La ventilation non invasive dans le traitement des insuffisances respiratoires chroniques décompensées

LA VENTILATION NON INVASlVE DANS LE TRAITEMENT DES INSUFFISANCES RESPIRA TOIRES CHRONIQUES D~:COMPENSEES :rocddds, principes, rdalisation pratique =IOBERT, J.M. SAB, P. BEURET, J.M. DUBOIS, B. LANGEVIN, Q.V. LE

L'id~e que des malades en d~tresse respiratoire n6cessitant conventionnellement une prise en charge en r6animafion par intubafion et assistance ventilatoire mficanique puissent b~nfificier au moins du meme pronostic, sans lee risques et al~as de l'intubation, a paru surprenante mais enthousiasmante. Cette ~ventualit~, sails etre absolument nouvelle [1], progresse constamment et a pris une place dans les techniques de rfianimation qui, bien qu'encore floue, est importante ~ pr~ciser. Nous envisagerons successivement les trois principaux proc~d6s existants, ~ savoir : -- la ventilation spontanfie avec pression positive continue (VS PPC) par masque facial, -- la ventilation provoqu~e par crfiation d'une dfipression autour du corps, appel~e ventilation en pression n~gative (VPN), et enfin la ventilation en pression positive intermittente (VPPI) avec ou sans pression expiratoire positive (PEP), delivrfie par masque facial. L'essentiel de ce qui va etre dit concerne les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) d~compens6es puisque, par d~finition, les affections neuromusculaires sont exclues de notre champ. En effet, les autres types d'insuffisance respiratoire chronique, les restrictions Ventilatoires par atteinte pari~tale, pleurale ou chirurgicale, sont infiniment moins frfiquentes et globalement r~pondent aux memes approches thfirapeutiques. -

•

-

Ventilation spontan6e avec pression positive continue

Si pendant longtemps l'utilisation d'une PPC a ~t~ contre-indiqu~e dans les BPCO, la tendance actuelle est, ~ l'inverse, ~ son utilisation. Service de R~animation M~dicale et Assistance Respiratoire, H6pital de la Croix Rousse, 69000 Lyon.

Les filfments que nous allons envisager concernant la VS PPC s'appliquent dans leurs principes ~ l'identique lorsque la PEP est utilisfe conjointement ~ une VPPI, les effets de la pression positive continue et de la ventilation m~canique s'additionnant alors. Pour cette raison, ce chapitre sera d~velopp6 de faqon complete.

Principes d'action, justification de I'utilisation de VS PPC La VS PPC peut avoir deux objectifs. Le premier est d'augmenter le volume pulmonaire, le second est d'annuler la surcharge ventilatoire li6e ~t l'hyperinflation dynamique responsable de la PEP intrins~que (PEPi). Dans le contexte des BPCO et de leur d6compensation, c'est le deuxi6me objectif qui est le plus int6ressant. Les arguments que nous allons retenir proviennent de plusieurs ~tudes, certaines utilisant la VS PPC au masque facial [2], d'autres utilisant la VS PPC sur intubation [3], d'autres r6alis6es chez des malades intubfis et ventil6s [4, 5]. Tousles rfisultats sont globalement convergents. L'hyperinflation pulmonaire, avec pression alvdolaire encore positive en fin d'expiration, est une caract~ristique constante des BPCO d6compensfes. Son m~canisme essentiel tient fi ce que le poumon ne s'est pas complfitement vid~ avant le d6but de l'inspiration suivante. L'expiration incompl6te est li6e une obstruction plus ou moins importante des voles a6riennes conductrices, pouvant rfpondre ~ plusieurs m6canismes intriqu6s. I1 peut s'agir de modifications permanentes anatomiques li6es fi la m a l a d i e , obstructive ,, ou de modifications ponctuelles par encombrement plus ou moins important et enfin de collapsus (d'obstruction) [6] dynamique des voies a6riennes. Ce collapsus peut etre dfi fi l'augmentation de la pression endothoracique du fait de l'activation des muscles expiratoires pendant l'expiration et/ou ~ la pression positive exercfe par la paroi thoROan. Urg., 1995, 4(1 bis), 107-115

-

108

-

XlIP Conference de Consensus en R#animation et M#decine d'Urgence

racique hyperdistendue du fait de 1'augmentation du volume pulmonaire [7]. De plus, cette pression endothoracique expiratoire positive ~crase d'autant plus les voies afiriennes que leur structure anatomique est modififie par la maladie (trach6omalacie). L'inspiration d6bute avant que l'appareil thoracopulmonaire soit revenu ~ une position d'6quilibre car le temps n~cessaire ~ ce retour est trop long et imposerait une fr~quence respiratoire trop lente pour que la r~gulation physiologique de la ventilation l'admette. Dans ce contexte, le gain de l'application d'une pression expiratoire positive externe (PEPe) est de supprimer ou de minimiser la partie inevitable du travail ventilatoire qui consiste d'abord ~ ramener la pression alv~olaire de sa valeur positive r~siduelle (PEPi) ~ la pression r~gnant dans les voies a~riennes sup&ieures (pression atmosph6rique en l'absence de PEPe) avant qu'un flux inspiratoire ne s'~tablisse. Les preuves de la r~alit~ de ce mficanisme et de son int6rfit sont fournies par la diminution avec l'application d'une PEPe des pressions transdiaphragmatiques [2-4] et de l'61ectromyogramme diaphragmatique [8]. Le travail de Petrof precise, de plus, que l'application de la PEP externe diminue significativement le travail inspiratoire 61astique, sans diminuer le travail inspiratoire rfisistif. La question fondamentale, une lois admis ces effets, est celle de leur impact clinique. Autrement formul6e, le gain de travail respiratoire (entre 30 p. 100 et 50 p. 100, c'est-~-dire de quelques Joules/min, par rapport aux valeurs sans PEP pour Petrol et Smith) est-il suffisant pour se traduire dans les r~alitfis cliniques ? Un autre avantage de l'application d'une PEPe dans les voies a6riennes supfirieures peut ~tre de s'opposer ~ l'occlusion dynamique due ~ une pression endothoracique expiratoire positive comme cela est suggfir6 par l'efficacit~ de la VS PPC dans les trach6omalacies [9]. La PEPe jouerait le r61e d'une ,, attelle pneumatique interne ,. En faveur de l'existence de ce m6canisme, on pourrait retenir l'augmentation significative des d6bits et des r&sistances expiratoires, rapport~s par Smith, si l'on admet que le mode de calcul indirect utilis6 dans ce travail est correct. Dans un travail plus r6cent, ce r~sultat est contest~ [10]. La valeur souhaitable de la PEPe utilis6e pour contrebalancer la PEPi sans risquer de majorer la CRF est actuellement consid~r~e comme 6tant un peu inf~rieure ~ la valeur de PEPi mesur6e sans PEPe [5, 10, 11]. Ceci a 6t~ montr~ par des mesures de volume pulmonaire de fin d'expiration lors de l'application progressive de PEPe. A de telles valeurs (0,85 PEPe pour Ranieri) aucun retentissement h6modynamique n'est not~. Toutefois, d'apr6s les donn6es rapport6es, meme en dessous de la valeur de PEPe, le volume pulmonaire augmente un peu. Ceci est logique si l'on retient que le poumon des BPCO est un poumon h~tfirog6ne au plan m6canique fair de compartiments ~ constantes de temps diff~ROan. Urg., 1995, 4 (1 bis), 1 0 7 - 1 1 5

rentes. Ainsi, dans le travail de Ranieri, en retenant le chiffre moyen de 10 cm d'eau de PEPi, l'application d'une PEP externe en dessous de cette valeur entratne une augmentation de la CRF de 8,3 ml/CM d'eau alors qu'au-del~ de 10 l'augmentation est 101 ml/CM d'eau. Dans le travail de Petrof, la PEP externe appliqu6e ~ la valeur de la PEP intrins~que entra~ne une augmentation de la CRF de 24 ml/CM d'eau et de 39 ml/CM d'eau lorsque la PEP externe d@asse la PEP interne. Georgopoulos retrouve des valeurs de 10ml/CMH20 pour PEPe = 0,83 PEPi. Au-delg de cet objectif de la compensation de la PEPi, la PEPe pourrait 6tre utile, comme c'est le cas dans le SDRA, en augmentant les volumes pulmonaires au-del~ de l'augmentation pr6existante like t~ la maladie obstructive. Ceci est classiquement contreindiqufi dans les BPCO. Toutefois, dans le contexte de d6compensation entrain6e, par exemple, par des pneumopathies, des contusions pulmonaires ou des atflectasies, l'int6r6t et la possibilit6 de recrutement de ces zones ne peuvent pas 6tre exclus. Aucun argument, 5 notre connaissance, n'existe dans la litt6rature pour r@ondre ~ cette question. Dans le m~me ordre d'id6e, l'existence de bas rapports ventilation/perfusion dans les BPCO n'est pas rare et il est logique de consid6rer qu'ils pourraient r@ondre favorablement ~ l'augmentation du volume pulmonaire. En faveur de cette hypoth~se, on peut retenir le travail de Ranieri, qui montre une augmentation significative de la paO2 et une diminution significative du shunt lorsque la VS PPC externe d@asse la PEP intrins~que. I1 est vrai que dans ce travail l'amflioration peut, en partie, 6tre expliqu6e par une diminution du d6bit cardiaque. Miro [12] rapporte des am61iorations de la PaO~ avec des valeurs de VS PPC 10CMH20 donc probablement sans diminution du d6bit cardiaque (non mesur6). La r@onse ~ cette question reste donc actuellement incertaine.

Dispositifs pratiques Les masques Le masque le plus simple et le plus imm~diatement efficace couvre le nez et la bouche. De nombreux mod61es existent [13]. Le principe est de pouvoir choisir entre plusieurs mod61es pour obtenir le meilleur confort dans chaque cas particulier. L'utilisation d'un masque couvrant seulement le nez, bien que laissant le risque de fuites par la bouche, est possible. La faisabilit~ de cette m~thode est plus que prouv6e dans des contextes diff~rents tels que le syndrome d'apn~e du sommeil, le malade en p~riode postop6ratoire, YARDS de l'enfant. L'6tanch6it~ est alors probablement assur~e par l'accolement de la base de la langue sur la vofite du palais [14]. Les dispositifs de V S P P C

Trois principaux dispositifs de principes diff6rents existent.

XlII o Conf6rence de Consensus en R6animation et M#decine d'Urgence

Le circuit, artisanal, fi d6bit continu est toujours r6alisable dans un service de r4animation [15]. Le mode VS PPC des respirateurs de r6animafion suppose l'existence d'une valve ~ la demande (qui peuvent aussi exister ind6pendamment) dont le fonctionnement ne peut 4tre que moins bon en terrnes de travail n4cessaire au d4clenchement et ~ la r6gulation des d6bits d41ivr6s. Une am41ioration a 6t6 apport4e par l'6tablissement d'un faible dfbit confinu expiratoire (flow bye). I1 optimise probablement le fonctionnement mais n'est pas d4nu6 d'effets secondaires, et ne permet pas de rejoindre les performances du circuit ~ d6bit continu [16]. Enfin, l'utilisation d'appareils compacts, utilisant une turbine pour produire le d4bit, qui ont 6t6 conqus pour le traitement du syndrome d'apnfes du sommeil fi domicile, est attractif car il se rapproche beaucoup des circuits d6bit continu. I1 est concevable de penser que l'utilisation de ces appareils peut constituer une solution 6conomique dans le contexte de la r6animation. Avec ces appareils, en cas de n6cessit6 de suppl4mentation en oxyg6ne, celle-ci doit 6tre apport4e directemerit dans le masque ou par sonde nasopharyng6e.

Expdrience clinique Malgr6 tousles d4veloppements th6oriques que nous avons envisagfs, qui font que l'utilisation de la VS PPC parait rationnelle dans le traitement des BPCO d4compens6es, tr6s peu d'exp6rience clinique existe. Elle est par ailleurs ancienne [17, 18] ou tr6s partielle [12].

Conclusion D'importants arguments sont favorables ~ l'utilb sation de la VS PPC darts le contexte des BPCO d4compens6es a une valeur un peu inf6rieure gt la PEPi. Le fair que l'exp4rience clinique soit tr6s pauvre peut etre interpr6t4 soit comme un effet de la notion de contre-indication de cette m4thode dans les BPCO qui a exist6 jusqu'~ il y a quelques ann6es, ou comme le t4moignage que le b6n6fice apport6 par ces m4thodes est insuffisant pour am61iorer cliniquement ces patients. Cela reviendrait ~ penser que le b6n4rice de la diminution du travail inspiratoire est insuffisant pour 6tre cliniquement significatif. Des essais cliniques suppl6mentaires sont n6cessaires.

•

Ventilation en pression n4gative

C'est plus pour 6tre complet que pour r4ellement guider l'ntilisation de cette technique que ce chapit r e e s t envisag& En effet, elle n'est probablement jamais, ou tr6s sporadiquement, utilis6e en France dans le contexte des d4compensations d'insuffisances respiratoires chroniques. Par ailleurs, aux USA, of1 de nombreux appareils sont disponibles, elle est actuellement consid6r4e comme une technique de

-

109

-

r6serve [19]. Toutefois, des quelques series cliniques publi6es de BPCO d4compens4es traitfes par VPN, on peut tenir pour probable l'efficacit6 de cette technique.

Principes d!action, justification de son utilisation Le principe est d'6tablir autour du thorax et de l'abdomen une pression subatmosph6rique qui, en quelque sorte, remplace la pression n6gative pleurale ou plus exactement lui transmet la pression n4gative. La mobilisation des flux inspiratoire et expiratoire r6pond d6s lors aux m~mes lois qu'en ventilation spontan4e, le rythme 6tant celui de l'appareil. Plus grande sera la surface pleurale soumise ~ la d6pression p6ricorporelle, plus grande sera l'efficacit6 ventilatoire. Ceci explique qu'~ d6pression 6quivalente, le poumon d'acier est plus efficace que le poncho, lui m6me plus efficace que la cuirasse. De la meme fa$on, plus importante sera la d@ression, plus grande sera l'efficacit6 venfilatoire [20]. La mobilisation de Vt satisfaisants et la diminution de I'EMG d e s muscles respiratoires, observ4e en VPN, t6moigne de l'efficacit6 de ce mode de ventilation pour soulager le travail ventilatoire [21, 22].

Les appareils Nous rapporterons bri6vement ce qui est d6velopp6 par l'article de Hill [20]. Le poumon d'acier, m6me dans sa version all6g4e, est tr6s encombrant mais est le plus efficace. C'est le seul qui ait permis de traiter r4ellement des d6compensations de BPCO. Le poncho reste relativement efficace mais il est difficile utiliser et il est inconfortable. La cuirasse n'est pas suffisamment efficace pour que son utilisation, dans ce contexte, soit envisag6e.

Effets secondaires Hormis l'inconfort (majeur pour le poncho, inexisrant pour le poumon d'acier), le risque d'efficacit6 insuffisante, la difficult6 des soins, l'effet secondaire principal est li4 ~ la survenue inspiratoire d'obstruction des voies a4riennes sup6rieures provoqu6e par cette mfthode. Le m6canisme en est probablement l'6tablissement d'une pression n4gative darts les voies afriennes sup6rieures sans que la contraction simultan6e physiologique des muscles dilatateurs du pharynx ne s'exerce. I1 est probable que ceci t4moigne de la capture des centres respiratoires, par ce mode de ventilation, qui inhibent la commande ventilatoire spontan4e [23]. Cela a m~me pu justifier d'utiliser simultan4ment une VS PPC faciale.

Rdsultats cliniques Nous ne retiendrons que deux s4ries publi4es [24, 25]. Dans le travail publi6 en 1990, deux s6ries de BPCO d6compens4es sont compar4es, l'une de huit R#an. Urg., 1995, 4 ( 1 bis), 1 0 7 - 1 1 5

-

1 10 -

X l l l ° C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en R # a n i m a t i o n et M # d e c i n e d ' U r g e n c e

patients traitas par VPN 8 heures/jour, par s~ances de deux heures, l'autre (5 patients) trait~s conventionnellement. La s~rie contr61e est significativement moins grave, en termes de gaz du sang. Apr~s une semaine de traitement, les malades trait~s par PVN sont amfilior~s significativement, alors que ceux de la s~rie contrOle ne le sont pas. Cette ~tude n'emporte pas la conviction du fait de la gravit~ difffirente des malades. La deuxi~me ~tude concerne une sSrie r~trospective, ouverte, de 105 patients graves (62 comateux, les 43 autres pr~sentant des signes neurologiques) de paCO2 moyenne ~ 85 4- 16 mmHg et de pH moyen ~ 7,25 4- 0,09. Ils sont trait~s par poumon d'acier, en ventilation continue pendant 12 48 h, puis de fa~on intermittente pendant neuf jours en moyenne. La mortalitfi globale de cette longue sfirie est de 11 p. 100, ce qui est inf~rieur aux r~sultats classiquement obtenus avec intubation. La limitation ~vidente de cette fitude est qu'elle n'est pas comparative.

Conclusion Seul le poumon d'acier est assez efficace pour ~tre envisag~ dans le traitement d'un malade grave. Sa sup~riorit~ par rapport ~ d'autres m~thodes d'assistance ventilatoire n'est pas ~tablie. Son encombrement est tel que son utilisation est tr~s marginale et ne semble pas devoir se d~velopper.

•

Ventilation en pression positive intermittente par masque facial

Principes d'action, justification de I'utilisation Gdn~ralitds Consid~r~s de faqon g~n~rale, les objectifs de la ventilation faciale dite non invasive en pression positive intermittente ne sont pas diff~rents de ceux de la ventilation invasive par intubation. Elle doit prendre en charge la ventilation, qui ne peut plus etre assur~e par le patient en d~faillance jusqu'~ ce qu'une amelioration soit obtenue, permettant la reprise au long cours de la ventilation spontan~e. L'utilisation des voies physiologiques (nez, bouche, pharynx, trach~e) au moyen d'un interface appliqu~ sur le visage (masque), de fa~on suffisamment ~tanche pour supporter des pressions positives, pr6sente, au plan des principes, de multiples avantages mais aussi de multiples limitations ou risques. Les avantages principaux sont la rapiditY, la facilit~ d'application, la suppression des risques majeurs de la nosocomialit~ li5e gt l'agression de la trach~e par l'intubation, la souplesse dans la conduite de l'assistance ventilatoire dont la dur~e et le rythme d'application peuvent varier ~ volont~. R#an. Urg., 1995, 4 (1 bis), 107-115

Les inconv~nients principaux sont l'instabilit~ d'un instant ~ un autre du mode de raccordement, l'impossibilit~ d'obtenir des ventilations mScaniques continues de longue dur~e et la n~cessitfi de cooperation du patient. Donc, globalement, l'efficacit~ ventilatoire est moindre que par intubation.

Modes principaux de ventilation Les deux modes principaux et leurs multiples variantes que sont la ventilation gt volume contr616e ou la ventilation par pression assist6e inspiratoire, sont utilisables en ventilation faciale non invasive avec ou sans PEP. Leurs caract6ristiques habitue!les s'appliquent ~ ce type d'utilisation. Les modes volume contr616 (VC, VAC) d61ivrent fidhlement le volume courant r6g16, quelles que soient les caractfristiques m6caniques de l'ensemble circuit-interfaceappareil thoracopulmonaire. Mais toute fuite est perdue pour l'insufflation pulmonaire. Enfin, ils n'autorisent pas ou trhs mal un partage simultan6 du travail ventilatoire avec le patient. Les modes de pression assist4e inspiratoire (aide inspiratoire) sont tout l'inverse. Ils sont tr6s sensibles aux variations de r6sistances. Le risque essentiel est probablement li6 des modifications des r~sistances des voies a~riennes sup~rieures au niveau r~tro lingual et glottique, qui diminuera ou augmenters le volume dfilivr~ aux poumons. A l'inverse, les fuites sur le circuit sont aliment~es, dans les limites de la puissance de l'appareil, sans pour autant diminuer le volume d~livr~ au poumon. Enfin, c'est un mode qui complete les efforts spontan~s du patient [26] et s'y adapte au mieux, assurant une bonne interaction respirateur/malade. A priori, ils doivent, de ce fait, assurer un meilleur con fort. Avec n'importe lequel des modes utilisables, une PEP peut ~tre utilis~e. Les justifications sont exactement celles dSveloppfies au chapitre de la VS PPC. Donc, d~s qu'il existe un d~clenchement spontan~ de l'inspiration, l'utilisation d'une PEP ~ une valeur un peu inf~rieure ~ celle de la PEPi diminue la charge ventilatoire. Par ailleurs, dans le contexte de l'utilisation de la pression assistfie, elle restaurera une pression efficace proche de celle qui est effectivement r~gl~e.

Interfaces Diff~rentes approches sont possibles.

Masque couvrant nez et bouche C'est dans son principe le classique et ancien masque d'anesth~sie. Tr~s inconfortable initialement, de nombreux modules mieux adapt~s existent actuellement. La r~gle est de disposer de diff~rents modules et de diff~rentes tailles de faqon ~ s'adapter au moins mal ~ la morphologie du sujet. Leur int~r~t essentiel est d'utiliser, pour l'insufflation, le nez et la bouche, minimisant ainsi le risque de fuites. A c6t~ de leur relatif inconfort, leur inconvenient encore real

X I I I ~ C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s e n R # a n i m a t i o n et M # d e c i n e

identifi4 est d'appuyer sur le maxillaire inf4rieur, dans le sens ventrodorsal, risquant ainsi de reculer le maxillaire inffrieur et de diminuer le calibre des voies a4riennes sup4rieures at[ niveau r6tro lingual. En cas d'utilisation de modes en pression assist~e inspiratoire, l'efficacit4 risque d'en ~tre diminu4e.

Masque nasal En utilisant le mat4riel mis au point pour le traitement par VS PPC du syndrome d'apn6es du sommeil, ou pour la VPPI des insuffisants respiratoires chroniques ~ domicile, de nombreux choix existent. Des modules tout pr~ts ~ industriels, sont le plus souvent satisfaisants. Le recours ~ des masques moul6s sur mesure en silicone s'adapte rnal fi l'urgence mais il apportera, au besoin, ~ condition d'en ma~triser la fabrication, une solution diff4r6e de quelques heures, confortable. Globalement, l'utilisation du masque nasal apporte un eonfort meilleur que le masque nasobuccal. En effet, sa surface d'appui est plus faible, il autorise la parole pendant la ventilation, au prix d'un apprentissage rapide, il diminue le sentiment de claustrophobie parfois rapport4 par certains auteurs. Son risque principal est le risque de fuites par la bouche, lorsque l'6tanch4it4 darts la zone r4tro linguale entre base de langue, palais mou et palais osseux n'est pas r6alis4e. Dans une 6tude r4cente [27], l'existence des fuites a compromis l'efficacit6 clinique de ce mode de ventilation. L'utilisation de bandeau de contention du menton ou de <~bfiillon ,, sur la bouche ne r6sout que tr~s partiellement ce probl6me. Pi#ce buccale Son utilisation dans le cadre de la d4compensation aigu6 reste aujourd'hui th6orique et anecdotique.

Efficacitd ventilatoire #, court terme Cette efficacit6 doit ~tre envisag6e d'une part pendant la sfance de ventilation lorsque le patient est sous respirateur, d'autre part apr~s l'arr~t de la s6ance de ventilation, dans les heures qui la suivent.

Pendant la ventilation Sous respirateur, les preuves de l'efficacit6 imm6diate de la ventilation faciale non invasive ne manquent pas. L'efficacit4 est clairement prouv4e par la diminution de la paCO, [8, 28-31] et la diminution de l'41ectromyogramme des muscles respiratoires [8, 28, 29, 32, 33]. A noter que toutes ces 4tudes utilisent la ventilation en pression assist4e, sauf celles de Bott [30] et un masque nasal, ~ l'exception de celle de Brochard [29]. A l'arrdt de la ventilation Les effets constat4s ~ court terme apr6s l'arret de la ventilation sont tr6s int6ressants ~ consid4rer: En effet, la constatation d'un b6n4fice durable, apr6s de courtes s6ances d'assistance ventilatoire non invasive, semble se d4gager. Ceci se traduit principa-

d'Urgence

-

111 -

lement par le maintien d'une pCO2 abaiss4e. Un faisceau d'arguments converge pour 4tayer cette hypoth~se. Le principal, assez indirect, tient fi la connaissance de s4ries de BPCO, d4compensfes, ventil~es moins de 12 heures/jour mais dont la paCO2, mesurfe en ventilation spontan4e, s'am41iore significativement tr6s rapidement, d6s le premier jour [27, 34-36]. La diminution de la dyspn4e d6s le premier jour de ventilation s'inscrit dans la m~me logique [30]. Enfin, une am41ioration durable de la paCO2 et de la force inspiratoire maximum a fit4 rapport6e, apr6s seulement six ~ huit heures qui ne seront pas r@4t6es de ventilation soit en pression n6gative [37, 38], soit en pression positive intermittente, [31, 28]. Bien que cet effet soit plus sugg6r6 que prouvG il est probablement d'importance capitale pour caract4riser l'int4r~t de la ventilation non invasive par vole faciale clans la d4compensation des BPCO. I1 suffirait, en effet, au moins pour certains malades, de p4riodes efficaces d'assistance ventilatoire de quelques heures r6p6tfies ou non pour autoriser des p6riodes plus correctes de ventilation spontanfe. Cela cadre bien avec la constatation de l'efficacit4 de ces modes de ventilation qui, de Iait, sont inutilisables pour de longues dur6es continues (plusieurs jours), mais le sont essentiellement par s6ances discontinues. De fa¢on corollaire, cela introduit une grande souplesse d'utilisation au fil de l'4volution puisque les p6riodes n4cessaires d'assistance ventilatoire b6n6ficient probablement d'une marge de libert4 importante dans leur rythme et leur durfe. Ces notions rejoignent les constatations faites de longue date de l'efficacit6 de la ventilation nocturne par trach4otomie chez les insuffisants respiratoires graves [39] et confirm6es rfcemment en ventilation nasale [40].

Aspects pratiques Pour aborder les aspects pratiques, nous nous reposerons beaucoup sur les 614ments relativement @ars apport4s dans les s~ries publi4es [27, 29, 30, 34, 31, 35, 41-45] afin de faire le bilan des solutions possibles.

Masques Sur les 13 4tudes cliniques retenues, six utilisent exclusivement le masque facial, cinq exclusivement le masque nasal, dont deux mou14s sur mesure, et deux utilisent soit le masque nasal, soit le masque facial. Le pourcentage de succ~s n'est pas tr~s diff6rent : 75 p. 100 en masque facial, 64 p. 100 en masque nasal. En pratique, on peut retenir que les deux modules sont utilisables. Probablement la sagesse est de pouvoir utiliser l'un ou l'autre en fonction de chaque cas particulier, et de chaque moment. On doit n4anmoins rappeler qu'au cours d'une 4tude qui parait fiable [27], utilisant le masque nasal, l'existence de fuites buccales importantes, lorsqu'elles existaient, a 6t6 retenue comrne un facteur d'6chec de cette m4thode. ROan. Urg., 1995, 4(1 his), 107-115

-

1 12 -

X l I I e C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en R e a n i m a t i o n e t M ¢ d e c i n e d ' U r g e n c e

Appareils utilisds I1 apparait clairement que deux types diff~rents d'appareil sont utilis~s. Soit il s'agit de respirateurs dit de r~animation, dans 7 cas sur 12, soit il s'agit d'appareil plus simples, con~us pour la ventilation domicile dans 5 cas sur 12. L'efficacit~ en termes de r~sultats ne semble pas diff6rente. L'int~ret est probablement de pouvoir proposer des appareils moins on6reux, pour conduire tout ou partie de cette assistance ventilatoire.

Modes de ventilation, rdglages Modes Dans 5 cas sur 12, la ventilation contrOl~e a 6t6 utilis6e, assurant 65 p. 100 de succ~s, dans 5 cas sur 12 la pression assist6e inspiratoire a ~t~ utilis6e, assurant 75 p. 100 de succ~s, dans 1 cas sur 12 la pression contrOl6e a ~t6 utilis~e et dans 1 cas sur 12 les deux modes ont pu ~tre utilis~s. Ces r6sultats ne permettent pas de conclure sur la sup6riorit~ d'un mode par rapport ~ un autre. Seule l'~tude de Meduri [41] compare les deux modes fondamentaux (ventilation contr016e et pression assistfie) et conclut ~ un meilleur confort en pression assist~e, avec un taux de succ6s ~ 87 p. 100 contre 77 p. 100 en ventilation contr01~e. Ces r~sultats sont difficiles ~ retenir car les patients de chaque sfirie diff~raient significativement par leur PaCO2 et leur VEMS/CV. R~glages Globalement pour les difffirents auteurs, les r6glages sont dfitermin6s par t~tonnement chez chaque patient de fa¢on ~ obtenir des resultats satisfaisants toujours en termes de Vt, parfois aussi en termes de gaz du sang et confort. En ventilation contr01~e le volume de 10 ~ 15 ml/kg est proposal, en pression assist~e la pression est rfigl~e pour que le volume courant expir~ soit de 7 fi 10 mYkg, elle exc~de rarement 20 CMH20. Malgr~ le bien-fond~ th~orique de l'utilisation d'une P E P e , elle ne l'a ~tfi que rarement [31, 41] sans que son effet clinique au long cours soit appr~ci6. L'augmentation de la FiO2 est facilement obtenue lorsque Yon utilise un appareil de r6animation muni d'un m61angeur. Dans le cas d'utilisation d'appareils plus simples de domicile, l'adjonction de l'oxyg~ne dans le masque est une solution pr6conisable. La proposition de supplfimenter en oxyg6ne par un catheter nasopharynge peut se d6fendre car cet apport persistera m~me en cas de fuites importantes ou de d~placement accidentel du masque. La mise en place de sondes nasogastriques est pr~conis~e par certains [35]. Le plus souvent les auteurs ne mentionnent pas cette question.

Rythme de ventilation Schfimatiquement deux options diff6rentes existent. Soit c'est d'embl6e une ventilation la plus continue possible jusqu'~t amelioration puis un arr6t ou une ventilation intermittente, soit c'est l'alternance d6s la prise en charge de phases relativement R6an. Urg., 1995, 4 (1 Dis), 107-115

courtes, de quelques heures, de ventilation et de ventilation spontanfie. Dans les s6ries rapport6es, 4 sur 10 proposent une ventilation initiale la plus continue possible, assurant 77 p. 100 de succ~s, 6 sur 10 pr~conisent des phases discontinues de ventilation, assurant 71 p. 100 de succ~s. La ventilation continue n'exc6de pas des durfies de 36 heures. Critdres d'indication et de contre-indication Au moment of~ se prend la d~cision de d6buter une ventilation faciale non invasive, aucun filament, hormis ceux du bon sens clinique, ne p e r m e t de retenir ou d'61iminer formellement cette indication. Globalement on peut tenter de situer les contours des indications.

Indications et non contre-indications La seule presence d'une d6compensation respiratoire m~me avec une acidose respiratoire n'est pas suffisante car on connait de multiples 6volutions favorables sous un traitement m~dical bien conduit [47]. Ceci d'autant que l'aggravation de tels patients l'occasion de tentatives de ventilation non invasire n'a pas ~t6 rapport6e mais elle est probable. C'est probablement plus la notion d'aggravation malgr~ un traitement jug~ optimal qui poussera ~ la ventilation faciale. L'enc~phalopathie respiratoire ne constitue pas une contre-indication. L'~ge n'est pas non plus une contre-indication puisque, dans une ~tude [44], c'est l'~ge ~lev6 (76 4- 8) qui a ~t~ l'indication de ventilation non invasive et la contreindication de ventilation par intubation. Les r6sultats y sont satisfaisants. La gravit6 g6n~rale, si l'on retient deux ~tudes off l'Apache est ~lev6 [27, 42], est un facteur qui apparait statistiquement d6favorable mais il ne peut 6tre un crit~re individuel de d6cision. On peut remarquer que, pour certains, le choix r6el de la ventilation non invasive n'est retenu qu'apr~s le succ~s d'un bref essai de 30 minutes [31, 46]. Cette attitude parait assez thfiorique car l'expfirience montre que souvent plus de 30 minutes sont nfcessaires pour optimiser les masques, les r~glages, et essayer d'obtenir la coop6ration du patient.

Contre-indications L'existence simultan~e d'une ou plusieurs autres d6faillances visc6rales est certainement une contreindication ~ l'essai de la ventilation faciale. I1 en est de m6me dans les 6tats cliniques dramatiques of1 la survie immediate paratt cliniquement menac~e. Les tentatives de ventilation faciale ne sont plus de mise devant la n~cessit6 premiere d'assurer la s6curit6 qui passe alors par l'intubation conventionnelle. Certaines circonstances cliniques, telle l'existence de colectasie (syndrome d'Ogilvie), assez fr~quente dans le contexte des BPCO, doivent probablement constituer une contre-indication de principe.

XlIP Conference de Consensus en R#animation et M # d e c i n e d ' U r g e n c e - 1 13 -

Poursuite ou arr~t de la ventilation faciale en pression positive intermittente Poursuite

Les crit~res autorisant la poursuite de cette ventilation sont impr4cis mais il se d6gage que c'est probablement, d'une part, la tol4rance correcte pendant la ventilation et, d'autre part, la tol6rance correcte court terme ~ son arr~t, qui permettent de la poursuivre. Arr~t par dchec

Les raisons d'~chec de cette ventilation sont tout aussi mal pr~cis~es. Dans les experiences cliniques rapport~es, on isole les notions de mauvaise tolerance ou celle d'inefficacit~. I1 est probable que ces deux situations se recouvrent beaucoup. Dans ce domaine, il est probable que l'~quipe soignante incluant m6decins et param6dicaux a un r61e aussi d6terminant que celui du malade. Le choix des techniques, le choix des masques, le savoir-faire, l'implication de l'ensemble de l'6quipe, jouent certainement un r61e non quantifi~, tr~s important. I1 est fivident, mais important de rappeler, que l'inefficacit~ ou la non-toMrance fi ce type de ventilation laisse la voie ouverte au recours ~tl'intubation conventionnelle. Ceci signifie que ce recours doit ~tre techniquement possible sans dfilai et que le monitoring de ces malades doit ~tre bon (cardiaque, saturation). Arr~t par amdlioration

La faqon la plus favorable d'arr~ter l'assistance ventilatoire non invasive est l'amfilioration du patient. I1 apparait, dans les diverses expfiriences cliniques,~ que cela est relativement facile, du fait de la bonne tolerance des p~riodes d'autonomie ventilatoire entre les p6riodes d'assistance. L'autonomie peut ~tre progressivement allong~e, jusqu'~ obtenir le sevrage complet de toute assistance ventilatoire. Dans un certain nombre de cas, certains patients vont rester stables au prix d'une ventilation non invasive au long cours, qui pourra fitre r~alis~e en dehors de la r~animation [34, 43, 44]. Critdres de pronostic Nous ne rappellerons que des 616ments g4n6raux quant au pronostic final de succ6s ou d'insucc6s. Sur les 287 cas collect4s dans la litt4rature de BPCO trait6s par ventilation faciale non invasive, 64 p. 100 6voluent favorablement avec ce type d'assistance ventilatoire, 13 p. 100 d6c6dent, 23 p. 100 6volueront finalement favorablement mais au prix d'une ventilation invasive. Globalement ces r4sultats apparaissent donc favorables, si on les compare ~t d'autres s4ries de patients trait6s par intubation de premi6re intention. Cet amalgame de publications non contr616es est bien confirm6 par les deux qui sont contr616es [29, 30].

La recherche de facteurs pronostiques est d4cevante. L'Apache est plus 61ev4 pour deux auteurs [27, 42], l'existence d'une pneumopathie est un 414ment d6favorable pour Soo Hoo, l'importance de fuites buccales en cas de ventilation nasale est aussi rapport4 comme un 414ment de pronostic d4favorable, ce qui est en rapport avec l'4dentation des malades. L'utilisation de la ventilation faciale dolt supprimer ce risque. Un crit6re de pronostic favorable, qui ressort souvent, est l'efficacit6 de la ventilation non invasive sur la paCO2 aprhs les premi6res heures d'assistance ventilatoire non invasive [27, 34, 35]. Effets secondaires Les effets secondaires bien ~tay~s sont tr~s limitfis et d'autre part certains peuvent 6tre prfivenus. Mais il est probable que la nature et la portfie d'autres effets n'ont pas fit~ bien reconnues. Le plus constamment rapportfi est la constitution de l~sions cutan~es au niveau de la racine du nez. En pratique, elles peuvent ~tre largement pr~venues par un choix et une alternance judicieuse de masques et par l'utilisation de protections telles que la peau artificielle. On peut rapprocher de ces l~sions cutanfies les douleurs rapportfies par certains auteurs. L'insufflation digestive, qui est probablement assez frfiquente, n'est qu'exceptionnellement rapportfie comme un probl~me rfiel. L'apparition d'~pisodes de cholectasie, pourtant frfiquente et prfioccupante chez les BPCO dficompensfies, ne semble pas augmentfie lors de la ventilation faciale non invasive. I1 est parlois not~ que les insufflations digestives apparaissent au-delfi de pressions de cr~te dans le masque relativement filevfies, de 25 5 30 cm d'eau. Les fuites ne sont pas, en rant que telles, des effets secondaires mais elles peuvent 6tre responsables de ph~nom~nes mineurs tels que des conjonctivites, ou, en cas de ventilation contrOl~e, d'hypoventilation responsable d'une efficacitfi amoindrie. L'utilisation simultanfie d'une PEPe et d'une VPPI fair volontiers atteindre des pressions <
-

114 -

X I I I e C o n f G r e n c e d e C o n s e n s u s en R ~ a n i m a f i o n e t M G d e c i n e d ' U r g e n c e

Dans le m~me ordre d'id4e et probablement en rapport avec la disparition des contractions inspiratoires des dilatateurs du pharynx, il se produit une fermeture totale ou non des voies a4riennes sup4rieures responsable d'une impossibilit6 a ventiler, en particulier pendant le sommeil [49], pouvant perturber consid6rablement la ventilation. Ce fair est prouv6 chez le sujet sain soumis ~ la ventilation faciale [50]. L'utilisation d'une PEP dans ce contexte pourrait trouver une autre 14gitimation. La charge de travail pour le personnel soignant a 6t6 trouvfe tr6s major6e par Chevrolet [51]. On doit toutefois noter que ce travail repose snr peu de cas, et qu'il s'agissait certainement des premieres exp6riences de cette fiquipe. A cette technique avait 6t6 affect~ un personnel sp~cifique. L'exp~rience de Pennock [52[, qui porte sur plusieurs ann6es de pratique de la ventilation faciale non invasive, montre que la banalisation de cette technique s'est faite progressivement, sans modifier la structure des ~quipes soignantes et sans que cette mfithode perde de son efficacit6. Pour que la charge de travail ne demeure pas augment6e, il s'agit donc probablement d'arriver enseigner et banaliser la pratique de cette technique. Conclusion La ventilation faciale est un moyen efficace de prise en charge des BPCO d6compens~es. Le masque nasal et le masque facial n'obtiennent pas des rdsultats diff5rents. II parait licite de pouvoir disposer et utiliser les deux. La ventilation de type volumftrique ou de type pression assist~e n'obtiennent pas non plus de r6sultats diff~rents. La seule 5tude ayant compar~ les deux modes est plut6t, pour des raisons de confort, en faveur de l'utilisation de la pression assistde. Si, th~oriquement, l'utilisation d'une pression expiratoire positive externe un peu en dessous de la valeur de la PEP intrins5que lors de l'utilisation des modes autoddclench~s (VAC ou pression assist~e) est justifi~e pour diminuer la charge ventilatoire, aucune ~tude clinique au long cours, ~ ce jour, n'en prouve l'int~r~t et la faisabilit6. Les indications et contre-indications demeurent aujourd'hui du domaine de la dficision clinique quotidienne et de l'6volution pendant les premieres heures d'utilisation.

RGfGrences [1] ROBERT D., GAUSSORGUES Ph., LEGER P., JENNEQUIN J., SALORD F., LANGEVlN, SIRODOT M. - - Ventilation mGcanique au masque dans les pouss~es d'insuffisance respiratoire chronique. RGan. Soins Intens. Med. Urg., 1989, 6, 401-406. [2] APPENDINIL., PATESSlOA., ZANABONIS., CARONEM., GUKOV B., DONNER C.F., ROSSlA. - - Physiologic effects of positive endexpiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994, 149, 1069-1076.

RGan. Urg., 1995, 4(1 bis), 107-115

[3] PETROFB.J., LEGAREM., GOLDBERGP., MILIC-EMILI J., GOTTFRIED S . B . Continuous positive airway pressure reduces work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe chronic obstructive airway disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 141, 281-289. [4] SMITH T.C., MARINI J.J. - - Impact of PEEP on lung mechanics and work of breathing in severe airflow obstruction. J. AppL PhysioL, 1988, 65, 1488-1499. [5] RANIERIV.M., GIULIANI R., ClNNELLAG., PESCEC., BRIENZAN., ]PPOLITO E.L., POMO V., FIORE m., GO'FrFRIED S.R., BRIENZA A. - - Physiologic effects of positive end-expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute ventilatory failure and controlled mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis., 1993, 147, 5-13. [GJ HYATF R.E. - - Expiratory flow limitation. J. AppL PhysioL, 1983, 55, 1-8. [7] KIMBALLW.R., LEITH D.E., ROBINSA.G. - - Dynamic hyperinflation and ventilator dependence in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1982, 126, 991-995. [6] NAVAS., AMBROSINON., RUBINI F., FRACCHIAC., RAMPULLAC., TORRI G., CALDERINI E. - - Effect of nasal pressure support ventilation and external PEEP on diaphragmatic activity in patients with severe stable COPD. Chest, 1993, 103, 1, 143-150. [9] KANTERR.K., POLLACKM.M., WRIGHTW.W., GRUNDFASTK.M. - - Treatment of tracheobronchomalacia with continuous positive airway pressure. Anesthesiology, 1982, 57, 54-56. [10] GEORGOPOULOSD.N., GIANNOULIE., PATAKAS D. - - Effects of extrinsic positive end-expiratory pressure on mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease and dynamic hyperinflation. Intens. Care Med., 1993, 19, 197-203. [11] HOFFMANR.A., ERSHOWSKY P., KRIEGER B.P. - - Determination of auto-PEEP during spontaneous and controlled ventilation by monitoring changes in end-expiratory thoracic gas volume. Chest, 1989, 96, 613-616. [12] MIRO A.M.; SHIVARAMU., HERTIG [. - - Continuous positive airway pressure in COPD patients in acute respiratory failure. Chest, 1993, 103, 266-268. [13] BRANSONR.D., HURST J.M., DEHAVEN C.B. - - Mask CPAP : state of the art. Respir. Care, 1985, 30, 846-857. [14] CHILTON H.W., BROOKS J.G. - - Pharyngeal pressures in nasal CPAP. J. Pediatr., 1979, 94, 808-810. [15] KACMAREK R.M. - - Positive end-expiratory pressure, in "Foundations of respiratory care" by D.J. PIERSON, R.M. KACMAREK, Churchill Livingstone ed., New York, p 891-920. [16] SASSOONC.S.H., GIRON A.E., ELY E.A., LIGHT R.W. - - Inspiratory work of breathing on flow-by and demand-flow continuous positive airway pressure. Crit. Care Med., 1989, 17, 1108-1114. [17] BARACH A.L., BICKERMAN H.A., RODGERS J . - Continuous positive pressure breathing in chronic obstructive lung disease : effect on minute ventilation and blood gases. Ann. Allergy, 1973, 31, 72-78. [18] BARAT G., ASUERO M.S. - - Continuous positive endexpiratory pressure: effect on arterial oxygenation during respiratory failure in chronic obstructive airway disease. Anaesthesia, 1975, 30, 183-189. [19] HILL N.S. - - Use of negative pressure ventilation, rocking beds and pneumobelts. Respir. Care, 1994, 39, 532-549. [20] HILL N.S. - - Clinical applications of body ventilators. Chest, 1986, 90, 897-905. [21] ROCHESTERD.F., BRAUN N.M.T., LAINE S. - - Diaphragmatic energy expenditure in chronic respiratory failure: the effect of assisted ventilation with body respirators. Am. J. Med., 1977, 63, 223-232. [22] RODENSTEIN D.O., STANESCU D.C., GUTTITA G., LIISTRO G., VERITER C . Ventilatory and diaphragmatic EMG responses to negative-pressure ventilation in airflow obstruction. J. Appli. PhysioL, 1988, 65, 1621-1628. [23] PELTIERL.F. - - Obstruction apnea in artificially hyperventilated subjects during sleep. J. Appfi. Physiol., 1953, 5, 614-618. -

-

-

-

XlII e Conf6rence

de Consensus en R6animation et M6decine

[24] CORRADOA., BRUSCOLIG., DE PAOLA E., CIARDI-DUPRE G.F., BACCINI A., TADDEI M. - - Respiratory muscle insufficiency in acute respiratory failure of subjects with severe COPD: treatment with intermittent negative pressure ventilation. Fur. Respir. J., 1990, 3, 644-648. [25] CORRADOA., BRUSCOLIG., MESSORIA., GHEDINAL., NUTINI S., DE PAOLA E., BACCINIA. - - Iron lung treatment of subjects with COPD in acute respiratory failure. Evaluation of short and Iong-terme prognosis. Chest, 1992, 101, 692-696. [26] MAC INTYRE N.R. - - Respiratory function during pressure support ventilation. Chest, 1986, 87, 677-683. [27] Soo Hoo G.W., SANTIAGO S., WILLIAMS A.J. - - Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease : determinants of success and failure. Crit. Care Med., 1994, 22, 1253-1261. [28] AMBROSINO N., NAVA S., BERTONE P., FRACCHIA M.D., RAMPULLA C. - - Physiologic evaluation of pressure support ventilation by nasal mask in patients with stable COPD. Chest, 1992, 101, 385-391. [29] BROCHARD L., ISABEY D., PIQUET J. et coll. - - Reserval of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. New Engl. J. Med., 1990, 323, 1523-1530. [30] Bo-rr J., CARROLLM.P., CONWAYet coll. - - Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airway disease. Lancet, 1993, 341, 1555-1557. [31] FERNANDEZR., BLANCH L.P., VALLES J., BAIGORRIF., ARTIGAS A. - - Pressure support ventilation via face mask in acute respiratory failure in hypercapnic COPD patients. Intens. Care Med., 1993, 19, 456-461. [32] TE-CHENG L., JIA-HOORNG W., MoN-TEN C., CHENG-DENG K. m Comparison of BiPAP nasal ventilation and ventilation via iron lung in stable COPD. Chest, 1993, 104, 461-466. [33] CARREYZ., GOTTFRIED S.B., LEVY R.D. - - Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest, 1990, 97, 150-158. [34] BROCHARDL., WYSOCKI M., LOFASO F. et coll. - - Face mask inspiratory positive airway pressure for acute exacerbation of chronic respiratory insufficiency. A randomized multicenter study. Am. Rev. Respir. Dis., 1993, 147, A984. [35] GOUTORBEF., ROBERT D., LEGER P., JENNEQUIN J. - - Acute failure of chronic respiratory insufficiency treated by nasal mechanical ventilation (53 patients). Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 141, A36. [36] MEDURI G.U., ABou-SHALA N., FOX R.C., JONES C.B., LEEPER K.V., WUNDERINK R . G . - - Non invasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest, 1991, 100, 445-454. [37] MONTSERRATJ.M., MARTOS J.A., ALARCONA., CELLS R., PLAZA V., PICADOC. - - Effect of negative pressure ventilation on arterial blood gas pressures and inspiratory muscle strength during an exacerbation of chronic obstructive lung disease. Thorax, 1991, 46, 6-8. [38] SAUREFJ.M., GUlTrARTA.C., RODRIGUEZ-FROJANG., CORNUDELLA R. - - Intermittent short-term negative pressure ventilation in increased oxygenation in COPD patients with severe hypercapnic respiratory failure. Chest, 1991, 100, 455-459.

d'Urgence

-

115 -

[39] ROBERT D., GERARD M., LEGER P., BUFFATJ., JENNEQUINJ., ROLZAPFEL L., MERCATELLOA., SALAMANDJ., BERTOYE A. - La ventilation m~canique ~ domicile d6finitive par trach~otomie de I'insuffisant respiratoire chronique. Flev. Fr. MaL Respir., 1983, 11, 923-966. [40] LEGER P., BEDICAM J.M., CORNETFE A., REYBET-DEGAT O., LANGEVIN B., POLU J.M., JEANNIN L., ROBERT D. - - Nasal intermittent positive pressure ventilation : long-term followup in patients with severe chronic respiratory insufficiency. Chest, 1994, 105, 100-105. [41] MEDURI G.U., CONOSCENTI C.C., MENASHE P., NAIFI S. - Non invasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest, 1989, 95, 865-870. [42] VITACCA M., RUBINI F., FOGLIO K., SCALVlNI S., NAVA S., AMBROSINO N. - - Non invasive modalities of positive pressure ventilation improve the outcome of acute exacerbations in COLD patients. Intens. Care Med., 1993, 19, 450-455. [43] CONFALONIERI M., GANDOLA L., AIOLFI S., SCARTABELLATIA., DELLA PORTA a. ~ Prognostic factors for success/failure of non invasive pressure support ventilation in severe exacerbations of COPD. Am. Rev. Respir. Dis., 1994, 149, A639. [44] MARINO W. - - Intermittent volume cycled mechanical ventilation via nasal mask in patients with respiratory failure due to COPD. Chest, 1991, 99, 681-684. [45] BENHAMOU D., GIRAULT C., FAURE C., PORTIER F., MUIR J.F. -Nasal mask ventilation in acute respiratory failure. Experience in elderly patients. Chest, 1992, 102, 912-917. [46] FOGLIO C., VITACCA M., QUADRIO A., SCALVINI S., MARANGONI S., AMBRISONO N. - - Acute exacerbations in severe COLD patients. Treatment using positive pressure ventilation by mask facial. Chest, 1992, 101, 15331538. [47] MAC NALLY E., FITZPATRICK M., BOURKE S., COSTELLO R., MAC NICHOLAS W.T. - - Reversible hypercapnia in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Fur. Respir. J., 1993, 6, 1353-1356. [48] SIMON P.M., DEMPSEY J.A., LANDRY D.M., SKATRUD J.B. - Effect of sleep on respiratory muscle activity during mechanical ventilation. Am. Rev. Resp. Dis., 1993, 147, 32-37. [ 4 9 ] BACH J., ROBERT D., LEGER P., LANGEVIN g. - - Sleep fragmentation in kyphoscoliotic individuals with chronic alveolar hypoventilation treated with nasal IPPV. Chest, 1994, in press. [50] RODENSTEIND.O., JOUNIEAUXV., DURY M., DELGUSTE P., AUBERT G . Glottis width during nasal ventilation in normal subjects awake or in unstable sleep. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994, 149, A148. [51] CHEVROLETJ., JOLLIET P., ABAJO B., moussl A., LOUIS M. - Nasal positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest, 1991, 100, 775-782. [52] PENNOCKB.E., GRAWSHAIU L., KAPLAN P.D. - - Non invasive nasal mask ventilation for acute respiratory failure. Institution of a new therapeutic technology for routine use. Chest, 1994, 105, 441-444. -

-

mmm

R#an. Urg., 1995, 4 (1 bis), 107-115