Le transfert osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius dans la reconstruction des os du carpe

Chirurgie de la main 29S (2010) S65–S76

Article original

Le transfert osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius dans la reconstruction des os du carpe Vascularized bone grafting from the volar distal radius for carpal bones reconstruction C. Mathoulin a,*, M. Gras b, S. Roukos c a

b

Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France Service de chirurgie orthopédique, main, membre supérieur, hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France c Hôpital Saint-Joseph, BP 90375, Baouchrieh, Beyrouth, Liban

Résumé Nous rapportons l’utilisation d’un greffon osseux vascularisé prélevé à la face antérieure du radius pour la reconstruction des os du carpe. Il s’agit d’une greffe vascularisée connue et utilisée depuis 1965, mais dont la description technique de prélèvement fiable est plus récente et est présentée. La dissection anatomique de 30 cadavres a retrouvé de façon constante la présence de l’artère transverse antérieure du carpe issue de l’artère radiale. Ce greffon a été utilisé pour le traitement de 112 pseudarthroses du scaphoïde avec un recul moyen de 27,82 mois (10–107). La consolidation a été obtenue dans 95,54 % des cas avec un délai moyen de 6,7 semaines (6–9). Il a également été utilisé pour la revascularistaion du lunatum chez 22 patients porteurs de la maladie de Kienböck avec un recul moyen de 74 mois (60–124). Le contrôle IRM postopératoire à huit mois minimum confirme 17 guérisons, trois stabilisations et deux aggravations ayant nécessité une chirurgie palliative secondaire. L’utilisation d’un greffon vascularisé prélevé sur la face antérieur du radius distal est maintenant une technique bien codifiée, minutieuse mais fiable et sûre, qui ne nécessite qu’une seule voie d’abord pour la reconstruction de certains os du carpe (scaphoïde, lunatum) permettant une anesthésie locorégionale et une chirurgie ambulatoire. # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Scaphoïde ; Maladie de Kienböck ; Greffon osseux vascularisé

Abstract We report the use of vascularized bone graft harvested from the volar aspect of distal radius for carpal bone reconstruction. This transplant is known and used since 1965, but the technical description of reliable harvesting more recent is presented. The anatomical dissection of 30 corpses found in a constant way the presence of the transverse carpal artery which born from radial artery. This vascularized bone graft was used for the treatment of 112 scaphoid nonunion with an average follow-up of 27.82 months (10–107). Union was obtained in 95.54% of the cases with an average of 6.7 weeks (6–9). We report also the result of this vascularized bone graft for the revascularization of the lunatum in 22 patients with Kienböck’s disease with an average follow-up of 74 months (60–124). The postoperative MRI control with a minimum of 8 months showed 17 healing, three stabilizations of lesions and two failures requiring a secondary palliative surgery. The use of a vascularized transplant harvested from the volar aspect of distal radius is now a well codified, meticulous but reliable and sure technique, which requires a single approach for the reconstruction of some carpal bones (scaphoid, lunatum) allowing a locoregional anesthesia and an outpatient basis. # 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Scaphoid; Kienböck’s disease; Vascularized bone graft

1. Introduction L’utilisation de greffon osseux vascularisé est une méthode de choix pour la reconstruction des os du carpe en cas de perte * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mathoulin).

de substance osseuse souvent associée à un déficit de vascularisation. Cette technique est utilisée le plus souvent pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde et pour la revascularisation du semi-lunaire dans la maladie de Kienböck. Les fractures du scaphoïde carpien sont connues pour leur évolution vers la pseudarthrose. Cinq à 15 % évoluent dans ce sens là surtout s’il s’agit d’une fracture du pôle proximal [1]. On

1297-3203/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2010.09.010

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retrouve une absence de consolidation après l’utilisation d’une greffe osseuse non vascularisée dans plus de 20 % des cas [2–4]. L’histoire naturelle de la pseudarthrose du scaphoïde non traitée est connue. Elle évolue vers l’arthrose périscaphoïdienne et le collapsus carpien [5,6]. La technique de greffe vascularisée semble améliorer le taux de consolidation mais elle était le plus souvent réservée aux échecs de greffe non vascularisée en raison des difficultés techniques. En 1910, Robert Kienböck a décrit la nécrose avasculaire du lunatum ainsi que son histoire naturelle avec une évolution vers un collapsus du carpe depuis l’arthrose. Cette nécrose avasculaire idiopathique, ou maladie de Kienböck, est la plus fréquente des étiologies des lésions ischémiques du lunatum. Une variance ulnaire négative semble être le facteur prédisposant le plus reconnu de cette pathologie [7–13]. Cette pathologie peut également être post-traumatique en rapport avec une fracture du lunatum ou une luxation périlunaire. La revascularisation par greffon vascularisé est une technique plus ambitieuse que les classiques techniques palliatives telle la résection de la première rangée des os du carpe ou l’arthrodèse du poignet. Nous rapportons la description technique du prélèvement d’un greffon vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius. Nous rapportons nos résultats pour le traitement d’une série de 112 pseudarthroses du scaphoïde et de 22 nécroses du lunatum dans la maladie de Kienböck. 2. Historique du greffon

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La première description du greffon osseux prélevé sur la face antérieure du radius a été réalisée par Raymond Roy Camille sur une idée de Robert Judet en 1965 [14] (Fig. 1). Dès cette date, leurs propos étaient en faveur de l’utilisation d’une greffe vascularisée : « nous avons pratiqué plusieurs types d’interventions pour les pseudarthroses du scaphoïde. Si l’une d’elles nous avait donné satisfaction, nous s’en serions restés là. Comme il n’en a pas été ainsi, nous avons cherché autre chose. » [14]. Ils ont malheureusement été confrontés à des problèmes techniques : « on peut disposer d’un greffon pris sur

Fig. 1. Schéma reproduit de l’édition originale de la première publication faite par Roy-Camille en 1965. On voit très bien le principe du prélèvement du greffon antérieur sur la face interne du radius, vascularisé par les fibres musculaires du carré pronateur et donc en fait par cette artère transverse antérieure du carpe. . . « sans le savoir » !!

le radius. . . Les premières greffes pédiculées que nous avons faites ont été de ce type. Nous avons disséqué et isolé un faisceau de carré pronateur, gardant pédiculé dessus un greffon radial. Le greffon était basculé avec son pédicule par dessus l’interligne radiocarpien et amené sur la face antérieure du scaphoïde avivé. . . nous avons constaté qu’il fallait immobiliser le poignet en flexion pour pouvoir maintenir le greffon en bonne position, tout cela n’était pas très satisfaisant. » [14]. Ils l’ont finalement abandonné en raison du pédicule trop court pour un greffon prélevé sur le tubercule du scaphoïde vascularisé par le chef externe du court abducteur du pouce [15]. La technique du greffon prélevé sur la face antérieure du radius et vascularisé par des fibres du carré pronateur a été repris par Braun [16] puis Kawai [17] avec d’excellents résultats en termes de consolidation. Mais c’est Kuhlmann [18] qui après les travaux de l’anatomiste allemand Mencke, a réellement décrit l’artère transverse antérieure du carpe et a suggéré l’utilisation d’un greffon vascularisé par ce pédicule pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde [18]. De nombreuses publications ont été rapportées par la suite avec des résultats très encourageants : Guimberteau [19] a utilisé un greffon pédiculé sur l’artère ulnaire. Zaidemberg [20] a rapporté des résultats d’un greffon prélevé sur la face postéroexterne de la styloïde radiale et pédiculé par une artère récurrente située entre le premier et le deuxième compartiment des extenseurs. Zafra a dcérit le traitement d’une nécrose du trapzium par un greffon prélevé sur le radius [21]. Sheetz [22] a rapporté les résultats d’un greffon postérieur vascularisé par une artère récurrente située entre les deuxième et troisième compartiments ou au niveau du cinquième compartiment, alors que Sotereanos [23] a rapporté le même type de greffon vascularisé par une artère récurrente au niveau du quatrième compartiment. Les travaux de Saffar, Kuhlmann et Daeck ont rapporté la possibilité du prélèvement du pisiforme vascularisé [24–27] ou également du capitatum [28]. Bertelli [29], Yuceturk [30] et Pistré [31] ont montré la possibilité de prélever un greffon vascularisé aux dépens du versant dorsoradial du premier métacarpien, pédiculé sur la première artère intermétacarpienne dorsale. Brunelli [32] a décrit un greffon prélevé sur la tête du IIe métacarpien. Mathoulin [33] a rapporté des résultats intéressants utilisant cette technique pour la reconstruction des pertes de substances très évoluées du scaphoïde carpien. Makino [34] a utilisé un greffon vascularisé sur la base du IIe métacarpien. Arora [35] a proposé l’utilisation d’un greffon libre de greffe iliaque pédiculé sur une branche de l’artère iliaque circonflexe. Ce sont les travaux de Haerle et Mathoulin [36–39] qui ont permis de décrire une technique de prélèvements fiables et reproductibles pour le greffon vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius. 3. Base anatomique Nous avons décris le prélèvement d’un greffon vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe et dont le pédicule

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assez long permet d’atteindre le scaphoïde sans tension [23,36,40]. Le principe de cette greffe osseuse est basé sur la présence d’un réseau anastomotique artériel sur la face palmaire de la partie distale des deux os de l’avant-bras. Nous avons réalisé 30 dissections cadavériques qui ont montré l’existence constante d’une artère transverse antérieure du carpe [37,39]. Il existe à la partie antérieure distale des deux os de l’avant-bras une anastomose du réseau artériel entre les artères radiale et ulnaire. L’artère transverse antérieure du carpe naît de l’artère radiale au niveau de la styloïde radiale puis chemine sur la face palmaire du radius. Cette artère suit le bord distal du carré pronateur puis s’anastomose au niveau de la face palmaire de l’articulation radio-ulnaire inférieure avec la branche distale de l’artère interosseuse antérieure et une branche de l’artère ulnaire, formant un « T » vasculaire à ce niveau (Fig. 2 et 3). Après sa naissance de l’artère radiale, l’artère transverse antérieure du carpe reste légèrement surélevée par rapport au radius sur le premier tiers externe puis s’accole au radius avec des branches pénétrant au niveau de l’épiphyse radiale assurant ainsi une bonne vascularisation osseuse. 4. Technique chirurgicale [38,39] 4.1. Préparation, installation Les patients sont opérés en décubitus dorsal sous garrot pneumatique, la main en supination, le bras posé sur une table à bras. L’anesthésie est locorégionale et les patients peuvent être opérés en chirurgie ambulatoire. Une seule voie d’abord est utilisée pour la reconstruction osseuse et le prélèvement de la greffe. 4.2. Voie d’abord

Fig. 3. Vue de l’anastomose de l’artère antérieure du carpe et de l’artère interosseuse antérieure formant un « T » vasculaire.

décroché interne permettant d’agrandir l’incision en ouvrant le canal carpien pour une maladie de Kienböck (Fig. 5). Dans un premier temps, on repère l’artère radiale et le flexor carpi radialis. Après avoir libéré les aponévroses superficielles, le poignet est fléchi ce qui permet de relâcher la tension [()TD$FIG]

La voie d’abord reprend la voie de Henry qui est prolongée soit par un décroché distal externe vers le tubercule scaphoïdien [()TD$FIG] pour les pseudarthroses du scaphoïde (Fig. 4), soit par un

Fig. 2. Dissection cadavérique montrant l’artère transverse antérieure du carpe suivant le bord distal du carré pronateur avant de s’anastomoser avec l’artère interosseuse antérieure et une branche de l’artère ulnaire (R : artère radiale, U : artère ulnaire).

Fig. 4. Voie d’abord pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde : voie de Henry prolongée par un décroché externe vers le tubercule scaphoïdien.

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tendineuse. On récline prudemment l’artère radiale en externe et le flexor carpi radialis avec le flexor pollicis longus en dedans. On peut alors aborder de façon satisfaisante toute la face antérieure du radius et du carpe. 4.3. Traitement de la pseudarthrose du scaphoïde Avant de prélever le greffon on prépare le scaphoïde de façon à déterminer la taille de la perte de substance. Après avoir mis un champ roulé sous le poignet pour le mettre en extension et en inclinaison cubitale, on ouvre la capsule antérieure en regard du scaphoïde entre le bord antérieur du radius et le tubercule distal du scaphoïde. La zone de pseudarthrose est le plus souvent le siège d’une perte de substance osseuse. Selon son importance il existe parfois une attitude vicieuse du scaphoïde en flexion antérieure (« humpback deformity » des Anglo-Saxons). La réduction du scaphoïde se fait à l’aide d’un ciseau à frapper placé entre les deux fragments scaphoïdiens et en demandant à son aide de réaliser une traction dans l’axe du pouce. L’existence même de cette perte de substance antérieure justifie la voie d’abord antérieure pour la réparation du scaphoïde. En cas de perte de substance importante, on peut être amené pour maintenir la réduction, à utiliser des broches temporaires placées pour l’une entre le pôle proximal et le lunatum, et pour l’autre entre le tubercule distal et le capitatum. La zone de pseudarthrose proprement dite est curetée. Pour activer la consolidation, il est possible de réaliser des petits forages à l’aide d’une broche de 10 dans les deux surfaces de la zone pseudarthrosée. Une fois le scaphoïde prêt, on peut se porter sur la face antérieure du radius en vue de prélever le greffon. 4.4. Repérage et dissection du pédicule La dissection fine des artères de petite taille peut être dangereuse. Il est préférable de prélever un pédicule large autour de l’axe artériel. Cela est possible quand l’artère a un trajet plus ou moins constant. L’artère transverse antérieure du carpe a une situation constante, entre le périoste palmaire du radius et la partie distale de l’aponévrose superficielle du pronator quadratus. La dissection du greffon commence en [()TD$FIG]ouvrant le dernier centimètre distal de l’aponévrose superfi-

Fig. 6. Passage en sous-périosté de l’ostéotome en dégageant la partie externe du pédicule.

cielle du carré pronateur jusqu’à libérer les fibres musculaires proprement dites et atteindre la partie osseuse du radius. Cette dissection se fait sur toute la largeur du radius jusqu’au niveau du bord interne. Après avoir rétracté le pronator quadratus en proximal, fixé temporairement par une broche de 15 de façon à dégager la face antérieure du radius, on va sectionner le périoste au bistouri de part et d’autre du pédicule sur une largeur d’environ 1 cm, sans chercher à voir l’artère systématiquement. Les repères de la largeur sont donnés par d’une part le bord distal du radius et d’autre part la zone d’insertion du pronator quadratus en restant en arrière de l’aponévrose superficielle libérée précédemment. À l’aide d’un ciseau à frapper on libère en sous-périosté la moitié externe du pédicule jusqu’à l’artère radiale (Fig. 6). 4.5. Prélèvement du greffon À l’aide de ciseaux à frapper de taille 10 mm environ, on va découper le greffon. Les axes des ciseaux sont obliques sur la partie distale, latérale et proximale du greffon de manière à se rejoindre en profondeur pour prélever un greffon de forme pyramidale. Cet artifice très important a deux buts : d’abord éviter de pénétrer dans l’articulation radiocarpienne ou radioulnaire distale, et ensuite afin d’éviter d’arracher le périoste, et donc la vascularisation du greffon. De plus la perte de substance antérieure retrouvée dans les pseudarthroses du scaphoïde est le plus souvent pyramidale à base antérieure. Pour la section de la partie externe on utilise des petits ciseaux de taille 0,5 cm de manière à passer de part et d’autre du pédicule sans risquer de le léser. À l’aide de deux ciseaux, le greffon est ensuite désenclavé de la face antérieure du radius (Fig. 7). 4.6. Dissection du greffon pédiculé

Fig. 5. Voie d’abord pour le traitement de la maladie de Kienböck : voie de Henry prolongée par un décroché interne ouvrant le canal carpien.

Le greffon et son pédicule sont ensuite disséqués jusqu’à l’origine de l’artère transverse antérieure du carpe. Il ne faut pas hésiter à sectionner les attaches les plus externes de l’aponévrose du carré pronateur afin de libérer le plus possible

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Fig. 9. Mise en place du greffon au niveau de la perte de substance et stabilisation par une broche temporaire en veillant à ne pas léser le pédicule.

Fig. 7. Dissection d’un large pédicule (0,5 cm environ) dans lequel se situe l’artère transverse antérieure du carpe.

le pédicule qui aura une course de 4 à 5 cm en fin d’intervention (Fig. 8a et b). 4.7. Vissage du scaphoïde Le vissage du scaphoïde est un vissage rétrograde antérieur de distal à proximal. Le positionnement de la vis sera le plus dorsal et externe possible de manière à ne pas gêner la mise en place du greffon. Le point d’entrée de la vis est de préférence en dehors de l’articulation trapézoscaphoïdienne afin d’éviter toute gêne future.

deux manières : soit quelques tours de serrage de la vis placée dans le scaphoïde suffisent à stabiliser le greffon entre le pôle proximal et la partie distale du scaphoïde, soit une broche temporaire est mise en place à partir du tubercule distal pour « épingler » le greffon. Cette broche sera parallèle à la vis en faisant bien attention à ne pas léser le pédicule vasculaire (Fig. 9). 4.9. Fin d’intervention et soins postopératoires La capsule est suturée sans comprimer le pédicule en réparant en particulier le ligament radioscaphocapitolunaire. La fermeture se fait sur un drain aspiratif. Une attelle antérieure laissant libre le coude et avec 408 d’extension du poignet est mise en place jusqu’à la consolidation. Cette position de fonction confortable pour le patient est permise par la longueur du pédicule. Si une broche a été mise en place pour fixer le greffon, elle sera retirée à la troisième semaine. La vis sera retirée à la demande ou en cas de gêne.

4.8. Mise en place du greffon 4.10. Cas particulier de la maladie de Kienböck Le greffon osseux est ensuite mis en place de manière à combler la perte de substance sur la face antérieure du scaphoïde. Il a été prélevé de la taille de la perte de substance et le plus souvent aucune autre greffe n’est nécessaire. Dans le cas contraire, des petits greffons osseux spongieux prélevés aux dépens de la face antérieure du radius seront rajoutés. La [()TD$FIG]fixation du greffon à l’intérieur du scaphoïde peut se faire de

Après dissection du pédicule de l’artère transverse du carpe (Fig. 10), une ostéotomie d’accourcissement ou d’ouverture externe du radius est réalisée systématiquement (Fig. 11). Puis après avoir abordé le carpe par l’ouverture en « T » de la capsule articulaire, on aborde le lunatum qui sera évidé et cureté de manière à enlever tout l’os nécrotique (Fig. 12a et b). Le greffon

Fig. 8. a et b : prélèvement du greffon de forme pyramidale et mise en évidence de la perte de substance osseuse du scaphoïde. Schéma et photographie.

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Fig. 10. Dissection du pédicule transverse antérieur du carpe pour la revascularisation du lunatum dans une maladie de Kienböck. Fig. 11. Ostéotomie d’ouverture externe du radius.

sera ensuite mis en place dans le semi-lunaire entre le cartilage proximal et la face distale. Il sera fixé par une broche radiolunaire ou scapholunaire (Fig. 13). Une attelle antérieure sera mise en place jusqu’à l’ablation des broches, aux environs du deuxième mois. 5. Résultats

complications sont à déplorer. En dehors des six échecs, il y avait trois patients ayant développé une algoneurodystrophie traités et guéris, deux arthroses évolutives radioscaphoïdienne nécessitant une styloïdectomie radiale arthroscopique secondaire, et quatre raideurs importantes pour lesquelles une arthrolyse secondaire par arthroscopie du poignet a été nécessaire. Nous avons eu sept échecs pour lesquels une autre technique a dû être réalisée.

5.1. Pseudarthroses du scaphoïde 5.2. Maladie de Kienböck

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Cent douze pseudarthroses du scaphoïde ont été traitées par cette technique. Il y avait 13 femmes pour 109 hommes. L’âge moyen était de 30,39 ans (entre 18 et 61 ans). Le délai moyen entre la fracture et la greffe était de 21,1 mois (entre quatre et 120). Trente-trois patients avaient déjà été traités par une autre technique sans succès certains plusieurs fois (18 greffes selon Matti-Russe, 18 vissages et deux patients qui ont bénéficié de deux greffes de Matti-Russe sans succès). La fracture intéressait le corps du scaphoïde dans 89 cas et dans 23 cas le pôle proximal. En utilisant la classification d’Alnot, on retrouve 64 stades 2A, 52 stades 2B et six stades 3A pour lesquels une styloïdectomie radiale a été réalisée arthroscopiquement dans le même temps opératoire. Le recul moyen est de 27,82 mois (entre dix et 107). La consolidation radiologique évidente a été obtenue dans 95,54 % des cas avec un délai moyen de 6,7 semaines (entre six et neuf) (Fig. 14–21). Quinze

Entre 1994 et 2000, 22 patients porteurs de la maladie de Kienböck [40] ont été traités par cette technique, huit femmes pour 14 hommes. L’âge moyen était de 31,4 ans (entre 18 et 63). Tous les malades avaient bénéficié d’une IRM préopératoire. Selon la classification de Büchler [7] il s’agissait de huit stades II, dix stades IIIA et quatre stades IIIB. Les patients présentaient tous des douleurs non spécifiques et invalidantes du poignet. Une arthroscopie préalable du poignet permettait de vérifier dans cinq cas l’existence d’un cartilage avec une continuité normale entre le cartilage du scaphoïde, le ligament scapholunaire et le cartilage du lunatum, malgré des aspects radiographiques peu engageants. Dix-sept patients présentaient une variance ulnaire négative qui a conduit à la réalisation d’une ostéotomie d’accourcissement du radius. Dans cinq cas, la variance ulnaire était nulle et a conduit à la réalisation d’une

Fig. 12. a et b : représentation schématique et photographie montrant l’abord antérieur de la capsule articulaire et le curetage de la partie nécrotique de l’os semilunaire après avoir réalisé une ostéotomie de raccourcissement du radius.

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Fig. 13. Représentation schématique montrant le greffon mis en place dans le semi-lunaire.

ostéotomie d’ouverture. Un patient présentant une atteinte de stade II a été opéré par une ostéotomie d’ouverture seule, il a présenté dans les suites une rechute avec apparition d’un stade IIIa. Il a donc été réalisé une greffe vascularisée secondaire qui a permis de contrôler l’évolution en six mois. Ce patient a été suivi au recul de neuf ans et présentait un arrêt de l’évolution de la maladie, une bonne mobilité indolore et une force comparable au côté opposé, avec une IRM de contrôle normale au dernier recul.

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Fig. 15. Vue peropératoire montrant le comblement de la perte de substance par le greffon osseux vascularisé. On constate l’absence de tension du pédicule malgré la position en extension du poignet.

Le recul moyen était de 74 mois (entre 60 et 124 mois). Les douleurs avaient disparu dans 18 cas, étaient modérées dans deux cas et inchangées dans deux cas. La mobilité et la force musculaire avaient augmenté de façon significative dans tous les

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Fig. 14. Radiographie de face d’une pseudarthrose du scaphoïde stade IIA (Alnot). On constate l’importance de la perte de substance sans déplacement à ce stade.

Fig. 16. Radiographie montrant une consolidation acquise à 45 jours. On peut voir le greffon parfaitement intégré.

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Fig. 17. Contrôle tomodensitométrique au troisième mois après l’ablation d’une vis douloureuse. Le trou de passage de la vis est visible au sein d’un scaphoïde parfaitement reconstruit.

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Fig. 19. Cas clinique d’une pseudarthrose stade IIB.

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Fig. 18. Radiographie de face du même scaphoïde à un an de la reconstruction par greffe osseuse vascularisée.

Fig. 20. Radiographie postopératoire.

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Fig. 21. Résultats à trois ans de recul avec une parfaite intégration du greffon et une excellente réduction de la hauteur de carpe après restauration de la bonne longueur du scaphoïde.

cas. Le délai de retour aux activités antérieures était en moyenne de 3,5 mois (entre un à six mois). Le premier contrôle IRM postopératoire réalisé à huit mois minimum après la chirurgie, a retrouvé 17 guérisons, trois stabilisations des lésions et deux aggravations ayant nécessité une chirurgie palliative secondaire de type arthrodèse des quatre os internes une fois et résection de la première rangée dans l’autre cas. Il est à noter que parmi les patients ayant une disparition complète des douleurs, cinq d’entre eux présentaient une image radiologique inchangée. Au contrôle, on retrouvait pour trois d’entre eux une stabilisation des lésions, un patient avec une revascularisation du lunatum au recul de quatre ans et une aggravation des lésions ayant nécessité une chirurgie palliative secondaire. On retrouve comme complications : quatre retards de consolidation du radius du fait d’une ostéotomie trop haute, et une algoneurodystrophie traitée rapidement et guérie sans séquelles. Selon le score fonctionnel du poignet de la Mayo Clinic, nous avons eu huit excellents résultats, sept bons résultats, quatre résultats moyens et deux mauvais résultats. On retrouve une corrélation directe entre les résultats obtenus et le stade de la maladie, l’âge et le délai entre le diagnostic et le traitement. Il n’y a en revanche aucune corrélation entre les résultats et le sexe du patient, ni le type d’ostéotomie (Fig. 22–26). 6. Discussion Le greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius est un excellent greffon fiable, dont la technique de

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prélèvement maintenant bien codifiée, est certes minutieuse mais sûre. Son utilisation dans la réparation des pertes de substances antérieures des os du carpe est parfaitement adaptée aux pseudarthroses du scaphoïde et au nécrose du lunatum dans la maladie de Kienböck. Concernant les pseudarthroses du scaphoïde en première intention, de nombreux chirurgiens préfèrent réaliser une greffe osseuse non vascularisée, en raison de la difficulté opératoire, du temps opératoire et de la morbidité liée au greffon vascularisé. Cependant de nombreuses études retrouvent de meilleurs résultats en termes de consolidation en cas de greffon vascularisé [41], avec des taux de consolidation de 91 % contre 80 à 84 % en cas de greffon non vascularisé. La technique de prélèvement du greffon à la face antérieure du radius évite le prélèvement de la crête iliaque et permet par là-même de réaliser l’intervention sous anesthésie locorégionale sans changer de site opératoire. De plus la technique est la même que celle du prélèvement du greffon à la face antérieure du radius non pédiculé, et la dissection du pédicule prend peu de temps. Enfin la morbidité associée n’est pas plus importante. Les complications spécifiques sont rares ; seules deux études [42,43] rapportent des cas de fractures articulaires lors du prélèvement en raison d’un prélèvement trop distal, et ce en début de courbe d’apprentissage. Aussi le greffon osseux vascularisé est-il une technique de choix pour les stades IIa, IIb et IIIa de la classification de Alnot [44], même en première intention. Concernant les stades IV, avec nécrose du pôle proximal confirmé à l’IRM, les résultats sont nettement moins bons et très variables selon les études. Néanmoins la métaanalyse de Merell [3] retrouve une consolidation passant de 47 % en cas de greffe conventionnelle et vissage à 88 % pour un greffon vascularisé. L’intérêt du greffon vascularisé est donc à évaluer en tenant compte de l’évolution arthrosique, facteur de mauvais pronostic, pour les stades IV. La maladie de Kienböck est une pathologie rare dont les résultats et les suites restent relativement méconnues. L’objectif est donc de traiter cette pathologie précocement afin d’éviter l’apparition de complications arthrosiques et d’avoir à pratiquer une chirurgie palliative. L’ajustement de la longueur du radius et de l’ulna semble donner les résultats les plus constants pour les stades II et III. Pour la reconstruction du lunatum, le greffon osseux vascularisé semble être la technique de choix. Le prélèvement du greffon sur la face antérieure du radius distal permet de réaliser le prélèvement et la greffe du lunatum par la même voie d’abord. Il existe des biais dans cette étude puisque l’on a réalisé simultanément une ostéotomie et une greffe osseuse vascularisée. Il semblerait néanmoins que l’ostéotomie seule ne soit pas suffisante car dans un de nos cas elle n’a pas permis d’enrayer la maladie et nous avons du réaliser un greffon vascularisé secondairement. Tatebe [45] a également montré qu’en cas de fracture du lunatum, la simple ostéotomie du radius donne une consolidation du lunatum dans la moitié des cas. Dans notre série la greffe seule n’a pas été réalisée car il a été arbitrairement choisi d’y associer systématiquement une ostéotomie décompressive du radius. Enfin, s’il semble légitime de traiter orthopédiquement les stades I, se pose le problème du traitement chirurgical des stades II. Nous avons

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Fig. 22. a, b et c : radiographies et scanner d’un stade très évolué stade IIIB d’une maladie de Kienböck chez un sujet jeune.

considéré qu’il fallait les opérer en fonction de la progression de l’évolution de ces stades après traitement orthopédique ou après simple ostéotomie du radius isolée. En cas de variance ulnaire neutre ou positive, Waitayawinyu [46] réalise la décompression du carpe par une ostéotomie du capitatum associée à la revascularisation du lunatum, avec de bons [()TD$FIG] résultats.

Le transfert osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius est indiqué dans la reconstruction des os du carpe, plus particulièrement pour le traitement primaire ou secondaire des pseudarthroses du scaphoïde et dans les nécroses du lunatum. Ses résultats en termes de consolidation, de récupération de force et de mobilité et de satisfaction du patient, sans accroître la morbidité ni le temps opératoire, en

Fig. 23. a et b : vue arthroscopique du même cas, montrant une continuité entre le cartilage du scaphoïde, le ligament scapholunaire et le cartilage du lunatum. Lors de la palpation à l’aide d’un palpeur mousse, on constate l’enfoncement du cartilage du lunatum, en fait vide de toute substance osseuse. La position en traction de l’arthroscopie, a « regonflé » artificiellement le lunatum. Néanmoins le fait que les cartilages soient intacts permet d’envisager une reconstruction.

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Fig. 25. Radiographie du résultat à six ans de recul : on voit une très bonne revascularisation du lunatum, avec une forme certes remaniée, et une disparition complète des douleurs.

Fig. 24. Radiographies postopératoires montrant la revascularisation par un greffon fixé temporairement par une broche radiolunaire associé à une ostéotomie de raccourcissement du radius. [()TD$FIG]

Fig. 26. a et b : IRM de contrôle à six ans de recul montrant une bonne revascularisation du lunatum.

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font une technique de choix dans ce type d’indication, à condition de maîtriser la technique de prélèvement. Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt. Références [1] Kuschner SH, Lane CS, Brien WW, Gellman H. Scaphoid fractures and scaphoid nonunion. Diagnosis and treatment. Orthop Rev 1994;23:861–71. [2] Megerle K, Müller M, Germann G, Sauerbier M. Treatment of scaphoid nonunions of the proximal third with conventional bone grafting and miniHerbert screws: an analysis of clinical and radiological results. J Hand Surg Eur 2008;33(2):179–85. [3] Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg [Am] 2002;27(4): 685–91. [4] Filan SL. Herbert TH Screw fixation of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br 1996;78(4):519–29. [5] Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E. The natural history of scaphoid nonunion. J Bone Joint Surg Am 1984;66(4):504–9. [6] Ruby LK, Stinson J, Belsky MR. The natural history of scaphoid nonunion. A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg Am 1985;67(3):428–32. [7] Buchler U. Nécrose avasculaire du semi-lunaire. Conférence d’enseignement de la chirurgie de la main, expansion scientifique française. Paris; 1993. [8] Masear VR, Zook EG, Pichora DR, Krishnamurthy M, Russell RC, et al. Strain-gauge evaluation of lunate unloading procedures. J Hand Surg [Am] 1992;17(3):437–43. [9] Trumble T, Glisson RR, Seaber AV, Urbaniak JR. A biomechanical comparison of the methods for treating Kienböck’s disease. J Hand Surg [Am] 1986;11(1):88–93. [10] Werner FW, Palmer AK, Fortino MD, Short WH. Force transmission through the distal ulna: effect of the ulnar variance, lunate fossa angulation, and radial and palmar tilt of the distal radius. J Hand Surg [Am] 1992;17(3):423–38. [11] Nakamura R, Tsuge S, Watanabe K, Tsunoda K. Radial wedge osteotomy for Kienböck disease. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1391–6. [12] Personn M. Pathogenese und behandlung der Kienböck schen lunatummalazie. Acta Chir Scand 1945;(suppl.):1–159. [13] Armistead RB, Linscheid RL, Dobyns JH, Beckenbaugh RD. Ulnar lengthening in the treatment of Kienböck’s disease. J Bone Joint Surg Am 1982;64(2):170–8. [14] Roy-Camille R. Fractures et pseudarthroses du scaphoïde carpien. Utilisation d’un greffon pédiculé. Actual Chir Orthop 1965;4:197–214. [15] Judet R, Roy-Camille R, Guillamon JL. Traitement du scaphoïde carpien par le greffon pédiculé. Rev Chir Orthop 1972;58:699–705. [16] Braun R. Viable pedicule bone grafting in the wrist. Microsurgery for major limb reconstruction. St Louis Mosby: 1987. p. 220–9. [17] Kawai H, Yamamoto K. Pronator quadratus pediculed bone graft for old scaphoid fractures. J Bone Joint Surg B 1988;70(5):829–31. [18] Kuhlmann JN, Boabighi A, Baux S. Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for nonunion of the scaphoid. J Hand Surg [Am] 1987;12B:203. [19] Guimberteau JC, Panconi B. Recalcitrant nonunion of the scaphoid treated with a vascularized bone graft based on the ulnar artery. J Bone Joint Surg 1990;72A:88–97. [20] Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani C. A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg [Am] 1991;16(3):474–8. [21] Zafra M, Carpintero P, Cansino D. Osteonecrosis of the trapezium treated with a vascularized distal radius bone graft. J Hand Surg [Am] 2004;29(6): 1098–101. [22] Sheetz KK, Bishop AT, Berger RA. The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedicled bone grafts. J Hand Surg [Am] 1995;20(6):902–14.

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