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Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus après le premier trimestre de la grossesse
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 319-324.
Travail original Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus après le premier trimestre de la grossesse À propos de 25 observations S. Boughizane*, R. Naifer*, A. Hafsa**, A. Chaieb*, S. Hidar*, L. Lassouad*, H. Saidi*, M. Bibi*, H. Khairi* * Service de Gynécologie Obstétrique, ** Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie. RÉSUMÉ But. Étudier la faisabilité, les avantages et les risques du traitement cœliochirurgical des tumeurs annexielles au cours des deux derniers trimestres de la grossesse. Matériel et méthodes. Étude rétrospective d’une série de 25 cas de tumeurs annexielles opérées par voie cœlioscopique au cours du deuxième et du troisième trimestres de grossesse, durant une période de 49 mois allant du 1 er janvier 1999 au 30 janvier 2003. Résultats. L’âge gestationnel moyen au jour de l’intervention était de 16 SA et 3 jours (extrêmes : 12 et 29 SA). La tumeur annexielle correspondait à un kyste ovarien dans 24 cas et à un kyste para-tubaire dans un seul cas. On a eu recours à la laparo-conversion dans un seul cas en raison d’une difficulté de l’hémostase. Une seule reprise a été réalisée par voie cœlioscopique au cours de la même grossesse pour cystadénome séreux à la limite de la malignité. Aucune complication peropératoire n’a été enregistrée. Le séjour postopératoire moyen était de 36 heures (extrêmes : 24 et 72 heures). On a noté une seule menace d’avortement en postopératoire immédiat mais aucune complication thrombo-embolique. Le déroulement ultérieur des grossesses était normal. Conclusion. Le traitement cœliochirurgical des tumeurs annexielles est faisable au cours des deux derniers trimestres de la grossesse moyennant une technique rigoureuse et un opérateur entraîné. Les avantages de la cœlioscopie déjà connus sont majorés pendant la grossesse. Mots-clés : Cœlioscopie • Grossesse • Kyste de l’ovaire. SUMMARY: Laparoscopic management of adnexal tumors after the first trimester of pregnancy. Purpose of the study. To study the feasibility, advantages and risks of laparoscopic management of adnexal tumors in the course of the last two trimesters of the pregnancy. Material and methods. Retrospective study of a series of 25 cases of adnexal tumors operated by laparoscopy in the course of the second and the third trimester of pregnancy, during a period of 49 months from 1st January 1999 to 30 January 2003. Results. Mean gestational age at surgery was 16 weeks 3 days (range 12-29 weeks). The adnexal tumor was an ovarian cyst in 24 cases and in a paratubal cyst in a single case. Conversion was necessary in only one case due to difficult hemostasis. One revision required for borderline malignancy cystadenoma was performed laparoscopically during the same pregnancy. No operative complication was noted. Average post-operative stay was 36 hours (range 24-72 hours). There was one situation of eminent abortion in early the postoperative period but no thromboembolic complications. The pregnancy progress was normal after laparoscopy. Conclusion. Laparoscopic treatment of adnexal tumors is feasible in the course of the last two trimesters of the pregnancy in the hands of an experienced surgeon using advanced techniques. The well-known advantages of laparoscopy are particularly important during the pregnancy. Key words: Laparoscopy • Pregnancy • Ovarian cyst.
L’association tumeur annexielle et grossesse est une situation de plus en plus fréquente grâce à la pratique systématique de l’échographie lors de suivi pré-
natal. La cœlioscopie, considérée la voie d’abord de référence pour le traitement des tumeurs annexielles en dehors de la grossesse, est classiquement contre-
Tirés à part : S. Boughizane, 42, rue des Romarins, CP 2052, Tunis, Tunisie. E-mail : [email protected] Reçu le 25 mars 2003. Avis du Comité de Lecture le 9 mars 2004. Définitivement accepté le 10 mars 2004.
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S. Boughizane et collaborateurs
indiquée durant la deuxième moitié de grossesse. Les arguments évoqués sont le risque de blessure de l’utérus et le risque potentiel fœtal du pneumopéritoine et du CO2 [1-3]. Durant la dernière décennie, des séries de faibles effectifs rapportant des cœlioscopies réalisées pour des tumeurs annexielles chez des patientes enceintes au deuxième trimestre de la grossesse ont été publiées. Le but de ce travail est d’étudier la faisabilité, les avantages et les risques fœto-maternels de la cœliochirurgie pour le traitement des tumeurs annexielles après 12 semaines d’aménorrhée (SA) et ceci à la lumière des données de la littérature et d’une série de 25 observations.
son extrémité inférieure selon un trajet circulaire sur la face profonde de la paroi abdominale et on écoute le sifflement de son robinet gardé ouvert. La présence d’obstacle est signalée par l’arrêt du sifflement de l’aiguille. Il sera alors aisé de délimiter la zone du pneumopéritoine (largeur et profondeur) dans laquelle on introduit le premier trocart sans risque de lésions viscérales [7]. Le choix de l’emplacement des autres trocarts opératoires dépend de la localisation de la pathologie annexielle. Nous ne prescrivions pas d’antibiothérapie préventive ni de tocolytiques de façon systématique. Notre étude a concerné l’analyse des éléments en rapport avec la vie reproductive, les signes cliniques et para-cliniques, les constatations opératoires, les suites postopératoires ainsi que l’évolution ultérieure de la grossesse et le devenir néonatal.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective d’une série de 25 observations de patientes opérées par voie cœliochirurgicale pour tumeur annexielle, au-delà de la 12e semaine d’aménorrhée (SA) de la grossesse. Toutes ces patientes ont été opérées au service de Gynécologie-Obstétrique du centre hospilalier Farhat Hached de la ville de Sousse (Tunisie) durant une période d’étude de 49 mois allant du 1er janvier 1999 au 30 janvier 2003. Une seule reprise par voie cœlioscopique au cours de la même grossesse a été réalisée chez une patiente ayant une tumeur à la limite de malignité et chez laquelle on a complété le traitement par une annexectomie ipsilatérale. Durant la même période d’étude, aucune femme enceinte n’a été traitée par laparotomie pour une tumeur annexielle. La technique que nous avons suivie pour la création du pneumopéritoine et l’introduction du premier trocart était la suivante [4]. Après une anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus dorsal en légère inclinaison latérale gauche, les jambes écartées. Une sonde gastrique est systématiquement mise en place. Le fond utérin est repéré cliniquement. L’opérateur se place à gauche de la patiente, ses deux aides se mettent l’un en face et l’autre entre les jambes de la patiente. Le point choisi pour introduire l’aiguille d’insufflation est celui que Palmer situe sur la ligne médio-claviculaire à 3 cm du rebord costal [5, 6]. L’insufflation se fait à bas débit, la pression maximale est limitée à 12 mm Hg. Cette pression atteinte, on réalise le cône de sécurité décrit par Hubert Manhes qui consiste à introduire une 2e aiguille de Palmer à travers la même incision pariétale. On réalise un mouvement de rotation amenant
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RÉSULTATS
L’âge moyen de nos patientes était de 25 ans et demi (extrêmes : 18 et 32 ans). La gestité et la parité moyenne étaient respectivement 2 et 1. Six patientes avaient un abdomen cicatriciel. L’âge gestationnel moyen au moment de diagnostic de la tumeur annexielle était de 13 SA. La découverte était fortuite chez 20 patientes lors d’une échographie obstétricale systématique. Les 5 autres patientes ont consulté pour des douleurs pelviennes aiguës. L’examen physique a permis la palpation de la tumeur dans 13 cas (52 % des cas). La taille tumorale moyenne à l’échographie étaient de 11 cm (extrêmes : 6 et 20 cm). L’échogénécité était en faveur d’une tumeur organique dans 10 cas. Les grossesses étaient toutes évolutives sans anomalies décelables. Le traitement cœliochirurgical a été réalisé en urgence chez 5 patientes (suspicion de torsion d’annexe), différé dans 10 cas (tumeur d’allure organique) et programmé au-delà de 14 SA dans 10 cas (persistance d’un kyste d’allure fonctionnelle). L’installation du matériel de cœlioscopie a été réalisée au niveau de l’hypochondre gauche dans tous les cas. La technique d’introduction du trocart initial à ciel ouvert (open laparoscopy) n’a été réalisée que dans un seul cas. Une de nos patientes a eu une reprise par voie cœlioscopique durant la même grossesse. Elle a été opérée la première fois à 14 SA pour une tumeur annexielle sans aucune caractéristique échographique
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Travail original • Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus
Nombre de cas
5
Tableau I
5
Gestes opératoires réalisés. Operative procedures.
4
Aspect macroscopique du kyste
3 2
2
[12-13[
[13-14[
[14-15[
[15-16[
[16-17[
[17-18[
2
[27 - 29[
Age gestationel (SA)
Figure 1
KTP + toilette
2
[21-22[
Répartition des patientes selon l’âge gestationnel le jour de l’intervention. Patient distribution by gestational age at laparoscopy.
ou macroscopique de malignité. Le traitement a consisté à une simple kystectomie intrapéritonéale, mais l’examen anatomopathologique a conclu à un cystadénome séreux à la limite de la malignité. L’exploration de la cavité péritonéale lors d’une 2e cœlioscopie réalisée à 18 SA était normale. Son traitement a été complété par une annexectomie ipsilatérale. L’examen anatomopathologique définitif ainsi que la cytologie péritonéale étaient négatifs. Les suites postopératoires étaient simples. La grossesse s’est déroulée sans incidents avec un accouchement par voie basse à terme d’un nouveau-né eutrophique. Aucune récidive tumorale n’a été notée après un recul de 2 ans. L’âge gestationnel moyen au moment de l’intervention était de 16 SA et 03 jours (extrêmes : 12 et 29 SA). L’intervention a été réalisée avant 15 SA dans 12 cas, entre 15 et 20 SA dans 9 cas et au-delà de 20 SA dans 4 cas (fig. 1). La technique classique appliquée à l’hypochondre gauche a été réalisée dans 25 cas, celle à ciel ouvert dans un seul cas. Les sites d’introduction des trocarts opérateurs étaient variables selon la localisation de la tumeur et la taille de l’utérus. L’exploration cœlioscopique a révélé un kyste ovarien dans 24 cas et à un kyste para-tubaire dans un cas. L’aspect macroscopique de la tumeur était toujours en faveur de la bénignité. La détorsion chez les 5 patientes ayant des annexes tordues a toujours permis une recoloration normale. Le traitement était conservateur dans tous les cas : une kystectomie intra-péritonéale dans 13 cas, une kystectomie trans-péritonéale dans 9 cas et une ponction du kyste avec biopsie de sa paroi dans 3 cas (tableau I). Aucun examen extemporané n’a été réalisé.
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Gestes réalisés
Nombre 8 cas
Kyste dermoïde
Laparoconversion
Kyste séreux
KIP
11 cas
1 cas
Kyste para- tubaire
KIP
1 cas
Kyste fonctionnel
Ponction + Biopsie de la paroi
3 cas
Reprise d’un cystadénome séreux à la limite de la malignité traité par une simple kystectomie
Annexectomie unilatérale
1 cas
KIP : kystectomie intra-péritonéale. KTP : kystectomie trans-pariétale.
La manipulation utérine a été évitée dans tous les cas. La coagulation était exclusivement bipolaire. La difficulté opératoire majeure était l’enclavement de la tumeur en arrière de l’utérus. La mise en place d’un tampon vaginal poussé dans la direction du cul de sac de Douglas a permis de la désenclaver avec succès dans 3 cas. La durée moyenne de l’intervention était de 43 minutes (extrêmes de 28 à 90 min). Aucun incident peropératoire n’a été noté. Une seule laparo-conversion a été réalisée en raison d’une kystectomie hémorragique. Le séjour postopératoire moyen était de 36 heures (extrêmes de 24 à 72 heures). Une seule menace d’avortement a été observée dans les suites immédiates d’une cœlioscopie réalisée à 22 SA et qui a été jugulée par un traitement tocolytique. Aucune complication thrombo-embolique n’a été notée. À l’examen histologique, la tumeur était un kyste séreux dans 11 cas, un kyste dermoïde dans 9 cas, un kyste lutéal dans 3 cas, un cystadénome séreux à la limite de la malignité dans 1 cas et un kyste paratubaire dans 1 seul cas. Les informations concernant le déroulement ultérieur des grossesses n’ont pu être obtenues que chez 17 patientes parmi 25 malgré les convocations. Toutes ces grossesses se sont déroulées normalement. On n’a pas noté de menaces d’avortement ou d’accouchements prématurés. Les nouveau-nés étaient tous eutrophiques indemnes de toutes malformations. Le développement psychomoteur des nouveau-nés était normal dans tous les cas après un recul moyen de 18 mois.
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S. Boughizane et collaborateurs
DISCUSSION
La revue de la littérature ne trouve pas de consensus concernant l’âge gestationnel limite à la réalisation d’une cœlioscopie. Certains auteurs pensent qu’il serait plus sage de recourir à la laparotomie après 16 à 17 SA [2, 3]. Pour d’autres, le traitement cœliochirurgical est faisable au-delà de ce terme [8-11]. L’âge gestationnel le plus avancé retrouvé dans le cadre de la chirurgie des annexes était de 25 SA [8], il était de 29 SA dans notre série (tableau II). L’installation de la cœlioscopie est un temps critique responsable à lui-même de 30 % de toutes les complications de la cœlioscopie [12]. Ce risque est logiquement augmenté pendant la grossesse [13-15]. Le volume utérin a été le facteur maternel limitant la réalisation de la cœlioscopie à partir de second trimestre de la grossesse [13, 15-17]. Notre technique d’introduction du premier trocart au niveau de l’hypochondre gauche a été décrite dans d’autres publications [2, 3, 10, 18]. Par mesure de sécurité, plusieurs auteurs préfèrent la technique d’insertion du trocart à ciel ouvert durant le second et le troisième trimestre de la grossesse [9, 13, 14, 19, 20]. Moore et Akira ont réalisé cette technique dans tous les cas dans leurs séries respectives de 14 et de 17 kystectomies ovariennes au cours de la grossesse [3, 9]. Dans notre série, la technique d’introduction du trocart initial à ciel ouvert n’a été réalisée qu’une seule fois. Nous pensons que l’absence d’un hiatus musculaire au niveau de l’hypochondre gauche peut transformer l’incision initiale en une mini-laparotomie. Au niveau du site ombilical, l’introduction du trocart initial est déconseillée durant le 2e et le 3e trimestre de la grossesse vue le risque d’embrochage de l’utérus. De plus, l’ascension des annexes de l’utérus au cours de la grossesse entrave leur exploration par cette voie. D’autres sites d’introduction ont été Tableau II
Auteurs
Âge gestationnel limite retrouvé dans la littérature (chirurgie des annexes). Limits of gestational age for adnexal surgery reported in the literature.
Année
Nombre de cas
Âge gestationnel limite (SA)
Lucas [15]
1994
5 cas
16 SA
Parker [21]
1996
12 cas
17 SA
Morice [3]
1997
14 cas
21 SA
Moore [9]
1999
14 cas
21 SA
Bassil [8]
1999
1 cas
25 SA
Notre série
2002
26 cas
29 SA
322
décrits : mi-distance entre l’appendice xiphoïde et le fond utérin [16] et l’hypochondre droit [21]. La région de l’hypochondre gauche semble être le site de choix. Certaines difficultés opératoires sont propres à l’état gravide. Les masses annexielles enclavées dans le Douglas est un facteur limitant à la réalisation de la cœlioscopie chez la femme enceinte et conduisent à la laparo-conversion [16, 18]. Celle-ci ne doit en aucun cas être vécue comme un échec, mais une limite à la réalisation de la cœlioscopie. La manipulation de l’utérus et les tractions sur une annexe fixée, sont en effet des gestes dangereux. À notre avis, on peut tenter de mobiliser l’annexe par à un tampon vaginal poussé en direction du cul de sac de Douglas. Cette procédure a été réalisée avec succès dans 3 cas dans notre série. Une seule laparo-conversion a été réalisée dans notre série, en raison des difficultés de l’hémostase. La réalisation de la toilette péritonéale au cours de la grossesse est un geste rendu difficile par l’utérus gravide. Ce problème est essentiellement rencontré lors de la rupture peropératoire d’un kyste dermoïde pouvant être responsable d’une péritonite chimique [21]. Pour éviter ces risques, nous avons préconisé une kystectomie trans-pariétale chez les 9 patientes ayant des kystes dermoïdes, technique qui nous semble la plus adaptée à ce type histologique. Celle-ci a été réalisée avec succès chez 8 patientes. Des difficultés d’hémostase nous ont amenés à réaliser une laparo-conversion chez la 9e patiente. Aucune péritonite chimique n’a été observée. Bien qu’aucune complication peroperatoire sérieuse n’a été rapportée dans la littérature [3, 16, 21, 22], une plaie accidentelle de l’utérus par le trocart initial conduirait à une situation dramatique et pourrait mettre en jeux le pronostic vital maternel. L’opérateur doit toujours se préparer à une éventuelle laparotomie. La mortalité maternelle était nulle dans toutes les séries publiées [3, 16, 18, 21]. Dans notre étude, on ignore le devenir obstétrical des 8 patientes qui ont été perdues de vue après le traitement malgré leurs convocations. On pense que ces grossesses se sont déroulées normalement, puisque si ce n’était pas le cas, elles auraient été référées dans notre maternité qui prend en charge toutes les grossesses pathologiques de notre région. Pour les autres grossesses, on n’a pas noté de complications obstétricales (avortement/accouchement prématuré) ou fœtales (hypotrophie/malformation). Plusieurs études ont étudié les répercussions fœtales du pneumopéritoine. Il en ressort que la création
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Travail original • Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus
d’un pneumopéritoine ne dépassant pas 15 mm Hg pendant 90 minutes n’a pas d’effet délétère fœtal à condition de réaliser une ventilation maternelle appropriée basée sur les données de la capnographie et la gazométrie [3, 23, 24]. Une étude menée par Mazze [25] sur 5 405 femmes ayant subi une intervention chirurgicale au cours de la grossesse ne rapporte aucun accident fœtal sur 100 cœlioscopies réalisées au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. L’enquête américaine de Reedy [26], regroupant 413 cœlioscopies durant la grossesse rapporte 5 avortements et un accouchement prématuré. Aucune complication fœtale n’a été rapportée dans la majorité des séries de la littérature, mais il s’agit de séries de faible effectif [16, 21, 22, 27, 28]. Certains auteurs optent pour la tocolyse systématique après l’intervention [16, 29]. D’autres pensent que la tocolyse ne se justifie qu’en cas d’apparition de contractions utérines [30, 31]. Nous partageons cet avis, puisqu’on n’a noté qu’une seule menace d’avortement en postopératoire immédiat dans notre série. Curet a comparé les résultats de 16 laparoscopies et de 18 laparotomies chez des femmes enceintes pendant les deux derniers trimestres de la grossesse. Il ne trouve pas de différence significative en terme de complications obstétricales. La durée d’intervention chirurgicale est significativement plus longue dans le groupe laparoscopie (82 versus 49 minutes) mais la reprise de l’alimentation, la durée de séjour postopératoire et la consommation d’antalgiques sont significativement réduites dans ce groupe [32]. Enfin la cœlioscopie assure un bénéfice esthétique indéniable en évitant les grandes incisions [3, 16, 30, 32]. Ces avantages sont d’autant plus intéressant que le terme de la grossesse est plus avancé. CONCLUSION
Le traitement cœliochirurgical des tumeurs annexielles est faisable pendant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse moyennant une technique rigoureuse et un opérateur entraîné. Les avantages de la cœlioscopie déjà connus sont majorés pendant la grossesse. RÉFÉRENCES 1. Hedon B, Nagy P, Dechaud H, Laffarge L, Viala JL. Ovarian cysts in pregnancy. In: The management of adnexal cyst. Ed: Blacwell scientific publications, p 195-99.
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Information CERCLE JOSEPH RECAMIER Lyon, le mercredi 22 septembre 2004 Novotel Lyon Bron JOURNÉES HENRI PIGEAUD Lyon, les 23, 24, 25 septembre 2004 Centre de Congrès Champfleury Thèmes : Gynécologie et Obstétrique
Renseignements : Secrétariat Professeur G. MELLIER E. Da Costa Pavillon L Hôpital Édouard Herriot Place d’Arsonval 69003 Lyon Tél. : 04.72.11.05.05 et 04.72.11.77.65 Fax : 04.72.11.77.67
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Travail original Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus après le premier trimestre de la grossesse À propos de 25 observations S. Boughizane*, R. Naifer*, A. Hafsa**, A. Chaieb*, S. Hidar*, L. Lassouad*, H. Saidi*, M. Bibi*, H. Khairi* * Service de Gynécologie Obstétrique, ** Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie. RÉSUMÉ But. Étudier la faisabilité, les avantages et les risques du traitement cœliochirurgical des tumeurs annexielles au cours des deux derniers trimestres de la grossesse. Matériel et méthodes. Étude rétrospective d’une série de 25 cas de tumeurs annexielles opérées par voie cœlioscopique au cours du deuxième et du troisième trimestres de grossesse, durant une période de 49 mois allant du 1 er janvier 1999 au 30 janvier 2003. Résultats. L’âge gestationnel moyen au jour de l’intervention était de 16 SA et 3 jours (extrêmes : 12 et 29 SA). La tumeur annexielle correspondait à un kyste ovarien dans 24 cas et à un kyste para-tubaire dans un seul cas. On a eu recours à la laparo-conversion dans un seul cas en raison d’une difficulté de l’hémostase. Une seule reprise a été réalisée par voie cœlioscopique au cours de la même grossesse pour cystadénome séreux à la limite de la malignité. Aucune complication peropératoire n’a été enregistrée. Le séjour postopératoire moyen était de 36 heures (extrêmes : 24 et 72 heures). On a noté une seule menace d’avortement en postopératoire immédiat mais aucune complication thrombo-embolique. Le déroulement ultérieur des grossesses était normal. Conclusion. Le traitement cœliochirurgical des tumeurs annexielles est faisable au cours des deux derniers trimestres de la grossesse moyennant une technique rigoureuse et un opérateur entraîné. Les avantages de la cœlioscopie déjà connus sont majorés pendant la grossesse. Mots-clés : Cœlioscopie • Grossesse • Kyste de l’ovaire. SUMMARY: Laparoscopic management of adnexal tumors after the first trimester of pregnancy. Purpose of the study. To study the feasibility, advantages and risks of laparoscopic management of adnexal tumors in the course of the last two trimesters of the pregnancy. Material and methods. Retrospective study of a series of 25 cases of adnexal tumors operated by laparoscopy in the course of the second and the third trimester of pregnancy, during a period of 49 months from 1st January 1999 to 30 January 2003. Results. Mean gestational age at surgery was 16 weeks 3 days (range 12-29 weeks). The adnexal tumor was an ovarian cyst in 24 cases and in a paratubal cyst in a single case. Conversion was necessary in only one case due to difficult hemostasis. One revision required for borderline malignancy cystadenoma was performed laparoscopically during the same pregnancy. No operative complication was noted. Average post-operative stay was 36 hours (range 24-72 hours). There was one situation of eminent abortion in early the postoperative period but no thromboembolic complications. The pregnancy progress was normal after laparoscopy. Conclusion. Laparoscopic treatment of adnexal tumors is feasible in the course of the last two trimesters of the pregnancy in the hands of an experienced surgeon using advanced techniques. The well-known advantages of laparoscopy are particularly important during the pregnancy. Key words: Laparoscopy • Pregnancy • Ovarian cyst.
L’association tumeur annexielle et grossesse est une situation de plus en plus fréquente grâce à la pratique systématique de l’échographie lors de suivi pré-
natal. La cœlioscopie, considérée la voie d’abord de référence pour le traitement des tumeurs annexielles en dehors de la grossesse, est classiquement contre-
Tirés à part : S. Boughizane, 42, rue des Romarins, CP 2052, Tunis, Tunisie. E-mail : [email protected] Reçu le 25 mars 2003. Avis du Comité de Lecture le 9 mars 2004. Définitivement accepté le 10 mars 2004.
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S. Boughizane et collaborateurs
indiquée durant la deuxième moitié de grossesse. Les arguments évoqués sont le risque de blessure de l’utérus et le risque potentiel fœtal du pneumopéritoine et du CO2 [1-3]. Durant la dernière décennie, des séries de faibles effectifs rapportant des cœlioscopies réalisées pour des tumeurs annexielles chez des patientes enceintes au deuxième trimestre de la grossesse ont été publiées. Le but de ce travail est d’étudier la faisabilité, les avantages et les risques fœto-maternels de la cœliochirurgie pour le traitement des tumeurs annexielles après 12 semaines d’aménorrhée (SA) et ceci à la lumière des données de la littérature et d’une série de 25 observations.
son extrémité inférieure selon un trajet circulaire sur la face profonde de la paroi abdominale et on écoute le sifflement de son robinet gardé ouvert. La présence d’obstacle est signalée par l’arrêt du sifflement de l’aiguille. Il sera alors aisé de délimiter la zone du pneumopéritoine (largeur et profondeur) dans laquelle on introduit le premier trocart sans risque de lésions viscérales [7]. Le choix de l’emplacement des autres trocarts opératoires dépend de la localisation de la pathologie annexielle. Nous ne prescrivions pas d’antibiothérapie préventive ni de tocolytiques de façon systématique. Notre étude a concerné l’analyse des éléments en rapport avec la vie reproductive, les signes cliniques et para-cliniques, les constatations opératoires, les suites postopératoires ainsi que l’évolution ultérieure de la grossesse et le devenir néonatal.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective d’une série de 25 observations de patientes opérées par voie cœliochirurgicale pour tumeur annexielle, au-delà de la 12e semaine d’aménorrhée (SA) de la grossesse. Toutes ces patientes ont été opérées au service de Gynécologie-Obstétrique du centre hospilalier Farhat Hached de la ville de Sousse (Tunisie) durant une période d’étude de 49 mois allant du 1er janvier 1999 au 30 janvier 2003. Une seule reprise par voie cœlioscopique au cours de la même grossesse a été réalisée chez une patiente ayant une tumeur à la limite de malignité et chez laquelle on a complété le traitement par une annexectomie ipsilatérale. Durant la même période d’étude, aucune femme enceinte n’a été traitée par laparotomie pour une tumeur annexielle. La technique que nous avons suivie pour la création du pneumopéritoine et l’introduction du premier trocart était la suivante [4]. Après une anesthésie générale, la patiente est installée en décubitus dorsal en légère inclinaison latérale gauche, les jambes écartées. Une sonde gastrique est systématiquement mise en place. Le fond utérin est repéré cliniquement. L’opérateur se place à gauche de la patiente, ses deux aides se mettent l’un en face et l’autre entre les jambes de la patiente. Le point choisi pour introduire l’aiguille d’insufflation est celui que Palmer situe sur la ligne médio-claviculaire à 3 cm du rebord costal [5, 6]. L’insufflation se fait à bas débit, la pression maximale est limitée à 12 mm Hg. Cette pression atteinte, on réalise le cône de sécurité décrit par Hubert Manhes qui consiste à introduire une 2e aiguille de Palmer à travers la même incision pariétale. On réalise un mouvement de rotation amenant
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RÉSULTATS
L’âge moyen de nos patientes était de 25 ans et demi (extrêmes : 18 et 32 ans). La gestité et la parité moyenne étaient respectivement 2 et 1. Six patientes avaient un abdomen cicatriciel. L’âge gestationnel moyen au moment de diagnostic de la tumeur annexielle était de 13 SA. La découverte était fortuite chez 20 patientes lors d’une échographie obstétricale systématique. Les 5 autres patientes ont consulté pour des douleurs pelviennes aiguës. L’examen physique a permis la palpation de la tumeur dans 13 cas (52 % des cas). La taille tumorale moyenne à l’échographie étaient de 11 cm (extrêmes : 6 et 20 cm). L’échogénécité était en faveur d’une tumeur organique dans 10 cas. Les grossesses étaient toutes évolutives sans anomalies décelables. Le traitement cœliochirurgical a été réalisé en urgence chez 5 patientes (suspicion de torsion d’annexe), différé dans 10 cas (tumeur d’allure organique) et programmé au-delà de 14 SA dans 10 cas (persistance d’un kyste d’allure fonctionnelle). L’installation du matériel de cœlioscopie a été réalisée au niveau de l’hypochondre gauche dans tous les cas. La technique d’introduction du trocart initial à ciel ouvert (open laparoscopy) n’a été réalisée que dans un seul cas. Une de nos patientes a eu une reprise par voie cœlioscopique durant la même grossesse. Elle a été opérée la première fois à 14 SA pour une tumeur annexielle sans aucune caractéristique échographique
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Travail original • Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus
Nombre de cas
5
Tableau I
5
Gestes opératoires réalisés. Operative procedures.
4
Aspect macroscopique du kyste
3 2
2
[12-13[
[13-14[
[14-15[
[15-16[
[16-17[
[17-18[
2
[27 - 29[
Age gestationel (SA)
Figure 1
KTP + toilette
2
[21-22[
Répartition des patientes selon l’âge gestationnel le jour de l’intervention. Patient distribution by gestational age at laparoscopy.
ou macroscopique de malignité. Le traitement a consisté à une simple kystectomie intrapéritonéale, mais l’examen anatomopathologique a conclu à un cystadénome séreux à la limite de la malignité. L’exploration de la cavité péritonéale lors d’une 2e cœlioscopie réalisée à 18 SA était normale. Son traitement a été complété par une annexectomie ipsilatérale. L’examen anatomopathologique définitif ainsi que la cytologie péritonéale étaient négatifs. Les suites postopératoires étaient simples. La grossesse s’est déroulée sans incidents avec un accouchement par voie basse à terme d’un nouveau-né eutrophique. Aucune récidive tumorale n’a été notée après un recul de 2 ans. L’âge gestationnel moyen au moment de l’intervention était de 16 SA et 03 jours (extrêmes : 12 et 29 SA). L’intervention a été réalisée avant 15 SA dans 12 cas, entre 15 et 20 SA dans 9 cas et au-delà de 20 SA dans 4 cas (fig. 1). La technique classique appliquée à l’hypochondre gauche a été réalisée dans 25 cas, celle à ciel ouvert dans un seul cas. Les sites d’introduction des trocarts opérateurs étaient variables selon la localisation de la tumeur et la taille de l’utérus. L’exploration cœlioscopique a révélé un kyste ovarien dans 24 cas et à un kyste para-tubaire dans un cas. L’aspect macroscopique de la tumeur était toujours en faveur de la bénignité. La détorsion chez les 5 patientes ayant des annexes tordues a toujours permis une recoloration normale. Le traitement était conservateur dans tous les cas : une kystectomie intra-péritonéale dans 13 cas, une kystectomie trans-péritonéale dans 9 cas et une ponction du kyste avec biopsie de sa paroi dans 3 cas (tableau I). Aucun examen extemporané n’a été réalisé.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 4, 2004
Gestes réalisés
Nombre 8 cas
Kyste dermoïde
Laparoconversion
Kyste séreux
KIP
11 cas
1 cas
Kyste para- tubaire
KIP
1 cas
Kyste fonctionnel
Ponction + Biopsie de la paroi
3 cas
Reprise d’un cystadénome séreux à la limite de la malignité traité par une simple kystectomie
Annexectomie unilatérale
1 cas
KIP : kystectomie intra-péritonéale. KTP : kystectomie trans-pariétale.
La manipulation utérine a été évitée dans tous les cas. La coagulation était exclusivement bipolaire. La difficulté opératoire majeure était l’enclavement de la tumeur en arrière de l’utérus. La mise en place d’un tampon vaginal poussé dans la direction du cul de sac de Douglas a permis de la désenclaver avec succès dans 3 cas. La durée moyenne de l’intervention était de 43 minutes (extrêmes de 28 à 90 min). Aucun incident peropératoire n’a été noté. Une seule laparo-conversion a été réalisée en raison d’une kystectomie hémorragique. Le séjour postopératoire moyen était de 36 heures (extrêmes de 24 à 72 heures). Une seule menace d’avortement a été observée dans les suites immédiates d’une cœlioscopie réalisée à 22 SA et qui a été jugulée par un traitement tocolytique. Aucune complication thrombo-embolique n’a été notée. À l’examen histologique, la tumeur était un kyste séreux dans 11 cas, un kyste dermoïde dans 9 cas, un kyste lutéal dans 3 cas, un cystadénome séreux à la limite de la malignité dans 1 cas et un kyste paratubaire dans 1 seul cas. Les informations concernant le déroulement ultérieur des grossesses n’ont pu être obtenues que chez 17 patientes parmi 25 malgré les convocations. Toutes ces grossesses se sont déroulées normalement. On n’a pas noté de menaces d’avortement ou d’accouchements prématurés. Les nouveau-nés étaient tous eutrophiques indemnes de toutes malformations. Le développement psychomoteur des nouveau-nés était normal dans tous les cas après un recul moyen de 18 mois.
321
S. Boughizane et collaborateurs
DISCUSSION
La revue de la littérature ne trouve pas de consensus concernant l’âge gestationnel limite à la réalisation d’une cœlioscopie. Certains auteurs pensent qu’il serait plus sage de recourir à la laparotomie après 16 à 17 SA [2, 3]. Pour d’autres, le traitement cœliochirurgical est faisable au-delà de ce terme [8-11]. L’âge gestationnel le plus avancé retrouvé dans le cadre de la chirurgie des annexes était de 25 SA [8], il était de 29 SA dans notre série (tableau II). L’installation de la cœlioscopie est un temps critique responsable à lui-même de 30 % de toutes les complications de la cœlioscopie [12]. Ce risque est logiquement augmenté pendant la grossesse [13-15]. Le volume utérin a été le facteur maternel limitant la réalisation de la cœlioscopie à partir de second trimestre de la grossesse [13, 15-17]. Notre technique d’introduction du premier trocart au niveau de l’hypochondre gauche a été décrite dans d’autres publications [2, 3, 10, 18]. Par mesure de sécurité, plusieurs auteurs préfèrent la technique d’insertion du trocart à ciel ouvert durant le second et le troisième trimestre de la grossesse [9, 13, 14, 19, 20]. Moore et Akira ont réalisé cette technique dans tous les cas dans leurs séries respectives de 14 et de 17 kystectomies ovariennes au cours de la grossesse [3, 9]. Dans notre série, la technique d’introduction du trocart initial à ciel ouvert n’a été réalisée qu’une seule fois. Nous pensons que l’absence d’un hiatus musculaire au niveau de l’hypochondre gauche peut transformer l’incision initiale en une mini-laparotomie. Au niveau du site ombilical, l’introduction du trocart initial est déconseillée durant le 2e et le 3e trimestre de la grossesse vue le risque d’embrochage de l’utérus. De plus, l’ascension des annexes de l’utérus au cours de la grossesse entrave leur exploration par cette voie. D’autres sites d’introduction ont été Tableau II
Auteurs
Âge gestationnel limite retrouvé dans la littérature (chirurgie des annexes). Limits of gestational age for adnexal surgery reported in the literature.
Année
Nombre de cas
Âge gestationnel limite (SA)
Lucas [15]
1994
5 cas
16 SA
Parker [21]
1996
12 cas
17 SA
Morice [3]
1997
14 cas
21 SA
Moore [9]
1999
14 cas
21 SA
Bassil [8]
1999
1 cas
25 SA
Notre série
2002
26 cas
29 SA
322
décrits : mi-distance entre l’appendice xiphoïde et le fond utérin [16] et l’hypochondre droit [21]. La région de l’hypochondre gauche semble être le site de choix. Certaines difficultés opératoires sont propres à l’état gravide. Les masses annexielles enclavées dans le Douglas est un facteur limitant à la réalisation de la cœlioscopie chez la femme enceinte et conduisent à la laparo-conversion [16, 18]. Celle-ci ne doit en aucun cas être vécue comme un échec, mais une limite à la réalisation de la cœlioscopie. La manipulation de l’utérus et les tractions sur une annexe fixée, sont en effet des gestes dangereux. À notre avis, on peut tenter de mobiliser l’annexe par à un tampon vaginal poussé en direction du cul de sac de Douglas. Cette procédure a été réalisée avec succès dans 3 cas dans notre série. Une seule laparo-conversion a été réalisée dans notre série, en raison des difficultés de l’hémostase. La réalisation de la toilette péritonéale au cours de la grossesse est un geste rendu difficile par l’utérus gravide. Ce problème est essentiellement rencontré lors de la rupture peropératoire d’un kyste dermoïde pouvant être responsable d’une péritonite chimique [21]. Pour éviter ces risques, nous avons préconisé une kystectomie trans-pariétale chez les 9 patientes ayant des kystes dermoïdes, technique qui nous semble la plus adaptée à ce type histologique. Celle-ci a été réalisée avec succès chez 8 patientes. Des difficultés d’hémostase nous ont amenés à réaliser une laparo-conversion chez la 9e patiente. Aucune péritonite chimique n’a été observée. Bien qu’aucune complication peroperatoire sérieuse n’a été rapportée dans la littérature [3, 16, 21, 22], une plaie accidentelle de l’utérus par le trocart initial conduirait à une situation dramatique et pourrait mettre en jeux le pronostic vital maternel. L’opérateur doit toujours se préparer à une éventuelle laparotomie. La mortalité maternelle était nulle dans toutes les séries publiées [3, 16, 18, 21]. Dans notre étude, on ignore le devenir obstétrical des 8 patientes qui ont été perdues de vue après le traitement malgré leurs convocations. On pense que ces grossesses se sont déroulées normalement, puisque si ce n’était pas le cas, elles auraient été référées dans notre maternité qui prend en charge toutes les grossesses pathologiques de notre région. Pour les autres grossesses, on n’a pas noté de complications obstétricales (avortement/accouchement prématuré) ou fœtales (hypotrophie/malformation). Plusieurs études ont étudié les répercussions fœtales du pneumopéritoine. Il en ressort que la création
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Travail original • Le traitement cœliochirurgical des tumeurs des annexes de l’utérus
d’un pneumopéritoine ne dépassant pas 15 mm Hg pendant 90 minutes n’a pas d’effet délétère fœtal à condition de réaliser une ventilation maternelle appropriée basée sur les données de la capnographie et la gazométrie [3, 23, 24]. Une étude menée par Mazze [25] sur 5 405 femmes ayant subi une intervention chirurgicale au cours de la grossesse ne rapporte aucun accident fœtal sur 100 cœlioscopies réalisées au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. L’enquête américaine de Reedy [26], regroupant 413 cœlioscopies durant la grossesse rapporte 5 avortements et un accouchement prématuré. Aucune complication fœtale n’a été rapportée dans la majorité des séries de la littérature, mais il s’agit de séries de faible effectif [16, 21, 22, 27, 28]. Certains auteurs optent pour la tocolyse systématique après l’intervention [16, 29]. D’autres pensent que la tocolyse ne se justifie qu’en cas d’apparition de contractions utérines [30, 31]. Nous partageons cet avis, puisqu’on n’a noté qu’une seule menace d’avortement en postopératoire immédiat dans notre série. Curet a comparé les résultats de 16 laparoscopies et de 18 laparotomies chez des femmes enceintes pendant les deux derniers trimestres de la grossesse. Il ne trouve pas de différence significative en terme de complications obstétricales. La durée d’intervention chirurgicale est significativement plus longue dans le groupe laparoscopie (82 versus 49 minutes) mais la reprise de l’alimentation, la durée de séjour postopératoire et la consommation d’antalgiques sont significativement réduites dans ce groupe [32]. Enfin la cœlioscopie assure un bénéfice esthétique indéniable en évitant les grandes incisions [3, 16, 30, 32]. Ces avantages sont d’autant plus intéressant que le terme de la grossesse est plus avancé. CONCLUSION
Le traitement cœliochirurgical des tumeurs annexielles est faisable pendant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse moyennant une technique rigoureuse et un opérateur entraîné. Les avantages de la cœlioscopie déjà connus sont majorés pendant la grossesse. RÉFÉRENCES 1. Hedon B, Nagy P, Dechaud H, Laffarge L, Viala JL. Ovarian cysts in pregnancy. In: The management of adnexal cyst. Ed: Blacwell scientific publications, p 195-99.
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Information CERCLE JOSEPH RECAMIER Lyon, le mercredi 22 septembre 2004 Novotel Lyon Bron JOURNÉES HENRI PIGEAUD Lyon, les 23, 24, 25 septembre 2004 Centre de Congrès Champfleury Thèmes : Gynécologie et Obstétrique
Renseignements : Secrétariat Professeur G. MELLIER E. Da Costa Pavillon L Hôpital Édouard Herriot Place d’Arsonval 69003 Lyon Tél. : 04.72.11.05.05 et 04.72.11.77.65 Fax : 04.72.11.77.67
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