Le diagnostic prénatal et le devenir des patients atteints de spina bifida

Arch Pkdiarr

1998 ; 5 :

0 Elsevier, Paris

Mise au point

1004-S

Le diagnostic prhatal et le devenir des patients atteints de spina bifida P Gressens I, P Collin *, P Lebarbier 2, I Husson l, G PenneGot 4, P Blot 5, C Bonnier 2, P Evrard ’ I Service de neurologie p&diatrique, 4service d’orthopidie, 48, boulevard Se’rurier, 75019 Paris ; 3 centre Paul-Dottin 2 service de neurologie pkdiatrique, universite’ de Louvain,

‘service d’obstPtrique, hdpital Robert-Debrk (ASEI), 31520 Ramonville Saint-Agne, France ; 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique

(ReGu le 2 f&rier 1998 ; accept6 le 3 mars 1998)

L’incidence du spina bifida s’est fortement rkduite en Europe occidentale au cows des IO demkres a&es ; la g&kalisation du diagnostic pknatal en est probablement I’une des principales causes.Cependant,le devenir des patients atteintsde spina bifida qui Cchappentau diagnostic antknatal ou des cas oti I’interruption de grossesseest refuste par les parents reste mal connu. A notre connaissance,il n’y a pas,dam la littkrature, de don&s rkentes concemant le devenir des patients avec spina bifida. De plus, les travaux existants,selon qu’ils kmanentde groupes eurogem ou amtricains, donnent des rkltats trks discordantsquant au pronostic fonctionnel des enfantsavecspina bifida. Ces diffkrentsClCmentsnous ont conduits & une rkflexion sur les mkanismes du diagnostic prknatal tel que nous le pratiquons dans nos centrespour les casde spina bitida et sur le devenir des patients avecspina bifida suivis dans nos services.Cet article explore cesdeux voies,B savoir une b&e description des arkgles de principes,, du diagnostic prknatal appliqdes dam nos centres et une revue succinctedu devenir de 39 cas de spina bifida suivis dans un centre belge et de 98 cas fran@. Dam cette approche rkrospective, trois aspectsprincipaux ont retenu notre attention: I) les r&&ats de la chirurgie; 2) le niveaud’adaptation sociopsychologiquedespatients: 3) le niveau Cducatifet les probkmes d’apprentissage.0 1998 Elsevier,Paris spina bitida / my8omCningochle / capacitis ambulatoires / cbirurgie / niveau cognitif / scolariti Summary - Prenatal diagnosis and outcome of patients with spina bitlda. The frequency of new cases of myelomeningocele has largely decreased in the last 10 years in several countries of western Europe; the emergence of widespread prenatal diagnosis is probably one of the main reasons. However, the outcome of spina bifida which eludes the prenatal diagnosis, or in cases where termination was refused by parents, remains badly known, To our knowledge, there is no recent data on the outcome of children with spina bijiak. Moreover, available data, depending on their European or American origin, indicate differentfinctional outcomes. This led us to re-evaluate the mechanisms involved in the prenatal diagnosis of spina bifiak and the outcome of our patients with spina b$da. The aim of this paper is to give a short description of the “rules and principles” of prenatal diagnosis as it is applied in our centres, as well as a brief overview of the outcome of 137 cases of spina bifida. In the retrospective study, three major aspects were evaluated: 1) frequency and gpes of surgeries and their benefits: 2) socio-psychological adaptation of the patients: 3) educational level and learning disabilities. 0 1998 Elsevier, Paris

myelomeningocele / surgery / ambulatory care facilities / cognition / schools

L’incidence de nouveaux cas de spina bifida a fortement diminu6 au tours des deux dernikes dkennies [l] dans de nombreux pays d’Europe de l’,Ouest ainsi que dans plusieurs Etats amtricains. A titre d’exemple, on a observk, sur les 20 dernikres annCes, une rkduction de 30 % de la survenue de nouveau-n& atteints d’un spina bifida au Royaume-Uni [2]. La

gknkralisation du diagnostic p&natal associ&ti l’apparition progressive d’appareils d’kchographie 2 haute r&.olution a conduit B une fkquence BlevCe de diagnostic prknatal. Les interruptions de grossessepour motif mCdica1qui s’ensuivent gknkralement sont probablement une cause majeure de la diminution de l’incidence, tout au moins dans certains pays euro-

Spina

pCens et vraisemblablement tgalement aux ktatsUnis. Des variations sCculaires d’incidence des spina bifida ont CtC rapport&es depuis la fin du XIXe sikle et une tendance B une rkduction globale de l’incidence a Ct6 d&rite, bien que son impact principal soit observe dans les rkgions B forte incidence de spina bifida [3]. L’introduction de la SupplCmentation prkconceptionnelle et prknatale en acide folique joue &galement un r6le dans la reduction de l’incidence; son impact prkcis reste g Cvaluer, mais les Ctudes du Medical Research Council britannique ont montrC une rkduction par un facteur trois de l’incidence du spina bifida apr&s traitement par acide folique [4]. Malgrk cette prkvalence dkroissante du spina bifida dans nos populations pkdiatriques, la connaissance prkise du devenir des enfants atteints de spina bifida demeure un problbme crucial pour au moins trois raisons : - pour optimiser le suivi de la large cohorte d’enfants atteints de spina bifida nts avant la gknkralisation du diagnostic prenatal ; - pour amkliorer le suivi des patients qui ont CchappC au diagnostic prCnata1 ou pour lesquels l’interruption medicale de grossesse a Ctk refusCe par les parents ; - pour fournir une information approprike et complitte aux parents qui ont un fcetus atteint. Dans un premier temps, nous dkcrirons brikvement les ccr?gles et principes P>qui sous-tendent l’attitude que nous adoptons actuellement dans nos centres vis5-vis du diagnostic antenatal de spina bifida. Nous kvaluerons ensuite, dans une Ctude rttrospective, le devenir B 1’5ge scolaire d’une cohorte d’enfants atteints de spina bifida.

bifida

1005 non une interruption medicale de grossesse est basCe sur cinq &gles de conduite dfiment respectkes. Examens h vi&e diagnostique et &vi du f&us

Le diagnostic doit Ctre confirm6 par des examens appropriks : Cchographie rCalisCe par deux qcexperts v (radiologue ou obstkicien) et dosage des ac&hylcholinesterases dans le liquide amniotique. Les ultrasons permettent Cgalement d’kvaluer la gravit6 du dCfect osseux et de l’atteinte de la moelle Cpinikre. Une cyphose s&&e et une atrophie de la moelle Cpinibre seront considCrts comme des facteurs de sCvCrit6 de l’atteinte (DB Shurtleff, communication personnelle). La dilatation Cventuelle des ventricules ckrkbraux lattraux sera Cgalement CtudiCe en Cchographie ainsi que son Cvolution au tours de la grossesse. A cet Cgard, la lkgislation frangaise permet un suivi prolong6 des fetus avant de devoir prendre la decision d’une interruption ou d’une poursuite de la grossesse. Cette pkriode d’observation prolongCe du fcetus permet Cgalement de pratiquer un examen par IRM du cerveau (permettant une Ctude d&aillCe de la giration ainsi qu’une Cvaluation de 1’intCgritC de la substance blanche et de la substance grise) et de la moelle Cpinike (permettant de mieux prkciser I’extension des l&ions du tissu nerveux). L’ensemble de ces examens permettra de confirmer le diagnostic, de faire un bilan des malformations Cventuellement associkes, de donner un index de sCvCritC des l&ions et, dans certains cas, de dkmontrer le caractke Cvolutif de certaines l&ions. Confrontation

DIAGNOSTIC PRkNATAL DU SPINA ET INTERRUPTION MeDICALE DE GROSSESSE

appropribs

pluridisciplinaire

BIFIDA

Differents pays d’Europe occidentale permettent de rkaliser des interruptions de grossesse pour motif mkdical. Cependant, au sein de ces pays, il existe une certaine variation des conditions dans lesquelles ces interruptions peuvent &re accomplies, qui tient a des differences culturelles, sociales, historiques, politiques, religieuses ou philosophiques. En Belgique, l’avortement pour raisons medicales ne peut &tre rCalisC audel& de 12 semaines de grossesse que si la poursuite de la grossesse reprksente un risque pour la sank5 de la m&e ou si deux mkdecins certifient que le fcetus est atteint d’une maladie particulikrement sCv&re pour laquelle il n’existe aucun traitement au moment du diagnostic. La lkgislation franqaise permet d’interrompre une grossesse pour raison mddicale jusqu’au terme. Dans nos centres, lorsqu’un fcetus porteur d’un spina bifida est reconnu, la dkcision de proposer ou

Tous les cas de spina bifida et les examens complkmentaires rCalisCs sont SystCmatiquement revus au tours de rkunions pluridisciplinaires incluant des obstkriciens, des radiologiques, des chirurgiens, des biochimistes, des gCnCticiens, des cytogknkticiens, des rkonatologues, des pkdiatres de soins intensifs, des neuropkdiatres et des psychiatres. Dans tous les cas, la dkcision de poursuivre la grossesse ou de proposer une interruption de grossesse est prise apres une discussion objective et ouverte du diagnostic, de la s~vCritC du spina bifida et des eventuelles malformations associkes. Une interruption de grossesse sera proposke aux parents dans les cas oti la plupart des <> prksents aux rkunions pluridisciplinaires sont d’accord pour considCrer le fetus comme B haut risque d’ztre atteint d’un handicap s&&e et permanent. En pratique, aprks avoir revu en dCtai1 les donn$es mkdicales de chaque cas, un avortement pour raisons mkdicales est proposC pour une grande proportion cas de spina bifida rencontks dans nos centres.

1006

P Gressens

Examen anatomopathologique Si l’interruption midicale de grossesse est rkalis&e, un examen anatomopathologique et neuropathologique sera automatiquement &alis& afin de confirmer ou d’infirmer les don&es obtenues lors des examens prknatals. Cette &ape est critique si l’on veut obtenir une Cvaluation correcte de nos critkres diagnostiques et de nos dkcisions. Soutien psychologique

aux parents

En cas d’avortement, un soutien psychologique est proposC aux parents. Par ailleurs, la prise d’acide folique sera fortement recommandee en cas de dCsir de conception ultkrieure. Prise en charge obstktricale

et postnatale

Si les parents dkcident de conserver la grossesse, une prise en charge obstktricale et postnatale (chirurgicale et neurologique) est proposCe 2 la famille. Nous pensons qu’une telle procedure posskde de nombreux garde-fous pour prkvenir une d&ive par rapport B l’objectif initial du diagnostic ant&a&l des spina bifida : Cvaluation la plus precise possible de la s&kit& de la maladie ; proposition d’intenuption de grossesse prise par un groupe multidisciplinaire comprenant des professionnels de cultures, religions, idCes politiques diffkrentes ; prksentation la plus objective de la maladie aux parents ; confirmation des donnkes prenatales par des examens anatomopathologiques et neuropathologiques ; en cas de poursuite de la grossesse, accouchement r&lid dans les meilleures conditions et enfants immddiatement inclus dans un suivi multidisciplinaire. DEVENIR DE SPINA

DES PATIENTS BIFIDA A L’AGE

ATTEINTS SCOLAIRE

Nous avons revu le devenir de 45 patients atteints de spina bifida suivis dans un centre belge et de 98 cas frangais. L’sge des patients au moment de 1’Ctude est compris entre 5 et 20 ans (age moyen: 14,7 ans, ce qui donne un recul moyen de 9,7 ans par patient). Seuls les spina bifida cystica et aperta sont inclus dans cette &de. Trois aspects ont CtC Ctudi& : - la frkquence, les techniques et les benefices de la chirurgie ; - l’impact sociologique et psychologique ; - le niveau cog&if et les difficult& d’apprentissage. Les coats et les b&&es

de la chirurgie

Chaque patient a subi une moyenne de 5,6 interventions chirurgicales, ce qui reprCsente une opkration toutes les 2 annees de suivi de cette Ctude pour chaque

et al

enfant. La chirurgie est responsable de plus des trois quarts des hospitalisations. Dans la population belge, 54 % des interventions ont ttk rCalisCes par des orthoptdistes, 28 % par des urologues, et 17 % ont concern6 les rkvisions des systkmes de drainage du liquide ckphalorachidien. Dans quelques cas, une chirurgie plastique du dkfect lombaire primitif a CtC realisCe. Chirurgie urologique Les interventions urologiques les plus frkquentes sont les cystostomies (24 %), le cathktkrisme vCsica1 intermittent (plus de 38 % ; ce chiffre ne reprend que les patients hospitali& pour acqukrir cette technique) et les remodelages de vessie (21 %). Moins de 10 % de ces enfants ont subi une cure de reflux vksico-u&&al et un seul sphincter artificiel a Ctk mis en place. Malgrd les traitements mkdicaux et chirurgicaux, 79 % des enfants se plaignent d’incontinence urinaire chronique. De plus, 62 % des enfants atteints rapportent Cgalement une incontinence f&ale. Nous n’avons pas pu tvaluer, dans cette etude, l’incidence et la sCvCrit~ des troubles sexuels chez les jeunes adultes. Chirurgie orthopt5dique L’Ctude des 98 cas franGais est plus sptkifiquement centrke sur les traitements orthopkdiques. Quarante-quatre pour cent des enfants ont Cd opCrCs de la hanche. Les rksultats sont consid&& comme bons dans 26 % des cas, de qualitk intermkdiaire dans 33 % des cas, et mauvais dans 41 % des cas. Une correction chirurgicale des pieds a &tk fake chez la moitiC des patients. Des interventions multiples ont 6ti nkessaires dans la plupart des cas. Les principales indications opkratoires sont les dkformations en varus Cquin, en talus ou en valgus. Les resultats de la chirurgie des pieds sont consid&& comme bons dans 37 % des cas, comme intermkliaire dans 30 % des cas et comme non satisfaisants dans 33 % des cas. Si on considbre le sous-groupe des dkformations en varus Cquin (60 % des problkmes orthopkdiques touchant le pied), le pronostic fonctionnel est t&s dependant de l’sge et du type d’intervention chirurgicale pratiquke : prbs de 50 % des patients qui ont subi une intervention prkcoce touchant les tissus mous ont un bon pronostic fonctionnel, tadis que les astragalectomies pratiqukes a des stades plus tardifs n’ont don& que 40 % de rksultats de qualit intermkdiaire et 60 % de mauvais rksultats. D’une faGon g&&ale, les patients prksentant des problbmes ortho+diques au niveau des pieds et qui ont conserve la marche nkcessiteront une double a&rod&e en fin de pkiode de croissance afin de permettre une bonne stabilitk du pied. Trente et un des 98 patients ont pr&entC des problkmes de colonne vertkbrale de type scoliose lombaire ou cyphose s&&e. Seize de ces patients ont CtC op&& (intervention en deux &apes pour la plupart).

Spina bifida

Les resultats sont variables et en grande partie dependants de la &v&rite de l’anomalie preexistante. Au total, les capacites ambulatoires des patients atteints de spina bifida se distribuent de la faGon suivante : 39 % des enfants sont capables de marcher saris aide; 19 % marchent avec aide; 42 % sont en chaise roulante. Escarres et troubles moteurs des membres suphieurs Deux autres problbmes sont frequemment apparus dans cette etude retrospective sans que l’on puisse determiner leur frequence avec precision. Plusieurs enfants ont developpe de volumineuses escarres, parfois difficiles a traiter. Dans plusieurs cas, un realignement orthopedique correct permettant une meilleure repartition des appuis en position assise a supprimt ces troubles trophiques. Certains enfants presentent des difficult& matrices mod&es au niveau des membres superieurs, ce qui pose problbme pour l’utilisation de Cannes ou de chaises roulantes.

Problemes

sociopsychoiogiques

1007

reduite, et ne permette done pas de porter des conclusions definitives sur ce point, on note que 54 % des enfants ages de plus de 10 ans avec difficult& scolaires (Ccole spkciale ou redoublement en enseignement normal) ont un antecedent d’un ou de plusieurs episodes de dysfonctionnement du systeme de derivation du liquide cephalorachidien (diagnostic base sur des signes cliniques d’hypertension intracrlnienne, sur I’tlargissement des ventricules lateraux aux CT-scan ou sur 1’IRM cerebrale et sur l’amelioration des signes cliniques apres revision du systeme de drainage du liquide ctphalorachidien). En revanche, cette anomalie de fonctionnement du drainage du liquide cephalorachidien n’est trouvee chez aucun des enfants suivant un enseignement normal et n’ayant pas redouble. Cette association negative entre les performances cognitives et l’hypertension intracdnienne a deja CtC dkcrite par Soare et Raimondi [5], dans une etude oti ils montraient que 87 % des patients sans hydrocephalie avaient un quotient intellectuel superieur a 80, alors que seulement 63 % des patients avec hydrocephalic avaient une intelligence normale.

et niveau cognitif POUR

Afin d’evaluer le niveau d’adaptation sociale, les problbmes psychologiques et les performances scolaires, nous avons propose aux parents et enfants belges de cette etude un questionnaire telephonique. Deux tiers des familles interviewees decrivent la maladie comme un handicap social et une charge famihale majeurs, tandis que les autres parents considerent cette pathologie comme un handicap mod&. A titre d’exemple, chaque enfant a une moyenne de 26 seances de reeducation (motrice ou orthophonique pour la plupart) par semaine. Trois quarts des enfants atteints considerent leur existence comme (< agreable p) (par opposition a difficile), alors que seulement la moitie des parents ont le meme sentiment. Cette vision positive de leur propre existence est nettement plus frequente chez les enfants ages de moins de 10 ans, alors que les enfants plus ages ont une vision plus proche de celle des parents. Une proportion importante (58 %) des enfants ont v&u un ou plusieurs episodes plus ou moins prolong& d’anxiete et/au de depression. La plupart de ces Cpisodes anxieux ou depressifs sont survenus entre 12 et 15 ans. Notons que la plupart de ces patients n’ont pas b&CficiC d’un soutien psychologique ou psychiatrique specifique durant ces p&odes difficiles. Environ la moitie des enfants (45 %) frequentent une tcole spkciale: il s’agit d’une &Cole pour handicap& moteurs dans 70 % des cas et d’une Ccole professionnelle dans 30 % des cas. Parmi les enfants suivant un enseignement normal, 56 % ont redouble 1 ou 2 annees au tours de leur parcours scolaire. Quarante-cinq pour cent des enfants ont bCnCficiC ou beneficient d’orthophonie. Bien que la taille de la population Ctudiee soit

UNE MEILLEURE PRISE PRkNATALEETPOSTNATALE

EN CHARGE

L’attitude des medecins par rapport au diagnostic prenatal du spina bifida presente des variations sensibles en fonction des cultures, des pays et m&me des praticiens au sein d’un m&me pays. Des elements sociaux, culturels, historiques et legaux expliquent probablement certames de ces differences. Malgre ces differences d’attitude, la necessite d’un investissement important en recherche fondamentale pour mieux comprendre la physiopathologie du spina bifida et sa prevention fait l’unanimite au sein de la comrnunaud medicale pediatrique. En l’absence d’une telle connaissance, la prise en charge postnatale des enfants atteints de spina bifida, a tous les ages de la vie, reste une priorite de Sante publique. En termes de qualite de vie, nos resultats sont en effet proches des donntes de la serie de Sheffield publike par Lorber en 1971 [6]. Dans cette serie, seulement 4 % des enfants avec spina bifida n’avaient pas de handicap, 15 % avaient un handicap mod&C, et 49 % etaient severement handicap&; seuls 40 % des enfants avec handicap avaient une scolarite normale et moins de 7 % d’entre eux devenaient autonomes. Cependant, des etudes realisees en Amerique du Nord ont suggere plus recemment que, moyennant l’aide de la chirurgie et d’appareils orthopediques approprits, une grande proportion des enfants avec spina bifida pouvaient etre ambulatoires [7, 81. Du point de vue du pediatre et du neuropediatre, plusieurs aspects semblent importants dans la prise en charge des patients atteints de spina bifida (certains de ces elements ont &tC revus recemment ; [voir 9, lo]) :

P Gressens

1008

- une prise en charge optimale de ces patients requiert une approche multidisciplinaire reposant sur une bonne coordination entre les diffkrents intervenants, qu’ils soient chirurgiens, pkdiatres, neuropediatres, travailleurs sociaux ou psychologues. Des consultations inttgkes, reprenant des aspects mCdicaux, chirurgicaux et psychosociaux, seraient probablement plus adaptCeset plus efficaces pour ces patients ; - une proportion importante de ces enfants devront subir de multiples interventions au tours d’une bonne partie de leur enfance et de leur adolescence. La combinaison de plusieurs actes chirurgicaux au tours d’une mCme anesthkie serait de nature a allkger le poids de la chirurgie sur le confort de vie de ces patients. Une fois encore, l’integration des aspects urologiques, orthopkdiques et neurochirurgicaux est determinante pour permettre de telles pratiques ; - un soutien psychologique de ces patients peut Stre capital, w-tout durant certaines phases de leur existence, comme l’adolescence. L’anticipation de ces problemes pourrait Ctre trbs bkrkfique B leur qualit de vie ; - les effets dCl&&res devraient pousser les neuropkdiatres et neurochirurgiens 2 la prudence dans leurs interprktations des signes potentiels d’hypertension intracrsnienne chez ces patients.

et al

RkFfiRENCES 1 Stone DH. The declining prevalence of anencephalus and spina bifida: its nature, causes and implications. Dev Med Child Neui-01 1987 ; 29 : 541-6 2 Cuckle HS, Wald NJ, Cuckle PM. Prenatal screening and diagnosis of neural tube defects in England and Wales in 1985. Prenat Diagn 1985 ; 9 : 393-400 3 Office of Population Censuses and Surveys. Monitors of the MB3 series. ibngenital Malformations. Loidon: HMSO; 199 1 4 Medical Research Council Vitamin Studv Research Grouo. Prevention of neural tube defects: results of the MRC vitamin study. Lancer 1991 ; 338 : 131-7 5 Soare P, Raimondi AJ. Intellectual and perceptual motor characteristics of treated myelomeningocele children. Am J Dis Child 1977 ; 131 : 199-204 6 Lorber J. Results of treatment of myelomemingocele: an analysis of 524 unselected cases with special references to possible selection for treatment. Dev Med Child NeuroI 1971 ; 13 : 279-303 7 O’Brien MS, McLanahan CS. Review of the neurosurgical management of myelomeningocele at a Regional Pediatric Medical Center. Concepts Pediatr Neurosurg 1981 ; 1 : 202-15 Neurosurgery: Surgery 8 Reigel DH. Spina bifida. In: Pediatric of the Developing Nervous System. New York: Grune and Stratton; 1982. p 23-49 9 Forrest DM. Myelomeningocele. In: Brett EM, ed. Paediatric Neurology, 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1977. p 477-92 10 Punt J. Surgical management of neural tube defects. In: Leven MI, Lilford RJ, eds. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. Edinburgh : Churchill Livingstone; 1995. p 311-8

Nouvelles b&es n

Internet : attention, parents regardent !

les

Le r&seau Internet permet g chaque individu d’acckder & une quantitk importante d’informations, en particulier g caractkre mCdica1. Le patient a dksormais ?I sa disposition les m&mes sources que le m&decin saris en avoir la formation [ 11. Cependant, les documents d’un site klectronique ne subissent pas le mCme contr6le de qualitk qu’un article soumis au comitk de lecture d’un journal scientifique. Tout mkdecin peut, sous &serve de disposer du matCrie1 adapt& devenir B la fois auteur et Cditeur [2]. La validit du contenu des sites mkdicaux, accessibles librement a une population non professionnelle, peut done &tre discutke. McClung et al ont rCpertoriC les sites

anglophones rkpondant ?I la requ&te diarrhea et child [3]. Soixante-dix sites ont ainsi &tC analysks et leur contenu compare aux recommandations de 1’AcadCmie amkricaine de pkdiatrie (AAP). Dix sites concernaient les mkdecines alternatives (homCopathie...) et n’adhkraient pas, par nature, aux recommandations officielles. Parmi les 60 sites traditionnels, seulement 20 % Ctaient en accord avec I’AAP. La nature universitaire du site analysk n’amkliorait pas sa conformitk aux recommandations nationales. Des conseils erron& sur l’utilisation des solutks de rehydratation, l’absence de remarque sur la spCcificit& du nourrisson ont CtC not&. Au sein d’une m&me institution universitaire, les informations provenant de diffkrents services (pkdiatrie, mkdecine g&n&ale, pathologie infectieuse) ont CtC jugCes contradictoires. Les auteurs

conseillent aux surveiller leurs d’amkliorer sa du grand public

centres universitaires de publications et g I’AAP politique d’information !

1 Godard M, Godard P. Avant-propos. In: Godard M, Godard P, eds. L’lnternet er la me’decine. Paris : Masson ; 1997. p 5-6 2 Silberg WM, Lundberg GD, Musachio RA. Assessing, controlling, and assuring the quality of medical information on the Internet. Caveant lector and viewor - Let the reader and viewer beware. JAMA 1997 ; 227 : 12445 3 McCIung HJ, Murray RD, Heitlinger LA. The Internet as a source for current patient information. Pediatrics 1998 ; 101 : (URL : http://www.pediatrics. org/cgi/content/fulllOl/6/e2).

J Sizun CHU Morvan, Brest