Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas



E – 40-095

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas S. Barbois, C. Overs, J. Abba, C. Létoublon, C. Arvieux El concepto de la laparotomía de control lesional se ha desarrollado en traumatología abdominal y se emplea en los pacientes politraumatizados en quienes la hipotermia, la acidosis y la politransfusión provocan trastornos de la coagulación, lo que hace que la mayoría de las maniobras quirúrgicas carezcan de utilidad y deban sustituirse por procedimientos provisionales, simples y rápidos. Esta estrategia requiere un consenso entre el anestesista-reanimador y el cirujano sobre los riesgos de coagulopatía a los que está sometido el paciente. Desde el punto de vista técnico, se deben jerarquizar los objetivos del tratamiento quirúrgico, limitándose a asegurar la hemostasia del modo mejor y más rápido posible para disminuir el ritmo de las transfusiones, evitar las pérdidas de calor y permitir realizar una reanimación en un medio especializado lo antes posible. Los procedimientos efectuados en la mayoría de los casos son el taponamiento con campos y compresas (en particular hepático y retroperitoneal), el pinzamiento, la derivación rudimentaria o ligadura de los vasos según los casos y el control de la contaminación peritoneal mediante sutura simple o resección y grapado mecánico del intestino sin restablecimiento de la continuidad. El cierre parietal se debe realizar sin tensión para evitar la aparición de un síndrome compartimental abdominal, utilizando temporalmente un dispositivo de cierre asistido por vacío, o Vacuum Assisted Closure (VAC). La embolización arterial radiológica se realiza en la mayoría de los casos como complemento del procedimiento quirúrgico en esta estrategia. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Laparotomía de control lesional; Control lesional; Taponamiento intraabdominal; Politraumatizado; Síndrome compartimental abdominal; Terapia VAC; Traumatismo abdominal

Plan ■

Introducción

1

■

Bases fisiopatológicas

2

■

Indicaciones de laparotomía de control lesional

2

■

Táctica quirúrgica Traslado al quirófano Vía de acceso Indicación de pinzamiento aórtico intraabdominal supracelíaco Control de la hemorragia Cierre de la laparotomía de control lesional

3 3 4 4 4 10

Salida del quirófano

10

■

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 33 > n◦ 3 > agosto 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(17)85863-3

■

Reintervenciones quirúrgicas Reintervención no programada Reintervención programada

11 11 12

■

Conclusión

13

 Introducción El tratamiento de los traumatismos abdominales hemorrágicos graves ha avanzado gracias a la mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados, en particular, del efecto adverso de la tríada letal de acidosis-hipotermia-coagulopatía. El concepto de

1

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

laparotomía abreviada (abbreviated laparotomy), inventado por los cirujanos sud y norteamericanos en la década de 1990 [1–4] , que en la actualidad se denomina con más frecuencia laparotomía de control lesional (LAPCL), se ha impuesto progresivamente. Aunque las indicaciones son poco frecuentes porque los heridos con estabilidad hemodinámica son la mayoría y suelen tratarse de forma no quirúrgica, las técnicas y principios básicos deberían ser conocidos por cualquier cirujano implicado en el tratamiento de urgencias quirúrgicas abdominales. Según estudios retrospectivos centrados en el manejo de pacientes traumatizados [5] , una proporción importante de «fallecimientos evitables» se debe a un retraso o a un defecto técnico en el tratamiento quirúrgico de los traumatizados abdominales en estado de shock hemorrágico. Por otra parte, también es útil conocer estas técnicas para manejar las hemorragias abdominales no traumáticas y las sepsis abdominales graves [6] . Con esta óptica de formación y de entrenamiento en las situaciones de urgencia que se encuentran de forma poco frecuente, se desarrolló el concepto de soporte vital avanzado en trauma o ATLS (Advanced Trauma Life Support) en la década de 1990 en Estados Unidos. En la actualidad, se han validado varias herramientas pedagógicas en traumatología, a las que se asocian sobre todo las tecnologías de simulación [7] . Por otra parte, estos conceptos de cirugía se parecen en ocasiones a las técnicas utilizadas por los militares en situación de guerra, pero en la actualidad es esencial conocerlos, incluso en la práctica «civil», como lo atestiguan, por desgracia, los recientes atentados perpetrados en Francia [8] .

 Bases fisiopatológicas La hipotermia de los heridos comienza en el lugar del traumatismo y se debe inicialmente a las circunstancias del accidente (incarceración prolongada, intemperie). El proceso se agrava rápidamente por otras causas, relacionadas con la respuesta del paciente al shock: el traumatismo provoca una alteración de la regulación de origen central talámico con una disminución del umbral del escalofrío, y la hipoxia secundaria a la hemorragia disminuye la perfusión tisular, lo que ocasiona una disminución de la naden las causas iatrogétermogénesis. A esto se sobrea˜ nicas, como la desnudez completa del herido, que queda expuesto a la temperatura ambiente, las perfusiones de grandes volúmenes de solutos, la anestesia general y la laparotomía [1, 9] . Por otra parte, la hipotermia en un contexto de traumatismo se debe considerar distinta a la hipotermia provocada por otros mecanismos. En los pacientes que no presentan traumatismos, las consecuencias son moderadas entre 35 ◦ C y 32 ◦ C de temperatura central. Los trastornos de conducción cardíaca no aparecen hasta por debajo de 32 ◦ C y la fibrilación ventricular por debajo de los 28 ◦ C. En cambio, en los pacientes con hemorragia, la escala es muy diferente: la hipotermia se considera preocupante a partir de 34 ◦ C, temperatura a partir de la cual se observa una inhibición de la agregación plaquetaria y una coagulopatía por alteración endotelial [10] , y grave por debajo de 32 ◦ C [11] , con una mortalidad que puede llegar al 100% [12] . La acidosis metabólica se produce en los pacientes en estado de shock no compensado, cuando se sobrepasan los fenómenos de adaptación a la hipoperfusión y a la hipooxigenación. La acidosis es un factor predictivo de mortalidad, pero también es un factor predictivo independiente de aparición de una coagulopatía, cuya intensidad parece proporcional a la intensidad de la acidosis, expresada como «déficit de base» [13, 14] . La coagulopatía que presentan los pacientes con acidosis e hipotermia consiste sobre todo en una trombocitopatía, modificaciones de la fibrinólisis y una alteración de las enzimas de la cascada de la coagulación. Se

2

Cuadro 1. Lista de los parámetros fisiológicos que obligan a plantear la realización de una laparotomía de control lesional en un paciente traumatizado. Hemorragia masiva que requiera una transfusión masiva

≥ cinco concentrados de eritrocitos

Acidosis metabólica grave

pH ≤ 7,30

Hipotermia

Temperatura ≤ 34 ◦ C

Tiempo quirúrgico (real o previsible)

≥ 60 minutos

Coagulopatía

Por alteración de los parámetros de la hemostasia o constatación de hemorragia en «sábana» y hematoma en los puntos de punción

manifiesta clínicamente por hemorragias en «sábana», hemorragias orificiales y hematomas voluminosos en los puntos de punción. Aunque la mortalidad global en estos nos, traumatismos graves ha disminuido en los últimos a˜ la mortalidad de los heridos que presentan la tríada que asocia coagulopatía, acidosis e hipotermia sigue siendo muy elevada [15] .

 Indicaciones de laparotomía de control lesional La selección de los pacientes que requieren un procedimiento de tipo control lesional es esencial. En la actualidad, no existe ningún estudio aleatorizado que compare la LAPCL con las técnicas quirúrgicas de reparación inmediata, exhaustiva y definitiva («verlo todo, repararlo todo») [16] . Sin embargo, a partir de los datos expuestos previamente y de los resultados de series con un número elevado de pacientes [17–19] , es posible establecer una lista de parámetros fisiológicos que sugieren la realización de una LAPCL [20] , que se presenta en el Cuadro 1. Sin embargo, la indicación debe guiarse sobre todo por el estado clínico y hemodinámico del paciente (evaluado a su llegada a la sala de reanimación) y por las lesiones constatadas de forma peroperatoria. La estrategia diagnóstica y terapéutica inmediata se guía por la evaluación clínica inicial dirigida a buscar una inestabilidad hemodinámica, una afectación neurológica o una dificultad respiratoria. Esta evaluación comienza desde la fase prehospitalaria y permite, en teoría, que «el paciente adecuado llegue al lugar apropiado en el momento correcto». En caso de traumatismo abdominal cerrado, una reposición con más de 1 litro de una macromolécula durante el transporte y la hipotensión arterial persistente deben alertar al equipo. Asimismo, al llegar al hospital, se deben buscar signos sugestivos de hemorragia intraabdominal descompensada, como una distensión abdominal, asociada a un cuadro de anemia aguda clínica (palidez conjuntival, taquicardia e hipotensión grave) y en las pruebas de laboratorio (determinación de hemoglobina), con necesidad de una transfusión mayor o igual a cinco concentrados de eritrocitos. Ante este cuadro de shock refractario a los tratamientos médicos enérgicos, el estudio radiológico debe minimizarse, y puede constar de una radiografía de tórax y una evaluación focalizada mediante ecografía para traumatismos (FAST, focused assessment with sonography for trauma) [21] o una FAST ampliada (e-FAST, extended FAST), que es una exploración ampliada al estudio de las cavidades pleurales y que permite diagnosticar un derrame aéreo o líquido. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

PCR

Interrumpir la reanimación

Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento en caso de shock hemorrágico. Asterisco: la toracostomía bilateral es un procedimiento que puede salvar la vida al paciente en caso de neumotórax compresivo unilateral o asfixiante bilateral responsable de un paro cardíaco. Se realiza muy rápidamente mediante una incisión corta con bisturí en el 5.◦ espacio intercostal en la línea axilar media, disección del plano muscular con tijeras de Mayo e introducción de un dedo hasta la pleura, que se abre con facilidad. PCR: paro cardiorrespiratorio

Shock

Evaluación Ausencia de flujo Flujo bajo

Sala de reanimación

Traslado directo al quirófano

Exploración de las lesiones

Radiografía de tórax + ecografía FAST

Toracostomía *

e-FAST

Derrame intratorácico +

−

Drenaje torácico y/o toracotomía

Laparotomía +

− Derrame intraabdominal

Estos datos deben sopesarse en función del contexto. En los heridos que presentan lesiones múltiples, el riesgo de insuficiencia multivisceral es, evidentemente, mucho mayor. La mortalidad aumenta del 6 al 50% cuando las lesiones afectan a 1-4 órganos [22] . Asimismo, la existencia en los heridos de afecciones como insuficiencia renal o hepática o una edad avanzada obligan a ampliar las indicaciones de LAPCL. La situación crítica del paciente suele ser motivo de estrés para los equipos y la comunicación debe mantenerse entre los equipos quirúrgico y anestésico. El tiempo quirúrgico es también un criterio que debe comentarse entre el cirujano y el reanimador. En los pacientes con traumatismo abdominal, hay que desconfiar sobre todo de los intentos de cirugía reconstructiva compleja y de los procedimientos múltiples, que hacen perder la noción del tiempo transcurrido. El cirujano debe estar especialmente atento a no caer en el error que consiste en tratar de realizar obstinadamente la hemostasia de lesiones difusas, sin comprender que no responderán a estos esfuerzos fútiles y que el círculo vicioso de la coagulopatía por alteración de los parámetros de la hemostasia obliga a optar, por el contrario, por la opción de la LAPCL.

 Táctica quirúrgica Por tanto, desde el punto de vista técnico, el procedimiento suele ser incompleto y provisional, y se limita a la evaluación de las lesiones y al control somero de una hemorragia activa y/o de una perforación digestiva, para dejar paso lo antes posible a la reanimación, que es imprescindible. Por consiguiente, su realización debe tener en cuenta tanto el conjunto de las lesiones extra e intraabdominales como las capacidades fisiológicas del paciente para tolerar la hemorragia. Este enfoque estratégico por «contemporización», dando prioridad a la recuperación de los parámetros fisiológicos respecto a la reparación anatómica, se ha inspirado en la mejoría significativa de EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

la supervivencia que proporciona la técnica de taponamiento (packing) perihepático en el tratamiento de los traumatismos hepáticos [3] , y se basa en el hecho de que algunos estados hemorrágicos muy graves e incontrolables corresponden a hemorragias por alteración de los parámetros de la hemostasia y no «quirúrgicas».

Traslado al quirófano El tratamiento inicial del paciente, desde su llegada a la sala de reanimación hasta el quirófano, implica una sinergia absoluta entre todos los profesionales (camilleros, personal de enfermería, anestesista, cirujano, etc.). Esta coordinación asistencial debe ser el fruto de un trabajo colectivo consensuado y planificado en el seno de cada centro susceptible de atender a pacientes politraumatizados. De forma ideal, el tratamiento inicial en la sala de reanimación y luego en el quirófano se realiza en lugares contiguos para ganar unos minutos preciosos. Para los pacientes inestables que presenten un traumatismo abierto o una evisceración, el ingreso directo en el quirófano permite acortar el plazo antes de la cirugía y debe preverse en los protocolos de admisión (Fig. 1). Con independencia de cuál sea la configuración de los espacios, las medidas de reanimación iniciadas al ingreso se continúan durante el traslado del paciente al quirófano y durante su colocación. Se debe avisar al equipo del quirófano, que comenzará a preparar el material antes de la llegada del paciente. Cuando éste llega al quirófano, la colocación en la mesa debe ser cuidadosa, manteniendo la monitorización de la temperatura y el sistema adoptado para el calentamiento del paciente sobre la mayor superficie corporal posible. Se montan al menos dos mesas rápidamente, en paralelo a esta fase de colocación, procurando previamente que esté disponible en el quirófano el material necesario para la intervención, lo que se organiza con el cirujano. El material debe incluir, además del instrumental estándar,

3

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Cuadro 2. Lista de comprobación antes de una laparotomía de control lesional. Material

En la mesa de instrumental

Caja de laparotomía

1

En el quirófano o disponible inmediatamente

- complemento de pinzas vasculares

1

- complemento de valvas y separadores subcostales

1

Caja de toracotomía

1

- separadores de Finochietto

2

Soportes (derecho e izquierdo)

Colocado Tantas como cirujanos

Batas reforzadas y protección ocular Suero fisiológico caliente (38-39 ◦ C)

2l

10 l 50

Campos abdominales

15-20

Compresas (contadas)

20

Aspiración

2

Cell Saver

1

Grapadora tipo GIA

1

Hilos - bobina de poliglactina 2/0

2

- polipropileno 3 y 4/0

5

Lazos textiles

1

dos aspiradores, pinzas vasculares y digestivas, así como los instrumentos necesarios para realizar una sutura vascular fina o una derivación vascular temporal. Hay que tener disponibles de inmediato en la mesa 15-20 compresas y campos abdominales para poder realizar un posible taponamiento intraabdominal. Se debe disponer en el quirófano de un material de toracotomía. Se debe prever la colocación de un sistema que permita la autotransfusión con concentración-lavado de tipo Cell Saver. La instrumentista también debe procurar que esté disponible permanentemente una reserva de suero fisiológico caliente a 40-42 ◦ C para lavado (Cuadro 2).

Vía de acceso La asepsia, limitada a una simple aplicación de un producto antiséptico, y la colocación de los campos deben permitir un acceso torácico por bitoracotomía anterolateral o por esternotomía, por lo que debe superar la horquilla esternal y descender hasta los pliegues inguinales. Se realiza una incisión xifopúbica de entrada si la ecografía ha mostrado un derrame voluminoso y el paciente está en shock. Cuando se abre la cavidad abdominal, el cirujano, situado a la derecha, realiza una exploración completa, primero en el sentido horario, comenzando por el hipocondrio derecho. La sangre se aspira con los dos aspiradores, de los que una cánula puede estar conectada a un sistema de autotransfusión. Cada cuadrante aspirado y en el que no se ha encontrado una hemorragia activa se tapona con una compresa antes de pasar al cuadrante siguiente. Si la hemorragia es de origen hepático (el hipocondrio derecho es el primer cuadrante explorado, porque el hígado es el origen más frecuente de hemorragia grave en los traumatismos cerrados), la compresión bimanual del hígado se sigue de un taponamiento hemostático con campos y compresas (cf infra). Si el origen de la hemorragia es esplénico, se realiza una esplenectomía. Las otras

4

lesiones hemorrágicas se tratan a medida que se van descubriendo.

Indicación de pinzamiento aórtico intraabdominal supracelíaco El pinzamiento aórtico abdominal está indicado cuando existe un déficit de la precarga, que se manifiesta por un paro cardíaco al realizar la incisión. Este procedimiento también puede ser útil de entrada en los pacientes moribundos o si se produce una hipovolemia incontrolable durante la intervención [23] . La colocación se realiza exponiendo los pilares con una valva bajo el hígado izquierdo, ayudándose de una identificación manual del esófago gracias a la percepción de la sonda nasogástrica (Fig. 2). La aorta vacía puede ser difícil de palpar, pero, no a la en este caso, una compresión manual con el pu˜ derecha del esófago es suficiente. Durante este tiempo, el anestesista debe realizar una reposición masiva para evitar un déficit de la precarga al retirar el pinzamiento. El pinzamiento de entrada de la aorta torácica por toracotomía ya casi no está indicado, salvo en las grandes agresiones abdominotorácicas. Los métodos de pinzamiento endoluminal por vía femoral o balón de oclusión endovascular de la aorta (REBOA, ressuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) son interesantes y recientemente se han publicado recomendaciones al respecto [24] . Esta técnica de rescate es útil a la espera de una intervención quirúrgica o de una embolización más selectiva, y se ha descrito para hemorragias refractarias torácicas, abdominales o pélvicas [25, 26] . Sin embargo, no está desprovista de complicaciones (isquemia, mala colocación del balón, acidosis láctica, disección arterial) y en la actualidad su uso se reserva a radiólogos o cirujanos vasculares experimentados.

Control de la hemorragia Ante un paciente que presente una coagulopatía o lesiones graves de entrada, la estrategia quirúrgica implica el control somero de las hemorragias evidentes, taponar las zonas no controladas y adaptarse secundariamente sin pérdida de tiempo a los distintos tipos de alteraciones anatómicas.

Traumatismo esplénico En caso de lesión esplénica hemorrágica, no existe ninguna indicación para la reparación esplénica durante una LAPCL, y la esplenectomía se realiza según la técnica habitual [27] . En los pacientes obesos y/o con un abdomen nadir una valva subcostal fijada a profundo, hay que a˜ un soporte. En un primer tiempo, el bazo se toma con la mano y se comprime sobre sí mismo con la mano izquierda del cirujano para minimizar las pérdidas de sangre durante su movilización, mientras que con la mano derecha se libera del peritoneo con tijeras o con bisturí eléctrico [28] y el ayudante tracciona del ángulo cólico izquierdo hacia abajo. A medida que se realiza la movilización esplénica, hay que colocar compresas por detrás del bazo. Esto permite que el bazo y los vasos del pedículo queden accesibles. La arteria y la vena esplénicas se pinzan lo más lejos posible de la cola del páncreas y se seccionan juntas o por separado, dependiendo de la configuración anatómica. Ya sólo queda por seccionar el vaso o vasos cortos que unen el estómago con el bazo. La utilización de una pinza de tipo LigaSure facilita y acorta en gran medida la duración del procedimiento.

Traumatismo hepático El hígado es el órgano que se afecta con más frecuencia en los pacientes que presentan un cuadro de hemorragia intraabdominal grave [29] . En los pacientes que presentan EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

Figura 2. Pinzamiento aórtico (A-E).

un traumatismo hepático y factores de riesgo de coagulopatía, conviene abandonar las maniobras de exclusión vascular del hígado [29–33] , así como las hepatectomías amplias [34, 35] , cuya indicación es excepcional. El pinzamiento pedicular es irreemplazable para el tratamiento de ciertas lesiones y permite el control de algunas hemorragias de vasos de gran calibre de los pedículos glissonianos. La compresión manual es particularmente eficaz para las lesiones venosas. La técnica del taponamiento perihepático está bien codificada en la actualidad. La finalidad de dicho taponamiento es cerrar las lesiones hemorrágicas mediante una compresión del hígado sobre sí mismo, hacia delante y hacia arriba (Fig. 3). En un hígado taponado, es posible que la hemorragia continúe, con un flujo menos voluminoso y un aspecto de la sangre más roja, lo que se debe en la mayoría de los casos a una hemorragia de origen arterial, que se confirmará por la eficacia del pinzamiento del pedículo hepático con un lazo. En esta situación, dependiendo de la organización de cada centro, hay varias posibilidades: el pinzamiento provisional con un lazo montado en un tubo de silicona exteriorizado por la cicatriz y tensado con una pinza de Kocher es fácil y permite trasladar al paciente a un centro equipado con una sala de embolización, abriendo la pinza de Kocher en el último momento (Fig. 4). Los autores de este artículo han realizado un pinzamiento hepático de 80 minutos para un traumatismo hepático, sin repercusión notable en las pruebas de laboratorio ni aparición de insuficiencia hepática. Este procedimiento probablemente sea menos perjudicial que en la cirugía hepática programada, porque los pacientes traumatizados son más jóvenes, sin hepatopatía EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

subyacente y, sobre todo, su hígado no se ha movilizado ni liberado de sus inserciones, como se realiza en cirugía programada. La alternativa al pinzamiento completo es, teóricamente, la ligadura selectiva de la arteria hepática, pero una disección del pedículo hepático en un paciente con coagulopatía requiere mucho tiempo y conlleva un riesgo elevado de provocar lesiones portales o biliares, que agravarán el traumatismo y la hemorragia. Además, la isquemia hepática y vesicular secundaria a la ligadura de la arteria hepática común o derecha aumenta notablemente el riesgo séptico de insuficiencia multivisceral.

Afectación vascular Un vaso abdominal de gran calibre no susceptible de ligadura [36] (arteria mesentérica superior, vasos ilíacos, etc.) puede estar afectado. En más del 80% de los casos, es un vaso ilíaco y por heridas de arma de fuego [37, 38] . Una vez realizada la hemostasia temporal con una pinza de Satinsky o dos pinzas de «bulldog», el vaso lesionado debe explorarse. Una sutura simple puede bastar para repararlo, pero si existe un defecto importante, está justificado colocar una derivación vascular temporal, que puede reano segmento de tubo lizarse con facilidad con un peque˜ no de perfusión estéril o con una sonda urinaria de peque˜ calibre [39] (Fig. 5).

Lesiones y rupturas de los órganos huecos y de sus mesos La exploración del tracto digestivo y de sus mesos debe ser lo más exhaustiva posible, lo que no siempre

5

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Figura 3. Técnica de taponamiento perihepático (TPH) (A, B).

*

A puede realizarse en la práctica, sobre todo en caso de hemorragia masiva. Sin embargo, una lesión digestiva que haya pasado desapercibida durante la primera exploración expone al riesgo de reintervención precoz y agrava el pronóstico [40, 41] . En los traumatismos penetrantes, la trayectoria del agente lesional puede orientar la exploración. En cambio, en los traumatismos cerrados, y particularmente en los accidentes de tráfico, algunas zonas se lesionan con más frecuencia, debido a los fenómenos de desaceleración súbita y a los mecanismos de cizallamiento [42] . Las lesiones y pérdidas de sustancia digestivas se tratan también en dos tiempos, tras una posible resección rápida de los segmentos intestinales destruidos, mediante sutura, ligadura somera o grapado automático con una grapadora mecánica en la mayoría de los casos [43] (Fig. 6). Las hemorragias de origen mesentérico o mesocólico se tratan mediante ligaduras vasculares apretadas, aunque esto conlleva un riesgo de isquemia intestinal a su nivel. En las destrucciones importantes, es posible realizar únicamente un cierre completo del tracto digestivo a ambos lados de la zona destruida mediante la aplicación de pinzas mecánicas, pero en este caso, es preferible resecar los segmentos masivamente destruidos para evitar la contaminación bacteriana que expone a un riesgo mayor de insuficiencia multivisceral [44] .

Afectación duodenopancreática En caso de afectación del bloque duodenopancreático en un paciente que presente un traumatismo abdominal grave, incluso en ausencia de síndrome hemorrágico dramático, se debe evitar una resección radical y dar prioridad a las técnicas simples basadas en el drenaje y la escisión de los tejidos avulsionados [45, 46] . En cambio, cuando sólo la resección duodenopancreática cefálica permite controlar una hemorragia arterial, la técnica debe plantearse sin restablecimiento de la continuidad digestiva, sino con

6

Figura 4. A. Colocación de un lazo textil (asterisco) alrededor del pedículo hepático. B. Los dos extremos del lazo se montan juntos en un tubo de silicona y se sujetan con una pinza de Kocher. Todo el conjunto se exterioriza a través de la cicatriz si se realiza un cierre cutáneo exclusivo. Este dispositivo, utilizado corrientemente en cirugía hepática programada, permite un pinzamiento temporal simple: se realiza sujetando los dos extremos y empujando el tubo unos centímetros más abajo con la pinza. El despinzamiento se efectúa con la maniobra inversa. Esto permite trasladar al paciente a la sala de embolización con un pinzamiento del pedículo y despinzarlo sólo cuando el catéter esté colocado en la arteria hepática, lo que permite la embolización.

el grapado de los extremos digestivos y drenaje biliar externo. Esta situación se presenta con más frecuencia en los traumatismos abiertos [47] (Fig. 7).

Hemorragia intraperitoneal En la mayoría de los casos, es secundaria a lesiones vasculares y/o de estructuras óseas, y puede ser masiva [48] . La hemorragia retroperitoneal catastrófica se sospecha de entrada en la sala de reanimación en un paciente traumatizado que presente una fractura de la pelvis, que puede asociarse a la desaparición unilateral de los pulsos y, sobre todo a un hematoma pélvico que se agrave rápidamente. En la mayoría de los casos, la hemorragia tiene un origen venoso, mientras que algunas lesiones vasculares se observan con más frecuencia en algunos tipos de fractura, como la arteria glútea superior y pudenda interna en las compresiones anteroposteriores de tipos II y III [49] . En caso de fractura «en libro abierto», el espacio retroperitoneal, que suele ser restringido y limitado, puede verse completamente modificado y puede llegar a los 4 l, lo que explica la gravedad inmediata de estas fracturas. Si se descubre de forma peroperatoria un hematoma retroperitoneal voluminoso, la exploración quirúrgica en busca de la causa de la hemorragia para tratarla directamente suele ser difícil, debido al carácter múltiple, e incluso bilateral de las lesiones [50] , así como a la configuración estrecha y profunda de la pelvis. El tratamiento selectivo de estas lesiones mediante la embolización [51] es el método de referencia, pero cuando el paciente está inestable, la duración del procedimiento puede provocar el inicio irreversible del círculo vicioso de la coagulopatía. En los pacientes inestables que no respondan a la reposición, la colocación de un balón de oclusión aórtica por vía femoral permite el traslado a la sala de embolización [52] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

*

*

B Figura 5. Técnica de realización de una derivación intravascular para una lesión arterial no suturable. El diámetro de la derivación debe adaptarse al de la arteria, por ejemplo, un segmento de tubo de perfusión o una peque˜ na sonda vesical para una arteria ilíaca. A. 1. La hemorragia se detiene transitoriamente por la colocación de dos hilos a ambos lados de la lesión; 2. colocación de la derivación, nas pinzas comenzando por la arteria distal; 3. fijación de la derivación. Cuando la arteria es de gran calibre, se pueden utilizar peque˜ vasculares para pinzar temporalmente el vaso. B. Ejemplo de derivación en un modelo porcino sobre la arteria ilíaca externa: se ha utilizado un tubo de perfusión de 5 cm (flecha), fijado con dos hilos de seda (asteriscos).

La alternativa es el taponamiento pélvico [53] realizado mediante la colocación de compresas en la cara anterior de la concavidad sacra, en la pelvis menor y alrededor de la vejiga (Fig. 8). Esta técnica se utiliza sobre todo en los heridos que presentan un traumatismo pélvico abierto en quienes la embolización es menos eficaz y en los cuales un procedimiento quirúrgico resulta totalmente indispensable.

Afectación del árbol urinario En caso de fractura o de lesión renal, el tratamiento nón es la norma, preferentemente de conservador del ri˜ tipo no quirúrgico [54] . A excepción de los casos de hematoma expansivo y pulsátil, de síndrome compartimental abdominal, o de lesión del pedículo renal, el hematoma perirrenal se respeta, pues la inextensibilidad del espacio retroperitoneal permite a menudo una hemostasia satisfactoria. Por tanto, el retroperitoneo no se debe abrir, para evitar que se reproduzca una hemorragia masiva por el simple efecto de la descompresión. A continuación, se realiza una embolización una vez estabilizado el paciente [55] . Una extravasación urinaria se trata de forma no quirúrgica [56] . Si se requiere una nefrectomía para lograr la hemostasia, se realiza abriendo la celda renal en la zona del hematoma, tras lo que se controla el pedículo con los dedos, seguido de una ligadura, si es posible separada de los elementos vasculares. El procedimiento es técnicamente difícil debido a la hemorragia. El acceso clásico del pedículo renal antes de la abertura del peritoneo a lo largo de la 4.a porción del duodeno es difícil, debido al voluminoso hematoma, que suele sobrepasar la línea media. Un uréter seccionado puede ligarse proximalmente a la lesión y requerir la colocación de una nefrostomía EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

percutánea o una reintervención quirúrgica para la reparación una vez estabilizado el paciente [57] . Debido a la gravedad de la peritonitis urinaria, si no se produce una cicatrización espontánea, cualquier lesión vesical intraperitoneal se sutura y la sonda se deja colocada 10 días. Una ruptura subperitoneal puede tratarse con una sonda vesical durante 10 días sin acceder al espacio de Retzius [58] . Se debe colocar un catéter suprapúbico ante cualquier lesión de la uretra asociada (fractura de la pelvis y uretrorragia) [57] .

Afectación del diafragma Las lesiones del diafragma suelen producirse en el marco de las heridas con trayecto toracoabdominal, situadas por encima del ombligo. En los traumatismos cerrados, las rupturas del diafragma pueden deberse a dos mecanismos, en ocasiones imbricados: una hiperpresión abdominal súbita y/o un aplastamiento de la base del tórax. Estos mismos mecanismos pueden causar traumatismos hepáticos graves y hemorrágicos. La cúpula izquierda suele afectarse con más frecuencia que la derecha (80% de los casos). La afectación diafragmática se sospecha en la etapa preoperatoria en la radiografía de tórax: presencia de una imagen aérea intratorácica, con un nivel líquido, visualización del extremo de la sonda nasogástrica al nivel intratorácico, sobreelevación de una cúpula en ausencia de una imagen de atelectasia. Si se ha producido una ruptura amplia, el herido puede presentar un falso cuadro de hemotórax agudo, con un riesgo elevado de perforación gástrica o cólica si se realiza un drenaje izquierdo o en heridos muy inestables en quienes se realiza una toracotomía de entrada, en la que el cirujano descubre que la

7

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Figura 6. Resecciones digestivas sin restablecimiento de la continuidad y taponamiento hepático (A-C).

hemorragia es de origen intraabdominal [59] . Por vía abdominal, la reparación diafragmática izquierda es fácil y rápida en la mayoría de los casos y puede realizarse con una sutura continua con hilo no reabsorbible 2/0 o 3/0, e incluso en un herido inestable plantea pocos problemas técnicos. Se debe evitar esencialmente desencapsular el bazo durante las maniobras de reintroducción. En el lado derecho, esta reparación es más difícil, sobre todo si se asocia a un traumatismo hepático grave. Se debe realizar un taponamiento que permita identificar (una vez comprimido el hígado sobre sí mismo) el desgarro diafragmático, que en la mayoría de los casos es transversal a ras del ligamento triangular. Si la lesión diafragmática se ha descubierto por toracotomía o si el descenso hepático es imposible sin agravar la hemorragia (sobre todo en caso de lesiones de la vena cava o de sus tributarias) la reparación se debe realizar por vía torácica, porque la eficacia del taponamiento depende del cierre de la ruptura

Hemorragia intratorácica La detección de un hemo y/o neumotórax obliga a realizar de forma sistemática (después de la observación detallada de la radiografía) la colocación cuidadosa

8

Figura 7.

Duodenopancreatectomía cefálica en dos tiempos.

(debido al riesgo de ruptura diafragmática) de un drenaje torácico, con vigilancia estrecha de su flujo, pues un hemotórax abundante obliga a una exploración quirúrgica [60] . En principio, existe una indicación de toracotomía en cualquier traumatizado que presente un hemotórax de más de 1,5 litros (2 litros para algunos EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

autores) o un flujo por el drenaje mayor de 500 ml/h [60, 61] . Estas reglas se aplican también a los heridos que presenten un traumatismo o una herida abdominotorácica, y la decisión de realizar una toracotomía o esternotomía se toma en estos casos en la mesa de operaciones, después de tratar las lesiones abdominales. La exploración del diafragma debe ser sistemática, en busca de una herida que comunique los dos compartimentos. Los pacientes en estado de shock no se pueden colocar en decúbito lateral y el acceso al tórax debe realizarse en decúbito supino. De forma esquemática, en un herido que presente un hemotórax unilateral masivo y persistente durante una LAPCL, se debe realizar una toracotomía anterolateral en el 5.◦ espacio intercostal homolateral [62] . En caso de afectación bilateral, la incisión se continúa a una bitoracotomía o clamshell (Fig. 9). El acceso por esternotomía sólo se realiza si se sospecha una afectación cardíaca. Cuando existe una hemorragia pulmonar catastrófica, en ocasiones es útil realizar un pinzamiento digital por compresión en masa del hilio. Los principios del control lesional torácico son parecidos: • el tratamiento de las hemorragias de los vasos parietales se realiza por ligadura apretada; • si existe una ruptura parenquimatosa simple, la hemostasia y la aerostasia selectivas se efectúan con puntos en X de hilo reabsorbible. En caso de afectación parenquimatosa pulmonar importante con un parénquima desvascularizado, se pueden realizar procedimientos de resección atípicos, aplicando de la forma más conservadora posible una grapadora mecánica de autosutura [60] ; • las lobectomías o neumonectomía de hemostasia están indicadas en casos excepcionales y se reservan a los heridos que presenten lesiones vasculobronquiales graves [63] ; • el taponamiento intratorácico tiene una eficacia muy limitada [60] . Aún tendría algunas indicaciones infrecuentes para los casos en los que el paciente presente una gran herida torácica abierta (en la mayoría de los casos, se trata de heridas por arma de fuego) [64] , así como en aquéllos en los que el paciente ya tenía en el momento de la toracotomía una coagulopatía avanzada con hemorragias intercostales múltiples [65] ; • la reparación de los grandes vasos se realiza según las reglas de la cirugía vascular (sutura directa o interposición de un injerto) dependiendo del tipo de extensión de las lesiones [66] .

de control lesional» por analogía con el tratamiento quirúrgico [67] . Además de la reposición con cristaloides y la administración de fármacos vasopresores e inótropos (noradrenalina), la transfusión de concentrados de eritrocitos se comienza lo antes posible, incluso en el sitio de tratamiento por el servicio de asistencia de urgencias (transfusión de eritrocitos O–). El objetivo recomendado es una hemoglobina de 7-9 g/dl. La transfusión de concentrados de plaquetas debe permitir mantener un recuento de plaquetas mayor de 50.000/mm3 (o 100.000/mm3 en caso de traumatismo craneal o medular) y también debe comenzarse lo antes posible [68] . La administración de factores procoagulantes, como el plasma fresco congelado, los concentrados de fibrinógeno y de PPSB, se inicia lo antes posible, dirigida por los resultados del estudio de la coagulación. La deslocalización de ciertos de estos análisis, como la medición del tiempo de protrombina/índice normalizado internacional (TP/INR) (Hemocron, INRatio, CoaguChek) o la dinámica de formación del coágulo en sangre completa (tromboelastografía [TEG] o tromboelastometría ROTEM) permite una monitorización de estos distintos parámetros de la coagulación directamente a la cabecera del paciente [69] . Recientemente, se ha demostrado que la administración de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, en la fase precoz (menos de 3 h después del traumatismo), es eficaz en términos de reducción de la mortalidad en el estudio multicéntrico CRASH-2 [70] . Por su parte, el tratamiento con factor VII recombinante activado (rFVIIa, Novoseven) se ha desarrollado inicialmente para el tratamiento de las hemofilias que presentan un síndrome hemorrágico. Actúa de forma dirigida

Reanimación de control lesional El tratamiento de la coagulopatía en el shock hemorrágico traumático requiere una serie de medidas que los anestesistas denominan en la actualidad «reanimación

Figura 8.

Taponamiento pélvico.

A Figura 9.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Bitoracotomía (A, B).

9

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Figura 10. Laparostomía. A. Vacuum pack. Cuando el cierre cutáneo puro se realiza a tensión o cuando hay que sospechar o tratar un síndrome compartimental abdominal, la pared se deja ampliamente abierta. Una lámina de tipo «bolsa para intestino delgado» multiperforada se despliega sobre el contenido abdominal, extendiéndose ampliamente hacia los flancos. B. El defecto parietal se llena con un lecho de compresas que contienen uno o dos drenajes de aspiración. C. Un gran campo adhesivo se despliega sobrepasando ampliamente los bordes de la laparostomía.

al nivel de los sitios hemorrágicos al unirse al factor tisular, activa el factor X en la superficie de las plaquetas activadas localmente y provoca la formación de trombina. La administración de FVIIa fuera de sus indicaciones aprobadas y en un contexto traumático se ha empleado de forma excepcional y, actualmente, está sometida en Francia a limitaciones estrictas debido a su precio muy elevado y a la ausencia de evidencia en cuanto a su posología óptima, por lo que en la actualidad es un tratamiento de segunda línea [71] .

Cierre de la laparotomía de control lesional La intervención se termina siempre con una irrigación abundante con suero lo más caliente posible, que permite lavar la cavidad peritoneal y calentar al herido. El recuento de las compresas y de los campos debe ser extremadamente minucioso y, cuando se dejen compresas en el abdomen, esto debe indicarse claramente al personal de enfermería del quirófano y queda reflejado en la lista de comprobación. El cierre parietal debe ser rápido y sin tensión. Se debe tener en cuenta el aumento del volumen intraabdominal, incrementado por el edema intestinal y/o las compresas de un posible taponamiento, y hay que evitar totalmente una compresión intestinal excesiva para que no aparezca un síndrome compartimental abdominal. En este contexto, el cierre del plano aponeurótico es perjudicial e inútil. Se han descrito distintas técnicas que tienen en cuenta estos requisitos.

Cierre limitado al plano cutáneo, sin plano profundo aponeurótico Se debe realizar sistemáticamente en los heridos que tengan un taponamiento, pues se reintervendrán para su retirada y para el second look obligatorio. Un cierre clásico en dos planos está totalmente contraindicado en este contexto, pues conlleva una pérdida de tiempo y, además, provocaría lesiones tisulares inútiles causantes de una agravación de la acidosis y de la hemorragia. El cierre en un plano es la solución más sencilla y la más rápida.

10

Utilización de un material protésico para realizar una laparostomía Burch [1] ha descrito la utilización de una, e incluso de dos bolsas de irrigación urinaria de 3 l estériles suturadas a los bordes de la incisión (lo que aumenta la capacidad abdominal a la vez que protege las vísceras), asociadas a un sistema de drenaje bajo la película plástica para absorber las secreciones y la sangre [72] . Este dispositivo, denominado «bolsa de Bogotá», se describió inicialmente en Colombia, en heridos por arma de fuego que presentaban a menudo una pérdida de sustancia parietal que impedía el cierre. Esta técnica se mejoró considerablemente por el sistema de vacuum pack descrito por Barker [73] . Este dispositivo en «sándwich» consta, de la profundidad hacia la superficie (Fig. 10) de: • una gran lámina de poliuretano multiperforada que se introduce en la cavidad abdominal a lo largo de la pared, recubriendo todas las vísceras abdominales; • un colchón de varias compresas situadas por encima hasta que queden a ras de la pared y en cuyo interior se coloca un sistema aspirativo de tipo dren torácico o redón de gran calibre que saldrá por uno de los bordes de la incisión; • una lámina adhesiva que sobrepasa ampliamente los bordes de la incisión. Se crea un vacío en los drenajes, generalmente a –80/–100 mmHg. En poco tiempo, el sistema adquiere rigidez, de forma parecida a un colchón inmovilizador de vacío. Todos estos elementos que constituyen este dispositivo se comercializan actualmente con el nombre de Vacuum Assisted Closure (VAC) [74] , pero el principio del dispositivo puede reproducirse perfectamente utilizando el material disponible en cualquier quirófano [75] .

 Salida del quirófano Desde el comienzo de la intervención y dependiendo de los hallazgos quirúrgicos, el cirujano y el anestesista deben definir el destino del paciente inmediatamente después del quirófano. Si uno de los sitios de hemorragia sólo es accesible a la embolización (necesidad de pinzamiento del pedículo hepático, hematoma retroperitoneal EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

extenso, etc.), el herido debe trasladarse a la unidad de radiología intervencionista, en el plazo más breve posible, lo que implica que el radiólogo se prepare para la llegada del paciente mientras se realiza la laparotomía. En alrededor del 10% de los pacientes, la coagulopatía se agrava con una acidosis, una hipotermia grave y/o lesiones cerebrales irreversibles que provocan el fallecimiento. En los otros casos, el paciente se traslada del quirófano a la unidad de reanimación, donde se continuará la reposición vascular y se corregirán la acidosis y los trastornos de la coagulación. El calentamiento del paciente debe ser una preocupación primordial y se continúa con la perfusión de solutos calientes, con el uso de una manta calefactora de aire pulsado y también con métodos más activos [11] .

 Reintervenciones quirúrgicas Reintervención no programada En las seis primeras horas, la decisión de una reintervención precoz es complicada. Interrumpir la reanimación expone a los riesgos de agravar la hipotermia y de encontrarse en la misma situación de coagulopatía por alteración de los parámetros de la hemostasia, incontrolable quirúrgicamente. Esta posibilidad no es excepcional, pues la reintervención precoz se produce en más del 10% de las LAPCL, y un tercio de los heridos en quienes se ha realizado una reintervención no programada fallecen en el postoperatorio [1, 76] . Los signos de alerta son la persistencia de una inestabilidad hemodinámica, la transfusión de más de dos concentrados de eritrocitos por hora o la transfusión de más de cinco concentrados de eritrocitos en el postoperatorio, la disminución del hematocrito, una acidosis refractaria y la aparición de signos de hiperpresión intraabdominal. La realización de una tomografía computarizada (TC) con contrate muestra en la mayoría de los casos un foco de hemorragia activa que será accesible a la embolización. La aparición de un síndrome compartimental abdominal puede ser extremadamente precoz, sobre todo en los pacientes en quienes no se ha realizado una laparotomía aspirativa (VAC). Se debe sospechar sistemáticamente y obliga a realizar una laparotomía de descompresión de urgencia.

Síndrome compartimental abdominal Etiología del síndrome compartimental abdominal El síndrome compartimental abdominal se produce en cerca del 15% [77] de las LAPCL. Se ha descrito previamente en muchos contextos, tanto quirúrgicos (cirugía aórtica, trasplante hepático) como en la reanimación por hipotermia o después de una pancreatitis aguda grave. Gracias a una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos, se ha convertido en un síndrome de pleno derecho, cuyo tratamiento fue objeto en 2006 de un consenso de expertos, actualizado recientemente [78] . En los traumatismos graves abdominales, varios mecanismos pueden explicar la aparición de esta situación [79, 80] : • edema intestinal importante por lesión de isquemiareperfusión; • cierre a tensión sobre un taponamiento o hematoma retroperitoneal; • hemoperitoneo y/o bilioperitoneo importantes. El síndrome compartimental abdominal puede aparecer muy precozmente, pero en la mayoría de los casos lo hace en las 36 primeras horas después de la laparotomía inicial [81] . En una revisión sistemática reciente, Holodinsky [82] et al han descrito 25 factores de riesgo asociados con la hiperpresión intraperitoneal y 16 con el síndrome compartimental abdominal, que se pueden agrupar del siguiente modo: disminución de la EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

distensibilidad de la pared abdominal (cirugía abdominal, quemaduras extensas, decúbito prono), aumento del volumen digestivo intraluminal (íleo, gastroparesia), aumento del volumen intraabdominal (edema intestinal, hemoperitoneo, taponamiento), reanimación intensiva (politransfusión, ventilación mecánica, hipotermia, acidosis) y factores intrínsecos y evolutivos (edad, obesidad, sobreinfección, persistencia de un shock hipovolémico). Fisiopatología del síndrome compartimental abdominal La elevación de la presión abdominal provoca una compresión directa de los órganos intraabdominales y una isquemia hepática y mesentérica, que causa una hiperpresión en la cava inferior con insuficiencia renal, isquemia y edema de las paredes intestinales, lo que aumenta aún más la presión intraabdominal. Provoca una elevación de las cúpulas diafragmáticas y una hiperpresión intratorácica, causante a su vez de un síndrome de dificultad respiratoria por una parte, y de una disminución de la fracción de eyección cardíaca por otra, lo que contribuye al síndrome de bajo gasto, a la insuficiencia renal y a la isquemia digestiva, en otro círculo vicioso que sólo la descompresión abdominal puede romper. La hipertensión intracraneal, particularmente perjudicial en caso de traumatismo craneal, se ve favorecida también por la hiperpresión abdominal, hasta el punto de que se ha propuesto la laparotomía de descompresión para tratar las hipertensiones intracraneales secundarias a un traumatismo craneal aislado. Esto da lugar a una afectación circulatoria que compromete la función y la viabilidad de los órganos intraabdominales, con repercusiones principalmente sobre las funciones cardíaca, respiratoria, cerebral y renal (Fig. 11). Diagnóstico del síndrome compartimental abdominal Signos clínicos. Los primeros síntomas clínicos del síndrome compartimental abdominal son: • una tensión abdominal clínica, que puede acompa˜ narse de fugas al nivel de la incisión; • la agravación o la aparición de oliguria; • hipercapnia; • disminución del gasto cardíaco; • aumento de la presión de ventilación pulmonar; • acidosis. Presión intravesical (PiV). La prueba diagnóstica de referencia es la medición de la PiV. Esta medición se realiza con un manómetro conectado a la sonda urinaria después de haber instilado previamente en la vejiga 25 ml de suero. Hay que interpretarla en función del contexto, porque existen variaciones individuales en función de la distensibilidad vesical, de la sedación del herido, de la presencia de obesidad o de hipovolemia. En los pacientes en quienes la medición de la PiV es imposible debido a una lesión vesical traumática o a un hematoma retroperitoneal muy voluminoso, es posible medir la presión intragástrica, pero esta medición está menos estandarizada. Existe un consenso que define el síndrome compartimental abdominal como una hipertensión intraabdominal mayor de 20 mmHg (normal, inferior a 12 mmHg) asociada a una disfunción orgánica. Tratamiento del síndrome compartimental abdominal Desde la aparición de los primeros signos, conviene instaurar una estrategia (primero médica) dirigida a corregir ciertos síntomas: colocación de una sonda nasogástrica, utilización de neostigmina para evitar la estasis, equilibración de los aportes hidroelectrolíticos y evitar la hipervolemia. Si el paciente no mejora, la cirugía de descompresión debe organizarse lo antes posible, con realización de una laparostomía [81] (Fig. 10).

11

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Aumento de la PIC Disminución de la PPC Disminución del flujo sanguíneo cerebral HTIC

Elevación del diafragma

Aumento de la PIT Aumento de la PP Posible SDRA secundario

Disminución de la precarga Aumento de la poscarga Disminución del gasto cardíaco

Disminución de la perfusión parietal y disminución de su distensibilidad

Disminución del flujo renal Insuficiencia renal Oliguria seguida de anuria

Compresión de la vena cava Disminución del retorno venoso

Disminución de la perfusión de la mucosa intestinal Aumento del edema intestinal Íleo paralítico Isquemia

Figura 11. Consecuencias fisiopatológicas de la hiperpresión intraabdominal. PIC: presión intracraneal; PPC: presión de perfusión cerebral; HTIC: hipertensión intracraneal; PIT: presión intratorácica; PP: presión pleural; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria del adulto; RVS: resistencias vasculares sistémicas.

Acidosis láctica

Aumento de las RVS Disminución del flujo sanguíneo celíaco y mesentérico

Duda sobre una lesión secundaria o no detectada en la primera laparotomía Ante la gravedad del cuadro, la urgencia del procedimiento hemostático y la inestabilidad del paciente han podido contribuir a pasar por alto ciertas lesiones. Las afectaciones ignoradas en la mayoría de los casos son la lesión duodenal (sobre todo si es posterior), las lesiones pancreáticas y renales, o la perforación digestiva secundaria a la isquemia del mesenterio o del mesocolon (hematoma mesentérico voluminoso, isquemia iatrogénica después de un procedimiento de hemostasia durante la primera laparotomía). También en estos casos, la indicación de una reintervención precoz debe sopesarse con la recuperación de un estado clínico y de las pruebas de laboratorio globalmente más satisfactorio que permita una reexploración y una posible reparación de las lesiones en las condiciones más favorables.

Reintervención programada Se realiza en un paciente perfectamente «enmarcado», tanto desde el punto de vista de la reanimación, como de las pruebas de imagen, que se ha transferido a un centro especializado si es preciso. Desde el punto de vista de las pruebas de laboratorio, el paciente debe haber recuperado una capacidad de hemostasia correcta y no debe presentar acidosis. La TC corporal total con contraste es indispensable, porque es la única prueba que permite una evaluación completa tanto cerebral como toracoabdominal y de los miembros. En realidad, sólo dos tercios de los pacientes se someten a esta cirugía «programada» [83] . Los otros heridos fallecen o han presentado un cuadro que justifica una reintervención precoz [76, 84] . El plazo es de 24-36 horas en promedio después de la laparotomía inicial. Si en el procedimiento inicial se realizaron grapados o ligaduras someras del tubo digestivo, la reintervención debe efectuarse en principio en un plazo de 48 horas, pero algunos pacientes se reintervienen 4-7 días después de un taponamiento hepático aislado, sin un aumento de las tasas de complicaciones sépticas [85] .

la vitalidad de la vesícula biliar debe controlarse sistemáticamente, sobre todo si ha habido una embolización hepática, porque se puede producir una necrosis isquémica de la vesícula. La retirada del taponamiento suele ser sencilla, extrayendo las compresas una a una mientras se realiza una irrigación de suero caliente. En la mayoría de los casos, ya no existe hemorragia activa, pero suele observarse la salida de bilis al nivel del foco de fractura, que se debe drenar ampliamente con una lámina multitubulada. Si reaparece la hemorragia, conviene pinzar el pedículo para buscar el origen e intentar localizar prudentemente un punto hemorrágico en la zona de sección hepática. Si la hemorragia persiste pese al pinzamiento, es muy probable que sea de origen venoso suprahepático y la solución más sensata es realizar un nuevo taponamiento.

Verificación de todas las estructuras de la cavidad peritoneal Esta reintervención debe permitir un auténtico second look de todos los órganos intraperitoneales. En el contexto de una hemorragia voluminosa inicial, el tratamiento prioritario de las hemorragias ha podido motivar que se ignoren ciertas lesiones mínimas digestivas, que se podrán reparar en este momento. También pueden haberse desarrollado otras lesiones isquémicas entre las dos laparotomías, favorecidas por el shock hipovolémico y la coagulopatía: isquemia o necrosis de la vesícula biliar tras la embolización de la arteria hepática derecha, necrosis del colon o del intestino delgado o por hematoma de los mesos, pancreatitis traumática, etcétera. Su reparación se realiza de forma individualizada según las normas de la cirugía digestiva sistematizada, teniendo en cuenta los datos clínicos y de las pruebas de laboratorio del paciente. La colecistectomía sólo se realiza si existe un aspecto verdoso o negruzco (a menudo secundario a una embolización hepática derecha) o para colocar un drenaje transcístico en caso de lesión traumática del pedículo hepático.

Cierre parietal Retirada del taponamiento perihepático Esta reintervención debe prepararse cuidadosamente, sobre todo si existen afectaciones parenquimatosas graves. La vía de acceso debe ser suficiente y puede ser útil colocar antes de la retirada del taponamiento unos lazos de control vasculares en el pedículo hepático e incluso, de forma más excepcional, en la vena cava. Después de la aspiración de la sangre y de la retirada de los coágulos,

12

En los pacientes que tienen un sistema de laparostomía de tipo vacuum pack, el cierre de la pared abdominal puede ser problemático. En estos pacientes, se produce en unos días una retracción importante de los músculos de la pared abdominal que dificulta el cierre muscular, e incluso lo impide. Además, una vez evacuados todos los derrames, suele persistir un cierto grado de hiperpresión abdominal relacionado con el edema intestinal y/o el hematoma EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

retroperitoneal. En los heridos que presentan una pérdida de sustancia parietal importante (traumatismo abierto, quemadura), se puede realizar en un plazo de unos días un injerto de piel mallado sobre el epiplón mayor extendido por delante de las asas. Para permitir un cierre parietal progresivo, se han propuesto varios procedimientos técnicos [74] , con realización nos. En de vacuum packs sucesivos cada vez más peque˜ la práctica, sólo suele ser posible realizar un cierre cutáneo exclusivo, sin cierre musculoaponeurótico, sabiendo que el herido desarrollará inevitablemente una eventración, que deberá tratarse en un segundo tiempo. Una nos técnica interesante desarrollada desde hace varios a˜ en los países nórdicos es la sutura de una prótesis no reabsorbible a la pared muscular, que se acorta en cada intervención [86–88] y se retira cuando la pared se aproxima. Las prótesis biológicas [89] tienen un interés teórico en esta estrategia, pero no se han evaluado ampliamente.

médica, CHU de Grenoble) y el Dr. Pierre Bouzat (servicio de anestesia y reanimación, CHU de Grenoble).

 Bibliografía [1]

[2] [3] [4]

[5]

 Conclusión La LAPCL es adecuada para el tratamiento de cualquier paciente con traumatismo abdominal que presente un shock hemorrágico. Sólo puede realizarse si existe una colaboración estrecha entre el cirujano, el anestesistareanimador y el radiólogo. Desde el punto de vista técnico, consta de una serie de procedimientos dirigidos a lograr una hemostasia más segura y lo más rápida posible, un tratamiento somero de las otras afectaciones viscerales y la realización de una reparación definitiva en un segundo tiempo, cuando el paciente haya recuperado unos parámetros hemodinámicos satisfactorios. Estas técnicas también son indispensables en el tratamiento de los pacientes con un shock hemorrágico o séptico de origen no traumático.

[6]

[7] [8] [9] [10]

[11]

“ Puntos esenciales • La técnica de LAPCL consiste en una exploración exhaustiva y rápida de la cavidad abdominal, con el fin de diagnosticar y tratar del modo más rápido y simple posible las lesiones que comprometen el pronóstico vital del paciente a muy corto plazo. • El estado clínico y hemodinámico del paciente, evaluado a su ingreso en reanimación, así como las lesiones constatadas de forma peroperatoria guían la indicación de la LAPCL. • En caso de traumatismo hepático en el contexto de la LAPCL, el arsenal de las técnicas hemostáticas utilizables se reduce a tres procedimientos principales: la compresión hepática manual, el taponamiento perihepático y el pinzamiento pedicular. • La decisión de realizar una reintervención precoz es difícil de tomar. Estas reintervenciones se realizan esencialmente debido a un shock refractario, a un síndrome compartimental abdominal o ante las dudas de que una lesión haya podido pasar desapercibida.

[12] [13]

[14] [15] [16] [17]

[18] [19] [20] [21] [22]

Agradecimientos: Los autores quieren expresar su agradecimiento al Dr. Jean-Alexandre Long (servicio de cirugía urológica, CHU de Grenoble), el profesor Frédéric Thony (servicio de radiología e imagen EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

[23]

Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ, Martin RR, Mattox KL, Jordan Jr GL. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients. Ann Surg 1992;215:476–83 [discussion 483–4]. Hirshberg A, Walden R. Damage control for abdominal trauma. Surg Clin North Am 1997;77:813–20. Kluger Y, Soffer D, Klausner JM. Packing and abbreviated laparotomy in the injured–a life-saving procedure. Harefuah 1996;130, 366–70, 438. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips 3rd GR, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;35:375–82. Davis JW, Hoyt DB, McArdle MS, Mackersie RC, Shackford SR, Eastman A. The significance of critical care errors in causing preventable death in trauma patients in a trauma system. J Trauma 1991;31:813–9. Girard E, Mourey C, Trilling B, Abba J, Létoublon C, Arvieux C. Intérêt du damage control dans la prise en charge des urgences viscérales non traumatiques. J Chir Visc 2013;150(Suppl. 1):38–9. Hogan MP, Boone DC. Trauma education and assessment. Injury 2008;39:681–5. Arvieux C. Optimal management of severe trauma in France: how close are we? J Visc Surg 2016 [Epub ahead of print]. Gregory J, Flancbaum L, Townsend M, Cloutier CT, Jonasson O. Incidence and timing of hypothermia in trauma patients undergoing operations. J Trauma 1991;31:795–800. Sillesen M, Rasmussen LS, Jin G, Jepsen CH, Imam A, Hwabejire JO, et al. Assessment of coagulopathy, endothelial injury, and inflammation after traumatic brain injury and hemorrhage in a porcine model. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:12–9 [discussion 19–20]. Peng RY, Bongard FS. Hypothermia in trauma patients. J Am Coll Surg 1999;188:685–96. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW. Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019–24. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM, Galloway B. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42:857–62. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O’Donnell-Nicol S. Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma 1996;41:769–74. Mitra B, Tullio F, Cameron PA, Fitzgerald M. Trauma patients with the ‘triad of death’. Emerg Med J 2012;29:622–5. Cirocchi R, Montedori A, Farinella E, Bonacini I, Tagliabue L, Abraha I. Damage control surgery for abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2013;(3):CD007438. Asensio JA, Petrone P, Roldan G, Kuncir E, Ramicone E, Chan L. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen? Arch Surg 2004;139:209–14. Beuran M, Iordache FM. Damage control surgery - physiopathological benchmarks. J Med Life 2008;1:96–100. Midwinter MJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. J R Army Med Corps 2009;155:323–6. Lamb CM, MacGoey P, Navarro AP, Brooks AJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. Br J Anaesth 2014;113:242–9. Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma 1999;46:466–72. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990;70:495–515. Ferrada R, Birolini D. New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wound. Surg Clin North Am 1999;79:1331–56.

13

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

[24] Holcomb JB, Fox EE, Scalea TM, Napolitano LM, Albarado R, Gill B, et al. Current opinion on catheter-based hemorrhage control in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2014;76:888–93. [25] Quasim Z, Brenner M, Menaker J, Scalea T. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta. Resuscitation 2015;96:275–9. [26] Biffl WL, Fox CJ, Moore EE. The role of REBOA in the control of exsanguinating torso hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg 2015;78:1054–8. [27] Arvieux C, Reche F, Breil P, Létoublon C. Traumatismes de la rate. Principes de techniques et de tactique chirurgicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-750, 2009. [28] Guillon F, Borie F, Millat B. Les traumatismes de rate. J Chir Visc 2000;137:205–13. [29] Garison JR, Richardson JD, Hilakos AS, Spain DA, Wilson MA, Miller FM, et al. Predicting the need to pack early for severe intra-abdominal hemorrhage. J Trauma 1996;40:923–7 [discussion 927–9]. [30] Feliciano DV, Mattox KL, Jordan Jr GL. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma 1981;21:285–90. [31] Carrillo EH, Richardson JD. The current management of hepatic trauma. Adv Surg 2001;35:39–59. [32] Kozar RA, Feliciano DV, Moore EE, Moore FA, Cocanour CS, West MA, et al. Western Trauma Association/critical decisions in trauma: operative management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma 2011;71:1–5. [33] Letoublon C, Castaing D. Les traumatismes fermés du foie. Monographie de l’Association fran¸caise de chirurgie. Paris: Arnette Blackwell; 1996. [34] Mays ET, Conti S, Fallahzadeh H, Rosenblatt M. Hepatic artery ligation. Surgery 1979;86:536–43. [35] Chiumello D, Gatti S, Caspani L, Savioli M, Fassati R, Gattinoni L. A blunt complex abdominal trauma: total hepatectomy and liver transplantation. Intensive Care Med 2002;28:89–91. [36] Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP. Temporary vascular continuity during damage control: intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery. J Trauma 1995;39:757–60. [37] Ball CG, Kirkpatrick AW, Rajani RR, Wyrzykowski AD, Dente CJ, Vercruysse GA, et al. Temporary intravascular shunts: when are we really using them according to the NTDB? Am Surg 2009;75:605–7. [38] Oliver JC, Bekker W, Edu S, Nicol AJ, Navsaria PH. A ten-year review of civilian iliac vessel injuries from a single trauma centre. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44: 199–202. [39] Hornez E, Boddaert G, Ngabou UD, Aguir S, Baudoin Y, Mocellin N, et al. Temporary vascular shunt for damage control of extremity vascular injury: a toolbox for trauma surgeons. J Visc Surg 2015;152: 363–8. [40] Watts DD, Fakhry SM, EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from 275 557 trauma admissions from the East multi-institutional trial. J Trauma 2003;54:289–94. [41] Barbois S, Abba J, Guigard S, Quesada JL, Pirvu A, Waroquet PA, et al. Management of penetrating abdominal and thoracoabdominal wounds: a retrospective study of 186 patients. J Visc Surg 2016 [Epub ahead of print]. [42] Hughes TM, Elton C. The pathophysiology and management of bowel and mesenteric injuries due to blunt trauma. Injury 2002;33:295–302. [43] Behrman SW, Bertken KA, Stefanacci HA, Parks SN. Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma: incidence, risk factors, and strategies for prevention. J Trauma 1998;45:227–31 [discusion 231–3]. [44] Deitch EA, Goodman ER. Prevention of multiple organ failure. Surg Clin North Am 1999;79:1471–88. [45] Arvieux C, Guillon F, Létoublon C, Oughriss M. Pancreatic trauma. J Chir 2003;140:261–9. [46] Girard E, Abba J, Arvieux C, Trilling B, Sage PY, Mougin N, et al. Management of pancreatic trauma. J Visc Surg 2016 [Epub ahead of print].

14

[47] Tuech JJ, Pessaux P, Rege N, Bergamaschi R, Arnaud JP. Emergency pancreaticoduodenectomy with delayed reconstruction for bleeding: a life saving procedure. Int J Gastrointest Cancer 2001;29:59–62. [48] Arvieux C, Thony F, Broux C, Ageron FX, Rancurel E, Abba J, et al. Current management of severe pelvic and perineal trauma. J Visc Surg 2012;149:e227–38. [49] Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, Burgess AR. Hemorrhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management. AJR Am J Roentgenol 1991;157:1005–14. [50] Muller L, De La Coussaye JE. Hématomes rétropéritonéaux traumatiques. En: Conférences d’actualisation. Paris: SFARElsevier; 1999. [51] Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed 3rd JF. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997;43:395–9. [52] Martinelli T, Thony F, Decléty P, Sengel C, Broux C, Tonetti J, et al. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures. J Trauma 2010;68:942–8. [53] Arvieux C, Abba J. Pelvic packing. J Visc Surg 2013;150:257–62. [54] Fiard G, Rambeaud JJ, Descotes JL, Boillot B, Terrier N, Thuillier C, et al. Long-term renal function assessment with dimercapto-succinic acid scintigraphy after conservative treatment of major renal trauma. J Urol 2012;187: 1306–9. [55] Lanchon C, Fiard G, Arnoux V, Descotes JL, Rambeaud JJ, Terrier N, et al. High grade blunt renal trauma: predictors of surgery and long-term outcomes of conservative management. A prospective single center study. J Urol 2016;195:106–11. [56] Long J-A, Fiard G, Descotes JL, Arnoux V, Arvin-Berod A, Terrier N, et al. High-grade renal injury: non-operative management of urinary extravasation and prediction of long-term outcomes. BJU Int 2013;111(4PtB):E249–55. [57] Serafetinides E, Kitrey ND, Djakovic N, Kuehhas FE, Lumen N, Sharma DM, et al. Review of the current management of upper urinary tract injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol 2015;67:930–6. [58] McAninch JW. Urotrauma guidelines. J Urol 2014;192: 336. [59] Cheynel N, Facy O, Ortega Deballon P, Di Giacomo G, Rat P. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragme. EMC – Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2012;7(4):1–8 [Article 40-240]. [60] Pons F, Arigon JP, Boddaert G. Traitement chirurgical des traumatismes pénétrants du thorax. EMC – Techniques chirurgicales – Thorax 2011:1–26 [Article 42-445-B]. [61] Feliciano DV, Rozycki GS. Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1999;79:1417–29. [62] Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, Brundage S, Wall Jr MJ, Engelhardt S, et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review. J Trauma 2001;51:1049–53. [63] Huh J, Wall Jr MJ, Estrera AL, Soltero ER, Mattox KL. Surgical management of traumatic pulmonary injury. Am J Surg 2003;186:620–4. [64] Hoyt DB, Bulger EM, Knudson MM, Morris J, Ierardi R, Sugerman HJ, et al. Death in the operating room: an analysis of a multicentre experience. J Trauma 1994;37: 426–32. [65] Caceres M, Buechter KJ, Tillou A, Shih JA, Liu D, Steeb G. Thoracic packing for uncontrolled bleeding in penetrating thoracic injuries. South Med J 2004;97:637–41. [66] Wall Jr MJ, Soltero E. Damage control for thoracic injuries. Surg Clin North Am 1997;77:863–78. [67] Bogert JN, Harvin JA, Cotton BA. Damage control resuscitation. J Intensive Care Med 2016;31:177–86. [68] Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013;17:R76. [69] Davenport R, Manson J, De’Ath H. Functional definition and characterization of acute traumatic coagulopathy. Crit Care Med 2011;39:2652–8. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

[70] Shakur H, Roberts I, Bautista R. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23–32. [71] Figueiredo S, Duranteau J. Actualités sur la coagulopathie du choc hémorragique traumatique. MAPAR; 2013. [72] Howdieshell TR, Yeh KA, Hawkins M, Cue JI. Temporary abdominal wall closure in trauma patients: indications, technique and results. World J Surg 1995;19: 154–8. [73] Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, Ciraulo DL, Richart CL, Burns RP. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma 2000;48:201–6 [discussion 206–7]. [74] Miller PR, Meredith JW, Johnson JC, Chang MC. Prospective evaluation of vacuum-assisted fascial closure after open abdomen: planned ventral hernia rate is substantially reduced. Ann Surg 2004;239:608–14 [discussion 614–6]. [75] Létoublon C, Cardin N, Arvieux C. Laparostomy with vacuum pack technique. Ann Chir 2005;130:587–9. [76] Hirshberg A, Wall Jr MJ, Mattox KL. Planned reoperation for trauma: a two-year experience with 124 consecutive patients. J Trauma 1994;37:365–9. [77] Morris Jr JA, Eddy VA, Blinman TA, Rutherford EJ, Sharp KW. The staged celiotomy for trauma. Issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg 1993;217:576–84 [discussion 584–6]. [78] Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ML, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013;39:1190–206.

[79] Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg 2004;91:1102–10. [80] Carr JA. Abdominal compartment syndrome: a decade of progress. J Am Coll Surg 2013;216:135–46. [81] Arvieux C, Létoublon C, Reche F. Damage control for abdominal trauma. Reanimation 2007;16:678–86. [82] Holodinsky JK, Roberts DJ, Ball CG, Reintam Blaser A, Starkopf J, Zygun DA, et al. Risk factors for intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2013;17:R249. [83] Arvieux C, Létoublon C. La laparotomie damage control. J Chir 2000;137:133–41. [84] Arvieux C. La traumatologie viscérale : une nécessité en France. J Chir 2003;140:259–60. [85] Létoublon C, Abba J, Arvieux C. Traumatismes fermés du foie. Principes de technique et tactique chirurgicales. EMC Techniques chirurgicales – Appareil digestif 2012;7(2):1–23 [Article 40-785]. [86] Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, Pålsson B, Wanhainen A, Svensson M, et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg 2011;98:735–43. [87] Rasilainen SK, Mentula PJ, Leppäniemi AK. Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients. Br J Surg 2012;99:1725–32. [88] Rasilainen SK, Juhani MP, Kalevi LA. Microbial colonization of open abdomen in critically ill surgical patients. World J Emerg Surg 2015;10:25. [89] Mariette C, Wind P, Micelli Lupinacci R. Practice patterns in complex ventral hernia repair and place of biological grafts: a national survey among French digestive academic surgeons. J Visc Surg 2014;151:9–16.

S. Barbois. Département de chirurgie digestive et de l’urgence, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. C. Overs. Département de chirurgie urologique, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. J. Abba. C. Létoublon. C. Arvieux ([email protected]). Département de chirurgie digestive et de l’urgence, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Barbois S, Overs C, Abba J, Létoublon C, Arvieux C. Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(3):1-15 [Artículo E – 40-095].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

Ilustraciones complementarias

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

15