Le charbon

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SClENCE~DIRECT e ELSEVIER

Mrdecine et maladies infectJeuses 34 (2004) S127-S129

M6decine et

maladies inlectieuscs www.elsevier.com/locate/medmal

L e t t r e d e s o r a t e u r s d e la J o u r n d e N a t i o n a l e d e F o r m a t i o n d e s I n f i r m i b r e s C T 3 I N F . Session de communications orales th6matiques

Th~me : Bioterrorisme : place des infirmi~res dans les plans nationaux

Le charbon Anthrax Y. H a n s m a n n , V. R e m y , D. C h r i s t m a n n Service des maladies ir![bctieuses et tropic'ales, hOpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

Mots clds : Bioterrorisme ; Charbon ; Bacillus anthracis Keywords: Bioterrorism; Anthrax; Bacillus anthracis

Le charbon, maladie provoqure par B a c i l l u s a n t h r a c i s , est l ' u n e des principales p r r o c c u p a t i o n s en mati~re de bioterrorisme. En effet, l'utilisation de cette bactrrie ?~ des fins terroristes peut, par son potentiel de transmission par arrosol, exposer une population enti~re ~ une infection srvbre avec un fort taux de mortalit6. De ce fait, B a c i l l u s a n t h r a c i s est considrr6 comme une arme bactrriologique pouvant 8tre d ' u n e redoutable efficacitr, 6quivalente en n o m b r e de v i c t i m e s ~ une b o m b e a t o m i q u e de t y p e Hiroshima, ndcessitant par consrquent la raise en place de mesures prdventives sprcifiques [1]. Ces mesures passent avant tout par une bonne connaissance de l'infection, des signes cliniques, des modalitrs de transmission et des traitements. I1 est i m p o r t a n t de p o u v o i r reconna~tre rapidement cette infection, afin de pouvoir proposer une prise en charge adaptre, individuelle et collective. A c e titre, les 6vdnements de 2001, avec plusieurs cas de charbon secondaires ~ la manipulation d'enveloppes contaminres, ont pennis de prendre conscience de la rralit6 du risque que reprrsente cette infection en terme de bioterrorisme [2]. Des mesures prrventives et des plans d'action en cas d'alerte sont indispensables pour lutter contre ce type de menace. Le charbon est une maladie, connue depuis le X I X ° si~cle, provoqude par B a c i l l u s anthracis. B a c i l l u s a n t h r a c i s est une bactdrie arrobie ?aGram positif, sporulde. Sa capacit6 de sporulation lui confbre une forte rdsistance darts le milieu extdrieur. Elle peut survivre plusieurs ddcennies dans © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rrservrs.

l'environnement. Cette bactdrie produit deux toxines, dites <>et <>[31. Le charbon est une maladie dont l'incubation est d'un six jours. Dans certains cas, une incubation de plusieurs semaines a pu 8tre observre. Le charbon peut se prrsenter sous d i f f r r e n t e s f o r m e s c l i n i q u e s , selon le m o d e de transmission. Dans la forme cutanre, la plus frdquente, la bactdrie pdnbtre darts l'organisme ~ travers la peau, lots de manipulation d ' a n i m a u x ou de p r o d u i t s d r r i v d s d ' a n i m a u x contaminrs. Dans cette forme, l'rvolution se fait ~t partir d'une ldsion initialement papuleuse et prurigineuse, vers une ulcdration i n f l a m m a t o i r e et n d c r o t i q u e qui peut rapidement s'accompagner des signes gdndraux, tels que fibvre, malaise et 6ventuellement des signes respiratoires et choc septique en cas de dissdmination hdmatogbne. Cette maladie, dans sa forme naturelle, a quasiment disparu de nos rdgions. Les cas sont en gdnrral observrs en Afrique subsaharienne et en Asie. La forme pulmonaire est plus rare mais plus grave. Elle est la c o n s r q u e n c e de l ' i n h a l a t i o n des spores de B. a n t h r a c i s . La taille des spores leur permet de pdndtrer jusqu'aux muqueuses respiratoires distales. Les spores sont captres ~ ce niveau par les macrophages pulmonaires et se transforment en formes vrgrtatives, capables de produire des toxines. Les premiers signes sont un syndrome pseudogrippal (fi~vre, myalgies, cdphalres, toux srche). Awes ces

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prodromes, on peut constater une amdlioration courte et transitoire. La deuxidme phase est marqude par une fi~vre dlevde accompagnde de dyspnde, cyanose, des signes de choc septique et des signes hdmorragiques. On peut observer un oedbme de la paroi thoracique ainsi qu'une atteinte mdningde dans les formes terminales de la maladie. la radiographie thoracique, on note un dpanchement pleural. II peut exister un 61argissement du mddiastin supdrieur qui est plus dvocateur de l'infection, en rapport avec des phdnom~nes hdmorragiques [4, 5]. I1 n ' y pas toujours d'atteinte parenchymateuse pulmonaire. En l'absence de traitement, le ddc~s survient dans tousles cas, et dans 95 % des cas, si le traitement est ddbutd plus de 48 heures aprbs le ddbut des signes cliniques. Les formes digestives font suite h l'ingestion des spores. Les manifestations sont moins graves que dans les formes pulmonaires, mais il existe toujours le risque de dissdmination hdmatog~ne. Le diagnostic est posd sur la prdsence de bacille ~ Gram positif dans les prdl6vements (biopsie cutande, sang, oropharynx, prdl~vements pulmonaires). L'utilisation de B a c i l l u s a n t h r a c i s c-omme arme bactdriologique a fait l ' o b j e t depuis quelques ddcennies de recherche militaire de la part de certains pays. C'est lors d'expdrimentations mendes au sein d ' u n laboratoire sovidtique fi Sverdlovsk en 1979, qu'a eu lieu une dpiddmie de charbon. Cette dpiddmie a permis de montrer le potentiel redoutable de cette infection, puisque prbs de 70 personnes en sont ddcdddes. Plus rdcemment, en 2001, h l a suite d'envoi d'enveloppes anonymes expddides par l'intermddiaire de la Poste ~ diffdrentes personnalitds amdricaines, plusieurs cas de charbon ont dt6 observds. En tout, aux l~tats-Unis, du 4 octobre au 21 novembre 2001, 22 personnes ont dtd contamindes : 11 par inhalation, 11 par voie cutande. Cinq patients sont ddcddds [2]. Ces dpisodes ont montrd combien le risque lid au bioterrorisme est prdsent, et ndcessite une prise en charge addquate. La ndcessitd d'une organisation mettant en jeu les diffdrents acteurs de santd, dans la prdvention et la prise en charge des cas d'infection lids au bioterrorisme est devenue une prioritd. Toute alerte ndcessite une prise en charge prdcise qui rdpond ~ plusieurs objectifs : * la ddtection des cas, • la confirmation des cas 5 l'aide d'examens compldmentaires, ° la prise en charge thdrapeutique des cas, o la prdvention de la diffusion de l'infection. La conduite ~ tenir rdsulte de notre connaissance de l'infection. On connait l'importance de la prdcocitd de la raise en place du traitement antibiotique spdcifique. Or, il existe un ddcalage entre le moment o?J le diagnostic est suspectd et le moment o~ il est confirmd. Dans cet intervalle, il faut pouvoir mettre en place des mesures de prdvention et de traitement efficaces, i1 est donc tr6s important d'avoir des procddures prdcises en cas d'alerte. L'OMS a estimd que 50 kg de B a c i l l u s a n t h r a c i s ddversds le long d'une

ligne de 2 km peut provoquer en cas de vent ddfavorable 125 000 infections dans nne ville d'une population de 500 000 personnes et 95 000 ddcbs. Les adrosols sont invisibles, inodores, incolores [5]. I1 faut prdciser qu'il n'y a pas de risque de transmission interhumaine saul exceptionnellement dans les formes de charbon cutand. Si une prophylaxie devait 6tre proposde h l ' e n s e m b l e d ' u n e population exposde, le traitement devrait 6tre mis en route le plus prdcocement possible, avant l'apparition des signes cliniques. Les traitements utilisds sont des antibiotiques de la famille des fluoroquinolones ou des cyclines [6]. Suite aux dvdnements de l'annde 2001, des mesures visant h rdpondre ~ une dventuelle dpiddmie de charbon lide au bioterrorisme ont dtd raises en place dans de nombreux pays et en particulier en France. De nombreux envois d'enveloppes et de colis contenant une poudre blanche ont dt6 dffectuds dans les suites de l'dpiddmie des l~tats-Unis. Une procddure a dtd mise en place pour ddterminer rapidement l'existence d'un risque dventuel lid g ces colis. Cette procddure fait intervenir plusieurs services. Les alertes sont transmises au SAMU qui prend en charge les sujets soumis aux poudres suspectes sur le lieu de l'exposition. Une quarantaine de la zone exposde est rapidement raise en place. Les objets et les v~tements exposds sont retirds et les personnes sont douchdes, afin d'dviter le risque de transmission secondaire ~ d'autres personnes, h partir des objets et personnes contaminds. Les pibces suspectes sont adressdes au laboratoire de microbiologie rdfdrent qui procbde ~ la recherche de B a c i l l u s anthracis. Parallblement, les sujets exposds sont adressds ~ un centre mddical rdfdrent pour procdder fi des prdl~vements respiratoires, ainsi qu'~ un examen clinique initial. A leur arrivde dans le service hospitalier rdfdrent, une information concernant les risques et la conduite ?t tenir leur est donnde. Les prdlbvements respiratoires (frottis nasopharyngd) sont adressds au laboratoire rdfdrent. Un traitement antibiotique est mis en place dans l'attente des rdsultats du prdl~vement. Ce traitement (ciprofioxacine, ofloxacine ou ldvofloxacine) n'est poursuivi que si B. a n t h r a c i s est isold sur le frottis nasopharyngd. Les vatements, en cas d'exposition visible h une poudre, sont placds dans un sac scelld et identifid. En cas d'analyse positive, les v~tements doivent ~tre ddtruits ou traitds ~ l'eau de Javel. la suite de l'alerte de 2001, de nombreuses personnes ont ainsi dtd prises en charge par notre service de maladies infectieuses. L'accueil et la prise en charge de ces personnes dtaient confids ~ l'ensemble des membres du personnel du service. Dans la prise en charge que nous pouvions proposer aux sujets exposds, il s'est vite avdrd qu'il dtait important de pouvoir fournir une information claire et intelligible. Les infirmibres en charge de ces patients ont pu contribuer ?~ donner des informations sur la conduite h tenir immddiate (comme la ndcessitd de se ddbarrasser des v~tements exposds jusqu' aux rdsultats des examens microbiologiques) mais dgalement quant ~tl'absence de risque pour l'entourage des sujets exposds, aprds une douche leur permettant de se

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d6barrasser des 6ventuelles poussibres ayant pu rester sur leur peau. [3] [4]

R~f~rences [5] [1]

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[2]

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[6]

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