- Email: [email protected]
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 80—88
NOTE TECHNIQUE
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable The face lift, a light, efficient and long lasting operation A. Bonnefon ´ tique, 612, avenue de L’Occitanie, 34090 Montpellier, France Centre de chirurgie plastique esthe Rec¸u le 21 fe´vrier 2009 ; accepte ´ le 25 aou ˆt 2010
MOTS CLÉS Lifting cervicofacial ; SMAS ; Décollement virtuel
Résumé Depuis le livre de Skoog en 1974, le lifting était devenu une intervention sophistiquée aux mille détails. Ce fut un passage obligé. Avec l’expérience, nous avons éliminé les temps inutilement agressifs pour ne conserver que l’essentiel. L’essentiel est l’utilisation du SMAS ; non pas par plicature comme il est de mode de le faire aujourd’hui, mais par décollement et reposition plus haut permettant un accolement sans effort du SMAS sur toute la surface du fascia parotidien, entraînant sa pérennité, contrairement à la plicature qui implique un accolement en traction permanente, de lobules graisseux contre lobules graisseux, tissu friable, donc peu fiable. La singularité du lifting vertical profond repose sur deux faits : la constatation du fait que le SMAS glisse sur tout le visage sauf sur la parotide et les ligaments de Furnas, et sur l’arcade zygomatique. Donc, une fois ces deux zones libérées, le SMAS qui englobe les peauciers peut remonter de 2 à 5 cm et redessiner le visage. Tout autre geste de dérivation des fibres musculaires du peaucier sera illusoire ; la constatation du fait que tout décollement sous-cutané entraîne un appauvrissement de la vascularisation de la peau, donc un vieillissement prématuré. Par ailleurs, ce décollement est le seul facteur entraînant la lourdeur des suites, c’est-à-dire œdème, et ecchymoses, d’où l’intérêt d’avoir un décollement résiduel quasiment nul. Ainsi, ce lift est léger car le décollement sous-cutané devient virtuel en fin d’intervention. Il est performant car l’élévation du SMAS se fait sans contrainte. Il est sûr, le décollement se faisant dans des zones où il n’y a pas de branches nerveuses motrices (aucune parésie due à cette dissection sur environ 2000 cas). Il est durable car il s’agit d’un accolement fascia contre fascia, sur une grande surface. Aujourd’hui les patientes désirent quelque chose de léger, d’où le succès des fils crantés de tous calibres et de la médecine esthétique, en général. Or, le geste le plus léger, le plus efficace, le plus durable, le plus sûr, c’est le face lift. # 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.
Adresse e-mail : [email protected]. 0294-1260/$ — see front matter # 2010 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.anplas.2010.08.007
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
KEYWORDS Face lifting; SMAS; Virtual undermining
81
Summary Since the Skoog’s book, in 1974, the lifting was a sophisticated operation. But it was the necessary way! With the experience, we skept the aggressive actions, to keep only the essential. We don’t use plication, as it’s fair to do it today, but using an undermining and repositioning higher, allowing an effortless joining on the parotid fascia, giving a long lasting result. At the contrary, plication gives a joining, under permanent tension of fat lobules against fat lobules, friable tissue, so not reliable. This lifting is light because the skin undermining is virtual at the end of the process. It is efficient because the SMAS elevation is effortless. It is safe because the undermining is done in zone free of motor nervous branches (no paresia on over 2000 cases). It is long lasting because the joining is fascia against fascia, on a great surface. Today, the patients want a light operation, that’s why the threads and aesthetic medicine have a large success. But, the lightest, the most efficient, the long lasting, the safest operation is the face-lift. # 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La singularité du lifting vertical profond (LVP) repose sur deux constatations : le fait que le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) glisse sur tout le visage sauf sur la parotide et les ligaments de Furnas. Une fois ces deux zones libérées, le SMAS, qui englobe les peauciers, peut remonter de 2 à 4 cm. Cette ascension verticale, en bloc du SMAS, graisse et peau, va résoudre, par un geste simple, la plupart des problèmes du lifting. Tout autre geste de dérivation, antérieure ou postérieure, des fibres musculaires des peauciers sera illusoire, pire, contre productif car alourdira les suites opératoires et les défauts iatrogènes induits vieilliront la patiente. Nous parlons d’expérience car pendant dix ans avant cette technique, nous avons torturé ces peauciers dans tous les sens, section, sutures, bandelettes de tous calibres, nous changions chaque année à cause des insuffisances et des défauts iatrogènes [2—11]. Le SMAS repositionné plus haut s’accolera à nouveau sur toute la surface de la parotide, le résultat, ainsi, sera durable ; le fait que tout décollement sous-cutané entraîne un appauvrissement de la vascularisation de la peau, donc un vieillissement prématuré. Par ailleurs, ce décollement est le seul facteur entraînant la lourdeur des suites, c’està-dire œdème, et ecchymoses, d’où l’intérêt d’avoir un décollement résiduel quasiment nul. En 2010, les patientes désirent un traitement léger, performant, sûr et durable ; 20 ans de raffinement de cette technique font que le LVP est la technique de choix.
Principes Légèreté Le LVP est plus léger que bien des techniques de médecine esthétique (fils crantés, etc.) ; il se fait en ambulatoire, sous anesthésie locale à peine améliorée, 90 % des patients peuvent dîner au restaurant dans les quatre jours qui suivent.
Cette légèreté est due au fait que, en fin d’intervention, il n’y a pratiquement plus de décollement sous-cutané, donc impossibilité d’œdème et d’ecchymoses.
Performance Performant et simple parce que nous avons appris à élever efficacement le SMAS en nous affranchissant de la limite antérieure de la parotide, car en avant les tissus glissent. Le fait de le remonter de 2 à 4 cm par côté nous permet de ne plus utiliser ces temps destructeurs au niveau de la zone sous-mentale que sont les sections-suture des peauciers sur la ligne médiane impliquant un décollement complet de la peau du cou, (afin de ne pas ramener plus de peau sur la ligne médiane), sans parler de tous les défauts iatrogènes que cela entraînait lorsque nous le faisions dans les années 1980 (j’ai, d’ailleurs, abandonné la suture médiane car les peauciers s’écartaient tellement qu’elle n’était plus possible). La plicature du SMAS ne peut être aussi performante et légère car elle ne peut pas remonter autant les tissus qui ne sont pas libérés. Bien sûr elle peut ne pas être tributaire des ligaments de Furnas, en plicaturant au-dessous de l’arcade zygomatique, mais nous nous privons de l’intérêt de l’incision haute du SMAS (high SMAS de Barton [1]) en ce qui concerne les tissus antérieurs de la joue et cela oblige à faire un décollement sous-cutané beaucoup plus important, d’où perte de légèreté. Par ailleurs, il y a toujours l’accolement solide à la parotide.
Pérennité Quant à la pérennité du résultat, le SMAS remonté sans effort après décollement va s’accoler fascia contre fascia parotidien sur une grande surface (Fig. 1). Cela sera beaucoup plus durable qu’une plicature qui fait un accolement graissograisseux, la graisse étant un tissu friable donc non fiable, la surface d’accolement est beaucoup plus réduite l’ascension étant en force, la tension permanente vers le bas hypothéquera la durée, cf. l’excellent article de P. Kestemont [12] montrant par téléradiographie, avec des marqueurs de part et d’autre de la ligne de plicature du SMAS, que cette fixation commence à se dégrader dès la première semaine et est complètement relâchée dès le troisième mois. Il présente, en cartouche, les figures du patient montrant la dégradation du résultat en trois mois.
82 [(Figure_1)TD$IG]
Figure 1 En rose, notez la grande surface d’accolement du SMAS sur le fascia parotidien. Le trait à angle droit indique l’incision du SMAS.
Le fait de dégraisser le SMAS afin de ne pas avoir d’accolement graisseux ne supprime pas les autres inconvénients. En 1990, je publiais le « soft lift » [6] qui est un LVP à cicatrice courte, s’arrêtant derrière le lobule, mais l’ascension du SMAS étant tellement efficace, j’obtenais trop souvent une « oreille » sous le lobule. J’ai donc rallongé la cicatrice de façon modeste, ainsi le seul endroit pouvant avoir des hématomes (chez les hypertendus par exemple) est derrière l’oreille, mais la surface décollée étant minime, nous n’avons jamais eu à revenir au bloc opératoire. En fait, la partie rétro-auriculaire et sous-mastoïdienne ne nécessite pas de traitement. Le lifting, chez l’homme, est plus hémorragique, surtout à cause de la vascularisation des bulbes pileux de la barbe. Avec cette technique, le décollement étant inexistant à la fin, le lifting chez l’homme devient aussi agréable que chez la femme. Avons-nous des insuffisances ? Oui ! Mais pas plus qu’à l’époque des sections-sutures du platysma. Nous n’avons pas de défauts iatrogènes, ni hématomes hypothéquant la qualité du résultat. La durée de l’intervention est de 1 h 15 à 1 h 30, même chez le sujet masculin.
Sûreté Pas une parésie faciale due à ce décollement, sur 2000 cas. Il suffit de se référer à l’anatomie (Fig. 2). Les tunnelisations à l’aveugle se font sur des surfaces claires de tout élément nerveux moteur. Les branches qu’il faut respecter sont au nombre de quatre :
[(Figure_2)TD$IG]
A. Bonnefon
Figure 2 Dissection de la zone parotidienne droite empruntée sur le livre de Saban et Polselli (Atlas Surgical Anatomy of the Face dans Neck — Masson) montrant parfaitement que la dissection sur la parotide, en arrière du trait rouge, ne présente aucun risque, de même sur l’arcade zygomatique à l’horizontale, en avant du tragus. En avant de la parotide, à mi-hauteur, nous avons la branche buccale, seul endroit où il faut être prudent, la branche qui monte est la branche du grand zygomatique, elle est située profondément sous l’arcade. Plus bas, la branche marginale est protégée par le fascia parotido massétérin ; par ailleurs, nous ne décollons pas aussi loin.
la branche buccale émerge en avant de la parotide à mi-hauteur. Nous ne la voyons que rarement ; la branche maxillaire est plus antérieure que notre décollement sur le masséter.
Patients et méthode Depuis 1986, période à laquelle nous avons commencé à décoller le SMAS en avant des limites de la parotide, nous avons opéré environ 2000 patientes et patients de 40 à 83 ans. Nous élevons le SMAS de façon systématique car nous ne pensons pas que le test d’élévation à la pince soit fiable ; en effet, après libération, le SMAS monte toujours de 1 à 2 cm de plus qu’à la traction à la pince. Contrairement à ce que disent certains, l’utilisation du SMAS est toujours possible, car s’il est très fin (rarement), la suture se fera en mordant sur l’hypoderme. La tension est faible et le seul intérêt de cette suture est de maintenir accolé, pendant dix jours, le SMAS au fascia parotidien, temps nécessaire pour un accolement pérenne.
Technique opératoire Anesthésie
la branche frontale qui croise l’arcade zygomatique, à mi-distance d’une ligne allant de la racine de l’hélix au canthus externe est profonde, au ras du périoste. Il suffit de plonger progressivement vers le périoste de l’arcade zygomatique en avant de cette marque ; la branche du grand zygomatique est sous l’arcade, en profondeur ;
L’anesthésie est réalisée comme suit : 30 minutes avant l’intervention : 10 mg de midazolam sur un sucre ; sur la table d’opération : anesthésie locale commençant par une injection à l’aiguille, 30 g de xylocaïne 0,5 %,
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et[(Figure_3)TD$IG] durable
83
coupée par du bicarbonate et de l’adrénaline, cela sur trois points : un rétro-auriculaire, un sous le lobule, un en avant de la racine de l’hélix ; ensuite, avec une aiguille verte, 20 g, 20 cm3 de ce mélange. Chez les patients désirant plus de sédation, l’anesthésiste rajoute 1 à 2 mg de midazolam intraveineux + 25 g de fentanyl et, éventuellement, 10 mg de kétamine.
Intervention L’incision cutanée Nous n’enlevons pas de cheveux, la première incision est horizontale, sous la patte, en biais afin que les cheveux repoussent à travers la cicatrice. En cas d’ascension importante, nous sommes amenés à prolonger l’incision de 1 à 2 mm en dehors des cheveux. Ensuite, nous passons devant le tragus sauf dans les cas de peau mate ou rouge. On obtient les plus beaux résultats lorsque l’on peut passer devant le tragus, l’incision est alors confondue avec un petit pli ; le tragus et la courbe dessous, qui ne vieillissent pas, sont dans leur intégrité. L’incision contourne le lobule, 1 mm au-dessous, afin de préserver le repli cutané naturel ; elle remonte dans le sillon rétro-auriculaire et tourne à angle droit sur la mastoïde sur 2 cm. Le décollement cutané D’environ 2 cm sur la joue, il est réglé en tendant la peau en oblique vers l’oreille de façon à ce que la limite du décollement vienne s’ajuster, sous légère tension, contre l’oreille. Sur l’arcade zygomatique, le décollement s’arrête à l’origine du grand zygomatique. Auparavant, nous allions plus loin, mais l’ascension était telle que cela entraînait, trop souvent, des poches malaires. Par ailleurs, cela pouvait créer des ecchymoses sous-orbitaires. En revanche, si la zone centrofaciale est trop marquée, nous associons un lifting centrofacial [2]. La limite du décollement inférieur dans le cou est parallèle au rebord maxillaire à environ 2 cm mais s’arrête légèrement en avant d’une verticale passant par l’angle du maxillaire, l’amélioration du cou n’étant faite que par l’élévation verticale de l’ensemble platysma/peau. Nous ne pensons pas qu’une traction postérieure du muscle peaucier, qui va écarter ses fibres, soit durable. Le décollement du SMAS Tout d’abord le tracé (Fig. 3) : la partie horizontale commence 4 cm en avant de la racine de l’hélix et court à mi-hauteur de l’arcade, vers l’avant ; la partie verticale descend au milieu de la zone décollée jusqu’à la partie inférieure du décollement du cou. La dissection débute par une tunnelisation puis section verticale aux ciseaux de Metzembaum, sous le tracé. Le
Figure 3
Tracé de l’incision du SMAS côté gauche.
risque est nul puisque nous sommes sur le fascia parotidien. Le SMAS étant solidement accolé à ce niveau, la tunnelisation est plutôt graisseuse. C’est en élevant cette couche fibro-graisseuse dans la partie basse de la branche montante du mandibulaire que, par quelques mouvements de discision au Metzenbaum, nous accédons à ce tissu arachnéen situé entre le SMAS et le fascia parotido massétérin au-dessus du masséter. Il n’est pas nécessaire d’aller loin car ce plan glisse bien (donc pas de risque pour le rameau mandibulaire qui est, de plus, protégée par le fascia massétérin) [17]. La tunnelisation est ensuite horizontale au ras du périoste sur l’arcade zygomatique et la section s’effectue au-dessus du trait, c’est le « high SMAS » de F. Barton [1]. Nous ne dépassons pas l’origine du grand zygomatique. Nous rejoignons ces deux décollements au milieu, en dépassant un peu le bord antérieur de la parotide, nous ne voyons que rarement la branche buccale. Ce décollement du SMAS, temps le plus important de l’intervention, dure moins de 5 minutes. Nous mesurons l’élévation du SMAS qui est de l’ordre de 2 à 4 cm par côté. Suture du SMAS La suture du SMAS est comme suit : élévation verticale et fixation au Vicryl 3 /0, sur l’aponévrose, sous l’incision temporale ; exérèse d’un coup de ciseaux de l’excédent de SMAS en hauteur et latéral ; un autre coup de ciseaux enlève la graisse en arrière de l’incision verticale, cela permet d’éviter la double épaisseur et augmente la surface d’accolement ; un point allant du fascia (solide), au ras du lobule, au SMAS, en avant légèrement en bas, au ras de la limite du décollement sous-cutané ; nous le continuons en surjet en remontant. Ce surjet passe très près de l’oreille et à la limite du décollement cutané afin que celui-ci devienne virtuel (Fig. 4).
84 [(Figure_4)TD$IG]
[(Figure_6)TD$IG]
Figure 4
A. Bonnefon
Décollement résiduel en fin d’intervention.
L’intervention est terminée, le reste n’est qu’un ajustement cutané avec résection de l’excédent, la suture étant plus en pression qu’en tension. Dans les cas de « cou de dindon », le fait de remonter le SMAS, donc la peau de 4 cm par côté, représente 8 cm de moins de peau sur la ligne médiane ; dans ces cas, il y a aussi, souvent, présence de graisse pour laquelle nous faisons une liposuccion sous-mentale qui entraîne, de surcroît, une légère rétraction. Bien entendu, le résultat peut être insuffisant, mais la patiente est prévenue qu’il y aura une bonne amélioration mais que ce ne sera pas comme à 20 ans.
Cas cliniques Quelques cas cliniques illustrent notre propos (Fig. 5—13)
Figure 6 mant).
Même patiente au quatrième jour (léger et perfor-
Avantages et inconvénients Tous les auteurs s’accordent pour vanter l’avantage de la dissection du SMAS par rapport à la plicature, en matière de longévité [7—17].
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5
Patiente de 61 ans, avant et quatre jours après l’intervention.
Le [(Figure_7)TD$IG] lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
85
Figure 7 a et b : patiente avant et 6 mois après. L’encoche sur le maxillaire n’est pas due à une fonte graisseuse qui justifierait une lipostructure, mais à la retenue par le ligament de Furnas, une simple reposition du SMAS suffit à résoudre le problème.
Pourquoi se priver d’un tel atout alors que sa dissection me paraît plus sûre que le passage d’une aiguille à l’aveugle ? L’avantage majeur est sa légèreté due au fait que le décollement sous-cutané résiduel est quasiment inexistant devant l’oreille et minime en rétro-auriculaire, ainsi que sa pérennité. Une incision horizontale en bas du muscle peaucier permettrait de remonter encore plus, mais nous désirons obtenir le repositionnement initial et non une distorsion par excès d’élévation.
L’inconvénient est, parfois, une insuffisance de résultat, mais nous l’avions aussi avec des techniques plus agressives auxquelles s’ajoutaient les défauts iatrogènes.
Discussion L’affaissement facial se manifeste au niveau du cou, de l’ovale et de la zone centrofaciale. La zone parotidienne et la zone rétro-auriculaire ne vieillissent pas.
[(Figure_8)TD$IG]
Figure 8
Patiente de 44 ans avant et 12 ans après (durable).
86 [(Figure_9)TD$IG]
[(Figure_10)TD$IG]
A. Bonnefon
Figure 10
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 9 Patiente de 65 ans, élévation du SMAS, sans décollement du cou.
La solution est de remonter l’ensemble verticalement, encore faut-il avoir un vecteur. Ce vecteur ne doit pas être la peau décollée car ce décollement est une agression inutile. Elle interrompt la vascularisation (nous avons tous fait des décollements secondaires et noté que cela saignait peu), d’où une peau vieillissant plus vite. Cela entraîne une néovascularisation anarchique avec des télangiectasies. Il y a, forcément, une petite destruction des lobules graisseux, tissu si précieux. Par ailleurs, la tension ne peut s’exercer que sur deux points (sus- et rétroauriculaires), sous peine de distorsion du tragus et d’élargissement des cicatrices ; d’où le plissé soleil apparaissant au fil des années.
Figure 11
Même patiente, deux ans plus tard.
Combien de liftings ont vieilli nos patientes ? Enfin, le risque d’hématome est important et il hypothèque, alors, le résultat. Il ne faut donc rien demander à la peau. Le vecteur sera le SMAS, tissu non élastique qui pourra être tendu sur toute sa périphérie de façon harmonieuse. Nous avons abandonné, depuis longtemps, toutes tractions postérieures (bandelette de SMAS basculée sur la mastoïde) qui n’étaient qu’illusoires ; nous faisions une distorsion de l’anatomie du peaucier. Le principe est simple, nous voulons une peau retendue, elle n’est pas utilisable ; alors, il suffit de retendre le drap (SMAS) sur la surface la plus large et la couverture (cutanée) suivra parfaitement. Un consensus s’est créé sur l’utilisation du SMAS, mais plicature ou volet ? [7—17] Nous avons essayé de montrer la supériorité de ce dernier.
a et b : patient de 55 ans, avant et un an plus tard, avec élévation du SMAS de 3 cm par côté.
Le [(Figure_12)TD$IG] lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
Figure 12
87
a et b : patiente de 50 ans avant et 9 ans après.
[(Figure_13)TD$IG]
Figure 13
a et b : patiente de 58 ans avant et 4 ans plus tard.
Conclusion Rappelons-nous qu’il est préférable d’avoir en postopératoire un défaut naturel moyen tel qu’une bande cervicale, certes améliorée, plutôt qu’un petit défaut iatrogène du aux efforts pour le supprimer, qui attirera le regard. Sans compter que cela se fait au risque d’un hématome majeur hypothéquant souvent la qualité du résultat.
Conflit d’intérêt Il n’y a pas de conflit d’intérêt.
Références [1] Barton F. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 1992;89:1054—7. [2] Bonnefon A. Le lifting centro facial sous périosté. Ann Chir Plast Esthet 2006;51:170—7. [3] Bonnefon A. Le lifting profond en bloc. Ann Chir Plast Esthet 1992;37:85—94. [4] Bonnefon A. Le lifting profond et son évolution à la zone centrofaciale et aux deux tiers inférieurs du cou. Ann Chir Plast Esthet 1999;44:609—16. [5] Bonnefon A. Le lifting vertical profond. Évolution d’un concept. Ann Chir Plast Esthet 1995;40:327—39. [6] Bonnefon A. Le soft lifting. J Med Esthet 1993;79:161—5.
88 [7] Bonnefon A, Fogli A. La plastie du SMAS dans le lifting cervico facial. À propos de 200 cas. Ann Chir Plast 1982;27:128—32. [8] Bryan C, Mendelson. Surgery of the superficial musculoaponeurotic system. Principles of release, vectors and fixation. Plast Reconstr Surg 2001;107:6. [9] Gola R. Lifting cervico facial conservateur. Conception et résultats préliminaires. Ann Chir Plast Esthet 1997;1:9—20. [10] Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992;90: 1—13. [11] Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a critical evaluation of the SMAS concept. Plast Reconstr Surg 1984;74:42—51. [12] Kestemont P. Description et analyse critique de la technique « X Macs-lift » dans la suspension malaire, selon Tonnard et Verpaele. Ann Chir Plast Esthet 2009;54:421—4.
A. Bonnefon [13] Labbé D, Franco AG, Nicolas J. Plastysma suspension and platysmaplasty during neck lift. Anatomical study and analysis of 30 cases. Plast Reconstr Surg 2006;117:2001—7. [14] Marchac D. Evaluation de 50 liftings cervico faciaux monobloc avec suspension. Ann Chir Plast Esthet 2009;54:103—11. [15] Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponevrotic system (SMAS) in the parotid and cheek areas. Plast Reconstr Surg 1976;58:80. [16] Skoog T. Plastic Surgery: new method and rafinement. Philadelphia: Saunders; 1974. [17] Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias : relevance to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992;89:3.
NOTE TECHNIQUE
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable The face lift, a light, efficient and long lasting operation A. Bonnefon ´ tique, 612, avenue de L’Occitanie, 34090 Montpellier, France Centre de chirurgie plastique esthe Rec¸u le 21 fe´vrier 2009 ; accepte ´ le 25 aou ˆt 2010
MOTS CLÉS Lifting cervicofacial ; SMAS ; Décollement virtuel
Résumé Depuis le livre de Skoog en 1974, le lifting était devenu une intervention sophistiquée aux mille détails. Ce fut un passage obligé. Avec l’expérience, nous avons éliminé les temps inutilement agressifs pour ne conserver que l’essentiel. L’essentiel est l’utilisation du SMAS ; non pas par plicature comme il est de mode de le faire aujourd’hui, mais par décollement et reposition plus haut permettant un accolement sans effort du SMAS sur toute la surface du fascia parotidien, entraînant sa pérennité, contrairement à la plicature qui implique un accolement en traction permanente, de lobules graisseux contre lobules graisseux, tissu friable, donc peu fiable. La singularité du lifting vertical profond repose sur deux faits : la constatation du fait que le SMAS glisse sur tout le visage sauf sur la parotide et les ligaments de Furnas, et sur l’arcade zygomatique. Donc, une fois ces deux zones libérées, le SMAS qui englobe les peauciers peut remonter de 2 à 5 cm et redessiner le visage. Tout autre geste de dérivation des fibres musculaires du peaucier sera illusoire ; la constatation du fait que tout décollement sous-cutané entraîne un appauvrissement de la vascularisation de la peau, donc un vieillissement prématuré. Par ailleurs, ce décollement est le seul facteur entraînant la lourdeur des suites, c’est-à-dire œdème, et ecchymoses, d’où l’intérêt d’avoir un décollement résiduel quasiment nul. Ainsi, ce lift est léger car le décollement sous-cutané devient virtuel en fin d’intervention. Il est performant car l’élévation du SMAS se fait sans contrainte. Il est sûr, le décollement se faisant dans des zones où il n’y a pas de branches nerveuses motrices (aucune parésie due à cette dissection sur environ 2000 cas). Il est durable car il s’agit d’un accolement fascia contre fascia, sur une grande surface. Aujourd’hui les patientes désirent quelque chose de léger, d’où le succès des fils crantés de tous calibres et de la médecine esthétique, en général. Or, le geste le plus léger, le plus efficace, le plus durable, le plus sûr, c’est le face lift. # 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.
Adresse e-mail : [email protected]. 0294-1260/$ — see front matter # 2010 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.anplas.2010.08.007
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
KEYWORDS Face lifting; SMAS; Virtual undermining
81
Summary Since the Skoog’s book, in 1974, the lifting was a sophisticated operation. But it was the necessary way! With the experience, we skept the aggressive actions, to keep only the essential. We don’t use plication, as it’s fair to do it today, but using an undermining and repositioning higher, allowing an effortless joining on the parotid fascia, giving a long lasting result. At the contrary, plication gives a joining, under permanent tension of fat lobules against fat lobules, friable tissue, so not reliable. This lifting is light because the skin undermining is virtual at the end of the process. It is efficient because the SMAS elevation is effortless. It is safe because the undermining is done in zone free of motor nervous branches (no paresia on over 2000 cases). It is long lasting because the joining is fascia against fascia, on a great surface. Today, the patients want a light operation, that’s why the threads and aesthetic medicine have a large success. But, the lightest, the most efficient, the long lasting, the safest operation is the face-lift. # 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La singularité du lifting vertical profond (LVP) repose sur deux constatations : le fait que le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) glisse sur tout le visage sauf sur la parotide et les ligaments de Furnas. Une fois ces deux zones libérées, le SMAS, qui englobe les peauciers, peut remonter de 2 à 4 cm. Cette ascension verticale, en bloc du SMAS, graisse et peau, va résoudre, par un geste simple, la plupart des problèmes du lifting. Tout autre geste de dérivation, antérieure ou postérieure, des fibres musculaires des peauciers sera illusoire, pire, contre productif car alourdira les suites opératoires et les défauts iatrogènes induits vieilliront la patiente. Nous parlons d’expérience car pendant dix ans avant cette technique, nous avons torturé ces peauciers dans tous les sens, section, sutures, bandelettes de tous calibres, nous changions chaque année à cause des insuffisances et des défauts iatrogènes [2—11]. Le SMAS repositionné plus haut s’accolera à nouveau sur toute la surface de la parotide, le résultat, ainsi, sera durable ; le fait que tout décollement sous-cutané entraîne un appauvrissement de la vascularisation de la peau, donc un vieillissement prématuré. Par ailleurs, ce décollement est le seul facteur entraînant la lourdeur des suites, c’està-dire œdème, et ecchymoses, d’où l’intérêt d’avoir un décollement résiduel quasiment nul. En 2010, les patientes désirent un traitement léger, performant, sûr et durable ; 20 ans de raffinement de cette technique font que le LVP est la technique de choix.
Principes Légèreté Le LVP est plus léger que bien des techniques de médecine esthétique (fils crantés, etc.) ; il se fait en ambulatoire, sous anesthésie locale à peine améliorée, 90 % des patients peuvent dîner au restaurant dans les quatre jours qui suivent.
Cette légèreté est due au fait que, en fin d’intervention, il n’y a pratiquement plus de décollement sous-cutané, donc impossibilité d’œdème et d’ecchymoses.
Performance Performant et simple parce que nous avons appris à élever efficacement le SMAS en nous affranchissant de la limite antérieure de la parotide, car en avant les tissus glissent. Le fait de le remonter de 2 à 4 cm par côté nous permet de ne plus utiliser ces temps destructeurs au niveau de la zone sous-mentale que sont les sections-suture des peauciers sur la ligne médiane impliquant un décollement complet de la peau du cou, (afin de ne pas ramener plus de peau sur la ligne médiane), sans parler de tous les défauts iatrogènes que cela entraînait lorsque nous le faisions dans les années 1980 (j’ai, d’ailleurs, abandonné la suture médiane car les peauciers s’écartaient tellement qu’elle n’était plus possible). La plicature du SMAS ne peut être aussi performante et légère car elle ne peut pas remonter autant les tissus qui ne sont pas libérés. Bien sûr elle peut ne pas être tributaire des ligaments de Furnas, en plicaturant au-dessous de l’arcade zygomatique, mais nous nous privons de l’intérêt de l’incision haute du SMAS (high SMAS de Barton [1]) en ce qui concerne les tissus antérieurs de la joue et cela oblige à faire un décollement sous-cutané beaucoup plus important, d’où perte de légèreté. Par ailleurs, il y a toujours l’accolement solide à la parotide.
Pérennité Quant à la pérennité du résultat, le SMAS remonté sans effort après décollement va s’accoler fascia contre fascia parotidien sur une grande surface (Fig. 1). Cela sera beaucoup plus durable qu’une plicature qui fait un accolement graissograisseux, la graisse étant un tissu friable donc non fiable, la surface d’accolement est beaucoup plus réduite l’ascension étant en force, la tension permanente vers le bas hypothéquera la durée, cf. l’excellent article de P. Kestemont [12] montrant par téléradiographie, avec des marqueurs de part et d’autre de la ligne de plicature du SMAS, que cette fixation commence à se dégrader dès la première semaine et est complètement relâchée dès le troisième mois. Il présente, en cartouche, les figures du patient montrant la dégradation du résultat en trois mois.
82 [(Figure_1)TD$IG]
Figure 1 En rose, notez la grande surface d’accolement du SMAS sur le fascia parotidien. Le trait à angle droit indique l’incision du SMAS.
Le fait de dégraisser le SMAS afin de ne pas avoir d’accolement graisseux ne supprime pas les autres inconvénients. En 1990, je publiais le « soft lift » [6] qui est un LVP à cicatrice courte, s’arrêtant derrière le lobule, mais l’ascension du SMAS étant tellement efficace, j’obtenais trop souvent une « oreille » sous le lobule. J’ai donc rallongé la cicatrice de façon modeste, ainsi le seul endroit pouvant avoir des hématomes (chez les hypertendus par exemple) est derrière l’oreille, mais la surface décollée étant minime, nous n’avons jamais eu à revenir au bloc opératoire. En fait, la partie rétro-auriculaire et sous-mastoïdienne ne nécessite pas de traitement. Le lifting, chez l’homme, est plus hémorragique, surtout à cause de la vascularisation des bulbes pileux de la barbe. Avec cette technique, le décollement étant inexistant à la fin, le lifting chez l’homme devient aussi agréable que chez la femme. Avons-nous des insuffisances ? Oui ! Mais pas plus qu’à l’époque des sections-sutures du platysma. Nous n’avons pas de défauts iatrogènes, ni hématomes hypothéquant la qualité du résultat. La durée de l’intervention est de 1 h 15 à 1 h 30, même chez le sujet masculin.
Sûreté Pas une parésie faciale due à ce décollement, sur 2000 cas. Il suffit de se référer à l’anatomie (Fig. 2). Les tunnelisations à l’aveugle se font sur des surfaces claires de tout élément nerveux moteur. Les branches qu’il faut respecter sont au nombre de quatre :
[(Figure_2)TD$IG]
A. Bonnefon
Figure 2 Dissection de la zone parotidienne droite empruntée sur le livre de Saban et Polselli (Atlas Surgical Anatomy of the Face dans Neck — Masson) montrant parfaitement que la dissection sur la parotide, en arrière du trait rouge, ne présente aucun risque, de même sur l’arcade zygomatique à l’horizontale, en avant du tragus. En avant de la parotide, à mi-hauteur, nous avons la branche buccale, seul endroit où il faut être prudent, la branche qui monte est la branche du grand zygomatique, elle est située profondément sous l’arcade. Plus bas, la branche marginale est protégée par le fascia parotido massétérin ; par ailleurs, nous ne décollons pas aussi loin.
la branche buccale émerge en avant de la parotide à mi-hauteur. Nous ne la voyons que rarement ; la branche maxillaire est plus antérieure que notre décollement sur le masséter.
Patients et méthode Depuis 1986, période à laquelle nous avons commencé à décoller le SMAS en avant des limites de la parotide, nous avons opéré environ 2000 patientes et patients de 40 à 83 ans. Nous élevons le SMAS de façon systématique car nous ne pensons pas que le test d’élévation à la pince soit fiable ; en effet, après libération, le SMAS monte toujours de 1 à 2 cm de plus qu’à la traction à la pince. Contrairement à ce que disent certains, l’utilisation du SMAS est toujours possible, car s’il est très fin (rarement), la suture se fera en mordant sur l’hypoderme. La tension est faible et le seul intérêt de cette suture est de maintenir accolé, pendant dix jours, le SMAS au fascia parotidien, temps nécessaire pour un accolement pérenne.
Technique opératoire Anesthésie
la branche frontale qui croise l’arcade zygomatique, à mi-distance d’une ligne allant de la racine de l’hélix au canthus externe est profonde, au ras du périoste. Il suffit de plonger progressivement vers le périoste de l’arcade zygomatique en avant de cette marque ; la branche du grand zygomatique est sous l’arcade, en profondeur ;
L’anesthésie est réalisée comme suit : 30 minutes avant l’intervention : 10 mg de midazolam sur un sucre ; sur la table d’opération : anesthésie locale commençant par une injection à l’aiguille, 30 g de xylocaïne 0,5 %,
Le lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et[(Figure_3)TD$IG] durable
83
coupée par du bicarbonate et de l’adrénaline, cela sur trois points : un rétro-auriculaire, un sous le lobule, un en avant de la racine de l’hélix ; ensuite, avec une aiguille verte, 20 g, 20 cm3 de ce mélange. Chez les patients désirant plus de sédation, l’anesthésiste rajoute 1 à 2 mg de midazolam intraveineux + 25 g de fentanyl et, éventuellement, 10 mg de kétamine.
Intervention L’incision cutanée Nous n’enlevons pas de cheveux, la première incision est horizontale, sous la patte, en biais afin que les cheveux repoussent à travers la cicatrice. En cas d’ascension importante, nous sommes amenés à prolonger l’incision de 1 à 2 mm en dehors des cheveux. Ensuite, nous passons devant le tragus sauf dans les cas de peau mate ou rouge. On obtient les plus beaux résultats lorsque l’on peut passer devant le tragus, l’incision est alors confondue avec un petit pli ; le tragus et la courbe dessous, qui ne vieillissent pas, sont dans leur intégrité. L’incision contourne le lobule, 1 mm au-dessous, afin de préserver le repli cutané naturel ; elle remonte dans le sillon rétro-auriculaire et tourne à angle droit sur la mastoïde sur 2 cm. Le décollement cutané D’environ 2 cm sur la joue, il est réglé en tendant la peau en oblique vers l’oreille de façon à ce que la limite du décollement vienne s’ajuster, sous légère tension, contre l’oreille. Sur l’arcade zygomatique, le décollement s’arrête à l’origine du grand zygomatique. Auparavant, nous allions plus loin, mais l’ascension était telle que cela entraînait, trop souvent, des poches malaires. Par ailleurs, cela pouvait créer des ecchymoses sous-orbitaires. En revanche, si la zone centrofaciale est trop marquée, nous associons un lifting centrofacial [2]. La limite du décollement inférieur dans le cou est parallèle au rebord maxillaire à environ 2 cm mais s’arrête légèrement en avant d’une verticale passant par l’angle du maxillaire, l’amélioration du cou n’étant faite que par l’élévation verticale de l’ensemble platysma/peau. Nous ne pensons pas qu’une traction postérieure du muscle peaucier, qui va écarter ses fibres, soit durable. Le décollement du SMAS Tout d’abord le tracé (Fig. 3) : la partie horizontale commence 4 cm en avant de la racine de l’hélix et court à mi-hauteur de l’arcade, vers l’avant ; la partie verticale descend au milieu de la zone décollée jusqu’à la partie inférieure du décollement du cou. La dissection débute par une tunnelisation puis section verticale aux ciseaux de Metzembaum, sous le tracé. Le
Figure 3
Tracé de l’incision du SMAS côté gauche.
risque est nul puisque nous sommes sur le fascia parotidien. Le SMAS étant solidement accolé à ce niveau, la tunnelisation est plutôt graisseuse. C’est en élevant cette couche fibro-graisseuse dans la partie basse de la branche montante du mandibulaire que, par quelques mouvements de discision au Metzenbaum, nous accédons à ce tissu arachnéen situé entre le SMAS et le fascia parotido massétérin au-dessus du masséter. Il n’est pas nécessaire d’aller loin car ce plan glisse bien (donc pas de risque pour le rameau mandibulaire qui est, de plus, protégée par le fascia massétérin) [17]. La tunnelisation est ensuite horizontale au ras du périoste sur l’arcade zygomatique et la section s’effectue au-dessus du trait, c’est le « high SMAS » de F. Barton [1]. Nous ne dépassons pas l’origine du grand zygomatique. Nous rejoignons ces deux décollements au milieu, en dépassant un peu le bord antérieur de la parotide, nous ne voyons que rarement la branche buccale. Ce décollement du SMAS, temps le plus important de l’intervention, dure moins de 5 minutes. Nous mesurons l’élévation du SMAS qui est de l’ordre de 2 à 4 cm par côté. Suture du SMAS La suture du SMAS est comme suit : élévation verticale et fixation au Vicryl 3 /0, sur l’aponévrose, sous l’incision temporale ; exérèse d’un coup de ciseaux de l’excédent de SMAS en hauteur et latéral ; un autre coup de ciseaux enlève la graisse en arrière de l’incision verticale, cela permet d’éviter la double épaisseur et augmente la surface d’accolement ; un point allant du fascia (solide), au ras du lobule, au SMAS, en avant légèrement en bas, au ras de la limite du décollement sous-cutané ; nous le continuons en surjet en remontant. Ce surjet passe très près de l’oreille et à la limite du décollement cutané afin que celui-ci devienne virtuel (Fig. 4).
84 [(Figure_4)TD$IG]
[(Figure_6)TD$IG]
Figure 4
A. Bonnefon
Décollement résiduel en fin d’intervention.
L’intervention est terminée, le reste n’est qu’un ajustement cutané avec résection de l’excédent, la suture étant plus en pression qu’en tension. Dans les cas de « cou de dindon », le fait de remonter le SMAS, donc la peau de 4 cm par côté, représente 8 cm de moins de peau sur la ligne médiane ; dans ces cas, il y a aussi, souvent, présence de graisse pour laquelle nous faisons une liposuccion sous-mentale qui entraîne, de surcroît, une légère rétraction. Bien entendu, le résultat peut être insuffisant, mais la patiente est prévenue qu’il y aura une bonne amélioration mais que ce ne sera pas comme à 20 ans.
Cas cliniques Quelques cas cliniques illustrent notre propos (Fig. 5—13)
Figure 6 mant).
Même patiente au quatrième jour (léger et perfor-
Avantages et inconvénients Tous les auteurs s’accordent pour vanter l’avantage de la dissection du SMAS par rapport à la plicature, en matière de longévité [7—17].
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5
Patiente de 61 ans, avant et quatre jours après l’intervention.
Le [(Figure_7)TD$IG] lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
85
Figure 7 a et b : patiente avant et 6 mois après. L’encoche sur le maxillaire n’est pas due à une fonte graisseuse qui justifierait une lipostructure, mais à la retenue par le ligament de Furnas, une simple reposition du SMAS suffit à résoudre le problème.
Pourquoi se priver d’un tel atout alors que sa dissection me paraît plus sûre que le passage d’une aiguille à l’aveugle ? L’avantage majeur est sa légèreté due au fait que le décollement sous-cutané résiduel est quasiment inexistant devant l’oreille et minime en rétro-auriculaire, ainsi que sa pérennité. Une incision horizontale en bas du muscle peaucier permettrait de remonter encore plus, mais nous désirons obtenir le repositionnement initial et non une distorsion par excès d’élévation.
L’inconvénient est, parfois, une insuffisance de résultat, mais nous l’avions aussi avec des techniques plus agressives auxquelles s’ajoutaient les défauts iatrogènes.
Discussion L’affaissement facial se manifeste au niveau du cou, de l’ovale et de la zone centrofaciale. La zone parotidienne et la zone rétro-auriculaire ne vieillissent pas.
[(Figure_8)TD$IG]
Figure 8
Patiente de 44 ans avant et 12 ans après (durable).
86 [(Figure_9)TD$IG]
[(Figure_10)TD$IG]
A. Bonnefon
Figure 10
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 9 Patiente de 65 ans, élévation du SMAS, sans décollement du cou.
La solution est de remonter l’ensemble verticalement, encore faut-il avoir un vecteur. Ce vecteur ne doit pas être la peau décollée car ce décollement est une agression inutile. Elle interrompt la vascularisation (nous avons tous fait des décollements secondaires et noté que cela saignait peu), d’où une peau vieillissant plus vite. Cela entraîne une néovascularisation anarchique avec des télangiectasies. Il y a, forcément, une petite destruction des lobules graisseux, tissu si précieux. Par ailleurs, la tension ne peut s’exercer que sur deux points (sus- et rétroauriculaires), sous peine de distorsion du tragus et d’élargissement des cicatrices ; d’où le plissé soleil apparaissant au fil des années.
Figure 11
Même patiente, deux ans plus tard.
Combien de liftings ont vieilli nos patientes ? Enfin, le risque d’hématome est important et il hypothèque, alors, le résultat. Il ne faut donc rien demander à la peau. Le vecteur sera le SMAS, tissu non élastique qui pourra être tendu sur toute sa périphérie de façon harmonieuse. Nous avons abandonné, depuis longtemps, toutes tractions postérieures (bandelette de SMAS basculée sur la mastoïde) qui n’étaient qu’illusoires ; nous faisions une distorsion de l’anatomie du peaucier. Le principe est simple, nous voulons une peau retendue, elle n’est pas utilisable ; alors, il suffit de retendre le drap (SMAS) sur la surface la plus large et la couverture (cutanée) suivra parfaitement. Un consensus s’est créé sur l’utilisation du SMAS, mais plicature ou volet ? [7—17] Nous avons essayé de montrer la supériorité de ce dernier.
a et b : patient de 55 ans, avant et un an plus tard, avec élévation du SMAS de 3 cm par côté.
Le [(Figure_12)TD$IG] lifting cervicofacial, une intervention légère, performante et durable
Figure 12
87
a et b : patiente de 50 ans avant et 9 ans après.
[(Figure_13)TD$IG]
Figure 13
a et b : patiente de 58 ans avant et 4 ans plus tard.
Conclusion Rappelons-nous qu’il est préférable d’avoir en postopératoire un défaut naturel moyen tel qu’une bande cervicale, certes améliorée, plutôt qu’un petit défaut iatrogène du aux efforts pour le supprimer, qui attirera le regard. Sans compter que cela se fait au risque d’un hématome majeur hypothéquant souvent la qualité du résultat.
Conflit d’intérêt Il n’y a pas de conflit d’intérêt.
Références [1] Barton F. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 1992;89:1054—7. [2] Bonnefon A. Le lifting centro facial sous périosté. Ann Chir Plast Esthet 2006;51:170—7. [3] Bonnefon A. Le lifting profond en bloc. Ann Chir Plast Esthet 1992;37:85—94. [4] Bonnefon A. Le lifting profond et son évolution à la zone centrofaciale et aux deux tiers inférieurs du cou. Ann Chir Plast Esthet 1999;44:609—16. [5] Bonnefon A. Le lifting vertical profond. Évolution d’un concept. Ann Chir Plast Esthet 1995;40:327—39. [6] Bonnefon A. Le soft lifting. J Med Esthet 1993;79:161—5.
88 [7] Bonnefon A, Fogli A. La plastie du SMAS dans le lifting cervico facial. À propos de 200 cas. Ann Chir Plast 1982;27:128—32. [8] Bryan C, Mendelson. Surgery of the superficial musculoaponeurotic system. Principles of release, vectors and fixation. Plast Reconstr Surg 2001;107:6. [9] Gola R. Lifting cervico facial conservateur. Conception et résultats préliminaires. Ann Chir Plast Esthet 1997;1:9—20. [10] Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992;90: 1—13. [11] Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a critical evaluation of the SMAS concept. Plast Reconstr Surg 1984;74:42—51. [12] Kestemont P. Description et analyse critique de la technique « X Macs-lift » dans la suspension malaire, selon Tonnard et Verpaele. Ann Chir Plast Esthet 2009;54:421—4.
A. Bonnefon [13] Labbé D, Franco AG, Nicolas J. Plastysma suspension and platysmaplasty during neck lift. Anatomical study and analysis of 30 cases. Plast Reconstr Surg 2006;117:2001—7. [14] Marchac D. Evaluation de 50 liftings cervico faciaux monobloc avec suspension. Ann Chir Plast Esthet 2009;54:103—11. [15] Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponevrotic system (SMAS) in the parotid and cheek areas. Plast Reconstr Surg 1976;58:80. [16] Skoog T. Plastic Surgery: new method and rafinement. Philadelphia: Saunders; 1974. [17] Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superficial and deep facial fascias : relevance to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992;89:3.