Les défaillances conventionnelles: sources de litiges entre les professionnels de santé et les organismes de sécurité sociale (2de partie)

EXCERCKE PROFESSIONNEL/ SANTE PURL/WE

LESDfFAlLLANCES CONVENTIONNELLES: SOURCESDELITIGESENTRE LESPROFESSlONNELSDESANT6ETLES ORGANISMES DE SkURITi: SOCIALE(2"E

PARTIE)* Hamidou

Respect Inexikution ou execution defectueuse des obligations conventionnelles d’ordre administratif l l l l

Codage des actes Delivrance des certifkats medicaux . Etablissement des ordonnances Redaction et transmission des feuilles de soins

Inexkution ou execution dbfectueuse des obligations conventionnelles d’ordre Bconomique et financier l l

l

Respect de la plus stricte Cconomie Respect des objectifs prtvisionnels et des references medicales opposables Respect du contenu des nomenclatures g&r&ales des actes professionnels et des actes de biologie

Organes exkution

charges de veiller P la bonne des obligations conventionnelles

INEXkUTION OU EXkUTION DkFECTUEUSE DES OBLIGATIONS CONVENTIONNELLES D’ORDRE ECONOMIQUE ET FINANCIER Les conventions liant les professionnels de santt aux organismes d’assurance maladie contiennent un certain nombre de stipulations relatives B des devoirs d’ordre tconomique et financier auxquels ne doivent pas manquer les praticiens et auxiliaires mtdicaux conventionnts. A raison de la multiplicite et de la diversite de ces obligations, il faut regrouper ces differents elements dans des categories gtnerales selon qu’ils sont afferents B tel ou tel theme particulier. Nous pensons pouvoir mettre en exergue trois grands types d’obligations d’ordre economique et financier : - le devoir de respecter la plus stricte tconomie ; - le devoir de respecter les objectifs previsionnels et les r&f&rences professionnelles ; - le devoir de respecter le contenu des nomenclatures gentrales. * NDLR : la premkre numkro 42 de MPdecine ** Docteur en droit

partie de I’article & Droit.

de M.

Abdou

Souna

est parue

dam

le

de la plus stricte

Abdou Sauna**

Bconomie

Les textes du Code de la Securite sociale imposent aux professionnels de Sante, dans tous leurs actes, prescriptions, analyses et examens de laboratoires, d’observer la plus stricte tconomie compatible avec la qualitt, la stcurite, l’efficacite des soins et l’exacte execution des prescriptions [9]. Si l’expression (( stricte tconomie )) a une base textuelle, en revanthe, les textes ne parlent pas de son contenu. C’est done tout naturellement aux partenaires conventionnels qu’a ttt con&e la &he de preciser le contenu de cette notion. La precision s’est faite dans deux directions principales : dune part, le respect des tarifs conventionnels et le devoir de ne pas abuser des prescriptions, obligations opposables B l’ensemble des praticiens et auxiliaires mtdicaux convention&s et, d’autre part, le devoir d’user avec (( tact et mesure 1)dans les tar&cations et les prescriptions, obligation opposable B ceux des praticiens se trouvant dans des situations particulitres ou a ceux d’entre eux qui ont opt& pour le secteur 2 (secteur B honoraires libres) ou encore aux professionnels de Sante conventionnes bentficiant d’un droit permanent B dtpassement. L a premiere ” convention nationale, sign&e en octobre I971 entre les mtdecins et les caisses de Stcurite sociale, a instaurt le principe de l’autodiscipline a partir de l’analyse des tableaux statistiques d’activitt des praticiens (TSAP). L’analyse de ces outils permet d’etablir un (( profil medical 1) du professionnel de Sante, ce qui permet de mettre en Cvidence les defectuositts pouvant aboutir a un deconventionnement du praticien. Les differentes conventions qui ont suivi celle de 1971 ont affint les mecanismes de cette autodiscipline. 11faut rappeler ici que le Conseil d’I%at a admis la kgalitt des mtcanismes d’autodiscipline, en estimant que ceuxci trouvent leur fondement dans les dispositions legislatives du Code de la Stcurite sociale et celles reglementaires du Code de deontologie [lo]. M ais ces mecanismes doivent etre utilises conformement B la loi Informatique et libertts [ 111. Et justement, d’aprts la CNIL, CCLes tableaux statistiques, &aHis h la suite de traitements informatiques et qui sont communique? aux instances compktentes pour instruire les dossiers, fournissent uniquement ri celles-ci des informations quantitatives SUY I’activite’ des praticiens, sous forme de tableaux et de moyennes. Ils ne jouent done qu’un r6le de rhvh!ateur dans la prockdure de dkonventionnent )). Cela sign&e que le traite-

ment automatise des informations n’est pas le seul fondement de I’appreciation du comportement du professionnel

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Editions

scientifiques

et medic&s

Mid Else&r

& Droit 2000 ; 43 : 2-Y SAS. Tous droits r&r&

EXCERCICEPROFESSIOUIUEL/ SAWi PUMIQUE de Sante, mais qu’interviennent d’autres elements, B savoir l’analyse et la rtflexion personnelles que doivent mener les &tres humains siegeant au sein des organes de decisions. Les TSAP sont elaborts par les commissions paritaires departementales et la Commission paritaire nationale qui veillent au respect de ces instruments par les praticiens et auxiliaires medicaux convention&. 11s comportent, dune part, un tableau d’activites repertoriant les actes medicaux (visites, consultations, etc.) et, d’autre part, un tableau de prescriptions (analyses, pharmacie et arrets de travail) par acte medical. Les conventions prtvoient que chaque praticien n’a connaissance que de son propre tableau. En principe, les TSAP ont un role incitatif ; mais ils servent egalement deltments a charge contre le praticien dans le cadre d’une procedure de mise hors convention. Dans cette dernitre hypothese, le Conseil d’gtat approuve des decisions de deconventionnement lorsque, par exemple, le nombre de jours d’arret de travail prescrit par un praticien (( rapport& au nombre d’actes rtalises par ce dernier, atteignait ou excedait, au tours de chacun des trois trimestres suivant celui de la mise en garde dont il avait ttt I’objet.. ., le double du ratio moyen observe pour le groupe des omnipraticiens exerqant, comme lui, dans l’une ou I’autre des deux villes du dtpartement comportant la plus forte proportion d’industries, et en notant une persistance des rtsultats deja observes au tours de chacun des trimestres )) [ 121. C’est la meme solution qu’a retenue le Conseil d&at, en cas d’abus repetts de prescriptions rev&s par les tableaux statistiques codes qui paraissent inhabituels par rapport B ceux des medecins de la m&me discipline [ 131. Si le Conseil d&at a admis la legalite des mtcanismes de I’autodiscipline, en revanche, il n’a pas accept6 que la convention nationale des masseurs-kinesitherapeutes, conclue le 3 fevrier 1994, instituat un principe de limitation quantitative des actes de ces auxiliaires medicaux, principe dit (( plafond d’efficience compatible avec la qualite des soins )). Selon la Haute Juridiction, ces stipulations touchent (( aux principes fondamentaux de la Securitt sociale dont les dispositions... de l’article 34 de la C onstitution rtservent a la loi la determination )) [ 141. Dans cette hypothese, comme I’a expliqut Madame la commissaire du gouvernement Christine Maugiit, (( Le principe de lbbservation de La plus stricte konomie dans I2tablissement ou ddns L’exkution des prescriptions n’implique nullement un plrtfonnement du volume de LkctivitL des praticiens. Ce principe a tout au plus pourportke d’encadrer la libertk de prescription des praticiens ou Les conditions d’exkution de leurs actes ou analyses par les auxiLiaires mkdicaux et directeurs de Laboratoires. Les mhanismes d’autodircipline retenuspar les conventions mkdicales, qui reposaient sur I’examen statistique de I;tctivite’professionnelle, ni’mposaient ainsi pas de normes rigoureuses et il nj avait lieu h sanction qu’en car de comportement anormal persistant.. . I1 s’agissait done essentiellement d’actions incitatives destinies 2 sensibiliser le corps mkdical N [ 151. Le profil medical, obtenu grace B I’examen des TSAR Porte done sur le nombre des actes medicaux, sur la quantite et le co&t des produits pharmaceutiques, des examens, des actes d’auxiliaires mtdicaux prescrits, sur la duree des arrets

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de travail ordonnts, etc. II s’agit, en general, de l’ensemble des actes et des prescriptions ainsi que de leur execution. Cela concerne tous les praticiens et auxiliaires medicaux conventionnes. Cependant, il existe Cgalement un certain nombre de regles relatives a l’observation de la plus stricte tconomie, mais qui ne visent que les professionnels de Sante conventionnes qui se trouvent dans des situations particulieres . Avant la convention de 1980, certains praticiens, a raison de leur notoritte, bentficiaient d’un droit permanent a depassement. 11s n’etaient done pas obliges de respecter les tarifs conventionnels. Ce droit permanent B dtpassement, B raison de la notoriett particulitre, a Ctt supprime par la convention medicale de 1980. Mais les praticiens, qui b&n& ficiaient de ce droit avant 1980, le conservent toujours B raison du respect du principe des droits acquis. Outre les titulaires de ce droit permanent, du fait de leur notoriete, les praticiens peuvent be&icier dun droit a depassement B raison de circonstances exceptionnelles de temps et de lieu dues a une exigence particuliere du malade, d’une part, et, d’autre part, ce droit leur est accord& lorsqu’ils ont optt pour le secteur 2, c’est-a-dire lorsqu’ils exercent leur art sous l’egide des conventions tout en ayant la faculte de pratiquer des honoraires libres, en contrepartie de la suppression de certains avantages sociaux et fiscaux. Le droit a dtpassement d’honoraires existe done dans trois circonstances particulitres. Cependant, dans ces trois hypotheses, la fixation des honoraires doit se faire avec (( tact et mesure )), et le praticien ne doit pas abuser de ce droit a depassement. En tout Ptat de cause, la praticien doit porter sur la feuille de soins l’indication du depassement et informer le patient du montant du dtpassement et de son motif. La notion de (( tact et mesure B, dont font &at les conventions, n’a pas re$u de definition precise par celles-ci. Quant au Conseil d&at, il juge au cas par cas, ce qui ne permet pas d’apprthender avec certitude le contenu de cette expression. 11 nous sufftt de titer quelques decisions pour nous rendre compte de la difficulte eprouvee pour expliquer le concept. C’est ainsi que la Haute Juridiction a approuve la sanction prise B I’encontre dun praticien pour absence de tact et de mesure dans la fixation de ses honoraires, d&s lors que ce dernier avait rtclamt des honoraires qui avaient depasse + le double, le triple, et m@me le sextuple des honoraires conventionnels )) [ 161. De meme, est justifiee la decision de dtconventionnement dun praticien, meme en cas de depassements occasionnels, d&s lors que les depassements d’honoraires, pratiquts sur les consultations don&es par le requerant, n’ttaient pas motives par des circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu, dues B une exigence particuliere des c malades [ 171. Parfois, le Conseil d’Etat se borne a enttriner purement et simplement la decision indiquant que les honoraires perGus par les professionnels de santt etaient d’un montant excessif [18] ou bien que les honoraires d’un praticien acupuncteur et homtopathe, exer$ant dans le cadre du secteur 2, ttaient superieurs a ceux pratiques par les autres omnipraticiens pratiquant un mode d’exercice particulier lorsque ces honoraires correspondent en [I911 surtout moyenne au double des honoraires conventionnels [20].

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Nous le constatons, c’est au cas par cas que I’on juge s’il y a eu oui ou non usage de tact et de mesure dans la fixation des honoraires. Dans toutes les hypotheses, m&me si le praticien est titulaire d’un droit B depassement, il ne doit pas abuser de la pratique du depassement d’honoraires autorist

WI. L’autodiscipline dtcoulant du principe de l’observation de la plus stricte economic n’est pas la seule obligation conventionnelle d’ordre economique et financier pesant sur les praticiens et auxiliaires medicaux. Ceux-ci sont, par ailleurs, tenus du devoir de respecter les objectifs prtvisionnels et les references mtdicales opposables. Respect des objectifs prkvisionnels et des rkfkrences medicates opposables

tzfprhisionnel dk’volution des dkpenses de soins de vile.. . ainsi que les conditions et les modalitks de sa mise en euvre B. C’est

B ce niveau qu’interviennent les relations entre la Securite sociale et les professionsde Sante. Les dispositions de I’article L. 227-l ont un caractere general. Mais il existe dans le Code de la Stcuritt sociale des textes sptcifiques a chaque profession. C’est ainsi que I’article L. 162-5-2 prescrit que CCchaque an&e, compte tenu de IbbjectzfprkvisionneI d’holution des dkpenses de soins de vile, une annexe ri la ou aux conventions (nationales). . . jxe, pour les mkdecins ge’nkralistes d’une part, pour /es mhdecins spe’cialistes dhutre part, lbbjectzfp rhisionnel d’holution des dkpenses d’bonoraires, de rkmunhations, de fiais accessoires et de prescription )). On retrouve desdispositions equivalentes, notam-

ment dans l’article L. 162-12-4 (pour les infirmiers), l’article L. 162-12-11 (pour les masseurs-kintsitherapeutes), I’article L. 162-14-2 (p our les directeurs de laboratoires) ou encore l’article L. 162-18 (p our les pharmaciens et entreprisespharmaceutiques). Le contenu de cesarticles ttant relatif dbbjectifs et de suivi de ces objectz$, dbrganiser la maitrise B la fixation par les partenaires conventionnels d’un objectif concert&e des dkpenses de /‘assurance maladie relatives au sousprevisionnel d’tvolution desdepenses,il est fastidieux d’ttuensemble de Ia mkdecine lib&ale, h I’exclusion des dkpenses dier tous les cas. 11suffit de prendre un exemple et de I’ad’hospitalisation B. Cette prevision concertee des dtpenses dapter mutatis mutandis B la profession concern&e. Nous devait porter, d’une part, sur les honoraires et, d’autre part, allons done illustrer le contenu de l’objectif en prenant sur les prescriptions compatibles avec les recettes disponibles l’exemple de celui p&u pour les medecins. de l’assurance maladie. Selon Michele Harichaux-Ramu, Concernant les mtdecins, un objectif prtvisionnel est (( l’instauration de I’enveloppe globale avait suscite un tel fixi chaque annee pour lesgentralistes dune part, et pour les toll& de protestations.. . que les mtdecins ont pu obtenir sptcialistes, d’autre part. Ces objectifs sont decomposesen quelque attenuation, en particulier la substitution du critere un montant prtvisionnel des depensesd’honoraires, remudes recettes disponibles de lhssurance maladie.. . B celui du nerations et frais accessoireset en un montant prtvisionnel produit interieur brut anterieurement retenu. 11sont obtenu des dtpenses de prescriptions. Les deux conventions mediCgalement que les objectifs de dtpenses distinguent les tales de 1997 (une pour les gtntralistes et une pour les sptdkpensesportant, d’une part, sur les honoraires et, d’autre part, cialistes) avaient p&vu dans leurs annexes respectives ce sur /es prescriptions )) [22]. mode de regulation concert&e des depensesde soins de ville. Pour donner une basetextuelle a la maitrise des depenses Par ailleurs, en application de ces conventions, les objectifs de soins, la loi no 93-8 du 4 janvier 1993, relative aux relapourraient &tre calcults en fonction deszones geographiques tions entre lesprofessions de sante’et hsurance maladie, a instiafin de temperer lesdisparitts observeesentre les regions sur tue un certain nombre de mecanismes,dont I’objectif previla base du montant moyen de consommation medicale par sionnel de I’tvolution des depensesde soins. C’est sur cette habitant. (( Pour apprecier les besoinsen soins de villes dans base que le convention medicale du 21 octobre 1993 avait chaque region, il est tenu compte de I’effectif de la populaprtvu cette regulation concert&e. Les ordonnances du tion residant dans la region, de sa structure par age, du 24 avril 1996 n’ont pas bouleverse le schema institue en niveau de consommation medicale par classed’age et enfin 1993, mais elles l’ont affint en prtcisant les modal&s de du recours relatif pour les soins ambulatoires aux deux secmise en ceuvre de ce schema. teurs liberal et hospitalier (consultations externes) )) [23]. Ainsi, I’article L. 227-l du Code de la Stcurite sociale Appelt B se prononcer sur la legal& des dispositions de prevoit que, dans le respect des lois de financement de la l’ordonnance du 24 avril 1996, autorisant les partenaires Stcuritt sociale, l’autorite competente de 1’Gtat conclut conventionnels B fixer chaque an&e un objectifprevisionnel respectivement avec les caissesnationales d’assurancemala- d’evolution des depensesde soins, le Conseil d’Etat a con& die et d’assurancevieillesse des travailleurs salaries,la Caisse B la legalite desdites dispositions et a leur conformite a la nationale des allocations familiales et 1’Agence centrale des Constitution. En effet, la Haute Juridiction a estime <(qu’en organismesde Securite sociale (( des conventions d’objectifs vertu de I’article I” de la loi du 30 decembre 1995 autoriet de gestion comportant des engagements rtciproques des sant le gouvernement, par application de I’article 38 de la signataires )). C eIa ne concerne que les relations entre ITtat, Constitution, B reformer la protection sociale, le gouverneles caissesde SCcurite sociale et les caissesd’allocations famiment ttait autorise B prendre par ordonnances... toutes hales, dans un premier temps. Mais, dans un second temps, mesures modifiant les dispositions relatives aux relations l’article L. 227-l precise qu’un CCavenant annueld Ia convenentre les organismes de Securitt sociale, les professions tion dbbjectz$ et de gestion de la bran&e maladie du r&ime medicales et paramedicales... en vue d’amtliorer, par des gPnPral d&ermine, en fonction de Lbbjectzj’national d’&olution incitations et des modalites approprites de mesure, de des dkpenses d’assurance maladie vote’par le Parlement, Ibbjeccontrole et de responsabilisation, la qualite des soins et la La premiere convention medicale qui a entendu enserrer I’activitt des medecins dans une enveloppe globale est celle de 1980. En effet, l’article 20 de cette convention stipulait que CCles parties dekident, a partir d’un systhne de prekisions,

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EXCERCICEPROFESSlON/UEl/ SAWi PUBLIQUE maitrise des depenses de santt ; que I’instauration d’un objectif previsionnel d’tvolution des dtpenses mtdicales.. . est [une] disposition.. . au nombre de celles que le gouvernement pouvait ltgalement prendre en vertu de la loi d’habilitation susviste du 30 decembre I995... que [cette] instauration.. . n’est pas, en elle-m&me, contraire au principe d e protection de la Sante garanti par le preambule de la Constitution du 27 octobre 1946, auquel se refire le prPambule de la Constitution du 4 octobre 1958, qui implique toutefois que l’objectif soit fix& B un niveau compatible avec la couverture des besoins sanitaires de la population 1, [24]. La fixation de l’objectif doit @tre faite chaque an&e, par le biais d’avenants aux conventions entre la StcuritC sociale et les professionnels de Sante. Selon les termes de l’article D. 162-l- 1 du Code de la SPcuritP sociale, N il y a dtpassement de l’objectif prtvisionnel d’evolution des depenses mtdicales.. . lorsque, pour une annte civile dttermince, le montant constate, dans les conditions fix&es par la convention d’objectifs et de gestion vi&e a l’article L. 2271, des dtpenses remboursables par les regimes d’assurance maladie, maternite, invalidite et accidents du travail est superieur au montant prkisionnel des depenses medicales respectivement fix&, compte tenu de la provision pour revalorisation d’honoraires prtvus, le cas tchtant, pour les mtdetins generalistes et pour les mtdecins sptcialistes )). En cas de depassement de cet objectif, les professionnels de Sante conventionnts s’exposent B des mesures de rtajustement. 11 s’agit en l’occurrence de divers types de reversements, collectifs ou individuels, exigibles par les caisses d’assurance maladie. S’ils doivent respecter l’objectif prtvisionnel, les praticiens et auxiliaires mtdicaux convention& doivent, par ailleurs, respecter les references mtdicales opposables. 11resulte de la combinaison des articles L. 162-5, L. 1629, L. 162- 12-2 et L. 162-12-9 du Code de la Stcurite sociale que les conventions sign&es entre les organismes de Securitt sociale et les differentes categories de praticiens et auxiliaires mtdicaux, determinent les mecanismes concourant a la selection des themes de references medicales, l’opposabilite de ces references ainsi que ses conditions d’application. A defaut de convention, c’est le rkglement conventionnel minimal, p&vu a l’article L. 162-5-9 du m&me code qui determine les references rendues opposables aux professionnels de santt et les conditions de cette opposabilitt. Les r-&f& rences medicales opposables (( sont ttablies par 1’Agence nationale d’accreditation et d’evaluation en sank, a partir de crittres scientifiques reconnus et, pour le domaine du mtdicament, par 1’Agence du medicament, B partir des tvaluations rtalistes pour dtlivrer l’autorisation de mise sur le marcht et pour apprecier le service medical rendu )) (C. SPcur. sot., art. L. 162-l 2-15). Une fois etablies par les autoritts susmentionntes, les references medicales sont rendues opposables par les parties signataires de la convention. Sous l’empire de la loi du 4 janvier 1993, les parties conventionnelles devaient ntgocier, chaque annte, les themes des references et leur opposabilitt. Avec l’entree en vigueur des ordonnances du 24 avril 1996, (( desormais ces references ont un caracttre permanent et ne sont plus.. . soumises B renegotiation chaque an&e. Les references mtdicaMiDECINE & DROIT no43 - 2000

les opposables figurent en consequence dans le corps de la convention medicale. Elles sont actualistes en fonction des donnees de la science et diffusees par les caisses d’assurance maladie. Ces modifications consolident le dispositif des r&f& rences en le faisant echapper aux al&s de la ntgociation tarifaire annuelle et en garantissant clairement le caractere scientifique des normes produites F) [25]. Cette diffusion permet aux praticiens et auxiliaires medicaux de connaitre la conduite B tenir, c’est-a-dire ce qu’il faut faire et ce qu’il ne faut pas faire. Mais, en rtgle g&r&ale, les references medicales opposables rev&tent plutot G une forme negative visant B interdire B un mtdecin se trouvant dans une situation donn&e de pratiquer un acte ou d’effectuer une prescription parce qu’il est dangereux ou inutile, et s’apparente en ce sens B des obligations de ne pas faire N [26]. Du fait que ces references soient rendues opposables B l’ensemble des professions de Sante, les textes du Code de la StcuritC sociale parlent plus gtrkalement de references professionnelles. Cette expression nous parait plus adapt&e, car elle vise l’ensemble des praticiens et auxiliaires medicaux et non pas uniquement les medecins, comme le prtvoyait la loi du 4 janvier 1993. A la suite de l’annulation des deux conventions mtdicales de 1997 sign&es stparement par les generalistes et par les specialistes, un reglement conventionnel minimal a ttt pris conformement aux prescriptions de l’article L. 162-5-9 du Code de la StcuritP sociale. Ce reglement conventionnel devait regir, dune part, les relations entre les organismes de Stcurite sociale et les medecins gentralistes et, d’autre part, les relations entre la Securitt sociale et les medecins sptcialistes. Cependant, le 26 novembre 1998, a PtC sign&e une convention entre les organisations syndicales reprtsentant les medecins gtrkalistes et les caisses d’assurance maladie. Cette convention a ttt approuvte par arr&d interministeriel du 4 dtcembre 1998. Le reglement conventionnel minimal du 13 novembre 1998 ne rtgit done plus que les relations entre les caisses d’assurance maladie et les medecins specialistes. A raison de l’existence du rtglement conventionnel (toujours valable pour les medecins sptcialistes) et de l’existence de la convention nationale (valable uniquement pour les medecins gCntralistes), il se trouve que certaines &f&ences mtdicales opposables, dtfinies par la convention nationale regissant les medecins gentralistes, different de celles Pnoncees par le reglement conventionnel minimal qui ne concerne plus que les mtdecins specialistes. Appelt B statuer sur la liceitt des clauses de la convention, le Conseil d&at a jug& que l’existence de cette difference entre les references mtdicales opposables contenues dans la convention des gtntralistes et celles contenues dans le reglement conventionnel minimal pour les medecins sptcialistes, n’est pas une circonstance de nature B entacher d’erreur manifeste d’appreciation les references medicales prevues a l’annexe I de la convention nationale des medecins gtneralistes signee le 26 novembre 1998. On peut s’etonner du bien-fond& de cette decision, car l’annexe I de la convention determine les references medicales opposables aux medecins gentralistes dune man&e parfois plus souple que ne le fait le rtglement conventionnel minimal applicable aux medecins specialistes. C’est pour 5

cette raison qu’en commentant cette decision le Pr Louis Dubouis a tcrit : (( Y aurait-il place pour une m&me pathologie B deux types de RMO en fonction du mtdecin qui dispense les soins ? )), et I’auteur d’indiquer que <(ces differences jettent le doute sur la credibilite des RMO. Mais le juge administratif a prtfert ne pas s’y attarder des lors qu’il n’etait pas ttabli que les RMO retenues par la convention des gtntralistes etaient entachtes dune erreur manifeste d’apprtciation. Pour une fois, pour un temps, passe ! Le Conseil d&at manifeste sur ce point encore qu’il souhaitait accorder au systeme conventionnel une chance de survie )) [27]. L’objectif previsionnel de I’tvolution des dtpenses de soins et les references professionnelles opposables sont des outils qui participent a la regulation concertee des depenses medicales. Dans le cadre des conventions les liant aux organismes d’assurance maladie, les professionnels de Sante sont tenus de respecter ces exigences ; a defaut, ils s’exposent B des sanctions d&tries par les conventions, et pouvant &tre prises par les caisses de Stcurite sociale. Outre le respect de ces devoirs, les praticiens et auxiliaires mtdicaux conventionnts sont egalement tenus de respecter le contenu des nomenclatures g&&ales. Respect du contenu g&&ales des actes de biologie

des nomenclatures professionnels et des actes

Selon les termes de l’article R. 162-52 du Code de la Securite sociale, les tarifs des honoraires, remunerations et frais accessoires dus aux praticiens et auxiliaires medicaux, dans le cadre des conventions les liant B la StcuritP sociale ou bien dans le cadre du reglement conventionnel minimal, sont ttablis d’aprts une nomenclature des actes professionnels. Cet article precise que la nomenclature est TC jdepar arrk%

du ministre

charge’ de Ia &&rite sociale, du ministre charge’ de Agriculture. Cet arrtte’ d&ermine les modalith d’application de la nomenclature gPnPraLe dans les rapports entre lespraticiens et auxiliaires mkdicaux, d’une part, /es organismes de Skcurite’sociale et /es assurbs, d’dutre part J>. Par ailleurs, (( la nomenclature gt%&ak peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstancesspkiales ou par certaines catkgories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientz$que, de Leurs travaux ou de leur spkialisation. Elle d&ermine, en pareil cas, /es conditions d’application de ces majorations )>. Enfin, (( Ia nomenclature g&hale peut Pgalement comporter des prescriptions de nature h faciliter Le contrb:le mkdical de certains actes. La mkonnaissance de ces prescriptions est sanction&e dans les conditions prhvuespar la nomenclature N.

cburgk de La Sante’ et du ministre

Pour les directeurs de laboratoires, on parle de nomenclature des actes de biologie medicale. Elle est, elle aussi, arrede par les autorites ci-dessusmentionntes qui dtterminent tgalement les modalitts d’application de la nomenclature dans les rapports entre les laboratoires d’analyses, les caissesde SecuritC sociale et les assuressociaux. Elle peut, en outre, contenir des instruments adequats pour faciliter le controle medical de certains actes (C. Stcur. sot., art. R. 162-18). La nomenclature est un repertoire des actes techniques realis& par les professionnels de sank et qui sont pris en 6

charge par la Securitt sociale.Elle determine, de&it et classe lesactesprofessionnelsremboursables,selon leur type et leur valeur, car chaque acte est affect6 d’un coefficient. Elle fixe les tarifs applicables par les praticiens et auxiliaires mtdicaux et le montant des remboursements effectues par la Securitt sociale aux assuressociaux. I1 s’agit, par ailleurs, dun instrument de communication et de mesure permettant aux organismesd’assurancemaladie de se faire une idee sur I’activite individuelle et collective des praticiens et auxiliaires medicaux. S’il revient aux parties signataires des conventions de determiner les tarifs des honoraires, remunerations et frais accessoiresdus aux professionnels de sand, en revanche, les conventions n’ont aucune competence en matitre de fixation meme des bases de tarification. En effet, seule la nomenclature g&kale desactes professionnelset la nomenclature des actesde biologie medicale sont competentes pour determiner les bases de tar&cation. Le gouvernement a done, en la r mat&e, une competence exclusive [28]. Le Conseil d’Etat a meme juge que I’annulation dune convention n’a aucune influence sur la ltgalitt de la nomenclature, m&me si les modifications sont attachees B la conclusion de ladite convention [29]. La Haute Juridiction admet tgalement la Ii&it& des stipulations qui affectent les basesmcmes de la tar&cation, h partir du moment ou lesdispositions de la nomenclature g&kale ont ett modifiees de manitre approprite entre la conclusion de la convention et son approbation par les pouvoirs publics [30]. Cela dit, les nomenclatures ne se bornent pas uniquement B determiner lestarifs deshonoraires, remunerations et frais accessoiresdus aux praticiens et auxiliaires mtdicaux dans le cadre des soins dispensesaux assuressociaux. En effet, les nomenclatures contiennent d’autres dispositions dont la mtconnaissance implique des sanctions prisespar les organismesde Securite socialeBI’encontre desauteurs de ces faits. C’est ainsi qu’il a et& jug& que si la determination de la nomenclature gtnerale des actes professionnels rekve de la competence du pouvoir reglementaire en application des prescriptions de l’article R. 162-52 du Code de la SPcuritt sociale, cesdispositions ne privent pas lesparties a la convention nationale de leur pouvoir de dtfinir, sur le fondement des dispositions de I’article L. 162-5 du meme code, les conditions dans lesquellesles mtdecins conventionnes exercent leur activite et dtlivrent leurs soins aux assuressociaux. Des lors, il etait loisible aux parties d’interdire la facturation au tours de la m&me seanced’un acte remboursable et d’un acte hors nomenclature [3 I]. Par ailleurs, la mtconnaissance systematique et rep&tee des regles de cotation contenues dans la nomenclature gentrale just&e une mesurede dtconventionnement [32]. De m&me, un praticien encourt une sanction conventionnelle s’il prescrit un traitement sansavoir pro&de, au prtalable, a I’examen clinique du patient, contrairement aux prescriptions de la nomenclature qui imposent cet examen [33]. Le Conseil d&at a Pgalement estime que la convention peut Cdicter certaines obligations h la charge des professionnelsde Sante, en leur interdisant, par exemple, de proceder B toute publicin? dans l’exercice de leur activite [34]. MiDEClNE &DRDIT no43 2000

EXCERCICE PROFESSIONNEL / SANTk PUBLIQUE Le point principal sur lequel il peut y avoir divergence, quant B la lecture de la nomenclature, est celui relatif B la cotation. En effet, selon les termes de l’article 11B de la premiere partie de la nomenclature gtnerale des actes professionnels, (( lorsqu’au tours d’une m&me seance, plusieurs actes inscrits a la nomenclature sont effect&s sur un meme malade par le meme praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxieme acte &ant ensuite note B 50 % de son coefficient N. Cependant, ces dispositions ne sont pas applicables aux actes distincts qui n’ont pas et& rtalises au tours dune meme stance. C’est pour cette raison que la chambre sociale de la Cour de cassation a jugt qu’un gastroenterologue, ayant pratiqut sur plusieurs assures sociaux, a deux dates differentes, une fibrogastroscopie et une echographic digestives, est en droit d’obtenir la prise en charge en cotant chacun de ces actes B son entier coefficient. Pour la Cour de cassation, le juge du fond devait (( recbercher concrhement, comme iL y avait ktb invitk, si Les actes Litigieux n’ktaient pas indkpendants L’un de L’autre, re’aLisPs selon des techniques dzj%entes, et n’avaient pas he effectuks en des temps dzjhents sur des patients prhpare’s de fagon dt@rente, Leur rkalisation nkessitant une interruption du contact entre Le malade et Le praticien, de sorte que ne constituantpas des actes exbcutks de man&e continue au cows d’une mime skance, iLs auraient d& &re coth 2 tam plein par Lepraticien )) [35]. C’est la meme solution qu’a retenue la chambre sociale de la Cour de cassation dans une affaire ou un anesthtsiste-rtanimateur a pro&de, sur deux patientes, B une anesthesie peridurale cotee KC 40 B la nomenclature, et qu’il a ensuite effect& le meme jour, sur chacune des patientes, une anesthesie en vue d’une cesarienne cotee KC 50

Ml. En revanche, la Haute Juridiction a dtsapprouvt la decision des juges du fond qui ont rejett la demande dune Caisse primaire d’assurance maladie qui reclamait a un anesthesiste-reanimateur le remboursement dune consultation sptcialisee (( CS )) effectuee le 27 fevrier 1996, au profit dun assure social ayant subi, le meme jour, une intervention chirurgicale. En effet, selon la Cour de cassation, la visite prtanesthtsique est incluse dans le forfait d’anesthbie ; en decidant la prise en charge dune consultation supplementaire, alors qu’il constatait que l’examen pratique par le praticien l’avait et& le jour ou l’intervention etait programmee de sorte qu’il s’agissait dune visite prt-anesthtsique, le tribunal a viol& l’article R. 162-52 du Code de la Stcurite sociale et l’article 22-20 de la premiere partie de la nomenclature g&kale des actes professionnels [37]. Les praticiens et auxiliaires medicaux sont done tenus d’observer rigoureusement le contenu de la nomenclature gtntrale des actes professionnels et celui des actes de biologie mtdicale. Le manquement B ces obligations peut @tre sanction& par les organismes d’assurance maladie. A ce propos, il existe une panoplie de sanctions : les reversements collectifs ou individuels, la restitution de tout ou partie des prestations servies a l’assure social, le paiement d’une contribution forfaitaire aux frais de gestion, la mise i la charge du praticien de tout ou partie des cotisations de Securitt sociale, le retrait du droit a dtpassement autorise, l’interdiction de

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donner des soins aux assures sociaux ou encore la mise hors convention du professionnel de santt defaillant. Les dtfaillances conventionnelles, dues a l’inexecution ou bien a l’extcution defectueuse de leurs obligations par les professionnels de same vis-a-vis de la Securite sociale, sont de plusieurs ordres, comme nous venons de le constater. En cas de violation des clauses contenues dans la convention, les praticiens et auxiliaires mtdicaux conventionnes peuvent &tre traduits devant des instances conventionnelles ayant pour mission de veiller a la bonne execution des obligations conventionnelles.

ORGANES CHARGES DEVEILLER h LA BONNE EXkCUTION DES OBLIGATIONS CONVENTIONNELLES Lorsqu’un litige s’eleve entre un professionnel de santt et un organisme de Stcuritt sociale a raison du non respect par le premier des stipulations conventionnelles, les textes du Code de la Securitt sociale et les conventions ont institue des organes competents pour connaitre de ce differend. Eu tgard B la nature des faits reproches au praticien ou a l’auxiliaire medical conventionnt, deux types d’instances compb tentes ont ttt p&us. En cas de non respect des references medicales opposables et en cas de dtpassement de l’objectif prtvisionnel des dtpenses d’honoraires, remunerations et frais accessoires prevus par les conventions, et en l’absence de conventions, par le reglement conventionnel minimal (C. Stcur. sot., art. L. 162-5-9), le service du controle medical de l’assurance maladie peut saisir le comite’ mhdicalparitaire Local qui est une instance instituee par les conventions. La competence territoriale du comite medical paritaire local s’etend a I’ensemble du dtpartement dans le ressort duquel offkie le praticien. Chaque cattgorie professionnelle d e praticiens et auxiliaires medicaux conventionnts dispose de ce type de comitt. II est compose pour moitie des reprtsentants des caisses d’assurance maladie et pour moitit des reprtsentants des organisations syndicales - de chaque profession - ayant signt la convention. La formation est complette par un representant du Conseil de l’ordre concernt et par le medecin-conseil regional du regime general ou son reprtsentant. Cependant, si ces deux derniers membres peuvent participer aux travaux du comitt, ils n’ont, chacun, qu’une voix consultative. Lorsqu’un praticien mtconnait ses obligations conventionnelles, le comite medical paritaire local est saisi de l’affaire et commence par instruire le dossier. Apres audition du praticien mis en cause, le comite se prononce par un vote dans un dtlai de deux mois B compter de la date de reception de la saisine effecttree par lettre recommandee avec demande d’avis de reception. Le d e 1ai est le meme si le secretariat du comitt medical paritaire local delivre un r&piss? au service du contrble medical lors du depot du dossier (arrete du 6 mars 1997, art. l”, al. 1) [38]. Lorsque le comitt etablit la mat&ialite des faits reproches au professionnel de santt, il en informe le service du contrble medical qui propose a l’organisme d’assurance maladie la sanction financit-re prevue par les conventions ou par le reglement conventionnel minimal. Les comites, medicaux ou dentaires, paritaires locaux sont 7

EXCERCICEPROFESSIONNEL/ SANTE PUBflQUE coiffes par des comites nationaux qui exercent, sur le plan national, les m&mes fonctions que celles devalues aux comitts locaux qui sont des comites departementaux. Selon les termes de I’article L. 162-l 2-l 6, alinta 3 du Code de la Securitt sociale, B defaut de l’institution dun comitt paritaire local ou B defaut d’un avis rendu dans le dtlai de deux mois a compter de la date de la saisine du comite local ou en cas de partage tgal des voix, c’est une autre institution qui est saisie : il s’agit du corn& mkdical regional. Les attributions et la composition de ce comite sont definies par l’article L. 3 15-3 du Code de la Securite sociale. Outre les deux situations precedemment evoqutes, pour lesquelles le comite regional peut se substituer au comitt local, le comite medical regional peut &tre saisi par le service du contrble medical (( en cas de non respect des rigles d’&ablissement des feuilles de soins et des ordonnances destinkes aux assur&s reconnus atteints Zafections (de longue duke). . ., en cas de non respect des regles de prescription de mkdicaments (notamment Lorsque les mhdecins prescrivent une spe’cialite’pharmaceutique en dehors des indications thhapeutiques ouvrant droit au remboursement ou h La prise en charge par I’assurance maladie). . ., de non respect des conditions de prise en charge des fiais de transport (de Ihsure’ se trouvant dans lbbligation de se dc’placerpour recevoir Lessoins ou pour subir les examens appropriks B son &at). . . ou de non respect des conditions (reLatives h Lbctroi di’ndemnith journahres Li hsure qui se trouve dans hcapacite’physique constatke par Le mhdecin traitant de continuer ou de reprendre le travail) )). Le comitt medical regional est compose de deux representants design& en son sein par la section correspondante de I’union des mtdecins exercant B titre liberal, de deux medecins-conseils design& par le service regional du controle medical. Cette formation est prtsidee par un cinquieme membre en la personne du mtdecin inspecteur regional ou de son representant. Tout comme le comitt medical paritaire local, le comite medical regional ttablit la materialite des faits reproches au praticien et, le cas tcheant, se prononce sur les sanctions encourues par I’auteur de ces faits. La saisine du comitt medical regional est effectuee par le service du contrble medical qui lui adresse un memoire par lettre recommandee avec demande d’avis de reception. (( Ce m&moire comporte l’expose des motifs et tous elements de droit ou de fait sur lesquels se fonde la poursuite )) (C. S&cur. sot. art. R. 142-7-7). Le mtdecin mis en cause en est inform&, et il dispose d’un dtlai d’un mois pour remettre sa reponse ; ce mtmoire en reponse est communique au service du controle medical. Selon les termes de I’article R. 142-7-S du Code de la Stcurite sociale, (( Le rapporteur charge’ deprockder h li’nstruction d’une affdire peut entendre toute personne intkresshe Li la prochdure, notamment le mhdecin mis en cause ainsi que le mkdecin-conseil ayant pro&de’ 2 I’analyse ou au contrble de I’activite’ de ce praticien. II peut recourir li une consultation exthieure, d’ofice ou ri la demande du mkdecin mis en cause ou du service du contro^le mLdical. II informe le prhident lorsque hffaire est en &at d2tre examinbe.. . Lors de Ia sLance du comitk mkdical rkgional, le rapporteur expose Ibbjet de la saisine du comite’et Les moyens du mkdecin mis en cause et du service du contrhle mt!dical. Ilprkise les questions de fait 8

et de droit et fait mention des &ments propres h e’clairer le dkbat.. . Aprt?s expose’ du rapport, le mkdecin en cause et le repksentant du service du contr6le mPdicaL ont la facuhk de prhenter des observations orales.. Au cows de la prockdure, Le mLdecin mis en causepeut se faire assisterpar un membre de sa profession ou par tout autre conseil de son choix )). Pour que le comitt medical regional puisse valablement statuer, trois au moins de ses membres doivent @tre presents. Les deliberations sont adoptees a la majorite des suffrages exprimes. En cas de partage &gal des voix, celle du president est preponderante (C. Stcur. sot., art. R. 142-7-5). Selon que les faits dont est saisi le comite regional concernent un mtdecin generaliste ou un medecin sptcialiste, la formation du comite s’adapte B la situation. L’avis donnt par le comitt regional doit @tre motive quant B la culpabilite ou non du praticien incrimine. Contrairement aux decisions du comite medical paritaire local, I’avis rendu par le comite regional s’impose autant B l’organisme de Securitt sociale qu’au professionnel de sank. Cet avis peut &tre un avis de non-culpabike, tout comme il peut ttre un avis ayant etabli la mateDans ce dernier cas, la sanction rialitt des manquements. prononcte par la Caisse doit Ctre conforme B celle emise par le comite regional. Avant I’ordonnance du 24 avril 1996, I’article L. 162-7 du Code de la Stcuritt sociale disposait que CCLes conventions nationales ne sont vahblement conches que lorsque deux caisses nationales au mains, dont la Caisse nationale de Ihsurance maladie des travailleurs salari& en sont signataires )). Les tribunaux administratifs attribuaient alors une competence exclusive a la Caisse primaire d’assurance maladie pour prononcer une sanction en cas de manquement par un professionnel de Sante a ses obligations conventionnelles. Depuis l’entree en vigueur de l’ordonnance du 24 avril 1996, ayant mod&t certaines dispositions du Code de la SCcuritC sociale, , le Conseil d’Etat opte en faveur de la competence conjointe des caisses representant les trois regimes d’assurance maladie [39]. Cette jurisprudence a ete confirmte tout recemment par le Conseil cl&at qui a annuk une decision prise par une seule Caisse primaire d’assurance maladie. En effet, selon la Haute Juridiction et conformement aux prescriptions de I’article L. 162-5 du Code de la Securitt sociale, dans la conclusion des conventions nationales doivent intervenir, outre la Caisse nationale de I’assurance maladie des travailleurs salaries, au moins l’une des deux autres caisses, B savoir : la Caisse nationale de I’assurance maladie et maternitt des travailleurs indtpendants et la Caisse nationale de I’assurance maladie et maternitt des exploitants agricoles. 11 en rtsulte que pour qu’une sanction conventionnelle soit valablement prise, il faut qu’elle &mane de I’ensemble des caisses signataires de la convention et non pas uniquement de I’une d’entre elles [40]. Par ailleurs, avant l’intervention de I’ordonnance du 24 avril 1996, les litiges nes des manquements aux obligations conventionnelles ont toujours Ptt de la competence des juridictions administratives. Mais cette ordonnance a introduit un article L. 162-34 dans le Code de la SecuritC sociale selon les termes duquel, (( les litiges pouvant survenir B l’occasion de la decision d’une Caisse primaire d’assurance maladie de placer un professionnel hors de I’une des

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EXCERCICE PROFESSIONNEL / SAUri conventions.. . sont de la competence des tribunaux des affaires de Securitt sociale )). Sur la base de ce texte, le tribunal administratif de Versailles s’ttait estime incompetent pour connaitre dune requete presentee devant lui, qui tendait B l’annulation dune decision de deconventionnement prise par la Caisse primaire d’assurance maladie du Vald’Oise contre un professionnel de Sante [41]. Le tribunal administratif de Versailles semble &re, a notre connaissance, la settle juridiction de l’ordre administratif B avoir decline sa competence dans un litige de mise hors convention opposant un praticien aux caisses d’assurance maladie. En effet, trts tot, par une decision du 20 octobre 1997, le tribunal des conflits a estime que ces dispositions, prises par voie rtglementaire, pour transferer le contentieux de la mise hors convention des tribunaux administratifs aux tribunaux des affaires de Securite sociale, mtconnaissent les prescriptions de I’article 34 de la Constitution qui resetvent la competence juridictionnelle au seul kgislateur, d&s lors que cette competence touche aux garanties fondamentales accordtes aux citoyens pour l’exercice des libertes publiques [42]. Quelques semaines plus tard, le Conseil d&at a donnt la m$me solution [43]. La chambre sociale de la Cour de cassation a suivi le tribunal des conflits et le Conseil d&at [44]. Aujourd’hui, il n’y a aucun doute quant a l’inapplicabilitt de l’article L. 162-34 du C o d e d e 1a Securitt sociale issu de l’ordonnance du 24 avril 1996, a moins dune intervention formelle du Parlement. Les juridictions de l’ordre administratif demeurent done toujours compttentes pour conna”itre des litiges pouvant s’tlever a l’occasion de sanctions conventionnelles prises par les caisses d’assurance maladie. Les dtfaillances conventionnelles, dont peuvent etre responsables les praticiens et auxiliaires medicaux, prennent une ampleur dont les consequences sont prejudiciables aussi bien aux professionnels de Sante qu’aux caisses d’assurance maladie. Cela a egalement des repercussions negatives sur I’assure social qui assiste, en spectateur desarme et d&ok, B la recrudescence de ce genre de conflits. La cause reside peut-$tre dans le fait que les ntgociations soient ma1 mentes et, sans doute, dans une carence d’information. La violation, en connaissance de cause ou par ignorance, des clauses conventionnelles semble stigmatiser le regime m&me du systtme conventionnel. En outre, il n’est pas rare de voir des organisations syndicales reprtsentant les professionnels de Sante - signataires dune convention - saisir le Conseil d&at aux fins d’annulation de I’arr&te d’approbation de cette convention ou d’annulation de certaines stipulations de ladite convention. Ce spectacle est affligeant, et nous regrettons, avec le Pr Louis Dubouis, que (( I’illegalite iterative )) devienne le (( mode de gestion du systtme conventionnel )) [45]. Mots clCs : Sicuritk sociale (convention) maitrise m6dicalisGe des soins I conventions conventionnel I assurance maladie

I praticien mhdicales

(convention) I rkglement

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

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33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

I

Refkrences 9 V, not. : art. L. 162-2-1 (pour les mt+decins), art. L. 162-12-l (pour les infirmien), art. L. 162-12-8 (pour les masseurs-kinesitherapeutes) ou encote art. L. 162-13-2 (pour les directeurs de Iaboratoires d’analyses m~dicales). 10 CE, 12 juill. 1978, Kahn : Rec. CE, p. 311. - CE, 17 nav. 1982, Syndicat de la &de&e 1ibPrale : Rec. CE, p. 386.

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11 12 13 14

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45

PUBLIQUE

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Association

nationalepour

1’Pthique

de la mt?decine

lib&ale

et

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