Le traitement des fractures isolées de l'extrémité supérieure du radius chez l'adulte

LE TRAITEMENT DES FRACTURES ISOLI ES DE L'EXTRI MITI SUPI RIEURE DU RADIUS CHEZ L'ADULTE Remarques ~ propos de 168 observations

TREATMENT OF ISOLATED FRACTURES OF THE PROXIMAL END OF THE RADIUS IN ADULTS Remarks concerning 168 cases

Ph. VICHARD, Y. T RO PE T , G. DREYFUS-SCHMIDT, J. BESANCENOT, D. M E N E Z

V I C H A R D Ph., T R O P E T Y., D R E Y F U S - S C H M I D T G., BES A N C E N O T J., M E N E Z D. - - Le traitement des fractures iso16es de l'extrdmit6 supdrieure du radius chez l'adulte. R e m a r q u e s propos de 168 observations. (En Franfais et Anglais). Ann Chit Main, i987, 6, n ° 3, 189-194.

V I C H A R D Ph., T R O P E T Y., D R E Y F U S - S C H M I D T G., BES A N C E N O T J., M E N E Z D. - - T r e a t m e n t of isolated fractures of the proximal e n d of the radius in adults. R e m a r k s concerning 168 cases. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 3, 189-194.

RI~SUMI~ : La r6vision d'une s6rie continue de 168 observations de fractures isol6es de l'extr6mit6 proximale du radius chez l'adulte permet aux auteurs de souligner l'int6r6t du traitement fonctionnel. La r66ducation pr6coce permet d'obtenir un taux 61ev6 de bons r6sultats dans les diff6rents types de la classification de Mason. Lorsqu'une ost6osynth~se est d6cid6e, elle doit permettre la mobilisation pr6coce du coude afin d'6viter l'installation d'une raideur. Leur courte exp6rience ne permet pas aux auteurs de conclure sur la n6cessit6 de l'adjonction en urgence d'une proth6se radiale h la r6section.

SUMMARY : The review of a series of 168 cases of isolated fractures of the upper end of the radius in adults allows the authors to note the advantage 0f functional therapy. The early physical therapy contributed to obtain an important rate of good results with the different types of Mason's classification. An osteosynthesis, when performed, must permit the early mobilisation of the elbow in order to avoid stiffness. Such a short experience does not allow the authors to conclude in favor of the necessity for the emergency use of a radial prosthesis instead of an isolated resection.

MOTS-CLt~S : Fracture de l'extr6mit6 proximale du radius. - T r a u m a t i s m e s du coude.

K E Y - W O R D S : Fractures of the upper end of radius. - - Elbow injuries.

Dans le cadre des fractures isol6es de l'extr6mit6 sup6rieure du radius chez l'adulte, la controverse entre les partisans du traitement orthop6dique et les d6fenseurs des diff6rentes modalit6s chirurgicales nous a fait r6viser une s6rie continue de 168 observations de fractures isol6es de l'extr6mit6 sup6rieure du radius.

La classification de nos r6sultats suivant des crit~res cliniques et radiologiques nous permet de pr6ciser nos indications th6rapeutique s. Service d'Orthop~die, Traumatologie (ly Vichard), CHU, HOpital Jean Minjoz, bd Fleming, 25030 BESAN~ON CEDEX. Manuscrit re(;u ~ la R(~daction le 12 novembre 1986.

190

ANNALES DE CH1RURGIE DE LA MAIN

F R A C T U R E S O F T H E UPPER E N D OF R A D I U S

CARACTI~RES GI~NI~RAUX D E CES F R A C T U R E S Das le d6but du sibcle, T h o m a s (1905) avait soulign6 la fr6quence, parmi les traumatismes du coude, des fractures de l'extr6mit6 supdrieure du radius. A l'inverse des faits observ6s chez l'enfant, on note une nette pr6pond6rance des fractures de la t6te radiale par rapport aux fractures du col. Le m6canisme 16sionnel est difficile ~ faire pr6ciser lors de l'accident. Le traumatisme direct du coude lors de la chute semble moins fr6quent dans les s6ries r6centes. Le mdcanisme indirect, c'est-~dire la chute sur la p a u m e de la main et contrainte en valgus du coude, concerne la majorit6 des cas. D a n s ce m 6 c a n i s m e , soit la t6te radiale est 6cras6e par une force de compression entre le condyle hum6ral et la diaphyse radiale, soit en raison de 16sions

capsulo-ligamentaires, la tate radiale s'dchappe partiellement et subit une force de cisaillement expliquant les fractures-s6parations. La classification c o m m u n d m e n t admise est celle de Mason. Nous avons voulu la d6tailler : - - le type I correspondant aux fractures d6plac6es a 6t6 subdivis6 en type Ia lorsque le fragment fractur6 est inf6rieur au 1/3 de la cupule radiale et en type Ib lorsqu'il est sup6rieur fi cette surface ; - - de la m~me faqon, le type H a 6t6 subdivis6 en type I I a et en type I I b ; - - le type III correspond aux fractures comminutives ; - - le type I V correspond aux fractures du col du radius ; - - l e type V regroupe les associations type IV avec soit un type I, II ou I I I (fig. 1).

t a Type l

Type II

Type III

Type IV

Non D6place a ~< 1/3 b > 1/3

Deplace a~< 1/3 b > 1/3

Comminutif

Fr du col

Type V : Type IV + Type II ou III

Fig. 1. - -

Fig. 1. - - Definition, classification.

Definition, classification.

Controversy between conservative and surgical managements of isolated fractures of the proximal end of the radius in adults has brought us to review a series of 168 such cases. Classification of our results following clinical and radiological criteria has allowed us be precise about our therapeutic indications.

GENERAL CHARACTERISTICS OF SUCH FRACTURES Right from the beginning of our century, Thomas (1905) has underlined the frequency among injuries to the elbow, of fractures of proximal end of the radius. Contrarely to facts observed in children, there is a higher percentage of fractures of the radial head compared to fractures of the radial neck. It is difficult to be precise about the mechanism of the lesion during the accident. Direct trauma to the elbow during falls, seems less frequent in recent series. Indirect mechanisms, that is fall on the palm of the hand with

valgus strain on the elbow, are implicated in most cases. in such mechanisms, either the radial head is compressed between the humeral condyle and the radial stem ; or, because of capsulo-ligamentous lesions, the radial head escapes partially and undergoes lateral shearing forces explaining separation fractures. Mason's classification is the one most commonly admitted. We wish to detail it further : -

T y p e I fractures corresponding to displaced fractures, have been split into type la, when the fragmented area is smaller than a third of the radial cupule, and type Ib, when the fragmented part is bigger than this area. -

- - Similarly, t y p e II fractures have been splitted into Ila and lib. --

T y p e III fractures correspond to communited fractures.

T y p e IV, fractures correspond to fractures of the neck of the radius.

---

T y p e V, associates a type IV to either a type I, II or Ill

(fig. 1).

VOLUME6 No3 -- 1987

191

FRACTURES DE L'EXTRt~MITI~, SUPI~RIEURE DU RADIUS

MI~THODES T H t ~ R A P E U T I Q U E S Le traitement orthop6dique ou fonctionnel associe une immobilisation par pansement compressif plut6t qu'un plfitre pendant la p6riode douloureuse, et une r66ducation active du coude aux environs du 10° jour (au plus tard). Son objectif est l'obtention d'une r6cup6ration de la mobilit6 du coude sans tenir compte de l'aspect morphologique de l'extr6mit6 sup6rieure du radius. Pour nous, traitement orthop6dique signifie mobilisation pr6coce et jamais immobilisation plfitr6e. Parmi les diff6rentes possibilit6s chirurgicales : - - la majorit6 des auteurs soulignent l'int6r6t de la voie d'abord post6ro-externe de Cadenat. Celle-ci permet une bonne exposition et diminue le risque de traumatisme de la branche motrice du nerf radial par rapport ~ la voie lat6rale externe. - - L e s techniques de reconstruction de l'extrdmit6 sup6rieure du radius sont variables (vis - broches), mais cette reconstruction doit 6tre stable, permettant une mobilisation pr6coce et respectant l'hum6ro-radiale comme la radio-cubitale sup6rieure. - - L'ablation des fragments osseux, la r6section de la t~te radiale associ6e ou non ~ la mise en place d'une proth6se sont les techniques employ6es lorsque la reconstruction s'av6re irr6alisable.

M E T H O D S OF T R E A T M E N T Orthopedic or functional treatment involves immobilisation in a compressive dressing (rather than a cast) during the painful period, and active physical therapy of the elbow round about the 10th day following accident. The aim of such treatment is to recover mobility of the elbow without taking into consideration the morphological aspect of the proximal end of the radius. As far as we are concerned, orthopedic management signifies early mobilisation ins)e.ad of cast immobilisation. There exists different surgical possibilities : - - Most authors underline the advantages of posterolateral approach proposed by Cadenat. Such approach allows a good exposure of lesions and decreases the risk of injury of the motor branch of the radial nerve compared to the lateral approach. - - There are different techniques to reconstruct the proximal end to the radius (pins-screws), but such reconstruction should be stable, allowing early mobilisation and should respect the humero-radial joint and the proximal radio-ulnar joint. - - Removal of osseous fragments, total head resection with or without prosthetic implants, are employed only when reconstruction is absolutely impossible. Since Hitzrot (1912), many authors have pointed out the mediocrity of partial resections and the superiority of early total resections as compared to late secondary resections (Wilson, 1933 ; Murray, 1940).

Depuis Hitzrot (1912), beaucoup d'auteurs o n t soulign6 l'int6r6t m6diocre des r6sections partielles, la sup6riorit6 des r6sections totales pr6coces sur les r6sections tardives (Wilson, 1933, Murray, 1940). De la m~me mani6re, on a beaucoup insist6 sur les alt6rations progressives de la radio-cubitale inf6rieure ~ la suite des r6sections totales sans remplacement proth6tique. Quelle est la port6e pratique de ces faits ? M A L A D E S ET Mt~THODES Pendant une p6riode s'6talant de 1969 ~ 1985, nous avons trait6 et suivi 168 observations de fractures isol6es de l'extr6mit6 sup6rieure du radius. Le profil de notre s6rie est le suivant : l'fige moyen est de 29 ans, avec des extremes de 15 fi 69 arts ; nous notons une pr6dominance masculine (62 % des observations). Le recul minimum est de 12 mois. La r6partition de notre s6rie en utilisant la classification est repr6sent6e dans le tableau I (les types I et II sont subdivis6s en deux sous-groupes). TABLEAU I

Nombre de cas

Type I

Type II

Type III

Type IV

Type V

88 (66/22)

39 (26/13)

16

17

8

In the same way, much has been said concerning progressive alterations of the distal radio-ulnar joint secondary to total resection of the head of radius without prosthetic implant. What about the practical impact of such facts ?

PATIENTS AND M E T H O D S From 1969 to 1985, we have treated and followed 1 6 8 cases of isolated fractures of the proximal end of the radius. The profile of our series is as follows: average age of 29 years with extremes from 15 to 69 years ; we note a majority of male patients (62 % of our cases). Minimum follow-up is of 12 months. The distribution of our series using Mason's classification is represented in table I (types I and II are subdivided into 2 sub-types). Our immediate therapeutic attitude in emergency can be divided as follows : orthopedic treatment as we have described it, has been performed in 140 cases. Surgical treatment - - and we underline once more the advantages of Cadenat's approach - - has been performed in only 27 cases. Table II represents distribution of type of fractures and the treatment performed. TABLE I

Nb of cases

Type I

Type II

Type Ill

Type IV

Type V

88 (66/22)

39 (26/13)

16

17

8

192

TABLEAU II Type Type Type Type Type Type Type Tetaux Traitement orthopedique

la

Ib

Ila

lib

III

IV

V

66

22

22

10

5

10

5

2

9

3

2

2

--

1

3

--

4

--

9

Resection t#te radiale Arthroplastie type Swanson Ost6osynthese vissage

4

1

140 ,~

16

Notre attitude thdrapeutique en urgence s'est ddcompos6e de la fa~on suivante : le traitement orthop6dique tel que nous l'avons d6crit a 6t6 utilis6 dans 140 de nos observations. Le traitement chirurgical, et nous soulignons l'int6r~t de la Vole post6roexterne de C a d e n a t , n ' a 6t6 r6alis6 que dans 27 observations. L a r6partition des types de fracture et l'attitude th6rapeutique sont reprdsent6es dans le t a b l e a u II. A v a n t de r a p p o r t e r nos r6sultats, nous pr6ciserons que l ' e n s e m b l e des observations a 6t6 revu p a r le m ~ m e e x a m i n a t e u r ; cette r6vision s'est a p p u y 6 e sur des crit~res cliniques et radiologiques.

TABLE II Type Type Type Type Type Type Type la Ib Ila lib III IV V Orthopedic

66

22

22

Radial head resection

4

Total

10

5

10

5

140

2

9

3

2

16

2

--

1

3

1

--

4

--

9

Swanson arthroplasty Screw

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

FRACTURES OF THE UPPER END OF RADIUS

Before reporting our results, we would like to emphasize several points : all cases have been reviewed by the same surgeon, review was performed using clinical and radiological criteria. Clinical examination studied four criteria : pain and its characteristics, stiffness, noting amplitudes of prono-supination and flexion-extension, muscular strength and stability of the elbow. Radiological examination is performed upon standard X-rays of elbow and wrist. X-ray examination of the elbow looks for a malunion of the proximal end of the radius, presence of intra-articular foreign bodies, exuberant callus, osteoporosis of the lateral humeral condyle and Iocalised or global arthrosis. Examination of radio-ulnar joints looks for subluxation of the inferior radio-ulnar joint or radio-ulnar synostosis. According to these criteria, w e have considered as good results, those without any pain or with minor pain

L ' e x a m e n clinique a dtudi6 quatre crit~res : la douleur et ses caract6res, la mobilit6 (recherche d ' u n e raideur du coude en notant les amplitudes de la p r o n o - s u p i n a t i o n et de la flexion-extension), la force musculaire et la stabilit6 du coude. L ' e x a m e n radiologique repose sur des clich6s standards du coude et du poignet et r e c h e r c h e au niveau du coude un cal vicieux de l'extr6mit6 supdrieure du radius, des corps 6trangers articulaires, des repousses osseuses exub6rantes, une o s t 6 o p o r o s e du condyle hum6ral externe, une arthrose localis6e ou globale. L ' 6 t u d e des articulations radio-cubitales recherche une subluxation radio-cubitale infdrieure, une synostose radio-cubitale. Selon ces crit6res, nous avons consid6r6 c o m m e bons les r6sultats se soldant par des s6quelles douloureuses absentes ou minimes, une force musculaire normale, une perte de mobilit6 inf6rieure ~ 10 ° et l'absence d'anomalie radiologique ou une anomalie mineure sans traduction clinique. Les r6sultats moyens sont ceux avec une douleur r6siduelle ou une diminution de la force musculaire ou une laxit6 en valgus ou un d6ficit de mobilit6 compris entre 10 et 30 ° et avec, sur le bilan radiographique, des anomalies. Enfin, les mauvais r6sultats sont ceux avec une douleur invalidante, une perte de mobilit6 sup& rieure ~ 30 °, une instabilit6 du coude et des s6quelles radiologiques majeures.

associated with normal muscular strength, loss of motion inferior to 10 ° and absence of radiological anomaly or presence of a minor radiological anomaly without clinical symptoms. Moderate results are those either with residual pain or with decrease in muscular strength, valgus laxity, loss of motion between 10 ° and 30 o associated with radiological anomalies. Lastly, bad results are those with disabling pain, a loss of motion superior to 30 °, an instability of the e l b o w and major radiological sequellae. Our results are represented on tables III and IV, the first giving results according to the type of fracture, and the second giving the results according to the method of treatment. TABLE III Typel Good Moderate Bad

Typell Typelll Type IV TypeV

64 23 1

26 8 5

7 8 1

11 3 3

7 1 --

Total

115 43 10

TABLE IV

Good Moderate Bad

Orthopedic treatment

Resection

Arthroplasty

140 cases

16 cases

3 cases

101 34 5

9 5 2

1 2 --

Osteosynthesis

9 cases 4 2 3

VOLUME 6

FRACTURES DE L'EXTREMITI) SUPI)RIEURE DU RADIUS

No3 - - 1987

TABLEAU III

Bon Moyen Mauvais

Typel

Typell

64 23 1

26 8 5

Typelll Type IV TypeV

7 8 1

11 3 3

7 1 --

Totaux

115 43 10

TABLEAU IV

Bon Moyen Mauvais

Traitement orthop6dique

Resection

Arthroplastie

140 cas

16 cas

3 cas

101 34 5

9 5 2

1 2 --

Osteosynthese

9 cas 4 2 3

Les rdsultats de notre s6rie sont repr6sent6s par deux tableaux (III et IV), l'un en fonction du type de fracture et du r6sultat, l'autre en fonction de la modalit6 thdrapeutique et du r6sultat. En regroupant l'ensemble de ces r6sultats au tableau II, nous pouvons remarquer que le traitement orthop6dique ne nous donne que 5 mauvais r6sultats sur 140 observations. Un type I a d6velopp6 une arthrose majeure du coude. Deux fractures de type IIb se sont enraidies, mais dans ces deux observations, la p6riode d'immobilisation a 6t6 de 3 semaines. Enfin, deux fractures de type III et IV ont donn6 chacune un mauvais r6sultat, obligeant dans la seconde observation ~ une r6section secondaire (seule observation de notre s6rie). Le pourcentage de bons et moyens r6sultats est de 96 % dans les fractures non ddplac6es, et ce quelle que soit l'importance de

Grouping together these results with those of Table II, we can note that orthopedic treatment gives only 5 bad results on 140 cases. One type I fracture has developed a major arthrosis of the elbow. Two type lib have given major stiffness, but these two cases have been immobilized for 3 weeks. Lastly, two fractures of type Ill and type IV have given each a bad result, requiring in the second case, a secondary resection (the only case of secondary resection in our series). The percentage of good and moderate results is of 96 % in non-displaced fractures, and this whatever the size of the fractured surface ; on the opposite in type II fractures, the size of the fractured surface influences the final result. In type III, IV and V fractures, functional treatment has been performed in 20 cases, giving 15 good and 3 moderate results, thus pointing out the potential of orthopedic treatment in these types of fracture, provided that displacement is not very significant. Resection has been performed in 16 cases, partial resection in 2 cases and total resections in the remaining 14 cases. Only primary surgical treatments have been taken into consideration. The two bad results were obtained with partial resections performed for types lib. We have not noted any ascent of the radius with repercussion on the distal radio-ulnar joint.

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la surface fractur6e ; par contre, dans le cadre des fractures de type II, l'importance de la surface fractur6e influence le r6sultat final. Dans les fractures de type III, IV et V, le traitement fonctionnel a 6t6 r6alis6 20 fois, nous donnant 15 bons et 3 moyens r6sultats, soulignant les possibilit6s du traitement orthop6dique dans ces types de fracture ~ condition que le ddplacement ne soit pas trop important. La r6section a 6t6 r6alis6e darts 16 observations. Dans deux observations, il s'agit de r6section partielle de la t~te radiale et les autres correspondent des r6sections totales. Seules les interventions en urgence ont 6t6 retenues. Les deux mauvais r6sultats sont ceux des r6sections partielles r6alis6es pour des stades IIb. Nous n'avons pas relev6 d'ascension du radius avec rdpercussion sur la radio-cubitale infdrieure. Quant ~ notre exp6rience des proth6ses de remplacement, elle est trop courte pour prendre parti entre proth6se en silicone et proth~se m6tallique. La reconstruction par vissage ou broches reste ?~ nos yeux d'indications tr6s limit6es car elle doit imp6rativement permettre une mobilisation imm6diate du coude.

COMMENTAIRES Notre attitude est la suivante : - - Les fractures de type I rel6vent du traitement orthopddique. La taille de la surface fractur6e n'a pas d'incidence sur le pronostic qui reste bon. Nous n'avons pas observ6 de ddplacement secondaire lors de la mobilisation pr6coce.

Our experience concerning prosthetic implants is not sufficient enough to defend either the silicone prosthesis or the metallic one. Reconstruction by screwing or pinning remains of limited indication for us, since treatment should necessarily allow immediate mobilization of the elbow.

COMMENTS We proceed as follows : - - Type I fractures are treated orthopedically. Size of the fractured area does not influence the prognosis since the latter remains good. We have not observed any secondary displacement during early mobilisation. - - In other types of fracture, orthopedic treatment seems reasonable. In fact, early mobilisation may produce real reshaping of the radial head. When surgical treatment is decided for an isolated fracture of the proximal end of the radius, a reconstruction should be tried only when it is fully possible, and strong enough to allow early mobilisation. Otherwise, a total resection of the radial head associated possibly with an arthroplasty should be considered.

FRACTURES OF THE UPPER END OF RADIUS

194

Duns les autres types de fracture, le traitement orthop6dique semble avoir une place. I1 peut en effet, par la mobilisation pr6coce, se produire un v6ritable remodelage de la t6te radiale. Lorsque l'on choisit un traitement chirurgical dans le cadre des 16sions isol6es de l'extr6mit6 sup6rieure du radius, la reconstruction doit 6tre faite lorsqu'elle est r6alisable et assez solide pour permettre une mobilisation rapide. Sinon, il faut savoir recourir ~ la r6section totale de la t6te radiale associ6e ou non h une arthroplastie. -

-

EN CONCLUSION Nous voulons insister sur la valeur de la classification de Mason : il existe bien une corr61ation entre le type de fracture et le pronostic final. Les fractures de type I qui sont de loin les plus nombreuses sont de bon pronostic. Dans les fractures de type II ou III, les indications chirurgicales sont surtout fonction du ddplacement initial. La r6section isol6e reste

CONCLUSION We want to emphasize Mason's classification : there is in fact a close relationship between the type of fracture and the final prognosis. In type II or III, surgical indications depend upon the initial displacement. Isolated resection is for us, a still reasonable mode of treatment. An immediate prosthetic replacement is theoretically satisfactory, but its superiority over simple resection is not proven. In isolated lesions, early mobilisation seems to be the best treatment in almost all cases.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

nos yeux une m 6 t h o d e chirurgicale d6fendable. L'adjonction d'une proth6se en urgence est satisfaisante pour l'esprit, mais nous ne pensons pas que sa sup6riorit6 sur la rdsection simple soit prouv6e. Dans les ldsions isol6es, la mobilisation pr6coce nous semble donc 0tre dans la plupart des cas la m6thode de choix. I1 faut insister dans notre revue sur le caract6re isol6 de la 16sion radiale expliquant sans doute les bons r6sultats obtenus tr~s souvent par la mobilisation pr6coce. On ne doit pas 6tudier en m6me temps les fractures de l'extr6mit6 supdrieure du radius associ6es d'autres 16sions du membre sup6rieur, notamment les 16sions articulaires du coude (entorses, luxations, fractures). Duns ces cas, le problOme est tout autre. Le polymorphisme des 16sions rend impossible une comparaison des r6sultats. D'autre part, la place de l'ost6osynth~se ou de l'arthroplastie y est sans doute pr6pond0rante.

We wish to insist, in our series, upon the isel-ated character of radial lesions, accounting probably for the high percentage of good results encountered with early mobilization. Fractures of the proximal end of the radius should not be studied in association with other lesions of the upper extremity specially with lesions of the elbow joint (sprains, dislocations, fractures). In such cases, the problem is not the same. Polymorphism of such lesions renders impossible any comparison of results encountered. On the other hand, in such associated lesions, osteosynthesis or arthroplasty holds probably a principal role.

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