Les conjonctivites allergiques chroniques par sensibilisation aux allergènes respiratoires non polliniques

LES CONJONCTIVIT~:S ALLERGIQUES CHRONIQUES PAR SENSIBILISAflON AUX ALLERGENES RESPIRATOIRES NON POLLINIQUES Par J. BLAMOUTIER, H. SARAUX, J. LAVAT et J. M. CLxux

Dans Ie cadre asscz disparatc des conjonctivites allcrgiques chroniques, il nous a paru intdressant d'analyser certaines observations qui ont, en commun, une &iologie allergique ddmontrfie par le groupement de crit~res eliniques et biologiques. Ces conionctivites .chroniques d'allure primitive sont observ~es assez fr~quemment en ophtalmologie ; la n6gativit6 des enqu~tes 6tiologiques habituelles, auxquelles elles donnent lieu, conduit fi des traitements symptomatiques insuffisants pour enrayer l'affection. Bon nombrc de ces malades ne sont pas examin6s en milieu allcrgologique ou ne sont dirigds que tardivement vers Ie sp6cialiste. Pour bien ddgager le r61e de l'allergie dans certaines conjonctivitcs, nous limiterons notre 6rude aux seules conjonctivites chroniques isoldes, d'origine allergique, en dliminant les conjonctivites aigu~s, les conjonctivites assoei~es h d'autres manifestations allergiques et les conjonctivites dues h une sensibilisation microbienne, le r61e de l'infeetion pouvant ~tre discut6. La preuve de la sensibilisation h un allergene respiratoire n'est pas toujours facile apporter, tant au cours de l'enquete allergique qu'au moment de l'6preuve th4rapeutique. Par contre, dans le cadre nosologique de ces conjonefivites ehroniques, nous soulignerons l'importance tr&s £r6quemment retrouvde d'autrcs facteurs ddcl'enchants, notammcnt des agents physiques, comme l'exposition aux rayons ultra-violets. Ces facteurs peuvent jouer un r61e dans le d&lenchement de certaines pouss6es dvolutires. Sans vouloir 6tendre abusivement l'dtiologie allergique ~i des syndromes conjonetivaux ~ recrudescence saisonni&e, colnme la conjoncfivite dite printani&e, nous insisterons sur la frdquence avec hquelle certaines formes de cette affection semblcnt bien s'apparenter avec les conjonctivites que nous 6tudions. Si les rayons solaires sont un facteur commun d'aggravation, les manifestations cliniques allergiques personnelles, m&ne paffois familiales, sont bien souvent identiques. Moyennant eertaines prdcautions dans l'interpr~tation des tests et daus l'application d'un traitement spdcifique de d6sensibil'isation, on est conduit ~t admettre chez ces malades une ou des sensibilisations allergdniqucs communes. D~s lors, routes les transitions sour possibles entre ces formes de conjonctivites et rien ne diff&cncie spdcifiquelnent leur stade anatomo-pathologique initial. Invcrsement, la durdc de l'dvo215

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iution de toute conjonctivite peut conduire 5 long terme h des rclnaniements anatomiques peu rdversibles et moins accessibles aux traitements d'dpreuve.

Nous raisons une enqu4te ,clinique et allergologique compldte chez les malades porteurs d'une conjonc~ivite chroniq.ue , quels que soient les aspects symptomatiques de/'affection, et ses modifications cycliques saisonni&es, dans la crainte de /aisser ~chapper une possibilit4 de traitement 4tioiogique. Nous avons r4cemment attir4 l'attention sur l'existenee de sensibilisations h des allerghnes divers chez ]es sujets pr~sentant des manifestations allerg6niques (essen. liellement dermatologiques) provoqu&s par des agents physiques (1). La d4couvcrte de telles scnsibilisations pennet de r4soudre, dans nombre de cas, ]e probl6me th&apeutique pos4 par ]a r4p4tition des manifestations li4es aux agents physiques. La communaut6 de ces probl~mes et de ceux pos4s par ]es allergies oculaires conjonctivales chroniques ne saurait ~chapper. Le tableau clinique est g~n4ralement cclui d'un sujet jeune. L'enfant porte des lunettes noires et s'~loigne de ]a lumihre d4s qu'il les retire. Ses yeux sont ]armoyants, ]es ells sont agglutin4s ; ]'examen est rendu difficile par l'im.portance de ]a photophobie. La conjonctive est hyperh6mi4e avec quelques papilles h la face post6rieure du tarse sup4rieur. I1 existe un fin pannus infiltrant ]a partie sup6rieure de -la corn4e et un peu de pus dans ]es culs-de-sac conjonctivaux. Cette conjonctivite dure depuis pIusieurs ann4es, 4voluant par pouss4es, survenant en toute saison, mais plus volontiers au moment du printemps et en 4t4. Des m4dications vari6es ont 4t6 essay~es localement, en collyre on par vole g4n6rale. Aucun traitement (y compris les corticoides) n'a soulag~ ]e malade. On a parfois d~couvert un germe (souvent nn staphylocoque) au nivean de la conjonctive ; on a 6tudi4 sa sensibilit4 aux antibiotiques, el, parfois, fait un auto-vaccin. L'affection a continu4 h 4voluer de fa~on d&esp&antc. C'est dans ces conditions que I'cnfant est g4n6raIement conduit h ]'allergologue, dernier espoir des cas d4sesp4r~s. Bien souvent du reste, la simple rhinoseopie ant~rienrc (2), r4v41ant une muqucuse p~le hypertrophique, suintante, fait naitre l'espoir de mettrc en 6vidence une cause allerg~nique pr4cise ~ l'origine de cette conjonctivite chronique, en ramenant le problhme h celui des rhiuo-conjonctivites. G'est, dans ces conditions, que ]'enqu4te allergologique est effectu4e menant fr4qucmment h une th4rapeutique sp6cifique qui, pour 4tre assez rapidement salutaire, n'en demande pas moins des pr4eaut!ons importantes dans son application. Nous voyons combien est diff&ent ce tableau clinique de celui des r6actions conjonctivales dues h une sensibilisatlon h u n collyre, nn cosm4tique. De in,me, les conjonctivites alternant ou coexistant avee les manifestations respiratoires de l'allergie (7) s'4cartent de cette description. Une sensibilisation h u n allcrghne respiraloire cst ici d'emb]4c 4voqu4e. Cependant ]a conjonctivite peut devaneer l'appariZion du syndrome derlno-respiratoire de ]'enfant. Les formes oculaires pr4dominantes de la pollinose (4) posent peu de probl~mes 4tio!ogiques ; ]e contexte clinique, saisonnier entre autres, permet d'orienter l'enqu4te allergiqne. Chez l'aduIte, certaines conditions d'existence on de profession pourraient faire 4voquer une 6tiologie particulihre (textiles, poils, farine...). 216

LES CONJONCTIVITES ALLERGIQUES CHRONIQUES

En fait, seule une allergic microbielme peut pr4ter h confusion et donner un tableau de conjonetivite ehronique en apparenee primitive. Claude LAROCHE et ses collaborateurs (6) ont 4galement insist4 sur l'importanee de ees fairs, en ophtaImo]ogle. En pr4sence d'nne conjonetivite ehronique d'apparence primitive, apr~s avoir ~limin4 ces 4tiologies particulihres, il taut penser aux sensibilisatioils h des allerg~nes respiratoires. La preuve du r61e de ees allerghnes pourra 4tre parfois rapidement 4tablie ; d a n s certains eas, Ieur seul 414ment de certitude 4tiologique sera al?port4 par une 4preuve th&apeutique suffisamment prolongde. Nous diseuterons de cette enqu4te 4tiologique h propos de 32 observations, que nous avons r4unies. Nous respectons la distinction entre conjonctivites chroniques ap&iodiques ct les conjonctivites dites printani~res, mais nous soulignons que cette distinction repose sur des nuances purement cliniques, car nous ignorons Ies m~canismes i~tervenant dans Ia reproduction saisonni&e de /'affection col~jonctivale. Nous insistons sur le fair qu'iI ll'y a auemle comparaison h 6tab~ir entre les probl&nes allergologiques posds par les rhinites printani&es et les conjonctivites dites

printani&es. Nous avons sdlectionn4, d'unc part, 1~ observations de conjonctivite printani4rc (groupe 1) qui pr&entaient les crithres habituels de cette affection, tels que M. FONTAINE les a rappelds (5) et que Pierre BLAMOUTIER les a analysds et discut4s dans un artiele r4eent (3) et d'autre part, 21 cas de co~jonctivites chroniques a p e riodiques (groupe II) retenues pour leur caraet[re isol4 et les problhmes pos4s. ~uels sont les donn&s cliniques et les renseignements fournis par l'enqu4te allergologique proprement dire ? 1. La r4partition suivant le SExE est 4quivalente dans nos deux groupes de malades et sans pr6ponddmnce : 6 hommes et 5 femmes pour les conjonetivites printanihres ; lo hommes, 11 femmes pour les conjonctivites chroniqucs ap&iodiques. 2. L'AGE DES MALADES est indiscutablement diff&ent dans les dcux groupes : 4ehelonnd de 6 h 25 ans, dans le groupe des conjonctivitcs printani4res (4 adultes et 7 enfants), (l'age moyen 4tant de s6 ans), atteignant Ies enfants (7 lois), mais aussi les adultes (14 lois) dans les conjonctivites chroniques (I'~ge moyen dtant de 37 ans). Par sa date d'apparition, l'allergie eonjonctivale de l'enfant est souvent une des premi&res manifestations allergiques observdes en pddiatrie. 3' L'interrogatoire et l'examen de I'entourage permettent de retrouver 6galement, dans les deux groupes de sujets, des MANIFESTATIONS ALLERGIQUES. Dans le groupe des conjonetivites printanihres nous n'avons retrouv4 d'hdrddit4 allergique chez un malade qu'une seule fois ; cinq fois, les parents en avaient ; cinq fois, l'es grandsparents en pr&entaient. La manifestation eonjonetivale de l'enfant a pu exister chez un des ascendants un fige identique et s'est 4teinte spontan&nent apr&s plusieurs anndes d'dvolution. Par contre, si les ant&ddents personnels des malades du groupe I sour minimes (rhinites on rhinopharyngites tralnantes) dans l'ensemble, les antdcddents des sujets du groupe II sont plus riches et plus polymorphes, sdpards par plusieurs anndes de la manifestation eonjonctivale : urticaire, eczdma, prurigo-strophulus, migraine, 217

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rhinites tralnantes ap&iodiques. Geci semble bien v&ifier le fair que les malades porteurs de conjonetivite printani~re font g&l&alement peu d'autres manifestations allergiques dans leur vie, ce qui a pu eonstituer un argument pour douter de leur 4tiologie. 4. L'ANCIENNETI~'DE LA CONJONCTIVITE. Sa t4nacit4 4volutive, continue ou v6ritablement eyclique, sont les traits dominants ; aucune th4rapeutique locale ou g6ndrale n'en change le eours de fa~on ddcisive. Cette notion est retrouv4e pour l'ensemble des observations. Dans le groupe I, on note de 1 ~ 15 ans d'4volution ; dans le groupe II, 1 ~ lo ans. En moyenne, 5 ans d'4volution pour nos 11 observations de eonjonctivites printanihres, 4 ans dans ]es zl observations de conjonetivites ehroniques apdriodiques. Bien entendu, durant toute cette p&iode, de nombreux facteurs peuvent influeneer les pouss4es 4volutives, d4pendant d'un fair qui peut 4tre en rapport plus ou morns direct avec l'inhalation de l'allerghne, le p~us souvent l'exposition aux rayons solaires, ou simplement h la~ lumle' x r e. Cette notion cst d'une grande nettet6 dans le cas de de la eonjonetivite printanihre, mais ne lui appartient pas en propre. Les rayons ultra-violets ont donn4 6 fois, dans le groupe II, une allure franehement printani6re aux conjonctivites chroniques, les poussdes rendant la maladie trhs p4nible, pendant / • ~ t ! • ces mois d'4volution. G'est dans eette penode, que lhyperseeretlon conjonctivale devient intense et g4nante, que le prurit est insupportable et que la photophobie n4cessite le port de lunettes teint4es. Cliniquement, pour peu que Faffeetion ait quelque anciennetG on note l'apparition de folliculcs sur la face interne de la paut . pi~re supeneure, leur confluence r6alisant tardivement 1~aspec t en ,, pavage ,, classique. Mais il faut insister sur le fait que certaines de nos conjonctivites printanihres et ap4riodiques ont subi des pouss4es 6volutives en hirer, Iors d'un s6jour en haute altitude, soulignant ainsi Faction des rayons solaires, dont la densit6 proportionnelle aux saisons conditionne l'allure saisonni~re. Ces constatations rapprochent ces fairs de eeux observ4s pour l'urticaire solairc. 5' L'EXAMEN CnINI~2UE des malades atteints de conjonctivite chronique comporte essentiellement eeIui de l'oeil et de la muqueuse nasale. Dans les localisations bulbaires l'inspection rdv~le une hyperh4mie importante ; l'examen est trhs g4n4 par ]a lumihre. Tout le bulbe est inject4, ce qui peut poser le problhme du diagnostic des ,~ yeux rouges douloureux ,,. Trompeuses sont Ies Iocalisations tarsiennes. I1 arrive que ces malades soient pris au premier abord pour des ,, fonctionnels ,,, tant l'aspect de leur globe oeulaire semble normal. C'est en retoumant la paupi~re sup&ieure qu'on eonstatera l'hyperh4mie et l'existence de follicules. L'examen ophtahnologique doit 4tre complet : on recherchera une atteinte corndenne, mais aussi un eczdma Idger du rebord palp4bral. Insistons enfin sur l'importauce du prurit, dont l'intensit4 suit asscz fidhlement les poussdes 4volutives de la maladie ; sympt6me pr4eoce, il nous a souvent guid4s dans la d4tection des rechutes li4es h u n ddpassement de dose, lots des traitements de d&ensibilisation sp4eifique. 218

"LES CONJONCTIVITES ALLERGIQUES CHRONIQUES

L'on peut, anatomiquement, sehdmatiser les aspects rencontr4s dans les eonjonetivites chroniques sons trois rubriques : Les formes eeddmateuses oh la eonjonetive est rouge, infiltrde, sderftante, mais sans papilles ni follicules. Les formes vdg~tantes qui reproduisent l'aspect de la eonjonctivite dite printani4re (bien que eertains malades du groupe I aient prdsent6 des aspects purement oed6mateux). Les /:ormes intermddiaires, h pr4dominanee ceddmateuse, off un examcn bio-microseopique soigneux permet de retrouver quelques papilles. Quant aux formes unilat&ales, elles ne sont pas rares. Elles correspondent, dans plusieurs eas, 5 une grosse prddominanee homolat&ale de la rhinite hypertrophique, objeetivde par Ia rhinoscopie ant&ieure. Cet examen rhinoseopique est un eompldment indispensable de l'examen d'un malade atteint de eonjonctivite chronique. Parfois, l'existenee de troubles fonctionnels diserets, mais r4pftfs, fair pr4voir les nmdifieations anatomiques de la pituitaire que l'on reeherchera (hydrorrhde ou 6ternuements au r&eil, ,~ rhumes ,, se prolongeant anormalement, obstruction nasale nocturne). Les rhinites hypertrophiques latentes sont la rc)gle dans ces conjonctivites relevant d'une sensibilisation :~ un allerg~ne respiratoire ; elles constituent, cliuiquemeut, le meilleur argument diff&en-

tiel ,permettant d'exelure l'origine mierobienne. Dans nos 32 observations, la rhinoseopie a, ehaque fois, retrouv6 une modification de la couleur de l'a muqueuse nasale, le plus souvent pMe, d4eolor4e initialement au niveau de la queue des cornets inf&ieurs, plus rarement lilas ou rouge ; mais surtout une hypertrophic des cornets moye~ls ou irff&ieurs, celle-ei ayant seule une valeur 4voeatriee d'une allergic respiratoire ehez le jeune enfant. Le eontraste est souvent frappant entre l'im.portance de l'hypertrophie des cornets, r4duisant eonsid&ablement l'a lumihre de la filihre nasale et la parfaite tol&anee elinique. Bref, aucun sympt6me n'attire l'attention des malades et des m6deeins sur la muqueuse nasale, et sans un geste de routine, on passe h e6t4 d'anomalies &identes de la pituitaire, sur la valeur 4tiologique desquelles nous avons longuement attir6 l'attention (~). Dans le groupe I : lo fois, la rhinoseopie a retrouv4 une rhinite totalement latente ; une seule lois, il existait de petits signes fonetionnels rfv6lateurs. Dans le groupe II : lZ fois la rhinite 4tait totalement latente ; 9 fois, il existait des sympt6mes rood&& d'accompagnement. Nous ne saurions trop insister sur l'importance de eette notion : l'examen rhinoseopique ant&ieur, dans les eonjonetivites ehroniques isol&s, ramhne le probl6me 5 celui des rhino-eonjonetivites, par la d6eouverte d'anomalies importantes de la pituitaire et, partant, laisse supposer Ie r61e des allerg6nes respiratoires. Les modifications de la pituitaire persistent malgr6 les d4sensibilisations sp4eifiques, alors m&ne que les ldsions conjonetivales disparaissent total'ement. I1 faut reeonnaltre que les dfductions tirfes d'un examen rhinoscopique eorreetement effeetu4 sont beaucoup plus fidhles, que eelles donn&s par des examens biologiques eharg6s de mettre en 4vidence le ~ terrain allergique ,,, eomme l'4osino219

7" BLAMOUTIER, H. SARAUX, 5' LAVAT ET ~.-M. CLAUX

philie sanguine ou le pouvoir histaminopexique du s&um. L'~osinophiIie conjoneti_ vale a une valeur ccrtaine, mais inconstante. 5" L'ENQUI~TE ALLERGOLOC.IQUEproprement dite dolt comporter l'exploration avec ]es allerg~ncs <~ standard ,,, car l'interrogatoire est insuffisant pour 6liminer une 6tiologie microbienne par exemple, ou inversement pour suspecter avec certitude un allerg~ne respiratoire. Par ailleurs, i] existe des allcrg~nes associds qui ne sont pas ndgligeables, et dont le ddvcloppement seeondaire est lid h la chronicitd des ]dsions conjonctivales. Par contre, e'est l'interrogatoirc qui permettra de rechercher, 5 c6t6 de cctte enqu~te, une sensibilisation 5 un allerg~ne moins frdquent, existant dans l'entourage famil'ial ou professionnel de l'allergique. I1 eonviendra, plus encore que dans route autre allergic, de se redder des Idaetions retarddes et surtout semi-retarddes (notamment entre la 6~ et la l z e heures). Ces rdactions sont souvent @hdmhres, se produisent au tours de ]a nuit, si !e malade a dtd testd le matin ou l'aprhs-midi. La constatation d'une speetaeulaire rdaction locale d'attdnuation durant* quelques jours, conduit parfois 5 chercher de nouveau cette rfaction locaIe passde inaper~ue. Le malade doit done 4tre prdvenu de la ndcessit4 de la surveillance de ses tests. I1 y a 1~ une explication possible de la ndgativitd des cnqudtes dans ]es reeherches ant&ieures d'une allergic, ehez ces malades porteurs d'une conjonetivite dire printanihre. Dans l'immense majoritd de nos observations, les rdactions intra-dermiques ont 6td semi-retarddes, (pour la poussihre de maison notamment). Par ailleurs, l'intensit4 de la rdaction locale oeddmateuse et drythdmateuse n'est pas toujours aussi forte que l'on pourrait s'y attendre, surtout en pr&ence d'une rdaetion locale importante. On ne peut, dans t o m les cas, se tier tt l'dtude des seuils cutands pour ddterminer la dilution allergdnique qui sera utiIisde initialemcnt dans le traitement de ddsensibilisation. De patti pris, cette dilution sera trds faible, et une grande prudence devra t:te recommandde daus la conduite du traitement, pour 6viter les r&etions d'aggravation (comme au cours de certaines dermatoses ou syndromes migraineux). Nous avons systdmatiquement renoncd ~ la pratique des ~ ophtalmordaetions ,~. Elles risquent de donner des pouss&s dvoIutives trhs intenses, et ne permcttent pas la r@dtition de l'dpreuve pour les diff&ents allerghnes h examiner. Force est done de ne tenir compte quc de l'exploration cutande et de retenir ses rdactions 5 distance sur l'organe choc (conjonctive ct pituitaire). L'on connalt les rdserves 5 exprimet quant aux r&ctions intra-dermiques des enfants du premier fige. Cette enqudte a apportd des conclusions tout ,h fait dquivalentes dans les deux groupes de malades dtudi&. Les conclusions dtiol'ogiques ddcoulant de l'interprdration des tests intra-dermiques, appuydes dans l'ensemble par des rdactions focales, nous permettent de rapprocher les conjonctivites printanihres et apdriodiques dans le m~me cadre dtiologique. Les seusibilisations aux allerg~nes respiratoires n o n polli1~iques sont les mdmes dans Ies deux groupes de conionctivites chroniques que nous avons dtudi&. La poussi&e de maison, le plus souvent associde 5 la plume de literie, a provoqu4 des rdactions cutan&s positives chez tous]es malades observds, d'intensitd peu variable allant de zo 5 30 m m pour le 1/5o.ooo et le 1/5.ooo de l'extrait de ]'Institut Pasteur. Trois fois, il s'agissait de r&ctions immddiates, dont l'4volution 220

J-ES CONJONCTIVITES ALLEI1GIQUES CHRONIQUES

s'4tendait jusqu'5 la 24 ° heurc; dans les autres eas, la r4action d4buta aprhs la 6 ° heure ; elle n'6tait souvent plus interpr4table aprhs la 24 ° heure ou avait disparu d6s la 12 °. Donc 11 sujets sur 11, pr&entaient cette sensibilisation dans le groupe des conjonetivites printanihres ; 21 sur 21, l'avaient dans le groupe des conjonctivites ap&iodiques. Le candida albicans a 4t4 fr4quemment retrouv4 comme facteur alIergisant. Dans environ un tiers des eas, l'intradermo-r4aetion au 1/lo.ooo de Candidine de I'Institut Pasteur a 4t6 d'intensit6 plus faible que le test ,i la dilution de poussi~re au 1/5o.ooo ; d a n s un autre tiers, les r4actions ont 4t4 d'4gale intensitG (il n'a pas toujours 6t4 facile de d4partager la responsabilit4 aIlerg4nique de ehaque extrait, m4me par l'4tude des r&ctions foeales) ; enfin, dans le dernier tiers, les r4actions ont 4t4 nettement plus fortes pour le candida albieans que pour la poussi6re de maison. Dans ces cas, ee seul allerghne a ~t6 retenu pour effectuer la d6sensibilisation sp6cifique. Au total, 13 cas de sensibflisation au candida albieal~s ont ~t~ trouv~s, sur nos 3~ observations. Cinq eas de conjonetivite printani~re 4taient allergiques & ce ehampignon ; huit eas de eonjonctivites ehroniques ap&iodiques ont r@ondu positivement. I1 eonvient de noter l'existence, chez ees malades allergiques au candida albieans d'une r@artition g4ographique partieulifre de leur habitat (proximit4 d'un cours d'eau, d'une for4t) et, parallhlement, la fr4quenee des pouss6es 4volutives avec l'augmentation de I'humidit4 atmosph4rique. Les autres allergbnes n'ont jamais fits pris en eonsid4ration pour l'applieation d'une 6ventuelle d4sensibilisation, ear, l'intensit4 des r4aetions intra-dermiques 4tait moins importante et, d'autre part, aueun d'entre eux n'a d4eleneh4 de r&ction focale. Dix lois, nous avons retrouv4 des sensibilisations mierobiennes, dont certaines h des figes trop prdeoees pour qu'elles n'aient pas pris une eertaine signification d'allergie secondaire, eomme dans l'es eezfmas ehroniques infantiles surinfeet4s ; le streptoeoque, le pneumoeoque, on le staphyloeoque 4taient en cause. Trois lois, il s'agissait de conjonetivites printanihres, sept fois de eonjonetivites apfriodiques. Ces eonstatations nous ont,. tout au plus, ineitfs ~ ne pas employer les eollyres aux d&iv& de la deltacortisone, sans y adjoin&e, en traitement symptomatique, un antibiotique local. Enfin, dans Ie groupe des eonjonetivites ap6riodiques, nous avons retrouv6 a fois des sensibilisations ~ des moisissures de l'Institut Pasteur (r fois aux groupes n °~ 2 et 3), 1 fois au groupe n ° 4 (trichoth4eium) ; une fois, le sfjour d'un chien dans l'appartement d'un malade, ~ la pfriode de la chasse, donnait un tableau de conjonctivite chronique d'4volution eyelique, de septembre & d4eembre ; une lois, il existait une sensibilisation & des pollens de graminfes, sans que les manifestations eliniques puissent ~tre imput4es 5 cette sensibiIisation (notion d'h&4dit6 familiale pollinique). En r4sumG les seules sensibilisations 5 la poussi6re et au candida albieans nous ont paru, dans nos 3z observations, devoir r4sumer le probl6me 4tiologique des allergies dominantes. 7" L'ETUDE DES RI~ACTIONS FOCALES au eours des conjonetivites ehroniques est facilit4e par !a possibilit4 de I'examen objectif de la conjonctive ou de la pituitaire, 221

j , BLAMOUTIER, H. SARAUX~ ~. LAVAT ET I.-M. CLAUX

c6t4 des donndes de l'interrogatoire des malades. Le fait dominant est la ff6quence d'une r6action locale d'accalmie d'uue extraordinaire nettet6, souvent d'une dur6e de plusieurs jours ou mdme, dans certaines observations, de plusieurs semaines. Elle est plus facile ~ mettrc en 4vidence dans les formcs bulbaires que dans Ies atteintes tarsiennes. La diminution du prurit et de la photophobie a 4t4 spontan4ment signa14e aprhs les tests dans des dflais qui correspondaient au dfbut de la r&ction intradermique. Nous avons souvent enregistrS une semblable attSnuation dhs le dSbut de la th&apeutique d6sensibilisante, lorsque les dilutions &aienf trhs faibles. Parallhlement, nous avons parfois nots une 14g6re hydrorrhde nasale an dScours des tests, une impression de - nez bouchS ,,, v&ifiSe par la rhinoscopie ant&ieure, des ph6nomhnes c@halalgiqucs h type de c@hal@ vaso-motriee 5 point de dSpart nasosinusien. La rhinite totalement latente donne parfois des signes d'Svolution au dScours de ces enqu4tes allergiqucs. Sur nos 3z observations, 22 ont pr&ent4 une r~action spectaculaire de tr& nette att&mation, apr6s que les intrader~ao-rSaetions aient StS effectuSes (8 rSactions focales de diminution dans le groupe I, 13 rSactions locales d'attSnuation dans le groupe II). Neuf lois, il n'y a eu aucune rdaction locale (3 fois, dans le groupe I, 6 fois, dans le groupe II). Deux lois, dans le groupe des conjonctivites ap&iodiques, nous avons enregistrS une nette aggravation apr~s ces tests. Ces fails confhrent une valeur certaine 5 l'enqu4te allergique, d'autant plus que celle-ci a rSvSlS la positivit4 5 un allerghne d'une tr~s grande fr6quence comme la poussihre. 8. D~s lors, ]es COr¢CLTJSIONS TH~,RAPEUTIQUES s'imposent ; l'@reuve thfrapeutique a contribuS ~t confirmer ]a nature allergique des affections 6tudiSes. Nous pouvons d'autant plus affirmer ee rhle thfrapeutique que nous nous adressions & des malades portents d'une affection d'une chronicit6 ddsesp&aute, qui, dans leur ensemble, avaient dSj5 bSnSficifi de nombreux traitements locaux ou g4nSraux, n'ayant pas rSussi ~ influeneer ]e eours de leur maladie. Les r6gles que nous avons respect4es out StS les suivantes : a) Emploi dans la mesure du possible d'un seul extrait allergSnique, dont le choix a StS bass sur la rSponse intradennique 5 l'injeetion allerg6nique et sur ]a r4action locale. a 3 malades, sur 3z, out re~u un seul allerghne au tours de Ieur d4sensibilisation. 8 cas de conjonctivites printanihres out eu une mono-dSsensibilisation. 25 cas de conjonctivitcs apSriodiques out eu une mono-dSsensibilisation. Emp~oi de deux allerg~nes (poussihre eL candida albicans), lorsqu'un doute a persists sur l'identification des deux allerghnes dans la provocation des sympt&nes morbides. 2 cas de conjonctivites printani&es. 4 eas de eonjonctivites ap6riodiques. b) Dans tous l'es cas, il a fallu employer des dilutions tr& faibles au ddbut (1/5o millionihme 5 1/5oo millioni6me pour la poussihre, 1 millioni~me ,h 1 / l o millionihme pour la Candidine). e) La progression a toujours StS trhs lente, bas6¢ sur la disparition elinique des -

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222

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LES C O N J O N C T I V I T E S ALLERGIQUES CHRONIQUES TABLEAU I

Tableaa rdsumant I'~tude de 32 cas de conjonctivites chroniques par sensibilisatfon ~t des allerg~nes respiratoires

32 Observations

Con]onetivites chroniclues apdriodiques 21 c a s

Conjonetivites print ani6res 11 c a s

Sexe

~

5

ll 10

6

Age moyen

16 a n s

37 a n s

Hdrdditd allergique. Collat6rale

t Ire g 6 n 6 r a t i o n 2e g6n6ration

5 5

Personnelle

I coryza mod6r5

1 fois

11 3 + + +

eez6ma - prurigo urticaire - asthme - migraines

A nciennetd 1 ~ 15 a n s

1 ~ l O arts

5 ans en moyenne

a n s e n ~oyenne

R61e des agents physiques. Soleil Lumi~re

I -~+-k

Ldsions de la m u q u e u s e

11 lois

6 fois : soleil p r i n t e m p s 3 lois : m o n t a g n e h i v e ~

nasale eonstat6es

e n rhinoseopie.

Rhinites latentes l~hinite patente

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10 lois i lois

Rhinites latentes ~hinites patentes

---

12 lois 9 lois

Tests allergiques, Poussi~re Candida Albicans G e r m e s associ~s

- - 1] lois -5 lois a s s o c i d e s --- 3 , ,

21 lois { + M o i s i s s u r e s : 2 8 ), ~ Pollens : 1 7 ))

Rgactions focales. Att6nuation Augmentation Nulle

----

8 0 3

13 2 6

-----

6 2 0 3

13 3 2

Epreuve thdrapeutique. Bonne Partielle Nulle Recul insuffisant

3

223

J. BLAMOUTIER, H. SARAUX, J. LAVAT ET J.-M. CLAUX

sympt6mes. Un d@assement de dose a souvent 4t4 signal4 par la rfapparition, 6 ~ 12 heures aprhs l'injection, d'un prurit Iocal. d) Les rdsultats ont 4t4 dans l'ensemble trhs rapides. Dans certains cas, il a 6t6 possible de , monter ,, 5 des dilutions moins grandes sans obtenir de r6action d'ag. gravation ; assez souvent, il a fallu se eontenter de ees faibles dilutions. Fr4quern. ment, lots de la p6riode printani~re, il a dt4 utile de baisser l'es concentrations allergiques, eomme pour le tmitement de ]a pollinose. Signalons la reviviscence de dermatoses allergiques (prurit-ecz4ma), que nous avons temporairement observ4es ehez certains enfants ; ees fairs ont un int4r4t 4tio-pathog4nique qu'il convient de souligner. e) Les rdsuItats th&apeutiques ont 4t6 tr6s bons dans l'ensembIe : Sur 3z observations : 19 gu&isons totales - - (certaines trhs rapides) - - (6 conjonctivites printani6res, 13 conjonctivites apdriodiques). Le,recul th&apeutique allant de 4 ans 5 6 mois. 5 am4liorations partielles, nettes, mais avec persistance de petits synrpt6mes fonctionnels, aprhs exposition aux rayons solaires (a eonjonctivites printani6res, 3 conjonctivites ap&iodiques). z r6sultats nuls, concernant 2 cas de conjonctivites ap&iodiques. 6 malades enfin ne bdn4ficient pas d'un reeul th&apeutique suffisant pour que nous puissions appr4eier la valeur de notre action, ou n'ont pas 4t4 revus.

CONCLUSIONS

Nous avons prdcis4, par l'4tude de 3a observations de conjonetivites chroniques par sensibilisation 5 des allerg4nes respiratoires, un certain nombre de points communs 5 ees localisations oculaircs. Nous les avons regroup4es dans un tableau analytique comparatif. I1 ressort de cette 4tude que eertaines particularit& eliniques sont indiscutables, si l'on s'attache h conserver la cIassification des conjonctivites chroniques en printani4res et ap&iodiques (fige, ant4c6dents personnels...). L'examen de la muqueuse nasale rdv&le qu'il existe une rhino-conjonctivite ; les enqu4tes aboutissent aux m4mes conclusions : il s'agit de sensibilisations 5 des allerghnes respiratoires, et l'application de traitements de d6sensibilisation sp4cifique est g6n4ralement suivie d'un succhs th&apeutique. Ceci n'exclut pas pour autant l'influence d'autres facteurs plus impr4cis, ant6rieurement dtudi4s (3) (5), comme les facteurs hormonaux. M. FONTAINE conclut en disant ~< le terrain allergique est 5 peu prhs constant chez ces malades, aussi peut-on supposer, sans invraisemblance, que l'association des facteurs sensibilisants des troubles discrcts et fr4quents du fonctionnement endocrinien, pr@are un terrain favorabl'e au r61e d4elenehant du soleil, de la lumihre et surtout de la chaleur ,,. Mais ce terrain est parfaitement accessible aux traitements allergologiques, qui diminuent ainsi ou font disparaltre l'incidence aggravante des agents physiques, ce qui a dr4 l'objet d'4tudes parallhles (1). 224

LES CONJONCTIVITES ALLERGIQUES CHRONIQUES L ' a p p l i c a t i o n s y s t 4 m a t i q u e d e ces n o t i o n s aux c o n j o n c t i v i t e s c h r o n i q u e s , suivies en m i l i e u o p h t a l m o l o g i q u e , d o i t p e r m e t t r e d e v4rifier l ' i n t 4 r 4 t d e ces c o n s t a t a t i o n s et a p p o r t e r u n e s o l u t i o n t h 4 r a p e u t i q u e h e u r e u s e 5 ces Iocalisations allergiques d ' u n e grande chronicit4. [ T r a v a i l de l ' H d p i t a l S a i n t - J o s e p h - ( C o n s u l t a t i o n de M ~ d e e i n e g~ndrale et d u S e r v i c e d ' O p h t a l m o l o g i e ) - et de l ' H d p i t a l T r o u s s e a u C o n s u l t a t i o n d ' O p h t a l m o l o g i e ) , Paris I .

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