Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 268—284

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique夽 F. Cornelis a,∗,b, P. Balageas a, Y. Le Bras a, G. Rigou a, J.-R. Boutault a, M. Bouzgarrou a, N. Grenier a a

Service d’imagerie diagnostique et thérapeutique de l’adulte, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France b Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux, France

MOTS CLÉS Rein ; Radiofréquence ; Ultrasons focalisés ; Technique ; Thérapeutique

Résumé Les techniques de thermo-ablation des tumeurs rénales se sont imposées chez les patients à risque pour la chirurgie. Ces traitements percutanés sont efficaces localement, notamment pour les tumeurs de moins de 4 cm. Les tumeurs plus volumineuses peuvent aussi être traitées en adaptant technique et stratégie. Une concertation pluridisciplinaire est indispensable avant toute décision, afin de choisir la technique la plus appropriée. La radiofréquence (RF) est simple, efficace et peu coûteuse. La cryothérapie est plus complexe et à privilégier en cas de tumeur volumineuse ou présentant un contact vasculaire ou urinaire. Les microondes permettent de traiter des tumeurs plus volumineuses. La morbidité associée est faible, mais requiert la connaissance de ces techniques, associée à celle de la dissection, permettant d’éviter de léser les structures digestives ou urinaires de voisinage. © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

L’utilisation croissante, au cours des dernières décennies, des examens d’imagerie dans de nombreuses pathologies a profondément modifié l’histoire naturelle du cancer du rein. Ainsi, près de 50 % des diagnostics de cancer du rein sont actuellement de découverte fortuite [1]. Cette évolution a permis une détection plus précoce des tumeurs rénales, souvent de petite taille et dans 70 à 80 % des cas à un stade non métastatique [2,3]. Ces modifications de présentation et de pronostic ont considérablement modifié la prise

DOI de l’article original : 10.1016/j.diii.2012.02.001. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Cornelis). 夽

2211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2012.01.013

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

269

en charge des carcinomes à cellules rénales (CCR), notamment lors de cette dernière décennie, par le développement des techniques à visée d’épargne néphronique, remplac ¸ant la chirurgie ouverte. Initialement représentées par la néphrectomie partielle par voie laparoscopique, elles ont été complétées par des techniques d’ablation thermique par voie laparoscopique, notamment par radiofréquence (RF) et cryoablation. Cependant, certains patients porteurs de petits cancers du rein ne peuvent supporter un geste chirurgical, du fait d’un âge physiologique avancé, de comorbidités ou d’une fonction rénale déjà précaire. Pour ces patients, une approche percutanée de ces ablations thermiques s’est peu à peu imposée, en raison notamment de l’évolution du matériel et des techniques, afin d’être toujours plus économe en termes de fonction rénale et moins invasif chez ces patients fragiles. Cette revue vise, non pas à expliquer les principes des différentes techniques de thermothérapie (RF, cryoablation, micro-ondes, laser et ultrasons focalisés), déjà largement décrites dans la littérature, mais plutôt à en donner les avantages, les limites, les complications et les performances rapportées, ainsi que les principes de la surveillance après traitement.

de microbulles de gaz hyperéchogènes au niveau du site traité altère la fenêtre échographique [9] dans le cadre d’un traitement par RF, ou de glace, source de réflexion lors des cryothérapies. Enfin, le guidage IRM permet de monitorer en temps réel le site d’ablation, que ce soit par des séquences conventionnelles en pondération T1 avec ou sans contraste ou T2, mais également par les séquences de thermométrie [9]. Cette technique est cependant limitée par des contraintes d’accessibilité et de matériel IRM-compatible.

Les méthodes de guidage L’abord percutané s’est imposé dans la majorité des indications et des techniques d’ablathermie. Toutefois, la voie laparoscopique, efficace sur le plan oncologique [4], est encore proposée pour des tumeurs à risque par leur topographie, notamment antérieure, et donc d’accès difficile par un abord postérieur, justifiant un contrôle visuel direct au cours de l’ablathermie. Outre le caractère moins invasif, les avantages de l’abord percutané sont des douleurs moindres, un contrôle immédiat possible sous TDM, IRM ou échographie, des temps d’hospitalisation plus courts [5] et un coût global diminué [6]. Dans sa méta-analyse de 46 études de 1996 à 2006, Hui et al. [5] concluent que la RF par voie percutanée est plus sûre et aussi efficace que la RF par voie laparoscopique, avec des taux de complications respectivement de 3,1 et 7,4 %, pour une efficacité secondaire identique, de 92 % à cinq ans. Le guidage scanographique est actuellement le meilleur dans le repérage et le contrôle lors du geste. Il permet de déterminer précisément en début de procédure les limites et les rapports de la tumeur à traiter. Toutefois, il peut être gêné par les mouvements respiratoires du patient, ce qui justifie le positionnement des applicateurs en apnée. En fin de geste, il permet de rechercher les complications immédiates avant le transfert du patient en salle de réveil. Cependant, du fait des risques de l’utilisation des produits de contraste iodés et de la nécessité de réaliser souvent avant l’ablathermie une injection de produit de contraste pour repérer les rapports de la lésion, l’identification d’un rehaussement de reliquat tumoral en fin de session peut être difficile. Cela empêche un éventuel complément de traitement au cours de la même anesthésie. En alternative, ou couplé au scanner, le guidage échographique a montré sa faisabilité et une bonne sécurité du geste [7,8], et peut être une aide efficace pour le positionnement rapide et précis des applicateurs. Il est néanmoins limité par la fenêtre acoustique généralement étroite ; de même, la formation

Réalisation des biopsies À l’ère où la chirurgie était la seule possibilité thérapeutique devant une masse rénale solide, les biopsies étaient limitées aux lésions suspectes de métastases rénales, de lymphome, d’abcès, ou lorsque une analyse histologique s’imposait en cas d’évolution métastatique du cancer ou de tumeur non résécable d’emblée [10]. Heilbrun avanc ¸ait que les biopsies préopératoires n’apportaient pas de valeur ajoutée dans la confirmation de la malignité des lésions dont les caractéristiques de malignité étaient typiques en imagerie préopératoire [11]. En revanche, en cas de traitement par ablathermie, la biopsie préthérapeutique semble justifiée du fait de l’absence de pièce opératoire, d’une bénignité estimée à près de 20 % des tumeurs de stade T1 (surtout de moins de 3 cm [12], avec jusqu’à 44 % de bénignité pour des tumeurs de moins de 1 cm [13]), de l’intérêt d’un grading et d’une analyse moléculaire de la lésion à visée pronostique. Cette attitude est d’autant plus justifiée que le taux de fauxnégatifs des biopsies est désormais de l’ordre de 1 %, avec une incidence de complications symptomatiques inférieure à 2 % [14]. Dans certains cas particuliers (maladie de Von Hippel Lindau, antécédent de CCR récent par exemple), la réalisation de biopsie n’apparaît pas indispensable. De même, dans le cadre de tumeurs kystiques, l’utilisation courante de la classification de Bosniak permet d’évaluer le risque de malignité et les choix thérapeutiques qui en découlent [2]. Toutefois, deux attitudes peuvent être discutées si l’indication d’une biopsie a été retenue. Une biopsie réalisée au cours de la même session que l’ablation a certes pour avantage un gain de temps et de confort pour le patient. Néanmoins, en raison d’un taux significatif de biopsies négatives ou concluant à une lésion bénigne, conduisant à un traitement sans preuve histologique ou bien inutile, cette biopsie est maintenant proposée au cours d’une procédure préalable à l’ablathermie. Cela permet de s’assurer d’un prélèvement contributif avant le traitement de la lésion [15], mais peut être contraignant pour les patients nécessitant une adaptation de leur traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

Résultats cliniques L’ablation thermique par RF Depuis Zlotta et al. [16], de nombreuses études ont rapporté l’efficacité des ablations par RF (Fig. 1) sur les CCR, même si des études à long terme ne sont pas encore

270

F. Cornelis et al.

Figure 1. Ablation thermique par radiofréquenced’une tumeur rénale gauche exophytique (carcinome à cellules claires histologiquement prouvé), de localisation polaire inférieure : a : acquisition scanographique de repérage avec injection de produit de contraste, en coupe axiale ; b : traitement par radiofréquence à l’aide d’une antenne déployable : coupe de scanner axiale post-injection ; c : contrôle postopératoire immédiat montrant des remaniements classiques (gaz, œdème interstitiel, infiltration périrénale) ; d : contrôle par IRM en coupe axiale, réalisé à deux mois de la procédure, mettant en évidence les séquelles typiques de remaniements nécrotico-hémorragiques postablation en hyposignal T2 ; e : hypersignal T1 spontané sur l’IRM de contrôle en coupe axiale au même niveau ; f : absence de rehaussement après injection de chélate de gadolinium sur l’IRM de contrôle en coupe axiale.

disponibles. Ainsi, le taux de survie sans récidive locale à cinq ans est de l’ordre de 89 à 92 % [17,18] et la plupart des auteurs s’accordent sur le fait que l’essentiel des récidives apparaît la première année [19]. Cependant, les récidives peuvent survenir plusieurs années après un traitement de la lésion considéré comme complet [20], même si elles restent rares après trois ans [21]. Levinson et al., dans un suivi à long terme de 61,6 mois en moyenne, sur une population de 31 patients, ne décrivent que trois récidives in situ, toutes survenues avant 31 mois, et aucune évolution métastatique [22]. Le taux d’efficacité primaire est de l’ordre de 67 à 100 % [17—19,23]. Cette importante hétérogénéité de résultats s’explique notamment par des temps de suivi et des tailles tumorales très variables. Toutefois, le taux de conversion en chirurgie est faible, de 1,6 % en moyenne dans la littérature, car la répétition de procédures de RF n’est pas décrite comme un défi technique ; elle est utilisée en moyenne dans 8,5 % des cas [24]. L’efficacité secondaire du traitement par RF semble donc beaucoup plus informative et représentative de l’apport de la technique en termes de contrôle oncologique, avec des valeurs comprises entre 90 et 100 % [17,21,22,25,26]. Ainsi, dans une petite série comparant 37 patients traités par

néphrectomie partielle versus 40 patients traités par RF percutanée ou laparoscopique, Stern et al. ne retrouvent pas de différence significative dans le taux de survie sans récidive à trois ans pour des tumeurs T1a, avec des taux respectivement de 95,8 % et 93,4 % [27]. Dans le cas de l’ablation thermique par RF, la taille et l’extension sinusale de la tumeur à traiter peuvent augmenter le risque d‘échec technique [25]. Pour Zagoria et al., dans une série de 104 patients et 125 tumeurs, tous les cancers de moins de 3,7 cm ont pu être traités complètement. Le taux de survie sans récidive tombe à seulement 47 % pour les tumeurs de plus de 3,7 cm. Ces auteurs décrivent, pour les tumeurs de plus de 3,6 cm, une augmentation du risque de récidive d’un facteur 2,19 pour tout centimètre supplémentaire. En revanche, le taux de survie sans récidive n’est pas influencé par le sexe, le côté ou la topographie crânio-caudale de la tumeur. Zagoria et al. ne retrouvent pas de différence significative en fonction du siège exophytique, parenchymateux, central ou mixte de la lésion [19]. Gervais et al., dans une série de 85 patients et 100 tumeurs, identifient une taille tumorale inférieure à 3 cm et un siège non central comme des facteurs indépendants d’efficacité primaire. Seul le siège non central des lésions est décrit comme un facteur

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

271

Figure 2. Ablation par cryothérapie d’une tumeur papillaire rénale gauche de localisation antérieure et exophytique, à proximité de la queue du pancréas, chez un patient aux antécédents de néphrectomie controlatérale : a : tumeur rénale antérieure gauche en coupe axiale sur le scanner avec injection (temps artériel) ; b : masse rénale en coupe sagittale avec injection (temps cortical) ; c : cryothérapie avec visualisation d’une aiguille et dissection au CO2 pour refouler les structures digestives : scanner en coupe axiale sans injection ; d : cryothérapie : les trois cryosondes sont visibles, ainsi que la dissection au CO2 , sur ce scanner en coupe coronale oblique ; e : contrôle après la procédure, en coupe axiale comparative à la figure c ; f : contrôle en coupe coronale oblique montrant l’extension hypodense de la glace après retrait des cryosondes, comparativement à la figure d ; g : contrôle IRM à six mois mettant en évidence les remaniements nécroticohémorragiques post-ablation, avec un aspect typique de halo en hyposignal T2 sur cette coupe axiale ; h : absence de rehaussement sur l’IRM en pondération T1 avec injection, en coupe axiale.

272

Figure 2.

F. Cornelis et al.

(Suite)

Figure 3. Ablation thermique par micro-ondes d’une tumeur polaire supérieure (carcinome à cellules claires) du rein gauche : a : coupe TDM axiale avec injection de produit de contraste au temps artériel ; b : coupe coronale comparative, avec injection de produit de contraste au temps artériel ; c : coupe sagittale comparative, avec injection de produit de contraste au temps artériel ; d : traitement par micro-ondes, avec un applicateur positionné dans la masse : scanner sans injection en coupe axiale ; e : applicateur positionné au centre de la lésion sur le scanner en coupe coronale ; f : contrôle scanographique en coupe axiale, avec injection (temps artériel) à six mois, ne montrant pas de récidive ou de reliquat ; g : scanner de contrôle avec injection : coupe coronale comparative. Remerciements au Dr. Régis Hubrecht, centre hospitalier de Pau, France (images obtenues grâce au Dr Hubrecht).

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

Figure 3.

273

(Suite)

indépendant d’efficacité secondaire. Gervais et al. soulignent que le choix d’une taille limite de traitement n’est pas univoque. Dans sa série, un cut-off à 4 cm permet d’obtenir 90 % de traitement complet, en excluant 15 % de patients qui auraient pu bénéficier d’un traitement efficace. Un cut-off à 5,8 cm permet de traiter 99 % des patients qui peuvent avoir un traitement complet, mais avec un taux de succès à court terme de 63 % [17]. À l’heure actuelle, il reste nécessaire de confirmer ces résultats sur des séries ayant des suivis à long terme.

La cryothérapie La première utilisation de la cryoablation pour traiter des tumeurs rénales (Fig. 2) a été rapportée en 1995 [28]. Initialement pratiquée par voie laparoscopique (65 %) [29], l’approche percutanée ne s’est développée que récemment en raison de la réduction de la taille des cryosondes. La base de cette technique d’ablation est la destruction des cellules tumorales par des cycles gel-dégel. Pendant la partie de congélation du cycle, la formation de cristaux de glace dénature les protéines intracellulaires, cisaille les structures cellulaires et modifie la fonctionnalité de la membrane cellulaire. Par la suite, après augmentation de la pression osmotique intracellulaire, un mouvement d’eau se

crée pendant le dégel et entraîne l’éclatement des cellules tumorales [30]. Un avantage majeur de la cryoablation est le suivi en temps réel de la zone d’ablation [31,32] par visualisation des modifications physiques dues à la congélation, que ce soit en TDM, IRM ou échographie. Cela est particulièrement utile lorsque la lésion à traiter est à proximité de structures ou d’organes sensibles. Un autre avantage est qu’il n’existe pas de dénaturation des protéines comme lors des traitements par hyperthermie, ce qui permet de conserver l’architecture des tissus de soutien, notamment urothéliaux. Dans la méta-analyse de Kunkle et Uzzo [29], l’efficacité primaire était meilleure pour la cryothérapie que pour la RF, avec un taux de réintervention de 8,5 % pour la RF versus 1,3 % pour la cryothérapie (p < 0,0001). Le taux de progression tumorale locale était significativement plus élevé pour la RF (12,9 % versus 5,2 %, p < 0,0001) que pour la cryoablation. Par ailleurs, la fréquence des métastases a été rapportée moins fréquemment pour la cryoablation (1,0 %) que pour la RF (2,5 %, p = 0,06) lors de la surveillance.

L’ablation thermique par micro-ondes L’ablation par micro-ondes est une technique d’ablation thermique qui est utilisée actuellement pour le traitement des carcinomes hépatocellulaires ou dans le poumon [33],

274

F. Cornelis et al.

Figure 4. Ablation thermique par ultrasons focalisés réalisée lors d’une procédure expérimentale chez le gros animal : a : positionnement du transducteur, le triangle rouge illustrant le cône de focalisation ; le transducteur est visible en bas de l’image (flèche), sur une IRM en coupe axiale pondérée T1 ; b : détermination du point focal (flèche) sur l’IRM pondérée T1 en coupe sagittale ; c : IRM de température (méthode PRF) permettant de contrôler en temps réel le chauffage au point focal, fusionnée avec une IRM en coupe sagittale T1 Écho de gradient ; d : cartographie de dose thermique fusionnée avec une IRM en coupe sagittale T1 Écho de gradient ; e : contrôle après ablation au même niveau par une IRM pondérée T1 (coupe sagittale) après injection, montrant la zone d’ablation qui ne se rehausse pas ; f : contrôle IRM en pondération T2 TSE (coupe sagittale) montrant les remaniements nécrotico-hémorragiques en hyposignal T2 ; g : cartographie ADC en coupe sagittale montrant une restriction de diffusion de la zone traitée.

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

275

Figure 5. Complications digestives des gestes d’ablation : a : masse rénale gauche sur rein unique (flèche) chez un patient aux antécédents d’ablation homolatérale (flèche en pointillé) ; b : radiofréquence avec aiguille déployable : scanner en coupe axiale sans injection ; c : rehaussement au sein de la zone d’ablation (en hyposignal), correspondant à une fuite de produit de contraste excrété, sur cette IRM en pondération T1 avec injection et soustraction ; d : fistulisation au niveau colique mise en évidence sur les temps tardifs après injection, en pondération T1 avec soustraction, par un hypersignal au sein du tube digestif. La surinfection de la zone d’ablation a entraîné une néphrectomie de nécessité avec mise en dialyse.

mais son utilisation dans le cancer du rein est encore en cours d’évaluation (Fig. 3). Les avantages potentiels de cette technique [34] sont une ablation non limitée par la dessiccation, la carbonisation ou la convection thermique [35]. Par conséquent, la température obtenue est élevée, ce qui peut contribuer à une plus grande zone d’ablation et moins de temps de traitement. Après un ajustement de la technique, Clark et al. [36] ont réalisé chez dix patients un traitement par micro-ondes avant une néphrectomie. L’analyse histologique a démontré une mort cellulaire uniforme au sein de la zone d’ablation. Liang et Wang [33] ont récemment rapporté les résultats d’une étude de faisabilité dans laquelle ont été traités 12 patients sans aucun reliquat ou récidive à 11 mois de médiane de suivi. Carrafiello et al. [37] ont réalisé également 12 procédures avec succès, avec un suivi moyen de six mois (3—14). Néanmoins, une analyse des complications, de la tolérance et de l’efficacité à moyen terme est nécessaire.

L’ablation par ultrasons focalisés De nombreux travaux expérimentaux ont été réalisés sur le rein chez l’animal (Fig. 4). Les applications cliniques demeurent, en revanche, très préliminaires et aucune étude

récente rapportant des études cliniques n’a été publiée. Néanmoins, elles ont débuté très tôt en raison du caractère totalement non invasif de cette technique. Dans les années 1990, une étude [38] incluant huit patients traités en préopératoire démontrait des lésions de thermoablation. Plus récemment, Marberger et al. [39] ont traité 16 patients, toujours en préopératoire, mais avec une sousestimation importante du volume de la lésion induite (15 à 35 % seulement du volume cible). Sur les 13 patients traités par Wu et al. [40], les résultats n’ont été analysés que pour les dix qui l’ont été à titre palliatif. Dans la série du groupe d’Oxford, un traitement complet a été démontré dans cinq cas sur dix [41], uniquement lorsque la tumeur était complètement accessible par voie sous-costale, ce qui souligne encore le problème des interfaces acoustiques. Ces problèmes sont discutés dans une revue générale récente [42]. L’auteur souligne également les problèmes de positionnement du foyer au cours de la respiration, puisque, même si les tirs sont réalisés en apnée, chaque tir doit être repositionné par rapport aux autres au millimètre près, pour éviter de laisser des intervalles de tissu non traité. Toutefois, des solutions techniques ont été récemment proposées [43—45] pour améliorer le contrôle de l’énergie déposée, ouvrant ainsi de nouvelles perspectives.

276

F. Cornelis et al.

Figure 6. Complications sur les voies urinaires après ablation thermique chez deux patients différents : a : ablation thermique par radiofréquence d’une masse rénale gauche sur rein unique : scanner en coupe axiale avec injection ; b : geste compliqué d’un urinome rétropéritonéal par fuite calicielle, aisément identifiable sur les acquisitions scanographiques tardives ; c : ablation thermique par radiofréquence d’une tumeur rénale droite de topographie centrale : scanner tardif en coupe axiale avec injection ; d : procédure compliquée d’une sténose des voies excrétrices supérieures, identifiées par IRM en pondération T2 (coupe axiale).

Complications Outre son efficacité oncologique, la faible morbidité des ablathermies percutanées est un atout majeur pour le traitement des cancers du rein des patients qui sont des mauvais candidats à la chirurgie en raison de leurs co-morbidités [46]. Les taux de complications des ablations thermiques rapportés dans la littérature sont très variables, de 4 à 37 %, en raison d’une absence de standardisation du grading de ces effets secondaires [47]. Ces complications ont été principalement décrites pour les techniques de RF et de cryothérapie.

Saignement L’hématome périrénal est la complication la plus fréquente, de 0 à 30 % des cas selon les séries [17,48,49] et concernerait davantage les procédures effectuées par cryothérapie, même si cela doit être prouvé par de larges séries. Ces saignements sont le plus souvent mineurs et asymptomatiques et ne justifient pas de surveillance particulière. Le risque de saignement majeur avec déglobulisation et nécessité de transfusion est rare, de l’ordre de 0 à 2 % dans la littérature [17,19]. Le risque de saignement est augmenté chez les patients sous traitement antiagrégant plaquettaire non

interrompu ou si la lésion est proche d’un pédicule vasculaire. Il peut être prévenu par un bon screening vasculaire avant le geste et avec un positionnement rapide et optimal de l’électrode. Une hématurie macroscopique au décours de la procédure est un évènement qui reste rare, de 0 à 2,5 % des cas [50]. Cela ne doit pas être considéré comme un signal d’alarme, surtout si les urines s’éclaircissent progressivement dans les 12 heures [51] ; ce risque serait plus important en cas de tumeur centrale [51,52].

Douleurs et déficits neuromusculaires Ils sont le plus souvent temporaires [19], restent rares car décrits dans 4,5 % des cas [20,26] et résultent de lésions du plexus lombaire, des nerfs sous-costaux ou génitofémoraux qui cheminent près du pôle inférieur du rein et du muscle psoas [9,51,53]. Les abords postérieurs avec un trajet proche de la face antérieure du muscle psoas sont les plus à risque.

Pneumothorax Son incidence est de 1 à 2 % [19,50]. Le plus souvent, ces pneumothorax sont mineurs, bien tolérés et ne justifient pas de drainage [54]. Parfois, un abord à travers un cul de sac

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

277

Figure 7. Complications infectieuses des ablathermies : a : ablation par radiofréquence d’une masse rénale polaire inférieure gauche : IRM préthérapeutique en pondération T1 avec injection, en coupe coronale ; b : surinfection de la zone d’ablation : scanner en coupe coronale avec injection ; c : examen de contrôle deux mois après antibiothérapie : IRM en pondération T2 (coupe axiale) ; d : examen de contrôle deux mois après antibiothérapie : IRM en pondération T1 avec injection de produit de contraste (coupe axiale comparative) ; e : examen de contrôle six mois après antibiothérapie : IRM en pondération T2 (coupe axiale) montrant la régression de la zone d’ablation infectée ; f : examen de contrôle six mois après antibiothérapie : IRM en pondération T1 avec injection de produit de contraste (coupe axiale comparative).

pleural est anticipé et s’avère inévitable pour des tumeurs difficilement accessibles [54].

Facteurs de risque Le taux de complications majeures est globalement de l’ordre de 0 à 6 % [7,17—19,25]. Dans une métaanalyse regroupant les procédures mini-invasives de RF et de cryothérapie percutanées, Hui rapporte un taux de complications sévères de 3,1 % [5]. Les différents travaux de la littérature décrivent des relations statistiques variables entre les différents paramètres tumoraux et le risque de complication majeure, ce qui peut s’expliquer par leur faible incidence. Pour Veltri et al., dans une série de 71 patients, 87 tumeurs et un taux de complications majeures de 4,6 %, le siège exophytique joue un rôle protecteur [25]. Zagoria et al., dans une série de 104 patients, 125 tumeurs et un taux de complications majeures de 2,9 %, ne rapportent pas de modification du taux de complications en fonction du siège de la tumeur, du sexe du patient et même en fonction de la taille de la lésion [19]. Pour

Weizer et al., dans une série de 24 patients, 32 tumeurs et un taux de complications majeures de 16,6 %, le taux de complications augmente en cas de traitement de plusieurs tumeurs au cours d’une même session [55].

Lésions thermiques du tractus digestif Une complication majeure spécifique des traitements par ablathermie par le chaud est à redouter, et correspond aux suites de la lésion thermique d’un organe de voisinage, notamment du tractus digestif. Elle reste rare, de 0 à 1 % en moyenne dans les séries [17,20,48], et peut se manifester avec un intervalle libre de quelques jours, mettre en jeu le pronostic vital du patient et imposer une prise en charge chirurgicale en urgence du fait du risque de perforation et de complications septiques. Le colôn, exposé surtout en cas de tumeurs polaires supérieures et antérieures [55], semble être le plus exposé au risque de lésion thermique (Fig. 5). L’estomac, probablement du fait de l’épaisseur pariétale, et l’intestin grêle, du fait de sa mobilité, sont moins sensibles aux lésions thermiques [51]. La prévention des lésions

278

F. Cornelis et al.

Figure 8. Aspect typique en IRM pondérée T1 des remaniements nécrotico-hémorragiques post-ablation : a : hypersignal T1 spontané (coupe coronale) ; b : absence de rehaussement décelable après injection au temps artériel (coupe axiale) ; c : absence de rehaussement décelable après injection au temps cortico-médullaire (coupe axiale) ; d : absence de rehaussement sur la séquence soustraite (coupe coronale). Les séquences en soustraction sont recommandées pour dépister les reliquats et les récidives in situ.

thermiques des organes de voisinage est fondée sur la présence d’un espace graisseux de sécurité d’au moins 5 mm [52] qui pourra être augmenté artificiellement par un repositionnement du patient ou la réalisation d’une hydrodissection (eau stérile ou glucosé exclusivement) et/ou d’une dissection au CO2 [56,57]. À l’opposé, les lésions thermiques du foie et de la rate sont souvent mineures et sans conséquence pour le patient [51].

Lésions des voies excrétrices Les voies excrétrices supérieures sont particulièrement exposées au cours du traitement des tumeurs centrales par les techniques d’ablation hyperthermiante (Fig. 6), à la différence de la cryothérapie, mais ces complications sont rares [51], de moins de 4 % dans la littérature [17,19,50,55]. À la phase aiguë, une lésion urétérale peut se manifester par une perforation, avec constitution d’un urinome. La symptomatologie peut apparaître plus tardivement, après plusieurs mois, sous la forme d’une sténose urétérale, avec risque

d’infections urinaires à répétition, hydronéphrose et altération de la fonction rénale, imposant la pose d’une sonde double J, d’une néphrostomie ou d’un stent urétéral [58]. La prévention de ces complications s’impose pour les tumeurs, surtout centrales et polaires inférieures, dont la distance minimale de sécurité avec l’uretère est inférieure à 15 mm et nécessite souvent le recours à la cryothérapie. Toutefois, on peut discuter la mise en place préopératoire d’une sonde urétérale avec irrigation pyélo-calicielle per-procédure à l’aide d’un mélange eau stérile-glucosé 5 % [58] non ionique et donc non modifié par les ondes de RF. Le corollaire de la prévention de lésion thermique pyélo-urétérale est une possible diminution de l’efficacité de la thermoablation au contact par « heat sink effect ».

Infection Malgré le respect des mesures d’asepsie, le risque infectieux (Fig. 7) n’est pas nul, de l’ordre de 0 à 2 % dans les séries

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

279

Figure 9. Aspect typique en IRM pondérée T2 des remaniements nécrotico-hémorragiques post-ablation : a : tumeur rénale droite exophytique en IRM pondérée T1 avec injection (coupe axiale) : b : ablation thermique par radiofréquence avec aiguille déployable : scanner en coupe axiale sans injection ; c : absence de prise de contraste après injection au temps cortical sur le contrôle à deux mois sur les séquences IRM soustraites ; d : absence de prise de contraste après injection au temps cortico-médullaire sur le contrôle à six mois sur les séquences IRM soustraites ; e : hyposignal typique de la zone d’ablation, associé au halo-périphérique de la zone d’ablation, incluant la tumeur et les tissus environnants traités, permettant de définir les marges thérapeutiques lors de ce suivi en IRM sur une coupe axiale T2 ; g : hyposignal T2 de la zone d’ablation et halo périphérique en coupe coronale et pondération T2.

[7,25]. Le terrain diabétique augmente ce risque septique [51].

Dissémination tumorale Étudiée dans le cadre de la RF, la dissémination tumorale sur le trajet de l’applicateur est exceptionnelle, car seuls deux cas ont été décrits dans la littérature [59]. Pour minimiser ce risque, le positionnement optimal en un trajet direct de l’électrode doit être réalisé, ainsi que le traitement du trajet de l’aiguille en fin de procédure, qui pourrait également diminuer le risque de saignement [51].

L’imagerie de surveillance et de suivi Il est essentiel que les patients soient suivis pour détecter les reliquats ou les récidives. Bien que la biopsie soit le gold standard, c’est un examen invasif et dont l’utilité a été controversée.

Aspect normal en imagerie Le suivi par l’imagerie s’impose aujourd’hui. L’aspect d’un site d’ablation évolue dans le temps de fac ¸on normale et relativement prévisible. Plusieurs modifications s’observent, notamment la taille du site traité : une augmentation nette de volume du site traité par ablation par le chaud apparaît précocement dans les semaines et les deux premiers mois qui suivent le geste, particulièrement pour les petites tumeurs de moins de 3 cm3 [60]. Puis le volume cicatriciel diminue progressivement jusqu’à un à deux ans. En TDM, la densité du site traité, siège d’une nécrose de coagulation, est et reste spontanément plus dense que celle du parenchyme rénal adjacent. Aucune prise de contraste n’est identifiable. Cependant, dans une série de 36 tumeurs traitées par RF, Javadi décrit un rehaussement significatif, supérieur à 10UH, homogène, visible au temps parenchymateux, sur un contrôle à j0 des sites de RF, et qui s’amende dans le temps dans 78 % des cas [61]. En IRM, le site traité est hétérogène, en général en hypersignal T1 et en hyposignal T2, sans prise de contraste

280

F. Cornelis et al.

Figure 10. (a) Scanner en coupe axiale avec injection au temps cortical. (b) Scanner après injection au temps tardif en coupe axiale, avec l’aiguille de radiofréquence déployable positionnée au sein de la tumeur. IRM en coupe axiale, réalisée lors du suivi, en T2 (c) et en T1 avec injection et soustraction (d).

(Fig. 8 et 9). Un fin rehaussement périphérique en couronne peut s’observer sur les acquisitions tardives tout au long du suivi, sans caractère suspect et probablement en rapport avec des remaniements inflammatoires. En scanner et en IRM, une infiltration de la graisse périphérique est quasi-systématique, surtout pour les tumeurs exophytiques [53]. Un halopériphérique spontanément dense et en hyposignal T1 est rapporté dans près de 75 % des cas ; il apparaît au cours des premiers mois et persiste souvent [62]. Une invagination de graisse dans la cicatrice est plus rare et plus tardive [60]. L’IRM ne présente pas d’avantage particulier par rapport au scanner, si ce n’est de ne pas nécessiter d’injection d’un produit de contraste iodé ; elle doit donc être privilégiée en cas d’insuffisance rénale. En ce qui concerne la cryothérapie, il n’existe aucune description précise de la zone d’ablation dont le volume tend à diminuer de taille dans le temps ; on note en IRM une couronne en hyposignal T2 franc [63].

Résidu tumoral et récidive locale La présence d’une prise de contraste nodulaire focale reste le seul marqueur validé de tissu tumoral vivace résiduel ou

de récidive. Cela impose la réalisation d’acquisition sans, puis avec injection de produit de contraste. Au scanner, l’évaluation du rehaussement est qualitative et quantitative. Toute prise de contraste en regard du site de RF de plus de 10UH [19] ou 15UH [64] doit être considérée comme significative, évocatrice de reliquat ou de récidive tumorale locale. Une éventuelle complication infectieuse locale peut rendre cette analyse difficile. En IRM, du fait de l’hypersignal en T1 du foyer d’ablation, le recours aux techniques de soustraction doit être largement utilisé pour détecter ou éliminer un rehaussement focal. Sur le plan quantitatif, un rehaussement est considéré comme significatif s’il dépasse 15 % sur la séquence dynamique [19,65]. Certains auteurs ont évalué la faisabilité de l’échographie de contraste (SonoVue® , Bracco, Milan, Italie) au cours de la surveillance, à la place du scanner et de l’IRM [66], avec une limite possible pour les tumeurs hypovasculaires et/ou profondes, pour lesquelles cet examen peut être pris en défaut dans la détection de tissu tumoral vivace. Cette technique trouve une place de choix chez les patients en insuffisance rénale sévère, pour lesquels une injection de produit de contraste iodé ou d’un chélate de gadolinium est contre-indiquée.

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

281

Il n’y a pas de recommandation sur le suivi en termes de date d’examen, mais il existe un certain consensus dans la littérature. Ainsi, le suivi est généralement rapproché lors de la première année après l’ablation [67], avec trois à quatre examens progressivement espacés : à deux, six et 12 mois ou à un, trois, six et 12 mois. Un suivi annuel est par la suite recommandé pendant cinq ans, voire plus.

population plus large. Des études prospectives comparant le traitement de référence, qui est toujours la chirurgie, aux ablathermies doivent être maintenant engagées.

Épargne néphronique L’objectif d’épargne néphronique est au premier plan dans la prise en charge des CCR. En effet, outre les maladies à caractère familial telle que la maladie de Von Hippel Lindau pour lesquelles la fréquence élevée des localisations cancéreuses synchrones et métachrones impose de multiples traitements avec réduction progressive du capital néphronique, il a été montré que l’évolution vers la maladie rénale chronique est associée à une surmortalité [68]. De nombreux travaux s’accordent pour démontrer une absence d’altération significative de la fonction rénale à un mois et un an pour des patients traités pour une tumeur unique [22,25,69]. Dans une série de 242 patients, Lucas et al. observent une préservation du capital fonctionnel rénal après RF et néphrectomie partielle significativement supérieure aux techniques de chirurgie de néphrectomie totale, avec un taux sans apparition à 3 ans d’une insuffisance rénale chronique respectivement de 95,2 %, 70,7 %, et 39,9 % [70]. Raman et al. ont comparé 47 patients ayant un rein unique traités par RF et 42 par néphrectomie partielle ouverte, avec des tailles tumorales moyennes respectivement de 2,8 et 3,9 cm, des fonctions rénales moyennes respectivement de 46,5 mL/min et 55,9 mL/min et un suivi moyen de 18,1 et 30 mois. Il apparaît que les patients traités par chirurgie conservatrice ont un déclin de leur fonction rénale significativement plus important que les patients traités par RF, aussi bien en post-procédure précoce (15,8 % versus 7,1 %), qu’à 12 mois (24,5 % versus 10,4 %) et au dernier suivi (28,6 % versus 11,4 % ; p < 0,001). La proportion de patients ayant développé au cours du suivi une insuffisance rénale modérée (ClCr < 60 mL/min) et sévère (ClCr < 30 mL/min) est respectivement de 0 % et 7 % pour les patients traités par RF contre 35 % et 17 % en cas de traitement chirurgical [71]. Une étude récente [53] colligeant 24 ablations thermiques (RF et cryoablation) sur greffons rénaux a démontré l’absence de modification de la fonction rénale après les procédures.

Conclusion Outre la nécessité de validation à plus grande échelle des techniques émergentes comme les micro-ondes et les ultrasons focalisés, il est nécessaire de confirmer à long terme les résultats de l’ablation par RF ou par cryothérapie. Toutefois, compte tenu de la faible morbidité de ces techniques et de l’excellente efficacité oncologique rapportée lors de la prise en charge de tumeur du rein de moins de 4 cm, il peut être envisagé dés à présent d’élargir les indications à une

POINTS À RETENIR Notions générales sur les ablations thermiques des tumeurs rénales • Les thermothérapies des tumeurs rénales peuvent être proposées en alternative à la chirurgie. • Ces techniques sont efficaces, avec des résultats comparables à ceux de la néphrectomie partielle, et préservent le capital néphronique. • La morbidité est faible si les règles de précautions sont suivies et concernent les organes de voisinage (digestif ou urinaire). • L’ablation thermique par RF est simple, efficace et économique. • La cryothérapie permet un contrôle de la zone d’ablation et semble particulièrement intéressante dans le traitement des tumeurs centrales, car elle respecte le tissu de soutien de l’urothélium. • L’ablation par micro-ondes permet des zones d’ablation plus volumineuses. • L’utilisation des ultrasons focalisés reste à définir. Le suivi après ablation thermique • Nécessite un suivi régulier (à deux, six et 12 mois la première année). • Peut être réalisé en échographie, TDM ou IRM. • Nécessite l’injection de produit de contraste, à la recherche de reliquat ou de récidive qui sont hypervascularisés. • L’interprétation peut être gênée par les remaniements nécrotico-hémorragiques en hypersignal T1, hyposignal T2 en IRM et spontanément denses en scanner. • L’hypersignal T1 impose la réalisation de séquences de soustraction après injection de contraste, afin de détecter précocement une prise de contraste.

Cas clinique Cette femme de 86 ans présente une tumeur rénale gauche de 32 mm (carcinome à cellules claires Fuhrman 2) (Fig. 10a). Une ablation thermique par RF est retenue en RCP, compte tenu de l’âge et de l’état général de la patiente. La procédure est réalisée sous guidage scanographique et anesthésie générale (Fig. 10b), sans complication. Voici le premier contrôle IRM réalisé à distance du geste (Fig. 10c1, c2).

Questions 1. Quel suivi doit être proposé après cette thermothérapie ? 2. Une injection lors de l’examen est-elle nécessaire dans le cadre de la surveillance ?

282 3. Quel est votre diagnostic et quelle prise en charge, si nécessaire, recommandez-vous ?

Réponses 1. Un suivi par imagerie doit être systématiquement proposé. La technique employée doit être adaptée au cas par cas par échographie, TDM ou IRM, notamment en fonction des contre-indications (insuffisance rénale notamment). Les examens sont idéalement réalisés à deux, six et 12 mois la première année, puis tous les ans en absence de récidive. 2. L’injection de produit de contraste est indispensable pour identifier un reliquat tumoral ou une récidive in situ, car l’imagerie est artéfactée par les remaniements nécrotico-hémorragiques secondaires aux ablations thermiques. 3. L’IRM de contrôle montre un hypersignal T2 et surtout une prise de contraste périphériques, correspondant à un reliquat tumoral (et non une récidive), car il est dépisté lors du premier examen de suivi ; cela est secondaire à un traitement incomplet (dû à la taille de la lésion ou à la technique utilisée) ; ainsi, l’efficacité primaire n’est pas bonne dans ce cas. Une nouvelle procédure doit être proposée en première intention, afin de compléter le traitement, en prenant en compte les limites de la première technique utilisée : un traitement par cryothérapie a été proposé et réalisé chez cette patiente. Compte tenu de l’efficacité de cette deuxième procédure sur les examens de contrôle, l’efficacité secondaire de l’ablathermie dans son ensemble (RF puis cryothérapie) a été bonne au final.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1] Jayson M, Sanders H. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urology 1998;51(9495698):203—5. [2] Bosniak MA, Birnbaum BA, Krinsky GA, Waisman J. Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth. Radiology 1995;197(3):589—97. [3] Homma Y, Kawabe K, Kitamura T, Nishimura Y, Shinohara M, Kondo Y, et al. Increased incidental detection and reduced mortality in renal cancer — recent retrospective analysis at eight institutions. Int J Urol 1995;2(7553292):77—80. [4] Ji C, Li X, Zhang S, Gan W, Zhang G, Zeng L, et al. Laparoscopic radiofrequency ablation of renal tumors: 32month mean follow-up results of 106 patients. Urology 2011;77(21256566):798—802. [5] Hui GC, Tuncali K, Tatli S, Morrison PR, Silverman SG. Comparison of percutaneous and surgical approaches to renal tumor ablation: metaanalysis of effectiveness and complication rates. J Vasc Interv Radiol 2008;19(18725094):1311—20. [6] Mues AC, Landman J. Image-guided percutaneous ablation of renal tumors: outcomes, technique, and application in urologic practice. Curr Urol Rep 2010;11(20425631):8—14.

F. Cornelis et al. [7] del Cura JL, Zabala R, Iriarte JI, Unda M. Treatment of renal tumors by percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation using a multitined electrode: effectiveness and complications. Eur Urol 2010;57(19926208):459—65. [8] Veltri A, Garetto I, Pagano E, Tosetti I, Sacchetto P, Fava C. Percutaneous RF thermal ablation of renal tumors: is US guidance really less favorable than other imaging guidance techniques? Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32(18709413): 76—85. [9] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Schick F, Pereira PL. Image-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. Eur Radiol 2007;17(17021704):725—33. [10] Herts BR, Baker ME. The current role of percutaneous biopsy in the evaluation of renal masses. Semin Urol Oncol 1995;13(8595548):254—61. [11] Heilbrun ME, Zagoria RJ, Garvin AJ, Hall MC, Krehbiel K, Southwick A, et al. CT-guided biopsy for the diagnosis of renal tumors before treatment with percutaneous ablation. AJR 2007;188(17515368):1500—5. [12] Pahernik S, Ziegler S, Roos F, Melchior SW, Thuroff JW. Small renal tumors: correlation of clinical and pathological features with tumor size. J Urol 2007;178(17561161):414—7. [13] Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Leibovich BC, et al. A multifactorial postoperative surveillance model for patients with surgically treated clear cell renal cell carcinoma. J Urol 2003;170(14634384):2225—32. [14] Schmidbauer J, Remzi M, Memarsadeghi M, Haitel A, Klingler HC, Katzenbeisser D, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography-guided percutaneous biopsy of renal masses. Eur Urol 2008;53(18061339):1003—11. [15] Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, Charboneau JW, Dodd 3rd GD, Dupuy DE, et al. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria. J Vasc Interv Radiol 2005;16(6):765—78. [16] Zlotta AR, Wildschutz T, Raviv G, Peny MO, van Gansbeke D, Noel JC, et al. Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in vivo experience. J Endourol 1997;11(9376843):251—8. [17] Gervais DA, Arellano RS, McGovern FJ, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 2. Lessons learned with ablation of 100 tumor. AJR 2005;185(15972401):72—80. [18] Mylona S, Kokkinaki A, Pomoni M, Galani P, Ntai S, Thanos L. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas in patients with solitary kidney: 6 years experience. Eur J Radiol 2009;69(18313248):351—6. [19] Zagoria RJ, Traver MA, Werle DM, Perini M, Hayasaka S, Clark PE. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR 2007;189(17646471):429—36. [20] Rouviere O, Badet L, Murat FJ, Marechal JM, Colombel M, Martin X, et al. Radiofrequency ablation of renal tumors with an expandable multitined electrode: results, complications, and pilot evaluation of cooled pyeloperfusion for collecting system protection. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31(18247086):595—603. [21] Tracy CR, Raman JD, Donnally C, Trimmer CK, Cadeddu JA. Durable oncologic outcomes after radiofrequency ablation: experience from treating 243 small renal masses over 7.5 years. Cancer 2010;116(20564644):3135—42. [22] Levinson AW, Su LM, Agarwal D, Sroka M, Jarrett TW, Kavoussi LR, et al. Long-term oncological and overall outcomes of percutaneous radio frequency ablation in high risk surgical patients with a solitary small renal mass. J Urol 2008;180(18550123):499—504. [23] Salas N, Ramanathan R, Dummett S, Leveillee RJ. Results of radiofrequency kidney tumor ablation: renal

Les ablations thermiques rénales sous guidage radiologique

283

function preservation and oncologic efficacy. World J Urol 2010;28(20454965):583—91. Kunkle DA, Crispen PL, Chen DYT, Greenberg RE, Uzzo RG. Enhancing renal masses with zero net growth during active surveillance. J Urol 2007;177(17296355):849—53. Veltri A, Grosso M, Castagneri F, Garetto I, Sacchetto P, Tosetti I, et al. Radiofrequency thermal ablation of small tumors in transplanted kidneys: an evolving nephron-sparing option. J Vasc Interv Radiol 2009;20(5):674—9. Salagierski M, Salagierski M, Salagierska-Barwinska A, Sosnowski M. Percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation for kidney tumors in patients with surgical risk. Int J Urol 2006;13(17083386):1375—9. Stern JM, Svatek R, Park S, Hermann M, Lotan Y, Sagalowsky AI, et al. Intermediate comparison of partial nephrectomy and radiofrequency ablation for clinical T1a renal tumours. BJU Int 2007;100(17617136):287—90. Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, Uehara H, Watanabe H. Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol 1995;75(7850315):132—6. Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer 2008;113(10):2671—3680 [Meta-analysis research support, N.I.H., extramural]. Hoffmann RT, Jakobs TF, Kubisch CH, Trumm C, Weber C, Siebels M, et al. Renal cell carcinoma in patients with a solitary kidney after nephrectomy treated with radiofrequency ablation: mid term results. Eur J Radiol 2010;73(3): 652—6. Aron M, Hegarty NJ, Remer E, O’Malley C, Goldfarb D, Kaouk JH. Percutaneous radiofrequency ablation of tumor in transplanted kidney. Urology 2007;69(4), 778.e5—7. Onik GM, Reyes G, Cohen JK, Porterfield B. Ultrasound characteristics of renal cryosurgery. Urology 1993;42(8367932):212—5. Liang P, Wang Y. Microwave ablation of hepatocellular carcinoma. Oncology 2007;72(Suppl. 1, 18087193):124—31. Simon CJ, Dupuy DE, Mayo-Smith WW. Microwave ablation: principles and applications. Radiographics 2005;25(Suppl. 1, 16227498):69—83. Wright AS, Sampson LA, Warner TF, Mahvi DM, Lee FT. Radiofrequency versus microwave ablation in a hepatic porcine model. Radiology 2005;236(15987969):132—9. Clark PE, Woodruff RD, Zagoria RJ, Hall MC. Microwave ablation of renal parenchymal tumors before nephrectomy: phase I study. AJR 2007;188(17449761):1212—4. Carrafiello G, Mangini M, Fontana F, Recaldini C, Piacentino F, Pellegrino C, et al. Single-antenna microwave ablation under contrast-enhanced ultrasound guidance for treatment of small renal cell carcinoma: preliminary experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(2):367—74. Vallancien G, Chartier-Kastler E, Harouni M, Chopin D, Bougaran J. Focused extracorporeal pyrotherapy: experimental study and feasibility in man. Semin Urol 1993;11(1):7—9 [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. Marberger M, Schatzl G, Cranston D, Kennedy JE. Extracorporeal ablation of renal tumours with high-intensity focused ultrasound. BJU Int 2005;95(Suppl. 2, 15720335): 52—5. Wu F, Wang ZB, Chen WZ, Bai J, Zhu H, Qiao TY. Preliminary experience using high intensity focused ultrasound for the treatment of patients with advanced stage renal malignancy. J Urol 2003;170(14634387):2237—40. Illing RO, Kennedy JE, Wu F, ter Haar GR, Protheroe AS, Friend PJ, et al. The safety and feasibility of extracorporeal highintensity focused ultrasound (HIFU) for the treatment of liver and kidney tumours in a Western population. Br J Cancer 2005;93(16189519):890—5.

[42] Marberger M. Ablation of renal tumours with extracorporeal high-intensity focused ultrasound. BJU Int 2007;99(17441923):1273—6. [43] de Senneville BD, Mendichovszky IA, Roujol S, Gordon I, Moonen C, Grenier N. Improvement of MRI-functional measurement with automatic movement correction in native and transplanted kidneys. J Magn Reson Imaging 2008;28(4):970—8. [44] Quesson B, Laurent C, Maclair G, de Senneville BD, Mougenot C, Ries M, et al. Real-time volumetric MRI thermometry of focused ultrasound ablation in vivo: a feasibility study in pig liver and kidney. NMR Biomed 2011;24(2). [45] Cornelis F, Grenier N, Moonen CT, Quesson B. In vivo characterization of tissue thermal properties of the kidney during local hyperthermia induced by MR-guided high-intensity focused ultrasound. NMR Biomed 2011;24(7):799—806. [46] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR, et al. Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 2007;178(17574056):41—6. [47] Pasticier G, Timsit MO, Badet L, De La Torre Abril L, Halila M, Fassi Fehri H, et al. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: detailed analysis of complications over a 15-year period. Eur Urol 2006;49(16443321):485—90. [48] Breen DJ, Railton NJ. Minimally invasive treatment of small renal tumors: trends in renal cancer diagnosis and management. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(20544228):896—908. [49] Varkarakis IM, Allaf ME, Inagaki T, Bhayani SB, Chan DY, Su LM, et al. Percutaneous radio frequency ablation of renal masses: results at a 2-year mean follow-up. J Urol 2005;174(16006864):456—60. [50] Breen DJ, Rutherford EE, Stedman B, Roy-Choudhury SH, Cast JEI, Hayes MC, et al. Management of renal tumors by imageguided radiofrequency ablation: experience in 105 tumors. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(17573550):936—42. [51] Rhim H, Dodd GD, Chintapalli KN, Wood BJ, Dupuy DE, Hvizda JL, et al. Radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications. Radiographics 2004;24(14730035):41—52. [52] Park BK, Kim CK. Complications of image-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: causes, imaging features and prevention methods. Eur Radiol 2009;19(19350243):2180—90. [53] Cornelis F, Buy X, Andre M, Oyen R, Bouffard-Vercelli J, Blandino A, et al. De novo renal tumors arising in kidney transplants: midterm outcome after percutaneous thermal ablation. Radiology 2011;260(3):900—7. [54] Park BK, Kim CK. Prognostic factors influencing the development of an iatrogenic pneumothorax for computed tomography-guided radiofrequency ablation of upper renal tumor. Acta Radiol 2008;49(19031183):1200—6. [55] Weizer AZ, Raj GV, O’Connell M, Robertson CN, Nelson RC, Polascik TJ. Complications after percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors. Urology 2005;66(16360436):1176—80. [56] Farrell MA, Charboneau JW, Callstrom MR, Reading CC, Engen DE, Blute ML. Paranephric water instillation: a technique to prevent bowel injury during percutaneous renal radiofrequency ablation. AJR 2003;181(14573426):1315—7. [57] Arellano RS, Garcia RG, Gervais DA, Mueller PR. Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: efficacy of organ displacement by injection of 5 % dextrose in water into the retroperitoneum. AJR 2009;193(19933665):1686—90. [58] Cantwell CP, Wah TM, Gervais DA, Eisner BH, Arellano R, Uppot RN, et al. Protecting the ureter during radiofrequency ablation of renal cell cancer: a pilot study of retrograde pyeloperfusion with cooled dextrose 5 % in water. J Vasc Interv Radiol 2008;19(18589317):1034—40.

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33] [34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

284 [59] Hines-Peralta A, Goldberg SN. Review of radiofrequency ablation for renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 2004;10(15448026):34. [60] Davenport MS, Caoili EM, Cohan RH, Ellis JH, Higgins EJ, Willatt J, et al. MRI and CT characteristics of successfully ablated renal masses: Imaging surveillance after radiofrequency ablation. AJR 2009;192(19457820):1571—8. [61] Javadi S, Ahrar JU, Ninan E, Gupta S, Matin SF, Ahrar K. Characterization of contrast enhancement in the ablation zone immediately after radiofrequency ablation of renal tumors. J Vasc Interv Radiol 2010;21(20227295):690—5. [62] Schirmang TC, Mayo-Smith WW, Dupuy DE, Beland MD, Grand DJ. Kidney neoplasms: renal halo sign after percutaneous radiofrequency ablation — incidence and clinical importance in 101 consecutive patients. Radiology 2009;253(19703853):263—9. [63] Caviezel A, Terraz S, Schmidlin F, Becker C, Iselin CE. Percutaneous cryoablation of small kidney tumours under magnetic resonance imaging guidance: medium-term follow-up. Scand J Urol Nephrol 2008;42(5):412—6. [64] Gervais DA, McGovern FJ, Wood BJ, Goldberg SN, McDougal WS, Mueller PR. Radio-frequency ablation of renal cell carcinoma: early clinical experience. Radiology 2000;217(11110926):665—72. [65] Ho VB, Allen SF, Hood MN, Choyke PL. Renal masses: quantitative assessment of enhancement with dynamic MR imaging. Radiology 2002;224(12202701):695—700.

F. Cornelis et al. [66] Kong WT, Zhang WW, Guo HQ, Qiu JL, Tang M, Jiang ZM, et al. Application of contrast-enhanced ultrasonography after radiofrequency ablation for renal cell carcinoma: is it sufficient for assessment of therapeutic response? Abdom Imaging 2011;36(21107560):342—7. [67] Hruby G, Reisiger K, Venkatesh R, Yan Y, Landman J. Comparison of laparoscopic partial nephrectomy and laparoscopic cryoablation for renal hilar tumors. Urology 2006;67(16413331):50—4. [68] Wilson JD, Harrod MJ, Goldstein JL, Hemsell DL, MacDonald PC. Familial incomplete male pseudohermaphroditism, type 1. Evidence for androgen resistance and variable clinical manifestations in a family with the Reifenstein syndrome. N Engl J Med 1974;290(20):1097—103. [69] Arzola J, Baughman SM, Hernandez J, Bishoff JT. Computed tomography-guided, resistance-based, percutaneous radiofrequency ablation of renal malignancies under conscious sedation at two years of follow-up. Urology 2006;68(17095059): 983—7. [70] Lucas SM, Stern JM, Adibi M, Zeltser IS, Cadeddu JA, Raj GV. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 cm by ablative and extirpative techniques. J Urol 2008;179(17997440):75—9. [71] Raman JD, Raj GV, Lucas SM, Williams SK, Lauer EM, Ahrar K, et al. Renal functional outcomes for tumours in a solitary kidney managed by ablative or extirpative techniques. BJU Int 2010;105(19681900):496—500.