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Le syndrome d'allergies multiples
REVUE FRAN~AISE D'ALLERGOLOGIE
ET D'IMMUNOLOGIE CLINIQUE
Le syndrome d'allergies multiples R RANC¢, G. DUTAU
m~SUME
SUMMAaV
Le syndrome d'allergies multiples se caract6rise par la succession des principales m a n i f e s t a t i o n s de l'allergie. L'allergie alimentaire et la dermatite atopique repr&sentent les premiers sympt6mes chez le j e u n e nourrisson. Elles 6.w)tuent souvent vers des sensibilisations respiraIoires el un asthme. Nous rapportons notre exp6rience bas6e sur l'analvse d ' u n groupe de 45 entiants atteints de trois allergies aiimentaires (ou davantage), en pr(x:isanl les principales caractd.ristiques cliniques, biologiques et 6volutives de ces observations, l , ' e f f e c t i f c o m p o r t e 45 eniants, 26 gar~ons et 19 filles, ag& de 3 mois 5 9 ans au m o m e n t du diagnostic, et suivis en m o y e n n e p e n d a n t 5 ans et 8 tools. U n e atopie tamiliale au p r e m i e r degr(? est relev6e chez 35 enfants (soit 77,7 % des observations). Le taux moyen des lgE totales est de 1 950 UI/rnl, avec des extrgemes allant de 7 "a 43900 U I / m l . La majorit6 des enfants pr6sente une dermatite atopique au cours des premiers mois de vie (93,3 % des cas). Les manifiestations cliniques initiales dvocatrices d ' u n e allergie alimentaire sont les suivantes, en p o u r c e n t a g e : urticaire (30,3 % des cas), angio-(ed~-me (26,1%), ecz,Sma (20,7 %), asthme (10 %), oedbme de Quincke (7,3 %). D'antres manifestations s o n t plus rares, c o m m e le syndrome oral et les signes digestifs (2,3%), le c h o c anaphylatique (1,5%) et la rhinoconjonctivite, relev6e dans une seule observation (0,3 %). Les allerg~nes alimentaires responsables se r6partissent c o m m e suit: oeuf (36 fois), arachide (31 fois), m o u t a r d e (23 fbis), lair de vache (20 fois), poissons ( m o r u e on autres esp~?ces : 19 cas). D'autres aliments vari0s sont relevds 54 fois. Le diamhtre moyen de l'induration au cours des prick-tests cutan(:s d'allergie est de 8 m. Le taux moyen des lgE s6riques spdcifiques est de 13,2 U I / m l avec
M u l t i p l e a l l e r g y s y n d r o m e . - Multiple allergy syndrome is
Service de Madecine Infantile F (Mlergologie, Pneumologie, Mucoviscidose) et Fdd6ration d'lmmuno-Allergologie et Pneumologie P6diatrique Midi-Pyran~es (FIAPPM), Centre Hospitalier Universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 TOULOUSE Cedex. Tir6s h part : Dr F. Ranc6, adresse ci-dessus.
characterized by a succession of the main manife'stations of allergy,. The firsl symptoms in young infants consist of fbod allerg7 and atopic dermatitis, which often evolve to respiratory sensitizations and asthma. We r e p o r t our paediatric e x p e r i e n c e based on the analysis of a series of 45 children suffering from three (or more) f()od allergies, hy specif~,ing the main clinical and laboratory characteristics and o u t c o m e of these cases. T h e study popuk~tion consisted of 45 children (26 boys and 19 girls), between the ages of 3 m o n t h s and 9 years at the time of diagnosis, with an average follow-up of 5 years 8 months. A firstd e g r e e family history of atopy was r e p o r t e d in 36 children (77.7% of cases). T h e m e a n total lgE level was 1960 I U / m l (range: 7 to 43900 I U / m l ) . T h e majority of child r e n developed atopic dermatitis during the first m o n t h s of life (93.3 % of cases). The initial clinical manifestations suggestive of Iood allergy were, as a percentage : urticaria (30~3 % of cases), a n g i o e d e m a (26.1%), eczema (20.7 %), asthma (10%), a n g i o n e u r o t i c o e d e m a (7.3%). O t h e r manitestations were less c o m m o n , such as the oral syndrome and gastrointestinal signs (2.3 %), anaphylactic shock (1.6 %) and rhinoconjunctivitis, r e p o r t e d in only one case (0.3 %). T h e food allergens responsible were distributed as follows: egg (36 cases), p e a n u t (31 cases), mustard (23 cases), cow's milk (20 cases), fish (cod or o t h e r species: 19 cases). Various o t h e r foods were also r e p o r t e d in 64 cases. T h e m e a n d i a m e t e r of induration on skin allergy prick-tests was 8 ram. T h e m e a n specific s e r u m IgE level was 13.2 1 U / m l (range: 0.76 to 100 I U / m l ) . Specific serum IgE were absent (less than 0.76 I U / m l ) in 29 out 185 assays (16.6 % cases). T h e challenge test was not per-
RANCE E, DUTAU G. - Le syndrome d'allergies multiples. Rev. fr. Allergol., 1998, 38 (4), 267-274.
¢:) Expansion S~'ient(/ique Publications, 1998
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• E RANCE, G. DUTAU /
des extr&mes compris entre 0,75 et 100 UI/ml. Les IgE s&iques spacifiques sont absentes (infarieures ~t 0,75 UI/ml) dans 29 dosages sur 185 (soit 15,6% des cas). Le test de provocation n'a pas 6t6 raalis6 chez 10 enfhnts presentant une histoire clinique d'anaphylaxie evocatrice. Nous relevons 122 tests de provocation labiaux positifs, soit 69,7 % des cas. Le test de provocation par voie orale, effectu6 dans 53 observations, definit la dose r~actogane moyenne/t 900 mg. L'evolution des allergies alimentaires est favorable dans 41 observations. Elle concerne 16 fois le lait de vache (soit 80% des observations d'allergie aux proteines du lait de vache avec un fige moyen de tolerance de 2 ans et 3 mois), 19 lois l'0euf (soit 52,7 % des observations d'allergie fi l'oeuf avec un gtge moyen de tolerance de 3 arts et 1 mois), 2 fois le b0euf et la morue, et une lois la moutarde ou le soja. Aucune guerison n'a 6t6 relevde pour les autres aliments, en particulier l'arachide. La dermatite atopique a evolu6 favorablement chez 18 enfhnts (42,8 % des cas) /tun gtge moyen de 4 arts et 3 mois. An cours de l'6volution, un asthme est survenu chez 30 enfants (soit 66,6 % de l'effectif). L'fige moyen d'apparition de l'asthme est de 2 ans et 8 mois. La rhinite est relevee 15 fois (33,3 %) /tun/tge moyen de 5 ans. Une sensibilisation aux aero-allerganes est rapport~e chez 35 enfants (soit 77,7 % des cas).
formed in 10 children with a clinical history suggestive of anaphylaxis. 122 (69.7% cases) labial challenge tests were positive. The oral challenge test, performed in 53 cases, defined a mean reactogenic dose of 900 mg. Food allergies had a favourable course in 41 cases. Food allergy was due to cow's milk in 16 cases (80 % of cases of allergy to cow's milk proteins with a mean age of tolerance of 2 years 3 months), egg in 19 cases (52.7 % cases of egg allergy with a mean age of tolerance of 3 years 1 month), beef and cod in 2 cases and mustard or soybean in 1 case. No cure was observed for the other foods, particularly peanuts. Atopic dermatitis had a favourable course in 18 children (42.8 % of cases) at a mean age of 4 years 3 months. Asthma occurred during the course of these allergies in 30 children (66.6% the sample size). The mean age of onset of asthma was 2 years 8 months. Rhinitis was observed in 15 cases (33.3 %) at a mean age of 5 years. Sensitization to respiratory allergens was reported in 35 children (77.7 % of cases).
MOTS-CLt~S : Allergies multiples. - Dermatite atopique. Allergie alimentaire. - Asthme. - Allergic respiratoire.
KEY-WORDS: Multiple allergies. - A t o p i c dermatitis. Food allergy. - Asthma. - Respiratory allergy.
Le s y n d r o m e d ' a l l e r g i e s m u l t i p l e s est de plus e n plus f r 6 q u e n t e n Pediatrie. I1 p o s e des p r o b l ~ m e s de diagnostic, d ' i n d i c a t i o n d ' u n r ~ g i m e d ' e x c l u sion a l i m e n t a i r e , et d ' e q u i l i b r a t i o n t h e r a p e u t i q u e . I1 ndcessite u n e e x p l o r a t i o n a l l e r g o l o g i q u e m d t h o d i q u e et r i g o u r e u s e , u n e surveillance m e d i c a l e spdcialisde r e g u l i e r e , et p a r f o i s u n p r o j e t d ' a c c u e i l individualis6 e n m i l i e u scolaire [13]. I1 se caracterise p a r la succession des p r i n c i p a l e s manifestations de l ' a t o p i e , d e r m a t i t e a t o p i q u e , allergie alim e n t a i r e et a s t h m e [25]. En g e n e r a l , les sensibilisations a l i m e n t a i r e s p r e c e d e n t l ' a p p a r i t i o n des allergies a u x a l l e r g a n e s a ~ r o p o r t e s [1, 10, 28]. Le plus souvent, le s y n d r o m e d ' a l l e r g i e s m u h i p l e s d d b u t e t6t d a n s l ' e n f a n c e p a r le d e v e l o p p e m e n t simultan6 de plusieurs allergies alimentaires. Nous rapportons notre experience pediatrique sur u n collectif de 45 e n f a n t s atteints de trois allergies a l i m e n t a i r e s o u plus, et n o u s analysons les p r i n c i p a l e s c a r a c t & i s t i q u e s cliniques, b i o l o g i q u e s et 6volutives de ces o b s e r v a t i o n s .
e n f a n t s o n t 6t6 suivis e n m o y e n n e p e n d a n t 5 ans et 8 m o i s ( e x t r 6 m e s de 9 m o i s / t 15 ans 3 mois). Le sex-ratio est d e 1,36 e n f a v e u r des g a r c o n s , rapartition h a b i t u e l l e au c o u r s des p a t h o l o g i e s allergiques de l ' e n f a n t . Le d i a g n o s t i c d ' a l l e r g i e alim e n t a i r e r e p o s e sur la positivita des tests c u t a n a s d'allergie (prick-tests avec les extraits Stallergenes ® 1 / 1 0 p o i d s / v o l u m e o u avec les a l i m e n t s natifs), la p r e s e n c e 6 v e n t u e l l e d ' I g E seriques specifiques (DPC B e h r i n g ®) et s u r t o u t la positivit6 d u test de p r o v o c a t i o n , c o n f o r m a m e n t a u x d o n n a e s de la litt a r a t u r e [7, 27]. Les a n t e c e d e n t s d ' a t o p i e familiale au p r e m i e r d e g r a , le d o s a g e des IgE sariques totales et la r e c h e r c h e d ' u n e h y p e r - 6 o s i n o p h i l i e s a n g u i n e (significative au-del/t de 500 6 l a m e n t s / m m 3) s o n t pris e n c o m p t e . Les tests 6 p i c u t a n a s vis-~t-vis de la b a t t e r i e s t a n d a r d e u r o p e e n n e , avec l e c t u r e au b o u t de 48 et 72 h e u r e s , o n t 6t6 effecrues c h e z c e r t a i n s e n f a n t s p r a s e n t a n t u n e d e r m a tite a t o p i q u e . L ' a v o l u t i o n des allergies alimentaires, l ' a p p a r i t i o n de signes respiratoires (rhinite, r h i n o - c o n j o n c t i v i t e , a s t h m e ) et le d a v e l o p p e m e n t de sensibilisations a u x a a r o - a l l e r g e n e s s o n t pracisas. La raise e n place d ' u n p r o j e t d ' a c c u e i l individualisa e n collectivit6 o u e n m i l i e u scolaire, ainsi q u e les t r a i t e m e n t s q u o t i d i e n s a d m i n i s t r a s s o n t releves.
MATI~RIELET MI~THODES N o t r e effectif se c o m p o s e de 45 enfants, 26 gargons et 19 filles, figas de 3 m o i s / t 9 ans au m o m e n t d u d i a g n o s t i c (en m o y e n n e : 2 ans et 2 mois). Les
Rev. f~ Allergol., 1998, 38, 4
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/ LE SYNDROME D 'ALLERGIES MULTIPLES °
Tableau I. - Principales caract&istiques des 45 enfants atteints d'allergies multiples : r6sultats exprim6s en valeur absolue (n) et pourcentage (%).
RI~SULTATS
Une atopie familiale au p r e m i e r degr6 est enregistr6e chez 35 enfants, soit 77,7 % des observations. Le taux moyen des IgE s6riques totales est de 1950 U I / m l , avec des e x t r e m e s de 7 fi 43 900 U I / m l . Quatre enfants (8,8 % des cas), o n t un taux d'IgE sdriques totales n o r m a l p o u r l'fige. Une hyper-6osinophilie sanguine est n o t r e chez 34 enfants (75,5 % des cas) ; u n e n f a n t pr6sente u n e hyperdosinophilie fi 25000 ~ l ~ m e n t s / m m :~, sans infection parasitaire associde (tableau I). La majorit& des enfants (42, soit 93,3 %) a pr6sent6 u n e dermatite atopique au cours des premiers mois de vie: son ddbut s'est situ~ fi u n fige m o y e n de 2 mois. Sur l'ensemble des manifestations cliniques initiales rdpertorides, au n o m b r e de 260, les s y m p t g m e s 6vocateurs d ' a l l e r g i e alimentaire se rdpartissent de la fagon suivante: 79 urticaires aigu6s (30,3% des cas), 68 angiooedbmes (26,1%), 54 ecz~mas (20,7%), 26 asthmes (10%), 19 ced6mes de Quincke (7,3%). D'autres maniDstations sont pins rares, connne le syndrome oral et les signes digestifs (6 cas, soit 2,3 %), le choc anaphylatique (4 cas, soit 1,5 %). Un s¢'ul cas de rhino-conjonctivite esl relev~ (0,3 %) (tableau I). Vingt enfants prdsentent 3 allergies alimentaires (44,4% des (:as) en i n , m e temps ou successiveinenl. Quatorzc entants ont 4 allergies alimentaires, 6 entants o n t 5 allergies alimcntaires, 2 enfants ont 6 allergies alimentaires, et tm enfant a pu pN:senterjusqu'fi 9 allergies alimentaires prouv(~es par les tests de provocation. La rdpartition des allergbnes en cause est la suivante: oeuf (36 lois), arachide (31 Ibis), m o u t a r d e (23 Ibis), lait de vache (20 Ibis), poissons ( m o r u e ou autre esp0ce, 19 Ibis). Les autres aliments incriminds c o m p r e n n e n t la noisette (8 lois), la crevette, le kiwi ou l'ail (5 Ibis), les petits pois, le soja, le s6same on le b(euf (4 Ibis), les lentilles, le poulet, le canard, le p i m e n t (2 Ibis), u n e Ibis par observation, le citron, le crabe, la poire, la noix de cajou, le lapin, la banane, la dinde, l'aubergine et l ' a m a n d e (tableau I). Le diam&re moyen de l'induration lors des prick-tests cutands d'allergie est de 8 m m (extr&nes: 2 fi 25 ram). Le taux m o y e n des IgE sdriques spdcifiques est de 13,2 U I / m l avec des extremes allant de 0,75 fi 100 U I / m l . Les IgE sdriques sp6cifiques sont ndgatives (tanx infdrieur fi 0,75 U l / m l ) dans 29 ddterminations sur 185 (soit 15,6 % des cas). Le test de provocation n ' a pas 6td rdalis6 chez 10 enfants qui avaient pr(:sent6 n n e anaphylaxie aigu& ou d o n t l'allergie Re~ [ic Allec~oL, 1998, 38, 4
Caract6ristiques principales
N (%)
Ant&~dents tamiliaux du premier degr6 35 (77,7) IgE totales moyennes (U1/ml) 195(1 Hyper6osinophilie 34 (75,5) Dermatite atopique 42 (93,3) ('age moyen en mois) 2
Extrdmes
7-43 900
Manifestations cliniques initiales dvocatrices d'une alletgie alimentai*e (n = 260)
Urticaire Angio-oed&me Eczema Asthme (Ed~me de Quincke Syndrome oral Signes digestifs Ghoc anaphylatique Rbino-co~jonctivite
79 (30,3) 68 (26,1) 54 (20,7) 26 (10) 19 (7,3) 6 (2,3) 6 (2,3) 4 (1,5) 1 (0,3)
,N~m~bre d'alb*yg'ies alimemaires a~soci&s
3 4 5 6 7
allergies alilnentaircs allergies alimcntaires allergies alimentaircs allcrgi(s alimentaires fl 9 allergies alimcntaircs
20 14 6 2 1
(44,4) (31,1) (13,3) (4,4) (2,2)
R@artilio~ de~ allergffmes alimeztlaires (total 185)
(Euf 36 (19,4) A, achide 31 (16,7) Moutarde 23 (12,4) Lait de w~chc 20 (10,8) Poisson (morue ou autres csp(:ccs) 19 (10,2) Noiscttc 8 (4,3) A.Ire~ alime~ls: ClCVCtlc, kiwi ctail (5 cas), p{}is, s?ja, sesame cl b(~'ul" (4 {:as), lentillcs, poulct, canard el piment (2 cas) cl citron, c vabc, poh'c, noix, lapin, banane, dindc, aubcrgine CI ~tI/IHI/dc (1 cas). H@artilior~ de'* a6ro alleyig'~;r~es: n - 35 (77, 7 %)
Acariens Phalfferes animalcs Pollens Alterrmria
l~atex Blattc
29 (82,8) /8 (51,4) 18 (51,4) 7 (2O) 3 (s,5) 2 0,7)
(allergie aux prot6ines du lair de vache) avait 6volu6 tavorablement au terme de 6 mois d'&viction. Nous avons enregistr6 122 tests de provocation labiaux positifs sur les 175 tests de provocation qui o n t (:t(."rdalis6s (soit 69,7 % des cas). Le test de p r o v o c a t i o n par vole orale, effectu~ d a n s 53 observations, p e r m e t de datinir la dose rdactogbne: elle est en m o y e n n e de 900 ing, avec des extremes allant de 1 mg fi 10 grammes. Les tests 6picutands effectuas dans 14 observations sont n~.gatifs chez 7 entants. I,es tests positit~ concern e n t le nickel (2 Ibis), la lanoline (1 Ibis), le caoutchouc (1 lois), les acariens (4 lois) et les aliments (7 Ibis) (tableau I1).
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o E RANCd~, G. D U T A U /
Tableau II. - Explorations allergologiques, aspects th6rapeutiques et 6volufifs des 45 enfants atteints d'allergies multiples: r6sultats exprim6s en valeur absolue (n) et %.
• Exploration aUergologique
- Prick-test : diam6tre moyen de l'induration 8 m m (extr6mes 2 ~t 25 m m ) . Dosage des IgE s6riques sp6cifiques m o y e n n e 13,2 U I / m l (extremes de 0,75 `a 100 U I / m l ) ; ndgatives (inf6rieures `a 0,75 U I / m l ) 29/185 (15,6). - Test de provocation n o n fait 10; 175 tests de provocation effectu6s; 122 TPL positifs (69,7) ; 53 TPOSA positifs (dose rdactog~ne m o y e n n e 900 mg) (extr6mes 1 m g 5 10 g). - Tests @icutanis
14 tests nfigatifs 7 cas; posititg 7 cas (nickel 2, lanoline 1, caoutchouc 1, acariens 4, aliments 7). • Traitement ( n e t %)
Projet d'accueil en milieu scolaire Paltihistaminiques Corticoides inhal6s Cromoglycate disodique par voie orale
21 36 16 5
(46,6) (80) (35,5) (11,1 )
• l~volution
Tol6rance d'allerg6nes alimentaires : 41 (41/185, 22,1%) Lait de vache 16/20 des APLV (80 %), fige m o y e n de tol6rance de 2 ans 3 mois CEuf 19/36 des allergies `a l'oeuf (52,7 %), fige m o y e n de tolerance de 3 ans 1 mois Boeuf 2 / 4 des allergies au boeuf (50 %), ~ge moyen de tol6rance de 3 ans Morue 2 / 1 8 des allergies "a la m o r u e (11%) Moutarde 1/23 Soja 1 / 4 Gu6rison de la dermatite atopique : 18/42 (42,8 %), "age m o y e n 4 ans 3 mois D6veloppement d ' u n asthme ou d ' u n e HRB : 30 (66,6 %), 'age moyen 2 ans 8 mois D6veloppement d ' u n e rhinite: 15 (33,3 %), fige m o y e n 5 ans.
Les allergies alimentaires o n t 6volu6 favorablem e n t dans 41 observations. La tol6rance concern e le lait de vache dans 16 observations sur 20 ( 8 0 % ) : l'itge m o y e n de tol6rance est de 2 ans 3 mois. L'oeuf a 6t6 to16r6 dans 19 cas sur 36 (52,7%) it u n gtge m o y e n de 3 ans 1 mois. L'allergie it la viande de boeuf a 6volu6 favorablem e n t dans 2 cas sur 4, e n m o y e n n e it l'fige de 3 ans. P o u r le poisson ( m o r u e ) , la tol6rance n ' a 6t6 effective que 2 fois sur 18, soit 11% des cas. La m o u t a r d e o u le soja n ' o n t &t6 tol6r6s q u ' u n e seule fois. Nous n'avons enregistr6 a u c u n e gu6rison p o u r les autres aliments en particulier l'arachide, les crustac6s et la noisette. Plusieurs enfants pr6s e n t e n t des sensibilisations sans sympt6mes d'allergie alimentaire: la n6gativit6 des tests de provocation p a r voie orale p e r m e t d ' a u t o r i s e r leur c o n s o m m a t i o n . Ces sensibilisations c o n c e r n e n t la m o u t a r d e (4 fois), le s6same et la crevette
(3 fois), l'arachide, la noisette, le boeuf et le soja (2 fois), le b16, le kiwi, l'ail et l ' a m a n d e (1 fois) (tableau II). U n p r o j e t d'accueil individualis6 e n milieu scolaire selon la circulaire n ° 93-248 d u 22 juillet 1993 a 6t6 mis e n place chez 21 enfants (soit 46,6 % de l'effectif). Les t h 6 r a p e u t i q u e s au long cours c o m p r e n n e n t 36 fois u n anti-histaminique de d e r n i 6 r e g6n&ration (80 % des cas), u n e corticoth6rapie inhal6e dans 16 cas (soit 35,5 %) ou le cromoglycate disodique par voie orale dans 5 cas (soit 11,1%). La d e r m a t i t e a t o p i q u e a 6volu6 f a v o r a b l e m e n t chez 18 enfants sur 42, soit dans 42,8 % des cas, it u n itge m o y e n de 4 ans et 3 mois. U n asthme, d6fini par au moins 3 6pisodes de g6ne respiratoire avec sibilances, est s u r v e n u au cours de l'6volution chez 30 enfants, soit 66,6 % de l'effectif. Dans Rev. fi: Allergol., 1998, 38, 4
/ LE SYNDROME D'ALLERGIES MULTIPLES •
un cas, le test au carbachol a objectiv6 une hyper rdactivit6 bronchique. L'gtge moyen d'apparition de l'asthme a 6t6 de 2 ans 8 inois (extremes de 6 mois /t 4 ans). Une rhinite est relevde 15 fois (soit dans 33,3% des cas), fi un gtge moyen de 5 ans. Une sensibilisation aux a6ro-allerg&nes est enregistr6e chez 35 enfants (77,7 % des cas). La r6partition est classique: acariens (29 fois, soit chez 82,9 % des enfants), phan~res animales ou pollens (18 fois, soit 51,4 %), Alternaria (7 fois, soit 20 %), latex (3 fois, soit 8,6 %) et blattes (2 fois, soit 5,7 %) (tableau II).
DISCUSSION
S'il apparait ditficile de le ddfinir, le syndrome d'allergies multiples se singularise touteii)is par la succession des principales manifestations de l'atopie, depuis les premiers mois de la vie jusqu'au ddbut de l'adolescence. Chez le j e u n e nonrrisson, l'allergie alimentaire et la dermatite atopiqne reprdsentent les premi&es maniicstations. Par la suite, se ddveloppent des sensibilisations respiratoires, d'autres allergies alimentaires et un asthme [1, 10]. I2objcctif principal de notre dtude a ~t6 d'analyser les principales caractdristiques des eniants prdsentant trois allergies alimentaires on pins, et de prdciser leur profll dvoluti[: Dans la population gdndrale, enf:ants et adultes confondus, la prdvalence de l'allergie alimentaire est estimde selon Young entre 1,4 et 1,8 % [38]. L'allergie alimentaire est plus fr&quente chez l'enfant que chez l'adulte. De fait, elle est relevde chez 6 ~ 8 % des enfants de moins de 2 ans [30], et apparaft principalement chez les sujets atopiques [26]. A partir des donndes (:tablies rdcemment au cours d ' u n e &ude prospective rdalis6e par les centres de Nancy et Toulouse, la prdvalence des allergies alimentaires nmltiples est de 5 % pour trois allerg&nes alimentaires, de 2,6 % pour quatre allerg&nes et de 0,7 % pour cinq allerg&nes chez un m~me enfant [29]. Pour d'autres auteurs, les allergies multiples intdressant 3 allerg&nes alimentaires sont rares. Bock et Atkins [5] ont suivi par test de provocation par voie orale en double aveugle 480 enfants, Ztgds de 3 mois ~t 19 ans, suspects d'allergie alimentaire. Dix enfants (soit 0,2 % des cas) sont atteints de 3 allergies alimentaires, mais ce travail publid en 1990 concerne des observations ddj~t anciennes qui peuvent ne refl~ter qu'imparfaitement la rdalitd actuelle. De pins, la pratique des tests de provocation alimentaire limite vraisemblablement le hombre des allerg&nes incrimin6s [5]. Rev. Jk AllergoL, 1998, 38, 4
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La pr6valence des maladies allergiques a consid&ablement augment6 au cours des dix dernitres ann6es. Cette augmentation pourrait ~tre lide aux modifications de nos modes de vie [33], ~t des facteurs g6n6tiques et environnementaux [24]. De fait, Sporik et coll. [24] ont montr6 que le d6veloppement d ' u n e sensibilisation aux acariens et la s6vdrit6 d ' u n asthme chez l'adolescent sont directement reli6s ~t l'importance de l'exposition allergdnique p e n d a n t la petite enfance. Une forte concentration en antigane majeur des acariens (Der pI) augmente le risque de sensibilisation et peut faciliter le d6veloppement d'allergies respiratoires. On insiste 6galement sur le r61e adjuvant de la pollution atmosph6rique, des infections virales, et surtout du tabagisme passif. T o u s l e s auteurs s'accordent pour dire que les premiers mois de vie sont d~terminants pour le d6veloppement de l'atopie [3, 8, 19, 36]. Le d6veloppement des allergies alimentaires pourrait coNrespondre a un dds6quilibre de la balance entre toldrance (suppression) et sensibilisation (priming), sons Faction de facteurs gdn&tiques, de facteurs ddpendant de l'antig&ne (nature, dose, vole et frdquence d'administration), en fbnction de l"age dc la premiere exposition et de l'dtat immunitaire [37]. Ce ddfaut de la r(:gulation imnmnitaire primaire cst identifi& par une 61dvation des lgE totales, nn hombre abaissd de" T lymphocytes, une anomalie du rapport des cellnlcs T helpers/T suppresseurs [ 19]. L ' a u g m e n t a t i o n des lgE sdriques totales (<) est une situation fr6quente, comme nous constatons dans nos observations (41 sur 45, soit 9 1 % de l'effectif). Seuls 4 enfants suN" 45 atteints du syndrome d'allergies muhiples ont un taux d'IgE normal pour l'Ztge. I1 faut le diffi?rencier du syndrome de Buckley oil l'on observe un d&ficit de la r&ponse chimiotactique et mitog&ne des polynucl6aires neutrophiles [9, 15]. Nos chiffres sont comparables ~q ceux que Paupe et Scheinmann [25] ont r a p p o r t 6 : 4 enfants sur 40, soit 10 %, ont un taux normal d'IgE totales. Cette dtude, comparable ~t la notre, c o n c e r n a i t 40 enfants qui pr6sentaient une allergie s6v6re, associant en cours d'dvolution une dermatite atopique, un asthme et une allergic alimentaire [25]. Dans nos observations, la dermatite atopique est une manifestation extr6mement fr~qnente, relev~e dans 93,3 des cas, d&s l'age de 2 mois. Elle dvolue favorablement dans presque la moiti6 des observations. Paupe et Scheinmann [25] observent la gu&ison de la dermatite atopique dans 37,5% des cas. Comme le signale Isolauri et Turianmaa [23], il est souhaitable de reconnaitre
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prdcocement, parmi les enfants qui prdsentent u n e dermatite atopique, ceux qui devront beneficier d ' u n e eviction alimentaire, afin de prevenir le ddveloppernent secondaire d'allergies alirnentaires multiples. Ainsi, il p e u t 6tre utile de combin e r les prick-tests et les patch-tests [23]. Sampson et Mc Caskill [31] rel6vent 56% d'allergies alirnentaires prouvees par test de provocation par voie orale, sur 113 enfants atteints de derrnatite atopique [31]. L'evolution des allergies alimentaires est favorable chez 17 des 40 enfants testes n o u v e a u 1 /t 2 ans plus tard. La guerison concerne le lait (57% des cas), le soja (67%), l'oeuf (30%) et le bM (25%). A u c u n e guerison n'est relevde p o u r la cacahuete. Burks et coll. [11] enregistrent 33% d'allergies alimentaires prouvees par tests de provocation par voie orale, chez 46 enfants qui p r e s e n t e n t u n e derrnatite atopique sdvere. Les allergenes les plus souvent irnpliquds sont l'oeuf de poule, le lait de vache et l'arachide. Les allergies multiples sernblent apparaltre progressivernent au fur et fi rnesure que l ' e n f a n t grandit [16]. L'evolution des allergies alimentaires au cours du syndrome d'allergies multiples varie selon l'fige et les aliments en cause [6]. Bock et Atkins [6] o n t suivi 84 enfants d o n t les allergies alirnentaires avaient 6te prouvees par un test de provocation par voie orale en double aveugle : 56 6taient figes de moins de 3 ans et 31 de plus de 3 ans. Les aliments auxquels ces patients 6taient allergiques (lait de vache, oeuf, poisson, arachide, soja, crevette) o n t pu 6tre plus souvent 6vitds apr6s 3 ans qu'avant cet fige (36% v e r s u s 21%). Les enfants de moins de 3 ans arrivent fi tolerer plus facilernent les aliments auxquels ils 6taient initialernent allergiques (44 % de tolerances chez les enfants de moins de 3 ans v e r s u s 19 % apr~s cet fige). Cette tolerance p e u t ~tre acquise p o u r le lair de vache, l'oeuf et le soja. En revanche, des sympt6rnes d'allergie o n t persist6 ou se sont ddveloppes dans 35 % des cas avant 3 ans et dans 44 % apr&s cet fige: les aliments en cause &aient l'arachide, le poisson et la crevette [6]. U n e autre etude de Bock [4] cornporte le suivi p e n d a n t 3 fi 9 ans, de 9 enfants atteints d'allergies multiples, 6valuds par test de provocation par voie orale. Les allergbnes en cause sont le lair, l'oeuf et le soja. Trois enfants o n t acquis u n e tolerance p o u r des doses usuelles d'alirnents; 4 tol~rent des quantites rninirnes; 2 c o n t i n u e n t fi avoir des reactions sevares. Bock [4] note que les tests cutan~s d'allergie restent longtemps positifs apres la guerison clinique. L'existence d ' u n e (ou plusieurs) allergie(s) alimentaire(s) dans la petite enfance est un facteur
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de risque majeur vis-fi-vis du d e v e l o p p e m e n t ultdrieur d'autres manifestations allergiques. Ainsi, Zeiger et coll. [39] o n t suivi prospectivernent 165 enfants p e n d a n t 7 ans. Dens cette etude, un asthrne ou une rhinite sont relevfis/t l'fige de 7 ans, chez 77,4 % des enfants aux antecedents d'allergie alimentaire, contre 45,5% chez les enfants indernnes de ce type d'allergie [39] : la difference est statistiquernent significative (p<0,001). Nos resultats sont comparables puisque nous avons enregistr6 le d e v e l o p p e m e n t d ' u n asthme dans 66,6% [18], et d ' u n e rhinite dans 33,3% des observations. Hill et coll. [18] font le m 6 m e constat. Sasai et coll. [32] rnontrent q u ' u n e sensibilisation /t l'oeuf ~t l'fige de 6 mois constitue un facteur prddictif significatif p o u r le daveloppem e n t d ' u n e sensibilisation aux acariens fi l'fige de 5 ans (p = 0,0001). Plus r a c e m m e n t , Burr et coll. [10] c o n f i r m e n t que la positivite des prick-tests l'ceuf au cours de la premiere annde de vie est forternent associde fi u n e evolution vers u n asthme, u n e rhinite et u n e sensibilisation aux acariens. Cette 6tude c o n c e r n a i t 497 enfants inclus pend a n t la periode ndo-natale, 440 d ' e n t r e eux ayant 6t6 suivisjusqu'fi l'fige de 7 ans [10]. La prevention de l'allergie chez le j e u n e enfant est un sujet d'actualite. I1 est essentiel d'identifier les nourrissons ~t risque de davelopper u n e allergic. A u c u n m a r q u e u r n'est fi c e j o u r suffisamment fiable, de sorte que l'identification des sujets fi h a u t risque repose sur la n o t i o n d ' u n e atopie familiale [1 ]. Le dosage des IgE totales au cordon n'est plus r e c o m m a n d e [1]. L ' e t u d e prospective de Zeiger et coll. [39] a eta basee sur le suivi pend a n t 7 ans de 165 enfants saparas en deux groupes: l ' u n realisant l'eviction des aliments fi risque chez la mere et chez l ' e n f a n t jusqu'fi l'fige de 3 ans (n = 59), et l'autre ne beneficiant d'aucune rnesure preventive (n = 106). L'evaluation portait sur les tests cutanas, le dosage des IgE totales, l'analyse de la cotinine urinaire et l'exploration fonctionnelle respiratoire. A l'fige de 7 ans, la prevalence cumulde de l'allergie alimentaire est plus i m p o r t a n t e dans le g r o u p e t a m o i n (p = 0,06), mais les prevalences de la rhinite et de l'asthrne ne sont pas statistiquement differentes. C e p e n d a n t , l'asthme ou la rhinite sont d e u x fois plus f r e q u e n t s / t l'fige de 7 ans, en presence d'antdcadents d'allergie alimentaire (p < 0,001). Les facteurs prddictifs d'atopie fi 7 ans seraient le sexe rnasculin, u n e atopie de la mare, u n e allergie alirnentaire avant l'fige de 4 ans, un tabagisrne parental, la pr6sence d'anirnaux domestiques et u n e positivite des prick-tests alimentaires [39]. Les rasultats sont discordants en ce qui c o n c e r n e Rev.f~ AllergoL, 1998, 38, 4
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les r(~gimes d'6viction men(~s pendant la grossesse, ce qui n6cessite des investigations suppl(~mentaires [17, 34]. Les r&gimes d'dviction alimentaire pendant l'enfance, sans limitation des a6ro-allergenes, ne modifient pas l'apparition des maladies respiratoires ult(Meures [12, 14, 40]. Les ~.victions alimentaires associ/:es 5- une r6duction de la charge allerg~nique en a&o-allerg~?nes diminuent la fraquence de l'asthme et de la dermatite atopique 5. l'5-ge de un an, mais il n'entrMne pas de diminution significative de la fix?quence de l'asthme 5l'5-ge de 2 ans [2]. L'&viction des a6ro-allerg&nes et du tabagisme passif parental apparait plus efficace que les r6gimes d'6viction alimentaires [1]. En d&finitive, selon Hourihane [20], l'(~viction de la cacahu&e pendant la grossesse et l'allaitement est le seul r~gime que l'on puisse actuellement recommander. Chez le nourrisson "arisque d'atopie, il est 6galement n(.'cessaire de retarder la diversification et de n'introduire qu'aprbs l'fige de 12 mois les aliments 5- risque. Les examens n(~cessaires pour dd.finir les mesures pr(~ventives environnelnentales utiles restent 5 d6finir [41].
CONCLUSIONS Le syndrome d'allergies multiples pose des problames de diagnostic, de th&apeutique et de prise en charge di&6tique. La raise en cause d'un allerg6ne ne peut &re &ablie qu'apr~s une enqu&e allergologique soigneuse, principalement bas& sur les tests de provocation alimentaire. La prise en charge th6rapeutique n&essite des 6victions indispensables, mais celles-ci ne peuvent 6tre envisag~es que sur des preuves irrefutables. L'aide d'une di6t6ticienne est utile pour 6viter les risques nutritionnels de tels r6gimes sur la croissance de ces jeunes enfants [21, 22]. Les risques allergiques potentiels font envisager un partenariat avec l'institution scolaire afin de permettre ces enfants de mener une vie la plus proche possible de la normale [13]. La surveillance de ces enfants dolt prendre en compte les risques de d~veloppement ultdrieur d'un asthme et d'une hyper r6activitd bronchique. Enfin, le meilleur facteur prddictif du &?veloppement d'une maladie allergique chez l'enfant reste l'existence d'une atopie familiale [1].
R 1;'lq~l),1';N ( ;ES I. A~shad S.t1. -
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UNIVERSITI ~ DE PARIS - ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE PARIS
NTRETIENS )E BICHAT N ° d e Formation: 11.75.22007.75 Programme et renseignements d: L'EXPANSION SCIENTIFIQUE FRAN(~AISE T61, : 01 40 62 64 00
31, boulevard de Latour-Maubourg 75343 PARIS Cedex 07 Fax : 01 40 62 64 18
Rev.fi: AllergoL, 1998, 38, 4
ET D'IMMUNOLOGIE CLINIQUE
Le syndrome d'allergies multiples R RANC¢, G. DUTAU
m~SUME
SUMMAaV
Le syndrome d'allergies multiples se caract6rise par la succession des principales m a n i f e s t a t i o n s de l'allergie. L'allergie alimentaire et la dermatite atopique repr&sentent les premiers sympt6mes chez le j e u n e nourrisson. Elles 6.w)tuent souvent vers des sensibilisations respiraIoires el un asthme. Nous rapportons notre exp6rience bas6e sur l'analvse d ' u n groupe de 45 entiants atteints de trois allergies aiimentaires (ou davantage), en pr(x:isanl les principales caractd.ristiques cliniques, biologiques et 6volutives de ces observations, l , ' e f f e c t i f c o m p o r t e 45 eniants, 26 gar~ons et 19 filles, ag& de 3 mois 5 9 ans au m o m e n t du diagnostic, et suivis en m o y e n n e p e n d a n t 5 ans et 8 tools. U n e atopie tamiliale au p r e m i e r degr(? est relev6e chez 35 enfants (soit 77,7 % des observations). Le taux moyen des lgE totales est de 1 950 UI/rnl, avec des extrgemes allant de 7 "a 43900 U I / m l . La majorit6 des enfants pr6sente une dermatite atopique au cours des premiers mois de vie (93,3 % des cas). Les manifiestations cliniques initiales dvocatrices d ' u n e allergie alimentaire sont les suivantes, en p o u r c e n t a g e : urticaire (30,3 % des cas), angio-(ed~-me (26,1%), ecz,Sma (20,7 %), asthme (10 %), oedbme de Quincke (7,3 %). D'antres manifestations s o n t plus rares, c o m m e le syndrome oral et les signes digestifs (2,3%), le c h o c anaphylatique (1,5%) et la rhinoconjonctivite, relev6e dans une seule observation (0,3 %). Les allerg~nes alimentaires responsables se r6partissent c o m m e suit: oeuf (36 fois), arachide (31 fois), m o u t a r d e (23 fbis), lair de vache (20 fois), poissons ( m o r u e on autres esp~?ces : 19 cas). D'autres aliments vari0s sont relevds 54 fois. Le diamhtre moyen de l'induration au cours des prick-tests cutan(:s d'allergie est de 8 m. Le taux moyen des lgE s6riques spdcifiques est de 13,2 U I / m l avec
M u l t i p l e a l l e r g y s y n d r o m e . - Multiple allergy syndrome is
Service de Madecine Infantile F (Mlergologie, Pneumologie, Mucoviscidose) et Fdd6ration d'lmmuno-Allergologie et Pneumologie P6diatrique Midi-Pyran~es (FIAPPM), Centre Hospitalier Universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 TOULOUSE Cedex. Tir6s h part : Dr F. Ranc6, adresse ci-dessus.
characterized by a succession of the main manife'stations of allergy,. The firsl symptoms in young infants consist of fbod allerg7 and atopic dermatitis, which often evolve to respiratory sensitizations and asthma. We r e p o r t our paediatric e x p e r i e n c e based on the analysis of a series of 45 children suffering from three (or more) f()od allergies, hy specif~,ing the main clinical and laboratory characteristics and o u t c o m e of these cases. T h e study popuk~tion consisted of 45 children (26 boys and 19 girls), between the ages of 3 m o n t h s and 9 years at the time of diagnosis, with an average follow-up of 5 years 8 months. A firstd e g r e e family history of atopy was r e p o r t e d in 36 children (77.7% of cases). T h e m e a n total lgE level was 1960 I U / m l (range: 7 to 43900 I U / m l ) . T h e majority of child r e n developed atopic dermatitis during the first m o n t h s of life (93.3 % of cases). The initial clinical manifestations suggestive of Iood allergy were, as a percentage : urticaria (30~3 % of cases), a n g i o e d e m a (26.1%), eczema (20.7 %), asthma (10%), a n g i o n e u r o t i c o e d e m a (7.3%). O t h e r manitestations were less c o m m o n , such as the oral syndrome and gastrointestinal signs (2.3 %), anaphylactic shock (1.6 %) and rhinoconjunctivitis, r e p o r t e d in only one case (0.3 %). T h e food allergens responsible were distributed as follows: egg (36 cases), p e a n u t (31 cases), mustard (23 cases), cow's milk (20 cases), fish (cod or o t h e r species: 19 cases). Various o t h e r foods were also r e p o r t e d in 64 cases. T h e m e a n d i a m e t e r of induration on skin allergy prick-tests was 8 ram. T h e m e a n specific s e r u m IgE level was 13.2 1 U / m l (range: 0.76 to 100 I U / m l ) . Specific serum IgE were absent (less than 0.76 I U / m l ) in 29 out 185 assays (16.6 % cases). T h e challenge test was not per-
RANCE E, DUTAU G. - Le syndrome d'allergies multiples. Rev. fr. Allergol., 1998, 38 (4), 267-274.
¢:) Expansion S~'ient(/ique Publications, 1998
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• E RANCE, G. DUTAU /
des extr&mes compris entre 0,75 et 100 UI/ml. Les IgE s&iques spacifiques sont absentes (infarieures ~t 0,75 UI/ml) dans 29 dosages sur 185 (soit 15,6% des cas). Le test de provocation n'a pas 6t6 raalis6 chez 10 enfhnts presentant une histoire clinique d'anaphylaxie evocatrice. Nous relevons 122 tests de provocation labiaux positifs, soit 69,7 % des cas. Le test de provocation par voie orale, effectu6 dans 53 observations, definit la dose r~actogane moyenne/t 900 mg. L'evolution des allergies alimentaires est favorable dans 41 observations. Elle concerne 16 fois le lait de vache (soit 80% des observations d'allergie aux proteines du lait de vache avec un fige moyen de tolerance de 2 ans et 3 mois), 19 lois l'0euf (soit 52,7 % des observations d'allergie fi l'oeuf avec un gtge moyen de tolerance de 3 arts et 1 mois), 2 fois le b0euf et la morue, et une lois la moutarde ou le soja. Aucune guerison n'a 6t6 relevde pour les autres aliments, en particulier l'arachide. La dermatite atopique a evolu6 favorablement chez 18 enfhnts (42,8 % des cas) /tun gtge moyen de 4 arts et 3 mois. An cours de l'6volution, un asthme est survenu chez 30 enfants (soit 66,6 % de l'effectif). L'fige moyen d'apparition de l'asthme est de 2 ans et 8 mois. La rhinite est relevee 15 fois (33,3 %) /tun/tge moyen de 5 ans. Une sensibilisation aux aero-allerganes est rapport~e chez 35 enfants (soit 77,7 % des cas).
formed in 10 children with a clinical history suggestive of anaphylaxis. 122 (69.7% cases) labial challenge tests were positive. The oral challenge test, performed in 53 cases, defined a mean reactogenic dose of 900 mg. Food allergies had a favourable course in 41 cases. Food allergy was due to cow's milk in 16 cases (80 % of cases of allergy to cow's milk proteins with a mean age of tolerance of 2 years 3 months), egg in 19 cases (52.7 % cases of egg allergy with a mean age of tolerance of 3 years 1 month), beef and cod in 2 cases and mustard or soybean in 1 case. No cure was observed for the other foods, particularly peanuts. Atopic dermatitis had a favourable course in 18 children (42.8 % of cases) at a mean age of 4 years 3 months. Asthma occurred during the course of these allergies in 30 children (66.6% the sample size). The mean age of onset of asthma was 2 years 8 months. Rhinitis was observed in 15 cases (33.3 %) at a mean age of 5 years. Sensitization to respiratory allergens was reported in 35 children (77.7 % of cases).
MOTS-CLt~S : Allergies multiples. - Dermatite atopique. Allergie alimentaire. - Asthme. - Allergic respiratoire.
KEY-WORDS: Multiple allergies. - A t o p i c dermatitis. Food allergy. - Asthma. - Respiratory allergy.
Le s y n d r o m e d ' a l l e r g i e s m u l t i p l e s est de plus e n plus f r 6 q u e n t e n Pediatrie. I1 p o s e des p r o b l ~ m e s de diagnostic, d ' i n d i c a t i o n d ' u n r ~ g i m e d ' e x c l u sion a l i m e n t a i r e , et d ' e q u i l i b r a t i o n t h e r a p e u t i q u e . I1 ndcessite u n e e x p l o r a t i o n a l l e r g o l o g i q u e m d t h o d i q u e et r i g o u r e u s e , u n e surveillance m e d i c a l e spdcialisde r e g u l i e r e , et p a r f o i s u n p r o j e t d ' a c c u e i l individualis6 e n m i l i e u scolaire [13]. I1 se caracterise p a r la succession des p r i n c i p a l e s manifestations de l ' a t o p i e , d e r m a t i t e a t o p i q u e , allergie alim e n t a i r e et a s t h m e [25]. En g e n e r a l , les sensibilisations a l i m e n t a i r e s p r e c e d e n t l ' a p p a r i t i o n des allergies a u x a l l e r g a n e s a ~ r o p o r t e s [1, 10, 28]. Le plus souvent, le s y n d r o m e d ' a l l e r g i e s m u h i p l e s d d b u t e t6t d a n s l ' e n f a n c e p a r le d e v e l o p p e m e n t simultan6 de plusieurs allergies alimentaires. Nous rapportons notre experience pediatrique sur u n collectif de 45 e n f a n t s atteints de trois allergies a l i m e n t a i r e s o u plus, et n o u s analysons les p r i n c i p a l e s c a r a c t & i s t i q u e s cliniques, b i o l o g i q u e s et 6volutives de ces o b s e r v a t i o n s .
e n f a n t s o n t 6t6 suivis e n m o y e n n e p e n d a n t 5 ans et 8 m o i s ( e x t r 6 m e s de 9 m o i s / t 15 ans 3 mois). Le sex-ratio est d e 1,36 e n f a v e u r des g a r c o n s , rapartition h a b i t u e l l e au c o u r s des p a t h o l o g i e s allergiques de l ' e n f a n t . Le d i a g n o s t i c d ' a l l e r g i e alim e n t a i r e r e p o s e sur la positivita des tests c u t a n a s d'allergie (prick-tests avec les extraits Stallergenes ® 1 / 1 0 p o i d s / v o l u m e o u avec les a l i m e n t s natifs), la p r e s e n c e 6 v e n t u e l l e d ' I g E seriques specifiques (DPC B e h r i n g ®) et s u r t o u t la positivit6 d u test de p r o v o c a t i o n , c o n f o r m a m e n t a u x d o n n a e s de la litt a r a t u r e [7, 27]. Les a n t e c e d e n t s d ' a t o p i e familiale au p r e m i e r d e g r a , le d o s a g e des IgE sariques totales et la r e c h e r c h e d ' u n e h y p e r - 6 o s i n o p h i l i e s a n g u i n e (significative au-del/t de 500 6 l a m e n t s / m m 3) s o n t pris e n c o m p t e . Les tests 6 p i c u t a n a s vis-~t-vis de la b a t t e r i e s t a n d a r d e u r o p e e n n e , avec l e c t u r e au b o u t de 48 et 72 h e u r e s , o n t 6t6 effecrues c h e z c e r t a i n s e n f a n t s p r a s e n t a n t u n e d e r m a tite a t o p i q u e . L ' a v o l u t i o n des allergies alimentaires, l ' a p p a r i t i o n de signes respiratoires (rhinite, r h i n o - c o n j o n c t i v i t e , a s t h m e ) et le d a v e l o p p e m e n t de sensibilisations a u x a a r o - a l l e r g e n e s s o n t pracisas. La raise e n place d ' u n p r o j e t d ' a c c u e i l individualisa e n collectivit6 o u e n m i l i e u scolaire, ainsi q u e les t r a i t e m e n t s q u o t i d i e n s a d m i n i s t r a s s o n t releves.
MATI~RIELET MI~THODES N o t r e effectif se c o m p o s e de 45 enfants, 26 gargons et 19 filles, figas de 3 m o i s / t 9 ans au m o m e n t d u d i a g n o s t i c (en m o y e n n e : 2 ans et 2 mois). Les
Rev. f~ Allergol., 1998, 38, 4
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/ LE SYNDROME D 'ALLERGIES MULTIPLES °
Tableau I. - Principales caract&istiques des 45 enfants atteints d'allergies multiples : r6sultats exprim6s en valeur absolue (n) et pourcentage (%).
RI~SULTATS
Une atopie familiale au p r e m i e r degr6 est enregistr6e chez 35 enfants, soit 77,7 % des observations. Le taux moyen des IgE s6riques totales est de 1950 U I / m l , avec des e x t r e m e s de 7 fi 43 900 U I / m l . Quatre enfants (8,8 % des cas), o n t un taux d'IgE sdriques totales n o r m a l p o u r l'fige. Une hyper-6osinophilie sanguine est n o t r e chez 34 enfants (75,5 % des cas) ; u n e n f a n t pr6sente u n e hyperdosinophilie fi 25000 ~ l ~ m e n t s / m m :~, sans infection parasitaire associde (tableau I). La majorit& des enfants (42, soit 93,3 %) a pr6sent6 u n e dermatite atopique au cours des premiers mois de vie: son ddbut s'est situ~ fi u n fige m o y e n de 2 mois. Sur l'ensemble des manifestations cliniques initiales rdpertorides, au n o m b r e de 260, les s y m p t g m e s 6vocateurs d ' a l l e r g i e alimentaire se rdpartissent de la fagon suivante: 79 urticaires aigu6s (30,3% des cas), 68 angiooedbmes (26,1%), 54 ecz~mas (20,7%), 26 asthmes (10%), 19 ced6mes de Quincke (7,3%). D'autres maniDstations sont pins rares, connne le syndrome oral et les signes digestifs (6 cas, soit 2,3 %), le choc anaphylatique (4 cas, soit 1,5 %). Un s¢'ul cas de rhino-conjonctivite esl relev~ (0,3 %) (tableau I). Vingt enfants prdsentent 3 allergies alimentaires (44,4% des (:as) en i n , m e temps ou successiveinenl. Quatorzc entants ont 4 allergies alimentaires, 6 entants o n t 5 allergies alimcntaires, 2 enfants ont 6 allergies alimentaires, et tm enfant a pu pN:senterjusqu'fi 9 allergies alimentaires prouv(~es par les tests de provocation. La rdpartition des allergbnes en cause est la suivante: oeuf (36 lois), arachide (31 Ibis), m o u t a r d e (23 Ibis), lait de vache (20 Ibis), poissons ( m o r u e ou autre esp0ce, 19 Ibis). Les autres aliments incriminds c o m p r e n n e n t la noisette (8 lois), la crevette, le kiwi ou l'ail (5 Ibis), les petits pois, le soja, le s6same on le b(euf (4 Ibis), les lentilles, le poulet, le canard, le p i m e n t (2 Ibis), u n e Ibis par observation, le citron, le crabe, la poire, la noix de cajou, le lapin, la banane, la dinde, l'aubergine et l ' a m a n d e (tableau I). Le diam&re moyen de l'induration lors des prick-tests cutands d'allergie est de 8 m m (extr&nes: 2 fi 25 ram). Le taux m o y e n des IgE sdriques spdcifiques est de 13,2 U I / m l avec des extremes allant de 0,75 fi 100 U I / m l . Les IgE sdriques sp6cifiques sont ndgatives (tanx infdrieur fi 0,75 U l / m l ) dans 29 ddterminations sur 185 (soit 15,6 % des cas). Le test de provocation n ' a pas 6td rdalis6 chez 10 enfants qui avaient pr(:sent6 n n e anaphylaxie aigu& ou d o n t l'allergie Re~ [ic Allec~oL, 1998, 38, 4
Caract6ristiques principales
N (%)
Ant&~dents tamiliaux du premier degr6 35 (77,7) IgE totales moyennes (U1/ml) 195(1 Hyper6osinophilie 34 (75,5) Dermatite atopique 42 (93,3) ('age moyen en mois) 2
Extrdmes
7-43 900
Manifestations cliniques initiales dvocatrices d'une alletgie alimentai*e (n = 260)
Urticaire Angio-oed&me Eczema Asthme (Ed~me de Quincke Syndrome oral Signes digestifs Ghoc anaphylatique Rbino-co~jonctivite
79 (30,3) 68 (26,1) 54 (20,7) 26 (10) 19 (7,3) 6 (2,3) 6 (2,3) 4 (1,5) 1 (0,3)
,N~m~bre d'alb*yg'ies alimemaires a~soci&s
3 4 5 6 7
allergies alilnentaircs allergies alimcntaires allergies alimentaircs allcrgi(s alimentaires fl 9 allergies alimcntaircs
20 14 6 2 1
(44,4) (31,1) (13,3) (4,4) (2,2)
R@artilio~ de~ allergffmes alimeztlaires (total 185)
(Euf 36 (19,4) A, achide 31 (16,7) Moutarde 23 (12,4) Lait de w~chc 20 (10,8) Poisson (morue ou autres csp(:ccs) 19 (10,2) Noiscttc 8 (4,3) A.Ire~ alime~ls: ClCVCtlc, kiwi ctail (5 cas), p{}is, s?ja, sesame cl b(~'ul" (4 {:as), lentillcs, poulct, canard el piment (2 cas) cl citron, c vabc, poh'c, noix, lapin, banane, dindc, aubcrgine CI ~tI/IHI/dc (1 cas). H@artilior~ de'* a6ro alleyig'~;r~es: n - 35 (77, 7 %)
Acariens Phalfferes animalcs Pollens Alterrmria
l~atex Blattc
29 (82,8) /8 (51,4) 18 (51,4) 7 (2O) 3 (s,5) 2 0,7)
(allergie aux prot6ines du lair de vache) avait 6volu6 tavorablement au terme de 6 mois d'&viction. Nous avons enregistr6 122 tests de provocation labiaux positifs sur les 175 tests de provocation qui o n t (:t(."rdalis6s (soit 69,7 % des cas). Le test de p r o v o c a t i o n par vole orale, effectu~ d a n s 53 observations, p e r m e t de datinir la dose rdactogbne: elle est en m o y e n n e de 900 ing, avec des extremes allant de 1 mg fi 10 grammes. Les tests 6picutands effectuas dans 14 observations sont n~.gatifs chez 7 entants. I,es tests positit~ concern e n t le nickel (2 Ibis), la lanoline (1 Ibis), le caoutchouc (1 lois), les acariens (4 lois) et les aliments (7 Ibis) (tableau I1).
270
o E RANCd~, G. D U T A U /
Tableau II. - Explorations allergologiques, aspects th6rapeutiques et 6volufifs des 45 enfants atteints d'allergies multiples: r6sultats exprim6s en valeur absolue (n) et %.
• Exploration aUergologique
- Prick-test : diam6tre moyen de l'induration 8 m m (extr6mes 2 ~t 25 m m ) . Dosage des IgE s6riques sp6cifiques m o y e n n e 13,2 U I / m l (extremes de 0,75 `a 100 U I / m l ) ; ndgatives (inf6rieures `a 0,75 U I / m l ) 29/185 (15,6). - Test de provocation n o n fait 10; 175 tests de provocation effectu6s; 122 TPL positifs (69,7) ; 53 TPOSA positifs (dose rdactog~ne m o y e n n e 900 mg) (extr6mes 1 m g 5 10 g). - Tests @icutanis
14 tests nfigatifs 7 cas; posititg 7 cas (nickel 2, lanoline 1, caoutchouc 1, acariens 4, aliments 7). • Traitement ( n e t %)
Projet d'accueil en milieu scolaire Paltihistaminiques Corticoides inhal6s Cromoglycate disodique par voie orale
21 36 16 5
(46,6) (80) (35,5) (11,1 )
• l~volution
Tol6rance d'allerg6nes alimentaires : 41 (41/185, 22,1%) Lait de vache 16/20 des APLV (80 %), fige m o y e n de tol6rance de 2 ans 3 mois CEuf 19/36 des allergies `a l'oeuf (52,7 %), fige m o y e n de tolerance de 3 ans 1 mois Boeuf 2 / 4 des allergies au boeuf (50 %), ~ge moyen de tol6rance de 3 ans Morue 2 / 1 8 des allergies "a la m o r u e (11%) Moutarde 1/23 Soja 1 / 4 Gu6rison de la dermatite atopique : 18/42 (42,8 %), "age m o y e n 4 ans 3 mois D6veloppement d ' u n asthme ou d ' u n e HRB : 30 (66,6 %), 'age moyen 2 ans 8 mois D6veloppement d ' u n e rhinite: 15 (33,3 %), fige m o y e n 5 ans.
Les allergies alimentaires o n t 6volu6 favorablem e n t dans 41 observations. La tol6rance concern e le lait de vache dans 16 observations sur 20 ( 8 0 % ) : l'itge m o y e n de tol6rance est de 2 ans 3 mois. L'oeuf a 6t6 to16r6 dans 19 cas sur 36 (52,7%) it u n gtge m o y e n de 3 ans 1 mois. L'allergie it la viande de boeuf a 6volu6 favorablem e n t dans 2 cas sur 4, e n m o y e n n e it l'fige de 3 ans. P o u r le poisson ( m o r u e ) , la tol6rance n ' a 6t6 effective que 2 fois sur 18, soit 11% des cas. La m o u t a r d e o u le soja n ' o n t &t6 tol6r6s q u ' u n e seule fois. Nous n'avons enregistr6 a u c u n e gu6rison p o u r les autres aliments en particulier l'arachide, les crustac6s et la noisette. Plusieurs enfants pr6s e n t e n t des sensibilisations sans sympt6mes d'allergie alimentaire: la n6gativit6 des tests de provocation p a r voie orale p e r m e t d ' a u t o r i s e r leur c o n s o m m a t i o n . Ces sensibilisations c o n c e r n e n t la m o u t a r d e (4 fois), le s6same et la crevette
(3 fois), l'arachide, la noisette, le boeuf et le soja (2 fois), le b16, le kiwi, l'ail et l ' a m a n d e (1 fois) (tableau II). U n p r o j e t d'accueil individualis6 e n milieu scolaire selon la circulaire n ° 93-248 d u 22 juillet 1993 a 6t6 mis e n place chez 21 enfants (soit 46,6 % de l'effectif). Les t h 6 r a p e u t i q u e s au long cours c o m p r e n n e n t 36 fois u n anti-histaminique de d e r n i 6 r e g6n&ration (80 % des cas), u n e corticoth6rapie inhal6e dans 16 cas (soit 35,5 %) ou le cromoglycate disodique par voie orale dans 5 cas (soit 11,1%). La d e r m a t i t e a t o p i q u e a 6volu6 f a v o r a b l e m e n t chez 18 enfants sur 42, soit dans 42,8 % des cas, it u n itge m o y e n de 4 ans et 3 mois. U n asthme, d6fini par au moins 3 6pisodes de g6ne respiratoire avec sibilances, est s u r v e n u au cours de l'6volution chez 30 enfants, soit 66,6 % de l'effectif. Dans Rev. fi: Allergol., 1998, 38, 4
/ LE SYNDROME D'ALLERGIES MULTIPLES •
un cas, le test au carbachol a objectiv6 une hyper rdactivit6 bronchique. L'gtge moyen d'apparition de l'asthme a 6t6 de 2 ans 8 inois (extremes de 6 mois /t 4 ans). Une rhinite est relevde 15 fois (soit dans 33,3% des cas), fi un gtge moyen de 5 ans. Une sensibilisation aux a6ro-allerg&nes est enregistr6e chez 35 enfants (77,7 % des cas). La r6partition est classique: acariens (29 fois, soit chez 82,9 % des enfants), phan~res animales ou pollens (18 fois, soit 51,4 %), Alternaria (7 fois, soit 20 %), latex (3 fois, soit 8,6 %) et blattes (2 fois, soit 5,7 %) (tableau II).
DISCUSSION
S'il apparait ditficile de le ddfinir, le syndrome d'allergies multiples se singularise touteii)is par la succession des principales manifestations de l'atopie, depuis les premiers mois de la vie jusqu'au ddbut de l'adolescence. Chez le j e u n e nonrrisson, l'allergie alimentaire et la dermatite atopiqne reprdsentent les premi&es maniicstations. Par la suite, se ddveloppent des sensibilisations respiratoires, d'autres allergies alimentaires et un asthme [1, 10]. I2objcctif principal de notre dtude a ~t6 d'analyser les principales caractdristiques des eniants prdsentant trois allergies alimentaires on pins, et de prdciser leur profll dvoluti[: Dans la population gdndrale, enf:ants et adultes confondus, la prdvalence de l'allergie alimentaire est estimde selon Young entre 1,4 et 1,8 % [38]. L'allergie alimentaire est plus fr&quente chez l'enfant que chez l'adulte. De fait, elle est relevde chez 6 ~ 8 % des enfants de moins de 2 ans [30], et apparaft principalement chez les sujets atopiques [26]. A partir des donndes (:tablies rdcemment au cours d ' u n e &ude prospective rdalis6e par les centres de Nancy et Toulouse, la prdvalence des allergies alimentaires nmltiples est de 5 % pour trois allerg&nes alimentaires, de 2,6 % pour quatre allerg&nes et de 0,7 % pour cinq allerg&nes chez un m~me enfant [29]. Pour d'autres auteurs, les allergies multiples intdressant 3 allerg&nes alimentaires sont rares. Bock et Atkins [5] ont suivi par test de provocation par voie orale en double aveugle 480 enfants, Ztgds de 3 mois ~t 19 ans, suspects d'allergie alimentaire. Dix enfants (soit 0,2 % des cas) sont atteints de 3 allergies alimentaires, mais ce travail publid en 1990 concerne des observations ddj~t anciennes qui peuvent ne refl~ter qu'imparfaitement la rdalitd actuelle. De pins, la pratique des tests de provocation alimentaire limite vraisemblablement le hombre des allerg&nes incrimin6s [5]. Rev. Jk AllergoL, 1998, 38, 4
271
La pr6valence des maladies allergiques a consid&ablement augment6 au cours des dix dernitres ann6es. Cette augmentation pourrait ~tre lide aux modifications de nos modes de vie [33], ~t des facteurs g6n6tiques et environnementaux [24]. De fait, Sporik et coll. [24] ont montr6 que le d6veloppement d ' u n e sensibilisation aux acariens et la s6vdrit6 d ' u n asthme chez l'adolescent sont directement reli6s ~t l'importance de l'exposition allergdnique p e n d a n t la petite enfance. Une forte concentration en antigane majeur des acariens (Der pI) augmente le risque de sensibilisation et peut faciliter le d6veloppement d'allergies respiratoires. On insiste 6galement sur le r61e adjuvant de la pollution atmosph6rique, des infections virales, et surtout du tabagisme passif. T o u s l e s auteurs s'accordent pour dire que les premiers mois de vie sont d~terminants pour le d6veloppement de l'atopie [3, 8, 19, 36]. Le d6veloppement des allergies alimentaires pourrait coNrespondre a un dds6quilibre de la balance entre toldrance (suppression) et sensibilisation (priming), sons Faction de facteurs gdn&tiques, de facteurs ddpendant de l'antig&ne (nature, dose, vole et frdquence d'administration), en fbnction de l"age dc la premiere exposition et de l'dtat immunitaire [37]. Ce ddfaut de la r(:gulation imnmnitaire primaire cst identifi& par une 61dvation des lgE totales, nn hombre abaissd de" T lymphocytes, une anomalie du rapport des cellnlcs T helpers/T suppresseurs [ 19]. L ' a u g m e n t a t i o n des lgE sdriques totales (<
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prdcocement, parmi les enfants qui prdsentent u n e dermatite atopique, ceux qui devront beneficier d ' u n e eviction alimentaire, afin de prevenir le ddveloppernent secondaire d'allergies alirnentaires multiples. Ainsi, il p e u t 6tre utile de combin e r les prick-tests et les patch-tests [23]. Sampson et Mc Caskill [31] rel6vent 56% d'allergies alirnentaires prouvees par test de provocation par voie orale, sur 113 enfants atteints de derrnatite atopique [31]. L'evolution des allergies alimentaires est favorable chez 17 des 40 enfants testes n o u v e a u 1 /t 2 ans plus tard. La guerison concerne le lait (57% des cas), le soja (67%), l'oeuf (30%) et le bM (25%). A u c u n e guerison n'est relevde p o u r la cacahuete. Burks et coll. [11] enregistrent 33% d'allergies alimentaires prouvees par tests de provocation par voie orale, chez 46 enfants qui p r e s e n t e n t u n e derrnatite atopique sdvere. Les allergenes les plus souvent irnpliquds sont l'oeuf de poule, le lait de vache et l'arachide. Les allergies multiples sernblent apparaltre progressivernent au fur et fi rnesure que l ' e n f a n t grandit [16]. L'evolution des allergies alimentaires au cours du syndrome d'allergies multiples varie selon l'fige et les aliments en cause [6]. Bock et Atkins [6] o n t suivi 84 enfants d o n t les allergies alirnentaires avaient 6te prouvees par un test de provocation par voie orale en double aveugle : 56 6taient figes de moins de 3 ans et 31 de plus de 3 ans. Les aliments auxquels ces patients 6taient allergiques (lait de vache, oeuf, poisson, arachide, soja, crevette) o n t pu 6tre plus souvent 6vitds apr6s 3 ans qu'avant cet fige (36% v e r s u s 21%). Les enfants de moins de 3 ans arrivent fi tolerer plus facilernent les aliments auxquels ils 6taient initialernent allergiques (44 % de tolerances chez les enfants de moins de 3 ans v e r s u s 19 % apr~s cet fige). Cette tolerance p e u t ~tre acquise p o u r le lair de vache, l'oeuf et le soja. En revanche, des sympt6rnes d'allergie o n t persist6 ou se sont ddveloppes dans 35 % des cas avant 3 ans et dans 44 % apr&s cet fige: les aliments en cause &aient l'arachide, le poisson et la crevette [6]. U n e autre etude de Bock [4] cornporte le suivi p e n d a n t 3 fi 9 ans, de 9 enfants atteints d'allergies multiples, 6valuds par test de provocation par voie orale. Les allergbnes en cause sont le lair, l'oeuf et le soja. Trois enfants o n t acquis u n e tolerance p o u r des doses usuelles d'alirnents; 4 tol~rent des quantites rninirnes; 2 c o n t i n u e n t fi avoir des reactions sevares. Bock [4] note que les tests cutan~s d'allergie restent longtemps positifs apres la guerison clinique. L'existence d ' u n e (ou plusieurs) allergie(s) alimentaire(s) dans la petite enfance est un facteur
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de risque majeur vis-fi-vis du d e v e l o p p e m e n t ultdrieur d'autres manifestations allergiques. Ainsi, Zeiger et coll. [39] o n t suivi prospectivernent 165 enfants p e n d a n t 7 ans. Dens cette etude, un asthrne ou une rhinite sont relevfis/t l'fige de 7 ans, chez 77,4 % des enfants aux antecedents d'allergie alimentaire, contre 45,5% chez les enfants indernnes de ce type d'allergie [39] : la difference est statistiquernent significative (p<0,001). Nos resultats sont comparables puisque nous avons enregistr6 le d e v e l o p p e m e n t d ' u n asthme dans 66,6% [18], et d ' u n e rhinite dans 33,3% des observations. Hill et coll. [18] font le m 6 m e constat. Sasai et coll. [32] rnontrent q u ' u n e sensibilisation /t l'oeuf ~t l'fige de 6 mois constitue un facteur prddictif significatif p o u r le daveloppem e n t d ' u n e sensibilisation aux acariens fi l'fige de 5 ans (p = 0,0001). Plus r a c e m m e n t , Burr et coll. [10] c o n f i r m e n t que la positivite des prick-tests l'ceuf au cours de la premiere annde de vie est forternent associde fi u n e evolution vers u n asthme, u n e rhinite et u n e sensibilisation aux acariens. Cette 6tude c o n c e r n a i t 497 enfants inclus pend a n t la periode ndo-natale, 440 d ' e n t r e eux ayant 6t6 suivisjusqu'fi l'fige de 7 ans [10]. La prevention de l'allergie chez le j e u n e enfant est un sujet d'actualite. I1 est essentiel d'identifier les nourrissons ~t risque de davelopper u n e allergic. A u c u n m a r q u e u r n'est fi c e j o u r suffisamment fiable, de sorte que l'identification des sujets fi h a u t risque repose sur la n o t i o n d ' u n e atopie familiale [1 ]. Le dosage des IgE totales au cordon n'est plus r e c o m m a n d e [1]. L ' e t u d e prospective de Zeiger et coll. [39] a eta basee sur le suivi pend a n t 7 ans de 165 enfants saparas en deux groupes: l ' u n realisant l'eviction des aliments fi risque chez la mere et chez l ' e n f a n t jusqu'fi l'fige de 3 ans (n = 59), et l'autre ne beneficiant d'aucune rnesure preventive (n = 106). L'evaluation portait sur les tests cutanas, le dosage des IgE totales, l'analyse de la cotinine urinaire et l'exploration fonctionnelle respiratoire. A l'fige de 7 ans, la prevalence cumulde de l'allergie alimentaire est plus i m p o r t a n t e dans le g r o u p e t a m o i n (p = 0,06), mais les prevalences de la rhinite et de l'asthrne ne sont pas statistiquement differentes. C e p e n d a n t , l'asthme ou la rhinite sont d e u x fois plus f r e q u e n t s / t l'fige de 7 ans, en presence d'antdcadents d'allergie alimentaire (p < 0,001). Les facteurs prddictifs d'atopie fi 7 ans seraient le sexe rnasculin, u n e atopie de la mare, u n e allergie alirnentaire avant l'fige de 4 ans, un tabagisrne parental, la pr6sence d'anirnaux domestiques et u n e positivite des prick-tests alimentaires [39]. Les rasultats sont discordants en ce qui c o n c e r n e Rev.f~ AllergoL, 1998, 38, 4
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les r(~gimes d'6viction men(~s pendant la grossesse, ce qui n6cessite des investigations suppl(~mentaires [17, 34]. Les r&gimes d'dviction alimentaire pendant l'enfance, sans limitation des a6ro-allergenes, ne modifient pas l'apparition des maladies respiratoires ult(Meures [12, 14, 40]. Les ~.victions alimentaires associ/:es 5- une r6duction de la charge allerg~nique en a&o-allerg~?nes diminuent la fraquence de l'asthme et de la dermatite atopique 5. l'5-ge de un an, mais il n'entrMne pas de diminution significative de la fix?quence de l'asthme 5l'5-ge de 2 ans [2]. L'&viction des a6ro-allerg&nes et du tabagisme passif parental apparait plus efficace que les r6gimes d'6viction alimentaires [1]. En d&finitive, selon Hourihane [20], l'(~viction de la cacahu&e pendant la grossesse et l'allaitement est le seul r~gime que l'on puisse actuellement recommander. Chez le nourrisson "arisque d'atopie, il est 6galement n(.'cessaire de retarder la diversification et de n'introduire qu'aprbs l'fige de 12 mois les aliments 5- risque. Les examens n(~cessaires pour dd.finir les mesures pr(~ventives environnelnentales utiles restent 5 d6finir [41].
CONCLUSIONS Le syndrome d'allergies multiples pose des problames de diagnostic, de th&apeutique et de prise en charge di&6tique. La raise en cause d'un allerg6ne ne peut &re &ablie qu'apr~s une enqu&e allergologique soigneuse, principalement bas& sur les tests de provocation alimentaire. La prise en charge th6rapeutique n&essite des 6victions indispensables, mais celles-ci ne peuvent 6tre envisag~es que sur des preuves irrefutables. L'aide d'une di6t6ticienne est utile pour 6viter les risques nutritionnels de tels r6gimes sur la croissance de ces jeunes enfants [21, 22]. Les risques allergiques potentiels font envisager un partenariat avec l'institution scolaire afin de permettre ces enfants de mener une vie la plus proche possible de la normale [13]. La surveillance de ces enfants dolt prendre en compte les risques de d~veloppement ultdrieur d'un asthme et d'une hyper r6activitd bronchique. Enfin, le meilleur facteur prddictif du &?veloppement d'une maladie allergique chez l'enfant reste l'existence d'une atopie familiale [1].
R 1;'lq~l),1';N ( ;ES I. A~shad S.t1. -
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