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Monitorage non invasif et sélectif des cordons postérieurs et de la voie pyramidale pendant les chirurgies du rachis et de la moelle épinière
revue neurologique 171 (2015) 646–654
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue ge´ne´rale
Monitorage non invasif et se´lectif des cordons poste´rieurs et de la voie pyramidale pendant les chirurgies du rachis et de la moelle e´pinie`re Selective and non-invasive monitoring of the posterior columns and pyramidal tract during surgery of the spine and spinal cord E. Azabou a,*, J.-M. Delage a, M. Hennig a, G. Macadoux a, F. Lofaso a, C. Garreau de Loubresse b a
Service de physiologie explorations fonctionnelles, hoˆpital Raymond-Poincare´, AP–HP, UVSQ, 104, boulevard Raymond-Poincare´, 92380 Garches, France b Service de chirurgie orthope´dique et traumatologique, hoˆpital Raymond-Poincare´, AP–HP, UVSQ, 104, boulevard Raymond-Poincare´, 92380 Garches, France
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r e´ s u m e´
Historique de l’article :
Le de´fi du monitorage neurophysiologique perope´ratoire pendant les chirurgies du rachis et
Rec¸u le 4 janvier 2015
de la moelle e´pinie`re est la de´tection en temps re´el de la survenue de toute atteinte
Rec¸u sous la forme re´vise´e le
neurologique au moment meˆme de son installation afin d’y reme´dier le plus rapidement
27 mars 2015
possible, avant qu’elle ne soit de´finitivement acquise et ne devienne irre´versible. Les trois
Accepte´ le 3 avril 2015
dernie`res de´cennies sont marque´es par des progre`s conside´rables des techniques utilise´es.
Disponible sur Internet le
Leur faisabilite´ et fiabilite´ ont atteint actuellement un niveau tre`s e´leve´. L’adoption d’une
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approche de monitorage multimodale combinant une surveillance simultane´e des voies
Mots cle´s :
rapporte´s dans les anne´es 80 lors d’utilisation unique des potentiels e´voque´s somesthe´si-
Monitorage perope´ratoire
ques (PES). Plusieurs me´thodes de monitorage sont de´crites dans la litte´rature. La me´thode
somesthe´siques et des voies motrices a permis un re´el recul des taux de faux ne´gatifs
La colonne verte´brale
qui combine les potentiels e´voque´s moteurs (PEM) musculaires et les PES corticaux permet
La moelle e´pinie`re
un monitorage non invasif et se´lectif des cordons poste´rieurs et de la voie pyramidale. Cette
Potentiels e´voque´s moteurs
technique est l’une des plus utilise´es a` l’international. Elle fait l’objet d’un large consensus
Potentiels e´voque´s somesthe´siques
au sein de la Socie´te´ internationale de neurophysiologie intraope´ratoire (ISIN), mais reste encore tre`s peu utilise´e dans le monde francophone. Nous en exposons ici les aspects me´thodologiques aux lecteurs de La Revue Neurologique. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (E. Azabou). http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2015.04.006 0035-3787/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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abstract Keywords:
For intra-operative neurophysiological monitoring during spine and spinal cord surgery, the
Intra-operative monitoring
challenge is to detect, in real-time, the occurrence of neurological impairment at onset in
Spine
order to remedy the problem as quickly as possible before it becomes definitely acquired and
Spinal cord
irreversible. The past three decades were marked by considerable technical progress.
Motor evoked potentials
Feasibility and reliability have now reached a very high level. A multimodal approach
Somatosensory evoked potentials
combining simultaneous monitoring of somatosensory and motor pathways has enabled a considerable decline in the rate of false negatives reported in the 80s when somatosensory evoked potentials (SSEP) were monitored alone. Several methods of monitoring are described in the literature. Combining transcranial electric stimulation of muscle motor evoked potentials (mMEP) and cortical SSEP allows non-invasive and selective monitoring of the posterior columns and pyramidal tract. One of the most widely used techniques internationally backed by a broad consensus within the International Society of Intra-operative Neurophysiology (ISIN), this technique remains exceptional in French-speaking countries. We expose here the methodological aspects for the readers of La Revue Neurologique. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1.
Introduction
L’objectif ultime du monitorage neurophysiologique perope´ratoire pendant les chirurgies du rachis et de la moelle e´pinie`re est la de´tection pre´coce de toute souffrance des voies neurologiques en rapport avec l’acte chirurgical, au moment meˆme de son installation, afin d’y reme´dier avant qu’elle ne soit de´finitive [1–7]. Les trois dernie`res de´cennies sont marque´es par des progre`s conside´rables des techniques utilise´es. Leur faisabilite´ et fiabilite´ ont atteint actuellement un niveau tre`s e´leve´ [8–18]. L’adoption d’une approche de monitorage multimodale combinant la surveillance simultane´e des voies somesthe´siques et des voies motrices a permis un re´el recul des taux de faux ne´gatifs rapporte´s dans les anne´es 80 lors d’utilisation unique des PES [12,19–25]. La mise au point progressive de protocoles d’anesthe´sie mieux adapte´s a conside´rablement diminue´ les difficulte´s d’enregistrement [10,26]. Diffe´rents protocoles de monitorage des voies me´dullaires sont de´crits dans la litte´rature. Certains rele`vent encore de l’e´tape expe´rimentale, d’autres sont plus moins conteste´s pour des raisons me´thodologiques [3,5,8,10,12,14,17,18,26–28]. Nous pre´sentons ici une des techniques les plus utilise´es et ayant fait l’objet de large consensus au niveau international [5,12,14,23,29]. Il s’agit de la me´thode combinant les PEM musculaires et les PES corticaux. Elle permet un monitorage non invasif et se´lectif des cordons poste´rieurs et de la voie pyramidale. Cette technique fait l’objet d’un large consensus au sein de la Socie´te´ internationale de neurophysiologie intraope´ratoire (ISIN), mais reste encore tre`s peu utilise´e dans le monde francophone.
2. Les potentiels e´voque´s somesthe´siques (PES) Les PES explorent les voies somesthe´siques depuis le nerf pe´riphe´rique (stimule´) jusqu’au cortex sensitif primaire en cheminant par les cordons poste´rieurs de la moelle e´pinie`re ` ce titre la re´alisation des PES pendant la chirurgie du (Fig. 1). A
rachis permet une surveillance de l’inte´grite´ fonctionnelle de la voie lemniscale, (proprioception) tout au long de l’intervention chirurgicale. En pratique, on re´alise des PES par stimulation des nerfs tibiaux poste´rieurs a` la cheville. Les parame`tres de stimulations usuels sont : dure´e de choc : 0,2 ms, fre´quence : autour de 3 Hz, intensite´ : environ 15 a` 25 mA. Des recueils pe´riphe´riques sont re´alise´s au niveau des nerfs sciatiques poplite´s internes. Un recueil cortical est re´alise´ en Cz, en regard de la repre´sentation corticale du cortex somesthe´sique primaire des membres infe´rieurs. Conforme´ment aux principes de base des potentiels e´voque´s sensoriels, l’obtention d’une re´ponse PES interpre´table ne´cessite le moyennage d’environ 300 a` 500 stimulations successives. Le de´lai ne´cessaire pour ce moyennage est d’environ 1 a` 3 minutes. Il est tre`s important de re´aliser quelques courbes de PES en vue de de´finir la courbe PES de re´fe´rence du patient sous anesthe´sie ge´ne´rale, avant la premie`re incision. Tout au long de la proce´dure chirurgicale, les PES sont re´alise´s de fac¸on continue et les caracte´ristiques (amplitudes et latences) des re´ponses successives sont compare´es a` celles obtenues avant la premie`re incision (courbe de re´fe´rence). Une diminution d’amplitude supe´rieure a` 50 % et/ou une augmentation de latence supe´rieure a` 10 % constituent des crite`res d’alerte. La Fig. 2 montre un exemple de PES perope´ratoires des deux membres infe´rieurs, montrant la courbe de re´fe´rence obtenue a` 09 h20 (en rouge) et les re´ponses successives obtenues toutes les 3 minutes de 10 h40 a` 10 h52 lors d’une correction de scoliose. Dans une large se´rie de 51 263 interventions, il a e´te´ de´montre´ que les PES avaient une sensibilite´ de 92 % et une spe´cificite´ de 98 % pour la de´tection des complications neurologiques postope´ratoires [22]. Cependant, comme e´voque´ pre´ce´demment, il convient de souligner que les PES n’e´valuent que les cordons poste´rieurs au niveau de la moelle. Quelques cas de paraple´gie postope´ratoire ont e´te´ rapporte´s malgre´ une pre´servation des PES : atteinte dans le territoire de l’arte`re spinale ante´rieure, atteinte des cordons ante´rolate´raux et des voies pyramidales [20,30]. Ceci suscite tout l’inte´reˆt du monitorage multimodal couplant les PEM aux PES.
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Fig. 1 – Aperc¸u des territoires fonctionnels me´dullaires couverts par le monitorage combine´ des PES et PEM.
Fig. 2 – PES perope´ratoires montrant la courbe de re´fe´rence obtenue a` 9 h20 (en rouge) et les re´ponses successives obtenues toutes les 3 minutes de 10 h40 a` 10 h52 lors d’une correction de scoliose.
3.
Les potentiels e´voque´s moteurs (PEM)
Les PEM sont des re´ponses musculaires obtenues par stimulation e´lectrique transcraˆnienne de l’aire motrice primaire
correspondant au muscle cible de recueil. Cette technique permet donc de tester de fac¸on spe´cifique la voie motrice pyramidale depuis le cortex moteur primaire jusqu’aux muscles, en cheminant par les cordons late´raux de la moelle
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e´pinie`re (fibres pyramidales) (voir Fig. 1). Les stimulations e´lectriques transcraˆniennes sont re´alise´es avec des e´lectrodes fixe´es sur le scalp en localisation centrale : niveau de C1 et C2 du syste`me international 10-20. Les parame`tres optimaux de stimulation peuvent se re´sumer comme suit : nombres de pulses : 5–7 ; intervalle inter-stimuli : 2–4 ms ; intensite´ : 250– ` titre 750 volts ; dure´e de chaque pulse : 0,5 ms [4,11,26,31,32]. A d’exemple, sur l’arte´fact de stimulation visible dans la Fig. 3, on peut distinguer que la stimulation utilise´e comporte un train de 6 pulses, se´pare´s par un intervalle inter-stimuli de 2 ms. Le recueil des re´ponses motrices s’effectue au niveau de groupes musculaires des membres infe´rieurs : les muscles jambiers ante´rieurs ou abducteurs de l’hallux. Les PEM permettent ainsi une surveillance se´lective et spe´cifique de la voie pyramidale, du cortex moteur jusqu’au muscle. Le recueil est bien late´ralise´ pour chaque membre. Les re´ponses PEM sont instantane´es, ne ne´cessitent pas de moyennage et sont nettement identifiables lorsqu’elles sont pre´sentes. Il est tre`s important de recueillir des traces de re´fe´rences sous anesthe´sie ge´ne´rale avant la premie`re incision. Les PEM sont enregistre´s pendant toute la dure´e de l’intervention de fac¸on re´pe´te´e et re´gulie`re avec une attention particulie`re pendant les pe´riodes des manœuvres a` risque (distraction, re´duction, pose de vis pe´diculaire, etc.) pour s’assurer du maintien de l’inte´grite´ fonctionnelle des voies pyramidales. Une diminution d’amplitude supe´rieure a` 80 % et/ ou toute disparition de re´ponse constituent des crite`res d’alerte. Les Fig. 3–6 montrent un exemple de monitorage des PEM perope´ratoires de scoliose, avec de´tection d’anomalie, de´clenchement d’alerte et de la proce´dure de riposte. Les mesures de riposte ont e´te´ efficaces. On obtient un retour progressif et une bonne restauration des re´ponses PEM apre`s les mesures de riposte. Le patient n’a pas pre´sente´ de de´ficit neurologique
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postope´ratoire. Les PEM sont non invasifs, ne ne´cessitent pas de pose d’e´lectrode au niveau du champ ope´ratoire. Ils sont incompatibles avec une curarisation prolonge´e. Quelques rares effets secondaires exceptionnels sont de´crits dans la litte´rature et doivent eˆtre syste´matiquement ve´rifie´s : morsure de langue ou des le`vres, arythmie cardiaque, crises d’e´pilepsie, etc. [33]. Par ailleurs, les PEM sont souvent difficiles a` re´aliser chez les enfants de moins de 6 ans, en raison d’une maturation incomple`te de la voie pyramidale [34], mais des me´thodes de facilitation de la re´ponse dans ces situations sont actuellement en cours de de´veloppement [35–39].
4.
Les atteintes radiculaires non de´tectables
En effet les PES des membres infe´rieurs e´tant re´alise´s par stimulations du nerf SPI, ils explorent principalement la racine S1, puis la voie cordonale poste´rieure jusqu’au cortex parie´tal ; cet examen n’explore donc pas les autres racines. Toute le´sion directe d’une racine autre que S1 du coˆte´ stimule´ ne pourra donc pas eˆtre de´tecte´e par les PES et passera comple`tement inaperc¸ue. De fac¸on analogue, les PEM des membres infe´rieurs sont obtenus par stimulations e´lectriques du cortex moteur et recueillis sur le jambier ante´rieur (racines L4 L5, S1) ou le muscle abducteur de l’Hallus (racines L5, S1). Toute le´sion directe d’une racine autre que celles controˆlant les muscles de recueil utilise´s ne pourra donc pas eˆtre de´tecte´e pendant l’intervention et passera inaperc¸ue. Ces situations peuvent engendrer des cas de de´ficits radiculaires postope´ratoires que l’on ne conside´rera pas comme des faux ne´gatifs de`s lors que cette limitation de la technique a e´te´ clairement annonce´e par avance. Un moyen de s’en affranchir consiste a` re´aliser un
Fig. 3 – PEM perope´ratoires montrant les courbes de re´fe´rence obtenues a` 10 h29 (en rouge), une bonne pre´servation des re´ponses a` 10 h39, puis un de´but de re´duction d’amplitude a` gauche a` 10 h44 lors d’une correction de scoliose.
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Fig. 4 – Persistance a` 10 h49 d’une importante baisse d’amplitude bilate´rale des re´ponses PEM, en comparaison aux courbes de re´fe´rence obtenues a` 10 h29 (en rouge). La proce´dure TIP est en cours apre`s l’alerte. TIP : temps de pause, irrigation et augmentation de la pression arte´rielle.
Fig. 5 – On note une ame´lioration bilate´rale de l’amplitude des PEM perope´ratoires a` partir de 10 h52. Les mesures correctives de riposte (TIP) sont efficaces. TIP : temps de pause, irrigation et augmentation de la pression arte´rielle.
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Fig. 6 – Des re´ponses PEM bilate´rales bien amples sont ensuite obtenues de fac¸on constante jusqu’a` la fin de l’intervention a` partir de 11 h31. Il n’y a pas eu de de´ficit neurologique postope´ratoire.
monitorage simultane´ de plusieurs racines ; mais ceci de´pend du nombre de canaux disponibles sur l’appareil de neurophysiologie utilise´.
5.
Protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale adapte´
Un protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale adapte´ est primordial pour la re´alisation d’un monitorage PES et PEM lors d’intervention du rachis. L’expe´rience des trente dernie`res anne´es a permis la mise au point progressive d’un sche´ma de protocole d’anesthe´sie standard pour la chirurgie du rachis avec surveillance neurophysiologique perope´ratoire [26]. Le protocole type peut se re´sumer comme suit : une pre´me´dication par 0,3 a` 0,4 mg/ kg de midazolam intrarectale ou per os, une induction avec du propofol 3 a` 4 mg/kg, et l’entretien par soit une perfusion continue de propofol (50 a` 100 mg/kg/min) et le re´mifentanil (0,5–2 pg/kg par min) ou de la ke´tamine 2 a` 3 mg/kg suivie d’une perfusion continue de 4 mg/kg/h. Un bolus de fentanyl de 1 a` 2 mg/kg peut eˆtre donne´ pour faciliter l’intubation. Les haloge´ne´s ne doivent pas eˆtre utilise´s, sauf quelques minutes au moment de l’induction si ne´cessaire. L’anesthe´sie doit eˆtre de´livre´e de fac¸on continue plutoˆt que par bolus. Les PEM ne sont pas compatibles avec une curarisation prolonge´e. Une administration ponctuelle de curare peut eˆtre re´alise´e en informant le neurophysiologiste de l’heure d’administration de celui-ci afin qu’il en tienne compte dans l’interpre´tation des e´ventuels changements du signal moteur.
6.
Conduite a` tenir en cas d’alerte
Les facteurs pouvant induire une alte´ration des re´ponses neurophysiologiques au cours de la chirurgie du rachis sont multiples et les me´canismes multiples : migration greffon osseux dans le canal me´dullaire ; rupture d’implants, pe´ne´tration de l’instrumentation dans le canal rachidien, compression des racines nerveuses par des composants d’implants, ische´mie, he´matome, contusion, etc. Lorsque la de´te´rioration du signal neurophysiologique des voies me´dullaires (somesthe´siques ou motrices) apparaıˆt dans les suites imme´diates d’un geste chirurgical (pose de mate´riel intracanalaire, de vis pe´diculaire, traction, distraction, correction de courbure, etc.), il est urgent de corriger ce dernier geste (retrait du mate´riel). Il est ensuite pre´conise´ de marquer un temps de pause dans la chirurgie, durant lequel on peut administrer quelques mole´cules a` vise´e anti-œde´mateuse et anti-ische´mique (augmenter la pression arte´rielle par apport volumique rapide, administration de corticoı¨des IV [1–2 mg/kg]). C’est la fameuse proce´dure TIP (temps de pause, irrigation et augmentation de la pression arte´rielle) [10,26,40]. D’autres facteurs non neurologiques peuvent provoquer la disparition ou l’alte´ration du signal et doivent syste´matiquement eˆtre ve´rifie´s en cas d’alerte. Il peut s’agir d’une hypotension arte´rielle syste´mique, une hypothermie, d’un produit anesthe´sique (gaz haloge´ne´s, protoxyde d’azote qui ne doivent pas eˆtre utilise´s en cas de monitoring), d’une chute de l’he´matocrite ou de proble`mes techniques tels un arrachement d’e´lectrodes, une panne, etc.
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Il faut souligner qu’en cas d’alerte, une interaction et une collaboration optimale entre les diffe´rents professionnels implique´s (chirurgien, anesthe´siste et neurophysiologiste) est ne´cessaire au bon de´roulement de cette phase critique et de´licate. Si malgre´ les mesures correctives et de riposte de´crites ci-dessus, l’anomalie de signal observe´e persiste sans ame´lioration, il est recommande´ d’effectuer un test de re´veil perope´ratoire.
7. Importance du bilan neurophysiologique pre´ope´ratoire La me´thode multimodale non invasive couplant les techniques PES et PEM pre´sente´es ici est reconnue comme e´tant l’un des moyens les plus suˆrs et efficaces pour la surveillance de la chirurgie du rachis [5,12,14,23,29]. Elle fournit simultane´ment des informations sur l’e´tat fonctionnel des cordons poste´rieurs et les voies motrices cortico-spinales. Cette me´thode n’est pas toujours re´alisable dans les formes se´ve`res des maladies neuromusculaires ou la paralysie ce´re´brale [5,29]. Chez ces patients atteints de maladies alte´rant se´ve`rement la conduction des voies nerveuses pe´riphe´riques, me´dullaires ou corticales, il est important de ve´rifier l’e´tat fonctionnel des voies neurologiques du patient lors d’un bilan pre´ope´ratoire comportant les PES et les PEM. Les PEM pre´ope´ratoires sont re´alise´s par des stimulations corticales magne´tiques (non douloureuses). Le bilan pre´ope´ratoire permet d’effectuer des adaptations du protocole d’enregistrement chez certains patients et permet une surveillance optimise´e. Lorsqu’aucun signal pre´ope´ratoire n’est enregistrable quelles que soit les adaptations effectue´es, on peut se re´soudre a` conclure que l’intervention chirurgicale du dit patient n’est pas monitorable par cette me´thode. Des e´tudes re´centes montrent qu’environ 75 % des patients atteints de maladies neuromusculaires ou de paralysie ce´re´brale peuvent eˆtre monitore´s avec succe`s lors d’interventions du rachis en utilisant la me´thode combinant PES et PEM et que la re´alisation du bilan neurophysiologique pre´ope´ratoire permettait de mieux cibler les mauvais candidats a` cette me´thode [5,29].
8.
Autres techniques
En dehors de la technique pre´sente´e ci-dessus, il existe d’autres techniques qui, quoique qualifie´es d’invasives et/ou de non spe´cifiques, pre´sentent un inte´reˆt certain dans le monitorage perope´ratoire de la moelle e´pinie`re, plus particulie`rement les cures de tumeurs me´dullaires.
8.1.
La technique de l’onde D
La me´thode de l’onde D consiste a` enregistrer la re´ponse de la voie pyramidale, au moyen d’e´lectrode place´e directement en e´pidurale de fac¸on caudale au site chirurgical, apre`s stimulation e´lectrique du cortex moteur [11]. Il n’existe aucune synapse entre le site de stimulation et le site d’enregistrement de l’onde D. L’onde D est donc un potentiel moteur conside´re´ comme le « neurogramme » du premier motoneurone. Il est peu influence´ par les facteurs non chirurgicaux (anesthe´sie,
pression arte´rielle, tempe´rature) en comparaison aux PEM. L’utilisation de cette technique est particulie`rement adapte´e aux proce´dures chirurgicales dans lesquelles la moelle e´pinie`re est expose´e, telles que les cures de tumeurs de la moelle e´pinie`re et les diffe´rentes interventions chirurgicales sur la moelle e´pinie`re. Cependant, la mise en place de l’e´lectrode cathe´ter peut s’ave´rer difficile, voire impossible en cas d’adhe´rences durales massives, ou dans les cas d’intervention chirurgicale ante´rieure post-irradiation de la moelle e´pinie`re. Par ailleurs, la pose d’e´lectrode en dessous du niveau osseux T10 ne permet pas d’enregistrer une onde D d’amplitude suffisante, en raison d’un manque de nombre suffisant de fibres pyramidales a` partir de ce niveau. En outre, les tumeurs de la moelle e´pinie`re plurisegmentaires et/ou intrame´dullaires peuvent de´synchroniser l’onde D et la rendre non enregistrable par l’e´lectrode cathe´ter e´pidurale. Enfin, il a e´te´ re´cemment montre´ que la surveillance de l’onde D lors de la chirurgie de la scoliose peut engendrer des faux positifs et des faux ne´gatifs en raison du changement de la relation anatomique entre la courbure scoliotique corrige´e et l’e´lectrode cathe´ter. L’onde D ne doit donc pas eˆtre utilise´e pour la surveillance des chirurgies de scolioses [18].
8.2. La technique des potentiels e´voque´s mixtes neuroge´niques Cette me´thode est encore appele´e potentiels e´voque´s moteurs neuroge´niques (PEMN) [41,42]. Elle est base´e sur la stimulation e´lectrique du cordon me´dullaire par une paire d’e´lectrodes inse´re´e dans l’espace e´pidurale en rostrale par rapport au site chirurgical et l’enregistrement de l’activite´ e´lectrique ainsi induite dans la moelle, sur les nerfs pe´riphe´riques, principalement des extre´mite´s infe´rieures. La re´ponse obtenue comporte deux composantes : une composante biphasique initiale, suivie d’une composante polyphasique. Des e´tudes de collisions neurophysiologiques ont montre´ que la composante biphasique correspond a` l’activation antidromique des voies sensorielles, tandis que la composante polyphasique correspond a` l’activation des voies motrices [24]. Cette technique pre´sente une certaine facilite´ d’installation et permet la surveillance globale de la moelle e´pinie`re quel que soit le type de chirurgie. Son utilisation est assez re´pandue en France, mais cette me´thode souffre malheureusement d’une pole´mique re´currente concernant la re´alite´ de nature motrice de la composante polyphasique. Cette pole´mique a pour conse´quence un abandon progressif de son utilisation a` l’international [19].
8.3.
La technique de stimulation de vis de pe´dicule
Cette technique est base´e sur le principe que la distance relative entre une vis pe´diculaire et une racine nerveuse voisine peut eˆtre estime´e par l’intensite´ du courant ne´cessaire pour activer la racine et le muscle qu’il controˆle. Il a e´te´ montre´ que si le courant qui active la racine en stimulant la vis pe´diculaire place´e ou dans le trou avant l’insertion de´finitive de la vis n’est pas infe´rieur a` 5 mA, cela signifie que la vis n’est pas a` une distance de se´curite´ suffisante par rapport a` la dite racine nerveuse. Cette technique est simple, directe et tre`s utilise´e lors des interventions sur des segments bien cible´s de la moelle. Cependant, une certaine variation dans les re´sultats
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a e´te´ rapporte´e chez certains patients diabe´tiques parce qu’ils ont un seuil plus e´leve´. Inversement, certains patients atteints d’oste´oporose ont un seuil infe´rieur [43,44].
9.
Conclusion
Toute technique de monitorage neurophysiologique doit eˆtre capable d’explorer en temps re´el les voies neurologiques teste´es et avoir une rapidite´ de de´tection des anomalies avec une forte sensibilite´ et spe´cificite´. L’innocuite´ et la compatibilite´ avec le protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale utilise´ sont des exigences fondamentales. L’installation et le de´roulement du monitorage doivent eˆtre le plus simple possible et perturber le moins possible l’acte chirurgical. Le monitorage combine´ des PES et PEM est re´ellement une technique fiable utilisable en routine pour les chirurgies du rachis. Cette me´thode reste cependant encore tre`s peu utilise´e dans le monde francophone, comme en te´moigne une re´cente e´tude franc¸aise [45]. La re´alisation du bilan pre´ope´ratoire permet de de´tecter au pre´alable les patients pouvant poser des difficulte´s de monitorage et d’anticiper d’e´ventuels ajustements individuels du protocole de monitorage, notamment chez certains patients neuromusculaires ou porteurs de paralysie ce´re´brale. Des techniques de facilitation des PEM dans ces populations sont en cours de de´veloppement [37,46]. Pour finir, il faut souligner que la re´ussite du monitorage repose avant tout sur une bonne coope´ration entre le chirurgien, l’anesthe´siste et le neurophysiologiste.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
r e´ f e´ r e n c e s
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue ge´ne´rale
Monitorage non invasif et se´lectif des cordons poste´rieurs et de la voie pyramidale pendant les chirurgies du rachis et de la moelle e´pinie`re Selective and non-invasive monitoring of the posterior columns and pyramidal tract during surgery of the spine and spinal cord E. Azabou a,*, J.-M. Delage a, M. Hennig a, G. Macadoux a, F. Lofaso a, C. Garreau de Loubresse b a
Service de physiologie explorations fonctionnelles, hoˆpital Raymond-Poincare´, AP–HP, UVSQ, 104, boulevard Raymond-Poincare´, 92380 Garches, France b Service de chirurgie orthope´dique et traumatologique, hoˆpital Raymond-Poincare´, AP–HP, UVSQ, 104, boulevard Raymond-Poincare´, 92380 Garches, France
info article
r e´ s u m e´
Historique de l’article :
Le de´fi du monitorage neurophysiologique perope´ratoire pendant les chirurgies du rachis et
Rec¸u le 4 janvier 2015
de la moelle e´pinie`re est la de´tection en temps re´el de la survenue de toute atteinte
Rec¸u sous la forme re´vise´e le
neurologique au moment meˆme de son installation afin d’y reme´dier le plus rapidement
27 mars 2015
possible, avant qu’elle ne soit de´finitivement acquise et ne devienne irre´versible. Les trois
Accepte´ le 3 avril 2015
dernie`res de´cennies sont marque´es par des progre`s conside´rables des techniques utilise´es.
Disponible sur Internet le
Leur faisabilite´ et fiabilite´ ont atteint actuellement un niveau tre`s e´leve´. L’adoption d’une
28 aouˆt 2015
approche de monitorage multimodale combinant une surveillance simultane´e des voies
Mots cle´s :
rapporte´s dans les anne´es 80 lors d’utilisation unique des potentiels e´voque´s somesthe´si-
Monitorage perope´ratoire
ques (PES). Plusieurs me´thodes de monitorage sont de´crites dans la litte´rature. La me´thode
somesthe´siques et des voies motrices a permis un re´el recul des taux de faux ne´gatifs
La colonne verte´brale
qui combine les potentiels e´voque´s moteurs (PEM) musculaires et les PES corticaux permet
La moelle e´pinie`re
un monitorage non invasif et se´lectif des cordons poste´rieurs et de la voie pyramidale. Cette
Potentiels e´voque´s moteurs
technique est l’une des plus utilise´es a` l’international. Elle fait l’objet d’un large consensus
Potentiels e´voque´s somesthe´siques
au sein de la Socie´te´ internationale de neurophysiologie intraope´ratoire (ISIN), mais reste encore tre`s peu utilise´e dans le monde francophone. Nous en exposons ici les aspects me´thodologiques aux lecteurs de La Revue Neurologique. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (E. Azabou). http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2015.04.006 0035-3787/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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abstract Keywords:
For intra-operative neurophysiological monitoring during spine and spinal cord surgery, the
Intra-operative monitoring
challenge is to detect, in real-time, the occurrence of neurological impairment at onset in
Spine
order to remedy the problem as quickly as possible before it becomes definitely acquired and
Spinal cord
irreversible. The past three decades were marked by considerable technical progress.
Motor evoked potentials
Feasibility and reliability have now reached a very high level. A multimodal approach
Somatosensory evoked potentials
combining simultaneous monitoring of somatosensory and motor pathways has enabled a considerable decline in the rate of false negatives reported in the 80s when somatosensory evoked potentials (SSEP) were monitored alone. Several methods of monitoring are described in the literature. Combining transcranial electric stimulation of muscle motor evoked potentials (mMEP) and cortical SSEP allows non-invasive and selective monitoring of the posterior columns and pyramidal tract. One of the most widely used techniques internationally backed by a broad consensus within the International Society of Intra-operative Neurophysiology (ISIN), this technique remains exceptional in French-speaking countries. We expose here the methodological aspects for the readers of La Revue Neurologique. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1.
Introduction
L’objectif ultime du monitorage neurophysiologique perope´ratoire pendant les chirurgies du rachis et de la moelle e´pinie`re est la de´tection pre´coce de toute souffrance des voies neurologiques en rapport avec l’acte chirurgical, au moment meˆme de son installation, afin d’y reme´dier avant qu’elle ne soit de´finitive [1–7]. Les trois dernie`res de´cennies sont marque´es par des progre`s conside´rables des techniques utilise´es. Leur faisabilite´ et fiabilite´ ont atteint actuellement un niveau tre`s e´leve´ [8–18]. L’adoption d’une approche de monitorage multimodale combinant la surveillance simultane´e des voies somesthe´siques et des voies motrices a permis un re´el recul des taux de faux ne´gatifs rapporte´s dans les anne´es 80 lors d’utilisation unique des PES [12,19–25]. La mise au point progressive de protocoles d’anesthe´sie mieux adapte´s a conside´rablement diminue´ les difficulte´s d’enregistrement [10,26]. Diffe´rents protocoles de monitorage des voies me´dullaires sont de´crits dans la litte´rature. Certains rele`vent encore de l’e´tape expe´rimentale, d’autres sont plus moins conteste´s pour des raisons me´thodologiques [3,5,8,10,12,14,17,18,26–28]. Nous pre´sentons ici une des techniques les plus utilise´es et ayant fait l’objet de large consensus au niveau international [5,12,14,23,29]. Il s’agit de la me´thode combinant les PEM musculaires et les PES corticaux. Elle permet un monitorage non invasif et se´lectif des cordons poste´rieurs et de la voie pyramidale. Cette technique fait l’objet d’un large consensus au sein de la Socie´te´ internationale de neurophysiologie intraope´ratoire (ISIN), mais reste encore tre`s peu utilise´e dans le monde francophone.
2. Les potentiels e´voque´s somesthe´siques (PES) Les PES explorent les voies somesthe´siques depuis le nerf pe´riphe´rique (stimule´) jusqu’au cortex sensitif primaire en cheminant par les cordons poste´rieurs de la moelle e´pinie`re ` ce titre la re´alisation des PES pendant la chirurgie du (Fig. 1). A
rachis permet une surveillance de l’inte´grite´ fonctionnelle de la voie lemniscale, (proprioception) tout au long de l’intervention chirurgicale. En pratique, on re´alise des PES par stimulation des nerfs tibiaux poste´rieurs a` la cheville. Les parame`tres de stimulations usuels sont : dure´e de choc : 0,2 ms, fre´quence : autour de 3 Hz, intensite´ : environ 15 a` 25 mA. Des recueils pe´riphe´riques sont re´alise´s au niveau des nerfs sciatiques poplite´s internes. Un recueil cortical est re´alise´ en Cz, en regard de la repre´sentation corticale du cortex somesthe´sique primaire des membres infe´rieurs. Conforme´ment aux principes de base des potentiels e´voque´s sensoriels, l’obtention d’une re´ponse PES interpre´table ne´cessite le moyennage d’environ 300 a` 500 stimulations successives. Le de´lai ne´cessaire pour ce moyennage est d’environ 1 a` 3 minutes. Il est tre`s important de re´aliser quelques courbes de PES en vue de de´finir la courbe PES de re´fe´rence du patient sous anesthe´sie ge´ne´rale, avant la premie`re incision. Tout au long de la proce´dure chirurgicale, les PES sont re´alise´s de fac¸on continue et les caracte´ristiques (amplitudes et latences) des re´ponses successives sont compare´es a` celles obtenues avant la premie`re incision (courbe de re´fe´rence). Une diminution d’amplitude supe´rieure a` 50 % et/ou une augmentation de latence supe´rieure a` 10 % constituent des crite`res d’alerte. La Fig. 2 montre un exemple de PES perope´ratoires des deux membres infe´rieurs, montrant la courbe de re´fe´rence obtenue a` 09 h20 (en rouge) et les re´ponses successives obtenues toutes les 3 minutes de 10 h40 a` 10 h52 lors d’une correction de scoliose. Dans une large se´rie de 51 263 interventions, il a e´te´ de´montre´ que les PES avaient une sensibilite´ de 92 % et une spe´cificite´ de 98 % pour la de´tection des complications neurologiques postope´ratoires [22]. Cependant, comme e´voque´ pre´ce´demment, il convient de souligner que les PES n’e´valuent que les cordons poste´rieurs au niveau de la moelle. Quelques cas de paraple´gie postope´ratoire ont e´te´ rapporte´s malgre´ une pre´servation des PES : atteinte dans le territoire de l’arte`re spinale ante´rieure, atteinte des cordons ante´rolate´raux et des voies pyramidales [20,30]. Ceci suscite tout l’inte´reˆt du monitorage multimodal couplant les PEM aux PES.
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Fig. 1 – Aperc¸u des territoires fonctionnels me´dullaires couverts par le monitorage combine´ des PES et PEM.
Fig. 2 – PES perope´ratoires montrant la courbe de re´fe´rence obtenue a` 9 h20 (en rouge) et les re´ponses successives obtenues toutes les 3 minutes de 10 h40 a` 10 h52 lors d’une correction de scoliose.
3.
Les potentiels e´voque´s moteurs (PEM)
Les PEM sont des re´ponses musculaires obtenues par stimulation e´lectrique transcraˆnienne de l’aire motrice primaire
correspondant au muscle cible de recueil. Cette technique permet donc de tester de fac¸on spe´cifique la voie motrice pyramidale depuis le cortex moteur primaire jusqu’aux muscles, en cheminant par les cordons late´raux de la moelle
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e´pinie`re (fibres pyramidales) (voir Fig. 1). Les stimulations e´lectriques transcraˆniennes sont re´alise´es avec des e´lectrodes fixe´es sur le scalp en localisation centrale : niveau de C1 et C2 du syste`me international 10-20. Les parame`tres optimaux de stimulation peuvent se re´sumer comme suit : nombres de pulses : 5–7 ; intervalle inter-stimuli : 2–4 ms ; intensite´ : 250– ` titre 750 volts ; dure´e de chaque pulse : 0,5 ms [4,11,26,31,32]. A d’exemple, sur l’arte´fact de stimulation visible dans la Fig. 3, on peut distinguer que la stimulation utilise´e comporte un train de 6 pulses, se´pare´s par un intervalle inter-stimuli de 2 ms. Le recueil des re´ponses motrices s’effectue au niveau de groupes musculaires des membres infe´rieurs : les muscles jambiers ante´rieurs ou abducteurs de l’hallux. Les PEM permettent ainsi une surveillance se´lective et spe´cifique de la voie pyramidale, du cortex moteur jusqu’au muscle. Le recueil est bien late´ralise´ pour chaque membre. Les re´ponses PEM sont instantane´es, ne ne´cessitent pas de moyennage et sont nettement identifiables lorsqu’elles sont pre´sentes. Il est tre`s important de recueillir des traces de re´fe´rences sous anesthe´sie ge´ne´rale avant la premie`re incision. Les PEM sont enregistre´s pendant toute la dure´e de l’intervention de fac¸on re´pe´te´e et re´gulie`re avec une attention particulie`re pendant les pe´riodes des manœuvres a` risque (distraction, re´duction, pose de vis pe´diculaire, etc.) pour s’assurer du maintien de l’inte´grite´ fonctionnelle des voies pyramidales. Une diminution d’amplitude supe´rieure a` 80 % et/ ou toute disparition de re´ponse constituent des crite`res d’alerte. Les Fig. 3–6 montrent un exemple de monitorage des PEM perope´ratoires de scoliose, avec de´tection d’anomalie, de´clenchement d’alerte et de la proce´dure de riposte. Les mesures de riposte ont e´te´ efficaces. On obtient un retour progressif et une bonne restauration des re´ponses PEM apre`s les mesures de riposte. Le patient n’a pas pre´sente´ de de´ficit neurologique
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postope´ratoire. Les PEM sont non invasifs, ne ne´cessitent pas de pose d’e´lectrode au niveau du champ ope´ratoire. Ils sont incompatibles avec une curarisation prolonge´e. Quelques rares effets secondaires exceptionnels sont de´crits dans la litte´rature et doivent eˆtre syste´matiquement ve´rifie´s : morsure de langue ou des le`vres, arythmie cardiaque, crises d’e´pilepsie, etc. [33]. Par ailleurs, les PEM sont souvent difficiles a` re´aliser chez les enfants de moins de 6 ans, en raison d’une maturation incomple`te de la voie pyramidale [34], mais des me´thodes de facilitation de la re´ponse dans ces situations sont actuellement en cours de de´veloppement [35–39].
4.
Les atteintes radiculaires non de´tectables
En effet les PES des membres infe´rieurs e´tant re´alise´s par stimulations du nerf SPI, ils explorent principalement la racine S1, puis la voie cordonale poste´rieure jusqu’au cortex parie´tal ; cet examen n’explore donc pas les autres racines. Toute le´sion directe d’une racine autre que S1 du coˆte´ stimule´ ne pourra donc pas eˆtre de´tecte´e par les PES et passera comple`tement inaperc¸ue. De fac¸on analogue, les PEM des membres infe´rieurs sont obtenus par stimulations e´lectriques du cortex moteur et recueillis sur le jambier ante´rieur (racines L4 L5, S1) ou le muscle abducteur de l’Hallus (racines L5, S1). Toute le´sion directe d’une racine autre que celles controˆlant les muscles de recueil utilise´s ne pourra donc pas eˆtre de´tecte´e pendant l’intervention et passera inaperc¸ue. Ces situations peuvent engendrer des cas de de´ficits radiculaires postope´ratoires que l’on ne conside´rera pas comme des faux ne´gatifs de`s lors que cette limitation de la technique a e´te´ clairement annonce´e par avance. Un moyen de s’en affranchir consiste a` re´aliser un
Fig. 3 – PEM perope´ratoires montrant les courbes de re´fe´rence obtenues a` 10 h29 (en rouge), une bonne pre´servation des re´ponses a` 10 h39, puis un de´but de re´duction d’amplitude a` gauche a` 10 h44 lors d’une correction de scoliose.
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Fig. 4 – Persistance a` 10 h49 d’une importante baisse d’amplitude bilate´rale des re´ponses PEM, en comparaison aux courbes de re´fe´rence obtenues a` 10 h29 (en rouge). La proce´dure TIP est en cours apre`s l’alerte. TIP : temps de pause, irrigation et augmentation de la pression arte´rielle.
Fig. 5 – On note une ame´lioration bilate´rale de l’amplitude des PEM perope´ratoires a` partir de 10 h52. Les mesures correctives de riposte (TIP) sont efficaces. TIP : temps de pause, irrigation et augmentation de la pression arte´rielle.
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Fig. 6 – Des re´ponses PEM bilate´rales bien amples sont ensuite obtenues de fac¸on constante jusqu’a` la fin de l’intervention a` partir de 11 h31. Il n’y a pas eu de de´ficit neurologique postope´ratoire.
monitorage simultane´ de plusieurs racines ; mais ceci de´pend du nombre de canaux disponibles sur l’appareil de neurophysiologie utilise´.
5.
Protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale adapte´
Un protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale adapte´ est primordial pour la re´alisation d’un monitorage PES et PEM lors d’intervention du rachis. L’expe´rience des trente dernie`res anne´es a permis la mise au point progressive d’un sche´ma de protocole d’anesthe´sie standard pour la chirurgie du rachis avec surveillance neurophysiologique perope´ratoire [26]. Le protocole type peut se re´sumer comme suit : une pre´me´dication par 0,3 a` 0,4 mg/ kg de midazolam intrarectale ou per os, une induction avec du propofol 3 a` 4 mg/kg, et l’entretien par soit une perfusion continue de propofol (50 a` 100 mg/kg/min) et le re´mifentanil (0,5–2 pg/kg par min) ou de la ke´tamine 2 a` 3 mg/kg suivie d’une perfusion continue de 4 mg/kg/h. Un bolus de fentanyl de 1 a` 2 mg/kg peut eˆtre donne´ pour faciliter l’intubation. Les haloge´ne´s ne doivent pas eˆtre utilise´s, sauf quelques minutes au moment de l’induction si ne´cessaire. L’anesthe´sie doit eˆtre de´livre´e de fac¸on continue plutoˆt que par bolus. Les PEM ne sont pas compatibles avec une curarisation prolonge´e. Une administration ponctuelle de curare peut eˆtre re´alise´e en informant le neurophysiologiste de l’heure d’administration de celui-ci afin qu’il en tienne compte dans l’interpre´tation des e´ventuels changements du signal moteur.
6.
Conduite a` tenir en cas d’alerte
Les facteurs pouvant induire une alte´ration des re´ponses neurophysiologiques au cours de la chirurgie du rachis sont multiples et les me´canismes multiples : migration greffon osseux dans le canal me´dullaire ; rupture d’implants, pe´ne´tration de l’instrumentation dans le canal rachidien, compression des racines nerveuses par des composants d’implants, ische´mie, he´matome, contusion, etc. Lorsque la de´te´rioration du signal neurophysiologique des voies me´dullaires (somesthe´siques ou motrices) apparaıˆt dans les suites imme´diates d’un geste chirurgical (pose de mate´riel intracanalaire, de vis pe´diculaire, traction, distraction, correction de courbure, etc.), il est urgent de corriger ce dernier geste (retrait du mate´riel). Il est ensuite pre´conise´ de marquer un temps de pause dans la chirurgie, durant lequel on peut administrer quelques mole´cules a` vise´e anti-œde´mateuse et anti-ische´mique (augmenter la pression arte´rielle par apport volumique rapide, administration de corticoı¨des IV [1–2 mg/kg]). C’est la fameuse proce´dure TIP (temps de pause, irrigation et augmentation de la pression arte´rielle) [10,26,40]. D’autres facteurs non neurologiques peuvent provoquer la disparition ou l’alte´ration du signal et doivent syste´matiquement eˆtre ve´rifie´s en cas d’alerte. Il peut s’agir d’une hypotension arte´rielle syste´mique, une hypothermie, d’un produit anesthe´sique (gaz haloge´ne´s, protoxyde d’azote qui ne doivent pas eˆtre utilise´s en cas de monitoring), d’une chute de l’he´matocrite ou de proble`mes techniques tels un arrachement d’e´lectrodes, une panne, etc.
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Il faut souligner qu’en cas d’alerte, une interaction et une collaboration optimale entre les diffe´rents professionnels implique´s (chirurgien, anesthe´siste et neurophysiologiste) est ne´cessaire au bon de´roulement de cette phase critique et de´licate. Si malgre´ les mesures correctives et de riposte de´crites ci-dessus, l’anomalie de signal observe´e persiste sans ame´lioration, il est recommande´ d’effectuer un test de re´veil perope´ratoire.
7. Importance du bilan neurophysiologique pre´ope´ratoire La me´thode multimodale non invasive couplant les techniques PES et PEM pre´sente´es ici est reconnue comme e´tant l’un des moyens les plus suˆrs et efficaces pour la surveillance de la chirurgie du rachis [5,12,14,23,29]. Elle fournit simultane´ment des informations sur l’e´tat fonctionnel des cordons poste´rieurs et les voies motrices cortico-spinales. Cette me´thode n’est pas toujours re´alisable dans les formes se´ve`res des maladies neuromusculaires ou la paralysie ce´re´brale [5,29]. Chez ces patients atteints de maladies alte´rant se´ve`rement la conduction des voies nerveuses pe´riphe´riques, me´dullaires ou corticales, il est important de ve´rifier l’e´tat fonctionnel des voies neurologiques du patient lors d’un bilan pre´ope´ratoire comportant les PES et les PEM. Les PEM pre´ope´ratoires sont re´alise´s par des stimulations corticales magne´tiques (non douloureuses). Le bilan pre´ope´ratoire permet d’effectuer des adaptations du protocole d’enregistrement chez certains patients et permet une surveillance optimise´e. Lorsqu’aucun signal pre´ope´ratoire n’est enregistrable quelles que soit les adaptations effectue´es, on peut se re´soudre a` conclure que l’intervention chirurgicale du dit patient n’est pas monitorable par cette me´thode. Des e´tudes re´centes montrent qu’environ 75 % des patients atteints de maladies neuromusculaires ou de paralysie ce´re´brale peuvent eˆtre monitore´s avec succe`s lors d’interventions du rachis en utilisant la me´thode combinant PES et PEM et que la re´alisation du bilan neurophysiologique pre´ope´ratoire permettait de mieux cibler les mauvais candidats a` cette me´thode [5,29].
8.
Autres techniques
En dehors de la technique pre´sente´e ci-dessus, il existe d’autres techniques qui, quoique qualifie´es d’invasives et/ou de non spe´cifiques, pre´sentent un inte´reˆt certain dans le monitorage perope´ratoire de la moelle e´pinie`re, plus particulie`rement les cures de tumeurs me´dullaires.
8.1.
La technique de l’onde D
La me´thode de l’onde D consiste a` enregistrer la re´ponse de la voie pyramidale, au moyen d’e´lectrode place´e directement en e´pidurale de fac¸on caudale au site chirurgical, apre`s stimulation e´lectrique du cortex moteur [11]. Il n’existe aucune synapse entre le site de stimulation et le site d’enregistrement de l’onde D. L’onde D est donc un potentiel moteur conside´re´ comme le « neurogramme » du premier motoneurone. Il est peu influence´ par les facteurs non chirurgicaux (anesthe´sie,
pression arte´rielle, tempe´rature) en comparaison aux PEM. L’utilisation de cette technique est particulie`rement adapte´e aux proce´dures chirurgicales dans lesquelles la moelle e´pinie`re est expose´e, telles que les cures de tumeurs de la moelle e´pinie`re et les diffe´rentes interventions chirurgicales sur la moelle e´pinie`re. Cependant, la mise en place de l’e´lectrode cathe´ter peut s’ave´rer difficile, voire impossible en cas d’adhe´rences durales massives, ou dans les cas d’intervention chirurgicale ante´rieure post-irradiation de la moelle e´pinie`re. Par ailleurs, la pose d’e´lectrode en dessous du niveau osseux T10 ne permet pas d’enregistrer une onde D d’amplitude suffisante, en raison d’un manque de nombre suffisant de fibres pyramidales a` partir de ce niveau. En outre, les tumeurs de la moelle e´pinie`re plurisegmentaires et/ou intrame´dullaires peuvent de´synchroniser l’onde D et la rendre non enregistrable par l’e´lectrode cathe´ter e´pidurale. Enfin, il a e´te´ re´cemment montre´ que la surveillance de l’onde D lors de la chirurgie de la scoliose peut engendrer des faux positifs et des faux ne´gatifs en raison du changement de la relation anatomique entre la courbure scoliotique corrige´e et l’e´lectrode cathe´ter. L’onde D ne doit donc pas eˆtre utilise´e pour la surveillance des chirurgies de scolioses [18].
8.2. La technique des potentiels e´voque´s mixtes neuroge´niques Cette me´thode est encore appele´e potentiels e´voque´s moteurs neuroge´niques (PEMN) [41,42]. Elle est base´e sur la stimulation e´lectrique du cordon me´dullaire par une paire d’e´lectrodes inse´re´e dans l’espace e´pidurale en rostrale par rapport au site chirurgical et l’enregistrement de l’activite´ e´lectrique ainsi induite dans la moelle, sur les nerfs pe´riphe´riques, principalement des extre´mite´s infe´rieures. La re´ponse obtenue comporte deux composantes : une composante biphasique initiale, suivie d’une composante polyphasique. Des e´tudes de collisions neurophysiologiques ont montre´ que la composante biphasique correspond a` l’activation antidromique des voies sensorielles, tandis que la composante polyphasique correspond a` l’activation des voies motrices [24]. Cette technique pre´sente une certaine facilite´ d’installation et permet la surveillance globale de la moelle e´pinie`re quel que soit le type de chirurgie. Son utilisation est assez re´pandue en France, mais cette me´thode souffre malheureusement d’une pole´mique re´currente concernant la re´alite´ de nature motrice de la composante polyphasique. Cette pole´mique a pour conse´quence un abandon progressif de son utilisation a` l’international [19].
8.3.
La technique de stimulation de vis de pe´dicule
Cette technique est base´e sur le principe que la distance relative entre une vis pe´diculaire et une racine nerveuse voisine peut eˆtre estime´e par l’intensite´ du courant ne´cessaire pour activer la racine et le muscle qu’il controˆle. Il a e´te´ montre´ que si le courant qui active la racine en stimulant la vis pe´diculaire place´e ou dans le trou avant l’insertion de´finitive de la vis n’est pas infe´rieur a` 5 mA, cela signifie que la vis n’est pas a` une distance de se´curite´ suffisante par rapport a` la dite racine nerveuse. Cette technique est simple, directe et tre`s utilise´e lors des interventions sur des segments bien cible´s de la moelle. Cependant, une certaine variation dans les re´sultats
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a e´te´ rapporte´e chez certains patients diabe´tiques parce qu’ils ont un seuil plus e´leve´. Inversement, certains patients atteints d’oste´oporose ont un seuil infe´rieur [43,44].
9.
Conclusion
Toute technique de monitorage neurophysiologique doit eˆtre capable d’explorer en temps re´el les voies neurologiques teste´es et avoir une rapidite´ de de´tection des anomalies avec une forte sensibilite´ et spe´cificite´. L’innocuite´ et la compatibilite´ avec le protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale utilise´ sont des exigences fondamentales. L’installation et le de´roulement du monitorage doivent eˆtre le plus simple possible et perturber le moins possible l’acte chirurgical. Le monitorage combine´ des PES et PEM est re´ellement une technique fiable utilisable en routine pour les chirurgies du rachis. Cette me´thode reste cependant encore tre`s peu utilise´e dans le monde francophone, comme en te´moigne une re´cente e´tude franc¸aise [45]. La re´alisation du bilan pre´ope´ratoire permet de de´tecter au pre´alable les patients pouvant poser des difficulte´s de monitorage et d’anticiper d’e´ventuels ajustements individuels du protocole de monitorage, notamment chez certains patients neuromusculaires ou porteurs de paralysie ce´re´brale. Des techniques de facilitation des PEM dans ces populations sont en cours de de´veloppement [37,46]. Pour finir, il faut souligner que la re´ussite du monitorage repose avant tout sur une bonne coope´ration entre le chirurgien, l’anesthe´siste et le neurophysiologiste.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
r e´ f e´ r e n c e s
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