L’alerte dans la surveillance actuelle des maladies infectieuses

Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716 www.elsevier.com/locate/medmal

Revue générale

L’alerte dans la surveillance actuelle des maladies infectieuses Detection systems for infectious diseases in France D. Che, J.C. Desenclos * Institut de veille sanitaire, département des maladies infectieuses, 12, rue du Val d’Osne, 94415 Saint-Maurice Cedex, France

Résumé Les maladies infectieuses sont chaque années en France responsables d’une morbidité et d’une mortalité importante. La surveillance de ces maladies doit fournir des informations permettant d’améliorer nos connaissances sur leur épidémiologie (dynamique temporo-spatiale, évolution des caractéristiques cliniques et microbiologiques), afin de mettre en place des mesures de contrôle et de prévention adaptées, mais aussi permettre de détecter la survenue de tout phénomène nouveau ou anormal (épidémie, apparition d’un nouveau syndrome, résurgence d’une pathologie…). En France, cette surveillance repose actuellement sur le partenariat de multiples acteurs de santé publics et privés (médecins, biologistes, réseaux, laboratoires…). L’action de ces différents partenaires est en grande partie coordonnée par l’institut de veille sanitaire, dont la mission est de surveiller en permanence l’état de santé de la population française et d’alerter les pouvoirs publics sur les menaces de santé publique. Cet article rappelle les objectifs et les modalités de la surveillance des maladies infectieuses en France en décrivant les principaux systèmes et intervenants. La notion d’alerte est définie et les différentes situations d’alerte envisageables sont décrites à l’aide d’exemples récents. Dans le contexte très dynamique de l’évolution épidémiologique des maladies infectieuses, il est nécessaire de disposer d’outils adaptés et réactifs afin d’identifier au plus tôt les menaces infectieuses pour la santé publique. Il convient également de disposer d’une recherche appliquée permettant de mieux appréhender la genèse de ces phénomènes. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract In France, Infectious diseases represent a major public health burden, because of their impact in terms of morbidity and mortality. Epidemiological surveillance should supply data to improve our knowledge about trends, clinical and microbiological evolution of infectious diseases, in order to identify and implement appropriate control and prevention measures. Epidemiological surveillance should also enable the detection of any new or abnormal phenomenon (outbreak, emerging disease, new syndrome…). In France, the surveillance of infectious disease is based on a national network involving clinicians, microbiologists and laboratories. This network is coordinated by the national public health institute (institut de veille sanitaire) that is responsible for the collection and analysis of health data. This article describes the French surveillance system, recalls the objectives and the organisation of this surveillance. Finally, the need for an early detection and warning mechanism is described and illustrated by different examples of recent events. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Surveillance; Alerte; Maladies infectieuses Keywords: Surveillance; Warning systems; Infectious diseases

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.C. Desenclos). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 3 9 9 - 0 7 7 X ( 0 2 ) 0 0 4 5 7 - 2

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

1. Introduction Les maladies infectieuses sont chaque année en France la cause initiale de plus de 30 000 décès [1] et constituent à ce titre une préoccupation de santé publique qui demeure importante. Le champ d’apparition des maladies infectieuses est très large (cas sporadiques, épidémie, pandémie, infections communautaires ou nosocomiales) et certaines peuvent connaître une évolution de leurs caractéristiques (gravité, pathogénie, résistance aux anti-infectieux, etc.) ou émerger de novo. Dans ce contexte très dynamique, la surveillance épidémiologique des maladies infectieuses représente un préalable indispensable à l’élaboration, l’évaluation et l’adaptation des politiques de contrôle, de lutte et de prévention. Du fait de l’apparition récente de nouveaux agents infectieux (VIH, virus des fièvres hémorragiques, prion, etc.), de nouvelles menaces (modification de la résistance aux antibiotiques, bio-terrorisme, etc.) ou de la modification de l’épidémiologie de certaines pathologies (résurgence de la syphilis, de la coqueluche, etc.), les autorités sanitaires ont renforcé le dispositif de surveillance en l’adaptant aux nouvelles exigences de sécurité sanitaire, à l’épidémiologie évolutive des maladies infectieuses et au contexte social. Depuis une dizaine d’année l’investissement des pouvoirs publics dans le domaine de la veille sanitaire et de l’alerte, que ce soit pour les maladies infectieuses ou les autres problèmes de santé publique, est en effet allé croissant : création du réseau national de santé publique (transformé en l’institut de veille sanitaire par la loi de juillet 1998 portant sur le renforcement de la sécurité et la veille sanitaire), rénovation de la liste des maladies à déclaration obligatoire et des modalités de leur déclaration (décret n° 2001-437 du 16 mai 2001, décret n° 99-362 du 6 mai 1999), augmentation du nombre de centres nationaux de référence (arrêté du 29 juin 2001), diversification des réseaux de professionnels et renforcement de la coopération internationale, notamment au niveau Européen dans le cadre du réseau Européen de surveillance, d’alerte et de contrôle des maladies infectieuses (Décision 2119/98 CE du Parlement Européen) et par la participation au réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies, initié et coordonné par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). L’ensemble du dispositif de surveillance (Fig. 1) des maladies infectieuses mis en place doit permettre à la fois l’amélioration des connaissances épidémiologiques nécessaires à la mise en œuvre des programmes de lutte et de prévention, mais également permettre la détection précoce de tout phénomène épidémique, ou considéré comme anormal et pouvant représenter un danger pour la santé publique. La détection et le signalement de ces phénomènes sous quelque forme que ce soit constitue la mise en alerte du système de veille sanitaire. Dans un second temps, l’analyse du signal d’alerte doit permettre de préciser rapidement si

705

un risque pour la santé publique existe et quelles sont les mesures à mettre en œuvre, de manière immédiate (limiter la survenue de cas ultérieurs) ou différée (après qu’une investigation épidémiologique approfondie ai permis d’identifier la source d’un phénomène). À l’évidence, la surveillance, l’alerte, les investigations épidémiologiques et les interventions de santé publique sont très dépendantes. La notion d’alerte est par ailleurs fortement subjective et le lieu, le moment et le contexte socio-politique peuvent influencer de manière significative, sa perception politique et sociale, les modalités de sa gestion et ainsi la réponse qui y sera apportée. À titre d’exemple, la résurgence de la syphilis [2] dans le contexte actuel de relâchement de la prévention chez les homosexuels masculins est un signal très fort en direction de cette communauté et des pouvoirs publics pour renforcer la prévention de la transmission des infections sexuellement transmises et plus particulièrement celle du VIH. De la même manière, la mobilisation sociale et politique actuelle face à des épidémies limitées de listériose dans un contexte de réduction importante de l’incidence est sans commune mesure avec les réactions beaucoup plus limitées aux épidémies plus importantes du début des années 1990. Comme on le pressent, le chemin entre l’apparition du phénomène, son signalement éventuel, la mise en œuvre de l’alerte, l’intervention et la surveillance seront très variables d’une situation à une autre et d’autant plus complexe que l’on fera face à un risque peu connu voire nouveau. Cet article se propose de faire le point sur les systèmes qui conduisent à l’alerte dans le domaine des maladies infectieuses en France. Dans un premier temps, nous définirons le concept de surveillance, en rappellerons les principaux objectifs, systèmes et intervenants. Dans un deuxième temps nous définirons l’alerte en distinguant les différentes situations possibles. Nous détaillerons ensuite les différentes phases entre l’apparition d’un phénomène de santé inhabituel, l’alerte, l’investigation et l’intervention en nous appuyant sur des exemples concrets.

2. La surveillance des maladies infectieuses en France 2.1. Le concept de surveillance La surveillance est définie par le dictionnaire Larousset comme l’action d’observer attentivement pour contrôler. C’est ainsi que s’exerçait la surveillance des individus placés en quarantaine afin de contrôler les maladies comme la peste ou la variole. Au début des années 1950, le concept a évolué sous l’impulsion du Dr Alexander D. Langmuir du Communicable Disease Control américain (devenu depuis Center for Disease Control) et on est passé de la surveillance des individus à la surveillance des maladies telles la grippe ou la poliomyélite. La surveillance a alors été

706

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

Fig. 1. Le système français de surveillance des maladies infectieuses.

définie comme tout « processus continu et systématique de collecte, de compilation, et d’analyse de données ainsi que leur diffusion à tous ceux qui ont contribué à cette collecte et à tous ceux qui ont besoin d’être informés » [3,4]. Cette définition appelle d’ores et déjà quelques commentaires : • la surveillance est un phénomène continu et systématique qui diffère des enquêtes épidémiologiques ponctuelles, même longitudinales ; • la communication des résultats à ceux qui collectent les données est tout aussi importante qu’aux autorités qui décident des mesures à mettre en place ; • la mise en place d’un système de surveillance est particulièrement importante, voire indispensable, quand on dispose de mesures ou de programmes de contrôle ou de prévention. Ce dernier point rend donc la surveillance très opérationnelle, ce qui implique nécessairement que les actions de

surveillance s’intéressent en priorité à des problèmes pouvant faire l’objet d’un traitement, d’une prévention ou plus généralement d’une action de santé publique. 2.2. Les objectifs de la surveillance Avant même la mise en place d’un système de surveillance, il est important de définir quels seront les objectifs du système. La surveillance épidémiologique en poursuit classiquement trois : • la connaissance du phénomène dans un but d’action : la surveillance doit produire des informations sur la dynamique temporo-spatiale des maladies infectieuses et leurs tendances, l’évolution de leurs caractéristiques cliniques et microbiologiques [5,6-8]. L’amélioration des connaissances permet de prioriser les actions et de déterminer les objectifs de contrôle et de prévention ;

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

• l’évaluation : l’évaluation des politiques et stratégies de contrôle et de prévention des maladies infectieuses repose en partie sur les données issues de la surveillance [9,10] ; • l’alerte : la surveillance doit permettre la détection précoce de l’émergence de nouvelles pathologies infectieuses et de la survenue de phénomènes épidémiques ou considérés anormaux [11-13]. 2.3. Les caractéristiques d’un système de surveillance Du fait qu’un système de surveillance s’inscrit dans la durée par définition, que des ressources humaines doivent être mobilisées pour sa mise en œuvre (animation, participation des intervenants, analyse, etc.) et que les ressources sont limitées, toute maladie infectieuse ne peut être surveillée. Il est alors nécessaire de prioriser les phénomènes à surveiller sur la base de leur importance (incidence, sévérité de la maladie, mortalité, complications, létalité, poids socioéconomique), de leur potentiel évolutif, notamment épidémique et de l’existence de mesures de contrôle et de prévention [14-16]. C’est ainsi qu’en 1995, un travail de priorisation des maladies infectieuses à surveiller a été conduit par la direction générale de la santé et le réseau national de santé publique et a conduit à identifier plusieurs maladies infectieuses dont la surveillance nationale était prioritaire, devait être renforcée si elle pré-éxistait ou initiée si elle était absente [16]. Une fois un système de surveillance mis en place, il doit pouvoir répondre aux objectifs et être évalué en conséquence. Pour cette évaluation, certaines caractéristiques sont prises en compte ; l’objectif de cet article n’étant pas de détailler l’évaluation d’un système de surveillance, nous citerons ces caractéristiques en renvoyant aux ouvrages de référence sur le sujet [15,17,18]. Ces caractéristiques sont : • l’utilité du système, mesurée par rapport aux objectifs initialement assignés ; • la flexibilité, qui représente la capacité du système à s’adapter à une modification de définition de cas ou de source d’information par exemple ; • l’acceptabilité, notamment des professionnels de santé évaluée en partie par le taux de participation des acteurs de la surveillance, mais aussi de la société (acceptabilité de la déclaration obligatoire du VIH contestée en 1999 par certaines associations suite à la publication du décret introduisant la déclaration obligatoire du VIH) ; • la simplicité, qui est un élément important de l’acceptabilité et de la pérennité d’un système ; • la sensibilité, définie comme la capacité du système à mettre en évidence le problème sous surveillance. La sensibilité est définie comme le rapport du nombre de cas confirmés détectés par le système, sur le nombre

707

total de cas effectivement survenus au cours de la période de surveillance dans une population donnée ; • la valeur prédictive positive (VPP), est la probabilité de correctement identifier les cas confirmés. Elle est définie par le rapport du nombre de cas ayant effectivement la maladie sur l’ensemble des cas déclarés ; • la réactivité, ou délai nécessaire à la transmission de l’information entre deux échelons du système de surveillance ; • la représentativité, qui est définie comme la capacité du système à correctement décrire la survenue d’un phénomène au cours du temps, ainsi que sa distribution en terme de lieu et de caractéristiques individuelles. Certaines de ces caractéristiques seront plus ou moins importantes selon les objectifs prioritaires de la surveillance. En effet, la sensibilité est plutôt privilégiée pour l’objectif d’alerte, ou dans le cadre d’un programme d’éradication pour lequel l’identification de chaque cas est indispensable [15]. À l’inverse, une sensibilité moindre n’est pas nécessairement un défaut pour un système de surveillance visant à dégager des tendances épidémiologiques, pour peu que sa représentativité soit suffisante. Pour l’alerte, la réactivité est particulièrement importante, puisqu’il est nécessaire que le délai de notification soit le plus court possible. Enfin, on distingue la surveillance passive de la surveillance active. Dans le premier cas, les observateurs font remonter l’information vers les responsables de la surveillance sans que ceux-ci interviennent directement ; dans le second, les responsables interviennent directement auprès des fournisseurs de données par le biais de rétro-information individuelle, par le suivi systématique de leur participation ou des demandes d’information personnalisées. La qualité des données fournit par un système de surveillance actif est généralement plus grande mais au prix d’un surcoût financier et humain parfois important [19]. 2.4. La surveillance nationale des maladies infectieuses en France et les intervenants La surveillance des maladies infectieuses repose sur un nombre important de partenaires et d’intervenants qui forment un réseau national de santé publique (Fig. 1) au sein duquel les cliniciens et biologistes sont en première ligne. Le dispositif de surveillance des maladies infectieuses en France est fondé sur trois principaux systèmes : la déclaration obligatoire (DO), les centres nationaux de référence (CNR) et les réseaux de professionnels volontaires. Ces systèmes sont coordonnés par l’institut de veille sanitaire dans le cadre des missions que lui confère la loi du 1er juillet 1998. L’institut de veille sanitaire, créé en remplacement du réseau national de santé publique, a pour mission de surveiller l’état de santé de la population, d’alerter les

708

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

Tableau 1 Listes des pathologies soumises à déclaration obligatoire (décret n°99-362, 6 mai 1999) Maladies Botulisme Brucellose Choléra Charbon Diphtérie Fièvres hémorragiques africaines, fièvre jaune Infection aiguë symptomatique par le VHB Infection par le VIH quel que soit le stade Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes Légionellose Listériose Maladie de Creutzfeld-jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiforme transmissibles humaines (suspicion) Méningite à méningocoques et méningococcémies Paludisme autochtone ou d’importation dans les départements d’outre-mer Peste Poliomyélite antérieure aiguë Rage Tétanos Toxi-infections alimentaires Tuberculose Tularémie Typhus exanthématiques .

pouvoirs publics sur les menaces de santé publique et d’étudier les déterminants des modifications de tendances de l’état de santé. Il contribue à la mission de surveillance de la France au niveau Européen [20]. 2.4.1. La déclaration obligatoire La DO est une modalité de surveillance qui s’impose à tous (médecins, chefs de laboratoires, etc.) et qui traduit une volonté forte de l’autorité sanitaire d’intervenir pour protéger la santé des populations ou disposer d’informations sur un problème de santé publique jugé important [14]. Les maladies infectieuses à DO (Tableau 1) sont de deux types : celles pour lesquelles on dispose de mesures de santé publique efficaces permettant d’en limiter la diffusion (infection à méningocoques par exemple) et qui doivent faire l’objet d’un signalement urgent à l’autorité sanitaire locale (le médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, DDASS) et celles qui ne nécessitent pas cette action de maîtrise urgente pour en limiter la diffusion, mais dont la connaissance des caractéristiques épidémiologiques est particulièrement indispensable à la conduite de la politique de prévention (infection à VIH par exemple). La surveillance par le système de la DO est passive et fait intervenir le déclarant (médecin qui a pris en charge le malade ou le biologiste qui a établit le diagnostic biologique) qui transmet l’information au médecin de santé publique qui valide les informations avant de les transmettre à l’institut de veille sanitaire.

Objectif de la déclaration Signalement à la DDASS pour l’action

Surveillance des tendances

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

2.4.2. Les centres nationaux de référence Les centres nationaux de référence ont été institués en 1972 en France par le Ministère chargé de la Santé dans le cadre de la lutte contre les maladies transmissibles. Ces centres sont habituellement des laboratoires hospitaliers ou de recherche d’excellent niveau scientifique. Ils ont une mission d’expertise des agents infectieux concernés (détection, caractérisation, typage des souches et étude de la sensibilité aux anti-infectieux et biocide) et contribuent, à des degrés divers selon la caractéristique de l’agent infectieux, à la surveillance et à l’alerte [21]. La mission de surveillance concerne principalement la détection de cas groupés d’infections liées à un même type ou sous-type bactérien (listériose, salmonellose…) ou de cas isolés d’une maladie rare (poliomyélite par exemple). De part l’importance et la représentativité de leurs réseaux de correspondants, certains CNR disposent de données très utiles pour l’étude des tendances (CNR des salmonelles et shigelles par exemple) [22,23]. Les CNR contribuent aussi à la mise au point, à l’évaluation et aux recommandations concernant les techniques de diagnostics et/ou d’identification et de typage. Les CNR sont désignés suite à un appel à candidature et un processus de sélection ; pour l’année 2002, 46 thèmes de CNR ont été proposés à l’appel à candidature. 2.4.3. Réseaux de professionnels volontaires Enfin, pour la surveillance des maladies infectieuses qui ne sont pas à déclaration obligatoire, des réseaux de surveillance fondés sur des échantillons de professionnels

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

de santé volontaires (médecins, biologistes), publics et privés ont été mis en place en fonction des besoins et des priorités. Ils permettent d’obtenir des données sur les tendances évolutives et les principales caractéristiques épidémiologiques de ces maladies et pour certains peuvent aussi contribuer à l’alerte. Par ce biais sont par exemple surveillés les infections rubéoleuses en cours de grossesse via un réseau de laboratoires privés et publics [24], les syndromes hémolytiques et urémiques chez les enfants par un réseau de néphrologues pédiatres [25], la coqueluche par un réseau de service de pédiatrie en liaison avec le CNR concerné [26], la grippe via les groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG) en relation avec les deux CNR de la grippe… En plus de ces réseaux qui surveillent généralement une seule pathologie infectieuse, le réseau sentinelles surveille en continu plusieurs pathologies infectieuses (rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, syndromes diarrhéiques, etc.) [27] et diffuse les informations via un site web (http:\\www.sentiweb) [28]. De même que le réseau EPIBAC constitué de laboratoires de bactériologie hospitaliers qui surveillent les infections invasives à méningocoque, pneumocoque, listeria, streptocoques et Haemophilus influenzae. 2.4.4. Autres systèmes L’analyse des causes de décès contribue aussi à la surveillance des maladies infectieuses et est réalisée en France par l’Inserm [1]. Enfin, dans le domaine des infections nosocomiales un dispositif spécifique a été mis en place depuis le milieu des années 1990. Il repose sur des programmes de surveillance définis dans un but d’évaluation dans le cadre du programme de lutte national du comité technique des infections nosocomiales (infection du site opératoire, bactéries multirésistantes, bactériémies, accidents d’exposition au sang, infections en réanimation). Ces programmes de surveillance sont mis en œuvre au niveau

709

inter-régional par les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN) et coordonnés au niveau national dans le cadre du Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN). La surveillance des infections nosocomiales doit aussi intégrer l’alerte et l’intervention, du fait du potentiel épidémique des infections nosocomiales au sein des établissements, ce qui a été traduit réglementairement par le signalement obligatoire des infections nosocomiale qui nécessitent la mise en œuvre de mesures de contrôle (décret du 26 juillet 2001).

3. L’alerte 3.1. Définition et classification Au sens commun (dictionnaire Larousset), l’alerte est définie comme un « appel, (un) signal qui prévient de la menace d’un danger, invite à prendre les mesures pour y faire face ». Appliqué au domaine qui nous intéresse, le signalement d’un phénomène de santé à l’autorité sanitaire va mettre en œuvre un état, dit d’alerte, caractérisé par le déroulement de procédures qui, selon la nature de l’alerte seront plus ou moins standardisées. Comme nous l’avons évoqué dans l’introduction, la notion d’alerte est très subjective et couvre des situations très différentes. Dans le domaine des maladies infectieuses, on peut proposer de classer les principales situations d’alerte comme suit : 1. augmentation de l’incidence d’une pathologie courante au-delà d’un niveau défini et consenti a priori : seuil statistique issu de la modélisation de données historiques disponibles (tel que pour la surveillance des salmonelles par le centre national de référence) (Fig. 2) ou de la définition d’un critère a priori, tel que pour la listériose (au moins 3 cas de

Fig. 2. Application de la méthode de Serfling pour la détection d’épidémies communautaires de Salmonellose : exemple des souches de Salmonella paratyphique B reçues par semaine (année et N° de semaine) par le Centre National de Référence (CNR) des Salmonelles et Shigelles, 1992-1996. Source : Centre CNR des Salmonelles et Shigelles, Institut Pasteur Paris et Institut de Veille Sanitaire.

710

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

Fig. 3. Surveillance de la listériose en France.

même type en analyse moléculaire en champ pulsé sur une période de 14 semaines) (Fig. 3) ; 2. survenue de cas groupés en nombre qui apparaissent trop élevés dans une population, temps et lieu définis sans que l’on dispose de seuil de détection consenti a priori survenue d’une toxi-infection alimentaire chez les convives d’un repas ou au sein d’une collectivité ou cas groupés d’infections à méningocoque de sérotype W135 chez les pèlerins de la Mecque ou leurs contacts proches en 2000 [29] (Fig. 4) ; 3. survenue d’un ou de quelques cas, dans un lieu et une période définie, d’une pathologie rare et sévère, mais connue (agrégat ou cluster des anglo-saxons, comme par exemple la survenue de 4 cas de maladie de Crohn pédiatrique en 10 ans dans un canton rural d’Indre-etLoire et pour laquelle une étiologie infectieuse par M. pseudotuberculosis a été évoquée) [30,31] ; 4. survenue d’un ou plusieurs cas d’un syndrome non encore identifié et dont la caractérisation nosologique, physiopathologique, étiologique et épidémiologique reste à faire, tel que ce fût le cas pour la myofascïte à macrophage, initialement soupçonnée d’être liée à une mycobactérie mais dont l’étiologie semblerait plus en relation avec l’hydroxyde d’alumine utilisée dans certains vaccins [32]. Ce type d’événement survenant dans d’autres pays, constitue aussi un signal d’alerte dans la mesure où les conditions de sa survenue peuvent être réunies sur le territoire national. C’est ainsi que la survenue d’une épidémie d’infection gravissime à Clostridium noyi chez des toxicomanes injecteurs en Écosse a amené, au travers du réseau

Fig. 4. Émergence du méningocoque W135 en France, après le pèlerinage à la Mecque de mars 2000, selon le type de contact. France.

d’alerte Européen, un état d’alerte qui s’est caractérisé par la recherche de cas similaires dans l’ensemble des pays Européens, notamment la France [33] ; 5. modification de l’épidémiologie d’une maladie infectieuse, apparition d’une nouvelle forme clinique (nouveau variant de la maladie de Creutzfeld-Jakob) ou modification des caractéristiques d’un agent infectieux (nouveau phénotype de résistance aux antibiotiques, telles que l’apparition de souches de SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides [34,35], modification antigénique d’un virus pouvant échapper aux tests de dépistage ou à la protection vaccinale ; 6. des événements sentinelles, indiquant un risque de transmission élevé ou une mauvaise prise en charge (survenue de cas groupés de syndrome hémolytique et urémique (SHU) indiquant en amont une transmission importante ainsi qu’une mauvaise détection des infections à E. Coli producteurs de Shiga-toxines ; survenue d’un cas de syphilis congénitale mettant en évidence une absence de dépistage et de prise en charge en amont) ; 7. l’exposition d’une population plus ou moins large et définie à un agent infectieux dangereux. C’est le cas quand on documente qu’un produit alimentaire était contaminé par un agent pathogène (listeria, salmonella, etc.) et qu’il a été mis sur le marché, que plusieurs personnes ont été exposées à un acte invasif dans des conditions propices à la transmission d’un agent infectieux ou que l’on sait que certaines des personnes exposées ont déjà développé la maladie (infections à Mycobacterium xenopi [36]). 3.2. L’évaluation du signal d’alerte Selon la situation et le contexte (en terme de lieu, de moment, d’impact médiatique, politique, etc.), l’alerte peut être appréhendée de diverses manières, impliquant nécessairement des mesures de contrôle et de prévention adaptées. Cependant, les étapes de l’apparition du phénomène à l’intervention sont, à des nuances près, constantes, que le phénomène soit connu ou inconnu et qu’un système de surveillance soit en place ou non (Fig. 5). Dans tous les cas, le signal initial devra faire l’objet d’une évaluation pour que l’on puisse juger de sa réalité (éliminer les faux signaux d’alerte), de son potentiel évolutif sur la base des caractéristiques du phénomène et des premières données épidémiologiques disponibles, du fait qu’il pose ou non un réel danger de santé publique (et si oui, l’importance potentielle de ce danger), qu’il existe des mesures de contrôle efficace, sans dangers et acceptables... À l’issue de la phase d’évaluation du signal, la situation peut être simple : fausse alerte caractérisée (par exemple cas groupés de viroses respiratoi-

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

711

des cas, hypothèses, enquête épidémiologique analytique pour tester l’hypothèse, enquête environnementale, recommandations [15]) afin de générer les informations les plus spécifiques au contrôle de l’épidémie ou du problème. 3.3. L’alerte dans le cadre d’un système de surveillance

Fig. 5. Le cheminement du signalement : de l’information à l’action.

res initialement signalées comme cas de légionellose dans un établissement thermal) ; problème infectieux de santé publique caractérisé (épidémie de légionellose dans une collectivité nécessitant l’identification urgente de sa source et une intervention immédiate...) ou beaucoup plus nuancée en terme de réelle menace et/ou de besoin d’intervention immédiate, telle que la survenue de 2 ou 3 cas de méningite à méningocoque de sérogroupe C dans un même département, pouvant faire craindre un début d’épidémie qui pourrait nécessiter la mise en œuvre d’un programme de vaccination ciblé. Dans ce dernier cas, seule une surveillance renforcée et une investigation épidémiologique et microbiologique approfondie et en temps réel permettront d’apporter les éléments objectifs nécessaires à l’aide à la décision. Comme l’indique la Fig. 5, la finalité d’un système d’alerte est l’action. Pour certaines situations, comme les méningites à méningocoques ou les toxi-infections alimentaires collectives, la démarche à suivre est codifiée par un référentiel remis à jour régulièrement. Dans de nombreuses autres situations, la démarche ne peut être codifiée de manière aussi standardisée. Dans ce cas l’approche devra suivre une approche méthodologique qui est globalement systématisée et correspond à celle de l’investigation d’une épidémie (définition de cas, recherche des cas, description

3.3.1. Épidémies et cas groupés Souvent, le signal d’alerte repose sur des données issues d’un système de surveillance, tels que ceux évoqués plus haut (salmonellose, listériose, méningite à méningocoque, etc.). Dans ce cas, le système doit permettre l’identification rapide de tout excès de cas, ou plus généralement, de toute modification épidémiologique. Cela nécessite donc que la collecte, le transfert et la validation des informations soient les plus rapides possibles (réactivité), afin que les investigations complémentaires nécessaires et les mesures de santé publique puissent être prises dans les meilleurs délais. Il faut également que la sensibilité du système de surveillance soit privilégiée afin de ne pas manquer la détection de ces événements cibles. Si la surveillance ne détecte que 10 % des cas, ce qui était le niveau de performance de la déclaration obligatoire de la légionellose avant 1997, de nombreuses épidémies, même importantes, ne sont pas détectées. Avec le renforcement de cette surveillance initiée depuis 1997, le nombre de cas déclarés a augmenté de manière très importante (environ 50 % des cas sont actuellement identifiés par la surveillance) et de nombreuses épidémies, notamment communautaires ont été révélées, permettant ainsi d’identifier des sources de contamination et de renforcer la prévention en conséquence (Fig. 6) [7,37]. L’utilisation d’outils statistiques de détection d’excès de cas adaptés améliore sensiblement la phase initiale de l’alerte, à savoir la génération du signal d’alerte. Lorsqu’un système de surveillance existe depuis suffisamment longtemps, la modélisation statistique plus ou moins complexe des données historiques permet de prédire l’avenir et de

Fig. 6. Cas de légionellose déclarés en France. 1988-2000

712

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

comparer pour une unité de temps (la semaine habituellement) le nombre de cas observés à un nombre attendu et ainsi de définir des seuils d’alerte. Plusieurs méthodes statistiques permettent de définir ces seuils (méthode des moyennes historiques, modèle de Serfling, seuil de Box et Jenkins…) [38-44] en tenant compte des variations naturelles de la maladie. L’utilisation de ces algorythmes de détection appliquées automatiquement à des bases de données alimentées par une saisie quotidienne des informations transmises, permet une détection précoce de tout dépassement de ces seuils (Fig. 1). Cependant, ces algorithmes et critères de détection doivent être validés en terme de sensibilité (capacité à détecter les épidémies vraies) et de valeur prédictive (capacité à ne détecter que de vraies épidémies) [45]. La sensibilité de la détection sera d’autant meilleure que l’on disposera d’une caractérisation plus fine des sous-types de l’agent infectieux considéré. Ainsi, l’introduction en routine d’outils de typage sensibles et spécifiques au CNR améliore de manière sensible la précocité de la détection des épidémies, avec pour conséquence une diminution de leur taille [46]. Par ailleurs, la surveillance devenant Européenne par poolage des données nationales, elle permet de détecter avec plus de puissance et à l’aide d’algorithmes automatiques de détection l’émergence de phénomènes jusque là ignorés lors de l’analyse pays par pays. C’est l’un des objectifs du programme de surveillance des infections alimentaires Européen Enter-net [47]. Lorsque l’incidence d’une pathologie infectieuse est faible, il est beaucoup plus difficile voire impossible de déterminer des seuils épidémiques ayant une signification épidémiologique au niveau d’une unité géographique limitée. Dans ce cas, l’évaluation du signal d’alerte est fondé sur la confrontation des données épidémiologiques, notamment descriptive (de temps, de lieu et de personne). Ce fut, par exemple le cas lors de l’épidémie de légionellose à Paris en juin 1998 [37]. Quatre cas de légionellose survenus chez des ressortissants britanniques avaient été déclarés au réseau national de santé publique par le système de la DO et par le réseau européen de surveillance des légionelloses liées aux voyages, coordonné par le European Working Group on Legionella Infection (EWGLI). Un des cas avait également été détecté par la surveillance renforcée mise en place à l’occasion de la coupe du monde de football. Une fois l’alerte déclenchée, une recherche active de cas a eu lieu sur l’ensemble du territoire après information des services hospitaliers via les DDASS qui a permis l’identification de 20 cas sur la période concernée. Des investigations complémentaires ont été mises en place rapidement : étude castémoin, enquête environnementale et microbiologie moléculaire et ont permis d’identifier une source commune de contamination (tour aéroréfrigérante). Dans ce cas, l’alerte a été donnée car la distribution spatio-temporelle des cas survenus sur une courte période chez des personnes ayant

séjourné à Paris permettait de conclure au caractère épidémique. Cet exemple est également l’occasion de rappeler l’importance de la coopération entre les organismes et les États dans le cadre de la surveillance des maladies infectieuses au niveau Européen. 3.3.2. Changement rapide d’une tendance (recrudescence ou résurgence) L’alerte peut correspondre à une modification de tendance rapide ou à l’émergence (ou la ré-émergence) d’un phénomène plus qu’à une épidémie brutale limitée dans le temps, telle que la résurgence actuelle de la syphilis en France. L’alerte a été établie sur la base des données des dispensaires anti-vénériens (DAV) [48]. Les maladies vénériennes ne sont plus soumises à déclaration obligatoire depuis juillet 2000 du fait d’une très mauvaise déclaration et d’une incidence faible. Il n’existe pas de données nationales publiées postérieures à 1990 mais les rapports d’activité des DAV montraient que la syphilis était devenue extrêmement rare. Dans ce contexte le diagnostic de plusieurs cas de syphilis dans un DAV parisien fin novembre 2000 était très inhabituel et a entraîné l’alerte. Les investigations mises en place suite à ce signalement ont permis de confirmer une résurgence de la syphilis en France. Cette résurgence est préoccupante car elle s’inscrit dans un contexte de recrudescence des gonococcies [49] et des relâchements de la prévention parmi les homosexuels (enquête presse gay) [50]. Une surveillance va être mise en place prochainement et sera complétée par une information au corps médical (pour rappeler les signes et symptômes) et au public dans le cadre des actions de prévention des maladies sexuellement transmises (MST). 3.3.3. Cas particulier de la résistance aux antibiotiques L’alerte concerne aussi la modification de la sensibilité des agents aux anti-infectieux. La maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques est devenue une des priorités majeures en santé publique en France mais également dans toute l’Europe [51,52]. Non seulement, le nombre de bactéries résistantes est en augmentation mais les souches qui étaient isolées essentiellement à l’hôpital concernent de plus en plus les infections communautaires. Si pour la résistance il est nécessaire de disposer de systèmes de surveillance pour suivre les tendances des phénotypes de résistance connus (incidence des infections à SARM à l’hôpital, surveillance de la résistance du pneumocoque à la pénicilline, etc.) il convient aussi de traiter selon des procédures d’alerte réactives l’apparition de nouveaux phénotypes de résistance, surtout quand ceux-ci menacent la prise en charge thérapeutique, telle que par exemple l’émergence récente des infections à SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides [53] ou qu’ils indiquent une émergence générée par l’utilisation inappropriée d’antibiotiques

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

chez l’animal (émergence des infections à Campylobacter résistantes aux quinolones) [54].

3.4. L’alerte en dehors d’un système surveillance

3.4.1. Problématique Dans le cas d’une maladie inconnue ou pour laquelle il n’existe pas de système de surveillance spécifique, la reconnaissance du phénomène est plus difficile et le signalement demeure plus aléatoire. Dans ce cas, la difficulté majeure réside dans l’identification des cas et ainsi du phénomène (on peut dire que quasiment aucun praticien en exercice n’a été confronté à un cas de peste par exemple) et dans la transmission de l’information. Pour que le signalement soit efficace, c’est-à-dire aboutisse à des actions de santé publique, la transmission de l’information doit être rapide. En l’absence de système de surveillance, les observateurs sont souvent confrontés au fait qu’ils ne savent pas toujours à qui transmettre l’information. Un des rôles de l’InVS est donc de renforcer ses partenariats avec les services déconcentrés de l’État (DDASS, préfecture…) et les acteurs de santé locaux (laboratoires, service hospitaliers, médecins), nationaux (Agences de sécurité sanitaire, CNR, réseaux…), Européens et internationaux afin d’améliorer la qualité de la veille sanitaire et créer les conditions d’une meilleure communication de ces différents acteurs. La création de ces liens et leur entretien favorisera le signalement des phénomènes anormaux, tel qu’un syndrome rare ou inhabituel par un clinicien ou un biologiste à la DDASS, au CNR ou même à l’InVS pour partager ses éventuelles craintes. C’est ainsi que face à la menace bio-terroriste apparue après les attentats de New York du 11 septembre 2001, la direction générale de la santé et l’institut de veille sanitaire ont recommandé dans le cadre du plan Biotox de « signaler sans délai tout syndrome infectieux ou toxique aigu et grave, a fortiori s’il entraîne le décès, présentant l’une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : symptomatologie inhabituelle, étiologie ou origine difficilement explicable, survenue groupée ou maladies non répertoriées dans la liste des maladies à déclaration obligatoire, liées à des agents infectieux ou toxiques identifiés inhabituels ou peu fréquents, en particulier qui surviendraient dans des conditions inhabituelles d’exposition ». Si ces recommandations étaient particulièrement nécessaires dans ces conditions, il n’en demeure pas moins qu’elles demeurent valables en permanence (actes de malveillance, émergence). Par ailleurs, pour les maladies rares ou devenues rares (diphtérie, poliomyélite, tularémie, voire rougeole, etc.) il convient de maintenir auprès des professionnels de santé le niveau de connaissance clinique nécessaire suffisant pour

713

leur diagnostic et prise en charge. La création de documents de référence régulièrement mis à jour par le ministère de la Santé, les agences et surtout les sociétés savantes et disponibles sur le Web contribue à renforcer le potentiel de détection de ces situations.

3.4.2. Nouvelle maladie ou phénomène inconnu Face à cette situation, il faudra dans un premier temps établir une définition de cas pour confirmer les cas existants, en faciliter la reconnaissance, les rechercher et les décrire et permettre aux différents acteurs de santé de communiquer de manière efficiente. Cette première phase doit faire appel à une expertise clinique, biologique et épidémiologique. Dans un second temps, la mise en place d’investigations épidémiologiques sera nécessaire afin de déterminer les facteurs de risque et les modes de transmission. Ainsi les mesures de prévention et de contrôle spécifiques et efficaces ne pourront être mises en place que sur la base des résultats de ces investigations. Enfin, la mise en place d’une surveillance permettra d’évaluer les actions menées. À titre d’exemple, la découverte des premiers cas de sida illustre parfaitement ce cas de figure. Lorsque les premiers cas de sida sont apparus aux États-Unis au début des années 1980, l’agent étiologique n’était pas connu. Seize mois après l’identification d’une augmentation de l’incidence des pneumonies à Pneumocystis carinii chez les homosexuels californiens, les CDC d’Atlanta publiaient la première définition du syndrome d’immunodéficience acquise (le 24 septembre 1982) [55]. La surveillance a dès lors pu se mettre en place et concernait dans un premier temps les symptômes spécifiques associés au sida (sarcome de Kaposi, pneumonies à P. carinii, infections opportunistes, etc.). Par la suite, la surveillance et les investigations ont permis d’identifier des groupes à risque ainsi que des modes de transmission, autorisant la mise en place des premières mesures de prévention bien avant que l’agent ne fût identifié. Dans ce cas particulier, le signalement d’un phénomène anormal n’a pas été fait sur la base des informations d’un système de surveillance mais du fait de l’état de veille associée aux activités de surveillance coordonnée par les CDC. 3.4.3. Maladie connue mais non surveillée Dans cette situation, les données épidémiologiques sur la répartition temporo-spatiale des cas ne sont pas disponibles. Aussi, l’analyse qui fait suite à un signalement n’est pas régie par des méthodologies statistiques qui s’appuient sur une comparaison entre un état de base et un état perçu initialement comme anormal. Ici, l’alerte est directement fonction du contexte et de la qualité de l’observateur. Un signal d’alerte très fort pourrait par exemple être généré par

714

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

la découverte d’un seul cas de variole qui a été éradiquée de la surface du globe ou par l’apparition simultanée de plusieurs cas de charbon en dehors de tout contexte d’épidémie animale.

4. Discussion et conclusion

L’ensemble des situations évoquées appellent plusieurs commentaires communs : • la rapidité avec laquelle sont établis les diagnostics, transmises les informations et analysés les signaux est l’une des garanties du bon fonctionnement d’un système de surveillance et d’alerte. Dans ce cadre, les nouvelles technologies constituent un progrès considérable pour tout ce qui concerne l’entraînement à la reconnaissance des cas et le transfert des données (formation continue sur le réseau Internet, banque de données médicales, réseaux télématiques de transmission des données, etc.) ; • la coopération constante avec les différents partenaires locaux, nationaux mais aussi internationaux [56] permet d’assurer une bonne réactivité lors de la reconnaissance des phénomènes, dans le cadre d’un système de surveillance classique ou plus généralement dans le cadre de la veille prospective. La participation active de chacun des acteurs de la surveillance et à quelque niveau que ce soit, est également une garantie de son bon fonctionnement [57,58] ; • les systèmes doivent être en permanence adaptés à la situation épidémiologique mais aussi politique, sociale et médiatique. Le plan Biotox que nous avons déjà évoqué est l’illustration de cette perpétuelle adaptation puisque le gouvernement français a réactivé les mesures de sécurité et présenté le plan Biotox le 5 octobre 2001. Dans le cadre du renforcement de la surveillance, des guides d’investigation ont ainsi été élaborés concernant des pathologies comme la variole, la peste, la tularémie ou le charbon. Ils rappellent les signes cliniques de la maladie, les modes de transmission, les diagnostics de laboratoire et les mesures à prendre en cas de découverte d’un ou plusieurs cas. La transmission des informations doit être faite sans délais à l’autorité sanitaire (DDASS, InVS) afin que puissent se mettre en place les investigations et les mesures prévues déclenchées et mises en œuvre ; • la nécessité de disposer d’une infrastructure de santé publique réactive et mobilisable à tout moment, avec des plans de préparation a priori pour les principaux dangers, non seulement pour le risque bio-terroriste mais aussi pour les menaces sérieuses telles que le

risque de grippe pandémique ou de survenue de nouveaux syndromes. S’il est difficile de se prémunir totalement d’une épidémie ou de l’émergence ou ré-émergence d’un problème infectieux que l’on ne connaît pas, la compréhension de leur survenue fondée sur l’expérience des dernières décennies doit permettre d’orienter les mesures nécessaires pour y faire face au mieux. Il convient donc en tout premier lieu de disposer d’une infrastructure de santé publique performante et réactive et de disposer d’une capacité de surveillance et d’investigation épidémiologique et microbiologique opérationnelle et à visée décisionnelle de haut niveau scientifique et mobilisable à tout moment. Les objectifs sont d’identifier la source, le mode de transmission et les facteurs de risque et l’évolutivité potentielle du problème afin de proposer à l’autorité sanitaire des mesures de prévention et de contrôle scientifiquement argumentées. Afin de détecter au plus tôt les nouvelles menaces infectieuses pour la santé publique il est aussi nécessaire de mettre en œuvre une veille prospective de nature scientifique qui, outre le suivi de l’actualité scientifique du domaine, s’appuiera sur une collaboration étroite avec le monde de la recherche en infectiologie et microbiologie, à la fois humaine et animale. Car, en plus de détecter le plus tôt possible les menaces pour la santé, notamment l’émergence des problèmes infectieux de notre temps, il est indispensable d’en comprendre la genèse en amont afin de passer d’une attitude réactive à une attitude plus pro-active.

Références [1]

Pequignot F, Michel E, Le Toullec A, Jougla E. Mortalité par maladies infectieuses en France. Tendances évolutives et situation actuelle. Bull Epidemiol Ann 1999;2:17–21. [2] Desenclos JC. Le retour de la syphilis en France : un signal de plus pour renforcer la prévention ! Bull Epidemiol Hebd 2001(3536):167–8. [3] Langmuir AD. Evolution of the concept of surveillance in the United States. Proc R Soc Med 1971;64(6):681–4. [4] Langmuir AD. The surveillance of communicable diseases of national importance. N Eng J Med 1963;268:188–92. [5] de Valk H, Vaillant V, Goulet V. Epidemiology of human Listeria infections in France. Bull Acad Natl Med 2000;184(2):267–74. [6] Desenclos JC. Epidemiology of hepatitis C. Rev Prat 2000;50(10):1066–70. [7] Campese C, Decludt B. Les légionelloses déclarées en France en 2000. Bull Epidemiol Hebd 2001(42):199–201. [8] Che D, Baron S, Levy-Bruhl D. Epidemiology of rubeola in France, 20 years after the advent of vaccination. Rev Prat 2000;50(15):1629–31. [9] Guerin N, Jestin C. Evaluation of the immunization coverage of young children in France. Results of surveys and methodologic analysis. Pediatrie 1990;45(3):207–12. [10] Chauvin P, Valleron AJ. Persistence of susceptibility to measles in France despite routine immunization: a cohort analysis. Am J Public Health 1999;89(1):79–81.

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716 [11] [12]

[13]

[14]

[15] [16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21] [22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

Reingold AL. Outbreak investigations--a perspective. Emerg Infect Dis 1998;4(1):21–7. Valenciano M, Baron S, Fisch A, Grimont F, Desenclos JC. Investigation of concurrent outbreaks of gastroenteritis and typhoid fever following a party on a floating restaurant, France, March 1998. Am J Epidemiol 2000;152(10):934–9. de Valk H, Vaillant V, Jacquet C, Rocourt J, Le Querrec F, Stainer F, et al. Two consecutive nationwide outbreaks of Listeriosis in France, October 1999-February 2000. Am J Epidemiol 2001;154(10):944–50. Desenclos JC, Frottier J, Ilef D, Lequellec Nathan M, Lunel Fabiani F, Rocourt J, et al. Critères pour proposer la surveillance d’une maladie infectieuse par la déclaration obligatoire. Bull Epidemiol Hebd 1999(47):197–9. Dabis F, Drucker J, Moren A. Épidémiologie d’intervention. Paris: Arnette; 1992. Hubert B, Haury B, Capek I, Chambaud L, Desenclos JC, Laporte A, et al. Orientations pour la révision des modalités de surveillance des maladies transmissibles en France. Bull Epidemiol Hebd 1996(26):115–7. Klaucke DN, Buehler JW, Thacker SB, Parrish RG, Trowbridge FL, Berkelman RL. Guidelines for evaluating surveillance systems. MMWR 1998;37(S5):1–18. Thacker SB, Parrish RG, Trowbridge FL. A method for evaluating systems of epidemiological surveillance. World Health Stat Q 1988;41(1):11–8. Vogt RL, LaRue D, Klaucke DN, Jillson DA. Comparison of an active and passive surveillance system of primary care providers for hepatitis, measles, rubella, and salmonellosis in Vermont. Am J Public Health 1983;73(7):795–7. Drucker J. Des CDC à l’institut de veille sanitaire en passant par le réseau national de santé publique : l’essor de l’épidémiologie d’intervention en France. Rev Fr Affaires Soc 1997(3-4):63–9. Description des systèmes de surveillance. Bull Epidemiol Ann 1997(2):9–11. Desenclos JC. La surveillance des maladies infectieuses et l’expertise microbiologique : complémentarité et interaction, à propos de l’expérience du Réseau national de santé publique et de l’Institut de veille sanitaire. Med Mal Inf 2000;30(suppl. 3):221s–4s. Haeghebaert S, Le Querrec F, Vaillant V, Delarocque-Astagneau E, Bouvet P. Les toxi-infections alimentaires collectives en france en 1998. Bull Epidemiol Hebd 2001(15):65–70. Six C, Bouraoui L, Levy-Bruhl D, et les biologistes du réseau Rénarub. La rubéole chez la femme et le nouveau-né en France métropolitaine en 1999 : les données du réseau Rénarub. Bull Epidemiol Hebd 2001(29):139–41. Haeghebaert S, Vaillant V, Bouvet P, Grimont F, et le réseau des Néphrologues pédiatres. Surveillance du syndrome hémolytique et urémique chez les enfants de moins de 15 ans en France en 1999. Bull Epidemiol Hebd 2001(37):177–80. Bonmarin I, Six C, Laurent E, Haeghebaert S, Guiso N. RENACOQ : surveillance de la coqueluche à l’hôpital en 1999. Bilan de 4 années de surveillance. Bull Epidemiol Hebd 2001(18):83–7. Valleron AJ, Bouvet E, Garnerin P, Menares J, Heard I, Letrait S, et al. A computer network for the surveillance of communicable diseases: the French experiment. Am J Public Health 1986;76(11):1289–92. Boussard E, Flahault A, Vibert JF, Valleron AJ. Sentiweb: French communicable disease surveillance on the World Wide Web. BMJ 1996;313(7069):1381–2. Cas d’infections à méningocoques de sérogroupe W135 liés au pèlerinage de la Mecque de Mars 2000. Bull Epidemiol Hebd 2000(33):141.

715

[30] Mishina D, Katsel P, Brown ST, Gilberts EC, Greenstein RJ. On the etiology of Crohn disease. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93(18):9816–20. [31] Chamberlin W, Graham DY, Hulten K, El Zimaity HM, Schwartz MR, Naser S, et al. Review article: Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis as one cause of Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2001;15(3):337–46. [32] Myofascïte à macrophages. Rapport d’investigation exploratoire. Institut de veille sanitaire 2001. [33] Abrahamian FM. Update: Clostridium novyi and unexplained illness among injecting-drug users--Scotland, Ireland, and England, AprilJune 2000. Ann Emerg Med 2001;37(1):107–9. [34] Mainardi JL, Shlaes DM, Goering RV, Shlaes JH, Acar JF, Goldstein FW. Decreased teicoplanin susceptibility of methicillin-resistant strains of Staphylococcus aureus. J Infect Dis 1995;171(6):1646–50. [35] Ploy MC, Grelaud C, Martin C, de Lumley L, Denis F. First clinical isolate of vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in a French hospital. Lancet 1998;351(9110):1212. [36] Astagneau P, Desplaces N, Vincent V, Chicheportiche V, Botherel A, Maugat S, et al. Mycobacterium xenopi spinal infections after discovertebral surgery: investigation and screening of a large outbreak. Lancet 2001;358(9283):747–51. [37] Decludt B, Guillotin L, Van Gastel B, Dubrou S, Jarraud S, Perrocheau A, et al. Foyer épidémique de légionelloses à Paris en juin 1998. Bull Epidemiol Hebd 2001(21):83–5. [38] Hashimoto S, Murakami Y, Taniguchi K, Nagai M. Detection of epidemics in their early stage through infectious disease surveillance. Int J Epidemiol 2000;29(5):905–10. [39] Fernandez-Perez C, Tejada J, Carrasco M. Multivariate time series analysis in nosocomial infection surveillance: a case study. Int J Epidemiol 1998;27(2):282–8. [40] Kaninda AV, Belanger F, Lewis R, Batchassi E, Aplogan A, Yakoua Y, et al. Effectiveness of incidence thresholds for detection and control of meningococcal meningitis epidemics in northern Togo. Int J Epidemiol 2000;29(5):933–40. [41] Lewis R, Nathan N, Diarra L, Belanger F, Paquet C. Timely detection of meningococcal meningitis epidemics in Africa. Lancet 2001;358(9278):287–93. [42] Mylotte JM. Analysis of infection control surveillance data in a long-term-care facility: use of threshold testing. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17(2):101–7. [43] Quenel P, Dab W. Influenza A and B epidemic criteria based on time-series analysis of health services surveillance data. Eur J Epidemiol 1998;14(3):275–85. [44] Stern L, Lightfoot D. Automated outbreak detection: a quantitative retrospective analysis. Epidemiol Infect 1999;122(1):103–10. [45] Desenclos J, Vaillant V, de Valk H. Risque alimentaire infectieux : les questions de santé publique et de recherche qui se posent dans le domaine justifient-elles de nouveaux recueils de données ? Rev Epidemiol Sante Publique;à paraître date?. [46] Goulet V, Jacquet C, Laurent E, Rocourt J, Vaillant V, de Valk H. La surveillance de la listériose en France en 1999. Bull Epidemiol Hebd 2001(34):161–5. [47] Fisher IS. Le réseau de surveillance internationale Enter-net : objectifs et organisation. Eurosurveillance 1999(4):52–5. [48] Couturier E, Dupin N, Janier M, Halioua B, Yazdanpanah Y, Mertz JP, et al. Résurgence de la syphilis en France : 2000-2001. Bull Epidemiol Hebd 2001(35-36):168–9. [49] Goulet V, Sednaoui P, Massari V, Laurent E, et les biologistes du réseau Rénago et les médecins chargés des actions de santé dans les Conseils Généraux. Confirmation de la recrudesccence des gonococcies en France depuis 1998. Bull Epidemiol Hebd 2001(14):61–3.

716

D. Che, J.C. Desenclos / Médecine et maladies infectieuses 32 (2002) 704–716

[50] Adam P, Hauet E, Caron C. Recrudescence des prises de risque et des MST parmi les gays. Résultats préliminaires de l’Enquête Presse Gay 2000. Institut de Veille Sanitaire 2001. [51] Bronzwaer S, Buchholz U, Kool JL. La surveillance internationale de la résistance aux antibiotiques en Europe : l’heure est à la surveillance de l’utilisation des antibiotiques. Eurosurveillance 2001;6(1):1–2. [52] Aubry-Damon H, Carlet J, Courvalin P, Desenclos JC, Drucker J, Guillemot D, et al. La résistance bactérienne aux antibiotiques en France : une priorité en santé publique. Eurosurveillance 2000;5(12):135–8. [53] Le point sur la situation épidémiologique actuelle de Staphylococcus aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides (vancomycine et teicoplanine) en France. Bull Epidemiol Hebd 2000(23):97–9.

[54] Megraud F. Les infections à Campylobacter en France (1986-1997). Bull Epidemiol Ann 1999;2:83–4. [55] Laporte A. SIDA et infection par VIH : définitions. SIDA et infection par VIH. Paris: Médecine-Sciences, Flammarion; 1989. p. 3–12. [56] Shalala DE. Collaboration in the fight against infectious diseases. Emerg Infect Dis 1998;4(3):354–7. [57] Chauvin P, Valleron AJ. Monitoring the compliance of sentinel general practitioners in public health surveillance: which GPs persevere? Int J Epidemiol 1997;26(1):166–72. [58] Chauvin P, Valleron AJ. Participation of French general practitioners in public health surveillance: a multidisciplinary approach. J Epidemiol Community Health 1998;52(Suppl 1):2S–8S.