en 2004. Il est traité depuis 10 ans pour une HTA par une association bêtabloqueur-thiazidique, il prend aussi aspirine et IPP. Le patient est adressé pour une VS qui a progressivement augmenté dans l’année, jusqu’à 100 avec découverte d’un pic monoclonal IgM kappa à 7 g, avec à l’électrophorèse une hypergammaglobulinémie à 26 g, les dosages d’immunoglobulines montrant outre l’élévation de l’IgM, une élévation des IgG à 17 g. L’hémoglobine est à 12 g, VGM 94. Le patient est asymptomatique. Un bilan complémentaire confirmera la normalité des paramètres biologiques courants, aucun signe d’atteinte hépatique ou rénale, la biopsie de moelle confirme une infiltration nodulaire et interstitielle par un lymphome lymphoplasmocytaire, et la biopsie salivaire ne montre pas d’anomalie en particulier d’amylose. L’évolution va être marquée par : – l’apparition en un an d’une anémie qui va ensuite se stabiliser aux environ de 7 g/dL, avec un bilan étiologique négatif et sans retentissement clinique. Le patient va rester peu symptomatique pendant 10 ans, en dehors d’œdèmes des membres inférieurs, l’apparition d’une asthénie progressive et d’une splénomégalie ; – l’évaluation isotopique de la masse sanguine et globulaire a régulièrement confirmé le diagnostic de fausse anémie par dilution,
le volume plasmatique ayant été évalué au maximum à 9710 mL pour une valeur théorique à 5450, la masse globulaire étant restée constamment dans les limites de la normale. Au cours de cette évolution le pic monoclonal IgM kappa est resté toujours au même niveau de 7 g. Discussion.– La fausse anémie par dilution, due à une inflation plasmatique, est connue de longue date, en particulier au cours de la maladie de Waldenström. Le cas de notre patient est particulièrement démonstratif. La littérature est pauvre sur ce sujet. Le mécanisme n’est pas clair. L’immunoglobuline de notre cas n’est pas quantitativement très importante. Elle est probablement responsable de l’inflation plasmatique, de la même manière qu’elle est considérée responsable des signes d’hyperviscosité, hyperviscosité dont notre patient n’avait pas de signes. Les mécanismes sont probablement différents bien que liés à la même anomalie biologique. Conclusion.– L’électrophorèse des protéines est un examen simple qui peut être le pivot du diagnostic d’une anomalie de l’hémogramme et bien sûr de la VS. La fausse anémie par dilution reste rare. Les mécanismes et les conséquences de l’inflation plasmatique sont encore bien mal connus. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.141
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La tuberculose oculaire F. Smaoui a , M. Koubaa a , T. Hachicha a , B. Hammami a , C. Marrakchi a , D. Lahiani a , J. Feki b , M. Ben Jemaa a a Service des maladies infectieuses, CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie b Service d’ophtalmologie, CHU Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie Introduction.– La tuberculose oculaire est rare, ses manifestations cliniques sont polymorphes pouvant toucher toutes les tuniques de l’œil et entraîner des séquelles visuelles graves en l’absence d’un diagnostic précoce et un traitement adapté. Le but de notre travail était de rapporter les particularités cliniques et thérapeutiques de cette affection. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective de 8 cas colligés dans un service de Maladies Infectieuses entre 2006 et 2013. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients ayant une inflammation oculaire compatible avec une tuberculose oculaire dont le bilan paraclinique avait permis d’exclure toute autre étiologie infectieuse ou inflammatoire, et présentant au moins un des critères suivants : une intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine positive, une radiographie pulmonaire et/ou un scanner thoracique évocateur(s) de tuberculose, une culture positive pour M. tuberculosis au sein d’un prélèvement extra-oculaire, un antécédent de tuberculose extra-oculaire prouvé par culture. Résultats.– Au total, 8 cas étaient inclus (5 hommes et 3 femmes) d’âge moyen 37 ans. Le délai moyen de consultation était de 3,3 mois avec des motifs répartis en : baisse de l’acuité visuelle (BAV) (4 cas), flou visuel (3 cas), fièvre (2 cas), douleur oculaire (1 cas) et masse orbitaire (1 cas). L’examen ophtalmologique a montré une uvéite granulomateuse (6 cas), une vascularite rétinienne (1 cas) et une masse pseudotumorale intraorbitaire (1 cas). La présence d’une autre localisation tuberculeuse concomitante était notée dans 3 cas : pulmonaire (1 cas), ganglionnaire (1 cas) et cutanée (1 cas). Une IDR à la tuberculine était positive dans 5 cas. Un test au Quantiferon-TB pratiqué chez 5 cas était positif (5/5). L’imagerie thoracique (la radiographie et le scanner thoracique) a montré des adénopathies médiastinales dans 1 cas et une miliaire dans 1 cas. La sérologie du virus de l’immunodéficience humaine était néga-
Abstracts / La Revue de médecine interne 35S (2014) A86–A200
tive pour tous les patients. Un traitement antituberculeux était administré pour une durée moyenne de 8,5 mois, associé à une corticothérapie dans 4 cas. L’évolution était favorable dans 6 cas avec régression des signes cliniques. Deux patients ont gardé des séquelles : BAV (1 cas) et un flou visuel persistant (1 cas). Conclusion.– La tuberculose oculaire est rare avec une présentation clinique variable. Le diagnostic est difficile mais peut être évoqué sur un faisceau d’arguments épidémio-cliniques comportant essentiellement les caractéristiques cliniques de l’atteinte ophtalmologique, l’IDR à la tuberculine, l’imagerie thoracique et le dosage du Quantiferon-TB. La preuve bactériologique d’une tuberculose extra-oculaire permet de confirmer cette présomption. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.142 CA029
Uvéite syphilitique et ses complications : à propos d’une cohorte de 10 patients J. Galland a , R. Gaci a , S. Mohamed a , F. Goehringer b , K. Angioi-Duprez c , P. Kaminsky a a Médecine interne, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France b Maladies infectieuses et tropicales, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France c Ophtalmologie, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre-lès-Nancy, France Introduction.– La syphilis est une maladie sexuellement transmissible (MST) due à Treponema pallidum dont l’incidence ne cesse d’augmenter en France depuis les années 2000, notamment chez les patients homosexuels et/ou infectés par le VIH. Bien que rare, c’est une cause parfois sévère d’uvéite responsable de séquelles visuelles importantes lorsqu’elle est méconnue. En cas de syphilis, la co-infection VIH semble être un facteur de risque surajouté d’atteinte oculaire. La place de la corticothérapie reste discutée sans qu’aucune étude n’ait pu formellement démontrer son intérêt. Nous proposons l’une des plus grandes cohortes franc¸aises d’uvéites syphilitiques. Patients et méthodes.– Nous rapportons les cas de 10 uvéites syphilitiques survenues chez 9 patients entre 2008 et 2013 dans notre CHU. L’atteinte oculaire a été précisée au cours d’une consultation spécialisée, permettant de topographier les lésions. En cas d’atteinte postérieure, une angiographie rétinienne était pratiquée à la recherche de signes de vascularite ainsi qu’une ponction lombaire (PL) en vue de documenter une neurosyphilis. Le bilan étiologique et la prise en charge thérapeutique étaient assurés dans les services de médecine interne et/ou de maladies infectieuses. Les critères d’inclusion étaient les suivants : présence d’une uvéite, TPHA et VDRL positifs dans le sérum, absence d’autres étiologies plausibles d’uvéite. Les critères de neurosyphilis étaient établis selon les recommandations européennes de l’IUSTI en 2008, à savoir l’association d’un test sérologique sanguin positif (TPHA et/ou FTA), d’une méningite (cellularité LCR > 5–10 éléments/mm3 ) ou d’un VDRL positif dans le LCR. Les données collectées à l’inclusion étaient : l’âge, le sexe, l’existence d’une co-infection VIH, l’orientation sexuelle, le segment oculaire atteint, le caractère uniou bilatéral, l’acuité visuelle et le stade de la syphilis. Du diagnostic à la fin du traitement étaient monitorés : l’acuité visuelle, l’évolution des lésions au fond d’œil et à l’angiographie rétinienne le cas échéant, le TPHA-VDRL sanguin et du LCR en cas de neurosyphilis. Résultats.– Les cas de 7 hommes (78 %) et 2 femmes ont été analysés, dont 2 affirmaient leur homosexualité. Un homme séropositif pour le VIH a présenté 2 épisodes distincts d’uvéite syphilitique (récidive). L’âge moyen était de 57,5 ans. 4 cas sur 10 sont survenus sur terrain de séropositivité VIH non traitée, dont un seul présentait un taux de LT CD4 < 200/mm3 . Dans 70 % des cas, l’uvéite constituait le mode de révélation de la syphilis. Celle-ci était datée comme secondaire dans 90 % des cas, primaire chez 1 patient. Quatre-vingt pour
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cent des patients et 100 % des séropositifs pour le VIH avaient une neurosyphilis telle que définie précédemment. L’atteinte oculaire était bilatérale dans 60 % des cas, postérieure dans 90 % des cas. Une panuvéite était mise en évidence chez 2 patients (20 %). Un seul cas de vascularité rétinienne était documenté. L’acuité visuelle était systématiquement altérée au diagnostic. 4 patients ont été traités par Pénicilline G IV, et 6 par Pénicilline G IV puis Ceftriaxone IV. La durée totale d’antibiothérapie était de 3 semaines. Une corticothérapie était utilisée dans 50 % des cas, le plus souvent par voie locale. La syphilis a pu être guérie dans 100 % des cas avec une amélioration visuelle dans l’année chez 90 % des patients. Le seul échec, cuisant, concernait un patient atteint d’une vascularite rétinienne compliquée d’un décollement rétinien bilatéral pour lequel le recours au soin s’est avéré trop tardif (4 mois). Le suivi était émaillé de réinfection syphilitique chez 4 patients, dont une seule sous forme d’uvéite chez un patient séronégatif pour le VIH. Conclusion.– La recherche de syphilis devrait faire partie du bilan étiologique de toute uvéite. Réciproquement toute doléance visuelle doit être prise en compte attentivement en cas de syphilis, à la recherche d’une uvéite. Les patients infectés par le VIH paraissent plus à risque de neurosyphilis. Une antibiothérapie prolongée de type Pénicilline ou C3G IV parfois accompagnée d’une corticothérapie permettent l’amélioration du pronostic visuel. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.03.143 CA030
La choroïdite multifocale : présentation inaugurale d’une maladie des griffes du chat C. Deschasse a , H. Devilliers a , M. Legendre a , A.M. Bron b , J.B. Bour c , C. Creuzot-Garcher b , J.F. Besancenot a , P. Bielefeld a a Service de médecine interne et maladies systémiques, hôpital Général, CHU de Dijon, Dijon, France b Service d’ophtalmologie, hôpital Général, CHU de Dijon, Dijon, France c Laboratoire de bactériologie, Bocage Central, CHU de Dijon, Dijon, France Introduction.– La choroïdite multifocale est une affection volontiers bilatérale, progressive avec une tendance à récidiver. Elle fait partie des syndromes des taches blanches. Comme d’autres présentations des syndromes des taches blanches, elle est idiopathique à condition qu’une cause infectieuse, principalement la tuberculose, a été écartée. Une sarcoïdose doit aussi être recherchée de principe. Elle touche le plus souvent la femme jeune avec une moyenne d’âge de 34 ans. La maladie des griffes du chat (MDGDC) en est une étiologie exceptionnelle. Patients et méthodes.– Une femme de 35 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle prédominant à l’œil droit (2/10 œil droit, 8/10 œil gauche). L’examen montre des lésions choriorétiniennes, à type de taches blanches plus ou moins pigmentées, localisées à l’épithélium pigmentaire, et un scotome assez important à droite. Un nouvel examen ophtalmologique quelques jours plus tard montre un aspect d’œdème papillaire avec exsudat maculaire en étoile, qui n’était pas présent sur l’examen initial et signant une neurorétinite. L’interrogatoire révèle la possession de chats et des contages par griffures réguliers. Résultats.– Une antibiothérapie par doxycycline et une corticothérapie orale sont débutées. Tout le bilan d’uvéite postérieure est négatif et la sérologie de Bartonella henselae revient positive à 1/300 en IgG. À un mois, les lésions ont quasiment disparu mis à part quelques séquelles pigmentées et l’acuité visuelle est à 9/10. Discussion.– La description habituelle de l’atteinte ophtalmologique de la MDGDC est le syndrome oculoglandulaire de Parinaud, qui associe une conjonctivite à une adénopathie prétragienne, avec granulome conjonctival. La neurorétinite est la deuxième manifestation le plus fréquente, avec œdème papillaire et exsudat