Le diagnostic des thrombopénies constitutionnelles

H~mostase

LE DIAGNOSTIC DES THROMBOPENIES CONSTITUTION N ELLES

Remi Favier

a,*,

Valerie B a r d e t a, Slimane Khorsi a Mircea A d a m a

R(~sumd Uaugmentation de frequence de detection des thrombopenies

dues & I'adjonction de la numeration plaquettaire dans I'hemogramme en fait un motif frequent de consultation pour avis specialis6. Au sein de ces entit6s, les thrombopenies constitutionnelles pourront etre 6voquees apres avoir exclu une origine acquise, essentiellement immune.

Comparative data from the studies of such human inherited thrombocytopenia and knock out mice are very instructive for a better understanding of the megacaryopoiesis. Platelet - thrombocytopenia - inherited platelet disorder classification - megacaryopoiesis.

Maladies rares, leur diagnostic repose sur un faisceau d'elements cliniques et biologiques. Une fois I'origine constitutiennelle prouvee, il est essentiel d'essayer de caracteriser chaque entite afin de proposer une prise en charge appropriee. Dans certaines formes, I'anomalie genetique est connue. Les thrombopenies constitutionnelles sent des modeles qui ont permis, en parallele aux meddles animaux, une meilleure connaissance des mecanismes de la megacaryopoiese. Plaquettes - num6ration plaquettaire - thrombopenie chronique - thrombopenie constitutionnelle m ~ g a c a ryopo'(ese.

Summary

: Diagnosis of inherited thrombocytopenias.

The frequency for which hematologists are called in consultation for thrombocytopenia increase with the advent of routine platelet determinations. Among the platelet disorders, inherited thrombocytopenia are rare and must be discriminate from acquired thrombocytopenia mostly auto immune. The diagnosis of these orphan diseases reties upon the association of clinical and biological signs. Qnce the inherited origin is established, its characterization is important to classify it and to institute an appropriate therapy if necessary. In some cases, the molecular diagnosis is possible by the sequencing of the gene implicated in the disorder.

a Service d'hematologie biologique H6pital d'Enfants Armand-Trousseau 26, av. du Dr Arnold-Netter 75571 Paris cedex 12 * Correspondanoe [email protected] article re(;u le 8 juillet, accepte le 19 septembre 2005.

~©Elsevier SAS. RevueFrancophonedes Laboratoires,janvier2006, N° 3?8

L

es thrombopenies constitutionnelles ou encore hereditaires ou genetiques ont Iongtemps fait partie d'un groupe d'affections hematologiques meconnues, reservees aux specialistes et aux fondamentalistes dent la thematique de recherche etait la megacaryopd~'ese. Cependant, la pratique systematique de la numeration plaquettaire, et donc I'augmentation de detection en frequence de ces anomalies, ont implique le biologiste plus activement dans le rele d'orientation diagnostique en cas de thrombopenie dent I'etiologie et le mecanisme n'apparaissent pas identifiables. Du fait des difficultes diagnostiques, I'incidence exacte des throm ~ bopenies constitutionnelles est inconnue dans la litterature : dans notre experience personnelle, nous la chiffrons & 5 % et beaucoup de ces malades sent consideres & tort comme atteints de thrombopenie autoimmune [1]. Des syntheses recentes [8] ont mis en evidence I'abondance des donnees nouvelles cliniques, biologiques, genetiques concernant certaines entites. Le recent regain d'inter~t en France pour les maladies rares devrait tout naturellement concerner aussi ces thrombopenies. Notre revue s'interessera au diagnostic des thrombopenies constitutionnelles associees ou non & une thrombopathie (deficit fonctionnel) : nous en exclurons donc les thrombopathies pures sans thrombopenie associee.

• U&ge de decouverte : plus elle est decouverte t6t, mis & part le nouveau-ne chez qui d'autres etiologies doivent ~tre avant tout eliminees (infectieuses, immunologiques), plus on aura tendance & evoquer une origine constitutionnelle. Cependant, la pratique indique que le diagnostic des thrombopenies constitutionneltes est souvent difficile & etablir, quel que soit V&ge. Dans I'enfance, le premier diagnostic evoque est le purpura thrombopenique auto-immun (PTAI) chronique. II en est de m6me chez I'adulte ou le diagnostic de PTAI chronique est souvent le premier evoque, en particulier chez la femme enceinte Iors d'un contr61e de I'hemogramme souvent avant une peridurale, ce qui 35

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permet de detecter des thrombopenies accentuees par la diminution physiologique du nombre de plaquettes.

3.1.2. L'examen du frottis de sang p~riphdrique

• Le mode de debut : decouverte fortuite, datation difficile & preciser, absence de prise medicamenteuse recente, absence d'episodes febriles recents.

3.1.2.1. Etude morphologique par coloration classique : May-Grunwald-Giemsa (MGG)

• La presence de signes cliniques associes : dysmorphie faciale, cardiopathie, eczema cutane, anomalies osseuses (synostose radio cubitale, aplasie radiale), surdite, insuffisance renale. • Les signes cliniques hemorragiques seront presents ou absents suivant qu'une thrombopathie est associee ou non. II n'y a pas de proportionnalite entre I'intensite de la thrombopenie et la presence de signes hemorragiques. La notion de dissociation clinique entre I'importance des signes hemorragiques et le taux de plaquettes, c'est&-dire une symptomatologie hemorragique marquee avec un taux de plaquettes moderement abaisse, dolt faire rechercher une anomalie de fonction surajoutee. Son corollaire biologique en sera un temps de saignement plus long que ne le voudrait le degre de thrombopenie. • L'existence de thrombopenie chez les parents ou apparentes sera un element & rechercher systematiquement Iors de I'interrogatoire en sachant qu' il existe de nombreux cas sporadiques. • La notion d'absence de reponse ou de reponse partielle & des traitements classiquement utilises en cas de purpura thrombopenique auto immun tels que les cortical(des, les immunoglobulines, la splenectomie.

3. La demarche biologique 3.1. Les examens de premiere intention

Ce peut etre un element determinant d'orientation. On obtiendra des renseignements sur la morphologie plaquettaire voire la repartition des populations plaquettaires en fonction de leur volume, mais aussi leur coloration (normalement aspect rouge violet au MGG), inclusions anormales. On s'attachera egalement & etudier la morphologie extra plaquettaire: la presence d'inclusions bleutees dans le cytoplasme des polynucleaires, des monocytes (pseudo corps de DShle) associees & une thrombopenie est tres evocatrice d'un type de thrombopenie constitutionnelle (cf infra). En resume, un diagnostic tres precis peut etre fait tres rapidement des la lecture attentive du frottis. La presence d'anomalies morphologiques extra plaquettaires : leucocytes et hematies, sera systematiquement recherchee.

3.1.212. Colorations sp~cifiques Elles peuvent etre utiles notamment dans le cas ou on ne peut detecter des inclusions dans les leucocytes (taille < 2 pm) alors que le contexte clinique est tres evocateur. Ces colorations specifiques utiliseront des protocoles de lecture par immunofluorescence ou immunocytochimie et des anticorps tels que ceux par exemple diriges specifiquement contre la chafne Iourde de la myosine IIA non musculaire, presente normalement au sein des plaquettes et des granuleux de fagon diffuse [26]. Elles sont consommatrices en temps mais on peut les effectuer en differe sur des frottis congeles. De meme, I'appreciation quantitative de grains denses intra plaquettaires peut etre realisee sur frottis par la technique de coloration & la mepacrine. 3.1.3. Le my~logramme

3.1.1. Les param~tres plaquettaires de I'h~mogramme : numeration et volume moyen plaquettaire (lIMP) Nous ne ferons que brievement mentionner I'exclusion des fausses thrombopenies renvoyant le lecteur tt un article recent paru dans cette revue [22]. En revanche, la presence d'une agregation plaquettaire sur EDTA, et citrate, dolt inciter, si cette anomalie est familiale, & ne pas se contenter du seul diagnostic de fausse thrombopenie. Les automates de numeration actuelle comptent les plaquettes dont le volume est compris entre 2-20f1. Les plaquettes dont le volume est superieur & 20fl ne sont prises en compte que si au moins deux courbes de comptage sont superposables et de type log normal. Des qu'il existe un pourcentage important de plaquettes geantes, voire de grande taille, I'extrapolation n'est plus possible de meme que le calcul du VMP. L'appareil rend alors un comptage brut qui sous estime la numeration plaquettaire. L'adjonction d'un second parametre de mesure & la taille (granulometrie, fluorescence) a permis d'elargir la zone de comptage des plaquettes mais, dans notre experience, le probleme de la sous-estimation n'est pas totalement elimine. II convient donc de toujours denombrer les plaquettes par microscopie & contraste de phase sur une dilution de sang (type Unopette) ou d'en faire une estimation sur frottis par rapport au nombre de globules rouges.

II permet de renseigner sur la richesse en megacaryocytes, les signes de dysmegacaryopd~'eseet de dyserythropd(ese seront notes. II sera assez vite pratique dans les investigations et permet aussi la realisation de prelevements pour caryotype, biologie moleculaire, microscopie electronique.

3,2. Les examens de s e c o n d e intention 3.2.1. La cytom~trie en flux sur sang total Cette technique pose encore des problemes de methodologie pas tous resolus & I'heure actuelle [23] : choix des anticorps, interpretation des resultats en particulier pour le depistage des heterozygotes. Ses avantages sont d'etre realisables sur une quantite minime de prelevement (avantage en pediatrie), de travaillersur sang total, de completer I'etude fonctionnelle par agregometrie dont on salt qu'elle est limitee en cas de thrombopenie profonde ou non interpretable en sang total quand le taux de plaquettes est inferieur & 80 gigas/I. Ces reserves faites, la cytometrie permet de rechercher un defaut d'expression du complexe glycoproteique GPIb/IX/V (CD42a, CD42b), I'expression anormale de la glycophorine A.

Un second probleme est I'existence d'un taux tres bas de plaquettes (autour de 20 gigas/I) : I& aussi, il existe une grande variation entre analyseurs inter sites et meme au sein d'un meme automate comme le souligne une etude recente [29].

La secretion peut etre 6tudiee en parallele, par I'etude de I'expression de CD62P ou de CD63 avant et apres stimulation en reponse & la thrombine, par exemple. Les proteines intra-cytoplasmiques peuvent etre aussi etudiees apres permeabilisation.Dans les deficits granulaires denses, cette technique a aussi ete utilisee.

Balduini et coll. ont recemment propose une classification assez similaire aux anemies en fonction de la valeur du volume plaquettaire : thrombopenie macrocytaire, microcytaire, normocytaire [2].

Fexpression des resultats est importante : on rend en nombre de sites par plaquettes; dans les thrombopenies & grosses plaquettes, certains ont propose de rendre un resultat sous forme de rapport de

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RevueFrancophonedes Laboratoires,janvier2006,No3'78

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fluorescence entre la GPIb et GPIIb ou Ilia, ce qui faciliterait le depistage des heterozygotes et eliminerait les faux positifs lies & I'analyse de fluorescence d'un seul marqueur de & la taille de la cellule.

mais il est utile dans certaines entites telle que I'amegacaryocytose constitutionnelle oQ son taux est elev&

3.2.2. Les ~preuves fonctionnelles plaquettaires

4. Orientation diagnostique permettant I'individualisation des entites suivantes

Le taux de plaquettes va limiter I'utilisation de cette technique qu'elle soit realisee sur sang total par le PFA (platelet function analyzer) ou en plasma riche en plaquettes. Chaque laboratoire tres specialise dolt definir ses propres conditions methodologiques [1 8]. En cas de thrombopenie severe, les resultats sont difficiles & interpreter. L'examen est surtout utile pour rechercher un defaut d'agregation & la ristocetine ou bien au contraire une agregation & des doses anormalement basses de ristocetine (0,3 pg/ml), une agregation spontanee anormale sous agitation seule. On peut mesurer la secretion aussi granulaire dense par etude de la secretion d'ATP par luminescence.

3.2,3. L'dtude biochimique des constituants plaquettaires Elle permet de quantifier les glycoproteines membranaires de surface mais aussi les constituants intra plaquettaires (granulaires ou non) par electrophorese en gel de polyacrylamide (SDS-PAGE) et/ou immunoempreinte. Les etudes biochimiques par Western Blot permettent de mettre en evidence les formes tronquees de proteine specifique, ex : WASP (voir ci dessous maladie de Wiskott Aldrich).

4.1. M a l a d i e d e W i s k o t t A l d r i c h : t h r o m b o p e n i e b, p e t i t e s p l a q u e t t e s , e c z e m a , d e f i c i t i m m u n i t a i r e (figure 1) Cette thrombopenie est de transmission liee au sexe. Les conductrices sont asymptomatiques, avec un bilan hematologique et immunologique normal. Les signes hemorragiques dominent le tableau initial parfois des la naissance. Le deficit immunitaire est plus tardif, d'apparition progressive, se traduisant par une susceptibilite accrue aux infections et germes opportunistes, des affections auto-immunes transitoires [1 3].

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3.2,4, La microscopie electronique (ME) Utile pour le diagnostic des maladies plaquettaires par pool vide granulaire ct et/ou ~. La ME visualise les organelles intracytoplasmiques et la presence de granules o~ ou ~ residuels, voire les quantifie. Elle confirme la presence d'inclusions non mises en evidence par une technique classique de coloration. Elle permettrait aussi de differencier les corps de D6hle observes transitoirement dans les infections des pseudo corps de DONe des thrombopenies constitutionnelles grosses plaquettes. Cet examen n'est effectu6 que par quelques centres et son indication dolt etre soigneusement posee.

3.3.1. L 'etude de la duree de vie plaquettaire Cet examen est utilise quand le diagnostic sur I'origine centrale ou peripherique de la thrombopenie ne peut etre affirme. La plupart des thrombopenies constitutionnelles sont secondaires a un defaut de production mais une destruction peripherique associee peut aussi etre mise en evidence dans quelques entites (ex : Wiskott Aldrich). La realisation et I'interpretation de cet examen n'est du ressort que de quelques equipes tres specialisees.

3.3.2, L'~tude g~netique par biologie moleculaire Uetude genetique sera proposee dans deux cas de figure : soit il existe un faisceau d'arguments pour un diagnostic precis (ex : maladie de Bernard Soulier, amegacaryocytose constitutionnelle, syndrome MYH9, maladie de Wiskott Aldricht) et dans ce cas la recherche sera tres orientee ; soit il s'agit d'un cas sporadique et la recherche sera alors plus large et plus Iongue car un probleme de diagnostic se pose. Les techniques sont des techniques de sequengage & partir de I'ADN extrait de cellules medullaires et/ou sanguines. Dans un certain nombre de thrombopenies, le diagnostic genetique peut etre propose & I'heure actuelle.

3,3.3. Le dosage de la thrombopo'l~tine (TPO) C'est un dosage immunoenzymatique sur le serum. On dolt le confronter pour son interpretation aux taux de plaquettes. Son interet reste discute pour differencier thrombopenie centrale et peripherique [9], Revue Francophonedes Laboratoires,janvier2006. N° 378

La lymphopenie apparaft souvent apres I'&ge de 6 ans et interesse surtout la sous-population T. En ce qui concerne I'immunite humorale, on observe habituellement une augmentation des IgE avec des taux normaux ou diminues des autres immunoglobulines. Les taux de plaquettes oscillent entre 5 et 50 gigas/I et les plaquettes sont en tres grande majorite microcytaire (< 6 fl). La richesse medullaire en megacaryocytes est normale. Cette thrombopenie est due & une anomalie du gene codant pour la proteine WASP. Cette proteine est presente non seulement dans les plaquettes mais aussi les leucocytes : son r61e est de reguler la polymerisation des filaments d'actine, phenomene biologique implique darts des fonctions physiologiques essentielles de la cellule comme la phagocytose, la migration, le regroupement en un p61e de certaines structures glycoproteiques. Uactine interagit aussi avec des glycoproteines de surface comme la GPIbo~ et est impliquee dans le changement de forme de la plaquette. Les anomalies moleculaires du gene WAS les plus frequentes sont des mutations ponctuelles, des deletions/insertions, mutations introniques. La meme mutation peut etre a I'origine des formes cliniques variables au sein d'une meme famille. II en resultera la synthese d'une proteine tronquee ou totalement absente. 37

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L'agenesie humerale ou la deformation n'existe qu'en presence d'une atteinte cubitale. D'autres anomalies peuvent etre presentes : malformations & type de genu varus, de subluxation femoro-tibiale, de pied bot, de clinodactylie du 5 e doigt.

4~2..~?mJrome M Y H 9 : t h r o m b o p e n i e & grosses ptaquettes, surdite, atteinte renale, cataracte Ce syndrome recemment individualise regroupe cinq formes cliniques : May Hegglin, Fechtner, Sebastian, Epstein, Alport like qui sont en fait les variants d'une anomalie genetique situee au niveau d'un meme gene [11]. L'atteinte renale depistee par la recherche systematique d'une proteinurie peut se completer en glomerulonephrite interstitielle ; la surdite neuro-sensorielle predomine par les hautes frequences ; la cataracte, inconstante, peut etre bilaterale. La transmission est autosomale dominante et differents phenotypes cliniques peuvent etre observes au sein d'une m¢me famille atteinte de la m¢me mutation. Biologiquement, la thrombopenie peut etre severe et les plaquettes de grande taille. Les megacaryocytes sont de nombre et d'aspect le plus souvent normal. En microscopie electronique, les plaquettes sont spheriques, les granules o~seraient augmentees de taille, le systeme de demarcation intra-membranaire irregulier. Les pseudo corps de Dehle sont visibles avec les colorations usuelles (figure 2) ou necessitent I'emploi des techniques immunologiques et/ou de microscopie electronique. Les inclusions sent absentes dans certaines formes avec surdit& Le gene responsable de ces differentes formes est le gene MYH9 (pour Myosine Heavy Chain), situe en 22ql 2-13, qui code pour la chatne Iourde de la myosine non musculaire de type II A. La myosine est une molecule bicatenaire dont les deux chaTnesIourdes se dimerisent et s'organisent en une region globulaire (NH2 terminale) qui permet la liaison & I'actine et une region helico'ide (C00H termi o nale) qui correspond & la zone regulatrice de la proteine.

Certaines anomalies associees sont moins frequentes : microcephalie, retro/micrognatisme, cardiopathie congenitale ou communications des cavites auriculaires ou ventriculaires. La thrombopenie est de decouverte precoce, souvent prononcee. Elle peut se corriger apres la premiere annee de vie. Son origine est centrale comme I'atteste la presence de micromegacaryocytes avec un blocage de la maturation megacaryocytaire [19] et une diminution de la pousse des precurseurs megacaryocytaires en culture liquide sous TPO. Le caryotype constitutionnel est normal. Aucune anomalie moleculaire n'a ete mise en evidence & ce jour. La transmission est le plus souvent autosomale recessive mais il existe de nombreux cas sporadiques.

4.3.2. Thrombop~nie et synostose radio cubitale D'autres malformations peuvent etre aussi presentes : clinodactylie, subluxation de hanche, surdit& La thrombopenie est severe ou moderee. Le myelogramme revele une amegacaryocytose isolee. Le caryotype constitutionnel est normal. L'evolution vers une aplasie medullaire est possible. Une deletion d'une paire de bases dans I'exon 2 du gene qui code pour le facteur H0XA11 a ete detectee dans deux families [30]. Le gene H0XA11 est un gene situe sur le chromosome 7 pl 4-15 : il est essentiel pour la differenciation megacaryocytaire et la morphogenese.

4,3.3. Thrombop~nie et syndrome oculo-oto-radial

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Cliniquement, il existe une hypoplasie voire aplasie des os de I'avantbras, une limitation de la pronosupination. Les pouces sont absents ou dysmorphiques. Une surdite mixte bilaterale et une atteinte des muscles oculo moteurs externes peuvent venir completer le tableau.

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La thrombopenie est moderee (40 & 120 gigas/I). La transmission est autosomale dominante. 4.4. T h r o m b o p e n i e Paris-Trousseau : t h r o m b o p e n i e et syndrome dysmorphique, retard staturo-ponderal, anomalies viscerales Le syndrome dysmorphique interesse la face (trigonoc6phalie, hypertelorisme, epicanthus, cataracte, glaucome, elargissement de I'ensellure nasale) et les extremites (doigts courts, clino-syndactylie). II est associ6 & des malformations visc6rales (st6nose du pylore, duplication uret~rale), du systeme nerveux central (ag6n6sie du corps calleux, atrophie cerebrale, anomalie de la substance blanche), cardiaques (communication inter-ventriculaire, inter-auriculaire, coarctation aortique), signes hemorragiques inconstants [7].

Les anomalies moleculaires du gene MYH9 sont responsables d'une dimerisation anormale de la myosine qui, devenue instable, precipite dans le cytoplasme des globules blancs formant avec de la myosine normale les inclusions observees [26]. Les mutations mises en ~vidence sont des mutations non sens, deletion, frameshift. Elles sont reparties tout le long du gene. La correlation entre formes cliniques observees et anomalies genetiques n'appara~ pas dans les premieres etudes publiees. 4.3. T h r o m b o p e n i e et anomalies osseuses

4.3.1. Thrombop6nie et absence de radius [12] L'aplasie radiale est bilaterale avec pouces presents dans la majorite des cas. Les cubitus sont deformes, hypoplasiques ou absents. 38

La thrombopenie est moder~e et peut se corriger compietement dans les deux premieres annees de vie. Le VMP est augmente et il existe un contingent de plaquettes avec un granule anormal geant, caracteristique de cette entit~ (figure 3). Une anemie peut etre presente. Au niveau medullaire, des signes de dysmegacaryopdi¢se (nombreux micromegacaryocytes, megacaryocytes bilob~s, vacuoles) et des signes de dys~rythropdfese ont ete decrits. En culture, les colonies m~gacaryocytaires sont de petite taille et precocement lysees, la croissance des autres lignees est normale. La microscopie electronique a permis de rattacher les granules anormaux & une fusion de granules alpha anormaux. II existe une anomalie cytogenetique constamment detectee par cytogenetique conventionnelleou par hybridation in situ (FISH) & savoir une deletion en 1 lq23.24. Elle comprend le gene codant pour le facteur de transcription Fli-1 (Friend leukemia virus inteRevue Francophone des Laboratoires, janvier 2006, N ° 378

Hemostase

L'absence de megacaryocytes est le signe cle du diagnostic mais n'est pas specifique de cette entite. Le taux de TPO est anormalement elev& On en distingue deux groupes [14]. 5.1.1.1. Groupe 1 Faible taux des plaquettes. Age de diagnostic entre 2 et 53 mois. Des anomalies morphologiques peuvent 6tre presentes : anomalies cardiaques, nystagmus, retard de croissance, strabisme. Une aplasie medullaire peut progressivement apparaftre. L'etude genetique a montre qu'il existait une mutation non sens du gene codant pour le recepteur & la TPO : gene c-Mpl present sur le chromosome 1 p34. 5.1.1.2. Groupe 2 On a une augmentation progressive du taux de plaquettes qui se stabilise darts le temps autour de 130 gigas/I puis evolution vers I'aplasie medullaire, une anemie refractaire avec exces de blastes, leucemie. II existe aussi un defaut du recepteur megacaryocytaire de la TPO code par le gene c-Mpl. Les anomalies du gene c-Mpl ont un retentissement sur le domaine extra-membranaire de c-Mpl. gration 1) implique dans la megacaryopofese, mais egalement dans la differenciation erythrdfde, I'angiogenese et I'adhesion cellulaire. Recemment, il a ete demontre que I'haplo-insuffisance de fli-1 conjuguee & I'expression monoallelique de ce facteur de transcription au sein d'une sous population megacaryocytaire Iors de la differenciation entraine I'apparition d'une population fli-1 nul qui ne peut plus maturer [27]. [31] Dans sa forme la plus complete, il associe des malformations du coeur, des vaisseaux efferents, une hypo ou aplasie de thymus et des glandes parathyrd~des, un deficit de I'immunite cellulaire, des crises de tetanie. Une fente palatine, une dysmerphie faciale avec implantation basse des oreilles, micrognathie, telecanthus et courtes fentes palpebrales, voix nasale completent souvent le tableau. La thrombopenie est moderee, avec un VMP augmente (10 & 20 fl) et serait d'origine mixte. Ce syndrome est secondaire & une deletion en 22ql 1-2 qui interesse le gene de la GPIb ~. II n'y a pas d'agregation anormale & la ristocetine. La transmission est autosomale dominante. Cette haplo-insuffisance se traduit par une thrombopenie moderee dans 20 % des cas avec quelques plaquettes geantes. II est decrit d'authentiques maladies de Bernard Soulier resultant d'une deletion liee au syndrome de Di George et d'une mutation sur I'allele homologue contro-lateral.

5.1.2. Thrembepdnie autosemale dominante La thrombopenie oscille entre 20 et 110 gigas/I et les signes hemorragiques sont discrets. La moelle est de richesse normale en megacaryocytes. Dans deux families differentes, le locus responsable de la thrombopenie a ete Iocalise sur le chromosome 10 sans qu'un gene responsable puisse 6tre clairement identifie.

5.1.3. Thrombop~nie et predisposition familiale aux leucemies La thrombepenie est une thrombopenie moderee avec un syndrome hemorragique modere. La transmission est autosomale dominante. Une thrombopathie est responsable des signes hemorragiques, d'un allongement du temps de saignement, d'un defaut d'agregation & I'acide arachidonique et & I'adrenaline. A c e defaut d'agregation peut s'ajouter un defaut de secretion de type pool vide 8. Les mutations & I'origine de ce syndrome interessent le gene CBFA2 Iocalise en 21 q22-1 [20]. Ce gene code pour le facteur de transcription CBFA2 (ou AML1/RUNXl) qui intervient dans la differenciation hematopo'(etique. Deletion et mutation du cadre de lecture, mutations ponctuelles ont et6 decrites. Les mutations de CBFA2 entrainent un taux diminue de proteine kinase C theta avec anomalies de la phosphorylation de la pleckstrine et donc de I'activation du complexe GPllb-Illa. Environ la moitie des sujets vont developper ulterieurement une leucemie myeloide (2/3) ou une tumeur solide (1/3).

5.1.4. Thrombop~nie de type Quebec [1 O]

On designe sous ce terme I'ensemble des thrombopenies qui ne sont pas individualisables sous les entites cliniques precedentes. Balduini a propose une classification selon le volume plaquettaire qui a le merite d'orienter le diagnostic mais un certain nombre d'entites resteront inclassables. Nous avons repertori6 ces thrombopenies dans le tableau I. Quelques commentaires peuvent 6tre ajoutes cependant.

5.1.1. Thrombop~nie amegacaryocytaire II s'agit d'une thrombopenie severe pouvant etre diagnostiquee des la naissance avec signes hemorragiques. Revue Francophone des Laboratoires, janvier 2006, N° 3'78

Le chiffre de plaquettes oscille entre 80 et 160 gigas/I/. Les signes hemorragiques le plus souvent sont retardes apres un traumatisme ou une intervention chirurgicale. Les transfusions plaquettaires sont inefficaces & la difference des anti-fibrinolytiques. Toutes les proteines contenues dans les granules o~plaquettaires sont deficitaires mais ce n'est pas un defaut de stockage comme dans la maladie des plaquettes grises.

5.1.5. Thrombop~nie li~e a I'X Thrombopenie moderee avec une thrombopathie majeure refletee par un temps de saignement tres long, des anomalies d'agregation & I'ADP en particulier. Une splenomegalie peut 6tre presente ainsi qu'une anomalie de synthese des chalnes de I'hemoglobine proche de celle trouvee dans la beta-thalassemie mineure egalement. Une mutation Arg 216 Glu du gene GATA 1 est constamment retrouvee. 39

H6mostase

Entit6s

Mierocytaire

Thrombol~nie

Am~gacaryocytos¢

Normoeytaire

Thrombol~nie et pr6disposition aux LA

Caract~res clinicobiologiques - MK en hombre normal - ddicit de s3'ntl~se de la prot~ine WASP Evolution vers la p ~ o p ~ n i e . LA

Dysn~gacaryopoi6se Anomalies des I fonctions plaquettaires (pool vide) i pr6disposiiion aux LAM_ SMD

M o d e de transmission

Gene localisation

Li~/I l'X

"WASP (XpJ 1)

AR

c-Mpl (1q34)

CBFA2 (21q22.1-22.2) AD

Dysm~gacar)opoI6se

AD

lnconnu

Thrombol~nie

Thrombopathie

AD

~JllcollltU

Quebec

associ~e

AR. AD

GPllxz(17pl2) GPlbl~(22q] 1) GPIX(3q21)

A1LAD

Incennu

AD

~m).n

Thrombop~nie Familial¢

Bernard Soulier

Signes h~morragiques Forme homo~gole : absence d'agregation

la ristoc~tine Macrocytaire

Plaqeettesgrises

- My61ofibrose - Anomalie de la

lignee granuleuse Thtombop~nle M~litewan~enne

"l'hmmbol~nie avec dys~-tlwopoi~e et/ou [~thalass6mie

Spl6nom~galie An~mie, polkiloc~.lose. ! E~hroblastose

Li6 ~ l'X GATA 1 (XpH)

sangme Pseudo Willebrand plaquetiaire

Hyperag~gation ~ la ristoc~tine (doses faibles)

AD

GPlb~ (17pl3)

A D • a u t o s o m i q u e dominant, A R : autosomique r~cessif, M K : megacaryocytes.

5.2. T h r o m b o p e n i e s m a c r o c y t a i r e s

5.2.1. Le syndrome de Bernard Soulier [16] II peut se manifester t6t dans la vie par un syndrome hemorragique spontan6 ou apres une chirurgie. C'est une thrombop6nie associee & un defaut fonctionnel plaquettaire puisque I'adh6sion n'est plus normale. Le complexe glycoproteine plaquettaire G PIb-lX-V n'est plus fonctionnel en raison d'anomalies qualitatives et/ou quantitatives. Uintegrite de toutes les sous-unites de ce complexe est necessaire pour son expression sur la membrane des m~gacaryocytes et des plaquettes. L'absence ou le d6faut d'une glycoproteine induit une anomalie de d6marcation des membranes m6gacaryocytaires responsable & la fois de la thrombopenie, de la grande taille des plaquettes et des modifications d'af40

finit6 du r6cepteur du facteur Willebrand pour son agoniste. L'agregation a. la ristoc~tine est soit absente soit tr6s diminu~e. Classiquement la transmission est autosomique r~cessive m6me si de rares cas de transmission dominante sont rapport~s. Les mutations interessent les g6nes codant pour les glycoprot6ines Ib(z, IbiS, IX. Le diagnostic des formes homozygotes pose peu de probl6mes mais celui des formes h6terozygotes peut 6tre plus difficile dans la mesure 03 les patients n'ont pas necessairement des plaquettes de grande taille ou une thrombopenie [24]. Le syndrome de Bernard Soulier presente deux probi6mes de diagnostics differenciels importants : - les formes h~t6rozygotes ne doivent pas 6tre assimiMes trop vite & I'entit6 macrothrombopenie mediterran6enne : il a ere r6cemment RevueFrancophonedes Laboratoires,janvier2006, N° 378

H#mostase

reporte que le variant Bolzano de Bernard Soulier etait confondu avec I'entite macrothrombopenie mediterraneenne [28] ; - une anomalie de la GPIbo~ est egalement responsable du syndrome de pseudo Willebrand plaquettaire, de transmission autosomique dominante. Cette anomalie induit une augmentation de I'affinite de la GPIb(z pour le facteur Willebrand, objectivee par une augmentation de I'agregation des plaquettes en presence de ristocetine & des faibles concentrations qui normalement n'induisent pas d'agregation plaquettaire. II existe un taux anormal et abaisse de I'activite cofacteur ristocetine du facteur Willebrand

5.2.2. Le syndrome des plaquettes grises II constitue un modble d'etude de la pathologie des alpha granules plaquettaires [5]. Le taux de plaquettes peut eke tres bas ou subnormal. II existe une anisocytose plaquettaire avec presence de plaquettes de grande taille, grises (figure 4). Les hemorragies cutaneo-muqueuses sont souvent presentes. Les plaquettes ont de grandes vacuoles et un nombre reduit ou une absence totale de granules c~ [3]. Les constituants intra c~granulaires sont aussi diminues : facteur Willebrand, facteur 4 plaquettaire, fibrinogene, thrombospondine [6]. II existe une fibrose medullaire associee (fibrose reticulinique) qui ne progresse pas dans le temps. Le defaut basal est I'incapacite d'empaquetage de ces proteines secretrices dans les granules du megacaryocyte. II existe une heterogeneite au sein de ce syndrome comme I'atteste un mode de transmission different ou bien les valeurs differentes d'expression de la P selectine membranaire granulaire. Recemment, il a ete decrit d'autres anomalies associees : atteinte de la lignee granuleuse [5], anomalie de la glycoproteine VI plaquettaire alors que les autres glycoproteines sont normales [25].

mediterraneenne. L'homogeneite de cette entite clinique n'apparait pas toujours evidente et elle meriterait de beneficier de methodes d'exploration nouvelles.

5.2.5. Thrombop~nie li~e ~ I'X avec dys~rythropo'f~se La thrombopenie est moderee ou severe avec plaquettes geantes anormales et une anisocytose et pdll{ilocytose marquees des globules rouges avec erythroblastes circulants. Une splenomegalie peut etre decelee. Les fonctions plaquettaires sont souvent anormales. La richesse medullaire en megacaryocytes est normale mais il existe des signes de dysmegacaryopd~'ese et des signes de dyserythropd~'6se. Plusieurs anomalies du facteur de transcription GATA-1 ont et6 decrites. GATA-1 ayant comme cible les genes codant pour les glycoproteines GPIb et GP IX, les plaquettes ont une diminution du complexe GP Ib-lX ; de plus le nombre d'alpha granules est diminue. Differentes mutations ponctuelles du gbne codant pour GATA-1, responsable d'un defaut d'interaction de GATA-1 avec FOG (Friend of GATA-1 ), cofacteur necessaire & la megacaryopd(ese et I'erythropdl'~se, ont et6 mises en evidence.

II existe des formes mineures sans deficit immunitaire avec essentiellement une thrombopenie moderee encore appelees thrombopenies liees a I'X qu'il importe de distinguer de la maladie de Wiskott Aldrich car en I'absence de deficit immunitaire, elles beneficient d'un pronostic favorable. Des mutations dans le meme domaine de GATA-1 ont ete decrites au cours de ces thrombopenies familiales liees a I'X.

II s'agit des fausses thrombopenies dues & un medicament (cholestyramine [1 7], acide erucique) pouvant meme s'accompagner de plaquettes geantes.

C :,,/

Des artefacts de coloration dus & I'EDTA peuvent induire un faux aspect de plaquettes grises [4]. II faut alors refaire la coloration du frottis a. partir d'un prelevement recueilli sur citrate.

i/i ": :i¸¸"! 7.2.1. Le purpura thrombop~nique auto immun C'est le principal diagnostic differentiel & eliminer quel que soit I'&ge.

7.2.2. La maladie de Willebrand l i B

5.2.3. Macrothrombop~nie m~diterran~enne La thrombopenie est moderee (70 & 150 gigas/I) avec augmentation du VMP et transmission autosomale dominante. Les patients inclus dans cette entite n'avaient pas de syndrome hemorragique, une fonction plaquettaire normale et un nombre normal de megacaryocytes. L'anomalie causale est inconnue et il n'y a pas d'anomalie du taux de TPO. Cette entite est caracteristique de la population d'origine mediterraneenne [32].

5.2.4. Thrombop~nie macrocytaire autosomale dominante [21 ] Elle presente cliniquement et biologiquement de nombreux points communs avec I'entite ci dessus sauf que la population n'est pas d'origine RevueFrancophonedes Laboratoires,janvier2006. N° 378

C'est une mutation du facteur Willebrand qui a une hyper affinite pour son recepteur plaquettaire. L'activite cofacteur ristocetine est abaissee et la thrombopenie est accentuee par le DDAVP. Les epreuves in vitro croisees avec du plasma normal et ou des plaquettes normales peuvent aider & differencier cette entite du pseudo Willebrand plaquettaire mais c'est I'etude en biologie moleculaire qui sera decisive.

7.2.3. Les formes familiales de purpura thrombop~nique thrombopathique [15] Du & une mutation du gene qui code pour la proteine ADAMTS-1 3, protease clivant certains multimeres du facteur Willebrand, son absence induit une thrombopenie familiale avec schizocytose. La throm41

H6mostase

bopenie est severe avec de la fievre, une atteinte renale, neurologique, une hemolyse.

8. Conclusion

Les dosages de I'activite enzymatique de cette proteine apporteront la preuve de ce d~ficit.

L

7.3. C e qui e s t u n e t h r o m b o p e n i e m a i s reflet d ' u n e a u t r e p a t h o l o g i e

d'origine centrale hematologique

Chez I'enfant, une maladie de Fanconi peut d6buter par une thrombopenie isolee puis se completera par une atteinte des autres lign6es. Le syndrome malformatif peut ~tre absent. Les signes cutanes coexisteront avec les cytop6nies. II existe une hypoplasie m~dullaire. Le diagnostic est confirm6 par des tests sp~cifiques (fragilit~ chromosomique, test FancD2).

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42

es thrombop~nies constitutionnelles sont des maladies rares qui ont permis, & c6t6 des modeles animaux d'invalidation de g6nes, de progresser dans la compr6hension de la m~gacaryopdm'~se dont la finalit~ ultime est la formation de plaquettes. L'abondance recente des donn6es biologiques et cliniques permet d'entrevoir la possibilite d'une classification g~netique de ces thrombop~nies. De nombreux cas restent inexpliqu6s cependant, soit qu'ils soient sporadiques, soit du fait de la limite de nos m~thodes d'exploration ou de nos connaissances. La mise en place de registres nationaux devrait aider & une meilleure classification de ces cas.

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Revue Francophonedes Laboratoires,janvier 2006, N° 3?8