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Le lifting du visage sous anesthésie locale en ambulatoire
Annales de chirurgie plastique esthétique (2017) 62, 567—574
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Le lifting du visage sous anesthésie locale en ambulatoire Facelift under local anesthaesia in outpatient surgery G. Vitale *, S. Piereschi ´ tique Lyon te ˆ te d’or, 88, boulevard des Belges, 69006 Lyon, France Clinique esthe
MOTS CLÉS Lifting ; Anesthésie locale ; Méthodologie ; Blocs de conduction ; Anatomie sensitive de la face ; Diminution des doses d’anesthésique locaux
KEYWORDS Lifting; Local anesthesia; Methodology; Conduction blocks; Sensitive anatomy of the face; Decrease of dose of local anesthetics
Résumé Le lifting cervicofacial sous anesthésie locale : l’auteur expose son expérience et sa méthodologie développée pour opérer les liftings cervicofaciaux sous anesthésie locale afin de diminuer la morbidité opératoire et pouvoir opérer des personnes ne désirant pas d’anesthésie générale. La technique repose sur la connaissance de l’anatomie sensitive de la face ainsi que la pratique de blocs de conduction sensitive au niveau de la face, permettant de diminuer les doses d’anesthésiques locaux. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Facelift under local anesthesia: the author recounts his experience and methodology developed to operate facelift under local anesthesia in order to reduce operative morbidity and be able to operate persons who do not desire general anesthesia. The technique is based on the knowledge of the sensitive anatomy of the face as well as the practice of sensitive conduction blocks at the level of the face allowing to decrease the doses of local anesthetics. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (G. Vitale), [email protected] (S. Piereschi). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.06.006 0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
568 Cet article a pour but d’exposer l’expérience d’un chirurgien plasticien à la pratique de la chirurgie du lifting, adaptée à la chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale. Nous développerons notre concept de chirurgie du lifting sous anesthésie locale pure, les patients pouvant être hospitalisés une journée ou une nuit (souvent en raison de facteurs géographiques). Nous avons beaucoup développé la pratique de l’anesthésie locale pour les liftings du visage ainsi que pour d’autres interventions, afin de minimiser et d’alléger ces différents actes pour être plus en adéquation avec l’exercice en IACE (institut autonome de chirurgie esthétique ou office surgery). Les risques opératoires sont encore moins envisageables que dans d’autres structures classiques et sont de moins en moins concevables en IACE au risque de perdre l’agrément par les autorités sanitaires. Pourquoi l’anesthésie locale pour les liftings? Il y a plusieurs raisons : nous voulions éviter l’intubation qui entraîne une déformation de la bouche liée à celle-ci lors de l’intervention, ce qui risquait de fausser nos repères visuels, cependant nous pouvions faire cette intervention sous neuroleptanalgésie (NLA) pour pallier ce défaut ;
G. Vitale, S. Piereschi mais souvent sous NLA, les patients sont profondément inconscients et adoptent des positions chirurgicales qui peuvent nous gêner (tête insuffisamment tournée). La conservation de leur vigilance leur permet de répondre à nos sollicitations et améliore donc notre confort opératoire (tête bien tournée latéralement ou réponse à une demande de lever le regard pour faire la blépharoplastie inférieure par exemple. . .) ; nous voulions aussi éviter une anesthésie générale (AG) de 4 heures environ et donc diminuer la morbidité liée à l’intervention ; la diminution du coût de l’intervention n’est aussi pas négligeable pour les patients (honoraires de l’anesthésiste et coûts liés à l’AG, produits anesthésiques, air comprimé pour le fonctionnement du respirateur, oxygène. . .).
Choix de mode d’anesthésie Nous laissons le choix du mode d’anesthésie aux patients en leur expliquant les différents avantages et inconvénients de la pratique sous anesthésie locale.
Figure 1 Les territoires de sensibilité de la face. SO : nerf sus orbitaire ; IO : nerf infra orbitaire ; M : nerf mandibulaire ; GA : nerf grand auriculaire ; AT : nerf auriculo temporal.
Le lifting du visage sous anesthésie locale en ambulatoire
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Avantages
Les actes envisageables
Les avantages sont :
Les actes envisageables sont :
la possibilité d’opérer des personnes âgées qui ne désirent pas d’AG (après 70 ans, mes patientes les plus âgées ont 86 et 93 ans) ; anesthésie plus légère et sans intubation ; au prix d’une bonne prémédication ; hospitalisation ou non d’une nuit en fonction du lieu d’habitation des patients ; diminution du coût ; le patient ne voit pas l’intervention du fait de la mise en place des champs opératoires et de l’adoption de la position en décubitus dorsal.
blépharoplastie des 4 paupières ; lipostructure du visage ; lipoaspiration cervicale ; les liftings temporaux, les liftings frontotemporaux avec ou sans endoscopie ; les liftings cervicofaciaux avec ou sans dissection ou plicature du SMAS ; l’abord sous-mentonnier lors du lifting cervical. Les actes que nous excluons surtout du fait de notre inexpérience : les actes chirurgicaux de la glande sous-maxillaire.
Inconvénients Il existe quelques douleurs lors des injections d’anesthésiques locaux mais celles ci sont supportables et ne durent qu’un court instant (environ 2 mn par côté).
L’anatomie sensitive de la face : [1,2] La connaissance de l’anatomie sensitive de la face peut permettre d’effectuer des blocs anesthésiques qui ont pour
Figure 2 Les branches sensitives de la face. 1,2,3,4 : branches du nerf ophtalmique. 5, 6 : branches du nerf maxillaire sup. 7,9,10 : branches du nerf mandibulaire ; 11 : nerf petit occipital (C2) ; 12 : nerf grand auriculaire (C2, C3) ; 13 : nerf cervical transverse (C2, C3) ; 8, 15,16 : rameaux spinaux cervicaux.
570 but de diminuer les doses d’infiltration par les anesthésiques locaux. La sensibilité de la face et du cou est essentiellement apportée par le nerf trijumeau [4], par ses branches ophtalmiques V1, maxillaire V2 et mandibulaire V3. La sensibilité du cou provient essentiellement des branches du plexus cervical superficiel [3,5] issues des racines cervicales notamment C1 à C3 qui donnent notamment le grand nerf auriculaire (pré et rétro-auriculaire). Le petit nerf occipital pour la région postérieure et le nerf cervical transverse qui transmet la sensibilité de la partie médiane et antérieure du cou (Figs. 1, 2). Les rameaux auriculaires du vague X donnent aussi une partie de la sensibilité périauriculaire et du méat acoustique, il existe aussi des anastomoses avec le VII bis. Les blocs tronculaires [3,5,6] : l’anesthésie de la partie centrale de la face peut être obtenue par des blocs de conduction des nerfs sensitifs au niveau des foramens supra orbitaires, infra-orbitaires et mentonniers. Pour le front, on peut aussi réaliser un bloc du nerf supra-orbitaire interne ; dans le territoire du plexus cervical superficiel un bloc de conduction sensitif [7,8] peut être réalisé par une injection au point d’ERB (Figs. 3, 4), la ponction se situe au milieu du bord postérieur du muscle sternocléïdo mastoïdien, au niveau d’une ligne horizontale passant par le cartilage thyroïdien à mi-distance entre le lobe auriculaire et la clavicule.
G. Vitale, S. Piereschi
Le déroulement de l’intervention La Prémédication Environ une demi à trois quarts d’heure avant l’intervention, nous donnons aux patients un xanax (alprazolam) 0,50 mg ainsi qu’un atarax 25 mg (hydroxizine). Certains praticiens préconisent de donner du zolpidem (stilnox) qui est un peu plus puissant que le xanax, à l’étranger on utilise fréquemment du midazolam (dormicum 7,5 ou 15 mg).
L’installation Au bloc opératoire, on installe le patient en décubitus dorsal, plusieurs paramètres de surveillance peropératoire sont installés pour surveiller le déroulement de l’intervention. (Scope ECG, TA, pouls et saturation en oxygène).
Déroulement de l’intervention, anesthésie Chaque chirurgien évolue selon sa propre chronologie dans les différents temps opératoires. Personnellement : nous effectuons un prélèvement de graisse au niveau de la face interne des genoux, l’anesthésie sera effectuée en injectant un mélange de 200 CC de sérum physiologique,
Figure 3 Sensibilité du territoire du plexus cervical superficiel. 1 : nerf cervical transverse ; 2 : nerf supraclaviculaire ; 3 : nerf grand auriculaire ; 4 : veine jugulaire externe ; 5 : nerf petit occipital.
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Figure 4 Sensibilité du territoire du trijumeau. 1, 2 : nerf supra orbitaire et supratrochléaire ; 4 : nerf infraorbitaire ; 5 : nerf mentonnier ; 6 : nerf auriculo temporal ; 7 : nerf zygomatico temporal ; 8 : nerf zygomatico facial ; 9 : nerf buccal.
20 CC de xylocaïne pure 1 % (lidocaïne) et 0,2 mg d’adrénaline. Ce même mélange peut être utilisé en cas de liposuccion du cou ; nous effectuons les blocs de conduction des branches du V au niveau des différents foramens (Fig. 5) à la demande, en fonction du territoire du visage que nous voulons opérer ; nous utilisons pour cela un mélange de 20 CC de xylocaïne 1 %, pure, non adrénalinée (pour ne pas injecter des conservateurs qui seraient allergisants) avec un demi mg d’adrénaline. Les blocs de conduction peuvent être
effectués par voie transcutanée par une infiltration en étoile au niveau des foramens de la face ou par voie transmuqueuse qui est un peu plus précise. Avec le même mélange, nous pouvons effectuer lors du lifting cervical un bloc du plexus cervical superficiel (PCS) au niveau du point d’Erb (Fig. 6). Ce même mélange peut être utilisé pour les blépharoplasties ; nous pouvons compléter l’anesthésie autour des précédents blocs par une infiltration sous-cutanée plus large d’un mélange qui sera aussi utilisé pour l’anesthésie de la partie restante du lifting, composé de 80 CC de
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Figure 5 Sensibilité du territoire du plexus cervical superficiel. 1,2,3,4 : branches du nerf ophtalmique ; 5, 6 : branches du nerf maxillaire sup ; 7,9,10 : branches du nerf mandibulaire ; 11 : nerf petit occipital (C2) ; 12 : nerf grand auriculaire (C2, C3) ; 13 : nerf cervical transverse (C2,C3) ; 8, 15,16 : rameaux spinaux cervicaux.
xylocaïne 1 % pure, un demi à 1 mg d’adrénaline et de 80 mg de sérum physiologique ; nous commençons l’intervention (après le prélèvement) par la lipostructure et les blépharoplasties si l’indication opératoire est posée pour améliorer le regard ou les volumes (certains terminent par la lipostructure à la fin du lifting, mais nous préférons effectuer le filling avant le lifting dans une zone vierge de décollement) ; le lifting cervicofacial : après l’injection au point d’ERB, nous injectons le mélange sous le lobe de l’oreille, puis au niveau de la zone prétragienne et dans le territoire de l’auriculotemporal, puis nous infiltrons l’espace sous auriculaire et la zone en arrière de l’oreille selon notre dessin d’incision en oméga, pour anesthésier les zones du nerf petit occipital et du nerf grand auriculaire. De ces points, l’infiltration se poursuit en avant sur la face vers la périphérie des zones sensitives du V et en bas et en avant sur le cou, dans la zone sensitive de la branche cervicale transverse. Nous procédons ensuite à la dissection sous-cutanée, puis nous remettons en tension le SMAS par une suspension cervicale de sa partie la plus mobile au point de Loré par un point en X au Maxon 0, puis nous ferons une plicature de ce SMAS, verticale pour sa partie postérieure en avant du muscle sternocléïdo mastoïdien (SCM), nous réaliserons aussi une plicature du SMAS médio-faciale selon une ligne oblique allant de l’angle mandibulaire à la partie moyenne interne et haute de la pommette par des points séparés effectués avec un fil de nylon
3.0. Deux points de bâti laissés en place transitoirement seront effectués et nous pouvons alors changer de côté en faisant tourner la tête à la patiente et répétons le même geste (infiltration, dissection, suspension. . .), nous effectuons alors la fermeture de ce 2e côté en drainant sur un monovac de 10 CC après avoir réséqué la peau excédentaire sans tension, puis nous effectuons à la fin la fermeture du 1er côté disséqué après avoir revérifié l’hémostase et réséqué la peau sur un autre drain type monovac. Pendant toute cette intervention, nous serons vigilants à l’apparition de signes pouvant être témoins d’une iatrogénie médicamenteuse liée aux anesthésiques locaux, à savoir [9—11] : étourdissements, céphalée, nausée, engourdissement de la langue, acouphènes, puis tremblement, jusqu’aux crises de convulsions ; bradycardie ; hypothermie, rush cutané ; nausées ; paresthésies, convulsion. D’où l’importance des paramètres de surveillance. Dans le cas d’apparition d’un de ces signes, il faudrait essayer de maintenir l’oxygénation et stopper l’injection dès l’apparition de troubles.
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Figure 6 Bloc de conduction du plexus cervical superficiel au point d’ERB. 1 : apophyse mastoïde ; 2 : bord postérieur du muscle sternocléïdomastoïdien ; 3 : Point d’ERB ; 4 : veine jugulaire externe ; 5 : tubercule de Chassaignac.
Injecter du diazépam en cas de convulsions tout en essayant de ne pas entraîner de dépression respiratoire, ventiler, faciliter la circulation sanguine et injecter s’il y a lieu des vasopresseurs. . . La dose maximale de lidocaïne recommandée est de 7 mg/kg. Une étude montre que des doses de 21,6 mg/kg de lidocaïne ont été en moyenne administrées dans les liftings cervicofaciaux sous AL par Ramon Y et Al en 2007, [9,11] sans apparition d’effets secondaires avec un dosage sanguin maximale de 1,46 mg/mL pour un plateau de concentration maximale observé 2 à 12 h après l’injection. Dans notre expérience, nous utilisons des doses entre 17 et 20 mg/kg de lidocaïne (dans un flacon de 20 mL de xylocaïne à 1 %, il y a 200 mg de lidocaïne) et depuis 25 ans alors que nous pratiquons beaucoup d’anesthésies locales, quelle que soit l’intervention, nous n’avons pas encore vu apparaître de signes témoignant d’un surdosage de lidocaïne. Peut-être est-ce dû à ce que nos injections sont effectuées étape par étape et que la dose d’anesthésique n’a pas été toute délivrée au même moment, mais avec un décalage de 30 min à 1h30 (la concentration est aussi certainement diminuée par les décollements), cet espace temps étant occupé pour effectuer les gestes annexes ou la dissection sous-cutanée de l’autre coté. Nous n’utilisons pas de flacons de xylocaïne adrénalinée conçue par le laboratoire car les conservateurs utilisés
dans ces flacons seraient les responsables des allergies (nous rajoutons l’adrénaline dans nos cupules à dose moindre pour mieux contrôler aussi l’hémostase en peropératoire). Nous effectuons beaucoup d’interventions sous AL (notamment lipoaspiration, reprise de grandes cicatrices, exérèses cutanées abdominales, chirurgie de la face, greffes de cheveux. . .) et dans notre expérience datant de plus de 20 ans (on associe aussi la pratique de plusieurs chirurgiens. . .), nous n’avons pas vu apparaître de signes d’allergies aux anesthésiques. Mais, il faut tout de même rester vigilant.
Gestion des suites postopératoires Les gestion des suites postopératoires sont : une fois les pansements effectués les patients rejoignent leur chambre, en marchant accompagnés par une infirmière ; il subsiste une parésie labiale pendant au plus 2 heures ; la TA est surveillée toutes les heures ainsi que la recherche d’apparition de gonflements tendus, témoins d’hématome éventuel ; les monovac donnent moins de 5 CC en 24 h et sont enlevés soit lors du départ des patients en fin de journée ou le
574 lendemain si ces derniers sont hospitalisés une nuit. L’hospitalisation de 24 h permet le lendemain de refaire le pansement après lavage et séchage des cheveux (ce qui permet aux patientes d’être visibles pour leur proches), de retirer les monovac, de rechercher des complications tel qu’hématome ou souffrance cutanée. Un autre pansement plus légèrement compressif sera effectué et laissé en place pendant 24 à 48 heures puis sera enlevé par la patiente elle-même. Les fils seront otés au bout d’une semaine pour les surjets préauriculaire et palpébraux et deux semaines pour le reste des autres points.
G. Vitale, S. Piereschi Le coût de l’intervention est aussi diminué pour le patient. Cette intervention peut être pratiquée chez des personnes n’ayant pas peur des injections ou qui désirent s’affranchir des risques liés à une anesthésie générale assez longue. Cette technique peut aussi permettre d’opérer des personnes plus âgées, tout en diminuant les risques liés à l’anesthésie générale ou la neuroleptanalgésie.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Évolution technique possible Les patients ressentent pendant environ 3 fois 3 min selon les gestes effectués des douleurs dues aux infiltrations des anesthésiques locaux qui peuvent être désagréablement ressenties, nous pourrions essayer de les atténuer de manière significative grâce au protoxyde d’azote. Un laboratoire a développé un gaz médicinal comprimé analgésique (mélange de 50 % de protoxyde d’azote et de 50 % d’oxygène), le patient peut respirer pendant 5 min ce gaz pour diminuer voir supprimer la douleur pendant les injections, nous pourrions envisager son utilisation juste avant les infiltrations afin d’améliorer le confort peropératoire des patients et faire en sorte qu’ils n’aient plus de mauvais souvenirs.
Conclusion La pratique des liftings faciaux sous anesthésie locale est donc tout à fait possible et envisageable en permettant même l’accomplissement de techniques de lifting les plus complètes sans restriction. Il augmente le confort peropératoire du chirurgien qui n’est donc pas gêné par le manque de vigilance du patient, les patients peuvent alors adopter une position opératoire moins désagréable pour l’opérateur. Les gestes sont même facilités car ces derniers peuvent répondre aux demandes de l’opérateur pendant l’intervention.
Références [1] Istria N, Ricbourg B. Anatomie sensitive de la face. EMC stomato 2006 [22.001.B.36]. [2] Pasquini B. Anatomie de la face. Congrès méso-esthétique corse; 2013 [amiform.com]. [3] Navez M, Molliex S, Telard A. Les blocs de la face. MAPAR; 1997: 223—34 [mapar.org, dept anesth réa Pr Auboyer CHRU 42055 Saint-Étienne]. [4] Zetlaoui P. Les blocs du cou, du scalp et de la face, apport de l’échographie; 2015 [Jarp 15/02 jarp.fr, hôpital Bicêtre Amiens]. [5] Martin C, Navez M, Prades JM. Anesthésie locale et régionale en ORL. In: EMC ORL Masson; 1992 [20890 A10]. [6] Ohana M, Bonnet F. Bloc du plexus cervical; 2010 [taysir. Info]. [7] Abbal B, choquet O, Capdeville X. Blocs du plexus cervical superficiel. Mapar; 2013: 47—54 [dept anesth réa hop Lapeyronie CHU Montpellier]. [8] Choquet O, Dadire C, Capdeville X. Deep or intermediate plexus cervical ultrasound guided bloc: the target should be the posterior cervical space. Anesth Analg 2010;111:1563—4. [9] Ramon Y, Ther AL. Pharmacokinetics of high dose diluted lidocaïne in local anesthésia for facelift procédures. Drug Monit 2007;644:644—7. [10] To D, Kossintsva I, De G, Gannes. Lidocaïne allergy is ecoming more prévalent. Dermatol Surg 2014;40:1367—72. [11] Ramin Fathi. et al. Identifiying and managing local anesthesia, allergy in dermatologic surgery. Am Soc Dermatol Surg 2016;42(2):147—56.
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Le lifting du visage sous anesthésie locale en ambulatoire Facelift under local anesthaesia in outpatient surgery G. Vitale *, S. Piereschi ´ tique Lyon te ˆ te d’or, 88, boulevard des Belges, 69006 Lyon, France Clinique esthe
MOTS CLÉS Lifting ; Anesthésie locale ; Méthodologie ; Blocs de conduction ; Anatomie sensitive de la face ; Diminution des doses d’anesthésique locaux
KEYWORDS Lifting; Local anesthesia; Methodology; Conduction blocks; Sensitive anatomy of the face; Decrease of dose of local anesthetics
Résumé Le lifting cervicofacial sous anesthésie locale : l’auteur expose son expérience et sa méthodologie développée pour opérer les liftings cervicofaciaux sous anesthésie locale afin de diminuer la morbidité opératoire et pouvoir opérer des personnes ne désirant pas d’anesthésie générale. La technique repose sur la connaissance de l’anatomie sensitive de la face ainsi que la pratique de blocs de conduction sensitive au niveau de la face, permettant de diminuer les doses d’anesthésiques locaux. # 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Facelift under local anesthesia: the author recounts his experience and methodology developed to operate facelift under local anesthesia in order to reduce operative morbidity and be able to operate persons who do not desire general anesthesia. The technique is based on the knowledge of the sensitive anatomy of the face as well as the practice of sensitive conduction blocks at the level of the face allowing to decrease the doses of local anesthetics. # 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (G. Vitale), [email protected] (S. Piereschi). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2017.06.006 0294-1260/# 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
568 Cet article a pour but d’exposer l’expérience d’un chirurgien plasticien à la pratique de la chirurgie du lifting, adaptée à la chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale. Nous développerons notre concept de chirurgie du lifting sous anesthésie locale pure, les patients pouvant être hospitalisés une journée ou une nuit (souvent en raison de facteurs géographiques). Nous avons beaucoup développé la pratique de l’anesthésie locale pour les liftings du visage ainsi que pour d’autres interventions, afin de minimiser et d’alléger ces différents actes pour être plus en adéquation avec l’exercice en IACE (institut autonome de chirurgie esthétique ou office surgery). Les risques opératoires sont encore moins envisageables que dans d’autres structures classiques et sont de moins en moins concevables en IACE au risque de perdre l’agrément par les autorités sanitaires. Pourquoi l’anesthésie locale pour les liftings? Il y a plusieurs raisons : nous voulions éviter l’intubation qui entraîne une déformation de la bouche liée à celle-ci lors de l’intervention, ce qui risquait de fausser nos repères visuels, cependant nous pouvions faire cette intervention sous neuroleptanalgésie (NLA) pour pallier ce défaut ;
G. Vitale, S. Piereschi mais souvent sous NLA, les patients sont profondément inconscients et adoptent des positions chirurgicales qui peuvent nous gêner (tête insuffisamment tournée). La conservation de leur vigilance leur permet de répondre à nos sollicitations et améliore donc notre confort opératoire (tête bien tournée latéralement ou réponse à une demande de lever le regard pour faire la blépharoplastie inférieure par exemple. . .) ; nous voulions aussi éviter une anesthésie générale (AG) de 4 heures environ et donc diminuer la morbidité liée à l’intervention ; la diminution du coût de l’intervention n’est aussi pas négligeable pour les patients (honoraires de l’anesthésiste et coûts liés à l’AG, produits anesthésiques, air comprimé pour le fonctionnement du respirateur, oxygène. . .).
Choix de mode d’anesthésie Nous laissons le choix du mode d’anesthésie aux patients en leur expliquant les différents avantages et inconvénients de la pratique sous anesthésie locale.
Figure 1 Les territoires de sensibilité de la face. SO : nerf sus orbitaire ; IO : nerf infra orbitaire ; M : nerf mandibulaire ; GA : nerf grand auriculaire ; AT : nerf auriculo temporal.
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Avantages
Les actes envisageables
Les avantages sont :
Les actes envisageables sont :
la possibilité d’opérer des personnes âgées qui ne désirent pas d’AG (après 70 ans, mes patientes les plus âgées ont 86 et 93 ans) ; anesthésie plus légère et sans intubation ; au prix d’une bonne prémédication ; hospitalisation ou non d’une nuit en fonction du lieu d’habitation des patients ; diminution du coût ; le patient ne voit pas l’intervention du fait de la mise en place des champs opératoires et de l’adoption de la position en décubitus dorsal.
blépharoplastie des 4 paupières ; lipostructure du visage ; lipoaspiration cervicale ; les liftings temporaux, les liftings frontotemporaux avec ou sans endoscopie ; les liftings cervicofaciaux avec ou sans dissection ou plicature du SMAS ; l’abord sous-mentonnier lors du lifting cervical. Les actes que nous excluons surtout du fait de notre inexpérience : les actes chirurgicaux de la glande sous-maxillaire.
Inconvénients Il existe quelques douleurs lors des injections d’anesthésiques locaux mais celles ci sont supportables et ne durent qu’un court instant (environ 2 mn par côté).
L’anatomie sensitive de la face : [1,2] La connaissance de l’anatomie sensitive de la face peut permettre d’effectuer des blocs anesthésiques qui ont pour
Figure 2 Les branches sensitives de la face. 1,2,3,4 : branches du nerf ophtalmique. 5, 6 : branches du nerf maxillaire sup. 7,9,10 : branches du nerf mandibulaire ; 11 : nerf petit occipital (C2) ; 12 : nerf grand auriculaire (C2, C3) ; 13 : nerf cervical transverse (C2, C3) ; 8, 15,16 : rameaux spinaux cervicaux.
570 but de diminuer les doses d’infiltration par les anesthésiques locaux. La sensibilité de la face et du cou est essentiellement apportée par le nerf trijumeau [4], par ses branches ophtalmiques V1, maxillaire V2 et mandibulaire V3. La sensibilité du cou provient essentiellement des branches du plexus cervical superficiel [3,5] issues des racines cervicales notamment C1 à C3 qui donnent notamment le grand nerf auriculaire (pré et rétro-auriculaire). Le petit nerf occipital pour la région postérieure et le nerf cervical transverse qui transmet la sensibilité de la partie médiane et antérieure du cou (Figs. 1, 2). Les rameaux auriculaires du vague X donnent aussi une partie de la sensibilité périauriculaire et du méat acoustique, il existe aussi des anastomoses avec le VII bis. Les blocs tronculaires [3,5,6] : l’anesthésie de la partie centrale de la face peut être obtenue par des blocs de conduction des nerfs sensitifs au niveau des foramens supra orbitaires, infra-orbitaires et mentonniers. Pour le front, on peut aussi réaliser un bloc du nerf supra-orbitaire interne ; dans le territoire du plexus cervical superficiel un bloc de conduction sensitif [7,8] peut être réalisé par une injection au point d’ERB (Figs. 3, 4), la ponction se situe au milieu du bord postérieur du muscle sternocléïdo mastoïdien, au niveau d’une ligne horizontale passant par le cartilage thyroïdien à mi-distance entre le lobe auriculaire et la clavicule.
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Le déroulement de l’intervention La Prémédication Environ une demi à trois quarts d’heure avant l’intervention, nous donnons aux patients un xanax (alprazolam) 0,50 mg ainsi qu’un atarax 25 mg (hydroxizine). Certains praticiens préconisent de donner du zolpidem (stilnox) qui est un peu plus puissant que le xanax, à l’étranger on utilise fréquemment du midazolam (dormicum 7,5 ou 15 mg).
L’installation Au bloc opératoire, on installe le patient en décubitus dorsal, plusieurs paramètres de surveillance peropératoire sont installés pour surveiller le déroulement de l’intervention. (Scope ECG, TA, pouls et saturation en oxygène).
Déroulement de l’intervention, anesthésie Chaque chirurgien évolue selon sa propre chronologie dans les différents temps opératoires. Personnellement : nous effectuons un prélèvement de graisse au niveau de la face interne des genoux, l’anesthésie sera effectuée en injectant un mélange de 200 CC de sérum physiologique,
Figure 3 Sensibilité du territoire du plexus cervical superficiel. 1 : nerf cervical transverse ; 2 : nerf supraclaviculaire ; 3 : nerf grand auriculaire ; 4 : veine jugulaire externe ; 5 : nerf petit occipital.
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Figure 4 Sensibilité du territoire du trijumeau. 1, 2 : nerf supra orbitaire et supratrochléaire ; 4 : nerf infraorbitaire ; 5 : nerf mentonnier ; 6 : nerf auriculo temporal ; 7 : nerf zygomatico temporal ; 8 : nerf zygomatico facial ; 9 : nerf buccal.
20 CC de xylocaïne pure 1 % (lidocaïne) et 0,2 mg d’adrénaline. Ce même mélange peut être utilisé en cas de liposuccion du cou ; nous effectuons les blocs de conduction des branches du V au niveau des différents foramens (Fig. 5) à la demande, en fonction du territoire du visage que nous voulons opérer ; nous utilisons pour cela un mélange de 20 CC de xylocaïne 1 %, pure, non adrénalinée (pour ne pas injecter des conservateurs qui seraient allergisants) avec un demi mg d’adrénaline. Les blocs de conduction peuvent être
effectués par voie transcutanée par une infiltration en étoile au niveau des foramens de la face ou par voie transmuqueuse qui est un peu plus précise. Avec le même mélange, nous pouvons effectuer lors du lifting cervical un bloc du plexus cervical superficiel (PCS) au niveau du point d’Erb (Fig. 6). Ce même mélange peut être utilisé pour les blépharoplasties ; nous pouvons compléter l’anesthésie autour des précédents blocs par une infiltration sous-cutanée plus large d’un mélange qui sera aussi utilisé pour l’anesthésie de la partie restante du lifting, composé de 80 CC de
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Figure 5 Sensibilité du territoire du plexus cervical superficiel. 1,2,3,4 : branches du nerf ophtalmique ; 5, 6 : branches du nerf maxillaire sup ; 7,9,10 : branches du nerf mandibulaire ; 11 : nerf petit occipital (C2) ; 12 : nerf grand auriculaire (C2, C3) ; 13 : nerf cervical transverse (C2,C3) ; 8, 15,16 : rameaux spinaux cervicaux.
xylocaïne 1 % pure, un demi à 1 mg d’adrénaline et de 80 mg de sérum physiologique ; nous commençons l’intervention (après le prélèvement) par la lipostructure et les blépharoplasties si l’indication opératoire est posée pour améliorer le regard ou les volumes (certains terminent par la lipostructure à la fin du lifting, mais nous préférons effectuer le filling avant le lifting dans une zone vierge de décollement) ; le lifting cervicofacial : après l’injection au point d’ERB, nous injectons le mélange sous le lobe de l’oreille, puis au niveau de la zone prétragienne et dans le territoire de l’auriculotemporal, puis nous infiltrons l’espace sous auriculaire et la zone en arrière de l’oreille selon notre dessin d’incision en oméga, pour anesthésier les zones du nerf petit occipital et du nerf grand auriculaire. De ces points, l’infiltration se poursuit en avant sur la face vers la périphérie des zones sensitives du V et en bas et en avant sur le cou, dans la zone sensitive de la branche cervicale transverse. Nous procédons ensuite à la dissection sous-cutanée, puis nous remettons en tension le SMAS par une suspension cervicale de sa partie la plus mobile au point de Loré par un point en X au Maxon 0, puis nous ferons une plicature de ce SMAS, verticale pour sa partie postérieure en avant du muscle sternocléïdo mastoïdien (SCM), nous réaliserons aussi une plicature du SMAS médio-faciale selon une ligne oblique allant de l’angle mandibulaire à la partie moyenne interne et haute de la pommette par des points séparés effectués avec un fil de nylon
3.0. Deux points de bâti laissés en place transitoirement seront effectués et nous pouvons alors changer de côté en faisant tourner la tête à la patiente et répétons le même geste (infiltration, dissection, suspension. . .), nous effectuons alors la fermeture de ce 2e côté en drainant sur un monovac de 10 CC après avoir réséqué la peau excédentaire sans tension, puis nous effectuons à la fin la fermeture du 1er côté disséqué après avoir revérifié l’hémostase et réséqué la peau sur un autre drain type monovac. Pendant toute cette intervention, nous serons vigilants à l’apparition de signes pouvant être témoins d’une iatrogénie médicamenteuse liée aux anesthésiques locaux, à savoir [9—11] : étourdissements, céphalée, nausée, engourdissement de la langue, acouphènes, puis tremblement, jusqu’aux crises de convulsions ; bradycardie ; hypothermie, rush cutané ; nausées ; paresthésies, convulsion. D’où l’importance des paramètres de surveillance. Dans le cas d’apparition d’un de ces signes, il faudrait essayer de maintenir l’oxygénation et stopper l’injection dès l’apparition de troubles.
Le lifting du visage sous anesthésie locale en ambulatoire
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Figure 6 Bloc de conduction du plexus cervical superficiel au point d’ERB. 1 : apophyse mastoïde ; 2 : bord postérieur du muscle sternocléïdomastoïdien ; 3 : Point d’ERB ; 4 : veine jugulaire externe ; 5 : tubercule de Chassaignac.
Injecter du diazépam en cas de convulsions tout en essayant de ne pas entraîner de dépression respiratoire, ventiler, faciliter la circulation sanguine et injecter s’il y a lieu des vasopresseurs. . . La dose maximale de lidocaïne recommandée est de 7 mg/kg. Une étude montre que des doses de 21,6 mg/kg de lidocaïne ont été en moyenne administrées dans les liftings cervicofaciaux sous AL par Ramon Y et Al en 2007, [9,11] sans apparition d’effets secondaires avec un dosage sanguin maximale de 1,46 mg/mL pour un plateau de concentration maximale observé 2 à 12 h après l’injection. Dans notre expérience, nous utilisons des doses entre 17 et 20 mg/kg de lidocaïne (dans un flacon de 20 mL de xylocaïne à 1 %, il y a 200 mg de lidocaïne) et depuis 25 ans alors que nous pratiquons beaucoup d’anesthésies locales, quelle que soit l’intervention, nous n’avons pas encore vu apparaître de signes témoignant d’un surdosage de lidocaïne. Peut-être est-ce dû à ce que nos injections sont effectuées étape par étape et que la dose d’anesthésique n’a pas été toute délivrée au même moment, mais avec un décalage de 30 min à 1h30 (la concentration est aussi certainement diminuée par les décollements), cet espace temps étant occupé pour effectuer les gestes annexes ou la dissection sous-cutanée de l’autre coté. Nous n’utilisons pas de flacons de xylocaïne adrénalinée conçue par le laboratoire car les conservateurs utilisés
dans ces flacons seraient les responsables des allergies (nous rajoutons l’adrénaline dans nos cupules à dose moindre pour mieux contrôler aussi l’hémostase en peropératoire). Nous effectuons beaucoup d’interventions sous AL (notamment lipoaspiration, reprise de grandes cicatrices, exérèses cutanées abdominales, chirurgie de la face, greffes de cheveux. . .) et dans notre expérience datant de plus de 20 ans (on associe aussi la pratique de plusieurs chirurgiens. . .), nous n’avons pas vu apparaître de signes d’allergies aux anesthésiques. Mais, il faut tout de même rester vigilant.
Gestion des suites postopératoires Les gestion des suites postopératoires sont : une fois les pansements effectués les patients rejoignent leur chambre, en marchant accompagnés par une infirmière ; il subsiste une parésie labiale pendant au plus 2 heures ; la TA est surveillée toutes les heures ainsi que la recherche d’apparition de gonflements tendus, témoins d’hématome éventuel ; les monovac donnent moins de 5 CC en 24 h et sont enlevés soit lors du départ des patients en fin de journée ou le
574 lendemain si ces derniers sont hospitalisés une nuit. L’hospitalisation de 24 h permet le lendemain de refaire le pansement après lavage et séchage des cheveux (ce qui permet aux patientes d’être visibles pour leur proches), de retirer les monovac, de rechercher des complications tel qu’hématome ou souffrance cutanée. Un autre pansement plus légèrement compressif sera effectué et laissé en place pendant 24 à 48 heures puis sera enlevé par la patiente elle-même. Les fils seront otés au bout d’une semaine pour les surjets préauriculaire et palpébraux et deux semaines pour le reste des autres points.
G. Vitale, S. Piereschi Le coût de l’intervention est aussi diminué pour le patient. Cette intervention peut être pratiquée chez des personnes n’ayant pas peur des injections ou qui désirent s’affranchir des risques liés à une anesthésie générale assez longue. Cette technique peut aussi permettre d’opérer des personnes plus âgées, tout en diminuant les risques liés à l’anesthésie générale ou la neuroleptanalgésie.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Évolution technique possible Les patients ressentent pendant environ 3 fois 3 min selon les gestes effectués des douleurs dues aux infiltrations des anesthésiques locaux qui peuvent être désagréablement ressenties, nous pourrions essayer de les atténuer de manière significative grâce au protoxyde d’azote. Un laboratoire a développé un gaz médicinal comprimé analgésique (mélange de 50 % de protoxyde d’azote et de 50 % d’oxygène), le patient peut respirer pendant 5 min ce gaz pour diminuer voir supprimer la douleur pendant les injections, nous pourrions envisager son utilisation juste avant les infiltrations afin d’améliorer le confort peropératoire des patients et faire en sorte qu’ils n’aient plus de mauvais souvenirs.
Conclusion La pratique des liftings faciaux sous anesthésie locale est donc tout à fait possible et envisageable en permettant même l’accomplissement de techniques de lifting les plus complètes sans restriction. Il augmente le confort peropératoire du chirurgien qui n’est donc pas gêné par le manque de vigilance du patient, les patients peuvent alors adopter une position opératoire moins désagréable pour l’opérateur. Les gestes sont même facilités car ces derniers peuvent répondre aux demandes de l’opérateur pendant l’intervention.
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