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Enfermería basada en la evidencia
Lectura crítica de la literatura científica EVA ABAD CORPAa, OLGA MONISTROL RUANOb, ELENA ALTARRIBAS BOLSAc y ANTONIO PAREDES SIDRACH DE CARDONAd a Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Supervisora Área de Docencia y Calidad. Hospital General Universitario José María Morales Meseguer. Murcia. bEnfermera. Fisioterapeuta. Bachelor of science in Nursing. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Coordinadora de proyectos en la Asociación Actuavallès. Sabadell. c Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. dEnfermero. Licenciado en Antropología. Experto en Gestión de Servicios de Enfermería. Subdirector de Enfermería. Hospital José María Morales Meseguer. Murcia. España
Resumen El concepto de “enfermería basada en la evidencia” se apoya en los pilares conceptuales de la medicina basada en la evidencia, que surgió originariamente durante el siglo XIX en París, y cuyo desarrollo se consolidó por un grupo de epidemiólogos clínicos de la Universidad de McMaster (Canadá). La enfermería no es ajena al debate abierto sobre la “evidencia” aunque en España el conocimiento sobre el tema es escaso y reciente. Las etapas que componen la práctica basada en la evidencia son: la formulación de preguntas susceptibles de ser respondidas; búsqueda bibliográfica exhaustiva; lectura crítica de los documentos obtenidos; aplicación de la intervención más adecuada, y evaluación de la intervención El artículo metodológico que presentamos intenta profundizar en la tercera etapa. La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, en términos de su validez y su relevancia para el propio trabajo. A través de la lectura crítica se verifican la validez y aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al cuidado de los pacientes. Entre los instrumentos para realizar esta lectura crítica hay que destacar las guías para el usuario de Correspondencia: Eva Abad Corpa. Dirección de Enfermería. Hospital José María Morales Meseguer. Marques de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 31-7-2002.
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la literatura científica propuestas por el Evidence Based Medicine Working Group que fueron refundidas posteriormente por el Critical Appraisal Skills Programme, y que han propuesto parrillas sencillas de preguntas, que se exponen a lo largo del artículo, para hacer más asequible la lectura crítica de diferentes tipos de estudios. Palabras clave: Enfermería basada en la evidencia. Lectura crítica.
Critical Reading of the Scientific Literature The concept of Evidence-Based Nursing is based on the conceptual pillars of EvidenceBased Medicine, which originated in Paris in the nineteenth century and which was consolidated by a group of clinical epidemiologists of McMaster University in Canada. Nursing is not unaware of the open debate on “evidence” although knowledge of the subject in Spain is recent and limited. The steps that form Evidence-Based practice are: formulation of questions that can be answered; exhaustive literature search; critical reading of the documents obtained; application of the most appropriate intervention and evaluation of this intervention. The present methodological article aims to develop the third step. Thus, critical reading is the process of evaluating and interpreting the evidence found in the scientific literature by systematically analyzing the results presented and their validity and relevance to one’s own work. Through critical reading, we can verify the validity and applicability of the published results so that they can be used to improve the care of our patients. 38
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Among the instruments used to carry out critical reading, the guides for users of scientific literature put forward by the Evidence Based Medicine Working Group, which were later revised by the Critical Appraisal Skills Programme, are of special interest. These contain simple sets of questions to make critical reading of different types of research more accessible. Key words: Evidence-based nursing. Critical reading.
Introducción a la enfermería basada en la evidencia El concepto de “enfermería basada en la evidencia” (EBE) se sustenta en las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia (MBE), cuyos orígenes filosóficos se remontan a mediados del siglo XIX en Paris. La disciplina enfermera no es ajena a la discusión abierta sobre la “evidencia” aunque en la enfermería española el conocimiento sobre la evidencia científica es escaso y reciente1. En 1996, Sackett2, uno de sus más destacados promotores, definió la medicina basada en la evidencia como “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente”. El modelo de EBE adapta esta definición, ya que pretende cuidar aplicando la integración de la mejor evidencia externa obtenida a través de la revisión crítica de la bibliografía, con la habilidad para la práctica profesional y la elección del propio paciente2. La EBE intenta aportar un nuevo modelo de práctica asistencial que persigue un cambio en la filosofía enfermera. Según Cabrero3 la práctica de enfermería debe estar asentada firmemente en la investigación. Mercer (1984, citado por Cabrero 1999) sostiene que la investigación es el proceso mediante el cual crece la base del conocimiento para la práctica enfermera. De esta manera, la EBE surge por la necesidad de adaptar la práctica profesional a los conocimientos generados por la investigación científica, es decir, por la necesidad de emplear como fuente de conocimiento la metodología científica. Así, la EBE integra los resultados de la investigación rigurosa, la experiencia profesional, las demandas y valores del paciente y los recursos existentes, sin olvidar el compromiso legal y ético que implica toda intervención profesional4. Históricamente las fuentes de conocimiento en enfermería se han generado a partir de principios de tradición, autoridad, lógica y ensayo/error5. Según Khun6, la búsqueda de nuevas teorías y herramientas puede dar lugar a una “revolución científica”, que traiga consigo un cambio de conceptos científicos, problemas, soluciones y métodos, es decir, nuevos “paradigmas”. Los padres de la evidencia dicen ha39
ber enunciado un modelo de cambio que sirve para la transformación de la práctica clínica7. La necesidad de una atención basada en los resultados de la investigación se confirma por la necesidad de aplicar los cuidados más adecuados a cada situación. Por consiguiente, la pregunta que surge es obvia: ¿cuál es la practica más efectiva y eficiente en una situación concreta? Según Icart8, las diferentes respuestas a nuestras preguntas se deben valorar para, finalmente, aplicar la mejor solución que naturalmente deberá evaluarse. De dicho razonamiento derivan las etapas de la práctica basada en la evidencia (PBE): a) la formulación de preguntas estructuradas susceptibles de ser respondidas; b) búsqueda bibliográfica exhaustiva; c) lectura crítica de los documentos obtenidos; d) aplicación de la intervención más adecuada, y e) evaluación de la intervención7. ¿Qué es la lectura crítica y su por qué? Tal y como se ha descrito anteriormente, la lectura crítica o valoración crítica de los documentos es la tercera etapa de la PBE. La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografía científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el propio trabajo9. En otras palabras, a través de la lectura crítica se verifican la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al cuidado de nuestros pacientes. Además, la lectura crítica nos permite discriminar los artículos según los puntos fuertes y débiles de la metodología utilizada, y su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situación clínica o de gestión concreta10,11. Esta información válida y fiable promueve el avance del conocimiento y mejora las decisiones tomadas por el profesional12. En este mismo sentido, Gómez de la Cámara sostiene que “la utilización óptima de la información científica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigación, sería la clave para mejorar la eficacia de la práctica clínica y la atención sanitaria en general, reduciendo la incertidumbre y aumentando la estima y el aval ético del profesional”12. Las revistas de investigación en enfermería y otras ciencias de la salud contienen información que sirve de guía de la práctica enfermera. Sin embargo, esta bibliografía es muy extensa y está mal organizada. Además, tal y como afirma Rundell13, la calidad de los estudios y los documentos de investigación es variable, y así, algunos artículos contienen errores importantes que disminuyen o incluso invalidan las afirmaciones de los autores7, aunque otros errores menores pueden ser inevitables y pueden no disminuir el valor de una investigación rigurosa. ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):32-40
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A causa de esta calidad variable y de la gran producción de publicaciones científicas, los lectores necesitan cultivar su capacidad para decidir los defectos que debilitan las afirmaciones de los investigadores acerca de los resultados obtenidos13, ya que de otra manera están relativamente desamparados a la hora de decidir cuál es la nueva información que deben incorporar a su práctica. Otra de las motivaciones para realizar sistemáticamente lectura crítica es el intento de disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Ya algunos clásicos como Wennber14 mantenían que “en el mercado de la atención sanitaria, la geografía determina el destino: los servicios que se reciben dependerían, en gran medida, de la oferta de servicios disponibles en el lugar donde uno vive y del estilo de práctica de los médicos locales”. La constatación de la variabilidad en la práctica clínica plantea importantes dudas sobre la indicación de determinadas intervenciones y sobre los resultados para los pacientes. En situaciones de incertidumbre habría que cuestionarse la legitimidad de la aplicación de las valoraciones subjetivas de los profesionales a despecho de la evidencia disponible o las preferencias de los pacientes15. Lo verdaderamente importante en el problema de la variabilidad de la práctica clínica es comprender las consecuencias que pueden suponer en los resultados clínicos, en la calidad de vida de los pacientes y en el coste-efectividad del sistema sanitario. En contraposición a todo lo expuesto, la capacidad de identificar la potencia y las deficiencias de las publicaciones científicas permite16: – Encontrar las publicaciones científicas de buena calidad, útiles en nuestra situación clínica. – Reconocer las publicaciones científicas fiables que apoyan o ponen de manifiesto los conocimientos que pueden haberse adquirido a través del pensamiento racional y el aprendizaje. – Tomar decisiones esclarecedoras sobre los cuidados apropiados más que apoyarse en las prácticas basadas en la tradición o la intuición de otras personas y aplicarlas de acuerdo con los pacientes. – Examinar el valor y la pertinencia de los resultados de la investigación con compañeros enfermeros y otros profesionales de la salud en nuestro sector clínico. Una vez conocida la importancia de identificar y verificar la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados, se necesita saber dónde dirigirse para encontrar la información que permita obtener la mejor evidencia científica. Una solución es realizar la búsqueda de información en las bases de datos biomédicas clásicas. Pero encontrar la información de forma eficiente y rápida 34
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en estas fuentes sigue siendo un problema para los clínicos, debido al gran volumen de publicaciones existentes. Por ello, se hace necesario disponer de habilidades en la “búsqueda eficiente” de información. Para facilitar esta tarea están disponibles una serie de bases de datos bibliográficas que ayudan a la localización de información de forma sistematizada, lo que ahorra tiempo y esfuerzo, de modo que se pueda aplicar en solucionar los problemas que se presentan en la práctica diaria. Como fuentes de información eficientes podemos recomendar: revistas basadas en la evidencia (ACP Journal Club: http://www.acponline.org/journals/ acpjc/jcmenu.htm; Evidence Based Nursing: http:// www.bmjpg.com/dataebnpilot.htm; Best Evidence; Evidence Based Medicine: http://www.bmjpg.com/ data/ebm.htm), The Cochrane Library: http://www. cochrane.ac.uk; revistas de resúmenes, y guías de práctica clínica. Identificada la bibliografía existente respecto a nuestro campo de interés debemos pasar al siguiente paso, la lectura crítica de estos artículos para poder determinar la calidad de las investigaciones y discernir cuáles son las más pertinentes para responder a nuestras preguntas. Fases de la lectura crítica Para la realización de la lectura crítica se establecen tres fases, que permiten determinar diferentes niveles de análisis de los artículos, a la vez que nos ayuda a emplear el tiempo de forma correcta, ya que facilita la labor de eliminación de artículos que no cumplen los criterios de calidad científica buscados (fig. 1). En la primera fase se realizará la primera selección de los artículos localizados previamente. En esta selección se evalúan algunos parámetros que nos permitan eliminar algunos de los artículos, y así focalizar nuestro análisis en aquellos que pasen a la segunda fase. Los aspectos que deberemos tener en cuenta para seleccionar los artículos de interés son: el título, los autores, el resumen y los resultados. Con respecto al título se puede observar si éste es interesante o útil para la resolución de nuestro problema. Los autores deberán aportar credibilidad y experiencia en el tema o, por el contrario, si existe algún motivo para desconfiar de ellos. Se debe buscar si el resumen es correcto y, por último, si los resultados son utilizables y aplicables para el problema que se desea resolver. Con esta primera fase, podemos descartar artículos que no se centren en el tema que se desea analizar, aquellos que resulten sospechosos sobre su fiabilidad y la de los autores, que el resumen no permita establecer indicadores claros sobre el contenido 40
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Inicio
SÍ
Es interesante el título
Los autores poseen experiencia y son independientes
SÍ o NO podemos saber
Es válido el resumen
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
SÍ
SÍ
Son útiles los resultados
Podrías aplicar estos resultados a tu práctica
SÍ
Utilizar una nueva técnica diagnóstica ¿Existe ciego o comparación con patrón de oro?
Cuál es tu intención
Conocer el pronóstico
Determinar la etiología
¿Se trata de una cohorte compilada?
¿Se estudió la fortaleza de la causalidad?
Ir al siguiente artículo
SÍ
NO
Distinguir entre terapias útiles e inútiles
Conocer un fenómeno cualitativo
¿Hay aleatorización?
¿Se han realizado los pasos adecuados para contrastar la credibilidad de los resultados?
Pasar a leer la sección de sujetos, material y métodos y realizar una lectura crítica en profundidad
Fig. 1. Pasos discriminativos para leer un artículo original.
del artículo, así como que los resultados obtenidos no puedan ser trasladados a mi entorno y el motivo de mi pregunta. En la segunda fase se analizará la capacidad del artículo para contestar al problema que nos planteamos. Mediante ciertas preguntas podremos descubrir si el artículo se estructura de forma adecuada y 41
no quedan elementos de la investigación sin la contestación, aclaración y resolución adecuadas. En la tercera fase, los artículos que hayan pasado las dos fases anteriores se analizan de manera más profunda, focalizando la evaluación sobre el material y la metodología utilizados. Esta evaluación se puede realizar desde diferentes enfoques: ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):32-40
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TABLA 1. Sistema de gradación de la calidad del estudio. Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña Nivel científico
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad
I
Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
II
ECA de muestra grande
III
ECA de muestra pequeña
IV
EC no aleatorizado
V
EC no aleatorizado
VI
Estudio de Cohortes
VII
Estudio de casos y controles
VIII
Series clínicas no controladas Estudios descriptivos Vigilancia epidemiológica Encuestas Registros Bases de datos Comités de expertos Anécdotas o casos únicos
No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis Calidad de los estudios Evaluación poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio Evaluación poder estadístico Calidad del estudio Controles coincidentes en tiempo Multicéntrico Calidad del estudio Controles históricos Calidad del estudio Multicéntrico Calidad del estudio Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio Multicéntrico
IX
– Se otorga una puntuación a través de ítems previamente establecidos sobre la metodología desarrollada en el artículo. – Se desarrollan escalas de baremación de tipo cualitativo sobre aspectos metodológicos concretos. – Se lleva a cabo un análisis de errores o defectos que se pueden presentar en el artículo. Dichos errores pueden ser considerados mayores cuando generan un sesgo potencial suficientemente importante y que llegue a cuestionar la validez de los resultados, y menores cuando no comprometen su validez. Estas tres fases permitirán estructurar la lectura crítica, y por tanto facilitar la evaluación de la calidad en el diseño y el contenido de los artículos que nos encontremos. A la vez, supondrá un mejor aprovechamiento del tiempo dedicado a la lectura de los artículos que realmente sirvan para ayudarnos a resolver los problemas que se planteen. A continuación, se profundiza en las dos últimas fases, comenzando a establecer los niveles de evidencia. Niveles de evidencia Como se ha apuntado anteriormente, a la hora de decidir qué artículos son los más adecuados para responder a la pregunta que se plantea, se necesita valorar el nivel de evidencia que pueden apor36
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tar. Tras el primer cribado, son de gran utilidad las escalas de clasificación de la evidencia científica, ya que diferencian de forma jerárquica los distintos niveles de evidencia en función del rigor científico del diseño del estudio, que depende de determinadas características inherentes al propio diseño de los estudios en comparación con otras posibles alternativas metodológicas17. En líneas generales, las clasificaciones existentes tienen ciertas limitaciones, ya que no pueden distinguir entre las diferencias de calidad y rigor científico que puedan existir entre dos estudios situados en el mismo nivel de evidencia cuando ofrecen resultados opuestos. Para disminuir esta limitación, la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña propone el esquema de gradación que se presenta en la tabla 1 y que tiene en cuenta la calidad de los estudios científicos. A pesar de que el mayor rigor científico está asociado con el diseño de los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorios (ECA), debemos partir de la premisa de que no todos los problemas que se plantean en la práctica clínica tienen respuesta mediante un mismo tipo de estudio. Las limitaciones éticas, de recursos temporales y las inherentes a la naturaleza de las preguntas proporcionan pistas sobre la identificación del tipo de investigación adecuado a cada problema. Según Sackett, la mejor evidencia debe ser aquella capaz de responder a las incertidumbres del decisor2. 42
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Así, por ejemplo, si la pregunta que se plantea es relativa a las preferencias de los pacientes, un estudio observacional bien diseñado puede ser el mejor instrumento para responderla; en cambio si la cuestión trata sobre la eficiencia, a partir de un estudio riguroso sobre coste efectividad se obtendrá la mejor evidencia18. Sin embargo, cuando nuestras preguntas se refieran a la efectividad de intervenciones se deben evitar los estudios no aleatorios17. En la tabla 2 se presenta la forma aclaratoria a la hora de decidir qué estudios se deben elegir, analizando su nivel de evidencia, para realizar posteriormente una lectura crítica en profundidad y poder responder con mayor acierto a cada tipo de problema19. Instrumentos para realizar lectura crítica La revisión de la literatura científica debe ir unida de la capacidad de analizarla de forma crítica. Se trata de valorar la evidencia que ofrece la investigación con el fin de poder trasladarla a nuestra práctica asistencial. El concepto de MBE ha adquirido renombre a partir de 1992, gracias a un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos canadienses vinculados a la Universidad de McMaster que constituyeron el Evi-
dence-Based Medicine Working Group (EBMWG) y publicaron posteriormente las guías para usuarios de la literatura científica que han cosechado un gran éxito entre la comunidad científica siendo traducidas a siete idiomas20,21. Lo que se pretendía era crear una herramienta útil para los clínicos que les ayudara a la hora de decidir cuál es la nueva información que deben incorporar a su práctica cotidiana. Este legado fue recogido por el servicio de salud inglés que creó un programa para ayudar a los “decisores” del sistema sanitario a desarrollar habilidades para hacer lectura crítica sobre la evidencia científica. Así surgió CASP (Critical Appraisal Skills Programme; Programa de Habilidades en Lectura Crítica), que trabaja estrechamente con el Center for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford y tiene representación en países como Noruega, Alemania, Países Bajos, Canadá y España (CASPe: http://www.redcaspe.org/). Las guías para el usuario de la literatura científica propuestas por el EBMWG fueron refundidas posteriormente por CASP y se han propuesto parrillas sencillas de preguntas para hacer más accesible la lectura crítica de diferentes tipos de estudios. Estas preguntas se centran primordialmente en la evaluación de la validez interna del estudio, la relevancia
TABLA 2. Nivel de evidencia en funcion del tipo de estudio Calidad
Tipo de estudio
I
Tratamiento ECA Metaanálisis
II Estudios de cohortes o ECA de baja calidad (seguimiento < 80%) Estudios de cohortes o ECA de baja calidad (seguimiento < 80%)
Etiología
ECA
Pronóstico
Estudios prospectivos Estudios de cohortes de cohortes con retrospectivos o estudios pacientes incluidos donde la relación entre al inicio el factor pronóstico y de la enfermedad el resultado es estudiado en un grupo sistemático de pacientes Estudios diagnósticos Estudios diagnósticos de de buena calidad: menor calidad: comparación comparación independiente independiente y ciega y ciega del test del test diagnóstico y un diagnóstico con estándar de referencia estándar de sobre pacientes no referencia sobre consecutivos o sobre una gran variedad una variedad restringida de pacientes (no de pacientes enfermos y estados intermediarios y avanzados de la enfermedad)
Diagnóstico
43
III
IV
Estudios de casos y controles Estudios de casos y controles
Series de casos, estudios de cohortes o de casos y controles de baja calidad (seguimiento < 80%) Series de casos, estudios de cohortes o de casos y controles de baja calidad (seguimiento < 80%) Series de casos, estudios de cohortes o de casos y controles de baja calidad (seguimiento < 80%)
Comparación El estándar de referencia independiente no es aplicado de manera y ciega en una independiente o ciega variedad apropiada de pacientes pero el estándar de referencia no es aplicado a todos los pacientes
V Opinión de expertos Opinión de expertos Opinión de expertos
Opinión de expertos
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TABLA 3. Preguntas relativas a artículos sobre la efectividad de un tratamiento Tipo de estudio
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Son los resultados aplicables en tu medio?
Tratamiento ¿Corresponden estos resultados a una La mejor estimación del efecto del ¿Son aplicables los resultados a tu estimación no sesgada del efecto del tratamiento serán los propios paciente? Habrá que dudar en tratamiento o se han visto influidos de resultados del estudio y la instaurar un tratamiento si su una forma sistemática para conducir precisión de la estimación será paciente difiere demasiado de los a una conclusión falsa? superior en los estudios de estudiados en el ensayo y también ¿La asignación de los tratamientos se mayor tamaño si la medida de resultado que ha ha realizado de manera aleatoria? mejorado carece de importancia ¿Fueron considerados hasta el final del en el caso de su paciente. estudio todos los pacientes que ¿Cuál es la influencia neta entraron en él? (seguimiento completo; del tratamiento? análisis por intención de tratar) ¿Los beneficios merecen la pena ¿Se ha mantenido un diseño “ciego” frente a los perjuicios y costes? respecto al tratamiento, tanto de los pacientes, clínicos y personal del estudio? ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo? Aparte de la intervención experimental ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?
TABLA 4. Preguntas relativas a artículos sobre la etiología Tipo de estudio Etiología
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Se han utilizado grupos de comparación ¿Cuál es la fuerza de asociación claramente identificados que sean entre la exposición similares con respecto a todos y el resultado? los factores importantes del resultado ¿Con qué precisión aparece salvo en la exposición del tratamiento la estimación del riesgo? o la causa? ¿Se han evaluado las exposiciones y los resultados de la misma manera? ¿Ha sido suficientemente largo y completo el seguimiento de los grupos? ¿Es adecuada la relación temporal? ¿Hay un gradiente en la relación dosis-respuesta?
¿Son los resultados aplicables en tu medio? ¿Son aplicables los resultados a mi paciente? ¿Cuál es la magnitud del riesgo? ¿Puedo intentar detener la exposición?, ¿cuáles son las consecuencias adversas de reducir o eliminar la exposición al agente nocivo? ¿Hay disponibilidad de tratamientos alternativos?
TABLA 5. Preguntas relativas a artículos de pronóstico Tipo de estudio Pronóstico
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¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Son los resultados aplicables en tu medio?
¿Existió una muestra representativa y ¿Cuán amplia es la probabilidad ¿Son los pacientes del estudio bien definida de pacientes en un de que se produzca el similares a los míos? momento similar del curso de acontecimiento en un período ¿Conducirían los resultados la enfermedad? Detectar sesgo de específico de tiempo? directamente a seleccionar reclutamiento de pacientes ¿Qué precisión tienen las o a evitar el tratamiento? ¿Fue suficientemente prolongado y estimaciones de la probabilidad? ¿Son útiles los resultados para completo el seguimiento? tranquilizar o aconsejar ¿Fueron objetivos y no sesgados los a los pacientes? parámetros de resultado utilizados?, ¿se valoraron de modo “ciego”? A veces los resultados son objetivos (p. ej., muerte) otras no tanto (p. ej., calidad de vida) ¿Se hizo un ajuste por los factores pronósticos importantes? Si se dividió al grupo de pacientes en subgrupos de factores pronóstico ¿se controlaron por otros factores?
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TABLA 6. Preguntas relativas a artículos de diagnóstico Tipo de estudio
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
Diagnóstico ¿Existió una comparación “ciega” ¿Se presentan los cocientes de independiente con un “estándar” de probabilidad de los resultados referencia (patrón oro)? La precisión del examen o se incluyen de un examen diagnóstico se los datos necesarios para determina mejor comparándolo su cálculo? con la “verdad” ¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro adecuado de los pacientes? El valor real de un examen sólo se establece en un estudio que sea lo más parecido posible a la práctica clínica ¿Se aplicó el estándar de referencia con independencia del resultado de la prueba diagnóstica? Descubrir el “sesgo de verificación” ¿Se describen los métodos con suficiente detalle para permitir su reproducción? Preparación, realización e interpretación de la prueba
de los resultados y la utilidad práctica ya que no sólo debemos valorar la proximidad a la verdad de los resultados del estudio sino también su importancia clínica y su factibilidad. Por razones de lógica buscaron la uniformidad a la hora de presentar dichas parrillas, organizando el cuestionario alrededor de tres preguntas básicas: – ¿Son válidos los resultados del estudio? – ¿Cuáles son los resultados? – ¿Me serán útiles los resultados para atender a mis pacientes? Todas las preguntas nos ofertan respuestas afirmativas, intermedias o negativas; las respuestas negativas restan validez y aplicabilidad a los resultados así como a las recomendaciones que proponen los investigadores. Lo ideal sería poder responder firmemente a las preguntas con afirmaciones o negaciones rotundas, pero esto no suele ser lo más habitual. Lamentable-
¿Son los resultados aplicables en tu medio? ¿Serán satisfactorias en mi ámbito la reproducibilidad del resultado del examen y de su interpretación? Prueba razonablemente precisa y asequible dentro de mi entorno ¿Son aplicables los resultados a mi paciente? ¿El examen tendrá la misma precisión con una combinación diferente de grados de gravedad de la enfermedad? Modificarán los resultados de la prueba mi tratamiento? ¿Se beneficiarán los pacientes como consecuencia del examen?
mente, la evidencia se presenta en zonas grises y hay que aprender a discriminar a través de estas zonas y tomar decisiones adecuadas, teniendo en cuenta el grado de certeza que hay debajo de esas decisiones7. A pesar de que ese grado se sitúe en todo un espectro que va del fuerte al débil, la última pregunta versa sobre la aplicabilidad en nuestros pacientes y sobre la necesidad de tomar una decisión. En las tablas 3 a 6 se exponen algunos de los listados de preguntas correspondientes a diferentes tipos de estudios cuantitativos9,22. Aunque las parrillas utilizadas para realizar lectura crítica en los estudios cualitativos difieren de las utilizadas para estudios cuantitativos, el enfoque global del análisis crítico es similar. Como se observa en la tabla 7, en este caso se buscará comprobar la credibilidad, la confirmabilidad y la transferibilidad de los resultados de la investigación1,23.
TABLA 7. Preguntas relativas a artículos sobre estudios cualitativos Tipo de estudio
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Son los resultados aplicables en tu medio?
Estudios ¿La investigación pretende estudiar un ¿Son explícitos y fáciles de entender? ¿Las características del grupo cualitativos fenómeno en profundidad? ¿Hay datos suficientes para estudiado eran marginales? ¿Estaba bien definido el problema justificar los resultados ¿Contribuirán estos hallazgos a de investigación? expuestos? mejorar tu práctica asistencial? ¿La estrategia de muestreo es la ¿Hay recomendaciones que pueden ¿Puede servirte para conocer mejor adecuada para conseguir los objetivos? ser aplicables a la práctica clínica? el problema de un paciente ¿Fueron identificados con claridad y concreto? minuciosidad los métodos de recogida ¿Puede el paciente verse de datos, el escenario y los beneficiado por los hallazgos participantes? de este estudio? ¿Se utilizó alguna técnica de triangulación? ¿Se ha considerado de modo adecuado la interrelación entre investigadores y participantes?
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Resúmenes de valoración crítica Una vez que se han valorado críticamente los artículos, es de gran utilidad realizar resúmenes con un formato adecuado para su potencial utilización en el futuro. Los precursores de la MBE los denominan TVC (temas valorados críticamente; en inglés CAT: critically appraised topics), y es una manera de evitar la pérdida de todo el esfuerzo realizado. En líneas generales se estructuran de la siguiente manera: el título de los TVC supone una respuesta a la pregunta clínica que inició todo este proceso de autoaprendizaje y se continúa por una frase concisa referente al problema clínico. A continuación, se describen las actuaciones clínicas que han de iniciarse y una tabla con las evidencias claves. Posteriormente se incluyen una serie de notas que detallan temas pertinentes relativos a la valoración crítica como costes o efectos secundarios. Finalmente, se cita la referencia del artículo seleccionado, lo que permitirá localizar el original o utilizarlo como punto de partida en una posterior actualización de la búsqueda7. Con el fin de facilitar la realización de los propios TVC, el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/) ha creado un preparador de TVC (CAT-maker) que ayudará al profesional sanitario a generar sus propios resúmenes, que además calculará algunas medidas clínicas útiles como el número de pacientes que es necesario tratar (NNT), la sensibilidad, la especificidad o los cocientes de probabilidad. Por último el CAT-maker tiene la posibilidad de guardar y recuperar estos resúmenes gracias al banco de TVC convirtiéndose en una herramienta muy efectiva y eficiente para aquel que decida embarcarse en esta aventura de autoaprendizaje que es la práctica basada en la evidencia. No quisiéramos finalizar el artículo sin defender que la evidencia científica en enfermería proporciona la autoridad para cambiar la realidad asistencial según argumentos sólidos y bien formados. Usada con sabiduría, la evidencia es un medio excelente para difundir la voz de la enfermera en nuestros sis-
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temas de salud y mejorar el cuidado de las personas a las que atendemos diariamente. Bibliografía 1. Gálvez A. Enfermería basada en la evidencia. Cómo incorporar la investigación a la práctica de los cuidados. Granada: Fundación INDEX, 2001. 2. Sackett DL, Rosenberg WM, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312(13):71-2. 3. Cabrero J. Enfermería basada en la evidencia y utilización en la investigación. Index de Enfermería 1999;27:12-8. 4. Icart T, Pulpón A, Icart MC. Aplicación de la enfermería basada en la evidencia: de la pregunta a la búsqueda bibliográfica. Enfermería Clínica 2000;11:23-8. 5. Rodríguez L, Díaz I, Diestro J. Enfermería basada en la evidencia 2001. Disponible en: http://www.valme.sas.junta-andalucia.es/fc/hermes/h 01/evidencia.htm 6. Khun T. Enciclopedia Microsoft Encarta 98. Microsoft Corporation, 1993-1997. 7. Sackett D, Straus S, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Medicina basada en la evidencia: cómo practicar y enseñar la EMB. 2.ª ed. Madrid: Harcourt Ediciones, 2001. 8. Icart T. Enfermería basada en la evidencia (II). Congreso de enfermería comunitaria. Mollina-Málaga, 2000. Disponible en: http:// www.asanec.org/Congreso/EBE.htm 9. CASPe. Disponible en: http://www.hrc.es/CASPe.html 10. Crombie IK. Critical Appraisal. London: BMJ Publishing Group, 1997. 11. Greenhalgh T. How to read a paper. The basics of evidence based medicine. London: BMJ Publishing Group, 1997. 12. Gómez A. Lectura crítica de la literatura científica, En: Manual de medicina basada en la evidencia. Madrid: Jarpyo Editores, 1998. 13. Rundell S. Research has show... Nursing Times 1998;88(7):24. 14. Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action. Health Affairs 1984;2:6-23. 15. Brook RH. Health services research: is it good for you and for me? Acad Med 1989;64:124-30. 16. OMS. Manuel d’initiation à la recherché dans le domaine des soins infirmiers et obstétricaux. 2000; p. 1-4. 17. Argimon JM, Jiménez J. Métodos de Investigación. Clínica y epidemiológica. 2.ª ed. Madrid: Harcourt Ediciones, 2000. 18. Granados A. ¿Es útil la medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones en sanidad? FMC 1998;5(3):145-52. 19. Université de Liege. Disponible en: http://www.ebm.lib.ulg.ac.be/ prostate/ebm.htm 20. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature (I). How to get started. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2093-5. 21. Naylor CD, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature (XI). How to use an article about a clinical utilization review. EvidenceBased Medicine Working Group. JAMA 1996;275:1435-9. 22. Evidence-Based Medicine Working Group. La medicina basada en la evidencia. Guías del usuario de la literatura médica. JAMA (ed. esp.) 1997;24-108. 23. CASP and Health Care Libraries Unit. Evidence-based health care: an open learning resource for health care practitioners. Oxford: CASP and HCLU, 1999.
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Enfermería basada en la evidencia
Lectura crítica de la literatura científica EVA ABAD CORPAa, OLGA MONISTROL RUANOb, ELENA ALTARRIBAS BOLSAc y ANTONIO PAREDES SIDRACH DE CARDONAd a Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Supervisora Área de Docencia y Calidad. Hospital General Universitario José María Morales Meseguer. Murcia. bEnfermera. Fisioterapeuta. Bachelor of science in Nursing. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Coordinadora de proyectos en la Asociación Actuavallès. Sabadell. c Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. dEnfermero. Licenciado en Antropología. Experto en Gestión de Servicios de Enfermería. Subdirector de Enfermería. Hospital José María Morales Meseguer. Murcia. España
Resumen El concepto de “enfermería basada en la evidencia” se apoya en los pilares conceptuales de la medicina basada en la evidencia, que surgió originariamente durante el siglo XIX en París, y cuyo desarrollo se consolidó por un grupo de epidemiólogos clínicos de la Universidad de McMaster (Canadá). La enfermería no es ajena al debate abierto sobre la “evidencia” aunque en España el conocimiento sobre el tema es escaso y reciente. Las etapas que componen la práctica basada en la evidencia son: la formulación de preguntas susceptibles de ser respondidas; búsqueda bibliográfica exhaustiva; lectura crítica de los documentos obtenidos; aplicación de la intervención más adecuada, y evaluación de la intervención El artículo metodológico que presentamos intenta profundizar en la tercera etapa. La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, en términos de su validez y su relevancia para el propio trabajo. A través de la lectura crítica se verifican la validez y aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al cuidado de los pacientes. Entre los instrumentos para realizar esta lectura crítica hay que destacar las guías para el usuario de Correspondencia: Eva Abad Corpa. Dirección de Enfermería. Hospital José María Morales Meseguer. Marques de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 31-7-2002.
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la literatura científica propuestas por el Evidence Based Medicine Working Group que fueron refundidas posteriormente por el Critical Appraisal Skills Programme, y que han propuesto parrillas sencillas de preguntas, que se exponen a lo largo del artículo, para hacer más asequible la lectura crítica de diferentes tipos de estudios. Palabras clave: Enfermería basada en la evidencia. Lectura crítica.
Critical Reading of the Scientific Literature The concept of Evidence-Based Nursing is based on the conceptual pillars of EvidenceBased Medicine, which originated in Paris in the nineteenth century and which was consolidated by a group of clinical epidemiologists of McMaster University in Canada. Nursing is not unaware of the open debate on “evidence” although knowledge of the subject in Spain is recent and limited. The steps that form Evidence-Based practice are: formulation of questions that can be answered; exhaustive literature search; critical reading of the documents obtained; application of the most appropriate intervention and evaluation of this intervention. The present methodological article aims to develop the third step. Thus, critical reading is the process of evaluating and interpreting the evidence found in the scientific literature by systematically analyzing the results presented and their validity and relevance to one’s own work. Through critical reading, we can verify the validity and applicability of the published results so that they can be used to improve the care of our patients. 38
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Among the instruments used to carry out critical reading, the guides for users of scientific literature put forward by the Evidence Based Medicine Working Group, which were later revised by the Critical Appraisal Skills Programme, are of special interest. These contain simple sets of questions to make critical reading of different types of research more accessible. Key words: Evidence-based nursing. Critical reading.
Introducción a la enfermería basada en la evidencia El concepto de “enfermería basada en la evidencia” (EBE) se sustenta en las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia (MBE), cuyos orígenes filosóficos se remontan a mediados del siglo XIX en Paris. La disciplina enfermera no es ajena a la discusión abierta sobre la “evidencia” aunque en la enfermería española el conocimiento sobre la evidencia científica es escaso y reciente1. En 1996, Sackett2, uno de sus más destacados promotores, definió la medicina basada en la evidencia como “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente”. El modelo de EBE adapta esta definición, ya que pretende cuidar aplicando la integración de la mejor evidencia externa obtenida a través de la revisión crítica de la bibliografía, con la habilidad para la práctica profesional y la elección del propio paciente2. La EBE intenta aportar un nuevo modelo de práctica asistencial que persigue un cambio en la filosofía enfermera. Según Cabrero3 la práctica de enfermería debe estar asentada firmemente en la investigación. Mercer (1984, citado por Cabrero 1999) sostiene que la investigación es el proceso mediante el cual crece la base del conocimiento para la práctica enfermera. De esta manera, la EBE surge por la necesidad de adaptar la práctica profesional a los conocimientos generados por la investigación científica, es decir, por la necesidad de emplear como fuente de conocimiento la metodología científica. Así, la EBE integra los resultados de la investigación rigurosa, la experiencia profesional, las demandas y valores del paciente y los recursos existentes, sin olvidar el compromiso legal y ético que implica toda intervención profesional4. Históricamente las fuentes de conocimiento en enfermería se han generado a partir de principios de tradición, autoridad, lógica y ensayo/error5. Según Khun6, la búsqueda de nuevas teorías y herramientas puede dar lugar a una “revolución científica”, que traiga consigo un cambio de conceptos científicos, problemas, soluciones y métodos, es decir, nuevos “paradigmas”. Los padres de la evidencia dicen ha39
ber enunciado un modelo de cambio que sirve para la transformación de la práctica clínica7. La necesidad de una atención basada en los resultados de la investigación se confirma por la necesidad de aplicar los cuidados más adecuados a cada situación. Por consiguiente, la pregunta que surge es obvia: ¿cuál es la practica más efectiva y eficiente en una situación concreta? Según Icart8, las diferentes respuestas a nuestras preguntas se deben valorar para, finalmente, aplicar la mejor solución que naturalmente deberá evaluarse. De dicho razonamiento derivan las etapas de la práctica basada en la evidencia (PBE): a) la formulación de preguntas estructuradas susceptibles de ser respondidas; b) búsqueda bibliográfica exhaustiva; c) lectura crítica de los documentos obtenidos; d) aplicación de la intervención más adecuada, y e) evaluación de la intervención7. ¿Qué es la lectura crítica y su por qué? Tal y como se ha descrito anteriormente, la lectura crítica o valoración crítica de los documentos es la tercera etapa de la PBE. La lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografía científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el propio trabajo9. En otras palabras, a través de la lectura crítica se verifican la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al cuidado de nuestros pacientes. Además, la lectura crítica nos permite discriminar los artículos según los puntos fuertes y débiles de la metodología utilizada, y su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situación clínica o de gestión concreta10,11. Esta información válida y fiable promueve el avance del conocimiento y mejora las decisiones tomadas por el profesional12. En este mismo sentido, Gómez de la Cámara sostiene que “la utilización óptima de la información científica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigación, sería la clave para mejorar la eficacia de la práctica clínica y la atención sanitaria en general, reduciendo la incertidumbre y aumentando la estima y el aval ético del profesional”12. Las revistas de investigación en enfermería y otras ciencias de la salud contienen información que sirve de guía de la práctica enfermera. Sin embargo, esta bibliografía es muy extensa y está mal organizada. Además, tal y como afirma Rundell13, la calidad de los estudios y los documentos de investigación es variable, y así, algunos artículos contienen errores importantes que disminuyen o incluso invalidan las afirmaciones de los autores7, aunque otros errores menores pueden ser inevitables y pueden no disminuir el valor de una investigación rigurosa. ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):32-40
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A causa de esta calidad variable y de la gran producción de publicaciones científicas, los lectores necesitan cultivar su capacidad para decidir los defectos que debilitan las afirmaciones de los investigadores acerca de los resultados obtenidos13, ya que de otra manera están relativamente desamparados a la hora de decidir cuál es la nueva información que deben incorporar a su práctica. Otra de las motivaciones para realizar sistemáticamente lectura crítica es el intento de disminuir la variabilidad en la práctica clínica. Ya algunos clásicos como Wennber14 mantenían que “en el mercado de la atención sanitaria, la geografía determina el destino: los servicios que se reciben dependerían, en gran medida, de la oferta de servicios disponibles en el lugar donde uno vive y del estilo de práctica de los médicos locales”. La constatación de la variabilidad en la práctica clínica plantea importantes dudas sobre la indicación de determinadas intervenciones y sobre los resultados para los pacientes. En situaciones de incertidumbre habría que cuestionarse la legitimidad de la aplicación de las valoraciones subjetivas de los profesionales a despecho de la evidencia disponible o las preferencias de los pacientes15. Lo verdaderamente importante en el problema de la variabilidad de la práctica clínica es comprender las consecuencias que pueden suponer en los resultados clínicos, en la calidad de vida de los pacientes y en el coste-efectividad del sistema sanitario. En contraposición a todo lo expuesto, la capacidad de identificar la potencia y las deficiencias de las publicaciones científicas permite16: – Encontrar las publicaciones científicas de buena calidad, útiles en nuestra situación clínica. – Reconocer las publicaciones científicas fiables que apoyan o ponen de manifiesto los conocimientos que pueden haberse adquirido a través del pensamiento racional y el aprendizaje. – Tomar decisiones esclarecedoras sobre los cuidados apropiados más que apoyarse en las prácticas basadas en la tradición o la intuición de otras personas y aplicarlas de acuerdo con los pacientes. – Examinar el valor y la pertinencia de los resultados de la investigación con compañeros enfermeros y otros profesionales de la salud en nuestro sector clínico. Una vez conocida la importancia de identificar y verificar la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados, se necesita saber dónde dirigirse para encontrar la información que permita obtener la mejor evidencia científica. Una solución es realizar la búsqueda de información en las bases de datos biomédicas clásicas. Pero encontrar la información de forma eficiente y rápida 34
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en estas fuentes sigue siendo un problema para los clínicos, debido al gran volumen de publicaciones existentes. Por ello, se hace necesario disponer de habilidades en la “búsqueda eficiente” de información. Para facilitar esta tarea están disponibles una serie de bases de datos bibliográficas que ayudan a la localización de información de forma sistematizada, lo que ahorra tiempo y esfuerzo, de modo que se pueda aplicar en solucionar los problemas que se presentan en la práctica diaria. Como fuentes de información eficientes podemos recomendar: revistas basadas en la evidencia (ACP Journal Club: http://www.acponline.org/journals/ acpjc/jcmenu.htm; Evidence Based Nursing: http:// www.bmjpg.com/dataebnpilot.htm; Best Evidence; Evidence Based Medicine: http://www.bmjpg.com/ data/ebm.htm), The Cochrane Library: http://www. cochrane.ac.uk; revistas de resúmenes, y guías de práctica clínica. Identificada la bibliografía existente respecto a nuestro campo de interés debemos pasar al siguiente paso, la lectura crítica de estos artículos para poder determinar la calidad de las investigaciones y discernir cuáles son las más pertinentes para responder a nuestras preguntas. Fases de la lectura crítica Para la realización de la lectura crítica se establecen tres fases, que permiten determinar diferentes niveles de análisis de los artículos, a la vez que nos ayuda a emplear el tiempo de forma correcta, ya que facilita la labor de eliminación de artículos que no cumplen los criterios de calidad científica buscados (fig. 1). En la primera fase se realizará la primera selección de los artículos localizados previamente. En esta selección se evalúan algunos parámetros que nos permitan eliminar algunos de los artículos, y así focalizar nuestro análisis en aquellos que pasen a la segunda fase. Los aspectos que deberemos tener en cuenta para seleccionar los artículos de interés son: el título, los autores, el resumen y los resultados. Con respecto al título se puede observar si éste es interesante o útil para la resolución de nuestro problema. Los autores deberán aportar credibilidad y experiencia en el tema o, por el contrario, si existe algún motivo para desconfiar de ellos. Se debe buscar si el resumen es correcto y, por último, si los resultados son utilizables y aplicables para el problema que se desea resolver. Con esta primera fase, podemos descartar artículos que no se centren en el tema que se desea analizar, aquellos que resulten sospechosos sobre su fiabilidad y la de los autores, que el resumen no permita establecer indicadores claros sobre el contenido 40
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Inicio
SÍ
Es interesante el título
Los autores poseen experiencia y son independientes
SÍ o NO podemos saber
Es válido el resumen
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
NO
Ir al siguiente artículo
SÍ
SÍ
Son útiles los resultados
Podrías aplicar estos resultados a tu práctica
SÍ
Utilizar una nueva técnica diagnóstica ¿Existe ciego o comparación con patrón de oro?
Cuál es tu intención
Conocer el pronóstico
Determinar la etiología
¿Se trata de una cohorte compilada?
¿Se estudió la fortaleza de la causalidad?
Ir al siguiente artículo
SÍ
NO
Distinguir entre terapias útiles e inútiles
Conocer un fenómeno cualitativo
¿Hay aleatorización?
¿Se han realizado los pasos adecuados para contrastar la credibilidad de los resultados?
Pasar a leer la sección de sujetos, material y métodos y realizar una lectura crítica en profundidad
Fig. 1. Pasos discriminativos para leer un artículo original.
del artículo, así como que los resultados obtenidos no puedan ser trasladados a mi entorno y el motivo de mi pregunta. En la segunda fase se analizará la capacidad del artículo para contestar al problema que nos planteamos. Mediante ciertas preguntas podremos descubrir si el artículo se estructura de forma adecuada y 41
no quedan elementos de la investigación sin la contestación, aclaración y resolución adecuadas. En la tercera fase, los artículos que hayan pasado las dos fases anteriores se analizan de manera más profunda, focalizando la evaluación sobre el material y la metodología utilizados. Esta evaluación se puede realizar desde diferentes enfoques: ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):32-40
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TABLA 1. Sistema de gradación de la calidad del estudio. Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña Nivel científico
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad
I
Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
II
ECA de muestra grande
III
ECA de muestra pequeña
IV
EC no aleatorizado
V
EC no aleatorizado
VI
Estudio de Cohortes
VII
Estudio de casos y controles
VIII
Series clínicas no controladas Estudios descriptivos Vigilancia epidemiológica Encuestas Registros Bases de datos Comités de expertos Anécdotas o casos únicos
No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis Calidad de los estudios Evaluación poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio Evaluación poder estadístico Calidad del estudio Controles coincidentes en tiempo Multicéntrico Calidad del estudio Controles históricos Calidad del estudio Multicéntrico Calidad del estudio Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio Multicéntrico
IX
– Se otorga una puntuación a través de ítems previamente establecidos sobre la metodología desarrollada en el artículo. – Se desarrollan escalas de baremación de tipo cualitativo sobre aspectos metodológicos concretos. – Se lleva a cabo un análisis de errores o defectos que se pueden presentar en el artículo. Dichos errores pueden ser considerados mayores cuando generan un sesgo potencial suficientemente importante y que llegue a cuestionar la validez de los resultados, y menores cuando no comprometen su validez. Estas tres fases permitirán estructurar la lectura crítica, y por tanto facilitar la evaluación de la calidad en el diseño y el contenido de los artículos que nos encontremos. A la vez, supondrá un mejor aprovechamiento del tiempo dedicado a la lectura de los artículos que realmente sirvan para ayudarnos a resolver los problemas que se planteen. A continuación, se profundiza en las dos últimas fases, comenzando a establecer los niveles de evidencia. Niveles de evidencia Como se ha apuntado anteriormente, a la hora de decidir qué artículos son los más adecuados para responder a la pregunta que se plantea, se necesita valorar el nivel de evidencia que pueden apor36
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tar. Tras el primer cribado, son de gran utilidad las escalas de clasificación de la evidencia científica, ya que diferencian de forma jerárquica los distintos niveles de evidencia en función del rigor científico del diseño del estudio, que depende de determinadas características inherentes al propio diseño de los estudios en comparación con otras posibles alternativas metodológicas17. En líneas generales, las clasificaciones existentes tienen ciertas limitaciones, ya que no pueden distinguir entre las diferencias de calidad y rigor científico que puedan existir entre dos estudios situados en el mismo nivel de evidencia cuando ofrecen resultados opuestos. Para disminuir esta limitación, la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña propone el esquema de gradación que se presenta en la tabla 1 y que tiene en cuenta la calidad de los estudios científicos. A pesar de que el mayor rigor científico está asociado con el diseño de los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorios (ECA), debemos partir de la premisa de que no todos los problemas que se plantean en la práctica clínica tienen respuesta mediante un mismo tipo de estudio. Las limitaciones éticas, de recursos temporales y las inherentes a la naturaleza de las preguntas proporcionan pistas sobre la identificación del tipo de investigación adecuado a cada problema. Según Sackett, la mejor evidencia debe ser aquella capaz de responder a las incertidumbres del decisor2. 42
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Así, por ejemplo, si la pregunta que se plantea es relativa a las preferencias de los pacientes, un estudio observacional bien diseñado puede ser el mejor instrumento para responderla; en cambio si la cuestión trata sobre la eficiencia, a partir de un estudio riguroso sobre coste efectividad se obtendrá la mejor evidencia18. Sin embargo, cuando nuestras preguntas se refieran a la efectividad de intervenciones se deben evitar los estudios no aleatorios17. En la tabla 2 se presenta la forma aclaratoria a la hora de decidir qué estudios se deben elegir, analizando su nivel de evidencia, para realizar posteriormente una lectura crítica en profundidad y poder responder con mayor acierto a cada tipo de problema19. Instrumentos para realizar lectura crítica La revisión de la literatura científica debe ir unida de la capacidad de analizarla de forma crítica. Se trata de valorar la evidencia que ofrece la investigación con el fin de poder trasladarla a nuestra práctica asistencial. El concepto de MBE ha adquirido renombre a partir de 1992, gracias a un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos canadienses vinculados a la Universidad de McMaster que constituyeron el Evi-
dence-Based Medicine Working Group (EBMWG) y publicaron posteriormente las guías para usuarios de la literatura científica que han cosechado un gran éxito entre la comunidad científica siendo traducidas a siete idiomas20,21. Lo que se pretendía era crear una herramienta útil para los clínicos que les ayudara a la hora de decidir cuál es la nueva información que deben incorporar a su práctica cotidiana. Este legado fue recogido por el servicio de salud inglés que creó un programa para ayudar a los “decisores” del sistema sanitario a desarrollar habilidades para hacer lectura crítica sobre la evidencia científica. Así surgió CASP (Critical Appraisal Skills Programme; Programa de Habilidades en Lectura Crítica), que trabaja estrechamente con el Center for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford y tiene representación en países como Noruega, Alemania, Países Bajos, Canadá y España (CASPe: http://www.redcaspe.org/). Las guías para el usuario de la literatura científica propuestas por el EBMWG fueron refundidas posteriormente por CASP y se han propuesto parrillas sencillas de preguntas para hacer más accesible la lectura crítica de diferentes tipos de estudios. Estas preguntas se centran primordialmente en la evaluación de la validez interna del estudio, la relevancia
TABLA 2. Nivel de evidencia en funcion del tipo de estudio Calidad
Tipo de estudio
I
Tratamiento ECA Metaanálisis
II Estudios de cohortes o ECA de baja calidad (seguimiento < 80%) Estudios de cohortes o ECA de baja calidad (seguimiento < 80%)
Etiología
ECA
Pronóstico
Estudios prospectivos Estudios de cohortes de cohortes con retrospectivos o estudios pacientes incluidos donde la relación entre al inicio el factor pronóstico y de la enfermedad el resultado es estudiado en un grupo sistemático de pacientes Estudios diagnósticos Estudios diagnósticos de de buena calidad: menor calidad: comparación comparación independiente independiente y ciega y ciega del test del test diagnóstico y un diagnóstico con estándar de referencia estándar de sobre pacientes no referencia sobre consecutivos o sobre una gran variedad una variedad restringida de pacientes (no de pacientes enfermos y estados intermediarios y avanzados de la enfermedad)
Diagnóstico
43
III
IV
Estudios de casos y controles Estudios de casos y controles
Series de casos, estudios de cohortes o de casos y controles de baja calidad (seguimiento < 80%) Series de casos, estudios de cohortes o de casos y controles de baja calidad (seguimiento < 80%) Series de casos, estudios de cohortes o de casos y controles de baja calidad (seguimiento < 80%)
Comparación El estándar de referencia independiente no es aplicado de manera y ciega en una independiente o ciega variedad apropiada de pacientes pero el estándar de referencia no es aplicado a todos los pacientes
V Opinión de expertos Opinión de expertos Opinión de expertos
Opinión de expertos
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TABLA 3. Preguntas relativas a artículos sobre la efectividad de un tratamiento Tipo de estudio
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Son los resultados aplicables en tu medio?
Tratamiento ¿Corresponden estos resultados a una La mejor estimación del efecto del ¿Son aplicables los resultados a tu estimación no sesgada del efecto del tratamiento serán los propios paciente? Habrá que dudar en tratamiento o se han visto influidos de resultados del estudio y la instaurar un tratamiento si su una forma sistemática para conducir precisión de la estimación será paciente difiere demasiado de los a una conclusión falsa? superior en los estudios de estudiados en el ensayo y también ¿La asignación de los tratamientos se mayor tamaño si la medida de resultado que ha ha realizado de manera aleatoria? mejorado carece de importancia ¿Fueron considerados hasta el final del en el caso de su paciente. estudio todos los pacientes que ¿Cuál es la influencia neta entraron en él? (seguimiento completo; del tratamiento? análisis por intención de tratar) ¿Los beneficios merecen la pena ¿Se ha mantenido un diseño “ciego” frente a los perjuicios y costes? respecto al tratamiento, tanto de los pacientes, clínicos y personal del estudio? ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo? Aparte de la intervención experimental ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?
TABLA 4. Preguntas relativas a artículos sobre la etiología Tipo de estudio Etiología
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Se han utilizado grupos de comparación ¿Cuál es la fuerza de asociación claramente identificados que sean entre la exposición similares con respecto a todos y el resultado? los factores importantes del resultado ¿Con qué precisión aparece salvo en la exposición del tratamiento la estimación del riesgo? o la causa? ¿Se han evaluado las exposiciones y los resultados de la misma manera? ¿Ha sido suficientemente largo y completo el seguimiento de los grupos? ¿Es adecuada la relación temporal? ¿Hay un gradiente en la relación dosis-respuesta?
¿Son los resultados aplicables en tu medio? ¿Son aplicables los resultados a mi paciente? ¿Cuál es la magnitud del riesgo? ¿Puedo intentar detener la exposición?, ¿cuáles son las consecuencias adversas de reducir o eliminar la exposición al agente nocivo? ¿Hay disponibilidad de tratamientos alternativos?
TABLA 5. Preguntas relativas a artículos de pronóstico Tipo de estudio Pronóstico
38
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Son los resultados aplicables en tu medio?
¿Existió una muestra representativa y ¿Cuán amplia es la probabilidad ¿Son los pacientes del estudio bien definida de pacientes en un de que se produzca el similares a los míos? momento similar del curso de acontecimiento en un período ¿Conducirían los resultados la enfermedad? Detectar sesgo de específico de tiempo? directamente a seleccionar reclutamiento de pacientes ¿Qué precisión tienen las o a evitar el tratamiento? ¿Fue suficientemente prolongado y estimaciones de la probabilidad? ¿Son útiles los resultados para completo el seguimiento? tranquilizar o aconsejar ¿Fueron objetivos y no sesgados los a los pacientes? parámetros de resultado utilizados?, ¿se valoraron de modo “ciego”? A veces los resultados son objetivos (p. ej., muerte) otras no tanto (p. ej., calidad de vida) ¿Se hizo un ajuste por los factores pronósticos importantes? Si se dividió al grupo de pacientes en subgrupos de factores pronóstico ¿se controlaron por otros factores?
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TABLA 6. Preguntas relativas a artículos de diagnóstico Tipo de estudio
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
Diagnóstico ¿Existió una comparación “ciega” ¿Se presentan los cocientes de independiente con un “estándar” de probabilidad de los resultados referencia (patrón oro)? La precisión del examen o se incluyen de un examen diagnóstico se los datos necesarios para determina mejor comparándolo su cálculo? con la “verdad” ¿Incluyó la muestra de pacientes un espectro adecuado de los pacientes? El valor real de un examen sólo se establece en un estudio que sea lo más parecido posible a la práctica clínica ¿Se aplicó el estándar de referencia con independencia del resultado de la prueba diagnóstica? Descubrir el “sesgo de verificación” ¿Se describen los métodos con suficiente detalle para permitir su reproducción? Preparación, realización e interpretación de la prueba
de los resultados y la utilidad práctica ya que no sólo debemos valorar la proximidad a la verdad de los resultados del estudio sino también su importancia clínica y su factibilidad. Por razones de lógica buscaron la uniformidad a la hora de presentar dichas parrillas, organizando el cuestionario alrededor de tres preguntas básicas: – ¿Son válidos los resultados del estudio? – ¿Cuáles son los resultados? – ¿Me serán útiles los resultados para atender a mis pacientes? Todas las preguntas nos ofertan respuestas afirmativas, intermedias o negativas; las respuestas negativas restan validez y aplicabilidad a los resultados así como a las recomendaciones que proponen los investigadores. Lo ideal sería poder responder firmemente a las preguntas con afirmaciones o negaciones rotundas, pero esto no suele ser lo más habitual. Lamentable-
¿Son los resultados aplicables en tu medio? ¿Serán satisfactorias en mi ámbito la reproducibilidad del resultado del examen y de su interpretación? Prueba razonablemente precisa y asequible dentro de mi entorno ¿Son aplicables los resultados a mi paciente? ¿El examen tendrá la misma precisión con una combinación diferente de grados de gravedad de la enfermedad? Modificarán los resultados de la prueba mi tratamiento? ¿Se beneficiarán los pacientes como consecuencia del examen?
mente, la evidencia se presenta en zonas grises y hay que aprender a discriminar a través de estas zonas y tomar decisiones adecuadas, teniendo en cuenta el grado de certeza que hay debajo de esas decisiones7. A pesar de que ese grado se sitúe en todo un espectro que va del fuerte al débil, la última pregunta versa sobre la aplicabilidad en nuestros pacientes y sobre la necesidad de tomar una decisión. En las tablas 3 a 6 se exponen algunos de los listados de preguntas correspondientes a diferentes tipos de estudios cuantitativos9,22. Aunque las parrillas utilizadas para realizar lectura crítica en los estudios cualitativos difieren de las utilizadas para estudios cuantitativos, el enfoque global del análisis crítico es similar. Como se observa en la tabla 7, en este caso se buscará comprobar la credibilidad, la confirmabilidad y la transferibilidad de los resultados de la investigación1,23.
TABLA 7. Preguntas relativas a artículos sobre estudios cualitativos Tipo de estudio
¿Son válidos los resultados del estudio?
¿Cuáles son los resultados?
¿Son los resultados aplicables en tu medio?
Estudios ¿La investigación pretende estudiar un ¿Son explícitos y fáciles de entender? ¿Las características del grupo cualitativos fenómeno en profundidad? ¿Hay datos suficientes para estudiado eran marginales? ¿Estaba bien definido el problema justificar los resultados ¿Contribuirán estos hallazgos a de investigación? expuestos? mejorar tu práctica asistencial? ¿La estrategia de muestreo es la ¿Hay recomendaciones que pueden ¿Puede servirte para conocer mejor adecuada para conseguir los objetivos? ser aplicables a la práctica clínica? el problema de un paciente ¿Fueron identificados con claridad y concreto? minuciosidad los métodos de recogida ¿Puede el paciente verse de datos, el escenario y los beneficiado por los hallazgos participantes? de este estudio? ¿Se utilizó alguna técnica de triangulación? ¿Se ha considerado de modo adecuado la interrelación entre investigadores y participantes?
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Abad Corpa E, et al. Lectura crítica de la literatura científica
Resúmenes de valoración crítica Una vez que se han valorado críticamente los artículos, es de gran utilidad realizar resúmenes con un formato adecuado para su potencial utilización en el futuro. Los precursores de la MBE los denominan TVC (temas valorados críticamente; en inglés CAT: critically appraised topics), y es una manera de evitar la pérdida de todo el esfuerzo realizado. En líneas generales se estructuran de la siguiente manera: el título de los TVC supone una respuesta a la pregunta clínica que inició todo este proceso de autoaprendizaje y se continúa por una frase concisa referente al problema clínico. A continuación, se describen las actuaciones clínicas que han de iniciarse y una tabla con las evidencias claves. Posteriormente se incluyen una serie de notas que detallan temas pertinentes relativos a la valoración crítica como costes o efectos secundarios. Finalmente, se cita la referencia del artículo seleccionado, lo que permitirá localizar el original o utilizarlo como punto de partida en una posterior actualización de la búsqueda7. Con el fin de facilitar la realización de los propios TVC, el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/) ha creado un preparador de TVC (CAT-maker) que ayudará al profesional sanitario a generar sus propios resúmenes, que además calculará algunas medidas clínicas útiles como el número de pacientes que es necesario tratar (NNT), la sensibilidad, la especificidad o los cocientes de probabilidad. Por último el CAT-maker tiene la posibilidad de guardar y recuperar estos resúmenes gracias al banco de TVC convirtiéndose en una herramienta muy efectiva y eficiente para aquel que decida embarcarse en esta aventura de autoaprendizaje que es la práctica basada en la evidencia. No quisiéramos finalizar el artículo sin defender que la evidencia científica en enfermería proporciona la autoridad para cambiar la realidad asistencial según argumentos sólidos y bien formados. Usada con sabiduría, la evidencia es un medio excelente para difundir la voz de la enfermera en nuestros sis-
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ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):32-40
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