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Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome
Journal français d’ophtalmologie (2012) 35, 555—560
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
CONFÉRENCE-DÉBAT DE LA SFO / Chirurgie combinée du cristallin
Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome Combined glaucoma cataract surgeries S. Milazzo a,∗, J. Touboul a, D. Brémond-Gignac a, E. Hachet b a
Service d’ophtalmologie, centre Saint-Victor, université Picardie-Jules-Verne, CHU d’Amiens, 354, boulevard de Beauvillé, 80054 Amiens cedex 01, France b Cabinet d’ophtalmologie, 3, cours Léopold, 54000 Nancy, France Rec ¸u le 1er septembre 2011 ; accepté le 5 juin 2012 Disponible sur Internet le 22 aoˆ ut 2012
MOTS CLÉS Chirurgie combinée ; Glaucome ; Cataracte ; Phacotrabéculectomie ; Phacosclérectomie ; Phacoémulsification ; Trabéculectomie ; Sclérectomie profonde ; Pression intraoculaire ; Surveillance
KEYWORDS Combined surgery; Glaucoma; Cataract;
∗
Résumé Les chirurgies combinées cataracte-glaucome occupent une place de plus en plus importante dans la prise en charge simultanée des patients atteints à la fois d’opacification du cristallin et de glaucome. Ces deux pathologies sont intrinsèquement liées au vieillissement de la population. Une bonne connaissance des indications et des techniques opératoires, des complications et de la surveillance postopératoire permet d’optimiser les résultats pressionnels de cette chirurgie qui constitue une arme thérapeutique dans l’arsenal des traitements de la maladie glaucomateuse. Cette chirurgie s’adresse à des opérateurs entraînés et nécessite une surveillance étroite. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary The combined cataract-glaucoma surgery is a procedure gaining a higher role in the surgical treatment for patients having both cataract and glaucoma. Both these pathologies are strongly related to the age. A good knowledge of surgical indications and techniques, complications and postoperative follow-up can improve the outcome of this surgery, which is considered to be the best technique in the treatment of combined cataract and glaucoma. The
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Milazzo).
0181-5512/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2012.06.003
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Phacotrabeculectomy; Phacosclerectomy; Phacoemulsification; Trabeculectomy; Deep sclerectomy; Intraocular pressure; Follow-up
S. Milazzo et al. combined glaucoma and cataract surgery enables us to lower the intraocular pressure and gain in visual acuity in one surgery, with the treatment of two distinct disorders. This kind of surgery requires a close follow-up to spot and manage the post-operative complications. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’ophtalmologiste se trouve de plus en plus confronté à la prise en charge de patients atteints de pathologies communes : glaucome et cataracte; ces deux affections fréquentes du vieillissement sont souvent associées. Si le traitement de la cataracte est obligatoirement chirurgical, l’ophtalmologiste hésite à poser l’indication concomitante d’une chirurgie du glaucome. La réalisation de deux interventions séparées expose : • soit à accélérer l’évolution de la cataracte si le glaucome est opéré en premier, avec possible augmentation secondaire de la pression intraoculaire après intervention sur le cristallin. La phacoexérèse réalisée alors dans un second temps peut limiter l’efficacité de la chirurgie filtrante ; • soit à une décompensation du glaucome et une aggravation de l’atteinte du champ visuel si la cataracte est opérée la première. Le risque est l’hypertonie mal contrôlable, notamment en raison de l’incidence élevée de patients glaucomateux fortement hypertones sous corticoïdes. Dans les cas de glaucomes évolués, une hypertonie oculaire, même de quelques semaines, représente une réelle menace pour le champ visuel. La chirurgie combinée apparaît donc comme une alternative intéressante qui évite une deuxième intervention chirurgicale et ses complications potentielles (risques anesthésique et infectieux), le stress supplémentaire et la pénibilité qu’elle implique (consultation pré-anesthésique, suivi régulier postopératoire, instillation de collyres en postopératoire plusieurs fois par jour), chez des patients parfois en mauvais état général. L’amélioration des techniques chirurgicales de filtration, en particulier la sclérectomie profonde non perforante et les minitrabéculectomies ajustables, a significativement diminué le risque d’hypotonie postopératoire, permettant une prise en charge chirurgicale plus efficace et sûre [1]. Le bénéfice se traduit non seulement en termes de coût de santé publique, mais aussi en termes de confort du patient, rapidement satisfait par le résultat visuel lié à la phacoémulsification au contraire d’une chirurgie filtrante réalisée séparément. Le contrôle pressionnel et la compliance au traitement sont souvent améliorés.
Sayyad et al. ont rapporté, dans une étude comparant la combinée à la chirurgie en deux temps, la même baisse pressionnelle, la même récupération visuelle et la même incidence de complications [3]. De plus, la trabéculectomie à l’inverse de la sclérectomie non perforante majore l’opacification cristallinienne et la survenue d’une cataracte précoce [4]. La phacoémulsification seule entraîne des pics de pression intraoculaire postopératoire parfois importants [5] et ceux-ci peuvent s’avérer dangereux chez un patient dont l’équilibre pressionnel est délicat ou au nerf optique fragile. Les constantes de l’appareil de phacoémulsification seront adaptées de fac ¸on à limiter les pics d’hypertonie oculaire peropératoire. De plus, l’abaissement pressionnel après phacoémulsification s’avère insuffisant (1 à 2 mmHg à 12 mois) et transitoire et ne peut être considéré comme un traitement de la maladie glaucomateuse [6], d’autant plus qu’il peut exister un risque de non-compliance à la surveillance régulière du glaucome après exérèse de la cataracte. Il semble donc légitime de n’opérer la cataracte en première intention qu’en cas de : • baisse d’acuité visuelle importante en rapport avec le cristallin ; la chirurgie de la cataracte permet d’améliorer l’acuité visuelle et la qualité du suivi du nerf optique et des champs visuels ; • glaucome modéré, équilibré, avec un traitement médical bien suivi et bien toléré ; • glaucome par fermeture de l’angle [7] ; en effet la phacoémulsification permet une réouverture de l’angle, et également un abaissement pressionnel [8] mais la présence de goniosynéchies à la gonioscopie dynamique peut être un argument important pour la réalisation d’une combinée en cas d’association cataracte et glaucome [9]. Il s’agit toutefois de cataractes difficiles sur des yeux qui ont été très inflammatoires. S’il existe des synéchies antérieures périphériques sur 360◦ , il convient de réaliser une trabéculectomie ; • glaucome phacomorphique ; • chirurgie de la cataracte avec risque de rupture capsulaire postérieure, désinsertion zonulaire ; cela pouvant provoquer une issue de vitré avec risque d’hypotonie majeure postopératoire.
Indications
Techniques
En comparaison à la chirurgie filtrante, les combinées phacotrabéculectomies entraîneraient moins d’abaissement pressionnel que les trabéculectomies seules [2] mais El
La chirurgie combinée n’est cependant pas dénuée de risque et nécessite une préparation plus importante qu’une simple phacoémulsification (arrêt de l’aspirine, relais des
Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome
557 la manipulation de l’iris chez le glaucomateux entraîne une majoration de la réaction inflammatoire pouvant compromettre le pronostic de la filtration en stimulant la cicatrisation. La libération peropératoire de pigments iriens accélère la formation d’une opacification capsulaire secondaire.
Figure 1. La chirurgie de la cataracte est souvent difficile (mydriase incomplète). Incision temporale stricte (2,2 mm au maximum : intervention par microincision cataract surgery [MICS]) de fac ¸on à préserver au mieux la zone supérieure d’intervention du glaucome.
antivitamines K, sauf dans les anesthésies topiques ou sous ténoniennes, bonne dilatation pupillaire, préparation de la conjonctive par des collyres anti-inflammatoires, réduction des collyres hypotonisants conservés). L’anesthésie topique présente un intérêt majeur dans ce type de technique [10], éventuellement associée à une injection sous-ténonienne, car elle améliore l’analgésie tout en préservant la motilité : le patient pourra regarder vers des directions particulières, permettant ainsi la meilleure exposition possible du globe selon les besoins de la chirurgie. L’opérateur se pose aussi parfois des questions sur la chronologie chirurgicale : • le glaucome peut être opéré en premier sur un globe ferme : cela facilite la réalisation de l’intervention ; • mais le risque de chémosis important, de rupture du trabéculum interne, par les variations de pression parfois importantes lors de la phacoémulsification ou d’adhérences iriennes secondaires dans la zone de trabéculectomie, fait préférer le traitement de la cataracte dans le premier temps puis l’intervention du glaucome secondairement ; • une alternative assez courante est de débuter l’abord de la chirurgie filtrante, puis réaliser la phacoexérèse, avant de perforer en trabéculectomie ou de faire son deuxième volet en sclérectomie non perforante. La phacoémulsification chez le glaucomateux peut poser certains problèmes (Fig. 1) : • la mauvaise dilatation pupillaire ou le myosis, liés à l’utilisation de collyres myotiques, la présence d’un syndrome exfoliatif ou la présence de synéchies postérieures en cas de glaucome inflammatoire, ou d’iridotomie au laser Nd : YAG qui hypothèque la dilatation, mais fragilise souvent la zonule ; • afin de réaliser au mieux son capsulorhexis et phacoémulsifier en toute sécurité, il est parfois judicieux d’utiliser des écarteurs à iris flexibles (crochets de Grieshaber), placés à 90◦ pour l’obtention d’une pupille carrée ou des fourchettes à iris pour réaliser des sphinctérotomies, mais
Les substances viscoélastiques (SVE) dispersives seront choisies dans les cas de capital cellulaire endothélial insuffisant afin de limiter le traumatisme cornéen, ou les SVE de haut poids moléculaire lorsque la chambre antérieure est étroite. La zonule et la capsule cristallinienne des yeux glaucomateux étant fragiles, la chirurgie du cristallin doit être menée en douceur pour limiter les risques de désinsertion zonulaire ou rupture capsulaire postérieure : hydrodissection douce et complète, aspiration précautionneuse du cortex, polissage capsulaire prudent afin de retarder une cataracte secondaire dont l’ouverture au laser Nd : YAG pourrait déstabiliser le contrôle tensionnel [11]. Une petite incision cornéenne temporale, un implant pliable, volontiers hydrophobe, de grand diamètre d’optique, introduit à l’aide d’un injecteur et placé dans le sac capsulaire, seront privilégiés car ils limitent les réactions inflammatoires et favorisent une réhabilitation visuelle rapide en diminuant le risque d’astigmatisme. Les implants rigides en polyméthylmétacrylate (PMMA) à surface modifiée, qui réduisent théoriquement les risques d’opacification capsulaire secondaire, ont l’inconvénient d’obliger à agrandir la porte d’entrée. Le choix des implants se doit d’être judicieux chez ces patients glaucomateux. La diminution de la vision des contrastes, ainsi que le faible diamètre pupillaire dans certaines pathologies contre-indiquent l’indication d’implants multifocaux [12]. En cas de rupture capsulaire postérieure avec issue de vitré, la vitrectomie antérieure doit être réalisée a minima, retirer toutes les masses cristalliniennes pour limiter l’importance de la réaction inflammatoire et l’implantation se fera au mieux dans le sac si la déhiscence est limitée, sinon dans le sulcus. L’issue de vitré entraîne une hypotonie oculaire postopératoire immédiate, suivie souvent d’une remontée tensionnelle importante liée à une forte réaction inflammatoire. Il est donc conseillé de poursuivre la chirurgie combinée et réaliser la chirurgie filtrante en privilégiant la sclérectomie non perforante, si les indications sont compatibles, car elle minimise les risques d’hypotonie postopératoire liée à la vitrectomie (Fig. 2—4). Les complications postopératoires de la chirurgie combinée et leurs gestions sont importantes à connaître afin de mieux les appréhender. Cependant, la phacosclérectomie non perforante offre des résultats similaires à la phacotrabéculectomie en termes d’acuité visuelle, de pic de pression intraoculaire (PIO) postopératoire et de résultats tensionnels à 12 mois en limitant le risque de complications inflammatoires et hémorragiques [13,14]. La sclérectomie non perforante est une technique chirurgicale élégante qui permet l’ablation du mur interne du canal de Schlemm et le pelage du trabéculum juxtacanaliculaire, site de plus importante résistance de l’humeur aqueuse, sans ouvrir le globe, mais qui nécessite une courbe d’apprentissage chirurgical [15]. La trabéculectomie est réalisable dans tous les types de glaucome à l’inverse de la sclérectomie qui nécessite
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Figure 2. Sclérectomie profonde non perforante après désinsertion conjonctivale limbique. Dissection du volet scléral de forme variable : rectangulaire ou triangulaire.
l’absence d’obstacle prétrabéculaire et un angle iridocornéen ouvert au moins à 2 selon la classification de Shaffer. De plus, la technique de phacotrabéculectomie en deux sites avec microtrabéculectomie ajustable offre moins de complications [16]. Une trabéculotomie ab externo peut compléter le geste pour augmenter la filtration par le canal de Schlemm (Fig. 5). Certains opérateurs préconisent la pose d’un drain « X press » (Fig. 6), ou de stents pour faciliter la filtration, même si les résultats sont incertains dans la littérature. L’examen postopératoire, outre la mesure de la pression intraoculaire,
Figure 3. Sclérectomie profonde non perforante. Ablation du volet profond : le plan de clivage est plus facile à trouver en débutant en arrière de l’éperon scléral et en poursuivant en avant vers les lames cornéennes en tirant perpendiculairement à la surface oculaire.
S. Milazzo et al.
Figure 4. Ouverture du mur interne du canal de Schlemm, pelage du trabéculum juxtacanaliculaire, suffusion d’humeur aqueuse.
doit analyser la bulle de filtration (étendue, volume, aspect des vaisseaux, aspect des parois, transparence, microkystes, étanchéité), la chambre antérieure (profondeur, hyphéma), la gonioscopie (incarcération de vitré, d’iris) et le fond d’œil (décollement choroïdien). L’examinateur recherchera une hypotonie compliquée ou non d’un décollement choroïdien par fistule externe ou filtration excessive, un hyphéma, une athalamie non accompagnée d’hypotonie faisant suspecter un glaucome malin. Devant un mauvais contrôle tensionnel, il faut rechercher des sutures du volet scléral trop serrées limitant la filtration sous-conjonctivale, une fibrose ou un enkystement de la bulle de filtration, un pelage insuffisant du mur interne en cas de sclérectomie non perforante, une capture irienne.
Figure 5. Une trabéculotomie ab externo permet d’augmenter la filtration par le canal de Schlemm.
Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome
559 intraoculaire est démontré et se maintient dans le temps, permettant de préserver le champ visuel [23]. Son indication n’est pas assez souvent posée par crainte des complications, alors que son risque est faible pour qui connaît bien la technique, en particulier la sclérectomie profonde non perforante. Ce type de chirurgie se doit d’être prise en charge par des opérateurs expérimentés.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références Figure 6. Trabéculotomie et drain « X press ». Dans ce cas, le débit de filtration initial est régulé par le débit possible au travers du drain « X press ».
La surveillance postopératoire doit être rapprochée, à l’image de toute chirurgie filtrante (par exemple très régulièrement pendant les deux premières semaines puis toutes les deux à trois semaines), car les soins postopératoires peuvent modifier le pronostic et le taux de succès de la chirurgie. Certains auteurs [17] ont comparé le suivi postopératoire de 177 trabéculectomies dont 70 ont bénéficié d’une surveillance étroite (adaptation de la corticothérapie, utilisation du needling et des antimétabolites) par rapport à une surveillance classique n’incluant que l’instillation de collyres ; le taux de succès (PIO < 21 mmHg sans traitement) a été de 61,6 % dans le groupe avec surveillance intensive versus 31,7 % dans le groupe avec surveillance classique. La gestion de la bulle de filtration permet de contrôler la filtration par l’utilisation de sutures relachables ou de lyse des points au laser argon pour les trabéculectomies externes perforantes et l’utilisation du laser Nd : YAG dans la réalisation d’une goniopuncture dans le cas d’une sclérectomie non perforante. À l’instar de toute chirurgie filtrante isolée, il faut lutter contre la cicatrisation excessive, principale complication à l’origine de la fibrose et/ou enkystement de la bulle de filtration en pré-, per- et postopératoire. Il faut rechercher les situations à risque bien définies par l’European Glaucoma Society (EGS) [18] (âge jeune, aphakie, glaucome néovasculaire, existence d’une inflammation intraoculaire, sujet mélanoderme, antécédent de chirurgie glaucomateuse, traitement au long cours en particulier avec conservateur). En préopératoire, il faut diminuer, voire supprimer les collyres avec conservateur [19], utiliser des antiinflammatoires stéroïdiens tels la fluorométholone [20] ou non stéroïdiens [21] ; en peropératoire, il est recommandé d’utiliser les antimitotiques selon les recommandations de l’EGS ; enfin, en postopératoire, les anti-inflammatoires stéroïdiens seront maintenus pendant deux à trois mois et au besoin il est toujours possible de réaliser un needling avec une injection d’antimitotiques [22]. En conclusion, l’intervention combinée cataracteglaucome est plus difficile à réaliser que l’intervention cataracte seule, mais son bénéfice sur la pression
[1] Labbe A, Lachkar Y, Cohn H. Efficacité et complications d’une technique de minitrabéculectomie adjustable. J Fr Ophtalmol 2008;31:481—8. [2] Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: an evidence based review. Ophthalmology 2002;109:2215—24. [3] El Sayyad FF, Helal MH, Khalil MM, El-Maghrabi MA. Phacotrabeculectomy versus two-stage operation: a matched study. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 1999;30:260—5. [4] Henchoz L, Schnyder C, Shaarawy T, Achache F, Mermoud A. Surgery induced cataract and cataract progression following deep sclerectomy with collagen implant compared to trabeculectomy. Ophthalmology 2000:107—205. [5] Shingleton BJ, Gamell LS, O’Donoghe MW, Baylus SL, King R. Long-term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 1999;25:885—90. [6] Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Phacoemulsification and intraocular lens implantation in eyes with open angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2001;79: 313—6. [7] Lachkar Y. Glaucome et crise aiguë par fermeture de l’angle : phacoémulsification en première intention. J Fr Ophtalmol 2010;33:273—8. [8] Jacobi PC, Dietlein TS, Lüke C, Engels B, Krieglstein GK. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2002;109:1597—603. [9] Tham CC, Kwong YY, Leung DY, Lam SW, Li FC, Chiu TY, et al. Phacoemulsification alone versus combined phacoemulsification and trabeculectomy in medically controlled chronic angle-closure glaucoma with coexisting cataract. Ophthalmology 2009;116:725—31. [10] Palletta RA, Guedes VM, Assis de Castro Paletta J, Pereira da Silva AC. Anesthesia in glaucoma surgery. J Fr Ophtalmol 2009;32:221—5. [11] Wedrich A, Menapace R, Radax U, Papapanos P. Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1995;21:49—54. [12] Paletta Guedes RA, Paletta Guedes VM, Aptel F. Multifocal, toric, and aspheric intraocular lenses for glaucoma patients. J Fr Ophtalmol 2011;34:387—91. [13] Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and deep sclerectomy compared with phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 1999;25: 340—6.
560 [14] Di Staso S, Taverniti L, Genitti G, Marangolo L, Aiello A, Giuffre L, et al. Combined phacoemulsification and deep sclerectomy versus phacoemulsification and trabeculectomy. Acta Ophthalmol Scand Suppl 2000;232:59—60. [15] Hamard P, Baudouin C. Traitement chirurgical : interventions combinées et leurs complications. In: Schnyder CC, Mermoud A, et al., editors. Glaucome. Paris: Elsevier; 2005. p. 427—41. [16] Lteif Y, Berete-Coulibaly R, Labbé A, Bouassida W, Lachkar Y. Résultats à moyen terme de la phacotrabéculectomie en deux sites avec microtrabéculectomie ajustable. J Fr Ophtalmol 2008;31:397—404. [17] Marquardt D, Lieb WE, Grehn F. Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective long-term analysis of 177 trabeculectomies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:106—13. [18] European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd ed. Savona, Italie: Dogma; 2008 [http://www. eugs.org/eng/EGS guidelines.asp].
S. Milazzo et al. [19] Baudouin C, Pisella PJ, Goldschild M, Becquet F, De Saint Jean M, Béchetoille A. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs. Human and animal studies. Ophthalmology 1999;3:556—63. [20] Broadway DC, Grierson I, Sturmer J, Hitchings RA. Reversal of topical antiglaucoma medication effects on the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1996;114:262—7. [21] Baudouin C, Nordmann JP, Denis P, Creuzot-Garcher C, Allaire C, Trinquand C. Efficacy of indomethacin 0,1% and fluorometholone 0,1% on conjunctival inflammation following chronic application of antiglaucomatous drugs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:929—35. [22] Broadway DC, Bloom PA, Bunce C, Thiagarajan M, Khaw PT. Neddle revision of failing and failed trabeculectomy with adjunctive 5 fluorouracile: survival analysis. Ophthalmology 2004:665—73. [23] Lachkar Y. When to propose a combined surgery. J Fr Ophtalmol 2009;32:226—9.
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CONFÉRENCE-DÉBAT DE LA SFO / Chirurgie combinée du cristallin
Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome Combined glaucoma cataract surgeries S. Milazzo a,∗, J. Touboul a, D. Brémond-Gignac a, E. Hachet b a
Service d’ophtalmologie, centre Saint-Victor, université Picardie-Jules-Verne, CHU d’Amiens, 354, boulevard de Beauvillé, 80054 Amiens cedex 01, France b Cabinet d’ophtalmologie, 3, cours Léopold, 54000 Nancy, France Rec ¸u le 1er septembre 2011 ; accepté le 5 juin 2012 Disponible sur Internet le 22 aoˆ ut 2012
MOTS CLÉS Chirurgie combinée ; Glaucome ; Cataracte ; Phacotrabéculectomie ; Phacosclérectomie ; Phacoémulsification ; Trabéculectomie ; Sclérectomie profonde ; Pression intraoculaire ; Surveillance
KEYWORDS Combined surgery; Glaucoma; Cataract;
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Résumé Les chirurgies combinées cataracte-glaucome occupent une place de plus en plus importante dans la prise en charge simultanée des patients atteints à la fois d’opacification du cristallin et de glaucome. Ces deux pathologies sont intrinsèquement liées au vieillissement de la population. Une bonne connaissance des indications et des techniques opératoires, des complications et de la surveillance postopératoire permet d’optimiser les résultats pressionnels de cette chirurgie qui constitue une arme thérapeutique dans l’arsenal des traitements de la maladie glaucomateuse. Cette chirurgie s’adresse à des opérateurs entraînés et nécessite une surveillance étroite. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary The combined cataract-glaucoma surgery is a procedure gaining a higher role in the surgical treatment for patients having both cataract and glaucoma. Both these pathologies are strongly related to the age. A good knowledge of surgical indications and techniques, complications and postoperative follow-up can improve the outcome of this surgery, which is considered to be the best technique in the treatment of combined cataract and glaucoma. The
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Milazzo).
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Phacotrabeculectomy; Phacosclerectomy; Phacoemulsification; Trabeculectomy; Deep sclerectomy; Intraocular pressure; Follow-up
S. Milazzo et al. combined glaucoma and cataract surgery enables us to lower the intraocular pressure and gain in visual acuity in one surgery, with the treatment of two distinct disorders. This kind of surgery requires a close follow-up to spot and manage the post-operative complications. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’ophtalmologiste se trouve de plus en plus confronté à la prise en charge de patients atteints de pathologies communes : glaucome et cataracte; ces deux affections fréquentes du vieillissement sont souvent associées. Si le traitement de la cataracte est obligatoirement chirurgical, l’ophtalmologiste hésite à poser l’indication concomitante d’une chirurgie du glaucome. La réalisation de deux interventions séparées expose : • soit à accélérer l’évolution de la cataracte si le glaucome est opéré en premier, avec possible augmentation secondaire de la pression intraoculaire après intervention sur le cristallin. La phacoexérèse réalisée alors dans un second temps peut limiter l’efficacité de la chirurgie filtrante ; • soit à une décompensation du glaucome et une aggravation de l’atteinte du champ visuel si la cataracte est opérée la première. Le risque est l’hypertonie mal contrôlable, notamment en raison de l’incidence élevée de patients glaucomateux fortement hypertones sous corticoïdes. Dans les cas de glaucomes évolués, une hypertonie oculaire, même de quelques semaines, représente une réelle menace pour le champ visuel. La chirurgie combinée apparaît donc comme une alternative intéressante qui évite une deuxième intervention chirurgicale et ses complications potentielles (risques anesthésique et infectieux), le stress supplémentaire et la pénibilité qu’elle implique (consultation pré-anesthésique, suivi régulier postopératoire, instillation de collyres en postopératoire plusieurs fois par jour), chez des patients parfois en mauvais état général. L’amélioration des techniques chirurgicales de filtration, en particulier la sclérectomie profonde non perforante et les minitrabéculectomies ajustables, a significativement diminué le risque d’hypotonie postopératoire, permettant une prise en charge chirurgicale plus efficace et sûre [1]. Le bénéfice se traduit non seulement en termes de coût de santé publique, mais aussi en termes de confort du patient, rapidement satisfait par le résultat visuel lié à la phacoémulsification au contraire d’une chirurgie filtrante réalisée séparément. Le contrôle pressionnel et la compliance au traitement sont souvent améliorés.
Sayyad et al. ont rapporté, dans une étude comparant la combinée à la chirurgie en deux temps, la même baisse pressionnelle, la même récupération visuelle et la même incidence de complications [3]. De plus, la trabéculectomie à l’inverse de la sclérectomie non perforante majore l’opacification cristallinienne et la survenue d’une cataracte précoce [4]. La phacoémulsification seule entraîne des pics de pression intraoculaire postopératoire parfois importants [5] et ceux-ci peuvent s’avérer dangereux chez un patient dont l’équilibre pressionnel est délicat ou au nerf optique fragile. Les constantes de l’appareil de phacoémulsification seront adaptées de fac ¸on à limiter les pics d’hypertonie oculaire peropératoire. De plus, l’abaissement pressionnel après phacoémulsification s’avère insuffisant (1 à 2 mmHg à 12 mois) et transitoire et ne peut être considéré comme un traitement de la maladie glaucomateuse [6], d’autant plus qu’il peut exister un risque de non-compliance à la surveillance régulière du glaucome après exérèse de la cataracte. Il semble donc légitime de n’opérer la cataracte en première intention qu’en cas de : • baisse d’acuité visuelle importante en rapport avec le cristallin ; la chirurgie de la cataracte permet d’améliorer l’acuité visuelle et la qualité du suivi du nerf optique et des champs visuels ; • glaucome modéré, équilibré, avec un traitement médical bien suivi et bien toléré ; • glaucome par fermeture de l’angle [7] ; en effet la phacoémulsification permet une réouverture de l’angle, et également un abaissement pressionnel [8] mais la présence de goniosynéchies à la gonioscopie dynamique peut être un argument important pour la réalisation d’une combinée en cas d’association cataracte et glaucome [9]. Il s’agit toutefois de cataractes difficiles sur des yeux qui ont été très inflammatoires. S’il existe des synéchies antérieures périphériques sur 360◦ , il convient de réaliser une trabéculectomie ; • glaucome phacomorphique ; • chirurgie de la cataracte avec risque de rupture capsulaire postérieure, désinsertion zonulaire ; cela pouvant provoquer une issue de vitré avec risque d’hypotonie majeure postopératoire.
Indications
Techniques
En comparaison à la chirurgie filtrante, les combinées phacotrabéculectomies entraîneraient moins d’abaissement pressionnel que les trabéculectomies seules [2] mais El
La chirurgie combinée n’est cependant pas dénuée de risque et nécessite une préparation plus importante qu’une simple phacoémulsification (arrêt de l’aspirine, relais des
Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome
557 la manipulation de l’iris chez le glaucomateux entraîne une majoration de la réaction inflammatoire pouvant compromettre le pronostic de la filtration en stimulant la cicatrisation. La libération peropératoire de pigments iriens accélère la formation d’une opacification capsulaire secondaire.
Figure 1. La chirurgie de la cataracte est souvent difficile (mydriase incomplète). Incision temporale stricte (2,2 mm au maximum : intervention par microincision cataract surgery [MICS]) de fac ¸on à préserver au mieux la zone supérieure d’intervention du glaucome.
antivitamines K, sauf dans les anesthésies topiques ou sous ténoniennes, bonne dilatation pupillaire, préparation de la conjonctive par des collyres anti-inflammatoires, réduction des collyres hypotonisants conservés). L’anesthésie topique présente un intérêt majeur dans ce type de technique [10], éventuellement associée à une injection sous-ténonienne, car elle améliore l’analgésie tout en préservant la motilité : le patient pourra regarder vers des directions particulières, permettant ainsi la meilleure exposition possible du globe selon les besoins de la chirurgie. L’opérateur se pose aussi parfois des questions sur la chronologie chirurgicale : • le glaucome peut être opéré en premier sur un globe ferme : cela facilite la réalisation de l’intervention ; • mais le risque de chémosis important, de rupture du trabéculum interne, par les variations de pression parfois importantes lors de la phacoémulsification ou d’adhérences iriennes secondaires dans la zone de trabéculectomie, fait préférer le traitement de la cataracte dans le premier temps puis l’intervention du glaucome secondairement ; • une alternative assez courante est de débuter l’abord de la chirurgie filtrante, puis réaliser la phacoexérèse, avant de perforer en trabéculectomie ou de faire son deuxième volet en sclérectomie non perforante. La phacoémulsification chez le glaucomateux peut poser certains problèmes (Fig. 1) : • la mauvaise dilatation pupillaire ou le myosis, liés à l’utilisation de collyres myotiques, la présence d’un syndrome exfoliatif ou la présence de synéchies postérieures en cas de glaucome inflammatoire, ou d’iridotomie au laser Nd : YAG qui hypothèque la dilatation, mais fragilise souvent la zonule ; • afin de réaliser au mieux son capsulorhexis et phacoémulsifier en toute sécurité, il est parfois judicieux d’utiliser des écarteurs à iris flexibles (crochets de Grieshaber), placés à 90◦ pour l’obtention d’une pupille carrée ou des fourchettes à iris pour réaliser des sphinctérotomies, mais
Les substances viscoélastiques (SVE) dispersives seront choisies dans les cas de capital cellulaire endothélial insuffisant afin de limiter le traumatisme cornéen, ou les SVE de haut poids moléculaire lorsque la chambre antérieure est étroite. La zonule et la capsule cristallinienne des yeux glaucomateux étant fragiles, la chirurgie du cristallin doit être menée en douceur pour limiter les risques de désinsertion zonulaire ou rupture capsulaire postérieure : hydrodissection douce et complète, aspiration précautionneuse du cortex, polissage capsulaire prudent afin de retarder une cataracte secondaire dont l’ouverture au laser Nd : YAG pourrait déstabiliser le contrôle tensionnel [11]. Une petite incision cornéenne temporale, un implant pliable, volontiers hydrophobe, de grand diamètre d’optique, introduit à l’aide d’un injecteur et placé dans le sac capsulaire, seront privilégiés car ils limitent les réactions inflammatoires et favorisent une réhabilitation visuelle rapide en diminuant le risque d’astigmatisme. Les implants rigides en polyméthylmétacrylate (PMMA) à surface modifiée, qui réduisent théoriquement les risques d’opacification capsulaire secondaire, ont l’inconvénient d’obliger à agrandir la porte d’entrée. Le choix des implants se doit d’être judicieux chez ces patients glaucomateux. La diminution de la vision des contrastes, ainsi que le faible diamètre pupillaire dans certaines pathologies contre-indiquent l’indication d’implants multifocaux [12]. En cas de rupture capsulaire postérieure avec issue de vitré, la vitrectomie antérieure doit être réalisée a minima, retirer toutes les masses cristalliniennes pour limiter l’importance de la réaction inflammatoire et l’implantation se fera au mieux dans le sac si la déhiscence est limitée, sinon dans le sulcus. L’issue de vitré entraîne une hypotonie oculaire postopératoire immédiate, suivie souvent d’une remontée tensionnelle importante liée à une forte réaction inflammatoire. Il est donc conseillé de poursuivre la chirurgie combinée et réaliser la chirurgie filtrante en privilégiant la sclérectomie non perforante, si les indications sont compatibles, car elle minimise les risques d’hypotonie postopératoire liée à la vitrectomie (Fig. 2—4). Les complications postopératoires de la chirurgie combinée et leurs gestions sont importantes à connaître afin de mieux les appréhender. Cependant, la phacosclérectomie non perforante offre des résultats similaires à la phacotrabéculectomie en termes d’acuité visuelle, de pic de pression intraoculaire (PIO) postopératoire et de résultats tensionnels à 12 mois en limitant le risque de complications inflammatoires et hémorragiques [13,14]. La sclérectomie non perforante est une technique chirurgicale élégante qui permet l’ablation du mur interne du canal de Schlemm et le pelage du trabéculum juxtacanaliculaire, site de plus importante résistance de l’humeur aqueuse, sans ouvrir le globe, mais qui nécessite une courbe d’apprentissage chirurgical [15]. La trabéculectomie est réalisable dans tous les types de glaucome à l’inverse de la sclérectomie qui nécessite
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Figure 2. Sclérectomie profonde non perforante après désinsertion conjonctivale limbique. Dissection du volet scléral de forme variable : rectangulaire ou triangulaire.
l’absence d’obstacle prétrabéculaire et un angle iridocornéen ouvert au moins à 2 selon la classification de Shaffer. De plus, la technique de phacotrabéculectomie en deux sites avec microtrabéculectomie ajustable offre moins de complications [16]. Une trabéculotomie ab externo peut compléter le geste pour augmenter la filtration par le canal de Schlemm (Fig. 5). Certains opérateurs préconisent la pose d’un drain « X press » (Fig. 6), ou de stents pour faciliter la filtration, même si les résultats sont incertains dans la littérature. L’examen postopératoire, outre la mesure de la pression intraoculaire,
Figure 3. Sclérectomie profonde non perforante. Ablation du volet profond : le plan de clivage est plus facile à trouver en débutant en arrière de l’éperon scléral et en poursuivant en avant vers les lames cornéennes en tirant perpendiculairement à la surface oculaire.
S. Milazzo et al.
Figure 4. Ouverture du mur interne du canal de Schlemm, pelage du trabéculum juxtacanaliculaire, suffusion d’humeur aqueuse.
doit analyser la bulle de filtration (étendue, volume, aspect des vaisseaux, aspect des parois, transparence, microkystes, étanchéité), la chambre antérieure (profondeur, hyphéma), la gonioscopie (incarcération de vitré, d’iris) et le fond d’œil (décollement choroïdien). L’examinateur recherchera une hypotonie compliquée ou non d’un décollement choroïdien par fistule externe ou filtration excessive, un hyphéma, une athalamie non accompagnée d’hypotonie faisant suspecter un glaucome malin. Devant un mauvais contrôle tensionnel, il faut rechercher des sutures du volet scléral trop serrées limitant la filtration sous-conjonctivale, une fibrose ou un enkystement de la bulle de filtration, un pelage insuffisant du mur interne en cas de sclérectomie non perforante, une capture irienne.
Figure 5. Une trabéculotomie ab externo permet d’augmenter la filtration par le canal de Schlemm.
Les chirurgies combinées de la cataracte et du glaucome
559 intraoculaire est démontré et se maintient dans le temps, permettant de préserver le champ visuel [23]. Son indication n’est pas assez souvent posée par crainte des complications, alors que son risque est faible pour qui connaît bien la technique, en particulier la sclérectomie profonde non perforante. Ce type de chirurgie se doit d’être prise en charge par des opérateurs expérimentés.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références Figure 6. Trabéculotomie et drain « X press ». Dans ce cas, le débit de filtration initial est régulé par le débit possible au travers du drain « X press ».
La surveillance postopératoire doit être rapprochée, à l’image de toute chirurgie filtrante (par exemple très régulièrement pendant les deux premières semaines puis toutes les deux à trois semaines), car les soins postopératoires peuvent modifier le pronostic et le taux de succès de la chirurgie. Certains auteurs [17] ont comparé le suivi postopératoire de 177 trabéculectomies dont 70 ont bénéficié d’une surveillance étroite (adaptation de la corticothérapie, utilisation du needling et des antimétabolites) par rapport à une surveillance classique n’incluant que l’instillation de collyres ; le taux de succès (PIO < 21 mmHg sans traitement) a été de 61,6 % dans le groupe avec surveillance intensive versus 31,7 % dans le groupe avec surveillance classique. La gestion de la bulle de filtration permet de contrôler la filtration par l’utilisation de sutures relachables ou de lyse des points au laser argon pour les trabéculectomies externes perforantes et l’utilisation du laser Nd : YAG dans la réalisation d’une goniopuncture dans le cas d’une sclérectomie non perforante. À l’instar de toute chirurgie filtrante isolée, il faut lutter contre la cicatrisation excessive, principale complication à l’origine de la fibrose et/ou enkystement de la bulle de filtration en pré-, per- et postopératoire. Il faut rechercher les situations à risque bien définies par l’European Glaucoma Society (EGS) [18] (âge jeune, aphakie, glaucome néovasculaire, existence d’une inflammation intraoculaire, sujet mélanoderme, antécédent de chirurgie glaucomateuse, traitement au long cours en particulier avec conservateur). En préopératoire, il faut diminuer, voire supprimer les collyres avec conservateur [19], utiliser des antiinflammatoires stéroïdiens tels la fluorométholone [20] ou non stéroïdiens [21] ; en peropératoire, il est recommandé d’utiliser les antimitotiques selon les recommandations de l’EGS ; enfin, en postopératoire, les anti-inflammatoires stéroïdiens seront maintenus pendant deux à trois mois et au besoin il est toujours possible de réaliser un needling avec une injection d’antimitotiques [22]. En conclusion, l’intervention combinée cataracteglaucome est plus difficile à réaliser que l’intervention cataracte seule, mais son bénéfice sur la pression
[1] Labbe A, Lachkar Y, Cohn H. Efficacité et complications d’une technique de minitrabéculectomie adjustable. J Fr Ophtalmol 2008;31:481—8. [2] Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: an evidence based review. Ophthalmology 2002;109:2215—24. [3] El Sayyad FF, Helal MH, Khalil MM, El-Maghrabi MA. Phacotrabeculectomy versus two-stage operation: a matched study. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 1999;30:260—5. [4] Henchoz L, Schnyder C, Shaarawy T, Achache F, Mermoud A. Surgery induced cataract and cataract progression following deep sclerectomy with collagen implant compared to trabeculectomy. Ophthalmology 2000:107—205. [5] Shingleton BJ, Gamell LS, O’Donoghe MW, Baylus SL, King R. Long-term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 1999;25:885—90. [6] Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo RJ, Laatikainen L. Phacoemulsification and intraocular lens implantation in eyes with open angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2001;79: 313—6. [7] Lachkar Y. Glaucome et crise aiguë par fermeture de l’angle : phacoémulsification en première intention. J Fr Ophtalmol 2010;33:273—8. [8] Jacobi PC, Dietlein TS, Lüke C, Engels B, Krieglstein GK. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2002;109:1597—603. [9] Tham CC, Kwong YY, Leung DY, Lam SW, Li FC, Chiu TY, et al. Phacoemulsification alone versus combined phacoemulsification and trabeculectomy in medically controlled chronic angle-closure glaucoma with coexisting cataract. Ophthalmology 2009;116:725—31. [10] Palletta RA, Guedes VM, Assis de Castro Paletta J, Pereira da Silva AC. Anesthesia in glaucoma surgery. J Fr Ophtalmol 2009;32:221—5. [11] Wedrich A, Menapace R, Radax U, Papapanos P. Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1995;21:49—54. [12] Paletta Guedes RA, Paletta Guedes VM, Aptel F. Multifocal, toric, and aspheric intraocular lenses for glaucoma patients. J Fr Ophtalmol 2011;34:387—91. [13] Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and deep sclerectomy compared with phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 1999;25: 340—6.
560 [14] Di Staso S, Taverniti L, Genitti G, Marangolo L, Aiello A, Giuffre L, et al. Combined phacoemulsification and deep sclerectomy versus phacoemulsification and trabeculectomy. Acta Ophthalmol Scand Suppl 2000;232:59—60. [15] Hamard P, Baudouin C. Traitement chirurgical : interventions combinées et leurs complications. In: Schnyder CC, Mermoud A, et al., editors. Glaucome. Paris: Elsevier; 2005. p. 427—41. [16] Lteif Y, Berete-Coulibaly R, Labbé A, Bouassida W, Lachkar Y. Résultats à moyen terme de la phacotrabéculectomie en deux sites avec microtrabéculectomie ajustable. J Fr Ophtalmol 2008;31:397—404. [17] Marquardt D, Lieb WE, Grehn F. Intensified postoperative care versus conventional follow-up: a retrospective long-term analysis of 177 trabeculectomies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:106—13. [18] European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd ed. Savona, Italie: Dogma; 2008 [http://www. eugs.org/eng/EGS guidelines.asp].
S. Milazzo et al. [19] Baudouin C, Pisella PJ, Goldschild M, Becquet F, De Saint Jean M, Béchetoille A. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs. Human and animal studies. Ophthalmology 1999;3:556—63. [20] Broadway DC, Grierson I, Sturmer J, Hitchings RA. Reversal of topical antiglaucoma medication effects on the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1996;114:262—7. [21] Baudouin C, Nordmann JP, Denis P, Creuzot-Garcher C, Allaire C, Trinquand C. Efficacy of indomethacin 0,1% and fluorometholone 0,1% on conjunctival inflammation following chronic application of antiglaucomatous drugs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240:929—35. [22] Broadway DC, Bloom PA, Bunce C, Thiagarajan M, Khaw PT. Neddle revision of failing and failed trabeculectomy with adjunctive 5 fluorouracile: survival analysis. Ophthalmology 2004:665—73. [23] Lachkar Y. When to propose a combined surgery. J Fr Ophtalmol 2009;32:226—9.