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Les épicondylalgies, diagnostic et traitement
Momoires originaux
Les 6picondylalgies, diagnostic et traitement R e v u e d'une s6rie de trente et un cas opdr6s J.Y. A L N O T , M. B O U L A T E
RI~SUMI~ : La revue d'une s6rie de 31 cas d'6picondylalgies trait6es chirurgicalement, nous permet de confirmer la n6cessit6 d'une conduite th6rapeutique, adapt6e & la 16sion en cause. Aux trois 6tiologies reconnues (tendinopathie, compression neurologique, pathologie de l'articulation hum6ro-radiale), nous avons tent6 de faire correspondre trois tableaux cliniques. La corr61ation anatomo-clinique est bonne dans les types I (douleur localis6e ~ l'6picondyle = tendinite) et II (douleur isol6e au col du radius = compression de la branche post6rieure du nerf radial). Par contre, notre type III (douleurs diffuses de la face externe du coude) ne correspond qu'une fois sur deux ~ une v6ritable association 16sionnelle dans notre s6rie. La technique chirurgicale est adapt6e ~ la 16sion suppos6e en cause. Les r6sultats de la s6rie globale avec un recul moyen de 32,4 mois sont jug6s bons dans 87 % des cas. Les deux 6checs sont expliqu6s par le contexte psychologique, les interventions it6ratives et la non-adaptation du poste de travail en phase post-op6ratoire. Enfin, la place et la valeur de I'EMG dans le bilan pr6-op6ratoire sont discut6es. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1993, 12, n ° 1, 5-11.
MOTS-CLt~S : Epicondylite. -- Epicondylalgie. -- Branche post6rieure du neff radial.
INTRODUCTION
DI~MEMBREMENT I~TIOLOGIQUE
Les 6picondylalgies ont longtemps 6t6 un sujet de controverse, tant en ce qui concerne le diagnostic 6tiologique que le traitement chirurgical. En effet, la litt6rature des 25 derni6res ann6es, retrouve 140 publications concernant le sujet et pas m o i n s de 15 techniques chirurgicales diff6rentes. Aujourd'hui, les id6es convergent ~ la lueur de l'exp6rience des diff6rents auteurs et la revue d'une s6rie de 31 cas avec un recul m o y e n de 32 mois nous p e r m e t d'exposer : 1) notre point de vue concernant le d6memb r e m e n t 6tiologique du s y m p t 6 m e <~6picondylalgie ~>, 2) une strat6gie et une technique chirurgicale qui d6coulent directement de ce d 6 m e m b r e m e n t 6tiologique.
Le <) des anglo-saxons a oppos6 p e n d a n t longtemps deux grandes tendances : d ' u n e part, les d6fenseurs d ' u n e origine tendino-musculaire, voire articulaire, des troubles, d'o/1 l'origine du terme <~6picondylite )), d'autre part, les partisans de l'origine neurologique des troubles, avec c o m p r e s s i o n de la branche post6rieure du n e r f radial. N o u s pensons, c o m m e b e a u c o u p d'autres auteurs actuels (Narakas [12], Saillant [17], C o m t e t [6], C o m m a n d r e [5], M a n s a t [10]) qu'il
Centre de Chirurgie OrthopOdique et Traumatologique, H6pital Bichat, Cl. Bernard, 46, rue Henri Huchard, 75877 PARIS Cedex 18. Msnuscrit regu /' la R~daction le 27 mai 1991. Accept(~ le 9 janvier 1992 aprbs modifications.
LES I~PICOND YLALGIES
existe trois causes principales locales ou locor6gionales d'6picondylalgies (en dehors des causes tumorales, rhumatismales, m6taboliques et des compressions neuro-radiculaires d'origine haute). Atteinte rnyo-tendino-p6riost6e
L'atteinte myo-tendino-p~riost6e de i'insertion des 6picondyliens, et plus particuli~rement du deuxi~me radial (ECRB), est appel6e 6picondylite ou ~. Pathologie de I'articulation humero-radiale
La pathologie de l'articulation hum6roradiale avec chondropathie ou atteinte d'une frange synoviale est souvent cit6e dans la litt6rature, ma]s peu rencontr6e. Dans ce cas, l'examen clinique n'a aucune sp6cificit6.
tue alors une aide importante au diagnostic, surtout si des ~ tests dynamiques >~sont r6alis6s. c) Le type III se pr6sentant sous forme de douleurs 6picondyliennes diffuses, d6bordant sur le col du radius et; souvent, au niveau de l'interligne articulaire hum6ro-radial. Dans ce cas, nous 6voquions des 16sions anatomo-pathologiques intriqu6es (tendino-p6riostite, 16sion articulaire, syndrome canalaire). INDICATIONS ET T E C H N I Q U E C H I R U R G I C A L E Apr~s 6chec du traitement m6dical associant repos, anti-inflammatoires non st6rol'diens, physioth6rapie, voire infiltrations durant au moins six mois, l'indication chirurgicale est pos6e. La tactique chirurgicale est directement fonction de notre bilan clinique. En cas de tendinite d'insertion (type I), l'intervention est la suivante (fig. 1 a, b, c, d, e, f)" vole d'abord externe centr6e sur l'6picondyle, exploration et bilan des 16sions tendineuses. Diff6rentes 16sions macroscopiques peuvent ~tre retrouv6es • soit un aspect ~ed6mateux local, au niveau de l'insertion des tendons 6picondyliens, soit des 16sions kystiques, soit de petites calcifications, soit rien, mais cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de 16sion inflarnmatoire h l'examen a n a t o m o - p a t h o l o g i q u e (16sions microscopiques). On r6alise ensuite une d6sinsertion des dpicondyliens sur l'6picondyle (surtout le court extenseur radial du carpe ou ECRB) avec section transversale de l'apon6vrose des 6picondyliens et r6gularisation osseuse ~ la pince-gouge de l'6picondyle. On constate alors apr~s d6sinsertion, qu'il existe une <> d'environ un ~ deux centim~tres au niveau de l'insertion des 6picondyliens. L'articulation hum6roradiale est ensuite explor6e par la m~me voie d'abord ; ceci permet d'appr6cier la qualit6 du cartilage articulaire et de ne pas m6connMtre une frange synoviale incarc6r6e. La fermeture s'effectue en deux plans, articulaire et cutan6, sur drainage. U n e attelle pl~tr6e post6rieure, 10°- 15 ° de flexion du coude, est maintenue durant huit jours, suivie d'une r66ducation douce. Dans le type II, l'abord se fait par une voie ant6rieure directe, permettant l'exploration nerveuse et la recherche de l'origine de la compression. La neurolyse est r6alis6e par section de l'arcade de Fr/Shse (fig. 2) (cause la plus fr6quente). Le caract~re parfois inesth6tique de cette voie d'abord ant6rieure, en particulier -
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Compression de la branche post(~rieure du nerf radial
Elle repr6sente environ 5 % des causes d'6picondylalgies (Werner [19]). Cette compression peut s'effectuer h diff6rents niveaux et s'explique parfaitement par la proximit6 des 616ments anatomiques adjacents. C'est, le plus souvent, au niveau de l'arcade de FrShse (partie sup6rieure du faisceau superficiel du court supinateur) que la compression est retrouv6e. Dans ce cas, l'examen clinique selon Narakas [ 14] r6v~le des douleurs diffuses de la face externe du coude, un r6veil de la douleur ~ la palpation du court supinateur ainsi qu'& l'extension maximale du coude. Avant de revoir notre s6rie, nous pensions p o u v o i r faire correspondre au d 6 m e m b r e m e n t 6tiopathog6nique sus-cit6, trois tableaux cliniques types (dont nous discuterons la fiabilit6 au vu des r6sultats) : a) Le type I se pr6sentant sous forme de douleurs 6picondyliennes isol6es. C'est la tendinite d'insertion ou 6picondylite. b) Le type II, ofa l'on trouve plut6t une douleur localis6e au niveau du col du radius ; devant correspondre & un syndrome du tunnel radial. L'examen 61ectromyographique consti-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
VOLUME 12 N° 1 - 1993
LES t~PICONDYLALGIES
Fig. 1. - - a) Abord externe et aspect oedemateux de I'insertion des epicondyliens, b)Micro-kyste dans I'epaisseur du tendon des epicondyliens. Courte arthrotomie pour apprecier raspect de la cupule radiale et une eventuelle frange synoviale interposee, c, d) Abrasion de I'epicondyle a la pince-gouge, e) Aspect final montrant la descente du tendon des epicondyliens, f)Immobilisation post-operatoire pour 8-10 jours.
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Fig. 1. - - a) Lateral incision and oedematous appearance of the insertion of the epicondyles, b) Microcyst in the depth of the epicondylar tendons. Short arthrotomy to confirm the appearance of the radial cupule and a possible interposed synovial flap. c, d) : Abrasion of the epicondyle with gouge forceps, e)Final appearance showing descent of the epicondylar tendons, f)Postoperative immobilisation for 8-10 days.
F!g. 1. - - a) Incision externa y aspecto edematoso de la inserclon de los epicondilianos, b) Microquiste en el espesor del tendon de los epicondilianos. Pequefia artrotomia para verificar el aspecto de la cupula radial y un eventual fragmento sinovial interpuesto, c, d)Abrasion del epicondilo mediante una pinza gouge, e) Aspecto final mostrando el tendon de los epicondilianos desplazado hacia abajo, f) Inmovilizacion post operatoria durante 8-10 dias.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
LES EPICONDYLALGIES
• s'il n'y avait pas de 16sion macroscopique lors du temps de d6sinsertion des 6picondyliens (2 fois dans la s6rie). A l'exploration, la compression est le plus souvent nette au niveau de l'arcade de Fr/Shse, qui est sectionn6e. Notons qu'il est possible par la m ~ m e voie d'abord, en passant au milieu des deux muscles radiaux d'explorer la branche post6rieure du n e r f radial, c o m m e l'on d6crit d'autres auteurs. I~TUDE DES P A T I E N T S La serie
Fig. 2. - - Compression de la branche posterieure au niveau de I'arcade de Frohse. Fig. 2. - - Compression of the posterior branch in Frohse's arcade. Fig. 2. - - Compresion de la rama posterior a nivel de la arcada de Frohse.
chez la f e m m e , nous a conduit/l briser l'incision cutan6e. D'autres auteurs [10] utilisent la voie d'abord externe, en passant entre les radiaux, pour r6aliser la neurolyse. S'il agit d ' u n type III (6picondylalgies diffuses), la strat6gie que nous adoptons d6pend des 16sions anatomo-pathologiques : a) Dans t o u s l e s cas, voie d'abord externe, d6sinsertion des 6picondyliens et r6gularisation de l'6picondyle fi la pince-gouge ; exploration de l'articulation hum6ro-radiale par une fine boutonni6re capsulaire. S'il existe des 16sions macroscopiques au niveau des 6picondyliens, ce temps nous para]t suffisant, ce d'autant que la d6sinsertion des 6picondyliens, c o m m e Font montr6 les travaux a n a t o m i q u e s [7], d6tend globalement les 616ments a n a t o m i q u e s de la r6gion. Ainsi, s'il existe une compression d y n a m i q u e de la branche post6rieure du n e r f radial, celle-ci sera lev6e. b) U n e exploration de la branche post6rieure du n e r f radial est r6alis6e pour nous par une seconde voie d'abord ant6rieure : • si I ' E M G a montr6 une atteinte certaine (6 cas dans la s6rie),
Nous avons ainsi op6r6 et revu 31 cas d'6picondylalgies, de 1981 /~ 1989. Cette s6rie comporte : 15 h o m m e s et 16 femmes, dont l'gtge m o y e n est voisin ; 38,8 ans pour les h o m m e s ; 37,4 ans pour les femmes. Les Otiologies se r6partissent de la mani6re suivante : • sport (tennis): 12 cas, • travail m a n u e l : 15 cas, • post-traumatique : 3 cas, • autres : 1 cas (patient myopathe). Si on consid6re la m o y e n n e d'gtge en fonction de l'6tiologie, on trouve une diff6rence significative avec l'atteinte de sujets plus jeunes dans le groupe <~sport )). En effet, dans le groupe ~
Les resultats
Avec un recul m o y e n de 32,4 mois (allant de 6 mois g 8 ans) les 31 cas ont 6t6 6tudi6s et clas-
V O L U M E 12 N° 1 - 1993 TABLEAU
LES EPICONDYLALGIES I. - -
TABLE
I. - -
TABLA
I.
Classification de Roles et Maudsley. classification.
Rolle's and Maudsley's --
Clasificaci6n de R o l e s y M a u c l s l e y .
Excellent:
- Aucune douleur spontan6e ou & I'examen - Fonction complete et indolore - Travail et sport possibles au maximum, sans trouble
Bon :
- Troubles occasionnels et mineurs apres travail manuel et sport - Fonction complete et indolore - Aucune douleur & I'examen
Acceptable :
- Troubles moder6s exigeant un menagement Iors du travail manuel et du sport - Pas de douleur au repos - Douleur I~jere & I'examen - Am61ioration par rapport & I'~tat avant le traitement
Mauvai$ ou ~chec :
- Douleurs et troubles persistants, inchanges ou aggraves par rapport, 1'6tat avant le traitement, g~.ne au travail et Iors de sport et m6me impossibilite de ces activit6s.
s6s selon la classification de Roles et Maudsley (tableau I). Le type I : 13 cas, qui ont 6t6 trait6s, c o m m e d6crit pr6c6demment ; 12 cas d'excellents (7 cas) et bons (5 cas) r6sultats, soit 92 % et 1 6chec. Notons que deux cas d'arthropathie hum6roradiale (une chondropathie, une frange synoviale) ont 6t6 trouv6s op6ratoirement. Le type H.' 6 cas, qui ont 6t6 trait6s par une seule voie d'abord ant6rieure avec neurolyse, sauf dans un cas off aucune 16sion au niveau de la branche post6rieure du nerf radial n'a 6t6 retrouv6e. U n e seconde voie d'abord externe a alors permis de d6couvrir des 16sions tendineuses, et une d6sinsertion des 6picondyliens a 6t6 r6alis6e. 100 % d'excellents (3 cas) et bons (3 cas) r6sultats. Le type III off l'association 16sionnelle est 6voqu6e : 12 cas, qui ont 6t6 trait6s selon la strat6gie d6crite au paragraphe pr6c6dent. Cinq cas de v6ritable association 16sionnelle ont 6t6 retrouv6s. I1 s'agissait une fois d'une tendinopathie associ6e ~ une chondropathie hum6ro-radiale, et 4 fois de l'association tendinopathie-compression de la branche post6rieure du nerf radial. Dans les 7 autres cas, il s'agissait 5 fois d'une tendinopathie macroscopique isol6e, une fois d'une compression isol6e de la branche post6rieure du nerf radial et, dans le dernier cas, aucune 16sion n'a 6t6 retrouv6e. Nous retrouvons 9 cas d'excellents (6 cas) et bons (3 cas) r6sultats, soit 75 %. Deux cas sont jug6s acceptables, et un cas est un 6chec.
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Au total, en ce qui concerne la s6rie globale, on retrouve 87 % (27 cas) d'excellents et bons r6sultats, deux cas acceptables et deux 6checs. La reprise du travail s'est effectu6e en moy.enne 3,5 mois apr6s l'intervention, et la reprise du sport au cinqui6me mois. Trois cas ont n6cessit6 un reclassement professionnel. Tous 6talent des compressions de la branche post6rieure du nerf radial (2 cas de type II, I c a s de type III). Ceci peut para~tre contradictoire avec nos r6sultats sus-cit6s, mais les deux cas de type II ont 6t6 jug6s bons r6sultats (douleurs mineures en fin de journ6e) et ont pr6f6r6 d e m a n d e r un reclassement professionnel, craignant la r6cidive. Le dernier cas, de type I I I a 6t6 jug6 bon r6sultat au plus long recul. Son reclassement professionnel est intervenu aprbs trois ann6es (ma~on puis concierge). Notons enfin q u ' u n e d i m i n u t i o n objective de la force de pr6hension (inf6rieure ~ 20 % par rapport au c6t6 oppos6) a 6t6 constat6e, au recul m a x i m u m dans 15 % des cas. DISCUSSION L'analyse de cette s6rie suggbre quelques r6flexions : - les rdsultats de la s6rie globale, au recul m a x i m u m (32,4 mois), se situent aux alentours des valeurs retrouv6es dans les autres sdries de la litt6rature r6cente (Narakas [12], Saillant [ 17], Mansat [ 10], Meine [ 11 ]). Ceci nous semble dfi g une conduite th6rapeutique logique, adapt6e en fonction des 16sions retrouv6es. La bonne valeur diagnostique de la douleur du col du radius (d6finissant notre type II), lorsque ce signe s6miologique est isol6. Par contre, ce signe, pour nous, perd de sa sensibilit6 et de sa sp6cificit6 lorsqu'il existe au sein d'une s6miologie plus complexe c o m m e dans le type III. bonne corr61ation anatomo-clinique retrouv6e dans le type I, lorsque les douleurs 6picondyliennes sont isol6es. En revanche, la valeur anatomo-clinique de notre type III est n e t t e m e n t moins bonne car il est difficile devant un tableau d'6picondylalgies diffuses, de pr6ciser s'il s'agit d'une v6ritable association 16sionnelle (5 cas sur 12 dans la s6rie) ou d'une tendinopathie < avec des douleurs diffuses, du fait de la proximit6 des 616ments anatomiques (7 cas sur 12). Jamais le diagnostic de 16sion hum6roradiale n'a 6t6 port6 avec exactitude avant -
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l'intervention. Pourtant, 3 cas sur 31 ont 6t6 retrouv6s. Ceci confirme encore la difficult6 d'un diagnostic 16sionnel pr6cis dans le cadre des 6picondylalgies. - Que penser de l'apport diagnostique de rEMG en cas de compression macroscopique de la bi'anche post6rieure du nerf radial ? En consid6rant les 10 cas (5 issus du type II et 5 du type III) de la s6rie avec compression macroscopique trouv6e durant l'intervention, on s'aperqoit que seuls 5 cas avaient un EMG pr6-op6ratoire jug6 positif. En revanche, sur 9 cas (parmi 31 cas) avec EMG pr6-op6ratoire jug6.pathologique, seuls 5 cas de v6ritable compression macroscopique de la branche post6rieure du nerf radial, ont 6t6 confirm6s durant l'exploration chirurgicale. I1 existe donc, dans cette s6rie, des faux positifs et des faux n6gatifs dans pros de 50 % des cas. Ce probl~rne est 6galement observ6 par Comtet
[6], Une meilleure fiabilit6 des donn6es de I'EMG devrait apparaitre avec la r6alisation de ~ tests dynamiques ~ dont il ne faut pourtant pas m6conna~tre les difficult6s de r6alisation technique.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Enfin, comment expliquer nos 6checs ? Deux cas ont 6t6 jug6s comme des 6checs dans la s6rie de 31 cas : pour le premier cas, il s'agissait d'une patiente d6jh op6r6e deux ans auparavant et qui 6voluait dans un contexte psychologique d6pressif. Le second cas est celui d'un travailleur manuel, dans le cadre d'un accident du travail (traumatisme de la face externe du coude) qui n'a repris son travail qu'apr~s 9 mois, avec des douleurs persistantes. Ceci pose le probl~me de l'adaptation du poste de travail, lors de la reprise de l'activit6, comme l'a d6jh signal6 Narakas [12].
CONCLUSION La revue de cette s6rie de 31 cas d'6picondylalgies montre qu'une bonne connaissance du d6membrement 6tiologique est n6cessaire. Ceci permet d'adapter au mieux l'attitude th6rapeutique ~ la 16sion suppos6e responsable de la symptomatologie. D~s lots, les r6sultats du traitement chirurgical sont bons, ~tlong terme, dans pros de 9 cas sur 10.
REFERENCES 1, BONNARD C. - - Epicondylalgie~ examen clinique, Soe Chir Main. C0ngr~s annuel, Octobre 1986. Swiss Med, 1987, 9: 18-21. 2. B O S W O R T H D.M. ~ Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg, 1965, 47A : 1533-1536. 3. CANTERO J. - - L'6piCondylalgie, affection articulaire. Soc Suisse Chir Main Congr~s annuel 1986. Swiss Med, 1987, 9: 40-43. 4. C A N T E R O J. i Epicondylalgie, nouvelle approche 6thiopathog6nique et th6rapeutique. Ann Chir Main, 1984, 3 : 258-261. 5. C O M M A N D R E F., ZIEGLER G., EULER-ZIEGLER L., LELOIRE Ph. - - Diagnostic et th6rapeutique des ~picondylalgies. Rev M~d Travail, 1982, 10 : 71-77. 6. C O M T E T J.J. et coIL - - Les 6picondylalgies avec compression de la branche post6rieure du nerf radial. SOFCOT, R6union annueile, 1984. Rev Chit Orthop, 1985, 71 : 89-93. 7. DE SORIA O., R A i M B E A U G., R O P E R T A., PELiER-CADY M.C., P L U M E R A U L T J,, B O N N A R D C., NARAKAS A., SAINT-CAST Y, ~ Ann Orthop Ouest, 1989, 21 : 119-153. 8. HEYSE-MOORE G,H. - - Resistant Tennis Elbow. J Hand Surg, 1984, 9B : 64-66. 9. KITAI E., ITAY S., R U D E R A., ENGEL J., M O D A N M. Etude 6pid6miologique sur l'6pic0ndylite (tennis elbow) chez les joueurs de tennis amateurs de sexe masculin. Ann Chir Main, 1986, 5 : 113-121. 10. MANSAT M., BONNEVIALLE P., TESTU M.F. - - Traitemerit chirurgical de l'6picondylalgie chronique du sportif. J Traumatol Sport, 1986, 3 : 101-109.
11. MEINE J., EICHER E. ~ Notre exp6rienCe de l'op6ration de d6nervation de Wilheim modifi6e par le traitement de i~6pie0ndylite radiale. Swis~ Med, 1987, 9 .' 32-35. 12. NARAKAS A. ~ Introduction et revue historique du traitement chirurgical des 6picondylalgies. Soc Suisse Chir Main. Congr~s annuel 1986. Swiss Med, 1987, 9.' 10-13. 13. NARAKAS A. - - Allongement proximal du deuxi~me radial et neurolyse du nerf radial dans les 6picondylalgies rebelles. Soc Suisse Chir Main Congr~s annuel 1986. Swiss Med, 1987, 9: 50-52. 14, NARAKAS A,, B O N N A R D C. - - L'6picondylalgie : son traitement conservateur et chirurgical. In : T U B I A N A R. Trait~ de chirurgie de la main, vol. 4, Paris, Edition Masson, 792-824, i 5. NIRSCHL R.P., P E T T R O N E F.A. - - Tennis elbow. J Bone Joint Surg, 1979, 61A : 832-839. 16. ROLES N.C., MAUDSLEY R.H. - - Radial tunnel syndrome. Resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg, 1972, 54B : 499-508, 17. SAILLANT G., E D O U A R D B., BENAZET J,P., COMBELLES F., ROY-CAMILLE R,, NEVES J. - - Traitement chirurgical des 6picondylalgies rebelles. A propos de 126 cas. Ann Chit, 1989, 43 : 486-490. 18. TROISIER O., KISSEL-REGNIER C. - - Le traitement des tendinites 6pic0ndyliennes par la t6notomie sous-cutan6e. Ann R~adap M e d Phys, 1986, 29, 85-90. 19. W E R N E R C.O. - - Lateral elbow pain and posterior interossous nerve entrapment. Acta Orthop Scand, 1979, supplt 174.
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A L N O T J . ¥ . , B O U L A T E M. - - D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f lateral e l b o w pain. R e v i e w o f a series o f t h i r t y o n e o p e r a t e d cases. (In French). Ann Chir Main (Ann Hand Sarg), 1993, 12, n ° 1. 5-11.
A L N O T J.Y., B O U L A T E M. - - La e p i c o n d i l o a l g i a s , diag n 6 s t i c o y t r a t a m i e n t o . R e v i s i 6 n de una serie de t r e i n t a casos operados. Ann Chit Main (Ann Hand Snrg), 1993, 12, n ° 1, 5-11.
SUMMARY : Thirty-one of lateral elbow pain have been reviewed, with an average follow-up of 32.4 months after surgery. The necessity of an adequate surgical procedure for each cause is confirmed. The etiology are: epicondilitis, posterior interosseous nerve entrapment and humero-radial articular pathology. We tried to define a correspondence between etiology and clinical examination. For type I (pain by palpation on lateral epicondyle = tendinitis) and for type II (isolated pain on the head of the radius =nerve entrapment) the correlation is good with operative findings. In contrary there is a correspondence in type III (regional pain with irradiation) only for 50 % of the cases. Specific surgical technique is employed for each supposed cause. The results at follow-up are good for 87 % of the patients (27 cases) and failed in two. These two cases can be explained: by multiple surgery, psychologic context and inadaptation of the work for full activity. The value electrophysiological examination before operatlon is examined.
RESUMEN : La revisi6n de una serie de 31 casos operados de epicondiloalgias, tratadas quirurgicamente, no permite confirmar la necesidad de una conducta terap6utica adaptada a la lesi6n de origen. De las tres etiologias conocidas (tendinopatia, compresi6n neurol6gica, patologia de la articulaci6n radiohumeral), hemos intentado hacer corresponder tres cuadros clinicos. La correlaci6n anatomo-clinica es buena en los tipos I (dolor localizado en el epic6ndilo = tendinitis) y II (dolor aislado en el cuello del radio = compresi6n de la rama posterior del nervio radial). A1 contrario, nuestro tipo III (dolores difusos de la cara externa del codo) solo corresponde una vez sobre dos a u n a verdadera asociaci6n lesional en muestra sevie. La t6cnica quirtirgica se adapta a la lesi6n que se supone es el origen. Los resultados de la serie global con un seguimiento promedio de 32,4 meses se juzgan como buenos en 87 % de los casos. Los dos fracasos se explican por el contexto psicol6gico, las intervenciones iterativas y la no adaptaci6n del puesto de trabajo en la fase post-operatoria. Por tiltimato, el lugar y el valor del EMG en la evaluaci6n pre operatoria se discuten.
K E Y - W O R D S : E p i c o n d y l i t i s . - - E l b o w pain. - - R a d i a l nerve entraptment.
PALABRAS CLAVE : Epic6ndilitis. -- Epicondiloalgias. - - R a m a p o s t e r i o r del n e r v i o radial.
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Les 6picondylalgies, diagnostic et traitement R e v u e d'une s6rie de trente et un cas opdr6s J.Y. A L N O T , M. B O U L A T E
RI~SUMI~ : La revue d'une s6rie de 31 cas d'6picondylalgies trait6es chirurgicalement, nous permet de confirmer la n6cessit6 d'une conduite th6rapeutique, adapt6e & la 16sion en cause. Aux trois 6tiologies reconnues (tendinopathie, compression neurologique, pathologie de l'articulation hum6ro-radiale), nous avons tent6 de faire correspondre trois tableaux cliniques. La corr61ation anatomo-clinique est bonne dans les types I (douleur localis6e ~ l'6picondyle = tendinite) et II (douleur isol6e au col du radius = compression de la branche post6rieure du nerf radial). Par contre, notre type III (douleurs diffuses de la face externe du coude) ne correspond qu'une fois sur deux ~ une v6ritable association 16sionnelle dans notre s6rie. La technique chirurgicale est adapt6e ~ la 16sion suppos6e en cause. Les r6sultats de la s6rie globale avec un recul moyen de 32,4 mois sont jug6s bons dans 87 % des cas. Les deux 6checs sont expliqu6s par le contexte psychologique, les interventions it6ratives et la non-adaptation du poste de travail en phase post-op6ratoire. Enfin, la place et la valeur de I'EMG dans le bilan pr6-op6ratoire sont discut6es. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1993, 12, n ° 1, 5-11.
MOTS-CLt~S : Epicondylite. -- Epicondylalgie. -- Branche post6rieure du neff radial.
INTRODUCTION
DI~MEMBREMENT I~TIOLOGIQUE
Les 6picondylalgies ont longtemps 6t6 un sujet de controverse, tant en ce qui concerne le diagnostic 6tiologique que le traitement chirurgical. En effet, la litt6rature des 25 derni6res ann6es, retrouve 140 publications concernant le sujet et pas m o i n s de 15 techniques chirurgicales diff6rentes. Aujourd'hui, les id6es convergent ~ la lueur de l'exp6rience des diff6rents auteurs et la revue d'une s6rie de 31 cas avec un recul m o y e n de 32 mois nous p e r m e t d'exposer : 1) notre point de vue concernant le d6memb r e m e n t 6tiologique du s y m p t 6 m e <~6picondylalgie ~>, 2) une strat6gie et une technique chirurgicale qui d6coulent directement de ce d 6 m e m b r e m e n t 6tiologique.
Le <
Centre de Chirurgie OrthopOdique et Traumatologique, H6pital Bichat, Cl. Bernard, 46, rue Henri Huchard, 75877 PARIS Cedex 18. Msnuscrit regu /' la R~daction le 27 mai 1991. Accept(~ le 9 janvier 1992 aprbs modifications.
LES I~PICOND YLALGIES
existe trois causes principales locales ou locor6gionales d'6picondylalgies (en dehors des causes tumorales, rhumatismales, m6taboliques et des compressions neuro-radiculaires d'origine haute). Atteinte rnyo-tendino-p6riost6e
L'atteinte myo-tendino-p~riost6e de i'insertion des 6picondyliens, et plus particuli~rement du deuxi~me radial (ECRB), est appel6e 6picondylite ou ~
La pathologie de l'articulation hum6roradiale avec chondropathie ou atteinte d'une frange synoviale est souvent cit6e dans la litt6rature, ma]s peu rencontr6e. Dans ce cas, l'examen clinique n'a aucune sp6cificit6.
tue alors une aide importante au diagnostic, surtout si des ~ tests dynamiques >~sont r6alis6s. c) Le type III se pr6sentant sous forme de douleurs 6picondyliennes diffuses, d6bordant sur le col du radius et; souvent, au niveau de l'interligne articulaire hum6ro-radial. Dans ce cas, nous 6voquions des 16sions anatomo-pathologiques intriqu6es (tendino-p6riostite, 16sion articulaire, syndrome canalaire). INDICATIONS ET T E C H N I Q U E C H I R U R G I C A L E Apr~s 6chec du traitement m6dical associant repos, anti-inflammatoires non st6rol'diens, physioth6rapie, voire infiltrations durant au moins six mois, l'indication chirurgicale est pos6e. La tactique chirurgicale est directement fonction de notre bilan clinique. En cas de tendinite d'insertion (type I), l'intervention est la suivante (fig. 1 a, b, c, d, e, f)" vole d'abord externe centr6e sur l'6picondyle, exploration et bilan des 16sions tendineuses. Diff6rentes 16sions macroscopiques peuvent ~tre retrouv6es • soit un aspect ~ed6mateux local, au niveau de l'insertion des tendons 6picondyliens, soit des 16sions kystiques, soit de petites calcifications, soit rien, mais cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de 16sion inflarnmatoire h l'examen a n a t o m o - p a t h o l o g i q u e (16sions microscopiques). On r6alise ensuite une d6sinsertion des dpicondyliens sur l'6picondyle (surtout le court extenseur radial du carpe ou ECRB) avec section transversale de l'apon6vrose des 6picondyliens et r6gularisation osseuse ~ la pince-gouge de l'6picondyle. On constate alors apr~s d6sinsertion, qu'il existe une <
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Compression de la branche post(~rieure du nerf radial
Elle repr6sente environ 5 % des causes d'6picondylalgies (Werner [19]). Cette compression peut s'effectuer h diff6rents niveaux et s'explique parfaitement par la proximit6 des 616ments anatomiques adjacents. C'est, le plus souvent, au niveau de l'arcade de FrShse (partie sup6rieure du faisceau superficiel du court supinateur) que la compression est retrouv6e. Dans ce cas, l'examen clinique selon Narakas [ 14] r6v~le des douleurs diffuses de la face externe du coude, un r6veil de la douleur ~ la palpation du court supinateur ainsi qu'& l'extension maximale du coude. Avant de revoir notre s6rie, nous pensions p o u v o i r faire correspondre au d 6 m e m b r e m e n t 6tiopathog6nique sus-cit6, trois tableaux cliniques types (dont nous discuterons la fiabilit6 au vu des r6sultats) : a) Le type I se pr6sentant sous forme de douleurs 6picondyliennes isol6es. C'est la tendinite d'insertion ou 6picondylite. b) Le type II, ofa l'on trouve plut6t une douleur localis6e au niveau du col du radius ; devant correspondre & un syndrome du tunnel radial. L'examen 61ectromyographique consti-
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
VOLUME 12 N° 1 - 1993
LES t~PICONDYLALGIES
Fig. 1. - - a) Abord externe et aspect oedemateux de I'insertion des epicondyliens, b)Micro-kyste dans I'epaisseur du tendon des epicondyliens. Courte arthrotomie pour apprecier raspect de la cupule radiale et une eventuelle frange synoviale interposee, c, d) Abrasion de I'epicondyle a la pince-gouge, e) Aspect final montrant la descente du tendon des epicondyliens, f)Immobilisation post-operatoire pour 8-10 jours.
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Fig. 1. - - a) Lateral incision and oedematous appearance of the insertion of the epicondyles, b) Microcyst in the depth of the epicondylar tendons. Short arthrotomy to confirm the appearance of the radial cupule and a possible interposed synovial flap. c, d) : Abrasion of the epicondyle with gouge forceps, e)Final appearance showing descent of the epicondylar tendons, f)Postoperative immobilisation for 8-10 days.
F!g. 1. - - a) Incision externa y aspecto edematoso de la inserclon de los epicondilianos, b) Microquiste en el espesor del tendon de los epicondilianos. Pequefia artrotomia para verificar el aspecto de la cupula radial y un eventual fragmento sinovial interpuesto, c, d)Abrasion del epicondilo mediante una pinza gouge, e) Aspecto final mostrando el tendon de los epicondilianos desplazado hacia abajo, f) Inmovilizacion post operatoria durante 8-10 dias.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
LES EPICONDYLALGIES
• s'il n'y avait pas de 16sion macroscopique lors du temps de d6sinsertion des 6picondyliens (2 fois dans la s6rie). A l'exploration, la compression est le plus souvent nette au niveau de l'arcade de Fr/Shse, qui est sectionn6e. Notons qu'il est possible par la m ~ m e voie d'abord, en passant au milieu des deux muscles radiaux d'explorer la branche post6rieure du n e r f radial, c o m m e l'on d6crit d'autres auteurs. I~TUDE DES P A T I E N T S La serie
Fig. 2. - - Compression de la branche posterieure au niveau de I'arcade de Frohse. Fig. 2. - - Compression of the posterior branch in Frohse's arcade. Fig. 2. - - Compresion de la rama posterior a nivel de la arcada de Frohse.
chez la f e m m e , nous a conduit/l briser l'incision cutan6e. D'autres auteurs [10] utilisent la voie d'abord externe, en passant entre les radiaux, pour r6aliser la neurolyse. S'il agit d ' u n type III (6picondylalgies diffuses), la strat6gie que nous adoptons d6pend des 16sions anatomo-pathologiques : a) Dans t o u s l e s cas, voie d'abord externe, d6sinsertion des 6picondyliens et r6gularisation de l'6picondyle fi la pince-gouge ; exploration de l'articulation hum6ro-radiale par une fine boutonni6re capsulaire. S'il existe des 16sions macroscopiques au niveau des 6picondyliens, ce temps nous para]t suffisant, ce d'autant que la d6sinsertion des 6picondyliens, c o m m e Font montr6 les travaux a n a t o m i q u e s [7], d6tend globalement les 616ments a n a t o m i q u e s de la r6gion. Ainsi, s'il existe une compression d y n a m i q u e de la branche post6rieure du n e r f radial, celle-ci sera lev6e. b) U n e exploration de la branche post6rieure du n e r f radial est r6alis6e pour nous par une seconde voie d'abord ant6rieure : • si I ' E M G a montr6 une atteinte certaine (6 cas dans la s6rie),
Nous avons ainsi op6r6 et revu 31 cas d'6picondylalgies, de 1981 /~ 1989. Cette s6rie comporte : 15 h o m m e s et 16 femmes, dont l'gtge m o y e n est voisin ; 38,8 ans pour les h o m m e s ; 37,4 ans pour les femmes. Les Otiologies se r6partissent de la mani6re suivante : • sport (tennis): 12 cas, • travail m a n u e l : 15 cas, • post-traumatique : 3 cas, • autres : 1 cas (patient myopathe). Si on consid6re la m o y e n n e d'gtge en fonction de l'6tiologie, on trouve une diff6rence significative avec l'atteinte de sujets plus jeunes dans le groupe <~sport )). En effet, dans le groupe ~
Les resultats
Avec un recul m o y e n de 32,4 mois (allant de 6 mois g 8 ans) les 31 cas ont 6t6 6tudi6s et clas-
V O L U M E 12 N° 1 - 1993 TABLEAU
LES EPICONDYLALGIES I. - -
TABLE
I. - -
TABLA
I.
Classification de Roles et Maudsley. classification.
Rolle's and Maudsley's --
Clasificaci6n de R o l e s y M a u c l s l e y .
Excellent:
- Aucune douleur spontan6e ou & I'examen - Fonction complete et indolore - Travail et sport possibles au maximum, sans trouble
Bon :
- Troubles occasionnels et mineurs apres travail manuel et sport - Fonction complete et indolore - Aucune douleur & I'examen
Acceptable :
- Troubles moder6s exigeant un menagement Iors du travail manuel et du sport - Pas de douleur au repos - Douleur I~jere & I'examen - Am61ioration par rapport & I'~tat avant le traitement
Mauvai$ ou ~chec :
- Douleurs et troubles persistants, inchanges ou aggraves par rapport, 1'6tat avant le traitement, g~.ne au travail et Iors de sport et m6me impossibilite de ces activit6s.
s6s selon la classification de Roles et Maudsley (tableau I). Le type I : 13 cas, qui ont 6t6 trait6s, c o m m e d6crit pr6c6demment ; 12 cas d'excellents (7 cas) et bons (5 cas) r6sultats, soit 92 % et 1 6chec. Notons que deux cas d'arthropathie hum6roradiale (une chondropathie, une frange synoviale) ont 6t6 trouv6s op6ratoirement. Le type H.' 6 cas, qui ont 6t6 trait6s par une seule voie d'abord ant6rieure avec neurolyse, sauf dans un cas off aucune 16sion au niveau de la branche post6rieure du nerf radial n'a 6t6 retrouv6e. U n e seconde voie d'abord externe a alors permis de d6couvrir des 16sions tendineuses, et une d6sinsertion des 6picondyliens a 6t6 r6alis6e. 100 % d'excellents (3 cas) et bons (3 cas) r6sultats. Le type III off l'association 16sionnelle est 6voqu6e : 12 cas, qui ont 6t6 trait6s selon la strat6gie d6crite au paragraphe pr6c6dent. Cinq cas de v6ritable association 16sionnelle ont 6t6 retrouv6s. I1 s'agissait une fois d'une tendinopathie associ6e ~ une chondropathie hum6ro-radiale, et 4 fois de l'association tendinopathie-compression de la branche post6rieure du nerf radial. Dans les 7 autres cas, il s'agissait 5 fois d'une tendinopathie macroscopique isol6e, une fois d'une compression isol6e de la branche post6rieure du nerf radial et, dans le dernier cas, aucune 16sion n'a 6t6 retrouv6e. Nous retrouvons 9 cas d'excellents (6 cas) et bons (3 cas) r6sultats, soit 75 %. Deux cas sont jug6s acceptables, et un cas est un 6chec.
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Au total, en ce qui concerne la s6rie globale, on retrouve 87 % (27 cas) d'excellents et bons r6sultats, deux cas acceptables et deux 6checs. La reprise du travail s'est effectu6e en moy.enne 3,5 mois apr6s l'intervention, et la reprise du sport au cinqui6me mois. Trois cas ont n6cessit6 un reclassement professionnel. Tous 6talent des compressions de la branche post6rieure du nerf radial (2 cas de type II, I c a s de type III). Ceci peut para~tre contradictoire avec nos r6sultats sus-cit6s, mais les deux cas de type II ont 6t6 jug6s bons r6sultats (douleurs mineures en fin de journ6e) et ont pr6f6r6 d e m a n d e r un reclassement professionnel, craignant la r6cidive. Le dernier cas, de type I I I a 6t6 jug6 bon r6sultat au plus long recul. Son reclassement professionnel est intervenu aprbs trois ann6es (ma~on puis concierge). Notons enfin q u ' u n e d i m i n u t i o n objective de la force de pr6hension (inf6rieure ~ 20 % par rapport au c6t6 oppos6) a 6t6 constat6e, au recul m a x i m u m dans 15 % des cas. DISCUSSION L'analyse de cette s6rie suggbre quelques r6flexions : - les rdsultats de la s6rie globale, au recul m a x i m u m (32,4 mois), se situent aux alentours des valeurs retrouv6es dans les autres sdries de la litt6rature r6cente (Narakas [12], Saillant [ 17], Mansat [ 10], Meine [ 11 ]). Ceci nous semble dfi g une conduite th6rapeutique logique, adapt6e en fonction des 16sions retrouv6es. La bonne valeur diagnostique de la douleur du col du radius (d6finissant notre type II), lorsque ce signe s6miologique est isol6. Par contre, ce signe, pour nous, perd de sa sensibilit6 et de sa sp6cificit6 lorsqu'il existe au sein d'une s6miologie plus complexe c o m m e dans le type III. bonne corr61ation anatomo-clinique retrouv6e dans le type I, lorsque les douleurs 6picondyliennes sont isol6es. En revanche, la valeur anatomo-clinique de notre type III est n e t t e m e n t moins bonne car il est difficile devant un tableau d'6picondylalgies diffuses, de pr6ciser s'il s'agit d'une v6ritable association 16sionnelle (5 cas sur 12 dans la s6rie) ou d'une tendinopathie <
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a
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L E S EPICOND YLALGIES
l'intervention. Pourtant, 3 cas sur 31 ont 6t6 retrouv6s. Ceci confirme encore la difficult6 d'un diagnostic 16sionnel pr6cis dans le cadre des 6picondylalgies. - Que penser de l'apport diagnostique de rEMG en cas de compression macroscopique de la bi'anche post6rieure du nerf radial ? En consid6rant les 10 cas (5 issus du type II et 5 du type III) de la s6rie avec compression macroscopique trouv6e durant l'intervention, on s'aperqoit que seuls 5 cas avaient un EMG pr6-op6ratoire jug6 positif. En revanche, sur 9 cas (parmi 31 cas) avec EMG pr6-op6ratoire jug6.pathologique, seuls 5 cas de v6ritable compression macroscopique de la branche post6rieure du nerf radial, ont 6t6 confirm6s durant l'exploration chirurgicale. I1 existe donc, dans cette s6rie, des faux positifs et des faux n6gatifs dans pros de 50 % des cas. Ce probl~rne est 6galement observ6 par Comtet
[6], Une meilleure fiabilit6 des donn6es de I'EMG devrait apparaitre avec la r6alisation de ~ tests dynamiques ~ dont il ne faut pourtant pas m6conna~tre les difficult6s de r6alisation technique.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Enfin, comment expliquer nos 6checs ? Deux cas ont 6t6 jug6s comme des 6checs dans la s6rie de 31 cas : pour le premier cas, il s'agissait d'une patiente d6jh op6r6e deux ans auparavant et qui 6voluait dans un contexte psychologique d6pressif. Le second cas est celui d'un travailleur manuel, dans le cadre d'un accident du travail (traumatisme de la face externe du coude) qui n'a repris son travail qu'apr~s 9 mois, avec des douleurs persistantes. Ceci pose le probl~me de l'adaptation du poste de travail, lors de la reprise de l'activit6, comme l'a d6jh signal6 Narakas [12].
CONCLUSION La revue de cette s6rie de 31 cas d'6picondylalgies montre qu'une bonne connaissance du d6membrement 6tiologique est n6cessaire. Ceci permet d'adapter au mieux l'attitude th6rapeutique ~ la 16sion suppos6e responsable de la symptomatologie. D~s lots, les r6sultats du traitement chirurgical sont bons, ~tlong terme, dans pros de 9 cas sur 10.
REFERENCES 1, BONNARD C. - - Epicondylalgie~ examen clinique, Soe Chir Main. C0ngr~s annuel, Octobre 1986. Swiss Med, 1987, 9: 18-21. 2. B O S W O R T H D.M. ~ Surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg, 1965, 47A : 1533-1536. 3. CANTERO J. - - L'6piCondylalgie, affection articulaire. Soc Suisse Chir Main Congr~s annuel 1986. Swiss Med, 1987, 9: 40-43. 4. C A N T E R O J. i Epicondylalgie, nouvelle approche 6thiopathog6nique et th6rapeutique. Ann Chir Main, 1984, 3 : 258-261. 5. C O M M A N D R E F., ZIEGLER G., EULER-ZIEGLER L., LELOIRE Ph. - - Diagnostic et th6rapeutique des ~picondylalgies. Rev M~d Travail, 1982, 10 : 71-77. 6. C O M T E T J.J. et coIL - - Les 6picondylalgies avec compression de la branche post6rieure du nerf radial. SOFCOT, R6union annueile, 1984. Rev Chit Orthop, 1985, 71 : 89-93. 7. DE SORIA O., R A i M B E A U G., R O P E R T A., PELiER-CADY M.C., P L U M E R A U L T J,, B O N N A R D C., NARAKAS A., SAINT-CAST Y, ~ Ann Orthop Ouest, 1989, 21 : 119-153. 8. HEYSE-MOORE G,H. - - Resistant Tennis Elbow. J Hand Surg, 1984, 9B : 64-66. 9. KITAI E., ITAY S., R U D E R A., ENGEL J., M O D A N M. Etude 6pid6miologique sur l'6pic0ndylite (tennis elbow) chez les joueurs de tennis amateurs de sexe masculin. Ann Chir Main, 1986, 5 : 113-121. 10. MANSAT M., BONNEVIALLE P., TESTU M.F. - - Traitemerit chirurgical de l'6picondylalgie chronique du sportif. J Traumatol Sport, 1986, 3 : 101-109.
11. MEINE J., EICHER E. ~ Notre exp6rienCe de l'op6ration de d6nervation de Wilheim modifi6e par le traitement de i~6pie0ndylite radiale. Swis~ Med, 1987, 9 .' 32-35. 12. NARAKAS A. ~ Introduction et revue historique du traitement chirurgical des 6picondylalgies. Soc Suisse Chir Main. Congr~s annuel 1986. Swiss Med, 1987, 9.' 10-13. 13. NARAKAS A. - - Allongement proximal du deuxi~me radial et neurolyse du nerf radial dans les 6picondylalgies rebelles. Soc Suisse Chir Main Congr~s annuel 1986. Swiss Med, 1987, 9: 50-52. 14, NARAKAS A,, B O N N A R D C. - - L'6picondylalgie : son traitement conservateur et chirurgical. In : T U B I A N A R. Trait~ de chirurgie de la main, vol. 4, Paris, Edition Masson, 792-824, i 5. NIRSCHL R.P., P E T T R O N E F.A. - - Tennis elbow. J Bone Joint Surg, 1979, 61A : 832-839. 16. ROLES N.C., MAUDSLEY R.H. - - Radial tunnel syndrome. Resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg, 1972, 54B : 499-508, 17. SAILLANT G., E D O U A R D B., BENAZET J,P., COMBELLES F., ROY-CAMILLE R,, NEVES J. - - Traitement chirurgical des 6picondylalgies rebelles. A propos de 126 cas. Ann Chit, 1989, 43 : 486-490. 18. TROISIER O., KISSEL-REGNIER C. - - Le traitement des tendinites 6pic0ndyliennes par la t6notomie sous-cutan6e. Ann R~adap M e d Phys, 1986, 29, 85-90. 19. W E R N E R C.O. - - Lateral elbow pain and posterior interossous nerve entrapment. Acta Orthop Scand, 1979, supplt 174.
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LES I~PICONDYLALGIES
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A L N O T J . ¥ . , B O U L A T E M. - - D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f lateral e l b o w pain. R e v i e w o f a series o f t h i r t y o n e o p e r a t e d cases. (In French). Ann Chir Main (Ann Hand Sarg), 1993, 12, n ° 1. 5-11.
A L N O T J.Y., B O U L A T E M. - - La e p i c o n d i l o a l g i a s , diag n 6 s t i c o y t r a t a m i e n t o . R e v i s i 6 n de una serie de t r e i n t a casos operados. Ann Chit Main (Ann Hand Snrg), 1993, 12, n ° 1, 5-11.
SUMMARY : Thirty-one of lateral elbow pain have been reviewed, with an average follow-up of 32.4 months after surgery. The necessity of an adequate surgical procedure for each cause is confirmed. The etiology are: epicondilitis, posterior interosseous nerve entrapment and humero-radial articular pathology. We tried to define a correspondence between etiology and clinical examination. For type I (pain by palpation on lateral epicondyle = tendinitis) and for type II (isolated pain on the head of the radius =nerve entrapment) the correlation is good with operative findings. In contrary there is a correspondence in type III (regional pain with irradiation) only for 50 % of the cases. Specific surgical technique is employed for each supposed cause. The results at follow-up are good for 87 % of the patients (27 cases) and failed in two. These two cases can be explained: by multiple surgery, psychologic context and inadaptation of the work for full activity. The value electrophysiological examination before operatlon is examined.
RESUMEN : La revisi6n de una serie de 31 casos operados de epicondiloalgias, tratadas quirurgicamente, no permite confirmar la necesidad de una conducta terap6utica adaptada a la lesi6n de origen. De las tres etiologias conocidas (tendinopatia, compresi6n neurol6gica, patologia de la articulaci6n radiohumeral), hemos intentado hacer corresponder tres cuadros clinicos. La correlaci6n anatomo-clinica es buena en los tipos I (dolor localizado en el epic6ndilo = tendinitis) y II (dolor aislado en el cuello del radio = compresi6n de la rama posterior del nervio radial). A1 contrario, nuestro tipo III (dolores difusos de la cara externa del codo) solo corresponde una vez sobre dos a u n a verdadera asociaci6n lesional en muestra sevie. La t6cnica quirtirgica se adapta a la lesi6n que se supone es el origen. Los resultados de la serie global con un seguimiento promedio de 32,4 meses se juzgan como buenos en 87 % de los casos. Los dos fracasos se explican por el contexto psicol6gico, las intervenciones iterativas y la no adaptaci6n del puesto de trabajo en la fase post-operatoria. Por tiltimato, el lugar y el valor del EMG en la evaluaci6n pre operatoria se discuten.
K E Y - W O R D S : E p i c o n d y l i t i s . - - E l b o w pain. - - R a d i a l nerve entraptment.
PALABRAS CLAVE : Epic6ndilitis. -- Epicondiloalgias. - - R a m a p o s t e r i o r del n e r v i o radial.
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