- Email: [email protected]
Les complications chirurgicales de la néphrectomie chez le donneur vivant
Rein
Ann Urol 2002 ; 36 : 162-7 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(02)00093-1/FLA
Les complications chirurgicales de la néphrectomie chez le donneur vivant R. Rabii 1∗ , A. Joual 1 , H. Fekak 1 , K. Moufid 1 , M. El Mrini 1 S. Benjelloun 1 K. Khaleq 1 , B. Idali 2 , A. Harti 2 , L. Barrou 2 , M. Fatihi 3 , M. Benghanem 3 , J. Hachim 3 , B. Ramdani 3 , D. Zaid 3 1 Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ; 2 Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ; 3 Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RÉSUMÉ La transplantation rénale est considérée actuellement comme le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique, surtout à partir de donneur vivant. Nous rapportons les complications chirurgicales à partir de 38 néphrectomies chez 38 donneurs vivants durant une période de 14 ans dans notre département. L’âge moyen de nos donneurs était de 30 ans avec des extrêmes entre de 18 et 58 ans avec une légère prédominance féminine (55,2 %). L’abord chirurgical était réalisé par une lombotomie postérolatérale sur la 11e côte avec résection de celle-ci. Le rein gauche était prélevé chez 34 donneurs (90 %). Les complications chirurgicales étaient notées chez 39,4 % des donneurs : une plaie de la veine cave inférieure (2,6 %), un cas dû au lâchage d’un clamp de l’artère rénale (2,6 %), quatre cas de plaie pleurale (10,5 %), un cas de pneumothorax (2,6 %), un cas de pleurésie (2,6 %), trois cas d’infection urinaire (7,8 %), trois cas de suppuration pariétale (7,8 %) et 12 cas de douleur persistante au niveau de l’incision (2,6 %). Nous n’avons déploré aucun décès. Nous concluons que la morbidité de la néphrectomie chez le donneur vivant reste très négligeable par rapport à ses avantages pour le receveur. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS complications / donneur vivant / néphrectomie / transplantation rénale
ABSTRACT The nephrectomy surgical complication in the living donnor. Renal transplantation from a living donor is now considered the best treatment for chronic renal failure. We reviewed the operative complications in 38 living related
donor nephrectomies performed at our institution over the past 14 years. The mean age of our donors was 30 years old with age range between 18 and 58 years old and female predominance (55.2%). These swobs were realized by a posterolateral lumbar lombotomy with resection of the 11 third. The left kidney was removed in 34 donors (90%), surgical complications were noted in 39.4% of the cases: one case of wound of inferior vena cava (2.6%), one case of release of the renal artery clamp (2.6%), four cases of pleural grap (10.5%), one case of pneumothorax (2.6%), one case of pleurisy (2.6%), three cases of urinary infection (7.8%), three cases of parietal infection (7.8%) and one case of patient pain at the level of the wound (2.6%). There were no mortalities. We conclude that the morbidity of living donnor nephrectomy is negligeable compared with the advantages for the recepient. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS complications / kidney tranplantation / living donnor / nephrectomy
1. INTRODUCTION Le don d’organe est la seule intervention qui ne présente aucun bénéfice pour le donneur. Sa réalisation doit être la moins nuisible que possible à la santé du donneur [1]. En effet, la promotion de la transplantation rénale à partir du donneur vivant passe par l’assurance de la sécurité du donneur, laquelle est obtenue par une bonne connaissance des complications chirurgicales et des facteurs favorisant leur survenue [2].
∗ Correspondance et tirés à part : Dr. R. Rabii, 26, rue de Rome, angle rue d’Amsterdam, Résidence Rime, Casablanca, Maroc.
163
Complications chirurgicales du donneur vivant
Ainsi, cette mise au point a pour but de rapporter les différents risques et complications du prélèvement rénal chez nos 38 donneurs, effectué par voie chirurgicale rétropéritonéale et les comparer à ceux rapportés par la littérature.
2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective analysant les complications rénales chez le donneur vivant à propos de 38 cas de prélèvements rénaux réalisés au service d’Urologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca durant la période allant de février 1986 à décembre 2000. L’évaluation préopératoire faite par l’équipe de néphrologie a intéressé 69 donneurs potentiels dont seuls 38 ont été retenus. Cette évaluation récuse tout donneur de moins de 18 ans et de plus de 60 ans. Un bilan clinique, biologique, immunologique et radiologique, ce dernier a comporté l’échographie, l’urographie intraveineuse (UIV) et l’artériographie. L’abord chirurgical a consisté en une lombotomie postérolatérale prolongée en avant avec résection de la 11e côte sur un patient en décubitus latéral droit ou gauche selon le rein choisi pour prélèvement. On procède à une ouverture de la loge rénale et libération de toute la graisse précapsulaire puis le pédicule est abordé, la veine rénale est disséquée en premier ; quand il s’agit du prélèvement rénal gauche, on procède à la ligature de ses branches collatérales (veine gonadique, surrénalienne et branche postérieure), et s’il s’agit de prélèvement rénal droit, la veine est disséquée jusqu’à son abouchement au niveau de la veine cave inférieure (VCI), puis l’artère rénale est libérée jusqu’à son origine aortique à gauche et jusqu’en arrière de la VCI à droite. La libération est terminée par l’isolement de l’uretère avec un manchon de tissus cellulograisseux assurant sa vascularisation est libéré jusqu’à son croisement avec les vaisseaux iliaques puis sectionné. Après libération du pédicule rénal et section de l’urètère, l’artère est ligaturée puis sectionnée, suivie aussitôt par la veine rénale à droite, une partie de la VCI est prélevée afin d’obtenir une longueur suffisante de la veine rénale droite facilitant le temps de l’anastomose vasculaire chez le receveur. Le rein est alors prélevé puis perfusé à l’eurocollins réfrigéré à 4◦ C, jusqu’à obtention d’un liquide clair provenant de la veine rénale.
Tableau I. Les complications périopératoires chez 38 cas de donneurs du rein Table I. Perioperatives complications in 38 cases of renal living donors Complications chirurgicales Hémorragie par : – Plaie VCI – Lâchage de clamp de l’artère rénale Plaie pleurale Infection urinaire Infection de la paroi Pneumothorax Pleurésie Douleur Mortalité Totale
Nombre de cas
(%)
1 1
2,63 2,63
4 3 3 1 1 1 0 15/38
10,52 7,89 7,89 2,63 2,63 2,63 0 39,47
3. RÉSULTATS L’âge des donneurs varie entre 18 et 58 ans avec une moyenne de 30 ans, avec une légère prédominance féminine (21 cas) sur les 38 cas prélevés. Le rein gauche a été prélevé chez 34 donneurs (89,4 %), alors que le rein droit n’est prélevé que chez 4 donneurs (10,6 %), ceux dont l’artériographie avait objectivé une double artère rénale. Parmi nos donneurs prélevés, il n’y eut aucun décès. Les complications chirurgicales survenues sont résumées dans le Tableau I. Ces complications sont réparties selon leur moment de survenu en peropératoire ou en postopératoire.
3.1. Les complications chirurgicales peropératoires Il s’agit de deux cas d’hémorragie peropératoire : l’une due à une plaie de la VCI à sa face postérieure lors du prélèvement rénal droit, qui a été réparée par une suture au Prolen 6/0 et une restauration des pertes sanguines par la transfusion de sept culots globulaires. L’autre hémorragie a été due à un lâchage du clamp vasculaire de l’artère rénale, qui a été contrôlée rapidement, et a nécessité aussi une transfusion de quatre culots globulaires. Les complications pleuropulmonaires ont été dominées par les brèches pleurales survenues dans quatre cas (10,5 %). Ces brèches sont fermées
164
R. Rabii et al.
immédiatement en peropératoire et seulement dans un cas un drainage postopératoire a été nécessaire.
3.2. Les complications postopératoires 3.2.1. Les complications postopératoires immédiates Il s’agissait de deux complications pleurales (un pneumothorax et une pleurésie). Trois cas de complications urinaires à type d’infection urinaire et trois cas de suppuration pariétale, tous ont présenté une bonne évolution.
3.2.2. Les complications postopératoires tardives Un seul cas de douleur persistant au niveau de la plaie a été rapporté.
4. DISCUSSION Les complications chirurgicales de la néphrectomie chez les donneurs vivants doivent bénéficier d’une attention particulière vu que ce geste est effectué sur un patient indemne de toute pathologie rénale. L’absence de registre prospectif des donneurs vivants et le manque d’exhaustivité nécessaire dans la plupart des études, font que la connaissance précise des risques en cours pour les donneurs n’est pas encore atteinte. Ces complications sont relativement fréquentes et se répartissent en complication majeure parfois cause de mortalité (thrombose, embolie pulmonaire) et en complications mineures (hémorragiques, respiratoires, urinaires et pariétales) sans caractère de gravité sur l’évolution ultérieure [1, 2]. Ainsi l’incidence des complications chirurgicales diffère selon les séries publiées, elle varie entre 6,9 et 23 %, avec une fréquence faible des complications majeures qui varient entre 0,2 et 1,4 % [3, 4] (Tableau II).
Tableau II. Fréquence des complications chirurgicales selon les auteurs Auteurs
Beekman [1] Shaffer [5] Blohme [3] Johnson [4] Notre série
Néphrectomie chez donneurs vivants (Nombre de cas)
Complications (%)
139 201 490 871 38
23 21 15 6,9 39,47
à prélever. Leur incidence est exprimée dans les différentes publications par des taux d’hémorragie peropératoire, qui varie de 0,5 à 5 % [5, 6]. Elles sont essentiellement dues à la perte de contrôle de l’artère ou de la veine rénale lors de la ligature section, rarement lors de la dissection interessant les blessures de la veine surrénalienne, et exceptionnellement des gros tronc veineux ou artériel (aorte, VCI) [5].
4.1.2. Les complications pleuropulmonaires Les plaies pleurales sont fréquentes, leur taux varie de 12,5 à 39 % nécessitant une fermeture immédiate en peropératoire [5]. L’incidence de ces brèches pleurales est conditionnée par le type de l’approche chirurgicale. Ainsi, la lombotomie extrapéritonéale avec résection costale en constitue la cause essentielle.
4.2. Les complications postopératoires immédiates 4.2.1. Complications respiratoires 4.2.1.1. Pneumothorax Il constitue la traduction clinique postopératoire des brèches plurales. Son incidence varie de 1,5 à 13 % [3, 7, 8] et peut nécessiter le drainage thoracique à des fréquences variables de 0,7 à 7 % [4, 9].
4.1. Les complications peropératoires 4.1.1. Les complications hémorragiques Elles sont relativement faibles du fait de l’évaluation préopératoire de l’anatomie vasculaire des patientes par l’artériographie rénale et très récemment par une reconstruction tridimensionnelle des coupes d’angioscanner permettant de choisir le meilleur rein
4.2.1.2. L’atélectasie pulmonaire Cette complication tend à disparaître, son incidence est de plus en plus faible (0,3 à 4,8 %) [3, 4]. Elle est souvent liée à la position lors de l’intervention, ainsi qu’à l’hypoventilation secondaire au caractère douloureux. L’utilisation de la pompe à morphine en postopératoire a diminué le risque [6, 10].
Complications chirurgicales du donneur vivant
4.2.1.3. La pleurésie Elle est due souvent à une irritation de la plèvre en peropératoire qui constitue la cause principale pour la plupart des auteurs [6, 11 – 13].
4.2.2. Complications urinaires 4.2.2.1. L’infection urinaire Elle représente la cause la plus commune avec une fréquence de 0,3 à 11 % [4, 14]. Sa survenue est corrélée à l’utilisation de la sonde urinaire en préopératoire ce qui rend son retrait obligatoire le lendemain de l’intervention et son insertion limitée par quelques auteurs [6, 11, 13]. 4.2.2.2. La rétention urinaire Son incidence est très faible (6 %) et semble être favorisée par une analgésie péridurale [5, 13, 14].
4.2.3. Les complications thrombo-emboliques Complication moyenne menaçant le pronostic vital, leur incidence est faible allant de 0,3 à 1,6 % [9, 15]. Elles sont essentiellement dues aux embolies pulmonaires secondaires aux thromboses veineuses profondes [9, 10, 15].
4.2.4. Les complications pariétales Son incidence est faible grâce à l’antibioprophylaxie, son taux varie de 2,1 à 6,9 % [5, 13]. Sa définition est différente selon les auteurs, ainsi sont pris en considération les aspects allant de la simple rougeur de la plaie jusqu’à la cellulite et l’abcès pariétal.
4.3. Les complications postopératoires tardives Ces complications sont d’une incidence très faible et peu documentée. Elles peuvent être de nature difficile : granulome au niveau de la cicatrice, douleur persistante (7 %), éventration (2,1 %), occlusion intestinale sur bride [11, 16]. D’autres dommages en dehors de ces complications peuvent être liés à l’intervention : le caractère douloureux et pénible de la période postopératoire lié notamment à l’abord extrapéritonéal avec résection costale. Aussi la période d’immobilisation (six à dix jours) à l’hôpital, et la période de convalescence qui peut s’étendre jusqu’à quatre à huit semaines pour un retour complet à la capacité antérieure d’activité.
165
4.4. La mortalité périopératoire Le risque de décès pour les donneurs des reins est faible mais non tout à fait nul. Sur une période de dix ans (1980–1991), concernant 19 358 greffes aux États-Unis et au Canada, cinq décès sont survenus [17], la mortalité peut être estimée à 0,03 %, plus récemment aucun cas de décès n’a été signalé, le risque est estimé équivalent au risque de décéder dans un accident de voiture en conduisant sur une distance de 25 Km [18]. Ainsi l’espérance de vie reste égale à celle de la population normale [18, 19].
5. FACTEURS INFLUENÇANT LA SURVENUE DES COMPLICATIONS CHIRURGICALES 5.1. Préparation du donneur – L’asepsie de la zone opératoire par badigeonnage par une solution antiseptiques puis isolée par un pansement stérile permet de diminuer les risques infectieux. – La sonde vésicale doit être installée de façon aseptique.
5.2. La voie d’abord Différentes techniques sont utilisées pour le prélèvement du rein chez le donneur vivant et peuvent influencer la survenue de complications. Mais elles sont toutes améliorées pour l’intérêt des donneurs. Cette approche peut être par chirurgie conventionnelle intrapéritonéale transabdominale ou rétropéritonéale et récemment par voie laparoscopique.
5.2.1. La voie intrapéritonéale transabdominale Si elle permet une meilleure exposition des vaisseaux et une moindre manipulation du rein, elle peut être source d’occlusion intestinale sur bride, longue convalescence, risque de lacération splénique (si prélèvement du rein gauche) [20].
5.2.2. La voie extrapéritonéale Cette voie est associé à la survenue de brèche pleurale et de douleur postopératoire par résection costale. Mais cette voie reste utilisée par la plus
166
R. Rabii et al.
part des auteurs [5, 8, 18]. En effet, elle permet un abord aisé des vaisseaux artériels pour en obtenir la longueur maximale et assurer une exposition correcte de la VCI pour placer un clamp vasculaire.
5.2.3. La voie laparoscopique Plusieurs équipes ont actuellement validé cette technique qui a tendance à devenir une technique standard [21, 22]. Ses avantages sont bien documentés [21] et sont multiples : – Réduction de la douleur postopératoire. – Diminution de la durée d’hospitalisation. – Réduction de la période de convalescence avec retour rapide à l’activité et au travail. – Meilleur aspect esthétique de la cicatrice. – Même sécurité des donneurs en dehors des complications hémorragiques qui demeurent la cause principale. Néanmoins, grâce à une dissection méticuleuse toutes les formes de morbidité peuvent être évitées [22, 23]. – Encouragement des donneurs vivants potentiels [24]. Le prélèvement laparoscopique peut être réalisé par voie intrapéritonéale ou rétropéritonéale [22, 25]. Cette dernière est actuellement de plus en plus utilisée dans le monde du moment qu’elle remplit les critères de sécurité de la chirurgie ouverte et offre l’avantage de la voie laparoscopique [22, 25, 26]. Toutefois, le prélèvement par voie laparoscopique chez le donneur vivant doit être réservé aux centres de transplantation disposant d’une équipe de chirurgiens laparoscopiques expérimentés [22].
6. CONCLUSION Le donneur vivant reste la source idéale de greffons rénaux du fait de leur meilleure survie et de l’impact psychologique chez le receveur. Néanmoins, la morbidité postopératoire et le risque vital est faible mais non nul. Cela impose une bonne exploration radiologique préopératoire, une technique chirurgicale rigoureuse et une bonne prise en charge postopératoire. Dans le but de réduire les complications du prélèvement et d’améliorer le confort du donneur vivant, la voie laparoscopique est une alternative à la voie chirurgicale classique nécessitant une mise en oeuvre des compétences spécifiques par une équipe expérimentée ayant un assez long recul.
RÉFÉRENCES 1 Beekman GM, Vandorp WT, Vanes A, Van Bockelj H, Vansaase JL, Vander Woode FJ, Valentijn RM. Analysis of donor selection procédure in 139 living-related kidneys donors and follow-up results for donors and recipients. Nephrol Diol Transplant 1994 ; 9 : 193-8. 2 Bay WH, Hebert LA. The living donor in kidney transplantation. Ann Inter Méd 1987 ; 106 : 719-27. 3 Blohme I, Eeihman I, Nord’en G. Living donor nephrectomy: complications rates in 490 consecutives. Scand J Urol Néphrol 1992 ; 26 : 149-53. 4 Johnson EM, Remucal MJ, Gllllngham KJ, Dahms RA, Najarian JS. Complications and risks of living donor nephrectomy. Transplant Proc 1997 ; 64 : 1124-8. 5 Shaffer D, Sahyoun A, Madras PN, Monaco AP. Two hundred one consecutive living-donor nephrectornies. Arch Surg 1998 ; 133 : 426-31. 6 Duraj F, Tyd’en G, Blom B. Living donor nephrectomy: how safe is-it? Transplant Proc 1995 ; 27 : 803-4. 7 Hiller J, Sroka M, Weber R, Morrison AS, Ratner LE. Identifing donor concerns to increase live organ donation. J Tranplant Coord 1998 ; 8 : 51-4. 8 Chebil M, Loussaief H, Hajri M, Kellouk, Benhssine L, Ben Abdallah T, Ayed M. Removal of kidneys from living donors: technical or ethical problem? Transplant Proc 1997 ; 29 : 2429-30. 9 Hailloi O. Prélèvements de reins. In : Nivet H, editor. Les prélèvements d’organes pour la transplantation. Paris : Doin ; 1992, p. 117-64. 10 Idali B, Benaguida M. L’anesthésie et réanimation en transplantation rénale. In : La dialyse au Maroc réalités et perspectives. Ed. Consulting ; 1997, p. 154-60. 11 Dmitriev P, Lohmus A, Auerbach A, Magi A. Living donor kidney transplantation in Estonia. Transplant Proc 1996 ; 28 : 3597-8. 12 Elgueta S, Fuentes C, Santamaria L, Wegmann ME. Effet of recipient and donor relations ship and sex on graft survival in living related renale transplantation. Transplant Proc 1992 ; 24 : 3074-5. 13 Ottelin MC, Bueschen AJ, Lloyd LK, Joseph DB, Bijrns JR. Review of 333 living donor nephrectomies. Southern Med J 1994 ; 87 : 61-4. 14 Wiesel M, Carl S, Srachler G. Living donor nephrectomy: a 28 year experience at Heidelberg University. Transplant Proc 1997 ; 29 : 2769. 15 Waples MJ, Belzer FO, Uehling DT. Living donor nephrectomy: a 20 year experience. Urology 1995 ; 45 : 207-10. 16 Salomon L, Hoznek A, Balian C, Gasman D, Chopin DK, Abbou CC. Retroperitoneal laparoscopy of a retrocaval ureter. BJU Int 1999 ; 84 : 181-2. 17 Najarlan JS, Chavers BM, Mchugh LE, Matas AJ. 20 years or more follow up of living kidney donors. Lancet 1992 ; 340 : 807-10. 18 Jones KW, Peters TG, Walker GW. Anterior-retroperitoneal living donornephrectomy: technique and outcomes. Am Surg 1999 ; 65 : 194-204. 19 Jones KW, Peters G, Charlton RK, Lenz BJ, Walker GW, et al. Current issues in living donor nephrectomy. Clin Transplant 1997 ; 11 : 505-10.
Complications chirurgicales du donneur vivant 20 Mehraban D, Nowroozi A, Naderi GH. Flank versus transabdominale living donor nephrectomy: a randomized clinical trial. Transplant Proc 1995 ; 27 : 2716-7. 21 Flowers JL, Jacobs S, Siio E, Morton A, Rosenberger WF, Evans D. Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg 1997 ; 226 : 483-9. 22 Abbou CC, Rabii R, Hoznek A, Antiphon P, Popov Z, Chopln D. Prélèvement rénal chez le donneur vivant par voie laparoscopique rétropéritonéale ou lomboscopie. Ann Urol 2000 ; 34 : 312-8. 23 Hiller J, Sroka M, Holocheck M, Morrison A, Kavoussi LR, Ratner LE. Functional advantages of lapaoscopic live-donor
167
nephrectomie compared with conventional open donor nephrectomy. J Transplant Coord 1997 ; 7 : 134-40. 24 Ratner LE, Montgomery RA, Maley WR, Cohen C, Burdlck J, Chavin KD. Laparoscopic live donor nephrectomy: the recipient. Transplantation 2000 ; 69 : 2319-23. 25 Ishikawa A, Suzuki K, Saisu K, Kageyama S, Usi-Iiyama T, Fujita K. Endoscopy-assisted live donor nephrectomy: comparison bteween-laparoscopic and retroperitoneoscopie procedures. Transplant Proc 1998 ; 30 : 165-7. 26 Gill IS, Clayman RV, Albala DM, Aso Y, Chiu AW, Das S. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international prescriptive.
Ann Urol 2002 ; 36 : 162-7 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-4401(02)00093-1/FLA
Les complications chirurgicales de la néphrectomie chez le donneur vivant R. Rabii 1∗ , A. Joual 1 , H. Fekak 1 , K. Moufid 1 , M. El Mrini 1 S. Benjelloun 1 K. Khaleq 1 , B. Idali 2 , A. Harti 2 , L. Barrou 2 , M. Fatihi 3 , M. Benghanem 3 , J. Hachim 3 , B. Ramdani 3 , D. Zaid 3 1 Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ; 2 Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ; 3 Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RÉSUMÉ La transplantation rénale est considérée actuellement comme le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique, surtout à partir de donneur vivant. Nous rapportons les complications chirurgicales à partir de 38 néphrectomies chez 38 donneurs vivants durant une période de 14 ans dans notre département. L’âge moyen de nos donneurs était de 30 ans avec des extrêmes entre de 18 et 58 ans avec une légère prédominance féminine (55,2 %). L’abord chirurgical était réalisé par une lombotomie postérolatérale sur la 11e côte avec résection de celle-ci. Le rein gauche était prélevé chez 34 donneurs (90 %). Les complications chirurgicales étaient notées chez 39,4 % des donneurs : une plaie de la veine cave inférieure (2,6 %), un cas dû au lâchage d’un clamp de l’artère rénale (2,6 %), quatre cas de plaie pleurale (10,5 %), un cas de pneumothorax (2,6 %), un cas de pleurésie (2,6 %), trois cas d’infection urinaire (7,8 %), trois cas de suppuration pariétale (7,8 %) et 12 cas de douleur persistante au niveau de l’incision (2,6 %). Nous n’avons déploré aucun décès. Nous concluons que la morbidité de la néphrectomie chez le donneur vivant reste très négligeable par rapport à ses avantages pour le receveur. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS complications / donneur vivant / néphrectomie / transplantation rénale
ABSTRACT The nephrectomy surgical complication in the living donnor. Renal transplantation from a living donor is now considered the best treatment for chronic renal failure. We reviewed the operative complications in 38 living related
donor nephrectomies performed at our institution over the past 14 years. The mean age of our donors was 30 years old with age range between 18 and 58 years old and female predominance (55.2%). These swobs were realized by a posterolateral lumbar lombotomy with resection of the 11 third. The left kidney was removed in 34 donors (90%), surgical complications were noted in 39.4% of the cases: one case of wound of inferior vena cava (2.6%), one case of release of the renal artery clamp (2.6%), four cases of pleural grap (10.5%), one case of pneumothorax (2.6%), one case of pleurisy (2.6%), three cases of urinary infection (7.8%), three cases of parietal infection (7.8%) and one case of patient pain at the level of the wound (2.6%). There were no mortalities. We conclude that the morbidity of living donnor nephrectomy is negligeable compared with the advantages for the recepient. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS complications / kidney tranplantation / living donnor / nephrectomy
1. INTRODUCTION Le don d’organe est la seule intervention qui ne présente aucun bénéfice pour le donneur. Sa réalisation doit être la moins nuisible que possible à la santé du donneur [1]. En effet, la promotion de la transplantation rénale à partir du donneur vivant passe par l’assurance de la sécurité du donneur, laquelle est obtenue par une bonne connaissance des complications chirurgicales et des facteurs favorisant leur survenue [2].
∗ Correspondance et tirés à part : Dr. R. Rabii, 26, rue de Rome, angle rue d’Amsterdam, Résidence Rime, Casablanca, Maroc.
163
Complications chirurgicales du donneur vivant
Ainsi, cette mise au point a pour but de rapporter les différents risques et complications du prélèvement rénal chez nos 38 donneurs, effectué par voie chirurgicale rétropéritonéale et les comparer à ceux rapportés par la littérature.
2. PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude rétrospective analysant les complications rénales chez le donneur vivant à propos de 38 cas de prélèvements rénaux réalisés au service d’Urologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca durant la période allant de février 1986 à décembre 2000. L’évaluation préopératoire faite par l’équipe de néphrologie a intéressé 69 donneurs potentiels dont seuls 38 ont été retenus. Cette évaluation récuse tout donneur de moins de 18 ans et de plus de 60 ans. Un bilan clinique, biologique, immunologique et radiologique, ce dernier a comporté l’échographie, l’urographie intraveineuse (UIV) et l’artériographie. L’abord chirurgical a consisté en une lombotomie postérolatérale prolongée en avant avec résection de la 11e côte sur un patient en décubitus latéral droit ou gauche selon le rein choisi pour prélèvement. On procède à une ouverture de la loge rénale et libération de toute la graisse précapsulaire puis le pédicule est abordé, la veine rénale est disséquée en premier ; quand il s’agit du prélèvement rénal gauche, on procède à la ligature de ses branches collatérales (veine gonadique, surrénalienne et branche postérieure), et s’il s’agit de prélèvement rénal droit, la veine est disséquée jusqu’à son abouchement au niveau de la veine cave inférieure (VCI), puis l’artère rénale est libérée jusqu’à son origine aortique à gauche et jusqu’en arrière de la VCI à droite. La libération est terminée par l’isolement de l’uretère avec un manchon de tissus cellulograisseux assurant sa vascularisation est libéré jusqu’à son croisement avec les vaisseaux iliaques puis sectionné. Après libération du pédicule rénal et section de l’urètère, l’artère est ligaturée puis sectionnée, suivie aussitôt par la veine rénale à droite, une partie de la VCI est prélevée afin d’obtenir une longueur suffisante de la veine rénale droite facilitant le temps de l’anastomose vasculaire chez le receveur. Le rein est alors prélevé puis perfusé à l’eurocollins réfrigéré à 4◦ C, jusqu’à obtention d’un liquide clair provenant de la veine rénale.
Tableau I. Les complications périopératoires chez 38 cas de donneurs du rein Table I. Perioperatives complications in 38 cases of renal living donors Complications chirurgicales Hémorragie par : – Plaie VCI – Lâchage de clamp de l’artère rénale Plaie pleurale Infection urinaire Infection de la paroi Pneumothorax Pleurésie Douleur Mortalité Totale
Nombre de cas
(%)
1 1
2,63 2,63
4 3 3 1 1 1 0 15/38
10,52 7,89 7,89 2,63 2,63 2,63 0 39,47
3. RÉSULTATS L’âge des donneurs varie entre 18 et 58 ans avec une moyenne de 30 ans, avec une légère prédominance féminine (21 cas) sur les 38 cas prélevés. Le rein gauche a été prélevé chez 34 donneurs (89,4 %), alors que le rein droit n’est prélevé que chez 4 donneurs (10,6 %), ceux dont l’artériographie avait objectivé une double artère rénale. Parmi nos donneurs prélevés, il n’y eut aucun décès. Les complications chirurgicales survenues sont résumées dans le Tableau I. Ces complications sont réparties selon leur moment de survenu en peropératoire ou en postopératoire.
3.1. Les complications chirurgicales peropératoires Il s’agit de deux cas d’hémorragie peropératoire : l’une due à une plaie de la VCI à sa face postérieure lors du prélèvement rénal droit, qui a été réparée par une suture au Prolen 6/0 et une restauration des pertes sanguines par la transfusion de sept culots globulaires. L’autre hémorragie a été due à un lâchage du clamp vasculaire de l’artère rénale, qui a été contrôlée rapidement, et a nécessité aussi une transfusion de quatre culots globulaires. Les complications pleuropulmonaires ont été dominées par les brèches pleurales survenues dans quatre cas (10,5 %). Ces brèches sont fermées
164
R. Rabii et al.
immédiatement en peropératoire et seulement dans un cas un drainage postopératoire a été nécessaire.
3.2. Les complications postopératoires 3.2.1. Les complications postopératoires immédiates Il s’agissait de deux complications pleurales (un pneumothorax et une pleurésie). Trois cas de complications urinaires à type d’infection urinaire et trois cas de suppuration pariétale, tous ont présenté une bonne évolution.
3.2.2. Les complications postopératoires tardives Un seul cas de douleur persistant au niveau de la plaie a été rapporté.
4. DISCUSSION Les complications chirurgicales de la néphrectomie chez les donneurs vivants doivent bénéficier d’une attention particulière vu que ce geste est effectué sur un patient indemne de toute pathologie rénale. L’absence de registre prospectif des donneurs vivants et le manque d’exhaustivité nécessaire dans la plupart des études, font que la connaissance précise des risques en cours pour les donneurs n’est pas encore atteinte. Ces complications sont relativement fréquentes et se répartissent en complication majeure parfois cause de mortalité (thrombose, embolie pulmonaire) et en complications mineures (hémorragiques, respiratoires, urinaires et pariétales) sans caractère de gravité sur l’évolution ultérieure [1, 2]. Ainsi l’incidence des complications chirurgicales diffère selon les séries publiées, elle varie entre 6,9 et 23 %, avec une fréquence faible des complications majeures qui varient entre 0,2 et 1,4 % [3, 4] (Tableau II).
Tableau II. Fréquence des complications chirurgicales selon les auteurs Auteurs
Beekman [1] Shaffer [5] Blohme [3] Johnson [4] Notre série
Néphrectomie chez donneurs vivants (Nombre de cas)
Complications (%)
139 201 490 871 38
23 21 15 6,9 39,47
à prélever. Leur incidence est exprimée dans les différentes publications par des taux d’hémorragie peropératoire, qui varie de 0,5 à 5 % [5, 6]. Elles sont essentiellement dues à la perte de contrôle de l’artère ou de la veine rénale lors de la ligature section, rarement lors de la dissection interessant les blessures de la veine surrénalienne, et exceptionnellement des gros tronc veineux ou artériel (aorte, VCI) [5].
4.1.2. Les complications pleuropulmonaires Les plaies pleurales sont fréquentes, leur taux varie de 12,5 à 39 % nécessitant une fermeture immédiate en peropératoire [5]. L’incidence de ces brèches pleurales est conditionnée par le type de l’approche chirurgicale. Ainsi, la lombotomie extrapéritonéale avec résection costale en constitue la cause essentielle.
4.2. Les complications postopératoires immédiates 4.2.1. Complications respiratoires 4.2.1.1. Pneumothorax Il constitue la traduction clinique postopératoire des brèches plurales. Son incidence varie de 1,5 à 13 % [3, 7, 8] et peut nécessiter le drainage thoracique à des fréquences variables de 0,7 à 7 % [4, 9].
4.1. Les complications peropératoires 4.1.1. Les complications hémorragiques Elles sont relativement faibles du fait de l’évaluation préopératoire de l’anatomie vasculaire des patientes par l’artériographie rénale et très récemment par une reconstruction tridimensionnelle des coupes d’angioscanner permettant de choisir le meilleur rein
4.2.1.2. L’atélectasie pulmonaire Cette complication tend à disparaître, son incidence est de plus en plus faible (0,3 à 4,8 %) [3, 4]. Elle est souvent liée à la position lors de l’intervention, ainsi qu’à l’hypoventilation secondaire au caractère douloureux. L’utilisation de la pompe à morphine en postopératoire a diminué le risque [6, 10].
Complications chirurgicales du donneur vivant
4.2.1.3. La pleurésie Elle est due souvent à une irritation de la plèvre en peropératoire qui constitue la cause principale pour la plupart des auteurs [6, 11 – 13].
4.2.2. Complications urinaires 4.2.2.1. L’infection urinaire Elle représente la cause la plus commune avec une fréquence de 0,3 à 11 % [4, 14]. Sa survenue est corrélée à l’utilisation de la sonde urinaire en préopératoire ce qui rend son retrait obligatoire le lendemain de l’intervention et son insertion limitée par quelques auteurs [6, 11, 13]. 4.2.2.2. La rétention urinaire Son incidence est très faible (6 %) et semble être favorisée par une analgésie péridurale [5, 13, 14].
4.2.3. Les complications thrombo-emboliques Complication moyenne menaçant le pronostic vital, leur incidence est faible allant de 0,3 à 1,6 % [9, 15]. Elles sont essentiellement dues aux embolies pulmonaires secondaires aux thromboses veineuses profondes [9, 10, 15].
4.2.4. Les complications pariétales Son incidence est faible grâce à l’antibioprophylaxie, son taux varie de 2,1 à 6,9 % [5, 13]. Sa définition est différente selon les auteurs, ainsi sont pris en considération les aspects allant de la simple rougeur de la plaie jusqu’à la cellulite et l’abcès pariétal.
4.3. Les complications postopératoires tardives Ces complications sont d’une incidence très faible et peu documentée. Elles peuvent être de nature difficile : granulome au niveau de la cicatrice, douleur persistante (7 %), éventration (2,1 %), occlusion intestinale sur bride [11, 16]. D’autres dommages en dehors de ces complications peuvent être liés à l’intervention : le caractère douloureux et pénible de la période postopératoire lié notamment à l’abord extrapéritonéal avec résection costale. Aussi la période d’immobilisation (six à dix jours) à l’hôpital, et la période de convalescence qui peut s’étendre jusqu’à quatre à huit semaines pour un retour complet à la capacité antérieure d’activité.
165
4.4. La mortalité périopératoire Le risque de décès pour les donneurs des reins est faible mais non tout à fait nul. Sur une période de dix ans (1980–1991), concernant 19 358 greffes aux États-Unis et au Canada, cinq décès sont survenus [17], la mortalité peut être estimée à 0,03 %, plus récemment aucun cas de décès n’a été signalé, le risque est estimé équivalent au risque de décéder dans un accident de voiture en conduisant sur une distance de 25 Km [18]. Ainsi l’espérance de vie reste égale à celle de la population normale [18, 19].
5. FACTEURS INFLUENÇANT LA SURVENUE DES COMPLICATIONS CHIRURGICALES 5.1. Préparation du donneur – L’asepsie de la zone opératoire par badigeonnage par une solution antiseptiques puis isolée par un pansement stérile permet de diminuer les risques infectieux. – La sonde vésicale doit être installée de façon aseptique.
5.2. La voie d’abord Différentes techniques sont utilisées pour le prélèvement du rein chez le donneur vivant et peuvent influencer la survenue de complications. Mais elles sont toutes améliorées pour l’intérêt des donneurs. Cette approche peut être par chirurgie conventionnelle intrapéritonéale transabdominale ou rétropéritonéale et récemment par voie laparoscopique.
5.2.1. La voie intrapéritonéale transabdominale Si elle permet une meilleure exposition des vaisseaux et une moindre manipulation du rein, elle peut être source d’occlusion intestinale sur bride, longue convalescence, risque de lacération splénique (si prélèvement du rein gauche) [20].
5.2.2. La voie extrapéritonéale Cette voie est associé à la survenue de brèche pleurale et de douleur postopératoire par résection costale. Mais cette voie reste utilisée par la plus
166
R. Rabii et al.
part des auteurs [5, 8, 18]. En effet, elle permet un abord aisé des vaisseaux artériels pour en obtenir la longueur maximale et assurer une exposition correcte de la VCI pour placer un clamp vasculaire.
5.2.3. La voie laparoscopique Plusieurs équipes ont actuellement validé cette technique qui a tendance à devenir une technique standard [21, 22]. Ses avantages sont bien documentés [21] et sont multiples : – Réduction de la douleur postopératoire. – Diminution de la durée d’hospitalisation. – Réduction de la période de convalescence avec retour rapide à l’activité et au travail. – Meilleur aspect esthétique de la cicatrice. – Même sécurité des donneurs en dehors des complications hémorragiques qui demeurent la cause principale. Néanmoins, grâce à une dissection méticuleuse toutes les formes de morbidité peuvent être évitées [22, 23]. – Encouragement des donneurs vivants potentiels [24]. Le prélèvement laparoscopique peut être réalisé par voie intrapéritonéale ou rétropéritonéale [22, 25]. Cette dernière est actuellement de plus en plus utilisée dans le monde du moment qu’elle remplit les critères de sécurité de la chirurgie ouverte et offre l’avantage de la voie laparoscopique [22, 25, 26]. Toutefois, le prélèvement par voie laparoscopique chez le donneur vivant doit être réservé aux centres de transplantation disposant d’une équipe de chirurgiens laparoscopiques expérimentés [22].
6. CONCLUSION Le donneur vivant reste la source idéale de greffons rénaux du fait de leur meilleure survie et de l’impact psychologique chez le receveur. Néanmoins, la morbidité postopératoire et le risque vital est faible mais non nul. Cela impose une bonne exploration radiologique préopératoire, une technique chirurgicale rigoureuse et une bonne prise en charge postopératoire. Dans le but de réduire les complications du prélèvement et d’améliorer le confort du donneur vivant, la voie laparoscopique est une alternative à la voie chirurgicale classique nécessitant une mise en oeuvre des compétences spécifiques par une équipe expérimentée ayant un assez long recul.
RÉFÉRENCES 1 Beekman GM, Vandorp WT, Vanes A, Van Bockelj H, Vansaase JL, Vander Woode FJ, Valentijn RM. Analysis of donor selection procédure in 139 living-related kidneys donors and follow-up results for donors and recipients. Nephrol Diol Transplant 1994 ; 9 : 193-8. 2 Bay WH, Hebert LA. The living donor in kidney transplantation. Ann Inter Méd 1987 ; 106 : 719-27. 3 Blohme I, Eeihman I, Nord’en G. Living donor nephrectomy: complications rates in 490 consecutives. Scand J Urol Néphrol 1992 ; 26 : 149-53. 4 Johnson EM, Remucal MJ, Gllllngham KJ, Dahms RA, Najarian JS. Complications and risks of living donor nephrectomy. Transplant Proc 1997 ; 64 : 1124-8. 5 Shaffer D, Sahyoun A, Madras PN, Monaco AP. Two hundred one consecutive living-donor nephrectornies. Arch Surg 1998 ; 133 : 426-31. 6 Duraj F, Tyd’en G, Blom B. Living donor nephrectomy: how safe is-it? Transplant Proc 1995 ; 27 : 803-4. 7 Hiller J, Sroka M, Weber R, Morrison AS, Ratner LE. Identifing donor concerns to increase live organ donation. J Tranplant Coord 1998 ; 8 : 51-4. 8 Chebil M, Loussaief H, Hajri M, Kellouk, Benhssine L, Ben Abdallah T, Ayed M. Removal of kidneys from living donors: technical or ethical problem? Transplant Proc 1997 ; 29 : 2429-30. 9 Hailloi O. Prélèvements de reins. In : Nivet H, editor. Les prélèvements d’organes pour la transplantation. Paris : Doin ; 1992, p. 117-64. 10 Idali B, Benaguida M. L’anesthésie et réanimation en transplantation rénale. In : La dialyse au Maroc réalités et perspectives. Ed. Consulting ; 1997, p. 154-60. 11 Dmitriev P, Lohmus A, Auerbach A, Magi A. Living donor kidney transplantation in Estonia. Transplant Proc 1996 ; 28 : 3597-8. 12 Elgueta S, Fuentes C, Santamaria L, Wegmann ME. Effet of recipient and donor relations ship and sex on graft survival in living related renale transplantation. Transplant Proc 1992 ; 24 : 3074-5. 13 Ottelin MC, Bueschen AJ, Lloyd LK, Joseph DB, Bijrns JR. Review of 333 living donor nephrectomies. Southern Med J 1994 ; 87 : 61-4. 14 Wiesel M, Carl S, Srachler G. Living donor nephrectomy: a 28 year experience at Heidelberg University. Transplant Proc 1997 ; 29 : 2769. 15 Waples MJ, Belzer FO, Uehling DT. Living donor nephrectomy: a 20 year experience. Urology 1995 ; 45 : 207-10. 16 Salomon L, Hoznek A, Balian C, Gasman D, Chopin DK, Abbou CC. Retroperitoneal laparoscopy of a retrocaval ureter. BJU Int 1999 ; 84 : 181-2. 17 Najarlan JS, Chavers BM, Mchugh LE, Matas AJ. 20 years or more follow up of living kidney donors. Lancet 1992 ; 340 : 807-10. 18 Jones KW, Peters TG, Walker GW. Anterior-retroperitoneal living donornephrectomy: technique and outcomes. Am Surg 1999 ; 65 : 194-204. 19 Jones KW, Peters G, Charlton RK, Lenz BJ, Walker GW, et al. Current issues in living donor nephrectomy. Clin Transplant 1997 ; 11 : 505-10.
Complications chirurgicales du donneur vivant 20 Mehraban D, Nowroozi A, Naderi GH. Flank versus transabdominale living donor nephrectomy: a randomized clinical trial. Transplant Proc 1995 ; 27 : 2716-7. 21 Flowers JL, Jacobs S, Siio E, Morton A, Rosenberger WF, Evans D. Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg 1997 ; 226 : 483-9. 22 Abbou CC, Rabii R, Hoznek A, Antiphon P, Popov Z, Chopln D. Prélèvement rénal chez le donneur vivant par voie laparoscopique rétropéritonéale ou lomboscopie. Ann Urol 2000 ; 34 : 312-8. 23 Hiller J, Sroka M, Holocheck M, Morrison A, Kavoussi LR, Ratner LE. Functional advantages of lapaoscopic live-donor
167
nephrectomie compared with conventional open donor nephrectomy. J Transplant Coord 1997 ; 7 : 134-40. 24 Ratner LE, Montgomery RA, Maley WR, Cohen C, Burdlck J, Chavin KD. Laparoscopic live donor nephrectomy: the recipient. Transplantation 2000 ; 69 : 2319-23. 25 Ishikawa A, Suzuki K, Saisu K, Kageyama S, Usi-Iiyama T, Fujita K. Endoscopy-assisted live donor nephrectomy: comparison bteween-laparoscopic and retroperitoneoscopie procedures. Transplant Proc 1998 ; 30 : 165-7. 26 Gill IS, Clayman RV, Albala DM, Aso Y, Chiu AW, Das S. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international prescriptive.