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L’abord postérieur dans le traitement de l’anévrysme de l’artère poplitée : faisabilité et analyse des résultats
Recherche clinique L’abord posterieur dans le traitement de l’anevrysme de l’art ere poplit ee : faisabilit e et analyse des resultats Francesco Zaraca,1 Andrea Ponzoni,2 Carlo Stringari,1 Juliane A. Ebner,1 Riccardo Giovannetti,1 Heinrich Ebner,1 Bozen et Legnaro, Italie
tude e value les re sultats de notre expe rience de 18 ans du traitement Introduction : Cette e vrysmes de l’arte re poplite e (AAPs), en examinant l’impact des diffe rentes chirurgical des ane sentations cliniques, la technique chirurgicale, le mate riel de pontage, et le lit d’aval sur les pre sultats ope ratoires dans la prise en charge des ane vrysmes poplite . re thodes : Nous avons passe en revue 49 AAPs traite s chez 35 patients conse cutifs. Nous Me pre fe rentiellement, si possible, l’abord poste rieur pour la re paration des ane avons employe . Nous avons traite des ane vrysmes passant au-dessus du canal de Hunter en vrysmes poplite dian pour obtenir une exposition satisfaisante du collet proximal de employant un abord me vrysme. Nous avons analyse se pare ment les re sultats des patients qui ont subi un abord l’ane rieur (groupe A) et ceux qui ont subi un abord me dian (groupe B). La perme abilite primaire, poste e et secondaire ont e te e tablies en employant une analyse de survie. primaire assiste sultats : Dans notre expe rience, l’abord poste rieur a e te employe pour 38 re parations Re taient asymptomatiques chez (77,6%), suivis d’interposition de pontage (groupe A). Les AAPs e 29 (59,2%) des 49 cas. Parmi les 20 AAPs symptomatiques, neuf (18,4%) causaient une claudication intermittente, un (2,0%) des douleurs de repos et un trouble trophique, et les 10 sentaient une ische mie se ve re menac¸ante. Un total de 11 ane autres membres (20,4%) pre s (22,4%) ne cessitait une re paration avec un abord me dian (groupe B) en raison vrysmes poplite vrysme au canal de Hunter. Les taux de perme abilite primaire du prolongement proximal de l’ane 6 et 8 ans e taient de 94,3 et de 83,8%, respectivement, pour le groupe A et 100% ( p ¼0,43) et a abilite primaire assiste e respectifs e taient 19,1% ( p ¼ 0,001) pour le groupe B, les taux de perme de 97,3 et 86,3% dans le groupe A et 100% ( p ¼ .43) et 19,1% ( p ¼ 0,001) pour le groupe B. abilite secondaire a 6 mois et 8 ans e taient de 97,3 et 97,3%, respectivement Les taux de perme dans le groupe A, et de 90,9% ( p ¼ 0,34) et 77,9% ( p ¼0,05) dans le groupe B. Des amputaient ne cessaires pour deux (4,1%) des 49 membres et la mortalite postope ratoire a 30 tations e tait de 2,0% (1/49 patients). Il n’y avait aucune diffe rence statistiquement significative jours e concernant le taux d’amputation entre les membres symptomatiques et asymptomatiques, et entre les groupes A et B. rieur est le traitement chirurgical de choix pour Conclusion : Nous croyons que l’abord poste rience, traiter les AAPs qui ne se prolongent pas au-dessus du canal de Hunter. Dans notre expe rieur e tait possible dans 77,6% de cas. Il pre sente une excellente perme abilite et l’abord poste vite l’expansion future de l’ane vrysme en interrompant comple tement la circulation collate rale e vrysmal. En revanche, l’abord poste rieur entrainait davantage de le sions du nerf tibial du sac ane
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.04.005. 1
Service de chirurgie vasculaire et thoracique, h^opital regional Bozen, Bozen, Italie. 2 Service d’ICT, Institut d’experimentation animale de Venezie, Legnaro, Italie.
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Correspondance : Francesco Zaraca, MD, PhD, Department of Vascular and Thoracic Surgery, Regional Hospital Bozen, L. B€ohler Street, n. 5 ; 39100 Bozen, Italy, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 623-670 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.03.007 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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Traitement des anevrysmes de l’artere poplite 941
rement au cours de la courbe d’apprentissage. Les sympto ^mes ( p ¼ 0,43), particulie ope ratoires et l’utilisation d’un mate riel veineux pour la reconstruction affectaient significapre abilite a long terme. tivement la perme
INTRODUCTION Les an evrysmes de l’art ere poplit ee (AAP) sont rares et ont une incidence d’environ 1,0%. Neanmoins, ils sont le deuxi eme site d’an evrysmes arteriels.1 On d efinit une art ere poplit e de plus de 15 mm comme an evrismale. Les AAP se produisent presque exclusivement chez les hommes (96%) et sont decouverts plus g en eralement dans la sixi eme et septieme d ecennie de la vie.2,3 Les patients avec AAP ont fr equemment d’autres an evrysmes art eriels ; 50 a 64% ont un AAP controlat eral, 40 a 62% ont un an evrysme aortique abdominal (AAA),4,5 et 40% ont un an evrysme f emoral.6 Un AAP non traite m enera a des complications dans un d elai de 5 ans chez 68 a 100% des patients.7-10 L’AAP pr esente un risque de rupture, de thrombose distale, et d’embole, menant a l’isch emie aigu€e de membre entrainant une incidence elevee de perte de membre.2-4 Les AAP de plus de 2 cm de diam etre et les symptomatiques sont g en eralement consid eres comme une indication a un traitement chirurgical.9-11 La technique chirurgicale optimale pour la r eparation d’un AAP demeure controversee. Beaucoup d’auteurs effectuent un abord m edian avec ligature proximale et distale de l’an evrysme, suivie d’un pontage autologue veineux ou en polytetrafluoro ethyl ene (PTFE). Cette technique ne permet pas, cependant, d’exclure les branches collaterales, qui peuvent ^ etre responsables d’une perfusion persistante du sac an evrysmal causant l’expansion tardive du sac avec une compression ou m^eme une rupture.12,13 Quelques auteurs recommandent en plus la ligature des collat erales par une incision m ediane prolong ee, avec section des tendons des muscles sartorius, gracile, semi membraneux, et semi tendineux. L’abord post erieur repr esente une autre technique, associant un pontage autologue court veineux ou en PTFE. Cette technique inclut une courte incision en forme de S dans le creux poplite, l’ouverture directe du sac et l’oblit eration des branches collat erales perm eables des art eres geniculees. Une incidence plus elev ee de complication neurologique en rapport avec la dissection a et e rapportee pour l’abord post erieur compar e a l’abord median. Cette etude evalue les r esultats de notre exp erience sur 18 ans du traitement chirurgical des
AAP, examinant la proportion exacte des patients que nous avons pu aborder de fac¸on posterieure et l’impact des differentes presentations cliniques, de la technique chirurgicale, et du lit d’aval sur des resultats operatoires.
THODES ME Tous les patients soumis a un traitement chirurgical pour AAP dans le service de chirurgie vasculaire et thoracique de l’h^ opital regional de Bozen entre septembre 1991 et mai 2009 ont ete prospectivement enregistres et les donnees ont ete collig ees retrospectivement. Nous avons passe en revue 49 AAP traites chez 35 patients consecutifs. Le Tableau I recapitule les donnees d emographiques et cliniques des patients. Le diagnostic de l’anevrysme poplite etait bas e sur l’examen clinique et la taille de l’anevrysme poplit e: l’extension proximale et distale et le lit d’aval distal etaient evalues en preoperatoire par echodoppler, angioscanner ou angiographie du membre inferieur. Notre indication pour traiter un anevrysme asymptomatique etait un diametre >2,0 cm. Dans les cas symptomatiques, l’indication chirurgicale etait independante du diametre de l’anevrysme. la fin de l’operation, une angiographie perA operatoire etait realisee de fac¸on systematique dans tous les cas pour contr^ oler les anastomoses et pour determiner le nombre d’arteres tibiales perm eables pour chaque patient. Nous avons realise preferentiellement l’abord posterieur pour la reparation des anevrysmes poplite. Avant cet abord posterieur, nous avions l’habitude de realiser un angioscanner pour s’assurer que l’anevrysme ne se prolongeait pas de fac¸on proximale en amont du canal de Hunter. Nous reparions les anevrysmes passant en amont du canal de Hunter par un abord median pour obtenir une exposition satisfaisante du collet proximal de l’anevrysme. Nous avons separement analys e les resultats des patients qui ont subi un abord posterieur (groupe A) et ceux qui ont subi un abord median (groupe B). Le traitement fibrinolytique preoperatoire n’ etait pas realise. Chez tous les patients presentant une ischemie aigu€e sans artere jambiere permeable, une et ee thrombectomie distale etait realisee et compl
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Tableau I. Donn ees d emographiques et statuts cliniques
Age (moyen, extr^eme) Sexe (M/F) AAP contralateral An evrysme aortique abdominal Facteurs de risque Hypertension Diabete Hypeplipidemie CIC* Tabagisme Sympt^ omes a la presentation Ischemie aigu€e Douleur de repos, trouble trophique Claudication Asymptomatique Diametre maximal de l’AAP (mm) Longueur de l’AAP (mm)
Groupe A (n ¼ 38)
Groupe B (n ¼ 11)
p
66,3 (43-86) 25/1 12 (31,6) 7 (18,4) n (%)
69,4 (56-82) 9/0 2 (18,2) 2 (18,2) n (%)
0,33 0,58 0,38 0,98
0,67 0,83 0,46 0,64 0,73
18 8 16 11 19
(47,3) (21,0) (42,1) (28,9) (50,0)
6 2 6 4 6
(54,5) (18,2) (54,5) (36,4) (54,5)
5 1 6 26 30,2 58,6
(13,2) (2,6) (15,8) (68,4)
5 (45,4) 0 3 (27,3) 3 (27,3) 32,9 173,2
0,02 0,58 0,38 0,01 0,77 0,003
*Cardiopathie isch emique chronique.
avec une fibrinolyse perop eratoire avec de l’urokinase. Le traitement thrombolytique etait administre en bolus de 100,000 UI dans chaque vaisseau perm eable apr es thrombectomie a l’art eriographie finale. Nous r ealisions une incision curviligne en forme de s dans le creux poplit e. Par cet abord, s’il y a lieu, il est possible d’exposer l’art ere tibiale ant erieure proximale et le tronc tibioperonier. Nous h eparinisons syst emiquement les patients, avec une dose de 5000 UI d’h eparine sodique, avant que l’art ere poplite soit clamp ee. Nous ouvrions le sac an evrysmal avec une arteriotomie longitudinale et interrompions le reflux des art eres g enicul ees dans le sac par une suture. Un pontage etait r ealis e soit en veine grande saphene autog ene, ou en PTFE de 6 a 8 mm. Les anastomoses terminales proximales et distales etaient r ealisees avec du Prol ene 6-0 de fac¸on continue. Le pontage etait plac e a l’int erieur de l’an evrysme comme pour les an evrysmes aortiques. Pour tous les patients sans contre-indication majeure (risque significatif de chutes ou d’h emorragie active ou r ecente), l’anti-coagulation par warfarine etait d ebut ee g en eralement au troisi eme jour postop eratoire avec un INR cible de 2 a 3. L’h eparine de bas poids mol eculaire a dose therapeutique (1 mg/kg/heure) etait employ ee pour la plupart des patients le temps du relais (1 a 2 semaines) apr es la sortie de l’h^ opital. S’il existait des contre-indications a l’anti-coagulation par warfarine, les patients etaient trait es par antiplaquettaires
(aspirine 350 mg par jour, ou ticlopidine 250 mg deux fois par jour). Les resultats etaient analyses en comparant les deux groupes en termes de type de pontage, de complications a 30 jours, de stenose ou occlusion hemodynamique de pontage, de reinterventions, d’amputation majeure, et de mortalite. Le suivi impliquait un examen clinique, et tous les pontages etaient suivis par echodoppler, tous les 3 mois pendant la premiere annee postoperatoire et tous les 12 mois ensuite. La permeabilite du pontage etait etablie pour chaque patient par l’examen clinique, et l’echodoppler. L’arteriographie de contr^ ole etait realisee en cas de doute sur l’etat hemodynamique du pontage. La permeabilite primaire du pontage etait definie comme un flux traversant un pontage sans qu’il n’y ait de reintervention pour une occlusion ou une stenose sur le pontage ou sur un vaisseau distal ou proximal. La permeabilite primaire assistee etait definie comme la permeabilite apres une reintervention endovasculaire pour restenose morphologique avec permeabilite primaire. La permeabilite secondaire etait definie comme un flux traversant un pontage qui avait necessite une reintervention pour reconstituer le lit d’aval ou l’occlusion du pontage, plus tous les cas de permeabilite primaire et primaire-assistee. La permeabilite primaire, primaire-assistee et secondaire etaient etablies en employant une analyse de survie. Les mesures nominales des resultats
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etaient examin ees en employant le test de chi-2 (test de Fischer et test de Pearson) ; les mesures num eriques des r esultats etaient examinees en employant le test t de Student ou Mann-Whitney. Les analyses de survie etaient conduites en employant des courbes de Kaplan-Maier, et le log-rank test pour d etecter des diff erences significatives entre les courbes. Les diff erences etaient consid erees significatives pour p < 0,05. Le logiciel Stata 9,0 (Stata Corp, station d’universit e, TX, Etats-Unis) etait employ e pour l’analyse statistique.
SULTATS RE taient principalement des hommes Les patients e (n ¼ 34, 97,2%), seule une patiente etait une femme (2,8%), et leur ^ age s’ etendait de 43 a 86 ans (moyenne 67 ans). Dans 40% des cas (n ¼ 14), l’an evrysme poplite etait bilat eral, et dans 25,7% (n ¼ 9) il etait associe a un AAA. Les AAP etaient asymptomatiques dans 29 cas (59,2%). Parmi les AAP symptomatiques (20 cas), neuf (18,4%) causaient une claudication intermittente, un (2%) des douleurs de repos et un trouble trophique, les 10 autres membres (20,4%) presentaient une isch emie critique s ev ere. Le diam etre moyen des AAP etait de 3,1 cm (extr^ eme 1,5 a 4,8 cm), la lumi ere circulante moyenne etait de 1,1 cm (extr^ eme 0,8 a 5,0 cm), et la longueur moyenne etait de 8,5 cm (extr^eme 1,9 a 25,0 cm). La longueur moyenne des AAP differait de mani ere significative entre les deux groupes : 5,9 cm dans le groupe A et 17,3 cm dans le groupe B ( p ¼ 0,003). Un total de 38 patients (77,6%) ont subi un abord post erieur (groupe A) et 11 (22,4%) un abord m edian (groupe B). Le Tableau I r ecapitule les caracteristiques pr eop eratoires des groupes. Les deux groupes etaient semblables en termes d’incidence des facteurs de risque, d’AAA concomitant, et d’AAP controlat eral. L’incidence des sympt^ omes a la presentation diff erait de mani ere significative entre les deux groupes. 45,4% (n ¼ 5/11) des patients qui ont subi un abord m edian pr esentaient une isch emie aigu€e, tandis que seulement 13,2% des patients (n ¼ 5/38) qui ont subi un abord post erieur pr esentaient une isch emie aigu€ e ( p ¼ 0,02) (Tableau I). l’angiographie finale, dans 24 cas (49,0%), trois A vaisseaux distaux etaient perm eables, dans 20 (40,8%), deux vaisseaux, dans quatre cas (8,2%) un seul vaisseau etait perm eable apr es la chirurgie. Seul
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un cas restant (2,0%) n’avait aucun vaisseau distal l’exclusion des patients presentant permeable. A une ischemie aigu€e, les membres symptomatiques presentaient des flux significativement diminu es par rapport aux asymptomatiques. Trois cas (30%) avaient des <2 vaisseaux permeables parmi les membres symptomatiques ; aucun n’avait <2 vaisseaux permeables parmi les asymptomatiques ( p ¼ 0,002). erieure Dans notre experience, l’abord post etaient employe dans 77,6% des patients, suivi de pontage (groupe A). Dans 84,2% des proc edures (n ¼ 32), la revascularisation etait realisee a l’aide de la veine saphene autogene ; la veine grande saph ene dans 21 cas (55,3%) et la veine petite saphene dans 11 cas (28,9%). Un pontage de polytetrafluoro ethylene (ePTFE) etait employe dans 15,8% des cas (n ¼ 6) (Tableau II). Dans 22,4% des cas, la reparation necessitait un abord median (groupe B) parce que la prolongation de l’anevrysme en proximale depassait le hiatus adducteur. Dans 63,6% des procedures (n ¼ 7), la revascularisation etait realisee a l’aide de la veine grande saphene autogene et dans 36,4% (n ¼ 4) a l’aide d’ePTFE (Tableau II). Le site donneur etait l’artere femorale commune a l’aine dans sept cas (63,6%) et l’artere femorale superficielle distale dans quatre cas (36,4%). En analysant la serie globale, le site receveur etait l’artere poplitee distale dans la plupart des cas (95,9%, n ¼ 47), avec la revascularisation d’un vaisseau tibial necessaire dans 4,1% (n ¼ 2). Les deux pontages sur arteres distales etaient realis es par un abord median et ont ete reconstruits en veine saphene autogene. En analysant separement les procedures ex ecutees pour ischemie aigu€e (10 cas), dans 50% des cas (n ¼ 5) les anevrysmes poplite necessitaient un abord posterieur et dans 50% des cas (n ¼ 5) un abord median. Dans notre serie, la mortalite postoperatoire a 30 jours etait de 2,0% (1/49 des patients). Le patient, qui avait une ischemie aigu€e a l’admission, est decede d’une ischemie intestinale en depit d’une intervention chirurgicale. Les complications postoperatoires sont r ecapitulees et differenciees pour chaque groupe dans le Tableau III. Six complications (12,2%) se sont produites dans les deux groupes. Seule l’incidence du syndrome compartimental diff erait de maniere significative entre les groupes. Dans le groupe B, une aponevrotomie etait necessaire pour deux patients (18,2 contre 0%, p ¼ 0,007) pr esentant une ischemie aigu€e. L’incidence des lesions du nerf tibial etait legerement plus elevee dans le
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Tableau II. Donn ees op eratoires
Permeabilite des arteres tibiales 0 1 2 3 Materiel de pontage Pontage veineux Pontage en PTFE
Groupe A (n ¼ 38) n (%)
Groupe B (n ¼ 11) n (%)
p
1 2 14 21
(2,6) (5,3) (36,8) (55,3)
0 2 (18,2) 6 (54,5) 3 (27,3)
0,58 0,16 0,29 0,10
32 (84,2) 6 (15,8)
7 (63,6) 4 (36,4)
0,13 0,13 Fig. 1. Analyse de survie de Kaplan-Meier de la perm eabilit e primaire apr es r eparation chirurgicale des an evrysmes de l’art ere poplit e (AAPs) par un abord post erieur (groupe A) ou un abord m edian (groupe B).
Tableau III. complications postop eratoires a trente jours
H emorragie Aponevrotomie L esion nerveuse Total Amputation Mortalite Perioperatoire
Groupe A n (%)
Groupe B n (%)
p
1 0 2 3 1 1
1 2 0 3 1 0
0,32 0,007 0,43 0,09 0,34 0,58
(2,6) (5,3) (7,9) (2,6) (2,6)
(9,1) (18,2) (27,3) (9,1)
groupe A (deux cas,) que dans le groupe B (5,3 contre 0%, p ¼ 0,43). L’amputation etait n ecessaire dans deux (4,1%) des 49 membres. Les deux patients etaient symptomatiques (n ¼ 2/20, 10%) ; l’un pr esentant une isch emie aigu€ e de jambe op er e par abord m edian (1/ 11, 9,1%) et l’autre pour douleur de repos avec trouble trophique, op er e par abord post erieure (1/ 38, 2,6%). Il n’y avait aucune diff erence statistique entre les taux d’amputation des membres symptomatiques et asymptomatiques (10 contre 0%, p ¼ 0,08), et entre les groupes A et B ( p ¼ 0,34). Nous n’avons eu aucun cas de progression de la maladie an evrismal, en amont ou en aval de la reparation art erielle apr es abord post erieure. Nous n’avons egalement eu aucun cas de croissance tardive de l’an evrysme apr es abord m edian. Les analyses de Kaplan-Meier de perm eabilite primaire, primaire-assist ee, et secondaire des groupes A et B sont montr es sur les Figures 1 a 3. Les taux de perm eabilit e primaire a 6 mois et 8 ans etaient de 94,3 et 83,8% pour le groupe A et de 100% ( p ¼ 0,43) et 19,1% ( p ¼ 0,001) pour le groupe B, res 6 mois et 8 ans, les taux de perpectivement. A m eabilit e primaire-assist ee etaient de 97,3 et 86,3% dans le groupe A et de 100% ( p ¼ 0,43) et 19,1%
( p ¼ 0,001) pour le groupe B, respectivement. Les taux de permeabilite secondaire a 6 mois et 8 ans etaient de 97,3 et 97,3% dans le groupe A et de 90,9% ( p ¼ 0,34) et 77,9% ( p ¼ 0,05) dans le groupe B, respectivement. Les taux de sauvetage de membre etaient de 97,3% dans le groupe A et de 90,9% dans le groupe B ( p ¼ 0,33). Au total, sept pontages se sont occlus. Deux patients avaient subi un abord posterieur et l’interposition d’un pontage veineux : un s’etait presente avec une ischemie aigu€e du membre inferieur et a ete traite avec succes, et l’autre cas presentait une douleur de repos avec trouble trophique, une rethrombose precoce en raison d’un lit d’aval pauvre ayant conduit a une amputation audessus du genou. Les cinq autres patients avaient subi un abord median : dans deux cas, un pontage femoro-poplite de veine saphene a ete effectue et dans trois cas une prothese femoro-poplite en ePTFE a ete interposee. Dans quatre cas, les patients se sont presentes avec une ischemie aigu€e, exigeant une thrombectomie du pontage et des vaisseaux jambiers. Dans deux cas une angioplastie des anastomoses distales veineuses etait egalement necessaire. L’autre patient presentant un pontage occlus s’etait presente sans sympt^ omes et avait subi avec succ es une thrombectomie du pontage. L’occlusion du pontage s’est renouvelee apres 13 mois mais n’a pas necessite une nouvelle intervention parce que les collaterales permettaient une perfusion distale suffisante sans ischemie critique de membre. Un patient a eu besoin d’une angioplastie de l’anastomose distale 6 mois apres l’interposition d’un pontage de PTFE. Chez les patients qui se sont presentes avec une ischemie aigu€e (n ¼ 10), nous
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primaire a 60 mois. L’analyse univariee a montr e que l’absence de sympt^ ome ( p ¼ 0,001), l’utilisation d’un materiel veineux pour la reconstruction ( p ¼ 0,02), et l’utilisation d’un abord post erieur ( p ¼ 0,001) affectaient de maniere significative la permeabilite a long terme (Tableau IV). Dans le groupe A, 36 (94,7%) patients etaient traites par anticoagulants et deux (5,3%) par inhibition en postoperatoire, tandis que dans le groupe B neuf (81,8%) patients etaient traites par anticoagulants et deux (18,2%) par inhibition plaquettaire ( p ¼ 0,17). Fig. 2. Analyse de survie de Kaplan-Meier de la permeabilite primaire-assistee apres reparation chirurgicale d’APP par un abord posterieur (groupe A) ou un abord median (groupe B).
Fig. 3. Analyse de survie de Kaplan-Meier de la permeabilite secondaire apres reparation chirurgicale d’APP par un abord posterieur (groupe A) ou un abord m edian (groupe B).
avons effectu e une fibrinolyse perop eratoire dans six cas (60%) : dans trois cas nous avons traite un vaisseau distal, et dans trois cas, trois vaisseaux distaux. La longueur moyenne du suivi etait de 50,8 ± 45,7 mois. Chez les patients stratifi es selon le nombre de vaisseaux distaux identifi es par l’angiographie perop eratoire, c’est- a-dire, ceux ayant un bon (deux ou trois vaisseaux) contre un mauvais (un vaisseau ou moins) lit d’aval, une perm eabilit e secondaire meilleure, mais pas de fac¸on statistiquement significative, etait associ ee a un bon lit d’aval (86,4 contre 60,0%, p ¼ 0,13). Nous avons etudi e tous les facteurs pr eoperatoires et perop eratoires possibles affectant la permeabilite
DISCUSSION L’histoire naturelle des AAP est progressive. La complication la plus frequente et la plus dangereuse de ces anevrysmes est l’ischemie aigu€e produite par la thrombose ou l’embolie distale et est associ ee a un taux eleve d’amputation. Une autre complication rare mais possible est la rupture. Si l’AAP reste non traite, le risque de complications augmente avec le temps. Les donnees de la litterature ont demontr e que le risque de complications severes chez les patients avec un AAP asymptomatique varie de 68 a 100% a moins de 5 ans.5,7-10,14,15 Les indications pour la chirurgie sont etablies sur la base de la presence de sympt^ omes ou d’un diametre >2 cm de l’anevrysme. Une autre indication est la presence d’une grande quantite de caillot sous forme d’un thrombus stratifie, document e par echodoppler. L’abord chirurgical depend de l’extension de l’anevrysme. Cependant, l’abord median avec ligature proximale et distale de l’anevrysme est de loin la technique chirurgicale la plus utilisee pour le traitement des AAP.16 Edwards a decrit la technique de l’exclusion et pontage veineux saph ene en 1969.17 Les avantages de cette technique incluent un faible risque de lesion nerveuse et veineuse ainsi qu’une reduction des douleurs postoperatoires.17 Cependant, plusieurs publications recentes ont precise qu’apres un abord median, une croissance retardee de l’anevrysme en raison du flux retrograde a partir des collaterales genicul ees restantes peut encore se produire. Ceci pourrait mener a des complications mecaniques, et parfois m^ eme a eme, la rupture.12,18-22 Pour surmonter ce probl quelques chirurgiens emploient un abord m edian etendu. Il est possible d’effectuer la ligature des collaterales de l’AAP, par une exposition de part et d’autre du chef median du muscle gastrocn emien. Les donnees publiees ne precisent pas dans combien de cas l’abord median etendu a ete execute.
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Tableau IV. Analyse univari ee de la perm eabilit e primaire a 60 mois Variable
Sympt^ omes preoperatoires Non Oui Tabagisme Non Oui Hypertension Non Oui Diabete Non Oui Hypeplipidemie Non Oui Nb de vaisseaux tibiaux permeables en postoperatoire 0-1 2 ou 3 Materiel du pontage Veineux Prothetique
(%)
p
96,6 65,0
0,003
75,0 92,0
0,10
88,0 79,2
0,40
84,6 80,0
0,72
81,5 86,4
0,64
60,0 86,4
0,13
89,7 60,0
0,02
Si un AAP s’ etend au-dessus du canal de Hunter, la r eparation par un abord m edian devrait ^etre realis ee syst ematiquement, ainsi que pour les AAP associ es a des l esions occlusives de l’art ere f emorale superficielle. Les AAP qui ne se prolongent pas au-dessus du canal de Hunter devrait ^ etre trait es par un abord post erieur. Le plus grand avantage de l’abord post erieur pour la r eparation d’un AAP est que les collat erales perm eables menant au sac an evrysmal peuvent ^ etre facilement identifi ees et ligaturees pendant la chirurgie. En outre, Pulli et al,8 ont prouv e par analyse univari ee que l’abord post erieure am eliorait de mani ere significative la perm eabilit e primaire a 5 ans. Dans notre exp erience aussi, en analyse univari ee, l’abord post erieur am eliorait de maniere significative la perm eabilit e primaire a 8 ans. L’incidence elev ee de thrombose de pontage apr es un abord m edian dans notre s erie est en partie li e au fait que 45,4% (n ¼ 5/11) des patients qui ont subi un abord m edian pr esentaient une isch emie aigu€ e, alors que 13,2% des patients (n ¼ 5/38) qui ont subi un abord post erieur pr esentaient une isch emie aigu€ e ( p ¼ 0,02). Trois sur cinq cas (60%) des thromboses postop eratoires de pontage etaient survenues chez des patients op er es pour ischemie aigu€ e, et tous se sont thrombos es apr es 1 mois. Les
deux autres cas ont eu une thrombose de pontage a 3 et 42 mois postoperatoires et avaient et e operes pour AAP symptomatique (claudication intermittente). De plus, les deux groupes presentaient differentes conditions anatomiques, avec de plus longs anevrysmes dans le groupe B (17,3 cm dans groupe B contre 5,9 cm dans groupe A ; p ¼ 0,003). Cependant, nous croyons que l’abord posterieur pourrait jouer un r^ ole sur la reduction des thromboses postoperatoires : un pontage plus court est necessaire pour une reparation posterieure ce qui peut diminuer sa thrombogenicite. Un autre avantage de la reparation posterieure est que les collaterales permeables du sac anevrysmal peuvent ^etre facilement identifiees et liees pendant la chirurgie, evitant le risque pour d’expansion postoperatoire. L’inconvenient de l’abord posterieur est une incidence legerement plus elevee des lesions nerveuses. Dans notre serie, nous avons eu deux cas (5,3%) de lesions du nerf tibial. En analysant ces resultats, nous avons constate que les deux patients ayant subi cette complication ont ete operes par un jeune chirurgien pendant sa courbe d’apprentissage (les 10 premieres procedures). Le pourcentage des patients chez qui il est possible de realiser un abord posterieur est toujours sujet a discussion. Dans notre experience, un abord posterieur etait possible dans 77,6% des cas, alors que dans la plupart des series il ne depassait pas 40% (Tableau V).8,23-26 Ces resultats sont la consequence de notre politique. Comme mentionne audessus, nous employons l’abord posterieur des que possible et reservons l’utilisation de l’abord median pour les patients avec un AAP s’etendant au-dessus du canal de Hunter. Nous n’avons eu aucun cas de progression de la maladie anevrismale, en proximal ou distal de la reparation arterielle, au cours du suivi. Dans notre serie, le materiel de pontage de choix pour l’abord posterieur etait la veine saphene qui a ete employee dans 84,2% des procedures (n ¼ 32/ 38). Nous avons utilise la grande veine saphene dans 21 cas (65,6%) et la petite veine saphene dans 11 cas (34,4%). Un segment a mi-cuisse de la veine grande saphene a ete preleve chez un patient en decubitus. Le materiel prothetique n’etait employe que chez les patients pour qui la veine saphene n’etait pas utilisable ou absente pour la reconstruction. Notre deuxieme objectif etait d’evaluer l’effet de la permeabilite des arteres distales sur la permeabilite des revascularisations pour reparation d’AAP. Nous avons observe une legere difference qui atteignait la significativite statistique pour la permeabilite a cinq ans entre les pontages sur
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Traitement des anevrysmes de l’artere poplite 947
Tableau V. Distribution des types de reconstruction art erielle dans la litt erature Auteur
Annee
Nombre de jambes
Abord posterieur %
Abord median %
Lim Pulli Kropman Ravn Zaraca
1989 2006 2007 2007 2009
17 156 110 681 49
29,4 37,8 32,7 8,8 77,6
70,6 62,2 67,3 91,2 22,4
membres avec un bon lit d’aval par rapport a ceux avec un mauvais lit d’aval (86,4 contre 60,0%, p ¼ 0,13). Ces r esultats sont comparables a ceux decrits par plusieurs autres auteurs.2,8,16,27,28 Beaucoup d’auteurs8,29,30 ont propos e la thrombolyse intra-art erielle comme alternative efficace a l’intervention chirurgicale en urgence. Le traitement interventionnel pr eop eratoire par thrombolyse n’ evite pas le traitement chirurgical, et il ajoute des risques pour les patients (une dose elevee d’agent fibrinolytique, des embolies distales possibles), et une augmentation du co^ ut global du traitement. En outre, le traitement pr eparatoire thrombolytique est inad equat chez les patients pr esentant une ischemie aigu€ e menac¸ante parce qu’il est long. Par cons equent, nous pr ef erons reconstituer le lit d’aval directement par thrombectomie chirurgicale chez tous les patients pr esentant une isch emie aigu€e de membre. Dans ces cas, la fibrinolyse intra-arterielle perop eratoire a l’urokinase avec angiographie de contr^ ole ameliorent les suites31 et representent a notre avis le traitement de r ef erence. La petite dimension de l’ echantillon de notre s erie ne nous permet pas de fournir des recommandations ou des conclusions d efinitives. Nous n’avons aucune exp erience de la reparation endovasculaire des an evrysmes poplit e.32, 33 Cette proc edure repr esente une option valide qui s’am eliorera a l’avenir, mais actuellement, selon les donn ees publi ees,24, 34 le traitement chirurgical a ciel ouvert demeure meilleur.
CONCLUSION Nous pensons que l’abord post erieur est le traitement chirurgical de r ef erence pour traiter les AAP qui ne s’ etendent pas au-dessus du canal de Hunter. Dans notre exp erience l’abord post erieure etait possible dans 77,6% de cas. Il pr esente une excellente perm eabilit e et emp^ eche l’expansion anevrysmale ult erieure en interrompant completement la circulation collat erale du sac an evrysmal.
En revanche, l’abord posterieur presente dans notre experience legerement plus de lesions du nerf tibial, particulierement au cours de la courbe d’apprentissage. L’utilisation d’un abord posterieure et les sympt^ omes preoperatoires affectent la permeabilit e a long terme. Les reconstructions veineuses saph enes presentent des taux sensiblement plus elev es de permeabilite compares aux reconstructions prothetiques, independamment de l’abord chirurgical. FE RENCES RE 1. Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, Fry WJ. Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg 1972;105: 338-344. 2. Varga ZA, Locke-Edmunds JC, Baird RN. A multicenter study of popliteal aneurysms. Joint Vascular Research Group. J Vasc Surg 1994;20:171-177. 3. Anton GE, Hertzer NR, Beven EG, O’Hara PJ, Krajewski LP. Surgical management of popliteal aneurysms. Trends in presentation, treatment, and results from 1952 to 1984. J Vasc Surg 1986;3:125-134. 4. Thompson MM, Bell PR. ABC of arterial and venous disease. Arterial aneurysms. BMJ 2000;320:1193-1196. 5. Whitehouse WM Jr, Wakefield TW, Graham LM, et coll. Limb-threatening potential of arteriosclerotic popliteal artery aneurysms. Surgery 1983;93:694-699. 6. Vermilion BD, Kimmins SA, Pace WG, Evans WE. A review of one hundred forty-seven popliteal aneurysms with longterm follow-up. Surgery 1981;90:1009-1014. 7. Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997;84:293-299. 8. Pulli R, Dorigo W, Trisi N, et coll. Surgical management of popliteal artery aneurysms: which factors affect outcomes? J Vasc Surg 2006;43:481-487. 9. Galland RB, Magee TR. Management of popliteal aneurysm. Br J Surg 2002;89:1382-1385. 10. Roggo A, Brunner U, Ottinger LW, Largiader F. The continuing challenge of aneurysms of the popliteal artery. Surg Gynecol Obstet 1993;177:565-572. 11. Duffy ST, Colgan MP, Sultan S, Moore DJ, Shanik GD. Popliteal aneurysms: a ten-year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1988;16:218-222. 12. Wakassa TB, Matsunaga P, Da Silva ES, et coll. Follow-up of the aneurysmal sac after exclusion and bypass of popliteal artery aneurysms. Clinics 2006;61:107-112. 13. Lee C, Deitch JS, Gwertzman GA, et coll. Enlargement of previously ligated popliteal aneurysm causing venous bypass graft occlusion. Ann Vasc Surg 2005;19:909-912. 14. Gifford RW, Hines EA, Janes JM. An analysis and follow-up study of one hundred popliteal aneurysms. Surgery 1953;33:284-293. 15. Lowell RC, Gloviczki P, Hallet JW Jr, et coll. Popliteal artery aneurysms: the risk of nonoperative management. Ann Vasc Surg 1994;8:14-23. 16. Blanco E, Serrano-Hernando FJ, Monux G, et coll. Operative repair of popliteal aneurysms: effect of factors related to the bypass procedure on outcome. Ann Vasc Surg 2004;18: 86-92. 17. Edwards WS. Exclusion and saphenous vein bypass of popliteal aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1969;128: 829-830.
948 Zaraca et al.
18. Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS, Eskandari MK, Meadows WS, Pearce WH. Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2003;37:954-959. 19. Jones WT, Hagino RT, Chiou AC, Decaprio JD, Franklin KS, Kashyap VS. Graft patency is not only clinical predictor of success after exclusion and bypass of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2003;37:392-398. 20. Kirkpatrick UJ, McWilliams RG, Martin J, Brennan JA, Gilling-Smith GL, Harris PL. Late complications after ligation and bypass for popliteal aneurysm. Br J Surg 2004;91:174-177. 21. Mehta M, Champagne B, Darling RC, et coll. Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: significance of residual patent branches mimicking type II endoleaks. J Vasc Surg 2004;40:886-890. 22. Van Santvoort HC, de Vries JP, Van de Mortel R, Wille J, Van de Pavoordt ED. Rupture of a popliteal artery aneurysm 10 years after surgical repair. Vascular 2006;14:227-230. 23. Lim RA, Scott SA, McKittrick JE. Surgical approach to the treatment of popliteal aneurysm. Ann Vasc Surg 1989;3:1-4. 24. Beseth BD, Moore WR. The posterior approach for repair of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2006;43:940-945. 25. Ravn H, Bergqvist D, Bjorck M. Nationwide study of the outcome of popliteal artery aneurysms treated surgically. Br J Surg 2007;94. 979-977. 26. Kropman RH, van Santvoort HC, Teijnk J, et coll. The medial versus the posterior approach in the popliteal artery aneurysms: a multicenter case-matched study. J Vasc Surg 2007;46:24-30.
Annales de chirurgie vasculaire
27. Carpenter JP, Barker CF, Roberts B, Berkovitz H, Lusk JE, Perloff LJ. Popliteal artery aneurysms: current management and outcome. J Vasc Surg 1994;19:65-773. 28. Shortell CK, DeWeese JA, Ouriel K, Green RM. Popliteal aneurysms: a 25-year surgical experience. J Vasc Surg 1991;14:771-779. 29. Taurino M, Calisti A, Grossi R, Maggiore C, Speziale F, Fiorani P. Outcome of early treatment of popliteal artery aneurysms. Int Angiol 1998;17:28-33. 30. Steinmetz E, Bouchot O, Faroy F, et coll. Preoperative intraarterial thrombolysis before surgical revascularization for popliteal artery aneurysm with acute ischemia. Ann Vasc Surg 2000;14:360-364. 31. Comerota AJ, Sidhu R. Can intraoperative thrombolytic therapy assist with the management of acute limb ischemia? Semin Vasc Surg 2009;22:47-51. 32. Pont on A, Garcı`a I, Arnaiz E, et coll. Endovascular repair of a ruptured giant popliteal artery aneurysm. Ann Vasc Surg 2009;23:412.e1-412.e4. 33. Idelchik GM, Dougherty KG, Hernandez E, Mortazavi A, Strickman NE, Krajcer Z. Endovascular exclusion of popliteal artery aneurysms with stent-grafts: a prospective single center experience. J Endovasc Ther 2009;16:215-223. 34. Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB. Endovascular and open approaches to non thrombosed popliteal aneurysm repair: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:96-100.
tude e value les re sultats de notre expe rience de 18 ans du traitement Introduction : Cette e vrysmes de l’arte re poplite e (AAPs), en examinant l’impact des diffe rentes chirurgical des ane sentations cliniques, la technique chirurgicale, le mate riel de pontage, et le lit d’aval sur les pre sultats ope ratoires dans la prise en charge des ane vrysmes poplite . re thodes : Nous avons passe en revue 49 AAPs traite s chez 35 patients conse cutifs. Nous Me pre fe rentiellement, si possible, l’abord poste rieur pour la re paration des ane avons employe . Nous avons traite des ane vrysmes passant au-dessus du canal de Hunter en vrysmes poplite dian pour obtenir une exposition satisfaisante du collet proximal de employant un abord me vrysme. Nous avons analyse se pare ment les re sultats des patients qui ont subi un abord l’ane rieur (groupe A) et ceux qui ont subi un abord me dian (groupe B). La perme abilite primaire, poste e et secondaire ont e te e tablies en employant une analyse de survie. primaire assiste sultats : Dans notre expe rience, l’abord poste rieur a e te employe pour 38 re parations Re taient asymptomatiques chez (77,6%), suivis d’interposition de pontage (groupe A). Les AAPs e 29 (59,2%) des 49 cas. Parmi les 20 AAPs symptomatiques, neuf (18,4%) causaient une claudication intermittente, un (2,0%) des douleurs de repos et un trouble trophique, et les 10 sentaient une ische mie se ve re menac¸ante. Un total de 11 ane autres membres (20,4%) pre s (22,4%) ne cessitait une re paration avec un abord me dian (groupe B) en raison vrysmes poplite vrysme au canal de Hunter. Les taux de perme abilite primaire du prolongement proximal de l’ane 6 et 8 ans e taient de 94,3 et de 83,8%, respectivement, pour le groupe A et 100% ( p ¼0,43) et a abilite primaire assiste e respectifs e taient 19,1% ( p ¼ 0,001) pour le groupe B, les taux de perme de 97,3 et 86,3% dans le groupe A et 100% ( p ¼ .43) et 19,1% ( p ¼ 0,001) pour le groupe B. abilite secondaire a 6 mois et 8 ans e taient de 97,3 et 97,3%, respectivement Les taux de perme dans le groupe A, et de 90,9% ( p ¼ 0,34) et 77,9% ( p ¼0,05) dans le groupe B. Des amputaient ne cessaires pour deux (4,1%) des 49 membres et la mortalite postope ratoire a 30 tations e tait de 2,0% (1/49 patients). Il n’y avait aucune diffe rence statistiquement significative jours e concernant le taux d’amputation entre les membres symptomatiques et asymptomatiques, et entre les groupes A et B. rieur est le traitement chirurgical de choix pour Conclusion : Nous croyons que l’abord poste rience, traiter les AAPs qui ne se prolongent pas au-dessus du canal de Hunter. Dans notre expe rieur e tait possible dans 77,6% de cas. Il pre sente une excellente perme abilite et l’abord poste vite l’expansion future de l’ane vrysme en interrompant comple tement la circulation collate rale e vrysmal. En revanche, l’abord poste rieur entrainait davantage de le sions du nerf tibial du sac ane
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.04.005. 1
Service de chirurgie vasculaire et thoracique, h^opital regional Bozen, Bozen, Italie. 2 Service d’ICT, Institut d’experimentation animale de Venezie, Legnaro, Italie.
940
Correspondance : Francesco Zaraca, MD, PhD, Department of Vascular and Thoracic Surgery, Regional Hospital Bozen, L. B€ohler Street, n. 5 ; 39100 Bozen, Italy, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 623-670 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.03.007 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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Traitement des anevrysmes de l’artere poplite 941
rement au cours de la courbe d’apprentissage. Les sympto ^mes ( p ¼ 0,43), particulie ope ratoires et l’utilisation d’un mate riel veineux pour la reconstruction affectaient significapre abilite a long terme. tivement la perme
INTRODUCTION Les an evrysmes de l’art ere poplit ee (AAP) sont rares et ont une incidence d’environ 1,0%. Neanmoins, ils sont le deuxi eme site d’an evrysmes arteriels.1 On d efinit une art ere poplit e de plus de 15 mm comme an evrismale. Les AAP se produisent presque exclusivement chez les hommes (96%) et sont decouverts plus g en eralement dans la sixi eme et septieme d ecennie de la vie.2,3 Les patients avec AAP ont fr equemment d’autres an evrysmes art eriels ; 50 a 64% ont un AAP controlat eral, 40 a 62% ont un an evrysme aortique abdominal (AAA),4,5 et 40% ont un an evrysme f emoral.6 Un AAP non traite m enera a des complications dans un d elai de 5 ans chez 68 a 100% des patients.7-10 L’AAP pr esente un risque de rupture, de thrombose distale, et d’embole, menant a l’isch emie aigu€e de membre entrainant une incidence elevee de perte de membre.2-4 Les AAP de plus de 2 cm de diam etre et les symptomatiques sont g en eralement consid eres comme une indication a un traitement chirurgical.9-11 La technique chirurgicale optimale pour la r eparation d’un AAP demeure controversee. Beaucoup d’auteurs effectuent un abord m edian avec ligature proximale et distale de l’an evrysme, suivie d’un pontage autologue veineux ou en polytetrafluoro ethyl ene (PTFE). Cette technique ne permet pas, cependant, d’exclure les branches collaterales, qui peuvent ^ etre responsables d’une perfusion persistante du sac an evrysmal causant l’expansion tardive du sac avec une compression ou m^eme une rupture.12,13 Quelques auteurs recommandent en plus la ligature des collat erales par une incision m ediane prolong ee, avec section des tendons des muscles sartorius, gracile, semi membraneux, et semi tendineux. L’abord post erieur repr esente une autre technique, associant un pontage autologue court veineux ou en PTFE. Cette technique inclut une courte incision en forme de S dans le creux poplite, l’ouverture directe du sac et l’oblit eration des branches collat erales perm eables des art eres geniculees. Une incidence plus elev ee de complication neurologique en rapport avec la dissection a et e rapportee pour l’abord post erieur compar e a l’abord median. Cette etude evalue les r esultats de notre exp erience sur 18 ans du traitement chirurgical des
AAP, examinant la proportion exacte des patients que nous avons pu aborder de fac¸on posterieure et l’impact des differentes presentations cliniques, de la technique chirurgicale, et du lit d’aval sur des resultats operatoires.
THODES ME Tous les patients soumis a un traitement chirurgical pour AAP dans le service de chirurgie vasculaire et thoracique de l’h^ opital regional de Bozen entre septembre 1991 et mai 2009 ont ete prospectivement enregistres et les donnees ont ete collig ees retrospectivement. Nous avons passe en revue 49 AAP traites chez 35 patients consecutifs. Le Tableau I recapitule les donnees d emographiques et cliniques des patients. Le diagnostic de l’anevrysme poplite etait bas e sur l’examen clinique et la taille de l’anevrysme poplit e: l’extension proximale et distale et le lit d’aval distal etaient evalues en preoperatoire par echodoppler, angioscanner ou angiographie du membre inferieur. Notre indication pour traiter un anevrysme asymptomatique etait un diametre >2,0 cm. Dans les cas symptomatiques, l’indication chirurgicale etait independante du diametre de l’anevrysme. la fin de l’operation, une angiographie perA operatoire etait realisee de fac¸on systematique dans tous les cas pour contr^ oler les anastomoses et pour determiner le nombre d’arteres tibiales perm eables pour chaque patient. Nous avons realise preferentiellement l’abord posterieur pour la reparation des anevrysmes poplite. Avant cet abord posterieur, nous avions l’habitude de realiser un angioscanner pour s’assurer que l’anevrysme ne se prolongeait pas de fac¸on proximale en amont du canal de Hunter. Nous reparions les anevrysmes passant en amont du canal de Hunter par un abord median pour obtenir une exposition satisfaisante du collet proximal de l’anevrysme. Nous avons separement analys e les resultats des patients qui ont subi un abord posterieur (groupe A) et ceux qui ont subi un abord median (groupe B). Le traitement fibrinolytique preoperatoire n’ etait pas realise. Chez tous les patients presentant une ischemie aigu€e sans artere jambiere permeable, une et ee thrombectomie distale etait realisee et compl
942 Zaraca et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau I. Donn ees d emographiques et statuts cliniques
Age (moyen, extr^eme) Sexe (M/F) AAP contralateral An evrysme aortique abdominal Facteurs de risque Hypertension Diabete Hypeplipidemie CIC* Tabagisme Sympt^ omes a la presentation Ischemie aigu€e Douleur de repos, trouble trophique Claudication Asymptomatique Diametre maximal de l’AAP (mm) Longueur de l’AAP (mm)
Groupe A (n ¼ 38)
Groupe B (n ¼ 11)
p
66,3 (43-86) 25/1 12 (31,6) 7 (18,4) n (%)
69,4 (56-82) 9/0 2 (18,2) 2 (18,2) n (%)
0,33 0,58 0,38 0,98
0,67 0,83 0,46 0,64 0,73
18 8 16 11 19
(47,3) (21,0) (42,1) (28,9) (50,0)
6 2 6 4 6
(54,5) (18,2) (54,5) (36,4) (54,5)
5 1 6 26 30,2 58,6
(13,2) (2,6) (15,8) (68,4)
5 (45,4) 0 3 (27,3) 3 (27,3) 32,9 173,2
0,02 0,58 0,38 0,01 0,77 0,003
*Cardiopathie isch emique chronique.
avec une fibrinolyse perop eratoire avec de l’urokinase. Le traitement thrombolytique etait administre en bolus de 100,000 UI dans chaque vaisseau perm eable apr es thrombectomie a l’art eriographie finale. Nous r ealisions une incision curviligne en forme de s dans le creux poplit e. Par cet abord, s’il y a lieu, il est possible d’exposer l’art ere tibiale ant erieure proximale et le tronc tibioperonier. Nous h eparinisons syst emiquement les patients, avec une dose de 5000 UI d’h eparine sodique, avant que l’art ere poplite soit clamp ee. Nous ouvrions le sac an evrysmal avec une arteriotomie longitudinale et interrompions le reflux des art eres g enicul ees dans le sac par une suture. Un pontage etait r ealis e soit en veine grande saphene autog ene, ou en PTFE de 6 a 8 mm. Les anastomoses terminales proximales et distales etaient r ealisees avec du Prol ene 6-0 de fac¸on continue. Le pontage etait plac e a l’int erieur de l’an evrysme comme pour les an evrysmes aortiques. Pour tous les patients sans contre-indication majeure (risque significatif de chutes ou d’h emorragie active ou r ecente), l’anti-coagulation par warfarine etait d ebut ee g en eralement au troisi eme jour postop eratoire avec un INR cible de 2 a 3. L’h eparine de bas poids mol eculaire a dose therapeutique (1 mg/kg/heure) etait employ ee pour la plupart des patients le temps du relais (1 a 2 semaines) apr es la sortie de l’h^ opital. S’il existait des contre-indications a l’anti-coagulation par warfarine, les patients etaient trait es par antiplaquettaires
(aspirine 350 mg par jour, ou ticlopidine 250 mg deux fois par jour). Les resultats etaient analyses en comparant les deux groupes en termes de type de pontage, de complications a 30 jours, de stenose ou occlusion hemodynamique de pontage, de reinterventions, d’amputation majeure, et de mortalite. Le suivi impliquait un examen clinique, et tous les pontages etaient suivis par echodoppler, tous les 3 mois pendant la premiere annee postoperatoire et tous les 12 mois ensuite. La permeabilite du pontage etait etablie pour chaque patient par l’examen clinique, et l’echodoppler. L’arteriographie de contr^ ole etait realisee en cas de doute sur l’etat hemodynamique du pontage. La permeabilite primaire du pontage etait definie comme un flux traversant un pontage sans qu’il n’y ait de reintervention pour une occlusion ou une stenose sur le pontage ou sur un vaisseau distal ou proximal. La permeabilite primaire assistee etait definie comme la permeabilite apres une reintervention endovasculaire pour restenose morphologique avec permeabilite primaire. La permeabilite secondaire etait definie comme un flux traversant un pontage qui avait necessite une reintervention pour reconstituer le lit d’aval ou l’occlusion du pontage, plus tous les cas de permeabilite primaire et primaire-assistee. La permeabilite primaire, primaire-assistee et secondaire etaient etablies en employant une analyse de survie. Les mesures nominales des resultats
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etaient examin ees en employant le test de chi-2 (test de Fischer et test de Pearson) ; les mesures num eriques des r esultats etaient examinees en employant le test t de Student ou Mann-Whitney. Les analyses de survie etaient conduites en employant des courbes de Kaplan-Maier, et le log-rank test pour d etecter des diff erences significatives entre les courbes. Les diff erences etaient consid erees significatives pour p < 0,05. Le logiciel Stata 9,0 (Stata Corp, station d’universit e, TX, Etats-Unis) etait employ e pour l’analyse statistique.
SULTATS RE taient principalement des hommes Les patients e (n ¼ 34, 97,2%), seule une patiente etait une femme (2,8%), et leur ^ age s’ etendait de 43 a 86 ans (moyenne 67 ans). Dans 40% des cas (n ¼ 14), l’an evrysme poplite etait bilat eral, et dans 25,7% (n ¼ 9) il etait associe a un AAA. Les AAP etaient asymptomatiques dans 29 cas (59,2%). Parmi les AAP symptomatiques (20 cas), neuf (18,4%) causaient une claudication intermittente, un (2%) des douleurs de repos et un trouble trophique, les 10 autres membres (20,4%) presentaient une isch emie critique s ev ere. Le diam etre moyen des AAP etait de 3,1 cm (extr^ eme 1,5 a 4,8 cm), la lumi ere circulante moyenne etait de 1,1 cm (extr^ eme 0,8 a 5,0 cm), et la longueur moyenne etait de 8,5 cm (extr^eme 1,9 a 25,0 cm). La longueur moyenne des AAP differait de mani ere significative entre les deux groupes : 5,9 cm dans le groupe A et 17,3 cm dans le groupe B ( p ¼ 0,003). Un total de 38 patients (77,6%) ont subi un abord post erieur (groupe A) et 11 (22,4%) un abord m edian (groupe B). Le Tableau I r ecapitule les caracteristiques pr eop eratoires des groupes. Les deux groupes etaient semblables en termes d’incidence des facteurs de risque, d’AAA concomitant, et d’AAP controlat eral. L’incidence des sympt^ omes a la presentation diff erait de mani ere significative entre les deux groupes. 45,4% (n ¼ 5/11) des patients qui ont subi un abord m edian pr esentaient une isch emie aigu€e, tandis que seulement 13,2% des patients (n ¼ 5/38) qui ont subi un abord post erieur pr esentaient une isch emie aigu€ e ( p ¼ 0,02) (Tableau I). l’angiographie finale, dans 24 cas (49,0%), trois A vaisseaux distaux etaient perm eables, dans 20 (40,8%), deux vaisseaux, dans quatre cas (8,2%) un seul vaisseau etait perm eable apr es la chirurgie. Seul
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un cas restant (2,0%) n’avait aucun vaisseau distal l’exclusion des patients presentant permeable. A une ischemie aigu€e, les membres symptomatiques presentaient des flux significativement diminu es par rapport aux asymptomatiques. Trois cas (30%) avaient des <2 vaisseaux permeables parmi les membres symptomatiques ; aucun n’avait <2 vaisseaux permeables parmi les asymptomatiques ( p ¼ 0,002). erieure Dans notre experience, l’abord post etaient employe dans 77,6% des patients, suivi de pontage (groupe A). Dans 84,2% des proc edures (n ¼ 32), la revascularisation etait realisee a l’aide de la veine saphene autogene ; la veine grande saph ene dans 21 cas (55,3%) et la veine petite saphene dans 11 cas (28,9%). Un pontage de polytetrafluoro ethylene (ePTFE) etait employe dans 15,8% des cas (n ¼ 6) (Tableau II). Dans 22,4% des cas, la reparation necessitait un abord median (groupe B) parce que la prolongation de l’anevrysme en proximale depassait le hiatus adducteur. Dans 63,6% des procedures (n ¼ 7), la revascularisation etait realisee a l’aide de la veine grande saphene autogene et dans 36,4% (n ¼ 4) a l’aide d’ePTFE (Tableau II). Le site donneur etait l’artere femorale commune a l’aine dans sept cas (63,6%) et l’artere femorale superficielle distale dans quatre cas (36,4%). En analysant la serie globale, le site receveur etait l’artere poplitee distale dans la plupart des cas (95,9%, n ¼ 47), avec la revascularisation d’un vaisseau tibial necessaire dans 4,1% (n ¼ 2). Les deux pontages sur arteres distales etaient realis es par un abord median et ont ete reconstruits en veine saphene autogene. En analysant separement les procedures ex ecutees pour ischemie aigu€e (10 cas), dans 50% des cas (n ¼ 5) les anevrysmes poplite necessitaient un abord posterieur et dans 50% des cas (n ¼ 5) un abord median. Dans notre serie, la mortalite postoperatoire a 30 jours etait de 2,0% (1/49 des patients). Le patient, qui avait une ischemie aigu€e a l’admission, est decede d’une ischemie intestinale en depit d’une intervention chirurgicale. Les complications postoperatoires sont r ecapitulees et differenciees pour chaque groupe dans le Tableau III. Six complications (12,2%) se sont produites dans les deux groupes. Seule l’incidence du syndrome compartimental diff erait de maniere significative entre les groupes. Dans le groupe B, une aponevrotomie etait necessaire pour deux patients (18,2 contre 0%, p ¼ 0,007) pr esentant une ischemie aigu€e. L’incidence des lesions du nerf tibial etait legerement plus elevee dans le
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Tableau II. Donn ees op eratoires
Permeabilite des arteres tibiales 0 1 2 3 Materiel de pontage Pontage veineux Pontage en PTFE
Groupe A (n ¼ 38) n (%)
Groupe B (n ¼ 11) n (%)
p
1 2 14 21
(2,6) (5,3) (36,8) (55,3)
0 2 (18,2) 6 (54,5) 3 (27,3)
0,58 0,16 0,29 0,10
32 (84,2) 6 (15,8)
7 (63,6) 4 (36,4)
0,13 0,13 Fig. 1. Analyse de survie de Kaplan-Meier de la perm eabilit e primaire apr es r eparation chirurgicale des an evrysmes de l’art ere poplit e (AAPs) par un abord post erieur (groupe A) ou un abord m edian (groupe B).
Tableau III. complications postop eratoires a trente jours
H emorragie Aponevrotomie L esion nerveuse Total Amputation Mortalite Perioperatoire
Groupe A n (%)
Groupe B n (%)
p
1 0 2 3 1 1
1 2 0 3 1 0
0,32 0,007 0,43 0,09 0,34 0,58
(2,6) (5,3) (7,9) (2,6) (2,6)
(9,1) (18,2) (27,3) (9,1)
groupe A (deux cas,) que dans le groupe B (5,3 contre 0%, p ¼ 0,43). L’amputation etait n ecessaire dans deux (4,1%) des 49 membres. Les deux patients etaient symptomatiques (n ¼ 2/20, 10%) ; l’un pr esentant une isch emie aigu€ e de jambe op er e par abord m edian (1/ 11, 9,1%) et l’autre pour douleur de repos avec trouble trophique, op er e par abord post erieure (1/ 38, 2,6%). Il n’y avait aucune diff erence statistique entre les taux d’amputation des membres symptomatiques et asymptomatiques (10 contre 0%, p ¼ 0,08), et entre les groupes A et B ( p ¼ 0,34). Nous n’avons eu aucun cas de progression de la maladie an evrismal, en amont ou en aval de la reparation art erielle apr es abord post erieure. Nous n’avons egalement eu aucun cas de croissance tardive de l’an evrysme apr es abord m edian. Les analyses de Kaplan-Meier de perm eabilite primaire, primaire-assist ee, et secondaire des groupes A et B sont montr es sur les Figures 1 a 3. Les taux de perm eabilit e primaire a 6 mois et 8 ans etaient de 94,3 et 83,8% pour le groupe A et de 100% ( p ¼ 0,43) et 19,1% ( p ¼ 0,001) pour le groupe B, res 6 mois et 8 ans, les taux de perpectivement. A m eabilit e primaire-assist ee etaient de 97,3 et 86,3% dans le groupe A et de 100% ( p ¼ 0,43) et 19,1%
( p ¼ 0,001) pour le groupe B, respectivement. Les taux de permeabilite secondaire a 6 mois et 8 ans etaient de 97,3 et 97,3% dans le groupe A et de 90,9% ( p ¼ 0,34) et 77,9% ( p ¼ 0,05) dans le groupe B, respectivement. Les taux de sauvetage de membre etaient de 97,3% dans le groupe A et de 90,9% dans le groupe B ( p ¼ 0,33). Au total, sept pontages se sont occlus. Deux patients avaient subi un abord posterieur et l’interposition d’un pontage veineux : un s’etait presente avec une ischemie aigu€e du membre inferieur et a ete traite avec succes, et l’autre cas presentait une douleur de repos avec trouble trophique, une rethrombose precoce en raison d’un lit d’aval pauvre ayant conduit a une amputation audessus du genou. Les cinq autres patients avaient subi un abord median : dans deux cas, un pontage femoro-poplite de veine saphene a ete effectue et dans trois cas une prothese femoro-poplite en ePTFE a ete interposee. Dans quatre cas, les patients se sont presentes avec une ischemie aigu€e, exigeant une thrombectomie du pontage et des vaisseaux jambiers. Dans deux cas une angioplastie des anastomoses distales veineuses etait egalement necessaire. L’autre patient presentant un pontage occlus s’etait presente sans sympt^ omes et avait subi avec succ es une thrombectomie du pontage. L’occlusion du pontage s’est renouvelee apres 13 mois mais n’a pas necessite une nouvelle intervention parce que les collaterales permettaient une perfusion distale suffisante sans ischemie critique de membre. Un patient a eu besoin d’une angioplastie de l’anastomose distale 6 mois apres l’interposition d’un pontage de PTFE. Chez les patients qui se sont presentes avec une ischemie aigu€e (n ¼ 10), nous
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primaire a 60 mois. L’analyse univariee a montr e que l’absence de sympt^ ome ( p ¼ 0,001), l’utilisation d’un materiel veineux pour la reconstruction ( p ¼ 0,02), et l’utilisation d’un abord post erieur ( p ¼ 0,001) affectaient de maniere significative la permeabilite a long terme (Tableau IV). Dans le groupe A, 36 (94,7%) patients etaient traites par anticoagulants et deux (5,3%) par inhibition en postoperatoire, tandis que dans le groupe B neuf (81,8%) patients etaient traites par anticoagulants et deux (18,2%) par inhibition plaquettaire ( p ¼ 0,17). Fig. 2. Analyse de survie de Kaplan-Meier de la permeabilite primaire-assistee apres reparation chirurgicale d’APP par un abord posterieur (groupe A) ou un abord median (groupe B).
Fig. 3. Analyse de survie de Kaplan-Meier de la permeabilite secondaire apres reparation chirurgicale d’APP par un abord posterieur (groupe A) ou un abord m edian (groupe B).
avons effectu e une fibrinolyse perop eratoire dans six cas (60%) : dans trois cas nous avons traite un vaisseau distal, et dans trois cas, trois vaisseaux distaux. La longueur moyenne du suivi etait de 50,8 ± 45,7 mois. Chez les patients stratifi es selon le nombre de vaisseaux distaux identifi es par l’angiographie perop eratoire, c’est- a-dire, ceux ayant un bon (deux ou trois vaisseaux) contre un mauvais (un vaisseau ou moins) lit d’aval, une perm eabilit e secondaire meilleure, mais pas de fac¸on statistiquement significative, etait associ ee a un bon lit d’aval (86,4 contre 60,0%, p ¼ 0,13). Nous avons etudi e tous les facteurs pr eoperatoires et perop eratoires possibles affectant la permeabilite
DISCUSSION L’histoire naturelle des AAP est progressive. La complication la plus frequente et la plus dangereuse de ces anevrysmes est l’ischemie aigu€e produite par la thrombose ou l’embolie distale et est associ ee a un taux eleve d’amputation. Une autre complication rare mais possible est la rupture. Si l’AAP reste non traite, le risque de complications augmente avec le temps. Les donnees de la litterature ont demontr e que le risque de complications severes chez les patients avec un AAP asymptomatique varie de 68 a 100% a moins de 5 ans.5,7-10,14,15 Les indications pour la chirurgie sont etablies sur la base de la presence de sympt^ omes ou d’un diametre >2 cm de l’anevrysme. Une autre indication est la presence d’une grande quantite de caillot sous forme d’un thrombus stratifie, document e par echodoppler. L’abord chirurgical depend de l’extension de l’anevrysme. Cependant, l’abord median avec ligature proximale et distale de l’anevrysme est de loin la technique chirurgicale la plus utilisee pour le traitement des AAP.16 Edwards a decrit la technique de l’exclusion et pontage veineux saph ene en 1969.17 Les avantages de cette technique incluent un faible risque de lesion nerveuse et veineuse ainsi qu’une reduction des douleurs postoperatoires.17 Cependant, plusieurs publications recentes ont precise qu’apres un abord median, une croissance retardee de l’anevrysme en raison du flux retrograde a partir des collaterales genicul ees restantes peut encore se produire. Ceci pourrait mener a des complications mecaniques, et parfois m^ eme a eme, la rupture.12,18-22 Pour surmonter ce probl quelques chirurgiens emploient un abord m edian etendu. Il est possible d’effectuer la ligature des collaterales de l’AAP, par une exposition de part et d’autre du chef median du muscle gastrocn emien. Les donnees publiees ne precisent pas dans combien de cas l’abord median etendu a ete execute.
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Tableau IV. Analyse univari ee de la perm eabilit e primaire a 60 mois Variable
Sympt^ omes preoperatoires Non Oui Tabagisme Non Oui Hypertension Non Oui Diabete Non Oui Hypeplipidemie Non Oui Nb de vaisseaux tibiaux permeables en postoperatoire 0-1 2 ou 3 Materiel du pontage Veineux Prothetique
(%)
p
96,6 65,0
0,003
75,0 92,0
0,10
88,0 79,2
0,40
84,6 80,0
0,72
81,5 86,4
0,64
60,0 86,4
0,13
89,7 60,0
0,02
Si un AAP s’ etend au-dessus du canal de Hunter, la r eparation par un abord m edian devrait ^etre realis ee syst ematiquement, ainsi que pour les AAP associ es a des l esions occlusives de l’art ere f emorale superficielle. Les AAP qui ne se prolongent pas au-dessus du canal de Hunter devrait ^ etre trait es par un abord post erieur. Le plus grand avantage de l’abord post erieur pour la r eparation d’un AAP est que les collat erales perm eables menant au sac an evrysmal peuvent ^ etre facilement identifi ees et ligaturees pendant la chirurgie. En outre, Pulli et al,8 ont prouv e par analyse univari ee que l’abord post erieure am eliorait de mani ere significative la perm eabilit e primaire a 5 ans. Dans notre exp erience aussi, en analyse univari ee, l’abord post erieur am eliorait de maniere significative la perm eabilit e primaire a 8 ans. L’incidence elev ee de thrombose de pontage apr es un abord m edian dans notre s erie est en partie li e au fait que 45,4% (n ¼ 5/11) des patients qui ont subi un abord m edian pr esentaient une isch emie aigu€ e, alors que 13,2% des patients (n ¼ 5/38) qui ont subi un abord post erieur pr esentaient une isch emie aigu€ e ( p ¼ 0,02). Trois sur cinq cas (60%) des thromboses postop eratoires de pontage etaient survenues chez des patients op er es pour ischemie aigu€ e, et tous se sont thrombos es apr es 1 mois. Les
deux autres cas ont eu une thrombose de pontage a 3 et 42 mois postoperatoires et avaient et e operes pour AAP symptomatique (claudication intermittente). De plus, les deux groupes presentaient differentes conditions anatomiques, avec de plus longs anevrysmes dans le groupe B (17,3 cm dans groupe B contre 5,9 cm dans groupe A ; p ¼ 0,003). Cependant, nous croyons que l’abord posterieur pourrait jouer un r^ ole sur la reduction des thromboses postoperatoires : un pontage plus court est necessaire pour une reparation posterieure ce qui peut diminuer sa thrombogenicite. Un autre avantage de la reparation posterieure est que les collaterales permeables du sac anevrysmal peuvent ^etre facilement identifiees et liees pendant la chirurgie, evitant le risque pour d’expansion postoperatoire. L’inconvenient de l’abord posterieur est une incidence legerement plus elevee des lesions nerveuses. Dans notre serie, nous avons eu deux cas (5,3%) de lesions du nerf tibial. En analysant ces resultats, nous avons constate que les deux patients ayant subi cette complication ont ete operes par un jeune chirurgien pendant sa courbe d’apprentissage (les 10 premieres procedures). Le pourcentage des patients chez qui il est possible de realiser un abord posterieur est toujours sujet a discussion. Dans notre experience, un abord posterieur etait possible dans 77,6% des cas, alors que dans la plupart des series il ne depassait pas 40% (Tableau V).8,23-26 Ces resultats sont la consequence de notre politique. Comme mentionne audessus, nous employons l’abord posterieur des que possible et reservons l’utilisation de l’abord median pour les patients avec un AAP s’etendant au-dessus du canal de Hunter. Nous n’avons eu aucun cas de progression de la maladie anevrismale, en proximal ou distal de la reparation arterielle, au cours du suivi. Dans notre serie, le materiel de pontage de choix pour l’abord posterieur etait la veine saphene qui a ete employee dans 84,2% des procedures (n ¼ 32/ 38). Nous avons utilise la grande veine saphene dans 21 cas (65,6%) et la petite veine saphene dans 11 cas (34,4%). Un segment a mi-cuisse de la veine grande saphene a ete preleve chez un patient en decubitus. Le materiel prothetique n’etait employe que chez les patients pour qui la veine saphene n’etait pas utilisable ou absente pour la reconstruction. Notre deuxieme objectif etait d’evaluer l’effet de la permeabilite des arteres distales sur la permeabilite des revascularisations pour reparation d’AAP. Nous avons observe une legere difference qui atteignait la significativite statistique pour la permeabilite a cinq ans entre les pontages sur
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Traitement des anevrysmes de l’artere poplite 947
Tableau V. Distribution des types de reconstruction art erielle dans la litt erature Auteur
Annee
Nombre de jambes
Abord posterieur %
Abord median %
Lim Pulli Kropman Ravn Zaraca
1989 2006 2007 2007 2009
17 156 110 681 49
29,4 37,8 32,7 8,8 77,6
70,6 62,2 67,3 91,2 22,4
membres avec un bon lit d’aval par rapport a ceux avec un mauvais lit d’aval (86,4 contre 60,0%, p ¼ 0,13). Ces r esultats sont comparables a ceux decrits par plusieurs autres auteurs.2,8,16,27,28 Beaucoup d’auteurs8,29,30 ont propos e la thrombolyse intra-art erielle comme alternative efficace a l’intervention chirurgicale en urgence. Le traitement interventionnel pr eop eratoire par thrombolyse n’ evite pas le traitement chirurgical, et il ajoute des risques pour les patients (une dose elevee d’agent fibrinolytique, des embolies distales possibles), et une augmentation du co^ ut global du traitement. En outre, le traitement pr eparatoire thrombolytique est inad equat chez les patients pr esentant une ischemie aigu€ e menac¸ante parce qu’il est long. Par cons equent, nous pr ef erons reconstituer le lit d’aval directement par thrombectomie chirurgicale chez tous les patients pr esentant une isch emie aigu€e de membre. Dans ces cas, la fibrinolyse intra-arterielle perop eratoire a l’urokinase avec angiographie de contr^ ole ameliorent les suites31 et representent a notre avis le traitement de r ef erence. La petite dimension de l’ echantillon de notre s erie ne nous permet pas de fournir des recommandations ou des conclusions d efinitives. Nous n’avons aucune exp erience de la reparation endovasculaire des an evrysmes poplit e.32, 33 Cette proc edure repr esente une option valide qui s’am eliorera a l’avenir, mais actuellement, selon les donn ees publi ees,24, 34 le traitement chirurgical a ciel ouvert demeure meilleur.
CONCLUSION Nous pensons que l’abord post erieur est le traitement chirurgical de r ef erence pour traiter les AAP qui ne s’ etendent pas au-dessus du canal de Hunter. Dans notre exp erience l’abord post erieure etait possible dans 77,6% de cas. Il pr esente une excellente perm eabilit e et emp^ eche l’expansion anevrysmale ult erieure en interrompant completement la circulation collat erale du sac an evrysmal.
En revanche, l’abord posterieur presente dans notre experience legerement plus de lesions du nerf tibial, particulierement au cours de la courbe d’apprentissage. L’utilisation d’un abord posterieure et les sympt^ omes preoperatoires affectent la permeabilit e a long terme. Les reconstructions veineuses saph enes presentent des taux sensiblement plus elev es de permeabilite compares aux reconstructions prothetiques, independamment de l’abord chirurgical. FE RENCES RE 1. Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, Fry WJ. Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg 1972;105: 338-344. 2. Varga ZA, Locke-Edmunds JC, Baird RN. A multicenter study of popliteal aneurysms. Joint Vascular Research Group. J Vasc Surg 1994;20:171-177. 3. Anton GE, Hertzer NR, Beven EG, O’Hara PJ, Krajewski LP. Surgical management of popliteal aneurysms. Trends in presentation, treatment, and results from 1952 to 1984. J Vasc Surg 1986;3:125-134. 4. Thompson MM, Bell PR. ABC of arterial and venous disease. Arterial aneurysms. BMJ 2000;320:1193-1196. 5. Whitehouse WM Jr, Wakefield TW, Graham LM, et coll. Limb-threatening potential of arteriosclerotic popliteal artery aneurysms. Surgery 1983;93:694-699. 6. Vermilion BD, Kimmins SA, Pace WG, Evans WE. A review of one hundred forty-seven popliteal aneurysms with longterm follow-up. Surgery 1981;90:1009-1014. 7. Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997;84:293-299. 8. Pulli R, Dorigo W, Trisi N, et coll. Surgical management of popliteal artery aneurysms: which factors affect outcomes? J Vasc Surg 2006;43:481-487. 9. Galland RB, Magee TR. Management of popliteal aneurysm. Br J Surg 2002;89:1382-1385. 10. Roggo A, Brunner U, Ottinger LW, Largiader F. The continuing challenge of aneurysms of the popliteal artery. Surg Gynecol Obstet 1993;177:565-572. 11. Duffy ST, Colgan MP, Sultan S, Moore DJ, Shanik GD. Popliteal aneurysms: a ten-year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1988;16:218-222. 12. Wakassa TB, Matsunaga P, Da Silva ES, et coll. Follow-up of the aneurysmal sac after exclusion and bypass of popliteal artery aneurysms. Clinics 2006;61:107-112. 13. Lee C, Deitch JS, Gwertzman GA, et coll. Enlargement of previously ligated popliteal aneurysm causing venous bypass graft occlusion. Ann Vasc Surg 2005;19:909-912. 14. Gifford RW, Hines EA, Janes JM. An analysis and follow-up study of one hundred popliteal aneurysms. Surgery 1953;33:284-293. 15. Lowell RC, Gloviczki P, Hallet JW Jr, et coll. Popliteal artery aneurysms: the risk of nonoperative management. Ann Vasc Surg 1994;8:14-23. 16. Blanco E, Serrano-Hernando FJ, Monux G, et coll. Operative repair of popliteal aneurysms: effect of factors related to the bypass procedure on outcome. Ann Vasc Surg 2004;18: 86-92. 17. Edwards WS. Exclusion and saphenous vein bypass of popliteal aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1969;128: 829-830.
948 Zaraca et al.
18. Ebaugh JL, Morasch MD, Matsumura JS, Eskandari MK, Meadows WS, Pearce WH. Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2003;37:954-959. 19. Jones WT, Hagino RT, Chiou AC, Decaprio JD, Franklin KS, Kashyap VS. Graft patency is not only clinical predictor of success after exclusion and bypass of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2003;37:392-398. 20. Kirkpatrick UJ, McWilliams RG, Martin J, Brennan JA, Gilling-Smith GL, Harris PL. Late complications after ligation and bypass for popliteal aneurysm. Br J Surg 2004;91:174-177. 21. Mehta M, Champagne B, Darling RC, et coll. Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: significance of residual patent branches mimicking type II endoleaks. J Vasc Surg 2004;40:886-890. 22. Van Santvoort HC, de Vries JP, Van de Mortel R, Wille J, Van de Pavoordt ED. Rupture of a popliteal artery aneurysm 10 years after surgical repair. Vascular 2006;14:227-230. 23. Lim RA, Scott SA, McKittrick JE. Surgical approach to the treatment of popliteal aneurysm. Ann Vasc Surg 1989;3:1-4. 24. Beseth BD, Moore WR. The posterior approach for repair of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2006;43:940-945. 25. Ravn H, Bergqvist D, Bjorck M. Nationwide study of the outcome of popliteal artery aneurysms treated surgically. Br J Surg 2007;94. 979-977. 26. Kropman RH, van Santvoort HC, Teijnk J, et coll. The medial versus the posterior approach in the popliteal artery aneurysms: a multicenter case-matched study. J Vasc Surg 2007;46:24-30.
Annales de chirurgie vasculaire
27. Carpenter JP, Barker CF, Roberts B, Berkovitz H, Lusk JE, Perloff LJ. Popliteal artery aneurysms: current management and outcome. J Vasc Surg 1994;19:65-773. 28. Shortell CK, DeWeese JA, Ouriel K, Green RM. Popliteal aneurysms: a 25-year surgical experience. J Vasc Surg 1991;14:771-779. 29. Taurino M, Calisti A, Grossi R, Maggiore C, Speziale F, Fiorani P. Outcome of early treatment of popliteal artery aneurysms. Int Angiol 1998;17:28-33. 30. Steinmetz E, Bouchot O, Faroy F, et coll. Preoperative intraarterial thrombolysis before surgical revascularization for popliteal artery aneurysm with acute ischemia. Ann Vasc Surg 2000;14:360-364. 31. Comerota AJ, Sidhu R. Can intraoperative thrombolytic therapy assist with the management of acute limb ischemia? Semin Vasc Surg 2009;22:47-51. 32. Pont on A, Garcı`a I, Arnaiz E, et coll. Endovascular repair of a ruptured giant popliteal artery aneurysm. Ann Vasc Surg 2009;23:412.e1-412.e4. 33. Idelchik GM, Dougherty KG, Hernandez E, Mortazavi A, Strickman NE, Krajcer Z. Endovascular exclusion of popliteal artery aneurysms with stent-grafts: a prospective single center experience. J Endovasc Ther 2009;16:215-223. 34. Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB. Endovascular and open approaches to non thrombosed popliteal aneurysm repair: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:96-100.