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Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
Ó 2015 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
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Finishing procedures in orthodonticsurgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux Jean-Michel BRUNEL “Le Camargue”, rue A.-Monticelli, quartier des Plantiers, 13127 Vitrolles, France Available online: 24 August 2015 / Disponible en ligne : 24 aouˆt 2015
Summary
sume Re
To ensure optimal results, we must do our utmost to achieve targets based on order, symmetry and precision, our ultimate aim being to strive towards the desired harmony, planned contrast and exact proportions. Orthodontic-surgical treatments require specific finishing procedures, which most often call for multidisciplinary, or even transdisciplinary, collaboration. Finishing will involve the dental arches just as much as the orofacial environment. Above all, treatment of this kind demands a highly targeted approach in combination with well-defined and perfectly executed techniques. To finish a case satisfactorily, reasonable targets should be aimed for to ensure they are achieved. One must be ambitious and yet wise. A tight alliance of surgeon and orthodontist will nurture convincing and achievable projects and good, lifelong outcomes. Following the consolidation phase, roughly 4 to 6 weeks post-surgery, we can initiate the final orthodontic treatment, which, in effect, constitutes a mini-treatment in its own right. “Details make perfection, but perfection is not a detail” (Leonardo Da Vinci). “A lucid mind is the ante-chamber of intelligence” (Leo Ferre). In the order of life, every form of unity is always unique, and if each of us is unique, it is because everyone else is too. Ambition, wisdom, lucidity and efficiency will guarantee a successful result, the successful result. We must not be mere observers of our treatments, but the architect, project manager and site foreman at one and the same time. One could talk ad infinitum about finishing orthodontic-surgical cases because everything else leads up to the case-finishing and even the fullest description could never be exhaustive.
Optimiser nos resultats, c’est tout faire pour atteindre des objectifs d’ordre, de symetrie et de defini, le but ultime etant d’harmonie recherchee, de que nous nous dirigions vers l’idee contraste voulu, et de proportions justes. Les traitements orthochirurgicaux necessitent certes des finitions specifiques qui relevent le plus souvent de la pluridisciplinarite voire de la Des finitions qui interesseront transdisciplinarite. d’ailleurs tout autant les arcades dentaires que l’environnement orofa cial. Ces traitements necessitent surtout une approche tres avec des actes parfaitement definis Pour ciblee et maıˆtrises. bien finir un traitement il faut se fixer des objectifs raisonnables ^ suˆr de les atteindre. Il faut savoir etre ^ ambitieux tout pour etre etroite en restant dans la raison. C’est d’une alliance tres entre le chirurgien et l’orthodontiste que vont naıˆtre des projets convaincants et realisables avec un resultat pour la vie. la phase de consolidation, environ 4 a` 6 semaines Apres postchirurgicales, nous pouvons engager le traitement ortho dontique final, car il s’agit en fait d’un veritable minitraitement. « Les details font la perfection, mais la perfection n’est pas un c’est le vestiaire de detail » (Leonard de Vinci). « La lucidite, Ferre). Dans l’ordre de la vie toute unite l’intelligence » (Leo est toujours unique et si chacun de nous est unique c’est que tous les autres le sont aussi. E^tre ambitieux, raisonnable, lucide et efficace c’est garantir un resultat, c’est garantir le ^ resultat. Nous ne devons pas etre spectateur de nos traitements mais architecte, maıˆtre d’œuvre et chef de chantier, tous a` la fois. Parler des finitions dans les cas orthochirurgi^ caux est une tache sans fin car tout concourt aux finitions et la ^ exhaustive. liste est longue et loin d’etre Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
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International Orthodontics 2015 ; 13 : 332-369 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2015.06.004
Finishing procedures in orthodontic-surgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
Key-words
·· ·· ·
Anticipation. Optimization. Harmony. Transdisciplinarity. Synergy.
s Mots-cle
·· ·· ·
Anticipation. Optimisation. Harmonie. . Transdisciplinarite Synergie.
Introduction
Introduction
The very first step towards finishing consists of listening carefully to what patients have to say. It is essential to obtain an accurate picture of what they want and it is very important to reach a shared viewpoint because, without the patient’s consent, there is nothing we can do or achieve. As clinicians, we must do our utmost to ensure that our patients grasp that esthetics is indissolubly linked to function. Stability and longevity are the aim of all concerned (fig. 1). Any change must give satisfaction in the short-, medium- and long-term (fig. 2). Our aim is to approximate nature as far as possible since nature has a feel for detail. A Class I occlusion is the natural meshing of the teeth. It is our duty to provide our patients with the necessary and adequate conditions to achieve a physiological occlusion perfectly suited to their case (fig. 3).
re action de finition consiste a` bien e couter le La toute premie ratif de savoir avec exactitude ce qu’il soupatient, il est impe s important que nos points de vue convergent, haite et il est tre car sans l’assentiment du patient nous ne pouvons rien aliser et donc rien obtenir. En tant que clinicien nous devons re tique tout faire pour que nos patients comprennent que l’esthe finitivement lie e a` la fonction. est de et longe vite sont des souhaits partage s (fig. 1). Le Stabilite ^tre satisfaisant a` court, a` moyen et a` long changement doit e terme (fig. 2). Notre objectif est de nous rapprocher le plus possible de la tail. L’occlusion de Classe I nature car la nature a le sens du de nement naturel des dents. Nous devons fournir au c’est l’engre cessaires et suffisantes pour le doter patient les conditions ne d’une occlusion physiologique qui lui sera parfaitement e (fig. 3). adapte tablissement de nos projets the rapeutiques nous Lors de l’e rieures : elles devons anticiper la projection des incisives supe quilibre . Toute modification chirursont les clefs d’un sourire e fe rence entraıˆne de fait une modification gicale des plans de re des axes dentaires qui s’y rapportent (fig. 4). er un rapport d’harAccorder le regard avec le sourire c’est cre du regard et l’exposition des dents mais monie entre l’intensite c’est aussi harmoniser la couleur des dents avec celle des yeux dans la similitude des blancs (fig. 5). Un regard mutin ^tre accompagne d’un sourire mutin. Accorder le se doit d’e sourire avec le regard c’est tout a` la fois tenir compte de la du patient, de la couleur des dents et des yeux, personnalite de la profondeur du regard et de l’exposition des dents : il ne teindre l’un par l’autre (fig. 6). faut pas e
When drawing up our treatment plans, we must anticipate the projection of the upper incisors, the keys to a balanced smile. Any surgical modification to the reference planes will necessarily entail a change in the dental axes related to them (fig. 4). To attune a patient’s eyes with his/her smile is to create a harmonious relationship between the intensity of their gaze and their show of teeth, but it also means matching the color of their teeth with the color of their eyes and obtaining a similar whiteness (fig. 5). Impish eyes deserve to be matched by an impish smile. A harmony of smile and eyes requires the clinician to take into account the patient’s personality, the color of his/her teeth and eyes, the depth of their gaze and the display of their teeth. The one must not be overwhelmed by the other (fig. 6). The perception one has of the fullness of the upper lip and of the labial rim is influenced by the shape of the nose (fig. 7). To quote Fran¸cois Cheng before a gathering of the French Academy [1]: “Is there such a thing as objective beauty and must beauty to exist be beheld by another? Beauty is more than a datum; it is the supreme gift from that which has been offered – for Man, beauty, more than a bounty acquired, will always entail a challenge, a wager” (fig. 8). Highly-skilled placement of appliances will guarantee ideal positioning of the teeth at end of treatment. Teeth are similar to, yet different from, one another. Placement of brackets and other attachments must therefore be adjusted according to the shape and volume of each tooth. It is essential to take very special care when removing orthodontic appliances. Noticeable damage to the enamel and
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vre supe rieure et du contour La perception du volume de la le e par la forme du nez (fig. 7). labial est influence e de Fran¸cois Cheng de l’Acade mie En reprenant la pense objective et faut-il qu’un fran¸caise [1] : « Y a-t-il une beaute , plus qu’une regard la capte pour qu’elle existe ? La beaute e, est le don supre ^ me de la part de ce qui a e te offert – donne sera toujours un pour l’Homme plus qu’un acquis, la beaute fi, un pari » (fig. 8). de Une excellente maıˆtrise de la pose de l’appareillage est une garantie de parfait positionnement des dents en fin de traiterentes : la pose des ment. Les dents sont similaires mais diffe verrous et autres attachements devra donc s’adapter a` la forme et au volume de chaque dent. Il est indispensable d’apporter un soin tout particulier a` la pose de l’appareillage orthodontique, les agressions trop de
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: a–i: Aurore: from 1999 to 2014, lifetime stability, a shared ambition. et longe vite sont des souhaits partage s. Fig. 1 : a–i : Aurore : de 1999 a` 2014, stabilite
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: a–i: Marie-Laure: the change has to satisfy in the short-, mid- and long-term. ^ tre satisfaisant a` court, a` moyen et a` long terme. Fig. 2 : a–i : Marie-Laure : le changement doit e
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: a–c: Morgane: a Class I occlusion is the natural meshing of the teeth. nement naturel des dents. Fig. 3 : a–c : Morgane : l’occlusion de Classe I est l’engre
dental surfaces will prevent the proper diffusion of light and impair the quality of the smile. If we wish to have complete control over our orthodontic mechanics, we must bear in mind that the relevant information is on the tips of our fingers and not in the bracket. The appliance does not condition what we plan to do; it is a tool to fashion with. Surgical archwires are ideal, perfectly coordinated wires on which a spur is fixed between each tooth on both the maxillary and mandibular arches. The wires we use are very slightly undersized (.018 .02500 for .022 .02800 slots) thus allowing more flexibility in adjustments designed to absorb stresses resulting from osteotomies and to reduce the pressure placed by patients on areas of scar tissue. Bracket placement, torque control, anticipation of surgicallyinduced movements and archwire coordination all contribute to ensure effective and protective occlusal contacts (fig. 9). Reorganizing the dental axes will produce a biological interradicular space, which should effectively shield the periodontium and prolong its healthy status (fig. 10). In theory, orthodontic-surgical cases involve adults and many such patients display periodontal stigmas caused by the combined effect of malocclusion, dysmorphia and life. Our approach in these cases should aim to safeguard the periodontium. In the Tweed-Merrifield technique, anterior guidance is established naturally during the posttreatment recovery phase during settling of the physiological occlusion guided by proprioceptor contacts, masticatory forces and the patient’s individual kinetics. This is desirable, strived for and totally reproducible in orthodontic treatment. In orthodontic-surgical cases, it is the surgeon who establishes anterior guidance and it is absolutely imperative that the orthodontist anticipate this operation during the so-called
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mail et les me plats sont autant d’obstacles a` une visibles de l’e re et participent a` l’appauvrissebonne diffusion de la lumie ment du sourire. ^ ler nos actions de Si nous voulons parfaitement contro canique orthodontique nous devons conside rer que dans me tous les cas l’information est au bout de nos doigts et non dans le verrou. L’appareil ne gouverne pas nos intentions, il est un outil a` notre disposition. aux parfaitement coorLes arcs chirurgicaux sont des arcs ide s sur lesquels est fixe un e peron entre chaque dent de donne l’arcade maxillaire et de l’arcade mandibulaire. Les arcs que s le ge rement sous-dimensionne s nous utilisons sont tre (0,018 0,02500 pour des « slots » de 0,022 0,02800 ), ceci permet une plus grande souplesse d’adaptation afin d’absorotomies et de re duire ber les contraintes qu’imposent les oste les pressions que le patient exercera sur les zones de cicatrisation. ^ le du torque, l’anticipation des La pose des verrous, le contro mouvements induits par la chirurgie, la coordination des arcs, tout cela concourt a` assurer des contacts occlusaux efficaces et protecteurs (fig. 9). organisation des axes dentaires a pour effet d’ouvrir un La re espace biologique entre les racines ce qui doit assurer une renniser sa sante (fig. 10). bonne protection du parodonte et pe Les cas orthochirurgicaux, par principe, sont adultes et de sentent les stigmates parodontaux nombreux patients pre s de la malocclusion, de la dysmorphie des effets conjugue et de la vie : nous devons avoir une attitude protectrice du parodonte. rieur s’installe En technique de Tweed-Merrifield le guide ante rapeutique de de fa¸con naturelle lors de la phase post-the tablissement de l’occlusion recouvrement au moment de l’e e par les contacts propriocepteurs, les physiologique guide tique personnelle du patient. forces de mastication et la cine et parfaitement reproductible Ceci est souhaitable, recherche dans les cas de traitement orthodontique. En ce qui concerne les traitements orthochirurgicaux, c’est le rieur et il est absolument chirurgien qui installe le guide ante ratif que l’orthodontiste anticipe cette manœuvre lors du impe
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Finishing procedures in orthodontic-surgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: a–e: Morgane: during treatment planning, the projection of the upper incisors must be anticipated since they are the keys to a balanced smile. tablissement du projet the rapeutique, il faut anticiper la Fig. 4 : a–e : Morgane : lors de l’e rieures qui sont les cle s d’un sourire e quilibre . projection des incisives supe
preparatory treatment by creating deep vertical contacts with no posterior disocclusion (fig. 11). In “orthodontic-surgical” treatment, therefore, there is an orthodontic component involving the placement of a retainer on both the maxillary and mandibular arches (NB: we now continue the mandibular bonded retainers as far as the premolars).
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paratoire en imposant des contacts verticaux traitement dit pre rieure (fig. 11). profonds sans disclusion poste Dans traitement « orthodonticochirurgical », il y a traitement orthodontique : la pose d’une contention s’impose donc tant a` l’arcade maxillaire qu’a` l’arcade mandibulaire (NB : nous sormais les contentions colle es mandibulaires prolongeons de molaires). jusqu’aux pre
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[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: a–c: Eulalie: matching the eyes and the smile means creating a harmonious relationship between the intensity of the patient’s gaze and their teeth display. er un rapport d’harmonie entre l’intensite du regard et l’exposition des dents. Fig. 5 : a–c : Eulalie : accorder le regard avec le sourire, c’est cre
Managing prostheses and periodontics
ses et de la parodontie Gestion des prothe
The great majority of patients we see for orthodontic-surgical treatment are adults, most of whom exhibit major endodontic and periodontal anomalies resulting from a range of dysfunctions. Generally speaking, the endodontic problems and most periodontal impairments should be treated before placement of an orthodontic appliance in order to operate in a tranquil, healthy environment.
des patients que nous voyons dans le La grande majorite cadre d’un traitement orthochirurgical sont des adultes qui sentent pour la plupart de graves atteintes endodontiques pre moins des dysfonctionnements multiples. et parodontales, te re ge ne rale les proble mes endodontiques et la D’une manie ^tre traite s avant la plupart des atteintes parodontales devront e pose de l’appareillage orthodontique afin de travailler dans re apaise e et saine. une atmosphe
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: a–c: Amandine: impish eyes deserve to be matched by an impish smile. ^tre accompagne d’un sourire mutin. Fig. 6 : a–c : Amandine : un regard mutin se doit d’e
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: a, b: Djovane and Melodie: perception of the upper lip and of the labial contour is influenced by the shape of the nose. lodie : la perception du volume de la le vre supe rieure et du contour Fig. 7 : a, b : Djovane et Me e par la forme du nez. labial est influence
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: a, b: Melodie: harmony, values, measurements: how can beauty be summed up in an equation ! lodie : harmonie, valeurs, mesures: la beaute peut-elle se re soudre dans Fig. 8 : a, b : Me quation ? une e
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Everything should be done to ensure effective and safe occlusal contacts. ^ tre mis en œuvre pour assurer des contacts Fig. 9 : Tout doit e occlusaux efficaces et protecteurs.
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: The effect of reorganizing the dental axes is to open up an interradicular biological space to shield the periodontium. organisation des axes dentaires a pour effet d’ouvrir Fig. 10 : La re un espace biologique interradiculaire protecteur du parodonte.
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a, b: in orthodontic-surgical treatments, anterior guidance is established by the surgeon. rieur est installe par le Fig. 11 : a, b : dans les traitements orthochirurgicaux, le guide ante chirurgien.
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[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: a–g: Nathalie: a hyperdivergent dysmorphic Class II. Fig. 12 : a–g : Nathalie : Classe II hyperdivergente et dysmorphique.
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[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: a–j: Nathalie: balanced architecture frames the harmony of a restored and well-positioned smile. quilibre architectural accompagne l’harmonie d’un sourire restaure et bien positionne . Fig. 13 : a–j : Nathalie : l’e
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Overall structural balance frames a restored, well-positioned smile (fig. 13). Stephane, at 38 years old, was looking for a profound change and regretted his former negligence (fig. 14). The lengthy orthodontic preparatory phase was followed by bimaxillary advancement and vertical augmentation in order to open up the profile as one would unfold a fan (fig. 15). Following orthodontic-surgical treatment, Stephane received top-quality esthetic reconstruction (fig. 16) to provide a lasting result (fig. 17). Amelia was obliged to wait before her problem could be corrected which, quite obviously, called for collaboration between orthodontist and surgeon (fig. 18). Postsurgical gingivoplasty involving a mucogingival procedure gave Amelie a significant and delicate final touch (fig. 19). Thanks to the surgeon’s exceptional skill, she is now a blossoming young woman with a pretty face (figs. 20 and 21).
sente une grande Classe II hyperdivergente et Nathalie pre dysmorphique et c’est avec elle que nous aborderons le me pose par la gestion des prothe ses et des soins proble s le traitement (fig. 12). parodontaux pendant et apre s re ouverture des espaces et Au cours du traitement, apre redressement des axes radiculaires, les implants seront enfouis et les soins parodontaux de type greffe seront alise s – les prothe ses sur implants seront provisoires et re s la de pose de l’appareillage que les ce n’est qu’apre rentes prothe ses et restaurations composites pourront diffe ^tre reprises et que des actes de parodontie de type gingivoe alise s (fig. 13). plastie seront re quilibre architectural accompagne l’harmonie d’un sourire L’e et bien positionne (fig. 13). restaure Stephane, a` 38 ans, souhaite un vrai changement et regrette ` un traitement orthodontique gligence passe e (fig. 14). A sa ne paratoire long et fastidieux fait suite une chirurgie bimaxpre e et d’augmentation verticale afin de de plier le illaire d’avance ventail (fig. 15). profil comme on ouvre un e s le traitement orthochirurgical que Ste phane a re¸cu C’est apre (fig. 16) avec une reconstruction esthe des soins de qualite sultat durable (fig. 17). tique pour un re lia, que nous avons duˆ faire attendre pour re gler son Ame me e tait de toute e vidence du ressort d’une collaboraproble tion orthodonticochirurgicale (fig. 18). La gingivoplastie post te pour Ame lia une chirurgicale par chirurgie mucogingivale a e licate et significative (fig. 19), et gra ^ce a` la touche finale de exceptionnelle du chirurgien elle s’e panouit dans sensibilite un joli visage (fig. 20 et 21).
Finishing techniques in the anteroposterior dimension
Gestion des finitions dans le sens roposte rieur ante
Good surgical management of the anteroposterior dimension is largely dependent on correct positioning of the upper and lower incisors. Naı¨s will help us illustrate our treatment of the anteroposterior dimension. She exhibited a hyperdivergent Class II dysmorphism, which, in our view, required surgical treatment (fig. 22).
roposte rieur Une bonne gestion chirurgicale du sens ante pend pour beaucoup d’un bon positionnement des incisives de rieures et infe rieures. supe Naı¨s nous servira de fil conducteur pour envisager la gestion roposte rieur : il s’agit d’une dysmorphie de du sens ante Classe II hyperdivergente dont la solution de traitement passe selon nous par la chirurgie (fig. 22). tablissement d’un projet the rapeutique Tout commence par l’e cis et global qui met en place les bases d’une strate gie de pre mes lie s a` la maltraitement devant tenir compte des proble rentes conocclusion a` proprement parler ainsi que des diffe quences que les oste otomies auront sur les mouvements se dentaires. Ainsi dans les malocclusions dysmorphiques de molaires s’ave rent Classe II lorsque des extractions de pre cessaires pour re soudre la malocclusion intra-arcade nous ne gique les extractions : deuxie mes inversons de fa¸con strate molaires supe rieures et premie res pre molaires infe rieures pre (fig. 23). lastiques intermaxillaires inverse s L’utilisation d’autre part d’e rentes e tapes du traitement : dans va nous aider dans les diffe siale des ce cas de Classe II il s’agit de la fermeture me
Nathalie presented a major hyperdivergent and dysmorphic Class II and it is her case we will use to address the problem raised by the management of peri- and posttreatment prostheses and periodontal care (fig. 12). During treatment, once the spaces had been reopened and the root axes uprighted, implants were inserted and periodontal care in the shape of grafts was performed. The implant-borne prostheses were to be provisional and it was only after removal of the appliance that the various prostheses and composite restorations could be resumed and gingivoplasty-type periodontal procedures could be performed (fig. 13).
First, a precise and thorough treatment plan was devised laying the basis for a treatment strategy designed to take into account the problems related to the malocclusion stricto sensu as well as the various repercussions of the osteotomies on the movement of the teeth. Thus, in dysmorphic Class II malocclusions when premolar extractions are needed to resolve the intra-arch malocclusion, our strategy consists in inverting the extractions, i.e. upper second premolars and lower first premolars (fig. 23). On the other hand, inverted intermaxillary elastics assist us during the different treatment stages. In this Class II case, we
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[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: a–g: Stephane: yearning for real change. phane : le souhait d’un vrai changement. Fig. 14 : a–g : Ste
performed mesial closure of the posterosuperior spaces and lingual uprighting and repositioning of the lower incisors. The use of Class III intermaxillary elastics in Class II cases also enables us to achieve correct condylar centering and to increase the anteroposterior disparity and hence match the
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rosupe rieurs et du redressement lingual de espaces poste rieures. repositionnement des incisives infe lastiques intermaxillaires de Classe III dans les malocLes e galement de retrouver clusions de Classe II nous permettent e calage un bon centrage condylien, d’aggraver le de
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: a–c: Stephane: the surgeon unfolds the facial fan. phane : le chirurgien de plie l’e ventail facial. Fig. 15 : a–c : Ste
position of the teeth and the skeletal discrepancy, thus giving the surgeon more freedom for maneuver. fig. 24 shows the different orthodontic procedures specific to the orthodontic treatment and which preceded the surgical procedure. The latter began with the mandible although the surgeon’s thought process began with the maxilla and, more precisely, with the position of the maxillary incisors. Based on our experience, we also believe that parallelization of the occlusal and palatal planes are a sure means of achieving stability. Following the maxillary advancement osteotomy and anterior impaction, and given that the upper incisors have already been uprighted, their posttreatment axes will be more or less tangential to the posterior margin of the orbit. Thanks to the uprighting of the lower incisors, a protective inter-incisal angle will be guaranteed.
roposte rieur en accordant la position des dents avec le ante calage squelettique pour donner ainsi au chirurgien une de plus grande amplitude de mouvement. es les diffe rentes actions orthodonSur la fig. 24 sont reporte dent du traitement orthodontique et qui tiques qui proce ce dent l’intervention chirurgicale. Celle ci commence a` la pre flexion commence au maxillaire et plus mandibule mais la re rement par la position de l’incisive maxillaire. Compte particulie rience il nous apparaıˆt e galement que la tenu de notre expe lisation du plan d’occlusion avec le plan palatin est un paralle . Suite a` l’oste otomie maxillaire bon gage de stabilite e et d’impaction ante rieure, le redressement de l’incid’avance rieure ayant e te anticipe , son axe sera en fin de sive supe rieur de l’orbite traitement plus ou moins tangent au bord poste ^ce au redressement de l’axe de l’incisive ce qui garantit, gra rieure, un angle interincisif protecteur. infe
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: a–c: Stephane: esthetic dentistry following the surgery. phane : la dentisterie esthe tique suit la chirurgie. Fig. 16 : a–c : Ste
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: a, b: Stephane: a handsome result for a happy man. phane : un re sultat heureux qui accompagne un homme heureux. Fig. 17 : a, b : Ste
Using this same osteotomy combined with mandibular advancement with anticlockwise rotation above and in front of the mandibular body, the surgeon was able to align the occlusal plane parallel with the palatal plane (fig. 25). All maxillary advancement osteotomies, in addition to advancing the upper lip, which absorbs the volume of the nasal pyramid, itself a positive step, free up the tip of the nose, which will tend to point upwards and flatten more or less on account of the widening of the ala. This effect can be reduced and even cancelled by means of a simple surgical procedure, which consists of securing the ala to one another (fig. 26). The impact of the plasty designed to give length and fullness to the upper lip is to deepen the vestibule and increase the volume of the lip giving a more appealing appearance to both the smile and the contour of the mouth (fig. 27). Disocclusion of the posterior segment must be avoided since this procedure no longer conforms to the standard treatment in which the physiological occlusion can be allowed to settle itself. Indeed, the upper and lower molars are located in areas of scar tissue marked by intense cellular activity and bone densification, which tends to obstruct any vertical movement. The final phase of orthodontic treatment is postsurgical and consists, basically, of achieving perfect interdigitation. The rules for occlusal finishing are the same as for any other form of treatment apart from the procedure being more intense
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^me oste otomie associe e a` une avance e mandiPar cette me bulaire avec rotation antihoraire en haut et en avant du corpus, lisation du plan d’occlusion avec le chirurgien obtient la paralle le plan palatin (fig. 25). otomie maxillaire d’avance e, au-dela` de l’avance e Toute oste vre supe rieure qui « mange » le volume de la pyramide de la le nasale, ce qui va dans le bon sens, provoque une autonomisation de la pointe du nez qui a tendance a` se redresser vers le patement plus ou moins important duˆ haut et un e largissement des ailes. Cette conse quence peut e ^tre a` l’e e voire annule e par un geste chirurgical simple qui estompe consiste en l’arrimage des ailes l’une a` l’autre (fig. 26). La vre supe rieure plastie d’allongement et de volumisation de la le a pour effet d’approfondir le vestibule et d’augmenter le vre pour un meilleur rendu du sourire et du volume de la le dessin de la bouche (fig. 27). viter la disclusion poste rieure car nous ne sommes plus Il faut e dans le cadre d’un traitement classique dans lequel nous poutablir l’occlusion physiologique. En effet, les vons laisser s’e rieures et infe rieures se situent dans une zone molaires supe cellulaire et une densificicatricielle avec une intense activite cation osseuse qui a tendance a` bloquer tous les mouvements verticaux. re partie du traitement orthodontique est postLa dernie alisation chirurgicale : elle consiste essentiellement en la re d’une parfaite intercuspidation. gles de finitions occlusales sont les me ^mes que pour Les re n’importe quel autre traitement, les actions seront seulement
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[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a–f: Amelia: waiting for the end of the growth period to initiate orthodontic-surgical treatment. lia : nous attendons la fin de la croissance staturale pour engager le traitement orthochirurgical. Fig. 18 : a–f : Ame
and more precise, since occlusion must be achieved perfectly in order to ensure perfect control. We need to check that we have created efficient anterior guidance as well as bilateral protection of the canines since they will not settle spontaneously. The outcome must take the
cises car la mise en occlusion doit e ^tre plus intenses et plus pre e pour e ^ tre parfaitement contro ^ le e. parfaitement accompagne un guide ante rieur efficace Assurons-nous d’avoir bien installe rale car ils ne s’e tabliront ainsi qu’une protection canine bilate ment. Le re sultat doit se traduire par une pas spontane
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: a, b: Amelia: mucogingival surgery is the high spot marking the end of treatment. lia : la chirurgie mucogingivale est le point d’orgue qui signe la fin du Fig. 19 : a, b : Ame traitement.
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[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: a, b: Amelia: a comparison with the therapeutic plan. lia : comparaison avec le projet the rapeutique. Fig. 20 : a, b : Ame
form of a deep occlusion with well-established keys and efficient anterior guidance. The outcome must conform with the initial project. It is the end-result of what both orthodontist and surgeon can best do and achieve (fig. 28). Promise fulfilled! (fig. 29). There is a high risk of witnessing the development of a flat nose following a major maxillary advancement osteotomy (mandibular surgery performed first reduces the ensuing maxillary projection and thus considerably lessens the danger of
es et un guide occlusion profonde avec des clefs bien installe rieur efficace. ante sultat doit e ^tre conforme au projet, il est le fruit de la Le re bonne connaissance de ce que chacun, de l’orthodontiste et aliser (fig. 28). du chirurgien, peut faire et doit re La promesse est tenue ! (fig. 29). patement du nez lors d’une Le risque de voir apparaıˆtre un e otomie maxillaire d’avance e est important, (la grande oste re, en diminuant la projection chirurgie mandibulaire premie duit sensiblement le risque d’e patement), maxillaire a` suivre re
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: a–c: Amelia: a foreseen and satisfactory result. lia : un re sultat pre vu et tout a` fait satisfaisant. Fig. 21 : a–c : Ame
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Finishing procedures in orthodontic-surgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: a–g: Naı¨s: hyperdivergent Class II dysmorphia. Fig. 22 : a–g : Naı¨s : dysmorphie de Classe II hyperdivergente.
nose-flattening). Moreover, when this procedure is performed, as in the case of Magali, in combination with asymmetry correction, it will emphasize the defects all the more. In this instance, rhinoplasty was unavoidable and was performed during a second surgical stage roughly 6 months after the initial procedure (fig. 30). Surgery to the nasal septum corrected the deviation, which had been accentuated by the projection and impaction of the maxilla. The width or the nostrils were restored by surgical reduction of the alar cartilage (fig. 31). After osteotomies on the jaws, and during a second surgical procedure, it is also possible to enhance the nose by reducing a persistent hump, as was the case with Marie-Laure (fig. 32).
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et lorsque cette chirurgie accompagne, comme chez Magali, trie, elle fera apparaıˆtre encore plus les une correction d’asyme fauts. Dans ce cas le recours a` une rhinoplastie s’ave re de incontournable et se fera dans un second temps chirurgical a` distance de l’intervention initiale : environ 6 mois (fig. 30). viation qui avait L’action sur la cloison permet de corriger la de te accentue e par la projection et l’impaction du maxillaire. Le e tablissement de la largeur des narines est quant a` lui obtenu re duction chirurgicale des cartilages alaires (fig. 31). par re s les oste otomies des maxillaires et dans un second Apre galement possible d’agir sur le nez pour temps chirurgical il est e duire une bosse persistante, c’est le cas pour Marie-Laure re (fig. 32).
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[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: a–c: Naı¨s: deciding on a plan and implementation of a strategy.
tablissement d’un projet et mise en œuvre d’une strate gie. Fig. 23 : a–c : Naı¨s : e
Management of finishing in the vertical dimension
Gestion des finitions dans le sens vertical
Rotation of the facial planes, whether anterior or posterior, is disrupted during dysmorphic growth and the role of the surgeon is to restore a harmonious vertical dimension. As ortho-
rieure ou postLa rotation des plans faciaux, qu’elle soit ante rieure, se de re gle lors d’une croissance dysmorphique et le e tablir l’harmonie du sens verchirurgien a pour mission de re
[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: Naı¨s: presurgical check that the orthodontic objectives have been achieved. ^ le pre chirurgical de l’obtention des Fig. 24 : Naı¨s : contro objectifs orthodontiques.
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Finishing procedures in orthodontic-surgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
[(Fig._25)TD$IG]
Fig. 25: Naı¨s: pre- and postsurgical cephalometric comparison.
phalome trique pre et postchirugicale. Fig. 25 : Naı¨s : comparaison ce
dontists, we must prepare for this return to a balance between the divergent planes and use all our skill to avoid opening up an anterior or posterior open bite during the consolidation phase. From pathologic hyperdivergence to restored normodivergence, it is one and the same face which is transformed! The more supple facial features achieved by soothing muscle tension and reducing the ovalization due to traction open the way to harmony (fig. 33a and b). During surgically-induced anterior rotation, restoration of a protective inter-incisal angle by prior repositioning of the upper and lower incisor axes as well as the parallelization of the palatal and occlusal plane are the keys to the stability aimed at by the surgeon (fig. 34). Selena will help us illustrate the management of the vertical dimension in Class III cases (fig. 35). In order to avoid triggering posterior open bite, due in part to the ‘rocking-chair’ effect related to the mandibular osteotomy, we must have previously created the conditions needed to permit distal envelopment of the upper molars by the lower molars and to increase incisal overbite. This is achieved by accentuating the curve of Spee by increasing forward tipping of the first and second lower molars and the tip-back of the upper molars (fig. 36). The surgeon strives to overcorrect the malocclusion, as we do orthodontically, using a vertical lengthening procedure by placing bite turbos in the posterior segments during repositioning of the mandible (fig. 37). We will increase posterior facial height by lowering the posterosuperior maxillary alveolar processes during the maxillary osteotomy. This maneuver, combined with substantial maxillary advancement, supported in turn by major alveolar decompensation of the lower incisors,
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parer ce retour tical. En tant qu’orthodontiste nous devons pre quilibre dans la divergence des plans et nous mettrons tout a` l’e viter l’ouverture d’une be ance notre savoir-faire pour e rieure ou poste rieure pendant la phase de consolidation. ante De l’hyperdivergence pathologique a` la normodivergence tablie, c’est me ^me le regard qui se transforme ! re ^ce a` l’apaL’assouplissement des traits du visage obtenu gra duction d’une ovaliisement des tensions musculaires et la re sation sous traction ouvrent la porte a` l’harmonie (fig. 33a et rieure provoque e chirurgicalement b). Lors de la rotation ante tablissement d’un angle interincisif protecteur par le repole re alable des axes des incisives supe rieures et sitionnement pre rieures ainsi que la paralle lisation du plan palatin et du plan infe que le chirurgien d’occlusion sont les clefs de stabilite recherche (fig. 34). le na que nous entrons dans la gestion du sens C’est avec Se viter l’instalvertical dans les cas de Classe III (fig. 35). Afin d’e ance poste rieure due en partie a` l’effet rocking lation d’une be a` l’oste otomie mandibulaire, il faut pre alablement chair lie er les conditions d’un enveloppement distal des molaires cre rieures par les molaires infe rieures et d’une augmentasupe tion du recouvrement incisif. Nous l’obtenons par l’accentuation de la courbe de Spee en augmentant le tip-forward des res et deuxie mes molaires infe rieures et le tip back des premie rieures (fig. 36). Le chirurgien s’attache a` surmolaires supe corriger la malocclusion, comme nous le faisons orthodonti^ce a` une manœuvre d’allongement vertical : en quement, gra interposant des cales occlusales dans les secteurs postrieurs lors du repositionnement mandibulaire (fig. 37), nous e rieure en l’allongeant allons augmenter la hauteur faciale poste s alve olaires maxillaires poste ropar abaissement des proce rieurs lors de l’oste otomie maxillaire. Cette manœuvre supe
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[(Fig._26)TD$IG]
Fig. 26: a–d: Naı¨s: reduction of her flat nose by connecting the nasal ala.
nuation de l’e patement nasal par l’arrimage des ailes du nez. Fig. 26 : a–d : Naı¨s : atte
significantly increases the volume of the lingual cavity which will cause the tongue to thrust more intensely in the vertical dimension, which is especially desirable and sought for when correcting Class III dysmorphias (fig. 38).
Marion expressed no esthetic complaint but displayed congenital right-side ramocondylar dysmorphism with hyperthrophy of the left semi-mandible. In such a case, surgery is perfectly logical since any occlusal disruption will necessarily, sooner or later, entail severe TMJ impairment (fig. 39).
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e a` une grande avance e du maxillaire, elle-me ^me associe e par une forte de compensation alve olaire des incifavorise rieures, augmente de fa¸con significative le volume de sives infe e deviendra plus intense ment la cage a` langue dont la pousse rement souhaitable et recherche verticale ce qui est particulie dans la correction des dysmorphies de Classe III (fig. 37). Six s l’intervention, au moment de la reprise du semaines apre le na pre sente un visage encore un peu marque traitement, Se s reconstipar l’intervention, ce visage est dit chirurgical. Apre tution de la pointe canine sur 23 nous nous attacherons a` par^ le du torque et par faitement stabiliser l’occlusion par le contro lastiques verticaux d’intercuspidation (fig. 38). l’utilisation d’e ^ne esthe tique pre sente une Marion qui ne ressent aucune ge nitale avec hyperdysmorphie ramocondylienne droite conge mimandibule gauche. Ici la chirurgie prend tout trophie de l’he son sens puisque la perturbation occlusale est de nature a` entraıˆner a` plus ou moins long terme une grave atteinte des ATM (fig. 39).
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[(Fig._27)TD$IG]
Fig. 27: a–g: Naı¨s: plasty to lengthen and fill out the upper lip.
vre supe rieure. Fig. 27 : a–g : Naı¨s : plastie d’allongement et de volumisation de la le
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[(Fig._28)TD$IG]
Fig. 28: a–c: Naı¨s: a result in line with the project is the result which both orthodontist and surgeon aim for.
sultat conforme au projet est le fruit de ce que l’orthodontiste et le chirurgien doivent re aliser. Fig. 28 : a–c : Naı¨s : ce re
[(Fig._29)TD$IG]
Fig. 29: a, b: Naı¨s: a promise kept! Fig. 29 : a, b : Naı¨s : une promesse tenue !
The special difficulty in this case lay in the pressing need to avoid orthodontic correction of the frontal cant of the occlusal plane which, throughout treatment, follows the abnormal height of the upper alveolar process, which itself compensates the height anomaly at the rami (fig. 40). To extrapolate beyond Marion’s case, we believe, in surgical cases, that when confronted with a severe frontal occlusal plane cant we must allow this problem to be resolved by the surgeon alone.
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particulie re de ce cas re side dans l’impe rieuse La difficulte cessite de ne pas traiter orthodontiquement la bascule fronne tale du plan d’occlusion qui doit tout au long du traitement s alve olaires suivre l’anomalie de hauteur des proce rieurs qui est elle-me ^me compensatrice des anomalies supe de hauteur des branches montantes (fig. 40). Pour poursuivre flexion au-dela` du cas Marion, nous pensons que dans cette re les cas chirurgicaux lorsqu’il y a bascule importante du plan
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[(Fig._30)TD$IG]
Fig. 30: a–c: Magali: postsurgical rhinoplasty at 6 months. Fig. 30 : a–c : Magali : rhinoplastie postchirurgicale a` 6 mois.
[(Fig._31)TD$IG]
Fig. 31: a–d: Magali: correction of the septal deviation and surgical reduction of the alar cartilage. viation de la cloison et re duction chirurgicale des cartilages alaires. Fig. 31 : a–d : Magali : correction de la de
The final result confirmed our forecast. An additional difficulty in Marion’s case was the need to overcome the cutaneous-muscular memory of the mentalis and to erase the traction
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solution de ce proble me d’occlusion dans le plan frontal la re est du ressort exclusif de la chirurgie. sultat vient corroborer nos dires. Une difficulte supLe re mentaire chez Marion a e te de combattre la me moire ple omusculaire de la houppe et, pour effacer les tractions cutane
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[(Fig._32)TD$IG]
Fig. 32: a, b: Marie-Laure: a delicate touch reducing the persistent hump. licatesse par re duction d’une bosse Fig. 32 : a, b : Marie-Laure : une touche de de persistante.
at chin level related to former muscle attachments. We called on the combined services of a physiotherapist and a speech therapist (fig. 41). Finally, Marion is very happy and delighted with her new smile (fig. 42). Ilanith presented a Class III with maxillary deficit and a pronounced gingival smile despite having received previous orthodontic and surgical treatment. Incisor extrusion to correct an anterior skeletal open bite engenders severe instability in the mid- and long-term, not to mention esthetic inconvenience (fig. 43). Even in Class III cases, maxillary osteotomy offers one solution to correct a gummy smile by working on the anteroposterior, vertical and transverse dimensions. The outcome provides objective evidence of effective and correctly-targeted treatment (fig. 44).
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es aux anciennes attaches muscuau niveau du menton lie les services d’un kine sithe rapeute laires, nous avons utilise a` une orthophoniste (fig. 41). associe s heureuse et tre s satisfaite de son Finalement, Marion est tre nouveau sourire (fig. 42). sente une Classe III avec insuffisance maxillaire et Ilanith pre ja` subi un traitement grand sourire gingival et pourtant elle a de orthodontique et une chirurgie. L’extrusion des incisives pour me de be ance squelettique ante rieure est un corriger un proble a` moyen et long terme et de facteur de grave instabilite sagre ment esthe tique pour le moins (fig. 43). de ^me dans un cas de Classe III c’est par l’oste otomie maxMe illaire que l’on peut corriger un sourire gingival en agissant sur roposte rieur, sur le sens vertical et sur le sens le sens ante sultat qui est la preuve objective d’une transversal. C’est le re e! (fig. 44). action efficace et bien cible
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 33: a, b: Nathalie: from pathological hyperdivergence to restored normodivergence. Even her eyes are transformed. Fig. 33 : a, b : Nathalie : de l’hyperdivergence pathologique a` la normodivergence tablie, c’est me ^me le regard qui se transforme. re
[(Fig._34)TD$IG]
Fig. 34: Nathalie: cephalometric comparison. phalome trique. Fig. 34 : Nathalie : comparaison ce
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[(Fig._35)TD$IG]
Fig. 35: a–f: Selena: Class II dysmorphism and the vertical dimension. le na : dysmorphie de Classe II et sens vertical. Fig. 35 : a–f : Se
[(Fig._36)TD$IG]
Fig. 36: a, b: Selena: accentuation of the curve of Spee. le na : accentuation de la courbe de Spee. Fig. 36 : a, b : Se
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[(Fig._37)TD$IG]
Fig. 37: a, b: Selena: the surgeon makes a point of overcorrecting the malocclusion. le na : le chirurgien s’attache a` surcorriger la malocclusion. Fig. 37 : a, b : Se
[(Fig._38)TD$IG]
Fig. 38: a–c: Selena: 6 weeks after the procedure, orthodontic treatment can be resumed and finishing begun. le na : 6 semaines apre s l’intervention nous pouvons reprendre le traitement orthodontique pour re aliser les finitions. Fig. 38 : a–c : Se
Management of finishing in the transverse dimension
Gestion des finitions dans le sens transversal
Generally speaking, managing the transverse dimension is trickier in Class IIs than in Class IIIs, especially in the presence of maxillary hypoplasia.
re ge ne rale La gestion du sens transversal est d’une manie licate dans les Classes II que dans les Classes III, mais plus de cessite d’e largissement est plus grande dans les Classes la ne sence d’une hypoplasie maxillaire. III surtout en pre Naı¨s toujours comme fil conducteur, mais aussi avec Jennifer, le. Naı¨m et Christe Le respect de la forme d’arcade et le respect de la largeur du intercanine sont les gages incontournables de stabilite sens transversal.
Naı¨s, once again, alongside Jennifer, Naı¨m and Christele, will help prove our point. Respect for the arch form and respect for inter-canine width are indissociable in order to achieve transverse stability.
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[(Fig._39)TD$IG]
Fig. 39: a–f: Marion: congenital right-side ramocondylar dystrophy with hypertrophy of the left semi-mandible. nitale avec hypertrophie de l’he mimandibule gauche. Fig. 39 : a–f : Marion : dystrophie ramocondylienne droite conge
Control over the dental axes must be initiated as soon as treatment begins. During the surgical procedure, a median maxillary surgical split widens and, above all, corrects dental axes which are slightly too lingual or buccal in the lateral and posterior segments. Post-surgery, several positional anomalies can be corrected, but very few, since the apexes, particularly in the maxilla, adjoin the area of scar tissue and, hence, there is a greater risk of root resorption. It is advisable, therefore, to anticipate all root movements. Jennifer is a good example of an anomalous transverse dimension in a dysmorphic Class III associated with severe maxillary deficit (fig. 45). Restoring the form and size of the maxillary arch using mechanical transverse expansion subsequently generates a change in the size and form of the lower arch by a process of functional readaptation. This type of mechanical disjunction can be performed quite late, particularly in girls.
360
^ le des axes dentaires commence de s le de but du Le contro traitement. dian Pendant l’intervention chirurgicale un geste de refend me largir mais surtout de rattraper des du maxillaire permet d’e s ou un peu trop vestibule s axes dentaires un peu trop linguale raux et poste rieurs. En postchirurgical dans les secteurs late nous pouvons corriger orthodontiquement quelques anomas peu car les apex, surtout au maxlies de position mais tre illaire, jouxtent la zone de cicatrisation d’ou` un risque accru de rhizalyse, il est donc plus habile de bien anticiper tous les mouvements de racine. Jennifer est un bon exemple d’anomalie du sens transversal e a` une grave insuffidans une Classe III dysmorphique lie sance maxillaire (fig. 45). tablissement de la forme et de la taille de l’arcade maxLe re canique entraıˆne de fait illaire par expansion transversale me une modification de la taille et de la forme de l’arcade rieure par re adaptation fonctionnelle. Ce type de disjoncinfe canique peut e ^tre effectue assez tardivement surtout tion me chez la fille.
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[(Fig._40)TD$IG]
Fig. 40: a–f: Marion: in this orthodontic-surgical case, the occlusal cant in the frontal plane will be resolved by surgery. sout chirurgicalement. Fig. 40 : a–f : Marion : dans ce cas orthochirurgical, la bascule du plan d’occlusion dans le plan frontal se re
[(Fig._41)TD$IG]
Fig. 41: a, b: Marion: efficient surgery is converted into restored symmetry. chirurgicale se traduit par le retour a` la syme trie. Fig. 41 : a, b : Marion : l’efficacite
The corrected contour of the maxillary arch makes it possible to adapt the mandibular arch by adjusting the dental axes: this stage is orthodontic. The maxillary surgical archwire is then given transverse expansion while retention of the transverse dimension is achieved by the perfect post-surgery congruence of the dental arches. One should not trim the surgeon’s wings. Orthodontic treatment corrects the malocclusion but also accentuates the
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de l’arcade maxillaire permet d’adapter le Le contour retrouve contour de l’arcade mandibulaire en ajustant les axes dentaires : c’est de l’orthodontie. L’arc chirurgical maxillaire est alors construit en expansion transversale et la contention e par une parfaire congruence du sens transversal sera assure s chirurgie. des arcades dentaires apre Il ne faut pas couper les ailes du chirurgien : le traitement orthodontique corrige la malocclusion mais aggrave la
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[(Fig._42)TD$IG]
Fig. 42: a, b: Marion: restoration of a natural, effortless smile is our best reward. tablissement d’un sourire naturel et sans effort que Fig. 42 : a, b : Marion : c’est dans le re compense. nous trouvons notre re
[(Fig._43)TD$IG]
Fig. 43: a–f: Ilanith: a Class III due to maxillary deficit plus a gummy smile. Fig. 43 : a–f : Ilanith : Classe III par insuffisance maxillaire avec sourire gingival.
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 44: a, b: Ilanith: take in what the patients say they want. Fig. 44 : a, b : Ilanith : bien entendre ce que le patient souhaite.
dysmorphism by coordinating the position of the teeth with the bony support, in effect a form of dentoalveolar decompensation. In Class III dysmorphisms, heavy labially-oriented decompensation of the lower incisors enables more ambitious anterior maxillary movement, and thus greater esthetic correction. The first-line correction of the transverse and, later during the surgical stage, of the anteroposterior dimension, considerably enhanced Jennifer’s smile display (fig. 46). The outcome met all Jennifer’s expectations since, in addition to the esthetic enhancement, her breathing was also improved due to the increased volume of the nasal fossae generated by the maxillary expansion and advancement (fig. 47). When a non-growing adult is involved, maxillary widening can be achieved using surgically-assisted mediopalatal disjunction; which can be performed prior to any other therapeutic measures. Naı¨m underwent first-line surgically-assisted expansion in a difficult dental setting as she displayed agenesis of her wisdom teeth and of her four second premolars. She had also received dubious prior treatment, which had led to the loss of 16 (fig. 48). This comparison after a 12-year interval demonstrates the stability of the procedure in both the transverse and anteroposterior dimensions. Full interdental relationships between cusped teeth ensured effective and stable relationships over time (fig. 49).
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dysmorphie en accordant la position des dents avec leur supcompensation dento-alve olaire. port osseux, il s’agit d’une de compensation Dans les dysmorphies de Classe III une forte de rieures autorise un en direction vestibulaire des incisives infe placement ante rieur du maxillaire plus ambitieux donc plus de tique. correcteur sur le plan esthe re intention the raL’action sur le sens transversal en premie roposte rieur dans la phase chirpeutique puis sur le sens ante liore conside rablement l’exposition du sourire urgicale ame (fig. 46). sultat a` la hauteur des espe rances de Jennifer car auUn re tique c’est l’ame lioration de la respiration par dela` de l’esthe ^me augmentation du volume des fosses nasales, elle-me e par l’expansion et l’avance e du maxillaire (fig. 47). favorise largissement Lorsqu’il concerne un adulte sans croissance l’e diopalatine assiste e maxillaire peut se faire par disjonction me chirurgicalement et prendra place en amont de toute autre rapeutique. action the ne ficie d’une disjonction assiste e chirurgicalement Naı¨m a be re intention dans un contexte dentaire difficile : de premie ne sie des dents de sagesse et des quatre deuxie mes age molaires ainsi que des soins douteux qui ont entraıˆne la pre perte de la 16 (fig. 48). de Cette comparaison a` 12 ans d’intervalle montre la stabilite roposte rieur. Des rapl’action sur les sens transversal et ante es ports interdentaires complets avec des dents cuspide assurent une relation efficace et stable dans le temps (fig. 49).
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[(Fig._45)TD$IG]
Fig. 45: a–f: Jennifer: a good example of a transverse dimension anomaly in a dysmorphic Class III with a severe maxillary deficit. e a` une grave insuffisance maxillaire. Fig. 45 : a–f : Jennifer : un bon exemple d’anomalie du sens transversal dans une Classe III dysmorphique lie
[(Fig._46)TD$IG]
Fig. 46: a, b: Jennifer: how could one miss seeing the interplay of the different planes in improving the smile display! rents plans sur l’ame lioraFig. 46 : a, b : Jennifer : comment ne pas voir l’interaction des diffe tion de l’exposition du sourire.
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[(Fig._47)TD$IG]
Fig. 47: a–e: Jennifer: a convincing result. sultat convaincant. Fig. 47 : a–e : Jennifer : un re
The compared views, taken in 1998 and 2010, bear objective witness to the durable improvement, providing a solution that will last a lifetime (fig. 50). Christele: true macrodontia is a handicap when treating this type of hypodivergent Class II, division 2. Our patient turned into a nightmare when the associated dysmorphism obliged us to turn to surgery and plan perfect Class I occlusion in order to meet our very long-term stability criteria (fig. 51). Enamel reduction of the upper central incisors combined with major torque changes enabled us to make a delicate occlusal adjustment and integrate the tooth-arch discrepancy, while minimizing possible esthetic damage. This dual propulsion combined with the opening up of the facial features made Christele’s face look younger and less severe by correcting the pathological anterior rotation. The outcome was satisfactory, to say the least (fig. 52). Christele never missed an opportunity to express her enthusiasm with us and share her joie de vivre.
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es de 1998 et 2010 sont les te moins Les images compare panouissement dans la dure e : il s’agit d’un impartiaux de l’e sultat pour la vie (fig. 50). re le : la macrodontie re elle est un handicap dans le traiChriste tement de cette Classe II division 2 hypodivergente. Elle deviritablement un cauchemar lorsque la dysmorphie ent ve e nous impose une chirurgie et que nous devons associe voir une occlusion de Classe I parfaite pour satisfaire pre res de stabilite a` tre s long terme (fig. 51). a` nos crite ^ce a` la re duction lamellaire des incisives centrales C’est gra rieures et a` une forte modification du torque qu’a e te supe grer sans trop possible l’ajustage occlusal fin et a permis d’inte ga ^ts esthe tiques cette DDD. de de e a` une ouverture de l’e ventail Cette double propulsion associe duit la se ve rite des traits et rajeunit le visage en corrifacial re rieure pathologique ce qui donne un geant cette rotation ante sultat pour le moins heureux (fig. 52). re le n’a jamais manque une occasion de nous faire parChriste tager son enthousiasme et sa joie de vivre.
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[(Fig._48)TD$IG]
Fig. 48: a–f: Naı¨m: in 1998, our choice of treatment was never in doubt.
rapeutique ne faisait pour nous aucun doute. Fig. 48 : a–f : Naı¨m : en 1998 le choix the
Orthodontists, on the one hand, by virtue of their foresight, their ability to predict the patient’s future morphological changes and to anticipate the shifts induced by surgery while optimizing dental repositioning and, on the other, surgeons, by their ability to achieve perfect congruence of the dental arches in a reharmonized skeletal setting, are the major players in the return to orofacial balance in a synergy of excellence for the benefit of legitimately demanding patients.
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de projection L’orthodontiste par sa clairvoyance, sa capacite dans l’avenir morphologique du patient et d’anticipation des mouvements induits par la chirurgie tout en optimisant le repo^me que le chirurgien, en re alisant sitionnement dentaire, de me une parfaite congruence des arcades dentaires dans un , vont e ^tre les contexte squelettique a` nouveau harmonise terminants du retour a` l’e quilibre orofacial dans acteurs de gitimement une synergie d’excellence au service du patient le exigeant.
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[(Fig._49)TD$IG]
Fig. 49: a–f: Naı¨m: the end of treatment outcome.
sultat en fin de traitement. Fig. 49 : a–f : Naı¨m : le re
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[(Fig._50)TD$IG]
Fig. 50: a, b: Naı¨m: from 1998 to 2010, a result to last a lifetime. sultat pour la vie. Fig. 50 : a, b : Naı¨m : de 1998 a` 2010, un re
[(Fig._51)TD$IG]
Fig. 51: a–f: Christele: a hypodivergent dysmorphic Class II division 2 with marked macrodontia. le : Classe II division 2 hypodivergente et dysmorphique avec une macrodontie re elle. Fig. 51 : a–f : Christe
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[(Fig._52)TD$IG]
Fig. 52: a–f: Christele: facial harmony, occlusal balance; orofacial harmony is impossible without architectural balance. le : harmonie du visage, e quilibre occlusal : il n’y a pas d’harmonie orofaciale sans e quilibre architectural. Fig. 52 : a–f : Christe
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The author declares that he has no conflicts of interest concerning this article.
clare ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en relation L’auteur de avec cet article.
Acknowledgements Our thanks to Dr Claude Garcia who performed all the surgical operations presented in this article. Our gratitude for his unfailing friendship, his great professional mastery and his day-to-day collusion.
Remerciements alise toutes les intervenAu Docteur Claude Garcia qui a re sente es dans cet article, qu’il se voie ici tions chirurgicales pre pour son inde fectible amitie , sa grande maıˆtrise proremercie de tous les jours. fessionnelle et sa complicite
Reference/Reference 1.
Cheng F. Cinq meditations sur la beaute. Ed. Albin Michel, Paris 2006.
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Original article Article original
Finishing procedures in orthodonticsurgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux Jean-Michel BRUNEL “Le Camargue”, rue A.-Monticelli, quartier des Plantiers, 13127 Vitrolles, France Available online: 24 August 2015 / Disponible en ligne : 24 aouˆt 2015
Summary
sume Re
To ensure optimal results, we must do our utmost to achieve targets based on order, symmetry and precision, our ultimate aim being to strive towards the desired harmony, planned contrast and exact proportions. Orthodontic-surgical treatments require specific finishing procedures, which most often call for multidisciplinary, or even transdisciplinary, collaboration. Finishing will involve the dental arches just as much as the orofacial environment. Above all, treatment of this kind demands a highly targeted approach in combination with well-defined and perfectly executed techniques. To finish a case satisfactorily, reasonable targets should be aimed for to ensure they are achieved. One must be ambitious and yet wise. A tight alliance of surgeon and orthodontist will nurture convincing and achievable projects and good, lifelong outcomes. Following the consolidation phase, roughly 4 to 6 weeks post-surgery, we can initiate the final orthodontic treatment, which, in effect, constitutes a mini-treatment in its own right. “Details make perfection, but perfection is not a detail” (Leonardo Da Vinci). “A lucid mind is the ante-chamber of intelligence” (Leo Ferre). In the order of life, every form of unity is always unique, and if each of us is unique, it is because everyone else is too. Ambition, wisdom, lucidity and efficiency will guarantee a successful result, the successful result. We must not be mere observers of our treatments, but the architect, project manager and site foreman at one and the same time. One could talk ad infinitum about finishing orthodontic-surgical cases because everything else leads up to the case-finishing and even the fullest description could never be exhaustive.
Optimiser nos resultats, c’est tout faire pour atteindre des objectifs d’ordre, de symetrie et de defini, le but ultime etant d’harmonie recherchee, de que nous nous dirigions vers l’idee contraste voulu, et de proportions justes. Les traitements orthochirurgicaux necessitent certes des finitions specifiques qui relevent le plus souvent de la pluridisciplinarite voire de la Des finitions qui interesseront transdisciplinarite. d’ailleurs tout autant les arcades dentaires que l’environnement orofa cial. Ces traitements necessitent surtout une approche tres avec des actes parfaitement definis Pour ciblee et maıˆtrises. bien finir un traitement il faut se fixer des objectifs raisonnables ^ suˆr de les atteindre. Il faut savoir etre ^ ambitieux tout pour etre etroite en restant dans la raison. C’est d’une alliance tres entre le chirurgien et l’orthodontiste que vont naıˆtre des projets convaincants et realisables avec un resultat pour la vie. la phase de consolidation, environ 4 a` 6 semaines Apres postchirurgicales, nous pouvons engager le traitement ortho dontique final, car il s’agit en fait d’un veritable minitraitement. « Les details font la perfection, mais la perfection n’est pas un c’est le vestiaire de detail » (Leonard de Vinci). « La lucidite, Ferre). Dans l’ordre de la vie toute unite l’intelligence » (Leo est toujours unique et si chacun de nous est unique c’est que tous les autres le sont aussi. E^tre ambitieux, raisonnable, lucide et efficace c’est garantir un resultat, c’est garantir le ^ resultat. Nous ne devons pas etre spectateur de nos traitements mais architecte, maıˆtre d’œuvre et chef de chantier, tous a` la fois. Parler des finitions dans les cas orthochirurgi^ caux est une tache sans fin car tout concourt aux finitions et la ^ exhaustive. liste est longue et loin d’etre Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
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Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] *
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Key-words
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Anticipation. Optimization. Harmony. Transdisciplinarity. Synergy.
s Mots-cle
·· ·· ·
Anticipation. Optimisation. Harmonie. . Transdisciplinarite Synergie.
Introduction
Introduction
The very first step towards finishing consists of listening carefully to what patients have to say. It is essential to obtain an accurate picture of what they want and it is very important to reach a shared viewpoint because, without the patient’s consent, there is nothing we can do or achieve. As clinicians, we must do our utmost to ensure that our patients grasp that esthetics is indissolubly linked to function. Stability and longevity are the aim of all concerned (fig. 1). Any change must give satisfaction in the short-, medium- and long-term (fig. 2). Our aim is to approximate nature as far as possible since nature has a feel for detail. A Class I occlusion is the natural meshing of the teeth. It is our duty to provide our patients with the necessary and adequate conditions to achieve a physiological occlusion perfectly suited to their case (fig. 3).
re action de finition consiste a` bien e couter le La toute premie ratif de savoir avec exactitude ce qu’il soupatient, il est impe s important que nos points de vue convergent, haite et il est tre car sans l’assentiment du patient nous ne pouvons rien aliser et donc rien obtenir. En tant que clinicien nous devons re tique tout faire pour que nos patients comprennent que l’esthe finitivement lie e a` la fonction. est de et longe vite sont des souhaits partage s (fig. 1). Le Stabilite ^tre satisfaisant a` court, a` moyen et a` long changement doit e terme (fig. 2). Notre objectif est de nous rapprocher le plus possible de la tail. L’occlusion de Classe I nature car la nature a le sens du de nement naturel des dents. Nous devons fournir au c’est l’engre cessaires et suffisantes pour le doter patient les conditions ne d’une occlusion physiologique qui lui sera parfaitement e (fig. 3). adapte tablissement de nos projets the rapeutiques nous Lors de l’e rieures : elles devons anticiper la projection des incisives supe quilibre . Toute modification chirursont les clefs d’un sourire e fe rence entraıˆne de fait une modification gicale des plans de re des axes dentaires qui s’y rapportent (fig. 4). er un rapport d’harAccorder le regard avec le sourire c’est cre du regard et l’exposition des dents mais monie entre l’intensite c’est aussi harmoniser la couleur des dents avec celle des yeux dans la similitude des blancs (fig. 5). Un regard mutin ^tre accompagne d’un sourire mutin. Accorder le se doit d’e sourire avec le regard c’est tout a` la fois tenir compte de la du patient, de la couleur des dents et des yeux, personnalite de la profondeur du regard et de l’exposition des dents : il ne teindre l’un par l’autre (fig. 6). faut pas e
When drawing up our treatment plans, we must anticipate the projection of the upper incisors, the keys to a balanced smile. Any surgical modification to the reference planes will necessarily entail a change in the dental axes related to them (fig. 4). To attune a patient’s eyes with his/her smile is to create a harmonious relationship between the intensity of their gaze and their show of teeth, but it also means matching the color of their teeth with the color of their eyes and obtaining a similar whiteness (fig. 5). Impish eyes deserve to be matched by an impish smile. A harmony of smile and eyes requires the clinician to take into account the patient’s personality, the color of his/her teeth and eyes, the depth of their gaze and the display of their teeth. The one must not be overwhelmed by the other (fig. 6). The perception one has of the fullness of the upper lip and of the labial rim is influenced by the shape of the nose (fig. 7). To quote Fran¸cois Cheng before a gathering of the French Academy [1]: “Is there such a thing as objective beauty and must beauty to exist be beheld by another? Beauty is more than a datum; it is the supreme gift from that which has been offered – for Man, beauty, more than a bounty acquired, will always entail a challenge, a wager” (fig. 8). Highly-skilled placement of appliances will guarantee ideal positioning of the teeth at end of treatment. Teeth are similar to, yet different from, one another. Placement of brackets and other attachments must therefore be adjusted according to the shape and volume of each tooth. It is essential to take very special care when removing orthodontic appliances. Noticeable damage to the enamel and
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vre supe rieure et du contour La perception du volume de la le e par la forme du nez (fig. 7). labial est influence e de Fran¸cois Cheng de l’Acade mie En reprenant la pense objective et faut-il qu’un fran¸caise [1] : « Y a-t-il une beaute , plus qu’une regard la capte pour qu’elle existe ? La beaute e, est le don supre ^ me de la part de ce qui a e te offert – donne sera toujours un pour l’Homme plus qu’un acquis, la beaute fi, un pari » (fig. 8). de Une excellente maıˆtrise de la pose de l’appareillage est une garantie de parfait positionnement des dents en fin de traiterentes : la pose des ment. Les dents sont similaires mais diffe verrous et autres attachements devra donc s’adapter a` la forme et au volume de chaque dent. Il est indispensable d’apporter un soin tout particulier a` la pose de l’appareillage orthodontique, les agressions trop de
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: a–i: Aurore: from 1999 to 2014, lifetime stability, a shared ambition. et longe vite sont des souhaits partage s. Fig. 1 : a–i : Aurore : de 1999 a` 2014, stabilite
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: a–i: Marie-Laure: the change has to satisfy in the short-, mid- and long-term. ^ tre satisfaisant a` court, a` moyen et a` long terme. Fig. 2 : a–i : Marie-Laure : le changement doit e
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: a–c: Morgane: a Class I occlusion is the natural meshing of the teeth. nement naturel des dents. Fig. 3 : a–c : Morgane : l’occlusion de Classe I est l’engre
dental surfaces will prevent the proper diffusion of light and impair the quality of the smile. If we wish to have complete control over our orthodontic mechanics, we must bear in mind that the relevant information is on the tips of our fingers and not in the bracket. The appliance does not condition what we plan to do; it is a tool to fashion with. Surgical archwires are ideal, perfectly coordinated wires on which a spur is fixed between each tooth on both the maxillary and mandibular arches. The wires we use are very slightly undersized (.018 .02500 for .022 .02800 slots) thus allowing more flexibility in adjustments designed to absorb stresses resulting from osteotomies and to reduce the pressure placed by patients on areas of scar tissue. Bracket placement, torque control, anticipation of surgicallyinduced movements and archwire coordination all contribute to ensure effective and protective occlusal contacts (fig. 9). Reorganizing the dental axes will produce a biological interradicular space, which should effectively shield the periodontium and prolong its healthy status (fig. 10). In theory, orthodontic-surgical cases involve adults and many such patients display periodontal stigmas caused by the combined effect of malocclusion, dysmorphia and life. Our approach in these cases should aim to safeguard the periodontium. In the Tweed-Merrifield technique, anterior guidance is established naturally during the posttreatment recovery phase during settling of the physiological occlusion guided by proprioceptor contacts, masticatory forces and the patient’s individual kinetics. This is desirable, strived for and totally reproducible in orthodontic treatment. In orthodontic-surgical cases, it is the surgeon who establishes anterior guidance and it is absolutely imperative that the orthodontist anticipate this operation during the so-called
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mail et les me plats sont autant d’obstacles a` une visibles de l’e re et participent a` l’appauvrissebonne diffusion de la lumie ment du sourire. ^ ler nos actions de Si nous voulons parfaitement contro canique orthodontique nous devons conside rer que dans me tous les cas l’information est au bout de nos doigts et non dans le verrou. L’appareil ne gouverne pas nos intentions, il est un outil a` notre disposition. aux parfaitement coorLes arcs chirurgicaux sont des arcs ide s sur lesquels est fixe un e peron entre chaque dent de donne l’arcade maxillaire et de l’arcade mandibulaire. Les arcs que s le ge rement sous-dimensionne s nous utilisons sont tre (0,018 0,02500 pour des « slots » de 0,022 0,02800 ), ceci permet une plus grande souplesse d’adaptation afin d’absorotomies et de re duire ber les contraintes qu’imposent les oste les pressions que le patient exercera sur les zones de cicatrisation. ^ le du torque, l’anticipation des La pose des verrous, le contro mouvements induits par la chirurgie, la coordination des arcs, tout cela concourt a` assurer des contacts occlusaux efficaces et protecteurs (fig. 9). organisation des axes dentaires a pour effet d’ouvrir un La re espace biologique entre les racines ce qui doit assurer une renniser sa sante (fig. 10). bonne protection du parodonte et pe Les cas orthochirurgicaux, par principe, sont adultes et de sentent les stigmates parodontaux nombreux patients pre s de la malocclusion, de la dysmorphie des effets conjugue et de la vie : nous devons avoir une attitude protectrice du parodonte. rieur s’installe En technique de Tweed-Merrifield le guide ante rapeutique de de fa¸con naturelle lors de la phase post-the tablissement de l’occlusion recouvrement au moment de l’e e par les contacts propriocepteurs, les physiologique guide tique personnelle du patient. forces de mastication et la cine et parfaitement reproductible Ceci est souhaitable, recherche dans les cas de traitement orthodontique. En ce qui concerne les traitements orthochirurgicaux, c’est le rieur et il est absolument chirurgien qui installe le guide ante ratif que l’orthodontiste anticipe cette manœuvre lors du impe
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: a–e: Morgane: during treatment planning, the projection of the upper incisors must be anticipated since they are the keys to a balanced smile. tablissement du projet the rapeutique, il faut anticiper la Fig. 4 : a–e : Morgane : lors de l’e rieures qui sont les cle s d’un sourire e quilibre . projection des incisives supe
preparatory treatment by creating deep vertical contacts with no posterior disocclusion (fig. 11). In “orthodontic-surgical” treatment, therefore, there is an orthodontic component involving the placement of a retainer on both the maxillary and mandibular arches (NB: we now continue the mandibular bonded retainers as far as the premolars).
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paratoire en imposant des contacts verticaux traitement dit pre rieure (fig. 11). profonds sans disclusion poste Dans traitement « orthodonticochirurgical », il y a traitement orthodontique : la pose d’une contention s’impose donc tant a` l’arcade maxillaire qu’a` l’arcade mandibulaire (NB : nous sormais les contentions colle es mandibulaires prolongeons de molaires). jusqu’aux pre
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[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: a–c: Eulalie: matching the eyes and the smile means creating a harmonious relationship between the intensity of the patient’s gaze and their teeth display. er un rapport d’harmonie entre l’intensite du regard et l’exposition des dents. Fig. 5 : a–c : Eulalie : accorder le regard avec le sourire, c’est cre
Managing prostheses and periodontics
ses et de la parodontie Gestion des prothe
The great majority of patients we see for orthodontic-surgical treatment are adults, most of whom exhibit major endodontic and periodontal anomalies resulting from a range of dysfunctions. Generally speaking, the endodontic problems and most periodontal impairments should be treated before placement of an orthodontic appliance in order to operate in a tranquil, healthy environment.
des patients que nous voyons dans le La grande majorite cadre d’un traitement orthochirurgical sont des adultes qui sentent pour la plupart de graves atteintes endodontiques pre moins des dysfonctionnements multiples. et parodontales, te re ge ne rale les proble mes endodontiques et la D’une manie ^tre traite s avant la plupart des atteintes parodontales devront e pose de l’appareillage orthodontique afin de travailler dans re apaise e et saine. une atmosphe
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: a–c: Amandine: impish eyes deserve to be matched by an impish smile. ^tre accompagne d’un sourire mutin. Fig. 6 : a–c : Amandine : un regard mutin se doit d’e
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: a, b: Djovane and Melodie: perception of the upper lip and of the labial contour is influenced by the shape of the nose. lodie : la perception du volume de la le vre supe rieure et du contour Fig. 7 : a, b : Djovane et Me e par la forme du nez. labial est influence
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: a, b: Melodie: harmony, values, measurements: how can beauty be summed up in an equation ! lodie : harmonie, valeurs, mesures: la beaute peut-elle se re soudre dans Fig. 8 : a, b : Me quation ? une e
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Everything should be done to ensure effective and safe occlusal contacts. ^ tre mis en œuvre pour assurer des contacts Fig. 9 : Tout doit e occlusaux efficaces et protecteurs.
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: The effect of reorganizing the dental axes is to open up an interradicular biological space to shield the periodontium. organisation des axes dentaires a pour effet d’ouvrir Fig. 10 : La re un espace biologique interradiculaire protecteur du parodonte.
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a, b: in orthodontic-surgical treatments, anterior guidance is established by the surgeon. rieur est installe par le Fig. 11 : a, b : dans les traitements orthochirurgicaux, le guide ante chirurgien.
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[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: a–g: Nathalie: a hyperdivergent dysmorphic Class II. Fig. 12 : a–g : Nathalie : Classe II hyperdivergente et dysmorphique.
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[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: a–j: Nathalie: balanced architecture frames the harmony of a restored and well-positioned smile. quilibre architectural accompagne l’harmonie d’un sourire restaure et bien positionne . Fig. 13 : a–j : Nathalie : l’e
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Overall structural balance frames a restored, well-positioned smile (fig. 13). Stephane, at 38 years old, was looking for a profound change and regretted his former negligence (fig. 14). The lengthy orthodontic preparatory phase was followed by bimaxillary advancement and vertical augmentation in order to open up the profile as one would unfold a fan (fig. 15). Following orthodontic-surgical treatment, Stephane received top-quality esthetic reconstruction (fig. 16) to provide a lasting result (fig. 17). Amelia was obliged to wait before her problem could be corrected which, quite obviously, called for collaboration between orthodontist and surgeon (fig. 18). Postsurgical gingivoplasty involving a mucogingival procedure gave Amelie a significant and delicate final touch (fig. 19). Thanks to the surgeon’s exceptional skill, she is now a blossoming young woman with a pretty face (figs. 20 and 21).
sente une grande Classe II hyperdivergente et Nathalie pre dysmorphique et c’est avec elle que nous aborderons le me pose par la gestion des prothe ses et des soins proble s le traitement (fig. 12). parodontaux pendant et apre s re ouverture des espaces et Au cours du traitement, apre redressement des axes radiculaires, les implants seront enfouis et les soins parodontaux de type greffe seront alise s – les prothe ses sur implants seront provisoires et re s la de pose de l’appareillage que les ce n’est qu’apre rentes prothe ses et restaurations composites pourront diffe ^tre reprises et que des actes de parodontie de type gingivoe alise s (fig. 13). plastie seront re quilibre architectural accompagne l’harmonie d’un sourire L’e et bien positionne (fig. 13). restaure Stephane, a` 38 ans, souhaite un vrai changement et regrette ` un traitement orthodontique gligence passe e (fig. 14). A sa ne paratoire long et fastidieux fait suite une chirurgie bimaxpre e et d’augmentation verticale afin de de plier le illaire d’avance ventail (fig. 15). profil comme on ouvre un e s le traitement orthochirurgical que Ste phane a re¸cu C’est apre (fig. 16) avec une reconstruction esthe des soins de qualite sultat durable (fig. 17). tique pour un re lia, que nous avons duˆ faire attendre pour re gler son Ame me e tait de toute e vidence du ressort d’une collaboraproble tion orthodonticochirurgicale (fig. 18). La gingivoplastie post te pour Ame lia une chirurgicale par chirurgie mucogingivale a e licate et significative (fig. 19), et gra ^ce a` la touche finale de exceptionnelle du chirurgien elle s’e panouit dans sensibilite un joli visage (fig. 20 et 21).
Finishing techniques in the anteroposterior dimension
Gestion des finitions dans le sens roposte rieur ante
Good surgical management of the anteroposterior dimension is largely dependent on correct positioning of the upper and lower incisors. Naı¨s will help us illustrate our treatment of the anteroposterior dimension. She exhibited a hyperdivergent Class II dysmorphism, which, in our view, required surgical treatment (fig. 22).
roposte rieur Une bonne gestion chirurgicale du sens ante pend pour beaucoup d’un bon positionnement des incisives de rieures et infe rieures. supe Naı¨s nous servira de fil conducteur pour envisager la gestion roposte rieur : il s’agit d’une dysmorphie de du sens ante Classe II hyperdivergente dont la solution de traitement passe selon nous par la chirurgie (fig. 22). tablissement d’un projet the rapeutique Tout commence par l’e cis et global qui met en place les bases d’une strate gie de pre mes lie s a` la maltraitement devant tenir compte des proble rentes conocclusion a` proprement parler ainsi que des diffe quences que les oste otomies auront sur les mouvements se dentaires. Ainsi dans les malocclusions dysmorphiques de molaires s’ave rent Classe II lorsque des extractions de pre cessaires pour re soudre la malocclusion intra-arcade nous ne gique les extractions : deuxie mes inversons de fa¸con strate molaires supe rieures et premie res pre molaires infe rieures pre (fig. 23). lastiques intermaxillaires inverse s L’utilisation d’autre part d’e rentes e tapes du traitement : dans va nous aider dans les diffe siale des ce cas de Classe II il s’agit de la fermeture me
Nathalie presented a major hyperdivergent and dysmorphic Class II and it is her case we will use to address the problem raised by the management of peri- and posttreatment prostheses and periodontal care (fig. 12). During treatment, once the spaces had been reopened and the root axes uprighted, implants were inserted and periodontal care in the shape of grafts was performed. The implant-borne prostheses were to be provisional and it was only after removal of the appliance that the various prostheses and composite restorations could be resumed and gingivoplasty-type periodontal procedures could be performed (fig. 13).
First, a precise and thorough treatment plan was devised laying the basis for a treatment strategy designed to take into account the problems related to the malocclusion stricto sensu as well as the various repercussions of the osteotomies on the movement of the teeth. Thus, in dysmorphic Class II malocclusions when premolar extractions are needed to resolve the intra-arch malocclusion, our strategy consists in inverting the extractions, i.e. upper second premolars and lower first premolars (fig. 23). On the other hand, inverted intermaxillary elastics assist us during the different treatment stages. In this Class II case, we
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[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: a–g: Stephane: yearning for real change. phane : le souhait d’un vrai changement. Fig. 14 : a–g : Ste
performed mesial closure of the posterosuperior spaces and lingual uprighting and repositioning of the lower incisors. The use of Class III intermaxillary elastics in Class II cases also enables us to achieve correct condylar centering and to increase the anteroposterior disparity and hence match the
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rosupe rieurs et du redressement lingual de espaces poste rieures. repositionnement des incisives infe lastiques intermaxillaires de Classe III dans les malocLes e galement de retrouver clusions de Classe II nous permettent e calage un bon centrage condylien, d’aggraver le de
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: a–c: Stephane: the surgeon unfolds the facial fan. phane : le chirurgien de plie l’e ventail facial. Fig. 15 : a–c : Ste
position of the teeth and the skeletal discrepancy, thus giving the surgeon more freedom for maneuver. fig. 24 shows the different orthodontic procedures specific to the orthodontic treatment and which preceded the surgical procedure. The latter began with the mandible although the surgeon’s thought process began with the maxilla and, more precisely, with the position of the maxillary incisors. Based on our experience, we also believe that parallelization of the occlusal and palatal planes are a sure means of achieving stability. Following the maxillary advancement osteotomy and anterior impaction, and given that the upper incisors have already been uprighted, their posttreatment axes will be more or less tangential to the posterior margin of the orbit. Thanks to the uprighting of the lower incisors, a protective inter-incisal angle will be guaranteed.
roposte rieur en accordant la position des dents avec le ante calage squelettique pour donner ainsi au chirurgien une de plus grande amplitude de mouvement. es les diffe rentes actions orthodonSur la fig. 24 sont reporte dent du traitement orthodontique et qui tiques qui proce ce dent l’intervention chirurgicale. Celle ci commence a` la pre flexion commence au maxillaire et plus mandibule mais la re rement par la position de l’incisive maxillaire. Compte particulie rience il nous apparaıˆt e galement que la tenu de notre expe lisation du plan d’occlusion avec le plan palatin est un paralle . Suite a` l’oste otomie maxillaire bon gage de stabilite e et d’impaction ante rieure, le redressement de l’incid’avance rieure ayant e te anticipe , son axe sera en fin de sive supe rieur de l’orbite traitement plus ou moins tangent au bord poste ^ce au redressement de l’axe de l’incisive ce qui garantit, gra rieure, un angle interincisif protecteur. infe
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: a–c: Stephane: esthetic dentistry following the surgery. phane : la dentisterie esthe tique suit la chirurgie. Fig. 16 : a–c : Ste
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: a, b: Stephane: a handsome result for a happy man. phane : un re sultat heureux qui accompagne un homme heureux. Fig. 17 : a, b : Ste
Using this same osteotomy combined with mandibular advancement with anticlockwise rotation above and in front of the mandibular body, the surgeon was able to align the occlusal plane parallel with the palatal plane (fig. 25). All maxillary advancement osteotomies, in addition to advancing the upper lip, which absorbs the volume of the nasal pyramid, itself a positive step, free up the tip of the nose, which will tend to point upwards and flatten more or less on account of the widening of the ala. This effect can be reduced and even cancelled by means of a simple surgical procedure, which consists of securing the ala to one another (fig. 26). The impact of the plasty designed to give length and fullness to the upper lip is to deepen the vestibule and increase the volume of the lip giving a more appealing appearance to both the smile and the contour of the mouth (fig. 27). Disocclusion of the posterior segment must be avoided since this procedure no longer conforms to the standard treatment in which the physiological occlusion can be allowed to settle itself. Indeed, the upper and lower molars are located in areas of scar tissue marked by intense cellular activity and bone densification, which tends to obstruct any vertical movement. The final phase of orthodontic treatment is postsurgical and consists, basically, of achieving perfect interdigitation. The rules for occlusal finishing are the same as for any other form of treatment apart from the procedure being more intense
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^me oste otomie associe e a` une avance e mandiPar cette me bulaire avec rotation antihoraire en haut et en avant du corpus, lisation du plan d’occlusion avec le chirurgien obtient la paralle le plan palatin (fig. 25). otomie maxillaire d’avance e, au-dela` de l’avance e Toute oste vre supe rieure qui « mange » le volume de la pyramide de la le nasale, ce qui va dans le bon sens, provoque une autonomisation de la pointe du nez qui a tendance a` se redresser vers le patement plus ou moins important duˆ haut et un e largissement des ailes. Cette conse quence peut e ^tre a` l’e e voire annule e par un geste chirurgical simple qui estompe consiste en l’arrimage des ailes l’une a` l’autre (fig. 26). La vre supe rieure plastie d’allongement et de volumisation de la le a pour effet d’approfondir le vestibule et d’augmenter le vre pour un meilleur rendu du sourire et du volume de la le dessin de la bouche (fig. 27). viter la disclusion poste rieure car nous ne sommes plus Il faut e dans le cadre d’un traitement classique dans lequel nous poutablir l’occlusion physiologique. En effet, les vons laisser s’e rieures et infe rieures se situent dans une zone molaires supe cellulaire et une densificicatricielle avec une intense activite cation osseuse qui a tendance a` bloquer tous les mouvements verticaux. re partie du traitement orthodontique est postLa dernie alisation chirurgicale : elle consiste essentiellement en la re d’une parfaite intercuspidation. gles de finitions occlusales sont les me ^mes que pour Les re n’importe quel autre traitement, les actions seront seulement
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[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a–f: Amelia: waiting for the end of the growth period to initiate orthodontic-surgical treatment. lia : nous attendons la fin de la croissance staturale pour engager le traitement orthochirurgical. Fig. 18 : a–f : Ame
and more precise, since occlusion must be achieved perfectly in order to ensure perfect control. We need to check that we have created efficient anterior guidance as well as bilateral protection of the canines since they will not settle spontaneously. The outcome must take the
cises car la mise en occlusion doit e ^tre plus intenses et plus pre e pour e ^ tre parfaitement contro ^ le e. parfaitement accompagne un guide ante rieur efficace Assurons-nous d’avoir bien installe rale car ils ne s’e tabliront ainsi qu’une protection canine bilate ment. Le re sultat doit se traduire par une pas spontane
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: a, b: Amelia: mucogingival surgery is the high spot marking the end of treatment. lia : la chirurgie mucogingivale est le point d’orgue qui signe la fin du Fig. 19 : a, b : Ame traitement.
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[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: a, b: Amelia: a comparison with the therapeutic plan. lia : comparaison avec le projet the rapeutique. Fig. 20 : a, b : Ame
form of a deep occlusion with well-established keys and efficient anterior guidance. The outcome must conform with the initial project. It is the end-result of what both orthodontist and surgeon can best do and achieve (fig. 28). Promise fulfilled! (fig. 29). There is a high risk of witnessing the development of a flat nose following a major maxillary advancement osteotomy (mandibular surgery performed first reduces the ensuing maxillary projection and thus considerably lessens the danger of
es et un guide occlusion profonde avec des clefs bien installe rieur efficace. ante sultat doit e ^tre conforme au projet, il est le fruit de la Le re bonne connaissance de ce que chacun, de l’orthodontiste et aliser (fig. 28). du chirurgien, peut faire et doit re La promesse est tenue ! (fig. 29). patement du nez lors d’une Le risque de voir apparaıˆtre un e otomie maxillaire d’avance e est important, (la grande oste re, en diminuant la projection chirurgie mandibulaire premie duit sensiblement le risque d’e patement), maxillaire a` suivre re
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: a–c: Amelia: a foreseen and satisfactory result. lia : un re sultat pre vu et tout a` fait satisfaisant. Fig. 21 : a–c : Ame
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: a–g: Naı¨s: hyperdivergent Class II dysmorphia. Fig. 22 : a–g : Naı¨s : dysmorphie de Classe II hyperdivergente.
nose-flattening). Moreover, when this procedure is performed, as in the case of Magali, in combination with asymmetry correction, it will emphasize the defects all the more. In this instance, rhinoplasty was unavoidable and was performed during a second surgical stage roughly 6 months after the initial procedure (fig. 30). Surgery to the nasal septum corrected the deviation, which had been accentuated by the projection and impaction of the maxilla. The width or the nostrils were restored by surgical reduction of the alar cartilage (fig. 31). After osteotomies on the jaws, and during a second surgical procedure, it is also possible to enhance the nose by reducing a persistent hump, as was the case with Marie-Laure (fig. 32).
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et lorsque cette chirurgie accompagne, comme chez Magali, trie, elle fera apparaıˆtre encore plus les une correction d’asyme fauts. Dans ce cas le recours a` une rhinoplastie s’ave re de incontournable et se fera dans un second temps chirurgical a` distance de l’intervention initiale : environ 6 mois (fig. 30). viation qui avait L’action sur la cloison permet de corriger la de te accentue e par la projection et l’impaction du maxillaire. Le e tablissement de la largeur des narines est quant a` lui obtenu re duction chirurgicale des cartilages alaires (fig. 31). par re s les oste otomies des maxillaires et dans un second Apre galement possible d’agir sur le nez pour temps chirurgical il est e duire une bosse persistante, c’est le cas pour Marie-Laure re (fig. 32).
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[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: a–c: Naı¨s: deciding on a plan and implementation of a strategy.
tablissement d’un projet et mise en œuvre d’une strate gie. Fig. 23 : a–c : Naı¨s : e
Management of finishing in the vertical dimension
Gestion des finitions dans le sens vertical
Rotation of the facial planes, whether anterior or posterior, is disrupted during dysmorphic growth and the role of the surgeon is to restore a harmonious vertical dimension. As ortho-
rieure ou postLa rotation des plans faciaux, qu’elle soit ante rieure, se de re gle lors d’une croissance dysmorphique et le e tablir l’harmonie du sens verchirurgien a pour mission de re
[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: Naı¨s: presurgical check that the orthodontic objectives have been achieved. ^ le pre chirurgical de l’obtention des Fig. 24 : Naı¨s : contro objectifs orthodontiques.
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[(Fig._25)TD$IG]
Fig. 25: Naı¨s: pre- and postsurgical cephalometric comparison.
phalome trique pre et postchirugicale. Fig. 25 : Naı¨s : comparaison ce
dontists, we must prepare for this return to a balance between the divergent planes and use all our skill to avoid opening up an anterior or posterior open bite during the consolidation phase. From pathologic hyperdivergence to restored normodivergence, it is one and the same face which is transformed! The more supple facial features achieved by soothing muscle tension and reducing the ovalization due to traction open the way to harmony (fig. 33a and b). During surgically-induced anterior rotation, restoration of a protective inter-incisal angle by prior repositioning of the upper and lower incisor axes as well as the parallelization of the palatal and occlusal plane are the keys to the stability aimed at by the surgeon (fig. 34). Selena will help us illustrate the management of the vertical dimension in Class III cases (fig. 35). In order to avoid triggering posterior open bite, due in part to the ‘rocking-chair’ effect related to the mandibular osteotomy, we must have previously created the conditions needed to permit distal envelopment of the upper molars by the lower molars and to increase incisal overbite. This is achieved by accentuating the curve of Spee by increasing forward tipping of the first and second lower molars and the tip-back of the upper molars (fig. 36). The surgeon strives to overcorrect the malocclusion, as we do orthodontically, using a vertical lengthening procedure by placing bite turbos in the posterior segments during repositioning of the mandible (fig. 37). We will increase posterior facial height by lowering the posterosuperior maxillary alveolar processes during the maxillary osteotomy. This maneuver, combined with substantial maxillary advancement, supported in turn by major alveolar decompensation of the lower incisors,
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parer ce retour tical. En tant qu’orthodontiste nous devons pre quilibre dans la divergence des plans et nous mettrons tout a` l’e viter l’ouverture d’une be ance notre savoir-faire pour e rieure ou poste rieure pendant la phase de consolidation. ante De l’hyperdivergence pathologique a` la normodivergence tablie, c’est me ^me le regard qui se transforme ! re ^ce a` l’apaL’assouplissement des traits du visage obtenu gra duction d’une ovaliisement des tensions musculaires et la re sation sous traction ouvrent la porte a` l’harmonie (fig. 33a et rieure provoque e chirurgicalement b). Lors de la rotation ante tablissement d’un angle interincisif protecteur par le repole re alable des axes des incisives supe rieures et sitionnement pre rieures ainsi que la paralle lisation du plan palatin et du plan infe que le chirurgien d’occlusion sont les clefs de stabilite recherche (fig. 34). le na que nous entrons dans la gestion du sens C’est avec Se viter l’instalvertical dans les cas de Classe III (fig. 35). Afin d’e ance poste rieure due en partie a` l’effet rocking lation d’une be a` l’oste otomie mandibulaire, il faut pre alablement chair lie er les conditions d’un enveloppement distal des molaires cre rieures par les molaires infe rieures et d’une augmentasupe tion du recouvrement incisif. Nous l’obtenons par l’accentuation de la courbe de Spee en augmentant le tip-forward des res et deuxie mes molaires infe rieures et le tip back des premie rieures (fig. 36). Le chirurgien s’attache a` surmolaires supe corriger la malocclusion, comme nous le faisons orthodonti^ce a` une manœuvre d’allongement vertical : en quement, gra interposant des cales occlusales dans les secteurs postrieurs lors du repositionnement mandibulaire (fig. 37), nous e rieure en l’allongeant allons augmenter la hauteur faciale poste s alve olaires maxillaires poste ropar abaissement des proce rieurs lors de l’oste otomie maxillaire. Cette manœuvre supe
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[(Fig._26)TD$IG]
Fig. 26: a–d: Naı¨s: reduction of her flat nose by connecting the nasal ala.
nuation de l’e patement nasal par l’arrimage des ailes du nez. Fig. 26 : a–d : Naı¨s : atte
significantly increases the volume of the lingual cavity which will cause the tongue to thrust more intensely in the vertical dimension, which is especially desirable and sought for when correcting Class III dysmorphias (fig. 38).
Marion expressed no esthetic complaint but displayed congenital right-side ramocondylar dysmorphism with hyperthrophy of the left semi-mandible. In such a case, surgery is perfectly logical since any occlusal disruption will necessarily, sooner or later, entail severe TMJ impairment (fig. 39).
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e a` une grande avance e du maxillaire, elle-me ^me associe e par une forte de compensation alve olaire des incifavorise rieures, augmente de fa¸con significative le volume de sives infe e deviendra plus intense ment la cage a` langue dont la pousse rement souhaitable et recherche verticale ce qui est particulie dans la correction des dysmorphies de Classe III (fig. 37). Six s l’intervention, au moment de la reprise du semaines apre le na pre sente un visage encore un peu marque traitement, Se s reconstipar l’intervention, ce visage est dit chirurgical. Apre tution de la pointe canine sur 23 nous nous attacherons a` par^ le du torque et par faitement stabiliser l’occlusion par le contro lastiques verticaux d’intercuspidation (fig. 38). l’utilisation d’e ^ne esthe tique pre sente une Marion qui ne ressent aucune ge nitale avec hyperdysmorphie ramocondylienne droite conge mimandibule gauche. Ici la chirurgie prend tout trophie de l’he son sens puisque la perturbation occlusale est de nature a` entraıˆner a` plus ou moins long terme une grave atteinte des ATM (fig. 39).
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[(Fig._27)TD$IG]
Fig. 27: a–g: Naı¨s: plasty to lengthen and fill out the upper lip.
vre supe rieure. Fig. 27 : a–g : Naı¨s : plastie d’allongement et de volumisation de la le
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[(Fig._28)TD$IG]
Fig. 28: a–c: Naı¨s: a result in line with the project is the result which both orthodontist and surgeon aim for.
sultat conforme au projet est le fruit de ce que l’orthodontiste et le chirurgien doivent re aliser. Fig. 28 : a–c : Naı¨s : ce re
[(Fig._29)TD$IG]
Fig. 29: a, b: Naı¨s: a promise kept! Fig. 29 : a, b : Naı¨s : une promesse tenue !
The special difficulty in this case lay in the pressing need to avoid orthodontic correction of the frontal cant of the occlusal plane which, throughout treatment, follows the abnormal height of the upper alveolar process, which itself compensates the height anomaly at the rami (fig. 40). To extrapolate beyond Marion’s case, we believe, in surgical cases, that when confronted with a severe frontal occlusal plane cant we must allow this problem to be resolved by the surgeon alone.
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particulie re de ce cas re side dans l’impe rieuse La difficulte cessite de ne pas traiter orthodontiquement la bascule fronne tale du plan d’occlusion qui doit tout au long du traitement s alve olaires suivre l’anomalie de hauteur des proce rieurs qui est elle-me ^me compensatrice des anomalies supe de hauteur des branches montantes (fig. 40). Pour poursuivre flexion au-dela` du cas Marion, nous pensons que dans cette re les cas chirurgicaux lorsqu’il y a bascule importante du plan
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[(Fig._30)TD$IG]
Fig. 30: a–c: Magali: postsurgical rhinoplasty at 6 months. Fig. 30 : a–c : Magali : rhinoplastie postchirurgicale a` 6 mois.
[(Fig._31)TD$IG]
Fig. 31: a–d: Magali: correction of the septal deviation and surgical reduction of the alar cartilage. viation de la cloison et re duction chirurgicale des cartilages alaires. Fig. 31 : a–d : Magali : correction de la de
The final result confirmed our forecast. An additional difficulty in Marion’s case was the need to overcome the cutaneous-muscular memory of the mentalis and to erase the traction
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solution de ce proble me d’occlusion dans le plan frontal la re est du ressort exclusif de la chirurgie. sultat vient corroborer nos dires. Une difficulte supLe re mentaire chez Marion a e te de combattre la me moire ple omusculaire de la houppe et, pour effacer les tractions cutane
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[(Fig._32)TD$IG]
Fig. 32: a, b: Marie-Laure: a delicate touch reducing the persistent hump. licatesse par re duction d’une bosse Fig. 32 : a, b : Marie-Laure : une touche de de persistante.
at chin level related to former muscle attachments. We called on the combined services of a physiotherapist and a speech therapist (fig. 41). Finally, Marion is very happy and delighted with her new smile (fig. 42). Ilanith presented a Class III with maxillary deficit and a pronounced gingival smile despite having received previous orthodontic and surgical treatment. Incisor extrusion to correct an anterior skeletal open bite engenders severe instability in the mid- and long-term, not to mention esthetic inconvenience (fig. 43). Even in Class III cases, maxillary osteotomy offers one solution to correct a gummy smile by working on the anteroposterior, vertical and transverse dimensions. The outcome provides objective evidence of effective and correctly-targeted treatment (fig. 44).
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es aux anciennes attaches muscuau niveau du menton lie les services d’un kine sithe rapeute laires, nous avons utilise a` une orthophoniste (fig. 41). associe s heureuse et tre s satisfaite de son Finalement, Marion est tre nouveau sourire (fig. 42). sente une Classe III avec insuffisance maxillaire et Ilanith pre ja` subi un traitement grand sourire gingival et pourtant elle a de orthodontique et une chirurgie. L’extrusion des incisives pour me de be ance squelettique ante rieure est un corriger un proble a` moyen et long terme et de facteur de grave instabilite sagre ment esthe tique pour le moins (fig. 43). de ^me dans un cas de Classe III c’est par l’oste otomie maxMe illaire que l’on peut corriger un sourire gingival en agissant sur roposte rieur, sur le sens vertical et sur le sens le sens ante sultat qui est la preuve objective d’une transversal. C’est le re e! (fig. 44). action efficace et bien cible
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 33: a, b: Nathalie: from pathological hyperdivergence to restored normodivergence. Even her eyes are transformed. Fig. 33 : a, b : Nathalie : de l’hyperdivergence pathologique a` la normodivergence tablie, c’est me ^me le regard qui se transforme. re
[(Fig._34)TD$IG]
Fig. 34: Nathalie: cephalometric comparison. phalome trique. Fig. 34 : Nathalie : comparaison ce
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[(Fig._35)TD$IG]
Fig. 35: a–f: Selena: Class II dysmorphism and the vertical dimension. le na : dysmorphie de Classe II et sens vertical. Fig. 35 : a–f : Se
[(Fig._36)TD$IG]
Fig. 36: a, b: Selena: accentuation of the curve of Spee. le na : accentuation de la courbe de Spee. Fig. 36 : a, b : Se
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[(Fig._37)TD$IG]
Fig. 37: a, b: Selena: the surgeon makes a point of overcorrecting the malocclusion. le na : le chirurgien s’attache a` surcorriger la malocclusion. Fig. 37 : a, b : Se
[(Fig._38)TD$IG]
Fig. 38: a–c: Selena: 6 weeks after the procedure, orthodontic treatment can be resumed and finishing begun. le na : 6 semaines apre s l’intervention nous pouvons reprendre le traitement orthodontique pour re aliser les finitions. Fig. 38 : a–c : Se
Management of finishing in the transverse dimension
Gestion des finitions dans le sens transversal
Generally speaking, managing the transverse dimension is trickier in Class IIs than in Class IIIs, especially in the presence of maxillary hypoplasia.
re ge ne rale La gestion du sens transversal est d’une manie licate dans les Classes II que dans les Classes III, mais plus de cessite d’e largissement est plus grande dans les Classes la ne sence d’une hypoplasie maxillaire. III surtout en pre Naı¨s toujours comme fil conducteur, mais aussi avec Jennifer, le. Naı¨m et Christe Le respect de la forme d’arcade et le respect de la largeur du intercanine sont les gages incontournables de stabilite sens transversal.
Naı¨s, once again, alongside Jennifer, Naı¨m and Christele, will help prove our point. Respect for the arch form and respect for inter-canine width are indissociable in order to achieve transverse stability.
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[(Fig._39)TD$IG]
Fig. 39: a–f: Marion: congenital right-side ramocondylar dystrophy with hypertrophy of the left semi-mandible. nitale avec hypertrophie de l’he mimandibule gauche. Fig. 39 : a–f : Marion : dystrophie ramocondylienne droite conge
Control over the dental axes must be initiated as soon as treatment begins. During the surgical procedure, a median maxillary surgical split widens and, above all, corrects dental axes which are slightly too lingual or buccal in the lateral and posterior segments. Post-surgery, several positional anomalies can be corrected, but very few, since the apexes, particularly in the maxilla, adjoin the area of scar tissue and, hence, there is a greater risk of root resorption. It is advisable, therefore, to anticipate all root movements. Jennifer is a good example of an anomalous transverse dimension in a dysmorphic Class III associated with severe maxillary deficit (fig. 45). Restoring the form and size of the maxillary arch using mechanical transverse expansion subsequently generates a change in the size and form of the lower arch by a process of functional readaptation. This type of mechanical disjunction can be performed quite late, particularly in girls.
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^ le des axes dentaires commence de s le de but du Le contro traitement. dian Pendant l’intervention chirurgicale un geste de refend me largir mais surtout de rattraper des du maxillaire permet d’e s ou un peu trop vestibule s axes dentaires un peu trop linguale raux et poste rieurs. En postchirurgical dans les secteurs late nous pouvons corriger orthodontiquement quelques anomas peu car les apex, surtout au maxlies de position mais tre illaire, jouxtent la zone de cicatrisation d’ou` un risque accru de rhizalyse, il est donc plus habile de bien anticiper tous les mouvements de racine. Jennifer est un bon exemple d’anomalie du sens transversal e a` une grave insuffidans une Classe III dysmorphique lie sance maxillaire (fig. 45). tablissement de la forme et de la taille de l’arcade maxLe re canique entraıˆne de fait illaire par expansion transversale me une modification de la taille et de la forme de l’arcade rieure par re adaptation fonctionnelle. Ce type de disjoncinfe canique peut e ^tre effectue assez tardivement surtout tion me chez la fille.
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[(Fig._40)TD$IG]
Fig. 40: a–f: Marion: in this orthodontic-surgical case, the occlusal cant in the frontal plane will be resolved by surgery. sout chirurgicalement. Fig. 40 : a–f : Marion : dans ce cas orthochirurgical, la bascule du plan d’occlusion dans le plan frontal se re
[(Fig._41)TD$IG]
Fig. 41: a, b: Marion: efficient surgery is converted into restored symmetry. chirurgicale se traduit par le retour a` la syme trie. Fig. 41 : a, b : Marion : l’efficacite
The corrected contour of the maxillary arch makes it possible to adapt the mandibular arch by adjusting the dental axes: this stage is orthodontic. The maxillary surgical archwire is then given transverse expansion while retention of the transverse dimension is achieved by the perfect post-surgery congruence of the dental arches. One should not trim the surgeon’s wings. Orthodontic treatment corrects the malocclusion but also accentuates the
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de l’arcade maxillaire permet d’adapter le Le contour retrouve contour de l’arcade mandibulaire en ajustant les axes dentaires : c’est de l’orthodontie. L’arc chirurgical maxillaire est alors construit en expansion transversale et la contention e par une parfaire congruence du sens transversal sera assure s chirurgie. des arcades dentaires apre Il ne faut pas couper les ailes du chirurgien : le traitement orthodontique corrige la malocclusion mais aggrave la
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[(Fig._42)TD$IG]
Fig. 42: a, b: Marion: restoration of a natural, effortless smile is our best reward. tablissement d’un sourire naturel et sans effort que Fig. 42 : a, b : Marion : c’est dans le re compense. nous trouvons notre re
[(Fig._43)TD$IG]
Fig. 43: a–f: Ilanith: a Class III due to maxillary deficit plus a gummy smile. Fig. 43 : a–f : Ilanith : Classe III par insuffisance maxillaire avec sourire gingival.
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 44: a, b: Ilanith: take in what the patients say they want. Fig. 44 : a, b : Ilanith : bien entendre ce que le patient souhaite.
dysmorphism by coordinating the position of the teeth with the bony support, in effect a form of dentoalveolar decompensation. In Class III dysmorphisms, heavy labially-oriented decompensation of the lower incisors enables more ambitious anterior maxillary movement, and thus greater esthetic correction. The first-line correction of the transverse and, later during the surgical stage, of the anteroposterior dimension, considerably enhanced Jennifer’s smile display (fig. 46). The outcome met all Jennifer’s expectations since, in addition to the esthetic enhancement, her breathing was also improved due to the increased volume of the nasal fossae generated by the maxillary expansion and advancement (fig. 47). When a non-growing adult is involved, maxillary widening can be achieved using surgically-assisted mediopalatal disjunction; which can be performed prior to any other therapeutic measures. Naı¨m underwent first-line surgically-assisted expansion in a difficult dental setting as she displayed agenesis of her wisdom teeth and of her four second premolars. She had also received dubious prior treatment, which had led to the loss of 16 (fig. 48). This comparison after a 12-year interval demonstrates the stability of the procedure in both the transverse and anteroposterior dimensions. Full interdental relationships between cusped teeth ensured effective and stable relationships over time (fig. 49).
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dysmorphie en accordant la position des dents avec leur supcompensation dento-alve olaire. port osseux, il s’agit d’une de compensation Dans les dysmorphies de Classe III une forte de rieures autorise un en direction vestibulaire des incisives infe placement ante rieur du maxillaire plus ambitieux donc plus de tique. correcteur sur le plan esthe re intention the raL’action sur le sens transversal en premie roposte rieur dans la phase chirpeutique puis sur le sens ante liore conside rablement l’exposition du sourire urgicale ame (fig. 46). sultat a` la hauteur des espe rances de Jennifer car auUn re tique c’est l’ame lioration de la respiration par dela` de l’esthe ^me augmentation du volume des fosses nasales, elle-me e par l’expansion et l’avance e du maxillaire (fig. 47). favorise largissement Lorsqu’il concerne un adulte sans croissance l’e diopalatine assiste e maxillaire peut se faire par disjonction me chirurgicalement et prendra place en amont de toute autre rapeutique. action the ne ficie d’une disjonction assiste e chirurgicalement Naı¨m a be re intention dans un contexte dentaire difficile : de premie ne sie des dents de sagesse et des quatre deuxie mes age molaires ainsi que des soins douteux qui ont entraıˆne la pre perte de la 16 (fig. 48). de Cette comparaison a` 12 ans d’intervalle montre la stabilite roposte rieur. Des rapl’action sur les sens transversal et ante es ports interdentaires complets avec des dents cuspide assurent une relation efficace et stable dans le temps (fig. 49).
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[(Fig._45)TD$IG]
Fig. 45: a–f: Jennifer: a good example of a transverse dimension anomaly in a dysmorphic Class III with a severe maxillary deficit. e a` une grave insuffisance maxillaire. Fig. 45 : a–f : Jennifer : un bon exemple d’anomalie du sens transversal dans une Classe III dysmorphique lie
[(Fig._46)TD$IG]
Fig. 46: a, b: Jennifer: how could one miss seeing the interplay of the different planes in improving the smile display! rents plans sur l’ame lioraFig. 46 : a, b : Jennifer : comment ne pas voir l’interaction des diffe tion de l’exposition du sourire.
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[(Fig._47)TD$IG]
Fig. 47: a–e: Jennifer: a convincing result. sultat convaincant. Fig. 47 : a–e : Jennifer : un re
The compared views, taken in 1998 and 2010, bear objective witness to the durable improvement, providing a solution that will last a lifetime (fig. 50). Christele: true macrodontia is a handicap when treating this type of hypodivergent Class II, division 2. Our patient turned into a nightmare when the associated dysmorphism obliged us to turn to surgery and plan perfect Class I occlusion in order to meet our very long-term stability criteria (fig. 51). Enamel reduction of the upper central incisors combined with major torque changes enabled us to make a delicate occlusal adjustment and integrate the tooth-arch discrepancy, while minimizing possible esthetic damage. This dual propulsion combined with the opening up of the facial features made Christele’s face look younger and less severe by correcting the pathological anterior rotation. The outcome was satisfactory, to say the least (fig. 52). Christele never missed an opportunity to express her enthusiasm with us and share her joie de vivre.
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es de 1998 et 2010 sont les te moins Les images compare panouissement dans la dure e : il s’agit d’un impartiaux de l’e sultat pour la vie (fig. 50). re le : la macrodontie re elle est un handicap dans le traiChriste tement de cette Classe II division 2 hypodivergente. Elle deviritablement un cauchemar lorsque la dysmorphie ent ve e nous impose une chirurgie et que nous devons associe voir une occlusion de Classe I parfaite pour satisfaire pre res de stabilite a` tre s long terme (fig. 51). a` nos crite ^ce a` la re duction lamellaire des incisives centrales C’est gra rieures et a` une forte modification du torque qu’a e te supe grer sans trop possible l’ajustage occlusal fin et a permis d’inte ga ^ts esthe tiques cette DDD. de de e a` une ouverture de l’e ventail Cette double propulsion associe duit la se ve rite des traits et rajeunit le visage en corrifacial re rieure pathologique ce qui donne un geant cette rotation ante sultat pour le moins heureux (fig. 52). re le n’a jamais manque une occasion de nous faire parChriste tager son enthousiasme et sa joie de vivre.
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Jean-Michel BRUNEL
[(Fig._48)TD$IG]
Fig. 48: a–f: Naı¨m: in 1998, our choice of treatment was never in doubt.
rapeutique ne faisait pour nous aucun doute. Fig. 48 : a–f : Naı¨m : en 1998 le choix the
Orthodontists, on the one hand, by virtue of their foresight, their ability to predict the patient’s future morphological changes and to anticipate the shifts induced by surgery while optimizing dental repositioning and, on the other, surgeons, by their ability to achieve perfect congruence of the dental arches in a reharmonized skeletal setting, are the major players in the return to orofacial balance in a synergy of excellence for the benefit of legitimately demanding patients.
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de projection L’orthodontiste par sa clairvoyance, sa capacite dans l’avenir morphologique du patient et d’anticipation des mouvements induits par la chirurgie tout en optimisant le repo^me que le chirurgien, en re alisant sitionnement dentaire, de me une parfaite congruence des arcades dentaires dans un , vont e ^tre les contexte squelettique a` nouveau harmonise terminants du retour a` l’e quilibre orofacial dans acteurs de gitimement une synergie d’excellence au service du patient le exigeant.
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Finishing procedures in orthodontic-surgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
[(Fig._49)TD$IG]
Fig. 49: a–f: Naı¨m: the end of treatment outcome.
sultat en fin de traitement. Fig. 49 : a–f : Naı¨m : le re
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Jean-Michel BRUNEL
[(Fig._50)TD$IG]
Fig. 50: a, b: Naı¨m: from 1998 to 2010, a result to last a lifetime. sultat pour la vie. Fig. 50 : a, b : Naı¨m : de 1998 a` 2010, un re
[(Fig._51)TD$IG]
Fig. 51: a–f: Christele: a hypodivergent dysmorphic Class II division 2 with marked macrodontia. le : Classe II division 2 hypodivergente et dysmorphique avec une macrodontie re elle. Fig. 51 : a–f : Christe
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Finishing procedures in orthodontic-surgical cases Les finitions dans les traitements orthodonticochirurgicaux
[(Fig._52)TD$IG]
Fig. 52: a–f: Christele: facial harmony, occlusal balance; orofacial harmony is impossible without architectural balance. le : harmonie du visage, e quilibre occlusal : il n’y a pas d’harmonie orofaciale sans e quilibre architectural. Fig. 52 : a–f : Christe
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The author declares that he has no conflicts of interest concerning this article.
clare ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en relation L’auteur de avec cet article.
Acknowledgements Our thanks to Dr Claude Garcia who performed all the surgical operations presented in this article. Our gratitude for his unfailing friendship, his great professional mastery and his day-to-day collusion.
Remerciements alise toutes les intervenAu Docteur Claude Garcia qui a re sente es dans cet article, qu’il se voie ici tions chirurgicales pre pour son inde fectible amitie , sa grande maıˆtrise proremercie de tous les jours. fessionnelle et sa complicite
Reference/Reference 1.
Cheng F. Cinq meditations sur la beaute. Ed. Albin Michel, Paris 2006.
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