Le traitement de l’angine

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2005; 122, 2, 59-62 © Masson, Paris, 2005.

DOSSIER THÉMATIQUE

Le traitement de l’angine M. François Service ORL, Hôpital Robert Debré, 48 bd Sérurier, 75935 Paris cedex 19. Tirés à part : M. François. E-mail : [email protected] Reçu le 31 décembre 2004. Accepté le 3 janvier 2005.

Treatment of Tonsillitis M. François Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2005 ; 122, 2 : 59-62 Tonsillitis is a frequent infection. Most of cases are viral and require only symptomatic treatment. Tonsillitis due to Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae and Fusospirochetosis require specific treatment. Antibiotic treatment of streptococcal tonsillitis is needed to avoid suppurative and non suppurative complications such as rhumatoid fever.

Key words: Betahemolytic Streptococcus, mononucleosis, diphtheria, N gonorrhoeae, fusospirochetosis, antibiotic. Le traitement de l’angine Les angines sont des infections très courantes. La plupart sont virales et ne relèvent que d’un traitement symptomatique. Les angines diphtériques, gonococciques et ulcéronécrotiques relèvent d’un traitement spécifique. Le traitement antibiotique des angines à SGA a pour but d’accélérer la guérison, mais aussi d’éviter les complications suppuratives ou non (RAA).

Mots-clés : Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, mononucléose, diphtérie, gonocoque, fusospirille, antibiotique.

INTRODUCTION L’angine est une inflammation d’origine infectieuse touchant les amygdales palatines. Son pic d’incidence se situe entre 5 et 15 ans. La majorité des angines est d’origine virale. Les complications infectieuses ou postinfectieuses sont le fait du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA) et des très exceptionnelles angines diphtériques. L’angine streptococcique représente 25 à 40 % des angines chez l’enfant et 10 à 25 % des angines chez l’adulte. Chez les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans, les angines sont généralement d’origine virale.

EVOLUTION SPONTANÉE DES ANGINES En l’absence de traitement, les angines à SGA évoluent le plus souvent favorablement en 3 à 4 jours [1]. Cependant un petit nombre d’entre elles va donner lieu à des complications septiques locales (phlegmon péri-amygdalien) ou générales (septicémie). L’incidence des complications suppuratives loco-régionales est basse dans les pays industrialisés (1 %). Les angines à streptocoque peuvent aussi donner lieu à des complications non suppuratives, essentiellement rhumatisme articulaire aigu (RAA) et glomérulonéphrites aiguës. Le risque de RAA semble dépendre du terrain et de la souche de streptocoque en cause (tableau I). Actuellement le risque de

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Tableau I Facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu. antécédents personnels de RAA, l’âge : entre 5 et 25 ans, antécédents de nombreuses angines à SGA séjour récent en région d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM) facteurs environnementaux (collectivité fermée, mauvaise conditions sanitaires).

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ryngés, effectués à 24 heures d’intervalle au moins, et après la fin de l’antibiothérapie.

TRAITEMENT ANTIVIRAL Les traitements antiviraux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de la mononucléose infectieuse [6]. Aucun antiviral n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’angine.

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RAA est extrêmement faible dans les pays industrialisés, mais reste préoccupant dans les pays en voie de développement. Les angines diphtériques ont une mortalité spontanée supérieure à 80 % [2-4]. Leur gravité tient non seulement au développement des fausses membranes obstruant les voies aériennes supérieures, mais aussi à des complications à distance, en particulier myocardiques et neurologiques, dues à la toxine. Les angines à Neisseria gonorrheae ne posent guère de problème thérapeutique… quand elles sont diagnostiquées [5].

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 60

Un traitement symptomatique doit être prescrit pour tout angine, quels que soient son étiologie et l’âge du patient. Il vise à améliorer le confort, en attendant la guérison spontanée de l’infection causale. Il s’agit essentiellement des antalgiques et des antipyrétiques, en évitant les antiinflammatoires non stéroïdiens [1]. Les corticoïdes ne sont pas recommandés, sauf en cas d’angine mononucléosique très symptomatique avec gêne respiratoire, par augmentation considérable du volume des amygdales palatines et/ou des végétations adénoïdes, et asthénie marquée [6].

ARRÊT DE TRAVAIL — ÉVICTION SCOLAIRE Il n’y a pas de règle générale pour la prescription d’un arrêt de travail en cas d’angine : tout est affaire de cas particuliers (contexte, comorbidités, intensité des symptômes locaux et généraux). En ce qui concerne les enfants, l’éviction des collectivités (crèche, école, colonie de vacances…) est obligatoire dans deux cas [7] : les angines à SGA et les angines diphtériques. En cas d’angine à SGA, l’éviction scolaire est de deux jours après le début de l’antibiothérapie. En cas d’angine diphtérique, l’enfant ne pourra retourner en collectivité qu’après négativation de deux prélèvements pha-

Les antibiotiques sont inutiles dans les angines virales [6, 8]. Le pharynx n’est pas un milieu stérile. La culture d’un prélèvement de gorge peut retrouver des bactéries très variées. Certaines sont simplement commensales, d’autres ont une très faible pathogénicité et il est inutile de chercher à les éradiquer [8]. L’antibiothérapie n’est indispensable qu’en cas d’angine à Corynebacterium diphteriae, d’angine à Neisseria gonorrhoeae, d’angine à germes anaérobies, et d’angine à SGA. Les angines diphtériques sont exceptionnelles en France, du fait d’une bonne couverture vaccinale de la population et d’un bon état nutritionnel. Les rares cas d’angine diphtérique observés sont en général le fait de patients transplantés, non vaccinés et dénutris, ou bien de patients dont la couverture vaccinale est insuffisante et qui ont récemment voyagé en pays d’endémie (ex-URSS, Algérie, Asie du Sud Est) [2-4, 9]. Le traitement des angines diphtériques repose sur l’antibiothérapie et la sérothérapie : les antibiotiques vont détruire C diphteriae, la sérothérapie a pour but de combattre les effets à distance de la toxine. C diphteriae est un bacille à Gram positif régulièrement sensible aux aminopénicillines, mais aussi aux macrolides et à la clindamycine [3]. Le traitement est débuté par voie parentérale. La sérothérapie antidiphtérique doit être réalisée en urgence (20 000 à 100 000 unités internationales en IM ou IV en fonction de la gravité des symptômes) [9]. Par ailleurs, il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire [9]. Les angines à Neisseria gonorrhoeae sont elles aussi exceptionnelles et sans doute peu souvent diagnostiquées comme telles. En effet, N gonorrhoeae est régulièrement sensible à l’association amoxicilline-acide clavulanique [5]. Les angines à anaérobies sont souvent résistantes à l’amoxicilline seule du fait de la libération dans le milieu de bêta-lactamases. C’est une indication à l’association amoxicilline-acide clavulanique [8, 10]. Les angines de Vincent, dues à l’association de bacilles fusiformes et de spirochètes de Vincent sont responsables d’angines souvent unilatérales et particulièrement douloureuses et ne se voient pratiquement que chez des patients dénutris [11]. Cette association fusospirillaire est actuelle-

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Le traitement de l’angine

ment responsable de gingivostomatites ulcéronécrotiques, parfois associées à une angine, chez des patients immunodéprimés [12]. Le traitement antibiotique repose sur des bêtalactamines par voie générale. En pratique courante, le problème essentiel est celui du traitement des angines à SGA car elles sont beaucoup plus fréquentes que les autres angines bactériennes.

Comment faire le diagnostic d’angine à SGA Il n’existe malheureusement pas de signe ni de score clinique qui permette d’affirmer ou d’éliminer avec une fiabilité suffisante une angine à SGA, par opposition aux angines virales [13]. Les tests de diagnostic rapide, à la disposition des praticiens depuis quelques années, permettent, en consultation et en quelques minutes, d’identifier les angines à SGA [8, 13]. La culture du prélèvement pharyngé au laboratoire de microbiologie est peu pratiquée. Le résultat est obtenu dans un délai de 2 jours en moyenne. Le traitement antibiotique permet d’accélérer la disparition des symptômes d’une angine à SGA. Il permet aussi d’éradiquer le SGA et de diminuer la dissémination du SGA à l’entourage. Enfin, s’il n’est pas sûr que les antibiotiques puissent prévenir la constitution d’une GNA à point

de départ pharyngé, il a été démontré en revanche que la pénicilline G injectable permet de prévenir le RAA [14].

Quel délai a-t-on pour commencer le traitement ? Pour l’accélération de la guérison des symptômes, on a tout intérêt à commencer le traitement rapidement. Mais pour la prévention du RAA, la mise en route du traitement peut être immédiate ou retardée jusqu’au 9e jour après le début des signes [14]. Ces constatations autorisent à attendre les résultats de la culture d’un prélèvement pharyngé avant de prescrire ou de ne pas prescrire un antibiotique, dans certaines situations particulières.

Choix de l’antibiotique et durée du traitement antibiotique d’une angine à SGA Le traitement de référence est la pénicilline V [14]. Mais compte tenu de sa courte demi-vie, il faudrait l’administrer 4 fois par jour et pendant 10 jours. Pour améliorer la compliance au traitement, il vaut mieux choisir une antibiotique, administrable per os, avec une demi-vie plus longue et autorisant un traitement court.

Tableau II Posologie et durée de traitement des bêta-lactamines dans le traitement des angines à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. CG = céphalosporine (source Vidal 2004). DCI

Pénicillines

CG1

CG2

Durée (j)

Posologie

Nb prises/j

Enfant

adulte

Ampicilline

10

50 mg/kg

2g

2

Amoxicilline

6

50 mg/kg

2g

2

Bacampicilline

10

25-50 mg/kg

800-1 200 mg

2

Pénicilline V

10

50-100 000 UI : kg

2-4 millions UI/j

2-3

Pivampicilline

10

25-35 mg/kg

1g

2

Céfaclor

10

20 mg/kg

750 mg

3

Céfaclor LP

10

750 mg

2

Céfadroxil

10

50 mg/kg

2g

2

Céfalexine

10

25-50 mg/kg

2g

2

Cefatrizine

10

15-35 mg/kg

1g

2

Céfradine

10

50-100 mg/kg

2g

2

Loracarbef

10

400 mg

2

Céfuroxime-axétil

4

20 mg/kg

500 mg

2

Cefpodoxime-proxétil

5

8 mg/kg

200 mg

2

Cefotiam-hexetil

5

400 mg

2

CG3

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M. François

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Tableau III Posologie et durée de traitement des macrolides dans le traitement des angines à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. (source : Vidal 2004). Les antibiotiques sont classés par ordre alphabétique de la DCI.

lactamases) et prescrire l’association amoxicilline-acide clavulanique [10, 14].

CONCLUSION DCI du principe actif

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Durée de traitement (jours)

Nombre de prises par jour

Posologie (par jour) Enfant

Adulte

Azithromycine

3

20 mg/kg

500 mg

1

Clarithromycine

5

15 mg/kg

500 mg

2

Dirithromycine

10

500 mg

1

Erythromycine

10

RÉFÉRENCES

- dihydratée

-

- 250 mg

2

- propionate

- 30-50 mg/kg

- 2-3 g

2-3

- ethylsuccinate

- 30-50 mg/kg

- 2-3 g

2-3

50 mg/kg

2g

2

1600 mg

2

300 mg

2

Josamycine

5

Midécamycine

10

Roxithromycine

10

Spiramycine

10

Le traitement des angines doit comporter un traitement antalgique/antipyrétique. En dehors des très exceptionnelles angines diphtériques, gonococciques et ulcéronécrotiques, les antibiotiques ne doivent être prescrits qu’en cas d’angine à SGA, en privilégiant les traitements courts pour obtenir une bonne observance, condition essentielle d’une bonne efficacité.

5-8 mg/kg

150 000-300 000 6-9 UI/kg millions UI/j

2-3

Le traitement repose actuellement sur une aminopénicilline, éventuellement une céphalosporine (tableau II), car le SGA est toujours sensible à la famille des bêta-lactamines. Les macrolides, du fait des résistances croissantes du SGA (6-10 %), ne sont conseillées qu’en alternative aux bêta-lactamines, particulièrement en cas d’allergie aux bêta-lactamines (tableau III).

Traitement des échecs d’un premier traitement antibiotique et traitement des angines récidivantes Dans ces cas il faut suspecter une inefficacité des antibiotiques usuellement prescrits, essentiellement par pathogénie indirecte (libération dans le milieu de bêta-

1. PRESCRIRE RÉDACTION. Soulager les symptômes de l’angine aiguë. Rev Prescrire 2004;24:443-9. 2. THARMAPHORNPILAS P, YOOCHAROAN P, PREMPREE P, YOUNGPAIROJ S, VITEK CR. Dipteria in Thailand in the 1990s. J Infect Dis 2001; 184:1035-40. 3. LUMIO J, OLANDER RM, GROUNDSTROEM K, SUOMALAINEN P, HONKANEN T, VUOPIO-VARKILA J. Epidemiology of three cases of severe diphteria in Finnish patients with low antitoxin antibody levels. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:705-10. 4. NANDI R, DE M, BROWNING S, PURKAYASTHA P, BHATTACHARJEE AK. Diphteria: the patch remains. J Laryngol Otol 2003;117:807-10. 5. BALMELLI C, GUNTHARD HF. Gonococcal tonsillar infection — a case report and literature review. Infection 2003;31:362-5. 6. CHARLES PC. Infectious mononucleosis. Aust Fam Physician 2003;32:785-8. 7. Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans les collectivités d’enfants. fiches (dernière mise à jour 2003) visibles sur le site www.sante.gouv.fr 8. AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : angine. Lettre Infectiologue 2003;18:3-6. 9. PATEY O, DELLION S, HALIOUA B. Diphtérie et infections liées à Corynebacterium diphteriae en 1996. Ann Pediatr (Paris) 1997; 44:435-7. 10. ACUNA C, RABASSEDA X. Amoxicillin-sulbactam: a clinical and therapeutic review. Drugs Today (Barc) 2001;37:193-210. 11. KAPLAN D. Acute necrotizing ulcerative tonsillitis and gingivitis (Vincent’s infections). Ann Emerg Med 1981;10:593-5. 12. SALAM C, FINCH D, BOTTONE EJ. Fusospirochetosis causing necrotic oral ulcers in patients with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:321-3. 13. PRESCRIRE RÉDACTION. Les angines aiguës à streptocoque A. Rev Prescrire 2004;24:440-3. 14. AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : angine (texte long) sur le site : www.afssaps.sante.fr.