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L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : le rationnel
Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, Suppl. au n° 1, 1S44-1S51 © Masson, Paris, 2004
ACTUALITÉ EN CLINIQUE
L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : le rationnel J.F. Gautier Service de Diabétologie-Endocrinologie, Hôpital Saint-Louis, F-75475 Paris Cedex 10.
Correspondance : [email protected]
Physical activity as a therapeutic tool in type 2 diabetes : the rationale
INTRODUCTION
J.F. Gautier Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, Suppl. au n° 1, 1S44-1S51
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Physical exercise is an important component of type 2 diabetes mellitus management. Acute physical exercise, on a day by day basis, has a clear hypoglycæmic effect. Physical exercise, on a regular basis at a sufficient level, has numerous favourable effects : improvement of glycæmic control (HbA1c) and insulin sensitivity, decrease of visceral fat mass, increase of skeletal muscle mass, favourable effects on various cardiovascular risk factors (arterial pressure, HDL-cholesterol, triglycerides, etc.). However, precise characteristics of physical exercise to be advised in type 2 diabetic patients (type of exercise, frequency, intensity, etc.) are still a matter of debates, as well as lack of practical guidance in/or differences between the various current recommendations. The crucial point, however, remains their feasibility, as well as the lack of long term patient’s motivation and compliance which may partly explain the current low level of physical exercise observed in type 2 diabetic patients. Keywords: Physical exercise, training exercise, insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, cardiovascular risk factors. L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : le rationnel L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète de type 2 et doit y tenir une place importante. En aigu (au jour le jour), elle a un effet hypoglycémiant. Pratiquée de manière très régulière et suffisante, l’activité physique a de nombreux effets favorables : amélioration du contrôle glycémique (taux d’HbA1c), amélioration de l’insulinosensibilité, diminution de la masse grasse viscérale, augmentation de la masse maigre musculaire, effets favorables sur de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (pression artérielle, HDL-cholestérol, triglycérides, etc.). Toutefois, les modalités précises de cette activité physique chez les patients diabétiques de type 2 (type d’activité, fréquence, intensité, etc.) demeurent débattus, et sont imprécises ou différent selon les différentes recommandations actuelles. Le problème majeur, demeure la faisabilité, le manque de motivation et le manque de compliance des patients sur le long-terme, ce qui explique largement le peu de suivi actuel des recommandations d’activité physique régulière par les patients diabétiques de type 2. Mots-clés : Activité physique, entraînement physique, insulinorésistance, diabète de type 2, facteurs de risque cardiovasculaire
L’exercice est-il bénéfique pour le diabétique ? Il y a près de 25 ans, R.S. Sherwin et V. Koivisto tentaient de répondre à cette question [1] : « L’absence d’évidence doit-elle nous dissuader de recommander un programme d’exercice planifié à nos patients diabétiques ? Nous ne le pensons pas ! A condition d’avoir évalué le contexte clinique (et en particulier les atteintes associées cardio-pulmonaires) et si le programme d’exercice est adapté aux capacités de chaque individu ! En plus de l’importante valeur thérapeutique potentielle d’un tel programme, la plupart des participants à un programme d’entraînement physique se sentent mieux, tant physiquement que psychologiquement. Ce sentiment de « mieux-être » ne doit pas être sousestimé dans cette population souffrant d’une maladie chronique invalidante. D’un autre côté, en l’état actuel de nos connaissances, l’exercice physique doit uniquement être considéré comme une aide, et non pas comme une alternative, à la prise en charge du diabète par la diététique et l’insulinothérapie. Heureusement, les recherches futures nous permettront certainement d’encourager la pratique d’un entraînement physique régulier, davantage sur des bases scientifiques, que sur notre propre intuition clinique ! ».
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Qu’en est-il actuellement ? Faut-il inclure l’activité physique dans la prise en charge quotidienne du patient diabétique, en particulier de type 2 (DT2) ? En dépit de cet éditorial (prémonitoire ?) de R.S. Sherwin et V. Koivisto, force est de reconnaître, que depuis plus de 20 ans, sur ce point, peu de changements ont été observés en pratique courante. Pourtant, les différentes recommandations, en particulier aux USA, n’ont cessé d’évoluer, passant progressivement d’une pratique de 30 minutes/jour, 3 ou 4 jours/semaine à 60-90 minutes/j chaque jour de la semaine. Encore faut-il tenir compte de l’organisme ou société savante émettant ces recommandations très diverses (aux USA, l’Académie des Sciences, le Collège Américain de Médecine Sportive, l’Association Américaine de Diabétologie, l’Association Américaine de Cardiologie, etc.), qui s’adressent également à des populations très diverses, et pas forcément destinées aux diabétiques [2-6]. En France, nous disposons de recommandations s’adressant aux sujets en surcharge pondérale ou obèse (et pouvant donc être diabétiques) [7], de recommandations s’adressant au personnel de santé dans le cadre de la prise en charge du patient diabétique, celles déjà ancienne de l’ALFEDIAM [8], ou celles de l’ANAES [9] plus spécifique au patient diabétique de type 2 (DT2). Enfin, il existe des recommandations pour la population générale dans le cadre du « Programme National Nutrition-Santé 2001-2005 » [10]. Il convient toutefois de se demander, face à ces multiples recommandations, peu mises en pratique, si elles sont connues des professionnels de santé et des patients diabétiques, et/ou si elles sont réellement adaptées à la prise en charge et à la réalité quotidienne du patient diabétique ? Un point important est la prise en compte du mode de vie et des habitudes de la population. Une enquête récente menée auprès d’un échantillon représentatif d’habitants des 15 pays de l’Union Européenne, a évalué la pratique d’une activité physique régulière de loisir durant le temps libre ; seul 31,5 % des Français interrogés ont déclarés avoir une activité physique régulière (vs 56,7 % des Suédois, et seulement 12,2 % des Portugais dont l’immense majorité ne pratique aucun exercice physique durant les loisirs) [11]. Dans le même temps, le projet de Loi de Santé Publique préparé par le Ministère de la Santé français pour la période 2004-2008, a parmi ces objectifs d’«augmenter de 25 % la proportion de personnes faisant par jour l’équivalent d’au moins 30 minutes d’activité physique modérée, au moins 5 fois par semaine »
L’INACTIVITÉ PHYSIQUE EST-ELLE DANGEREUSE ?
De nombreuses études épidémiologiques ont largement démontré que la sédentarité et l’inactivité physique étaient associées à un risque accru de maladies cardiovasculaires (coronaropathies en particulier), de mortalité précoce et de mortalité toute cause [3, 12-18]. Ceci s’explique en grande partie par le fait que l’activité physique s’oppose et/ou réduit le syndrome métabolique et ses principales composantes (en particulier l’insulinorésistance, mais également l’obésité, l’intolérance au glucose, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, etc.) [18-26]. Enfin, certaines données suggèrent une association positive entre sédentarité et certains types de cancer (côlon, sein) [27-29].
ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DIABÈTE DE TYPE 2 : QUELS SONT LES FAITS ?
Chez le patient diabétique de type 2 (DT2), l’activité physique améliore le contrôle glycémique, la sensibilité à l’insuline, la composition corporelle, ainsi que les autres facteurs de risque cardiovasculaire associés (telle la pression artérielle).
Les effets de l’activité physique sur la glycémie L’activité physique en aigu (180 minutes en continu) améliore la glycémie à jeun, mais la baisse de la glycémie est beaucoup plus marquée chez les patients DT2, et il en est de même pour les taux plasmatiques d’insuline qui sont diminués, mais moins que chez le sujet sain [30]. Les effets d’un exercice physique modéré en période postprandiale sur l’homéostasie glucidique, ont également été étudiés sur une période de 8 h, incluant un petit déjeuner initial, puis 45 min plus tard, une séance de bicyclette de 45 min d’intensité modérée (environ 53 % de la consommation d’oxygène maximale, VO2max), et un déjeuner standardisé à la 4éme h. La conclusion de cette étude était qu’un exercice physique modéré en période postprandiale chez des patients DT2, diminuait la glycémie et l’insulinémie après le petit déjeuner, mais que l’effet ne persistait pas pendant et après le déjeuner, et que l’effet n’était pas différent de celui obtenu par réduction de l’apport calorique du petit déjeuner [31]. Le même groupe a repris ultérieurement cette méthodologie
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d’étude pour tester les effets d’un exercice physique intense en période postprandiale [32], l’exercice consistait en une séance de plusieurs séquences, comprenant 3 min d’intensité modérée (environ 50 % de la VO2max), suivi d’une séance de 3 min d’intensité maximale (environ 100 % de la VO2max), puis d’une période de repos de 6 min. Les conclusions étaient similaires à la précédente étude, l’effet de l’exercice sur la glycémie et l’insulinémie après le petit déjeuner était similaire à celui observé avec un exercice physique modéré, il ne persistait pas et n’influençait pas l’homéostasie glucidique lors du déjeuner. Par ailleurs, l’effet hypoglycémiant de l’exercice apparaissait lié à la dépense énergétique induite globale et non pas à l’intensité de l’exercice. En pratique, ces résultats indiquent qu’une activité physique pratiquée « en aigu » est surtout utile pour maîtriser la glycémie « au jour le jour ». En pratique clinique, l’activité physique améliore le contrôle glycémique au long cours. Plusieurs centaines d’études ont été publiées, mais peu ont une méthodologie correcte et une durée de traitement suffisamment prolongée. La méta-analyse réalisée par Boulé et al., publiée en 2001 [20], n’a retenue que des études contrôlée réalisée chez des patients DT2, en excluant les intolérances au glucose, en se limitant aux études dont le programme d’intervention physique avait une durée minimale de 8 semaines (afin que ses effets éventuels soient objectivés par le taux d’HbA1c). Un programme d’activité physique étant défini comme un programme bien défini en terme de type d’activité, de fréquence, d’intensité et de durée, dont la pratique réelle était confirmée par un observateur et/ou un relevé des exercices (les simples recommandations d’augmenter l’activité physique, tout comme les études comportant également une intervention médicamenteuse ont été exclues). Au total, environ 2700 articles ont été sélectionnés, après application des critères ci-dessus, seules 14 études (12 études en condition aérobique testant l’entraînement à l’endurance et 2 études comportant un entraînement avec des efforts de résistance) ont pu être incluses dans cette méta-analyse, regroupant un total de 504 patients DT2. Une diminution significative du taux moyen d’HbA1c a été observée vs groupe contrôle (de 8,31 % à 7,65 % correspondant à une baisse moyenne ajustée de 0,66 %, p<0,001), alors que la baisse de poids très modérée de 83,02 kg à 82,48 kg n’était pas significative. D’une manière générale, les différentes études, quelle que soit leur durée et le type d’activité physique, aboutissent à des résultats discordants, soit ce qui est le cas le plus fréquent, une amélioration du taux d’HbA1c qui est abaissé dans des études de 6 [33, 34], 8 [35], 10 [36], 12 [37] ou 13 [38] semaines ou plus longues de 5 mois [39], voire 1 an [40], soit l’absence de modification du taux d’HbA1c dans des études pourtant de durée comparable, de 8 [41] ou 12-14 semaines [42, 43], ou plus longues, de 3 mois [44] ou 1 an [45].
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Quel type d’entraînement : endurance ou résistance ? En pratique, la question qui se pose, est : faut-il privilégier l’endurance ? ou privilégier la résistance (travail musculaire intense) ? ou faut-il faire les deux ? L’étude très récente de Loimaala et al. [40] a évalué l’association de ces 2 types d’entraînement. Elle a porté sur 49 hommes, avec un DT2 récemment diagnostiqué (moins de 3 ans) et asymptomatique, d’âge moyen 53,3 ± 5,1 ans et d’IMC 29,5 ± 3,8 kg/m2. Ils ont été randomisés en un groupe « exercice » (n=24) traité par régime, et antidiabétique oral si nécessaire (HbA1c moyen initial > 8 %), associé à un programme d’entraînement supervisé (d’au moins 30 min/séance), comprenant 2 séances/semaine d’endurance (jogging ou marche rapide à 60-75 % de la VO2max) et 2 séances/semaine de résistance (musculation de tous les groupes musculaires), et ce pendant 12 mois vs un groupe contrôle (n=25), traité, mais sans programme d’entraînement. A la fin de l’étude, le contrôle glycémique était significativement amélioré dans le groupe « exercice » alors qu’il s’était dégradé dans le groupe contrôle (différence de –0,9 %, p < 0,001), dans le même temps, la capacité à l’effort s’était également améliorée dans le groupe « exercice » (augmentation significative de 2,3 ml.kg-1.min-1, p < 0,005 vs le groupe contrôle), et ceci sans changement pondéral notable. La seconde étude réalisée par le groupe de l’hôpital Saint-Louis à Paris [35] a évalué l’effet d’un programme d’entraînement intensif chez 24 patients DT2, d’âge moyen 45 ± 2 ans et d’IMC 30,2 ± 0,9 kg/m2, traités depuis plus de 3 mois par régime et antidiabétiques oraux (HbA1c moyen 7,9 ± 0,3 %). Ces patients sédentaires ont été randomisés pour une période de 2 mois, soit à un programme d’entraînement intensif (n = 12) comportant des exercices de résistance de 45 min à 75 % de leur VO2max réalisés 2 fois/semaine, et des exercices intermittents une fois/semaine consistant en 5 exercices de 2 min chacun à 85 % de leur VO2max, séparés par 3 min d’exercice à 50 % de la VO2max, soit à un programme dit « sédentaire » (n = 12) consistant en une séance de faible intensité de 20 min, une fois/semaine. Les patients du groupe « exercice intensif » ont d’abord été progressivement réadapté à l’effort musculaire par un programme d’exercice progressif sur bicyclette ergométrique d’environ 2 semaines, pratiqué 3 fois/semaine, jusqu’à pouvoir le réaliser pendant 45 min à 70-75 % de leur VO2max. Tous ces exercices étaient réalisés sur bicyclette ergométrique et sous supervision médicale. A la fin de ce programme, le poids était inchangé dans les 2 groupes. En revanche, dans le groupe « exercice intensif », le taux moyen d’HbA1c s’était abaissé de 2,3 % pour atteindre 6,2 %, alors qu’il était inchangé dans le groupe « sédentaire » (p < 0,05 entre groupes) et cette amélioration du contrôle
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glycémique s’accompagnait d’une amélioration de prés de 50 % de l’insulinosensibilité (évaluée par le taux constant de disparition du glucose au cours d’un test de tolérance à l’insuline), et dans le même temps, la capacité à l’effort (pic de VO2) augmentait de 41 % environ pour ce groupe « exercice intensif ». En fait, cette étude, hormis l’amélioration de l’homéostasie glucidique, confirme qu’un entraînement physique intense améliore les performances physiques et la capacité à l’effort, mais n’a que peu ou pas d’effet sur le poids.
Quels sont les effets de l’entraînement sur les facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète de type 2 ? Sur le poids Nous avons vu que la méta-analyse de Boulé et al. [20] avait conclue à l’absence de variation pondérale significative sous l’effet d’un entraînement physique prolongé chez les patients DT2. D’une manière générale, les données actuellement disponibles montrent un effet modeste, voire nul, de l’activité physique sur le poids [35, 40, 46] et il est bien établi que le principal intérêt d’une activité physique régulière en ce domaine est la prévention de la prise de poids, tant chez l’enfant ou l’adolescent [47], que chez l’adulte [48, 49] et/ou le maintien de la perte de poids après amaigrissement [21, 50].
Sur la distribution de la masse grasse Les résultats de certaines études [35, 51, 52] suggèrent que l’activité physique a un effet favorable de diminution de la quantité de graisse viscérale abdominale, compartiment adipeux associé au syndrome métabolique ou d’insulinorésistance [53-55]. Ceci avait également été montré chez des patients DT2, mais lors d’études en ouvert et incluant un nombre limité de sujets [56]. Dans l’étude contrôlée randomisée de Mourier et al. [35], le groupe « exercice intensif » ne modifiait pas son poids, mais la quantité de graisse abdominale (évaluée par résonance magnétique au niveau de l’ombilic) diminuait significativement (p < 0,05), avec une diminution plus marquée du tissu adipeux viscéral (de 48 %) que du tissu adipeux sous-cutané (de 18 %). Toutefois, il existe peu de données chez des patients DT2 provenant d’études contrôlées et/ou d’études de durée suffisamment prolongée (1 an ou plus) et/ou sur un nombre de patients suffisamment important, démontrant que cet effet est indépendant d’une perte de poids ou de masse grasse totale.
Sur la masse maigre Il est bien établi qu’un programme d’activité physique d’endurance associé au régime hypocalorique, permet de limiter la perte de masse maigre associée à l’amaigrissement [57, 58]. L’étude de Mourier et al. précédemment décrite [35] a également montré une augmentation d’environ 20 % de la masse musculaire à mi-cuisse (évaluée par résonance magnétique nucléaire) dans le groupe « exercice intensif ». Ceci peut expliquer pourquoi le poids ne se modifiait pas dans ce groupe, la perte de masse grasse pouvant être en partie compensée par l’augmentation de la masse « maigre » musculaire.
Sur le profil lipidique La plupart des études ont montré que l’activité physique modifiait le profil lipidique dans un sens favorable, moins athérogène : diminution des triglycérides, augmentation du HDL-cholestérol et peut-être diminution du nombre et augmentation de la taille des particules LDL [24, 59], cet effet favorable étant observé dans des populations très diverses, incluant des femmes ménopausées recevant ou non des traitements hormonaux substitutifs [60]. Les mécanismes impliqués dans cet effet sont encore mal connus, mais semblent essentiellement liés à la baisse des acides gras libres et des triglycérides circulants, et pour le HDL-cholestérol a une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase hépatique [25, 59] Chez les patients DT2, les effets de l’exercice physique se traduisent également par une évolution favorable du profil lipidique, diminution des triglycérides et élévation du HDL-cholestérol sont les changements favorables le plus souvent étudiés et rapportés [44, 56], de même qu’une diminution du LDL-cholestérol [56]. Dans une étude contrôlée consistant en un programme d’entraînement supervisé de 8 semaines sur bicyclette ergométrique, associant des exercices d’endurance de 45 min à 75 % du pic maximum de VO2 (2 fois/semaine) et des efforts intermittents (1 fois/semaine), Boudou et al. [61] ont montré chez les patients du groupe « exercice » (n=8), une baisse des triglycérides d’environ 30 %, significative (p < 0,05) vs le groupe contrôle dont les taux de triglycérides s’étaient légèrement augmenté. Par contre, dans cette étude comportant un nombre limité de patients, le taux moyen de HDL-cholestérol était peu modifié.
Sur l’adiponectine circulante L'adiponectine est une hormone secrétée par le tissu adipeux où elle est retrouvée en grande quantité. De nombreuses données supportent l’idée qu’elle joue un rôle crucial dans les régulations métaboliques dans tout
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l’organisme, en particulier, elle améliore la sensibilité à l’insuline, musculaire et hépatique. La concentration plasmatique d’adiponectine varie en sens inverse de la résistance à l’insuline et des taux de triglycérides dans différents modèles animaux et chez l’homme. Elle stimule l’oxydation des acides gras et l’utilisation du glucose, et ses sites d’action sont à la fois les muscles squelettiques et le foie (mais peut-être selon des modalités différentes) [62, 63]. Les effets de l’exercice physique sur les concentrations circulantes d’adiponectine chez les patients DT2 ont été, à notre connaissance peu étudié, ceci s’expliquant certainement par la connaissance relativement récente de l’adiponectine et de son rôle dans les régulations métaboliques. L’étude de Boulou et al. [64] a évalué l’effet d’un programme d’entraînement physique intensif chez 16 hommes diabétiques de type 2, selon une méthodologie identique à celle précédemment décrite [61]. Aucune variation significative de la concentration circulante d’adiponectine n’a été observée après entraînement physique intensif. Cependant, dans ce groupe « exercice intensif », une corrélation significative (p = 0,03) entre pourcentage de variation de la concentration circulante d’adiponectine et pourcentage de variation pondérale, a été constaté. 1S48
Sur la pression artérielle L'association d’un DT2 et d’une hypertension artérielle (HTA) est très fréquente, généralement retrouvée chez plus de 60 % des patients [9, 23]. L’HTA a fait l’objet d’un grand nombre d’études randomisées et de plusieurs méta-analyses regroupant plusieurs dizaines d’études chez des sujets non diabétiques [23, 65-67]. En dépit de différences méthodologiques, toutes concluent à un bénéfice d’un programme d’entraînement physique en terme de réduction de la pression artérielle systolodiastolique, voire même une réduction de la masse ventriculaire gauche chez des sujets âgés avec HTA légère à modérée [68]. Par contre, aucune étude randomisée n’a évalué les effets d’un programme d’activité physique sur l’HTA de patients DT2. Une étude en ouvert, déjà ancienne [44], a évalué chez 16 patients DT2 obèses (IMC 31,2 ± 7,5kg/m2) ayant un taux moyen d’HbA1c de 7,5 %, les effets sur les facteurs de risque cardiovasculaire, d’un programme d’activité d’endurance à 50-70 % de l’effort maximal pendant 3 mois, consistant en une séance hebdomadaire sous surveillance de 120-135 min et 3 séances/semaine individuelle de 30-45 min. Un groupe de 13 sujets appariés a servi de contrôle. Une baisse significative des pressions artérielle systolique de 138 ± 16 à 130 ± 17 mmHg (p < 0,05) et diastolique de 88 ± 10 à 80 ± 10 mmHg (p < 0,001) a été observée,
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indépendante du poids et du contrôle du diabète qui ne se sont pas modifiés durant l’étude. Les autres facteurs de risque se sont également améliorés significativement (triglycérides abaissés de 20 %, p < 0,05, HDL-cholestérol augmenté de 26 %, p < 0,001, diminution du rapport tour de taille/tour de hanche, p < 0,001, uniquement due à la réduction du tour de taille).
Activité physique et diabète de type 2 dans la pratique clinique ! Comme nous l’avons vu, un grand nombre d’arguments plaident en faveur d’une activité physique régulière chez les patients DT2, toutefois, les études que nous avons décrites sont réalisées avec la participation de patients volontaires, motivés, sélectionnés, jeunes ou d’âge moyen, et aptes physiquement à participer sous surveillance à ces protocoles d’études souvent assez lourd ! Qu’en est-il dans la réalité de la pratique clinique ? L’étude de faisabilité réalisée en Suède chez des patients DT2 de 60 ans environ [69] apporte des éléments de réponse. Quarante-huit personnes ont eu un DT2 découvert lors d’un examen de santé régulier (ce diabète n’existait pas lors du bilan de santé réalisé 10 ans auparavant). Ils ont été sélectionnés pour un programme d’entraînement physique contrôlé, destiné à évaluer les effets à long terme (2 ans) d’un tel programme sur le contrôle glycémique. En fait, 39 de ces 48 patients n’ont pas été inclus dans cette étude : 14 présentaient une HTA sévère nécessitant plusieurs traitements associés, 7 avaient des symptômes ou des signes ECG d’atteinte coronaire, 11 présentaient des difficultés locomotrices incompatibles avec l’activité prévue (jogging), 3 étaient atteints d’une maladie pulmonaire chronique limitant leur capacité (bronchite chronique ou emphysème) et 4 ont été exclus en raison du risque hypoglycémique sous sulfamides hypoglycémiants. En définitive, seuls 9 (19 %) des patients DT2 répondaient aux conditions d’aptitude à un programme d’activité physique régulière. Durant ce programme d’activité, le nombre de participants a considérablement diminué, puisque 2 d’entre eux se sont retirés volontairement dans les premiers mois, 2 autres ont présenté des signes d’insuffisance coronaire à l’ECG et/ou un infarctus du myocarde durant la 2ème année et un autre a dû interrompre le programme à plusieurs reprises pour différentes raisons (cholecystectomie, puis tendinite récidivante du tendon achilléen). Seuls 4 patients (sur les 48 initialement évalués) ont donc pu suivre l’intégralité du programme d’exercice physique de 24 mois ! Ceci amène les auteurs de ce travail à mettre en doute la faisabilité et l’efficacité d’un programme à
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long terme d’activité physique chez les patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans, alors même qu’ils représentent une majorité de ces patients ! Il faut toutefois prendre en considération les conditions de recrutement particulières de cette étude, les sujets sélectionnés n’étant certainement pas les plus représentatifs de la population habituelle des patients ayant un diabète de type 2.
CONCLUSION
Les effets bénéfiques d’une activité physique régulière en font une composante majeure de la prise en charge et du traitement des patients diabétiques de type 2 (effet hypoglycémiant en aigu, amélioration du taux d’HbA1c, amélioration de l’insulinosensibilité, effet favorable sur certains facteurs de risque cardiovasculaire tels que la pression artérielle et le profil lipidique, etc.). Si une activité régulière et modérée est largement recommandée (même si ces modalités précises demeurent un sujet débattu), l’effort intense peut être utilisé, à condition de respecter certaines précautions, et surtout de tenir compte des contre-indications d’ordre cardiovasculaire. Par contre, la faisabilité, la motivation et la compliance des patients diabétiques de type 2 sur le long-terme, demeurent des problèmes essentiels et peuvent à eux seuls, expliquer le peu de suivi des nombreuses recommandations actuellement existantes. Ceci amène également à s’interroger sur la pertinence de ces recommandations face à des patients souvent âgés, ayant fréquemment des complications ou des pathologies associées nécessitant diverses associations thérapeutiques, et qui éventuellement, ne vivent pas dans un environnement et/ou des conditions propices à la pratique d’une activité physique régulière.
RÉFÉRENCES
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ACTUALITÉ EN CLINIQUE
L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : le rationnel J.F. Gautier Service de Diabétologie-Endocrinologie, Hôpital Saint-Louis, F-75475 Paris Cedex 10.
Correspondance : [email protected]
Physical activity as a therapeutic tool in type 2 diabetes : the rationale
INTRODUCTION
J.F. Gautier Ann. Endocrinol., 2004 ; 65, Suppl. au n° 1, 1S44-1S51
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Physical exercise is an important component of type 2 diabetes mellitus management. Acute physical exercise, on a day by day basis, has a clear hypoglycæmic effect. Physical exercise, on a regular basis at a sufficient level, has numerous favourable effects : improvement of glycæmic control (HbA1c) and insulin sensitivity, decrease of visceral fat mass, increase of skeletal muscle mass, favourable effects on various cardiovascular risk factors (arterial pressure, HDL-cholesterol, triglycerides, etc.). However, precise characteristics of physical exercise to be advised in type 2 diabetic patients (type of exercise, frequency, intensity, etc.) are still a matter of debates, as well as lack of practical guidance in/or differences between the various current recommendations. The crucial point, however, remains their feasibility, as well as the lack of long term patient’s motivation and compliance which may partly explain the current low level of physical exercise observed in type 2 diabetic patients. Keywords: Physical exercise, training exercise, insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, cardiovascular risk factors. L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : le rationnel L’activité physique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète de type 2 et doit y tenir une place importante. En aigu (au jour le jour), elle a un effet hypoglycémiant. Pratiquée de manière très régulière et suffisante, l’activité physique a de nombreux effets favorables : amélioration du contrôle glycémique (taux d’HbA1c), amélioration de l’insulinosensibilité, diminution de la masse grasse viscérale, augmentation de la masse maigre musculaire, effets favorables sur de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (pression artérielle, HDL-cholestérol, triglycérides, etc.). Toutefois, les modalités précises de cette activité physique chez les patients diabétiques de type 2 (type d’activité, fréquence, intensité, etc.) demeurent débattus, et sont imprécises ou différent selon les différentes recommandations actuelles. Le problème majeur, demeure la faisabilité, le manque de motivation et le manque de compliance des patients sur le long-terme, ce qui explique largement le peu de suivi actuel des recommandations d’activité physique régulière par les patients diabétiques de type 2. Mots-clés : Activité physique, entraînement physique, insulinorésistance, diabète de type 2, facteurs de risque cardiovasculaire
L’exercice est-il bénéfique pour le diabétique ? Il y a près de 25 ans, R.S. Sherwin et V. Koivisto tentaient de répondre à cette question [1] : « L’absence d’évidence doit-elle nous dissuader de recommander un programme d’exercice planifié à nos patients diabétiques ? Nous ne le pensons pas ! A condition d’avoir évalué le contexte clinique (et en particulier les atteintes associées cardio-pulmonaires) et si le programme d’exercice est adapté aux capacités de chaque individu ! En plus de l’importante valeur thérapeutique potentielle d’un tel programme, la plupart des participants à un programme d’entraînement physique se sentent mieux, tant physiquement que psychologiquement. Ce sentiment de « mieux-être » ne doit pas être sousestimé dans cette population souffrant d’une maladie chronique invalidante. D’un autre côté, en l’état actuel de nos connaissances, l’exercice physique doit uniquement être considéré comme une aide, et non pas comme une alternative, à la prise en charge du diabète par la diététique et l’insulinothérapie. Heureusement, les recherches futures nous permettront certainement d’encourager la pratique d’un entraînement physique régulier, davantage sur des bases scientifiques, que sur notre propre intuition clinique ! ».
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L’activité physique comme moyen de traitement du diabète de type 2 : le rationnel
Qu’en est-il actuellement ? Faut-il inclure l’activité physique dans la prise en charge quotidienne du patient diabétique, en particulier de type 2 (DT2) ? En dépit de cet éditorial (prémonitoire ?) de R.S. Sherwin et V. Koivisto, force est de reconnaître, que depuis plus de 20 ans, sur ce point, peu de changements ont été observés en pratique courante. Pourtant, les différentes recommandations, en particulier aux USA, n’ont cessé d’évoluer, passant progressivement d’une pratique de 30 minutes/jour, 3 ou 4 jours/semaine à 60-90 minutes/j chaque jour de la semaine. Encore faut-il tenir compte de l’organisme ou société savante émettant ces recommandations très diverses (aux USA, l’Académie des Sciences, le Collège Américain de Médecine Sportive, l’Association Américaine de Diabétologie, l’Association Américaine de Cardiologie, etc.), qui s’adressent également à des populations très diverses, et pas forcément destinées aux diabétiques [2-6]. En France, nous disposons de recommandations s’adressant aux sujets en surcharge pondérale ou obèse (et pouvant donc être diabétiques) [7], de recommandations s’adressant au personnel de santé dans le cadre de la prise en charge du patient diabétique, celles déjà ancienne de l’ALFEDIAM [8], ou celles de l’ANAES [9] plus spécifique au patient diabétique de type 2 (DT2). Enfin, il existe des recommandations pour la population générale dans le cadre du « Programme National Nutrition-Santé 2001-2005 » [10]. Il convient toutefois de se demander, face à ces multiples recommandations, peu mises en pratique, si elles sont connues des professionnels de santé et des patients diabétiques, et/ou si elles sont réellement adaptées à la prise en charge et à la réalité quotidienne du patient diabétique ? Un point important est la prise en compte du mode de vie et des habitudes de la population. Une enquête récente menée auprès d’un échantillon représentatif d’habitants des 15 pays de l’Union Européenne, a évalué la pratique d’une activité physique régulière de loisir durant le temps libre ; seul 31,5 % des Français interrogés ont déclarés avoir une activité physique régulière (vs 56,7 % des Suédois, et seulement 12,2 % des Portugais dont l’immense majorité ne pratique aucun exercice physique durant les loisirs) [11]. Dans le même temps, le projet de Loi de Santé Publique préparé par le Ministère de la Santé français pour la période 2004-2008, a parmi ces objectifs d’«augmenter de 25 % la proportion de personnes faisant par jour l’équivalent d’au moins 30 minutes d’activité physique modérée, au moins 5 fois par semaine »
L’INACTIVITÉ PHYSIQUE EST-ELLE DANGEREUSE ?
De nombreuses études épidémiologiques ont largement démontré que la sédentarité et l’inactivité physique étaient associées à un risque accru de maladies cardiovasculaires (coronaropathies en particulier), de mortalité précoce et de mortalité toute cause [3, 12-18]. Ceci s’explique en grande partie par le fait que l’activité physique s’oppose et/ou réduit le syndrome métabolique et ses principales composantes (en particulier l’insulinorésistance, mais également l’obésité, l’intolérance au glucose, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, etc.) [18-26]. Enfin, certaines données suggèrent une association positive entre sédentarité et certains types de cancer (côlon, sein) [27-29].
ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DIABÈTE DE TYPE 2 : QUELS SONT LES FAITS ?
Chez le patient diabétique de type 2 (DT2), l’activité physique améliore le contrôle glycémique, la sensibilité à l’insuline, la composition corporelle, ainsi que les autres facteurs de risque cardiovasculaire associés (telle la pression artérielle).
Les effets de l’activité physique sur la glycémie L’activité physique en aigu (180 minutes en continu) améliore la glycémie à jeun, mais la baisse de la glycémie est beaucoup plus marquée chez les patients DT2, et il en est de même pour les taux plasmatiques d’insuline qui sont diminués, mais moins que chez le sujet sain [30]. Les effets d’un exercice physique modéré en période postprandiale sur l’homéostasie glucidique, ont également été étudiés sur une période de 8 h, incluant un petit déjeuner initial, puis 45 min plus tard, une séance de bicyclette de 45 min d’intensité modérée (environ 53 % de la consommation d’oxygène maximale, VO2max), et un déjeuner standardisé à la 4éme h. La conclusion de cette étude était qu’un exercice physique modéré en période postprandiale chez des patients DT2, diminuait la glycémie et l’insulinémie après le petit déjeuner, mais que l’effet ne persistait pas pendant et après le déjeuner, et que l’effet n’était pas différent de celui obtenu par réduction de l’apport calorique du petit déjeuner [31]. Le même groupe a repris ultérieurement cette méthodologie
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d’étude pour tester les effets d’un exercice physique intense en période postprandiale [32], l’exercice consistait en une séance de plusieurs séquences, comprenant 3 min d’intensité modérée (environ 50 % de la VO2max), suivi d’une séance de 3 min d’intensité maximale (environ 100 % de la VO2max), puis d’une période de repos de 6 min. Les conclusions étaient similaires à la précédente étude, l’effet de l’exercice sur la glycémie et l’insulinémie après le petit déjeuner était similaire à celui observé avec un exercice physique modéré, il ne persistait pas et n’influençait pas l’homéostasie glucidique lors du déjeuner. Par ailleurs, l’effet hypoglycémiant de l’exercice apparaissait lié à la dépense énergétique induite globale et non pas à l’intensité de l’exercice. En pratique, ces résultats indiquent qu’une activité physique pratiquée « en aigu » est surtout utile pour maîtriser la glycémie « au jour le jour ». En pratique clinique, l’activité physique améliore le contrôle glycémique au long cours. Plusieurs centaines d’études ont été publiées, mais peu ont une méthodologie correcte et une durée de traitement suffisamment prolongée. La méta-analyse réalisée par Boulé et al., publiée en 2001 [20], n’a retenue que des études contrôlée réalisée chez des patients DT2, en excluant les intolérances au glucose, en se limitant aux études dont le programme d’intervention physique avait une durée minimale de 8 semaines (afin que ses effets éventuels soient objectivés par le taux d’HbA1c). Un programme d’activité physique étant défini comme un programme bien défini en terme de type d’activité, de fréquence, d’intensité et de durée, dont la pratique réelle était confirmée par un observateur et/ou un relevé des exercices (les simples recommandations d’augmenter l’activité physique, tout comme les études comportant également une intervention médicamenteuse ont été exclues). Au total, environ 2700 articles ont été sélectionnés, après application des critères ci-dessus, seules 14 études (12 études en condition aérobique testant l’entraînement à l’endurance et 2 études comportant un entraînement avec des efforts de résistance) ont pu être incluses dans cette méta-analyse, regroupant un total de 504 patients DT2. Une diminution significative du taux moyen d’HbA1c a été observée vs groupe contrôle (de 8,31 % à 7,65 % correspondant à une baisse moyenne ajustée de 0,66 %, p<0,001), alors que la baisse de poids très modérée de 83,02 kg à 82,48 kg n’était pas significative. D’une manière générale, les différentes études, quelle que soit leur durée et le type d’activité physique, aboutissent à des résultats discordants, soit ce qui est le cas le plus fréquent, une amélioration du taux d’HbA1c qui est abaissé dans des études de 6 [33, 34], 8 [35], 10 [36], 12 [37] ou 13 [38] semaines ou plus longues de 5 mois [39], voire 1 an [40], soit l’absence de modification du taux d’HbA1c dans des études pourtant de durée comparable, de 8 [41] ou 12-14 semaines [42, 43], ou plus longues, de 3 mois [44] ou 1 an [45].
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Quel type d’entraînement : endurance ou résistance ? En pratique, la question qui se pose, est : faut-il privilégier l’endurance ? ou privilégier la résistance (travail musculaire intense) ? ou faut-il faire les deux ? L’étude très récente de Loimaala et al. [40] a évalué l’association de ces 2 types d’entraînement. Elle a porté sur 49 hommes, avec un DT2 récemment diagnostiqué (moins de 3 ans) et asymptomatique, d’âge moyen 53,3 ± 5,1 ans et d’IMC 29,5 ± 3,8 kg/m2. Ils ont été randomisés en un groupe « exercice » (n=24) traité par régime, et antidiabétique oral si nécessaire (HbA1c moyen initial > 8 %), associé à un programme d’entraînement supervisé (d’au moins 30 min/séance), comprenant 2 séances/semaine d’endurance (jogging ou marche rapide à 60-75 % de la VO2max) et 2 séances/semaine de résistance (musculation de tous les groupes musculaires), et ce pendant 12 mois vs un groupe contrôle (n=25), traité, mais sans programme d’entraînement. A la fin de l’étude, le contrôle glycémique était significativement amélioré dans le groupe « exercice » alors qu’il s’était dégradé dans le groupe contrôle (différence de –0,9 %, p < 0,001), dans le même temps, la capacité à l’effort s’était également améliorée dans le groupe « exercice » (augmentation significative de 2,3 ml.kg-1.min-1, p < 0,005 vs le groupe contrôle), et ceci sans changement pondéral notable. La seconde étude réalisée par le groupe de l’hôpital Saint-Louis à Paris [35] a évalué l’effet d’un programme d’entraînement intensif chez 24 patients DT2, d’âge moyen 45 ± 2 ans et d’IMC 30,2 ± 0,9 kg/m2, traités depuis plus de 3 mois par régime et antidiabétiques oraux (HbA1c moyen 7,9 ± 0,3 %). Ces patients sédentaires ont été randomisés pour une période de 2 mois, soit à un programme d’entraînement intensif (n = 12) comportant des exercices de résistance de 45 min à 75 % de leur VO2max réalisés 2 fois/semaine, et des exercices intermittents une fois/semaine consistant en 5 exercices de 2 min chacun à 85 % de leur VO2max, séparés par 3 min d’exercice à 50 % de la VO2max, soit à un programme dit « sédentaire » (n = 12) consistant en une séance de faible intensité de 20 min, une fois/semaine. Les patients du groupe « exercice intensif » ont d’abord été progressivement réadapté à l’effort musculaire par un programme d’exercice progressif sur bicyclette ergométrique d’environ 2 semaines, pratiqué 3 fois/semaine, jusqu’à pouvoir le réaliser pendant 45 min à 70-75 % de leur VO2max. Tous ces exercices étaient réalisés sur bicyclette ergométrique et sous supervision médicale. A la fin de ce programme, le poids était inchangé dans les 2 groupes. En revanche, dans le groupe « exercice intensif », le taux moyen d’HbA1c s’était abaissé de 2,3 % pour atteindre 6,2 %, alors qu’il était inchangé dans le groupe « sédentaire » (p < 0,05 entre groupes) et cette amélioration du contrôle
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glycémique s’accompagnait d’une amélioration de prés de 50 % de l’insulinosensibilité (évaluée par le taux constant de disparition du glucose au cours d’un test de tolérance à l’insuline), et dans le même temps, la capacité à l’effort (pic de VO2) augmentait de 41 % environ pour ce groupe « exercice intensif ». En fait, cette étude, hormis l’amélioration de l’homéostasie glucidique, confirme qu’un entraînement physique intense améliore les performances physiques et la capacité à l’effort, mais n’a que peu ou pas d’effet sur le poids.
Quels sont les effets de l’entraînement sur les facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète de type 2 ? Sur le poids Nous avons vu que la méta-analyse de Boulé et al. [20] avait conclue à l’absence de variation pondérale significative sous l’effet d’un entraînement physique prolongé chez les patients DT2. D’une manière générale, les données actuellement disponibles montrent un effet modeste, voire nul, de l’activité physique sur le poids [35, 40, 46] et il est bien établi que le principal intérêt d’une activité physique régulière en ce domaine est la prévention de la prise de poids, tant chez l’enfant ou l’adolescent [47], que chez l’adulte [48, 49] et/ou le maintien de la perte de poids après amaigrissement [21, 50].
Sur la distribution de la masse grasse Les résultats de certaines études [35, 51, 52] suggèrent que l’activité physique a un effet favorable de diminution de la quantité de graisse viscérale abdominale, compartiment adipeux associé au syndrome métabolique ou d’insulinorésistance [53-55]. Ceci avait également été montré chez des patients DT2, mais lors d’études en ouvert et incluant un nombre limité de sujets [56]. Dans l’étude contrôlée randomisée de Mourier et al. [35], le groupe « exercice intensif » ne modifiait pas son poids, mais la quantité de graisse abdominale (évaluée par résonance magnétique au niveau de l’ombilic) diminuait significativement (p < 0,05), avec une diminution plus marquée du tissu adipeux viscéral (de 48 %) que du tissu adipeux sous-cutané (de 18 %). Toutefois, il existe peu de données chez des patients DT2 provenant d’études contrôlées et/ou d’études de durée suffisamment prolongée (1 an ou plus) et/ou sur un nombre de patients suffisamment important, démontrant que cet effet est indépendant d’une perte de poids ou de masse grasse totale.
Sur la masse maigre Il est bien établi qu’un programme d’activité physique d’endurance associé au régime hypocalorique, permet de limiter la perte de masse maigre associée à l’amaigrissement [57, 58]. L’étude de Mourier et al. précédemment décrite [35] a également montré une augmentation d’environ 20 % de la masse musculaire à mi-cuisse (évaluée par résonance magnétique nucléaire) dans le groupe « exercice intensif ». Ceci peut expliquer pourquoi le poids ne se modifiait pas dans ce groupe, la perte de masse grasse pouvant être en partie compensée par l’augmentation de la masse « maigre » musculaire.
Sur le profil lipidique La plupart des études ont montré que l’activité physique modifiait le profil lipidique dans un sens favorable, moins athérogène : diminution des triglycérides, augmentation du HDL-cholestérol et peut-être diminution du nombre et augmentation de la taille des particules LDL [24, 59], cet effet favorable étant observé dans des populations très diverses, incluant des femmes ménopausées recevant ou non des traitements hormonaux substitutifs [60]. Les mécanismes impliqués dans cet effet sont encore mal connus, mais semblent essentiellement liés à la baisse des acides gras libres et des triglycérides circulants, et pour le HDL-cholestérol a une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase hépatique [25, 59] Chez les patients DT2, les effets de l’exercice physique se traduisent également par une évolution favorable du profil lipidique, diminution des triglycérides et élévation du HDL-cholestérol sont les changements favorables le plus souvent étudiés et rapportés [44, 56], de même qu’une diminution du LDL-cholestérol [56]. Dans une étude contrôlée consistant en un programme d’entraînement supervisé de 8 semaines sur bicyclette ergométrique, associant des exercices d’endurance de 45 min à 75 % du pic maximum de VO2 (2 fois/semaine) et des efforts intermittents (1 fois/semaine), Boudou et al. [61] ont montré chez les patients du groupe « exercice » (n=8), une baisse des triglycérides d’environ 30 %, significative (p < 0,05) vs le groupe contrôle dont les taux de triglycérides s’étaient légèrement augmenté. Par contre, dans cette étude comportant un nombre limité de patients, le taux moyen de HDL-cholestérol était peu modifié.
Sur l’adiponectine circulante L'adiponectine est une hormone secrétée par le tissu adipeux où elle est retrouvée en grande quantité. De nombreuses données supportent l’idée qu’elle joue un rôle crucial dans les régulations métaboliques dans tout
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l’organisme, en particulier, elle améliore la sensibilité à l’insuline, musculaire et hépatique. La concentration plasmatique d’adiponectine varie en sens inverse de la résistance à l’insuline et des taux de triglycérides dans différents modèles animaux et chez l’homme. Elle stimule l’oxydation des acides gras et l’utilisation du glucose, et ses sites d’action sont à la fois les muscles squelettiques et le foie (mais peut-être selon des modalités différentes) [62, 63]. Les effets de l’exercice physique sur les concentrations circulantes d’adiponectine chez les patients DT2 ont été, à notre connaissance peu étudié, ceci s’expliquant certainement par la connaissance relativement récente de l’adiponectine et de son rôle dans les régulations métaboliques. L’étude de Boulou et al. [64] a évalué l’effet d’un programme d’entraînement physique intensif chez 16 hommes diabétiques de type 2, selon une méthodologie identique à celle précédemment décrite [61]. Aucune variation significative de la concentration circulante d’adiponectine n’a été observée après entraînement physique intensif. Cependant, dans ce groupe « exercice intensif », une corrélation significative (p = 0,03) entre pourcentage de variation de la concentration circulante d’adiponectine et pourcentage de variation pondérale, a été constaté. 1S48
Sur la pression artérielle L'association d’un DT2 et d’une hypertension artérielle (HTA) est très fréquente, généralement retrouvée chez plus de 60 % des patients [9, 23]. L’HTA a fait l’objet d’un grand nombre d’études randomisées et de plusieurs méta-analyses regroupant plusieurs dizaines d’études chez des sujets non diabétiques [23, 65-67]. En dépit de différences méthodologiques, toutes concluent à un bénéfice d’un programme d’entraînement physique en terme de réduction de la pression artérielle systolodiastolique, voire même une réduction de la masse ventriculaire gauche chez des sujets âgés avec HTA légère à modérée [68]. Par contre, aucune étude randomisée n’a évalué les effets d’un programme d’activité physique sur l’HTA de patients DT2. Une étude en ouvert, déjà ancienne [44], a évalué chez 16 patients DT2 obèses (IMC 31,2 ± 7,5kg/m2) ayant un taux moyen d’HbA1c de 7,5 %, les effets sur les facteurs de risque cardiovasculaire, d’un programme d’activité d’endurance à 50-70 % de l’effort maximal pendant 3 mois, consistant en une séance hebdomadaire sous surveillance de 120-135 min et 3 séances/semaine individuelle de 30-45 min. Un groupe de 13 sujets appariés a servi de contrôle. Une baisse significative des pressions artérielle systolique de 138 ± 16 à 130 ± 17 mmHg (p < 0,05) et diastolique de 88 ± 10 à 80 ± 10 mmHg (p < 0,001) a été observée,
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indépendante du poids et du contrôle du diabète qui ne se sont pas modifiés durant l’étude. Les autres facteurs de risque se sont également améliorés significativement (triglycérides abaissés de 20 %, p < 0,05, HDL-cholestérol augmenté de 26 %, p < 0,001, diminution du rapport tour de taille/tour de hanche, p < 0,001, uniquement due à la réduction du tour de taille).
Activité physique et diabète de type 2 dans la pratique clinique ! Comme nous l’avons vu, un grand nombre d’arguments plaident en faveur d’une activité physique régulière chez les patients DT2, toutefois, les études que nous avons décrites sont réalisées avec la participation de patients volontaires, motivés, sélectionnés, jeunes ou d’âge moyen, et aptes physiquement à participer sous surveillance à ces protocoles d’études souvent assez lourd ! Qu’en est-il dans la réalité de la pratique clinique ? L’étude de faisabilité réalisée en Suède chez des patients DT2 de 60 ans environ [69] apporte des éléments de réponse. Quarante-huit personnes ont eu un DT2 découvert lors d’un examen de santé régulier (ce diabète n’existait pas lors du bilan de santé réalisé 10 ans auparavant). Ils ont été sélectionnés pour un programme d’entraînement physique contrôlé, destiné à évaluer les effets à long terme (2 ans) d’un tel programme sur le contrôle glycémique. En fait, 39 de ces 48 patients n’ont pas été inclus dans cette étude : 14 présentaient une HTA sévère nécessitant plusieurs traitements associés, 7 avaient des symptômes ou des signes ECG d’atteinte coronaire, 11 présentaient des difficultés locomotrices incompatibles avec l’activité prévue (jogging), 3 étaient atteints d’une maladie pulmonaire chronique limitant leur capacité (bronchite chronique ou emphysème) et 4 ont été exclus en raison du risque hypoglycémique sous sulfamides hypoglycémiants. En définitive, seuls 9 (19 %) des patients DT2 répondaient aux conditions d’aptitude à un programme d’activité physique régulière. Durant ce programme d’activité, le nombre de participants a considérablement diminué, puisque 2 d’entre eux se sont retirés volontairement dans les premiers mois, 2 autres ont présenté des signes d’insuffisance coronaire à l’ECG et/ou un infarctus du myocarde durant la 2ème année et un autre a dû interrompre le programme à plusieurs reprises pour différentes raisons (cholecystectomie, puis tendinite récidivante du tendon achilléen). Seuls 4 patients (sur les 48 initialement évalués) ont donc pu suivre l’intégralité du programme d’exercice physique de 24 mois ! Ceci amène les auteurs de ce travail à mettre en doute la faisabilité et l’efficacité d’un programme à
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long terme d’activité physique chez les patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans, alors même qu’ils représentent une majorité de ces patients ! Il faut toutefois prendre en considération les conditions de recrutement particulières de cette étude, les sujets sélectionnés n’étant certainement pas les plus représentatifs de la population habituelle des patients ayant un diabète de type 2.
CONCLUSION
Les effets bénéfiques d’une activité physique régulière en font une composante majeure de la prise en charge et du traitement des patients diabétiques de type 2 (effet hypoglycémiant en aigu, amélioration du taux d’HbA1c, amélioration de l’insulinosensibilité, effet favorable sur certains facteurs de risque cardiovasculaire tels que la pression artérielle et le profil lipidique, etc.). Si une activité régulière et modérée est largement recommandée (même si ces modalités précises demeurent un sujet débattu), l’effort intense peut être utilisé, à condition de respecter certaines précautions, et surtout de tenir compte des contre-indications d’ordre cardiovasculaire. Par contre, la faisabilité, la motivation et la compliance des patients diabétiques de type 2 sur le long-terme, demeurent des problèmes essentiels et peuvent à eux seuls, expliquer le peu de suivi des nombreuses recommandations actuellement existantes. Ceci amène également à s’interroger sur la pertinence de ces recommandations face à des patients souvent âgés, ayant fréquemment des complications ou des pathologies associées nécessitant diverses associations thérapeutiques, et qui éventuellement, ne vivent pas dans un environnement et/ou des conditions propices à la pratique d’une activité physique régulière.
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