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Les forces musculaires de la déglutition et leur dysfonctionnement
Déglutition et circonspection
Kinesither Rev 2007;(64):19-23
Les forces musculaires de la déglutition et leur dysfonctionnement M I C H E L G U AT T E R I E
La déglutition permet de protéger les voies aériennes pulmonaires et de transporter les aliments dans l’estomac, grâce à l’action parfaitement coordonnée de muscles striés et de muscles lisses. Le bolus progresse, poussé par des forces de propulsion péristaltique à travers des portes qui s’ouvrent ou se ferment successivement.
Introduction La déglutition des aliments et de la salive est décrite classiquement en trois phases (ou trois lieux) : buccale, pharyngée et œsophagienne. Le passage du bol alimentaire de l’extérieur du corps vers l’estomac nécessite l’ouverture puis la fermeture d’un certain nombre de portes (sphincters), alors que d’autres doivent se fermer puis s’ouvrir immédiatement une fois le bolus passé (figure 1).
MOTS CLÉS
Biomécanique Déglutition Forces musculaires
Qu’un dysfonctionnement se produise dans cette organisation et le bolus ne pourra pas passer dans la phase suivante (constitution de stases ou de fausses routes). La progression de ce bolus en ces trois lieux nécessite des forces musculaires de propulsion, agissant comme un tapis roulant vers l’estomac. La pesanteur est une force agissante ; parfois la dernière possible pour faire progresser l’aliment quand les forces musculaires sont déficientes. Nous passerons en revue les forces qui activent les sphincters et les forces de propulsion. Des applications physiopathologiques sont proposées pour une mise en perspective clinique.
Les portes Le sphincter labial
Figure 1. Les sphincters et les forces de propulsion de la déglutition. A) Propulsion bucco-linguale; B) Propulsion pharyngée; C) Propulsion œsophagienne. 1. Sphincter labial; 2. Sphincter Mandibulo-dentaire; 3. Sphincter glosso-palatin; 4. Sphincter glosso-vélique; 5. Sphincter vélo-pharyngé; 6. Sphincter laryngé; 7. Sphincter supérieur de l’œsophage; 8. Sphincter inférieur de l’œsophage.
Le sphincter labial est réalisé par le muscle m. orbicularis oris (orbiculaire des lèvres) qui doit s’ouvrir pour laisser pénétrer l’aliment ou le liquide et se refermer ensuite pour éviter toute fuite en dehors de la bouche. L’impossibilité d’ouvrir les lèvres s’observe dans les atteintes frontales sous la forme de grasping des lèvres, véritable réflexe de fermeture des lèvres à leur stimulation. L’impossibilité ou la faiblesse de fermeture labiale entraîne une fuite des aliments, un bavage des liquides ou de la salive.
Le sphincter mandibulo-dentaire Cadre de santé, Masseur-Kinésithérapeute, Unité de rééducation de la déglutition, Service de MPR, USN Tastet Girard, CHU Pellegrin, 33076 BORDEAUX CEDEX. E-mail : [email protected] Article commandé le : 05/04/2006 Article reçu le : 02/01/2007 1er relecteur : 05/12/2006 2e relecteur : 06/01/2007 Article accepté le : 08/01/2007
Le sphincter mandibulo-dentaire est une porte osseuse et dentaire. Le relèvement de la mandibule contre le maxillaire est réalisé par deux muscles puissants, le m. temporalis (temporal) et le m. masseter (masséter), aidés par le m. ptérygoidus lateralis et medialis (ptérygoïdien latéral et médial). Le relèvement permet la mastication, et offre les points fixes à la contraction des muscles élévateurs et antépulseurs du larynx et du pharynx. 19
Dossier
L’impossibilité de serrer ou de rapprocher les dents rend la mastication difficile ou impossible. La bouche restant ouverte, les muscles élévateurs de la langue propulsent difficilement le bolus vers le pharynx, et dégagent difficilement le larynx vers l’avant pour laisser passer les aliments dans l’œsophage. L’abaissement de la mandibule permet l’introduction des aliments en bouche. Le réflexe de morsure, observé dans certains syndromes frontaux, empêche toute introduction de nourriture dans la bouche.
Le sphincter glosso-palatin Le sphincter glosso-palatin est peu décrit. La langue vient au contact de l’arcade dentaire supérieure et crée une cavité étanche entre elle et le palais osseux. Le voile du palais, en venant s’appuyer contre la partie postérieure de la langue, ferme d’une manière étanche cette cavité. C’est ce sphincter qui, grâce à l’abaissement de la langue, permet de réaliser une dépression qui assure une force d’aspiration utilisée pour la tétée, ou pour sucer un bonbon ou décoincer un débris alimentaire entre deux dents. Quand la langue est paralysée ou très amyotrophique, elle peut difficilement s’étaler sur l’arcade dentaire. La pression de la langue contre le palais dans la propulsion bucco-linguale fait fuir une partie des aliments latéralement entre les dents. Le patient est obligé d’empêcher cette fuite par une contraction plus puissante du m. buccinator (buccinateur).
«La fermeture du larynx est extrêmement efficace et s’effectue à plusieurs étages.» Le sphincter glosso-vélique Le sphincter glosso-vélique est composé de la partie postérieure de la langue, m. genio-glossus (génio-glosse) sur laquelle vient s’appuyer le voile du palais, tirée par les muscles palato-glossus (palato-glosse) des piliers antérieurs. Cette fermeture de la partie postérieure de la bouche permet la succion et la rétention des aliments et surtout des liquides dans la bouche sans aucune fuite dans le pharynx. Elle permet la respiration nasale en toute sécurité pendant la phase buccale et aussi le gargarisme. Si ce sphincter est déficient (chirurgie, paralysie du voile ou de la langue), des fausses-routes peuvent se produire par des fuites, notamment de liquide qui s’écoule alors vers un larynx ouvert (car il est en cycle respiratoire durant la phase buccale). Au moment du passage du bolus vers le pharynx, le sphincter glosso-vélique se relâche (le voile s’élevant, ferme alors les voies nasales) et le bolus peut ainsi passer dans le pharynx. 20
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«La fermeture de la partie postérieure de la bouche permet la respiration nasale en toute sécurité pendant la phase buccale.» Dans les syndromes frontaux, l’impossibilité d’ouvrir ce sphincter empêche toute déglutition, car aucun aliment ne peut franchir l’isthme du gosier. Cette apractophagie (apraxie de la déglutition : impossibilité de faire passer le bolus de la bouche dans le pharynx, en dehors de toute atteinte motrice centrale ou périphérique) constitue une persévération du système de sécurité respiratoire empêchant l’arrivée fortuite de corps étrangers dans le pharynx.
Le sphincter vélo-pharyngé Au moment de la propulsion du bol alimentaire vers le pharynx, l’ouverture du sphincter glosso-vélique s’effectue par relèvement du voile vers le naso-pharynx. Cette élévation ferme les voies aériennes nasales et empêche la remontée d’aliments ou de liquides dans le cavum. Si le voile se relève mal (paralysie ou chirurgie), l’occlusion défectueuse du sphincter vélo-pharyngé entraîne les fausses-routes nasales. La fuite nasale diminue la pression pharyngée de propulsion.
Le sphincter laryngé (figures 2, 3 et 4) Plusieurs forces et niveaux de sécurité protègent les voies aériennes. Avant que le bolus ne franchisse l’isthme du gosier, c’est-à-dire ne franchisse la limite entre la bouche et le pharynx, l’ordre de fermeture anticipée du larynx est activé. Les voies aériennes pulmonaires sont donc protégées. C’est pourquoi l’usage du terme « déglutition pharyngée » ou de « déglutition pharyngo-laryngée » pour dénommer cette phase est inapproprié. Pour respecter la chronologie physiologique, cette phase doit être appelée « laryngo-pharyngée ». La fermeture du larynx est extrêmement efficace et s’effectue à plusieurs étages. Les cartilages aryténoïdes, mobilisés par les m. cricoarytenodeus lateralis et arytenodeus (m. crico-aryténoïdiens latéraux et inter-aryténoïdiens) se rapprochent et accolent les cordes vocales (m. thyroaryténoïdiens). La contraction de ceux-ci, associée à celle des m. aryepiglotticus (m. ary-épiglottiques), fait basculer les cartilages aryténoïdes contre le pied de l’épiglotte. Le tissu cellulo-adipeux des bandes ventriculaires, situé au-dessus du plan glottique, est mis en compression et joue le rôle d’une mousse de comblement. Enfin, la bascule de la partie mobile et souple de l’épiglotte par-dessus le larynx fermé joue plus le rôle d’une tuile que celui d’un couvercle. Les chirurgies carcinologiques, les paralysies des muscles laryngés, les immobilités des articulations crico-aryténoïdiennes rendent ce sphincter moins efficace pour la protection. Les textures fluides passent plus facilement dans le larynx et la trachée en s’infiltrant par
Déglutition et circonspection
Figure 2 . Larynx ouvert en cycle respiratoire: 1. Action des muscles cricoaryténoïdiens postérieurs écartant les cartilages aryténoïdes et les cordes vocales; A : cartilage aryténoïde; CV : cordes vocales; T : trachée; E : pied de l’épiglotte.
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Figure 3 . Larynx fermé en phonation. Les cordes vocales sont rapprochées; 2. Action des muscles cricoaryténoïdiens latéraux; 3. Action du muscle interaryténoïdien.
la moindre brèche d’un système de fermeture à l’étanchéité défectueuse. L’ascension du larynx vers le haut et l’avant, réalisée par les m. mylo-hyoideus et genio-hyoideus (mylo-hyoïdiens et génio-hyoïdiens) du plancher buccal, le place sous la protection de la base de la langue qui elle-même recule tout en repoussant l’épiglotte qui bascule en bas et en arrière pour le couvrir. Les chirurgies carcinologiques ou les paralysies des muscles du plancher buccal rendent la protraction du larynx inopérante, empêchant la langue de protéger le larynx. Le risque de fausses-routes augmente. L’apnée obligatoire (sphincter labial, sphincter vélopharyngé et sphincter laryngé fermés et inhibition centrale des centres pneumotaxiques) est le garant de la sécurité respiratoire. L’instabilité des muscles respiratoires, en particulier du diaphragme que l’on peut observer dans les syndromes cérébelleux, peut entraîner des fausses-routes. Le diaphragme présente des hoquets inspiratoires qui peuvent aspirer des aliments dans la bouche ou dans le pharynx. Dès le franchissement du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) par le bolus, le larynx redescend, l’épiglotte se redresse, le larynx s’ouvre et la respiration reprend. L’absence d’ouverture du larynx après la fermeture réflexe de la déglutition est mortelle puisque qu’elle empêche la reprise respiratoire. Un tel spasme laryngé peut se produire quand un corps étranger se bloque dans le pharynx, sans possibilité de l’avaler ou de le rejeter ou lors d’une aspiration naso-trachéale.
Figure 4. Larynx fermé en déglutition, les cartilages aryténoïdes sont plaqués contre le pied de l’épiglotte: 4. Action des muscles aryépiglottiques; 5. Action des muscles thyro-aryténoïdiens.
Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) Au repos, deux forces ferment l’entrée de l’œsophage : – la contraction tonique des m. cricopharyngeus (m. crico-pharyngiens) (fibres striées) et des m. crico-œsophagiens (fibres lisses) qui constituent le SSO. En dehors des déglutitions, celui-ci est toujours fermé par la contraction permanente de ses fibres. C’est un vrai muscle sphinctérien, qui ne se relâche que par l’inhibition centrale de la stimulation tonique permanente ; – la pression mécanique du cartilage cricoïde contre le rachis qui comprime le sphincter supérieur de l’œsophage, comme on pincerait un tuyau de plastique. Cette pression du larynx contre le rachis est imposée par la traction vers l’arrière des muscles suspenseurs du larynx, m. stylo-hyoideus (stylo-hyoïdien) et m. stylo-pharyngeus (stylo-pharyngien).
«L’apnée obligatoire garantit la sécurité respiratoire.» Lors de la déglutition, pour que le bolus franchisse le SSO, trois conditions sont nécessaires : – le SSO doit se relaxer (inhibition centrale) ; – le larynx doit se dégager du rachis par la traction des m. mylo-hyoideus (mylo-hyoïdien) et genio-hyoideus (génio-hyoïdien) du plancher buccal et pour laisser de l’espace entre les deux corps durs (cartilage cricoïde et rachis) ; – une pression doit être exercée par le muscle pharyngé sur le bolus. Si le SSO se relaxe mal (hypertonie) ou se fibro-sclérose (fibrose post-radique), le passage des aliments et 21
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des liquides est ralenti ou impossible. Un résidu plus ou moins important en fonction de la gravité de la sténose s’accumule dans le fond du pharynx et risque de faire fausse-route après la déglutition, au moment de l’ouverture du larynx, à la reprise respiratoire. L’alimentation et l’hydratation peuvent être difficiles, voire impossibles. Après la déglutition, le SSO se recontracte, empêchant les aliments de remonter dans le pharynx. En dehors des déglutitions, le tonus du SSO empêche l’air de pénétrer dans l’œsophage au moment de l’inspiration. Si le SSO est hypotonique (paralysie, toxine botulique ou myotomie), la remontée de quelques débris alimentaires peut être gênante, mais sa compression par le larynx contre le rachis compense assez bien ce déficit. En revanche, en dehors des repas, les éructations d’air inspiré dans l’œsophage sont plus fréquentes.
Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) Ce repli épais de la musculature œso-gastrique est en permanence fermé et évite ainsi les reflux gastro-œsophagiens (RGO) acides. Ce dernier sphincter s’ouvre sous la pression de la contraction des fibres musculaires de l’œsophage, permettant au bolus de pénétrer dans l’estomac. Il doit se fermer immédiatement après le passage du bolus et rester fermé en dehors des déglutitions. Si l’ouverture est difficile ou impossible (chute de la pression œsophagienne, sténose du SIO), les aliments ne passent pas immédiatement en totalité dans l’estomac. La stase œsophagienne peut être faible et se résorber en avalant une gorgée de liquide ; elle peut être très importante et développer une dilatation pathologique du bas œsophage (méga-œsophage), avec des reflux œsophagiens non acides vers le pharynx et parfois des fausses-routes. En revanche, si la relaxation du SIO est intempestive ou permanente, les RGO acides sont fréquents et peuvent remonter dans le pharynx et faire fausse-route en s’infiltrant dans un larynx non protégé (ouvert).
palais osseux. Le sphincter glosso-palatin et le sphincter glosso-vélique empêchent les fuites en avant vers les lèvres, sur les côtés entre les dents ou en arrière vers le pharynx. La propulsion vers le pharynx s’effectue par élévation de la langue contre le palais osseux d’avant en arrière grâce à la contraction de deux muscles essentiels, les m. genio-hyoideus (génio-hyoïdien) et mylo-hyoideus (mylo-hyoïdien), qui tirent sur l’os hyoïde et soulèvent toute la masse linguale contre le palais. L’ouverture du sphincter glosso-vélique commence. Le m. palato-glossus (palato-glosse) se décontracte et les m. tensor veli palatini (peristaphylin externe) et elevator veli palatini (peristaphylin interne) relèvent le voile contre le pharynx, ouvrant la cavité buccale vers le pharynx et fermant la cavité nasale (sphincter vélo-pharyngé). La partie postérieure de la langue finit de s’élever contre le voile du palais et recule par la contraction des m. stylo-glossus (stylo-glosse), palato-glossus (palato-glosse), stylo-hyoideus (stylo-hyoïdien) et le ventre postérieur du digastrique. Enfin, la partie glosso-pharyngée du m. constrictor pharyngis superior (constricteur pharyngé supérieur) finit la propulsion du bolus par la langue, tout en commençant la propulsion pharyngée vers le SSO. Les paralysies avec amyotrophie de la langue retentissent sur la propulsion linguale, mais sont facilement
Les Propulseurs Propulsion du bol alimentaire vers le pharynx (figure 5) La propulsion du bolus de la bouche vers le pharynx, nécessite l’arrêt de la mastication, la fermeture des lèvres par le m. orbicularis oris (orbiculaire des lèvres) et le relèvement de la mandibule par les m. masseter (masséter), temporalis (temporal) et pterygoidus medialis (ptérygoïdien médial). La langue mobile se place en arrière de l’arcade dentaire maxillaire grâce aux m. longitudinalis superior (lingual supérieur), longitudinalis inferior (lingual inférieur) et transversus lingae (transverse de la langue). Le bolus alimentaire est comprimé entre la langue mobile et le 22
Figure 5. les forces musculaires de propulsion bucco-linguale A. Bolus ; B. Mouvement d’élévation de la langue d’avant en arrière ; C. Mouvement d’élévation et d’avancée du larynx se dégageant du rachis ; 1. Muscles longitudinalis superior, longitudinalis inferior et transversus lingae ; 2. Muscles geniohyoideus et mylo-hyoideus ; 3. Muscle stylo-hyoideus ; 4. Muscle stylo-glossus ; 5. Muscles tensor veli palatini et elevator veli palatini ; 6. Muscle palato-glossus ; 7. Muscle pharyngis superior
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compensées si les muscles du plancher buccal soulèvent bien la langue contre le palais. Les glossectomies importantes, les curages du plancher buccal, invalident l’élévation et la propulsion, et ne dégagent plus le larynx du rachis. À la stase buccale, s’ajoute la stase pharyngée.
«En dehors des déglutitions, le tonus du SSO empêche l’air de pénétrer dans l’œsophage au moment de l’inspiration.» Propulsion du bol vers l’œsophage La pression péristaltique pharyngée est réalisée par la contraction des m. constrictor pharyngis superior, medialis et inferior (constricteur supérieur, moyen et inférieur). Les aliments sont poussés au delà du SSO en totalité, en général en une déglutition. Grâce aux muscles sushyoïdiens, élévateurs du larynx mais aussi du pharynx, grâce à l’inclinaison des fibres des constricteurs, et grâce à la contraction du m. stylo-pharyngeus (stylo-pharyngien), la hauteur du pharynx se réduit, alors que ses diamètres antéro-postérieurs et transversaux augmentent. Le bolus trouve une cavité plus large et plus courte à traverser. La perte de la puissance de propulsion du pharynx entraîne des stases dont l’importance volumétrique peut entraîner des fausses routes à la reprise du cycle respiratoire. La diminution du diamètre du pharynx (fibrose postradique, pharyngectomie) rend la déglutition de morceaux très difficile, et augmente le risque de blocage alimentaire dans le pharynx et d’étouffement.
Propulsion du bol vers l’estomac Le transit dans l’œsophage est assuré par la contraction péristaltique des fibres œsophagiennes en anneaux. La contraction musculaire de fibres viscérales non striées est plus lente que celle des muscles striés pharyngés. La pression exercée sur le bolus le fait progresser et fait ouvrir le SIO. L’affaiblissement de la puissance de contraction œsophagienne entraîne la constitution d’une stase au-dessus du SIO, avec à la longue dilatation des parois œsophagiennes. La perte du péristaltisme mais la conservation de contractions désordonnées (dyskinésies) entraîne un ralentissement de la progression du bolus et une stase plus discrète.
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Conclusion La déglutition comporte donc deux aspects moteurs complémentaires. L’un est dévolu aux transports vers l’estomac des aliments, des liquides mais aussi des sécrétions nasales, buccales ou bronchiques. L’autre permet d’assurer des continences, des sécurités et oriente par un jeu de portes le bolus vers l’estomac sans fausses-routes ni stases. Cette motricité est remarquable car elle s’organise à partir d’un réflexe de déglutition asservi à une motricité automatique et volontaire, dont la régulation s’effectue au niveau bulbo-protubérantiel, dans les noyaux gris centraux, dans le cortex pyramidal et dans le lobe frontal. Bien qu’il soit impossible de commander directement les fibres musculaires viscérales, l’ordre moteur passe des muscles striés aux muscles lisses dans une continuité motrice sans faille. BIBLIOGRAPHIE
– Aubry M, Chourd C, Neveu M. Neuropathologie des fosses nasales, du larynx, du pharynx et de l’œsophage. Masson, 1974. – Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie. Tomes 1 et 2, SIMEP, 1991. – Chancholle AR. Le voile du palais existe-t-il ? Plaidoyer anatomique pour le vélopharynx. Ann. Chi. Plast. 1980 ;25:5-14. – Chancholle AR. Les boucles musculo-aponévrotiques vélopharyngo-faciales. Etude fonctionnelle. Ann. Chi. Plast. 1980 ;25:135-46. – Chevrel JP. Anatomie clinique. Tome 3. Springer, 1996 – Gehanno P. Les constricteurs du pharynx et la déglutition. Ann. Otolaryng. et Chir. Cerv. Fac.1975 ;12:92. – Guerrier Y, Charasson R, Dejean Y, Morgon A, Freyss G. Pathologie fonctionnelle du voile du palais et sa réhabilitation. Soc. Fr. ORL et de Chir. Cerv. Fac., 1978, Arnette Ed. – Henry C. Anatomie et physiologie du segment pharyngoœsophagien : contribution à l’étude de la voix prothétique. Thèse de Médecine n° 3037, Bordeaux, 1989. – Leblanc A. Système nerveux encéphalo-périphérique. Springer, 2001. – Legent F, Perlemuter L, Vandenbrouck C. Cahiers d’anatomie ORL. Masson Ed., 3e édition, 1979. – Mounier-Kuhn P, Labayle J, Haguenauer JP, Poncet P, Traissac L. La bouche de I’œsophage. Soc. Fr. d’ORL et de Chir. Cerv. Fac. Arnette Ed, 1971. – Paturet G. Traité d’anatomie humaine. Masson et Cie, Paris, 1958.
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La déglutition permet de protéger les voies aériennes pulmonaires et de transporter les aliments dans l’estomac, grâce à l’action parfaitement coordonnée de muscles striés et de muscles lisses. Le bolus progresse, poussé par des forces de propulsion péristaltique à travers des portes qui s’ouvrent ou se ferment successivement.
Introduction La déglutition des aliments et de la salive est décrite classiquement en trois phases (ou trois lieux) : buccale, pharyngée et œsophagienne. Le passage du bol alimentaire de l’extérieur du corps vers l’estomac nécessite l’ouverture puis la fermeture d’un certain nombre de portes (sphincters), alors que d’autres doivent se fermer puis s’ouvrir immédiatement une fois le bolus passé (figure 1).
MOTS CLÉS
Biomécanique Déglutition Forces musculaires
Qu’un dysfonctionnement se produise dans cette organisation et le bolus ne pourra pas passer dans la phase suivante (constitution de stases ou de fausses routes). La progression de ce bolus en ces trois lieux nécessite des forces musculaires de propulsion, agissant comme un tapis roulant vers l’estomac. La pesanteur est une force agissante ; parfois la dernière possible pour faire progresser l’aliment quand les forces musculaires sont déficientes. Nous passerons en revue les forces qui activent les sphincters et les forces de propulsion. Des applications physiopathologiques sont proposées pour une mise en perspective clinique.
Les portes Le sphincter labial
Figure 1. Les sphincters et les forces de propulsion de la déglutition. A) Propulsion bucco-linguale; B) Propulsion pharyngée; C) Propulsion œsophagienne. 1. Sphincter labial; 2. Sphincter Mandibulo-dentaire; 3. Sphincter glosso-palatin; 4. Sphincter glosso-vélique; 5. Sphincter vélo-pharyngé; 6. Sphincter laryngé; 7. Sphincter supérieur de l’œsophage; 8. Sphincter inférieur de l’œsophage.
Le sphincter labial est réalisé par le muscle m. orbicularis oris (orbiculaire des lèvres) qui doit s’ouvrir pour laisser pénétrer l’aliment ou le liquide et se refermer ensuite pour éviter toute fuite en dehors de la bouche. L’impossibilité d’ouvrir les lèvres s’observe dans les atteintes frontales sous la forme de grasping des lèvres, véritable réflexe de fermeture des lèvres à leur stimulation. L’impossibilité ou la faiblesse de fermeture labiale entraîne une fuite des aliments, un bavage des liquides ou de la salive.
Le sphincter mandibulo-dentaire Cadre de santé, Masseur-Kinésithérapeute, Unité de rééducation de la déglutition, Service de MPR, USN Tastet Girard, CHU Pellegrin, 33076 BORDEAUX CEDEX. E-mail : [email protected] Article commandé le : 05/04/2006 Article reçu le : 02/01/2007 1er relecteur : 05/12/2006 2e relecteur : 06/01/2007 Article accepté le : 08/01/2007
Le sphincter mandibulo-dentaire est une porte osseuse et dentaire. Le relèvement de la mandibule contre le maxillaire est réalisé par deux muscles puissants, le m. temporalis (temporal) et le m. masseter (masséter), aidés par le m. ptérygoidus lateralis et medialis (ptérygoïdien latéral et médial). Le relèvement permet la mastication, et offre les points fixes à la contraction des muscles élévateurs et antépulseurs du larynx et du pharynx. 19
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L’impossibilité de serrer ou de rapprocher les dents rend la mastication difficile ou impossible. La bouche restant ouverte, les muscles élévateurs de la langue propulsent difficilement le bolus vers le pharynx, et dégagent difficilement le larynx vers l’avant pour laisser passer les aliments dans l’œsophage. L’abaissement de la mandibule permet l’introduction des aliments en bouche. Le réflexe de morsure, observé dans certains syndromes frontaux, empêche toute introduction de nourriture dans la bouche.
Le sphincter glosso-palatin Le sphincter glosso-palatin est peu décrit. La langue vient au contact de l’arcade dentaire supérieure et crée une cavité étanche entre elle et le palais osseux. Le voile du palais, en venant s’appuyer contre la partie postérieure de la langue, ferme d’une manière étanche cette cavité. C’est ce sphincter qui, grâce à l’abaissement de la langue, permet de réaliser une dépression qui assure une force d’aspiration utilisée pour la tétée, ou pour sucer un bonbon ou décoincer un débris alimentaire entre deux dents. Quand la langue est paralysée ou très amyotrophique, elle peut difficilement s’étaler sur l’arcade dentaire. La pression de la langue contre le palais dans la propulsion bucco-linguale fait fuir une partie des aliments latéralement entre les dents. Le patient est obligé d’empêcher cette fuite par une contraction plus puissante du m. buccinator (buccinateur).
«La fermeture du larynx est extrêmement efficace et s’effectue à plusieurs étages.» Le sphincter glosso-vélique Le sphincter glosso-vélique est composé de la partie postérieure de la langue, m. genio-glossus (génio-glosse) sur laquelle vient s’appuyer le voile du palais, tirée par les muscles palato-glossus (palato-glosse) des piliers antérieurs. Cette fermeture de la partie postérieure de la bouche permet la succion et la rétention des aliments et surtout des liquides dans la bouche sans aucune fuite dans le pharynx. Elle permet la respiration nasale en toute sécurité pendant la phase buccale et aussi le gargarisme. Si ce sphincter est déficient (chirurgie, paralysie du voile ou de la langue), des fausses-routes peuvent se produire par des fuites, notamment de liquide qui s’écoule alors vers un larynx ouvert (car il est en cycle respiratoire durant la phase buccale). Au moment du passage du bolus vers le pharynx, le sphincter glosso-vélique se relâche (le voile s’élevant, ferme alors les voies nasales) et le bolus peut ainsi passer dans le pharynx. 20
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«La fermeture de la partie postérieure de la bouche permet la respiration nasale en toute sécurité pendant la phase buccale.» Dans les syndromes frontaux, l’impossibilité d’ouvrir ce sphincter empêche toute déglutition, car aucun aliment ne peut franchir l’isthme du gosier. Cette apractophagie (apraxie de la déglutition : impossibilité de faire passer le bolus de la bouche dans le pharynx, en dehors de toute atteinte motrice centrale ou périphérique) constitue une persévération du système de sécurité respiratoire empêchant l’arrivée fortuite de corps étrangers dans le pharynx.
Le sphincter vélo-pharyngé Au moment de la propulsion du bol alimentaire vers le pharynx, l’ouverture du sphincter glosso-vélique s’effectue par relèvement du voile vers le naso-pharynx. Cette élévation ferme les voies aériennes nasales et empêche la remontée d’aliments ou de liquides dans le cavum. Si le voile se relève mal (paralysie ou chirurgie), l’occlusion défectueuse du sphincter vélo-pharyngé entraîne les fausses-routes nasales. La fuite nasale diminue la pression pharyngée de propulsion.
Le sphincter laryngé (figures 2, 3 et 4) Plusieurs forces et niveaux de sécurité protègent les voies aériennes. Avant que le bolus ne franchisse l’isthme du gosier, c’est-à-dire ne franchisse la limite entre la bouche et le pharynx, l’ordre de fermeture anticipée du larynx est activé. Les voies aériennes pulmonaires sont donc protégées. C’est pourquoi l’usage du terme « déglutition pharyngée » ou de « déglutition pharyngo-laryngée » pour dénommer cette phase est inapproprié. Pour respecter la chronologie physiologique, cette phase doit être appelée « laryngo-pharyngée ». La fermeture du larynx est extrêmement efficace et s’effectue à plusieurs étages. Les cartilages aryténoïdes, mobilisés par les m. cricoarytenodeus lateralis et arytenodeus (m. crico-aryténoïdiens latéraux et inter-aryténoïdiens) se rapprochent et accolent les cordes vocales (m. thyroaryténoïdiens). La contraction de ceux-ci, associée à celle des m. aryepiglotticus (m. ary-épiglottiques), fait basculer les cartilages aryténoïdes contre le pied de l’épiglotte. Le tissu cellulo-adipeux des bandes ventriculaires, situé au-dessus du plan glottique, est mis en compression et joue le rôle d’une mousse de comblement. Enfin, la bascule de la partie mobile et souple de l’épiglotte par-dessus le larynx fermé joue plus le rôle d’une tuile que celui d’un couvercle. Les chirurgies carcinologiques, les paralysies des muscles laryngés, les immobilités des articulations crico-aryténoïdiennes rendent ce sphincter moins efficace pour la protection. Les textures fluides passent plus facilement dans le larynx et la trachée en s’infiltrant par
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Figure 2 . Larynx ouvert en cycle respiratoire: 1. Action des muscles cricoaryténoïdiens postérieurs écartant les cartilages aryténoïdes et les cordes vocales; A : cartilage aryténoïde; CV : cordes vocales; T : trachée; E : pied de l’épiglotte.
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Figure 3 . Larynx fermé en phonation. Les cordes vocales sont rapprochées; 2. Action des muscles cricoaryténoïdiens latéraux; 3. Action du muscle interaryténoïdien.
la moindre brèche d’un système de fermeture à l’étanchéité défectueuse. L’ascension du larynx vers le haut et l’avant, réalisée par les m. mylo-hyoideus et genio-hyoideus (mylo-hyoïdiens et génio-hyoïdiens) du plancher buccal, le place sous la protection de la base de la langue qui elle-même recule tout en repoussant l’épiglotte qui bascule en bas et en arrière pour le couvrir. Les chirurgies carcinologiques ou les paralysies des muscles du plancher buccal rendent la protraction du larynx inopérante, empêchant la langue de protéger le larynx. Le risque de fausses-routes augmente. L’apnée obligatoire (sphincter labial, sphincter vélopharyngé et sphincter laryngé fermés et inhibition centrale des centres pneumotaxiques) est le garant de la sécurité respiratoire. L’instabilité des muscles respiratoires, en particulier du diaphragme que l’on peut observer dans les syndromes cérébelleux, peut entraîner des fausses-routes. Le diaphragme présente des hoquets inspiratoires qui peuvent aspirer des aliments dans la bouche ou dans le pharynx. Dès le franchissement du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) par le bolus, le larynx redescend, l’épiglotte se redresse, le larynx s’ouvre et la respiration reprend. L’absence d’ouverture du larynx après la fermeture réflexe de la déglutition est mortelle puisque qu’elle empêche la reprise respiratoire. Un tel spasme laryngé peut se produire quand un corps étranger se bloque dans le pharynx, sans possibilité de l’avaler ou de le rejeter ou lors d’une aspiration naso-trachéale.
Figure 4. Larynx fermé en déglutition, les cartilages aryténoïdes sont plaqués contre le pied de l’épiglotte: 4. Action des muscles aryépiglottiques; 5. Action des muscles thyro-aryténoïdiens.
Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) Au repos, deux forces ferment l’entrée de l’œsophage : – la contraction tonique des m. cricopharyngeus (m. crico-pharyngiens) (fibres striées) et des m. crico-œsophagiens (fibres lisses) qui constituent le SSO. En dehors des déglutitions, celui-ci est toujours fermé par la contraction permanente de ses fibres. C’est un vrai muscle sphinctérien, qui ne se relâche que par l’inhibition centrale de la stimulation tonique permanente ; – la pression mécanique du cartilage cricoïde contre le rachis qui comprime le sphincter supérieur de l’œsophage, comme on pincerait un tuyau de plastique. Cette pression du larynx contre le rachis est imposée par la traction vers l’arrière des muscles suspenseurs du larynx, m. stylo-hyoideus (stylo-hyoïdien) et m. stylo-pharyngeus (stylo-pharyngien).
«L’apnée obligatoire garantit la sécurité respiratoire.» Lors de la déglutition, pour que le bolus franchisse le SSO, trois conditions sont nécessaires : – le SSO doit se relaxer (inhibition centrale) ; – le larynx doit se dégager du rachis par la traction des m. mylo-hyoideus (mylo-hyoïdien) et genio-hyoideus (génio-hyoïdien) du plancher buccal et pour laisser de l’espace entre les deux corps durs (cartilage cricoïde et rachis) ; – une pression doit être exercée par le muscle pharyngé sur le bolus. Si le SSO se relaxe mal (hypertonie) ou se fibro-sclérose (fibrose post-radique), le passage des aliments et 21
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des liquides est ralenti ou impossible. Un résidu plus ou moins important en fonction de la gravité de la sténose s’accumule dans le fond du pharynx et risque de faire fausse-route après la déglutition, au moment de l’ouverture du larynx, à la reprise respiratoire. L’alimentation et l’hydratation peuvent être difficiles, voire impossibles. Après la déglutition, le SSO se recontracte, empêchant les aliments de remonter dans le pharynx. En dehors des déglutitions, le tonus du SSO empêche l’air de pénétrer dans l’œsophage au moment de l’inspiration. Si le SSO est hypotonique (paralysie, toxine botulique ou myotomie), la remontée de quelques débris alimentaires peut être gênante, mais sa compression par le larynx contre le rachis compense assez bien ce déficit. En revanche, en dehors des repas, les éructations d’air inspiré dans l’œsophage sont plus fréquentes.
Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) Ce repli épais de la musculature œso-gastrique est en permanence fermé et évite ainsi les reflux gastro-œsophagiens (RGO) acides. Ce dernier sphincter s’ouvre sous la pression de la contraction des fibres musculaires de l’œsophage, permettant au bolus de pénétrer dans l’estomac. Il doit se fermer immédiatement après le passage du bolus et rester fermé en dehors des déglutitions. Si l’ouverture est difficile ou impossible (chute de la pression œsophagienne, sténose du SIO), les aliments ne passent pas immédiatement en totalité dans l’estomac. La stase œsophagienne peut être faible et se résorber en avalant une gorgée de liquide ; elle peut être très importante et développer une dilatation pathologique du bas œsophage (méga-œsophage), avec des reflux œsophagiens non acides vers le pharynx et parfois des fausses-routes. En revanche, si la relaxation du SIO est intempestive ou permanente, les RGO acides sont fréquents et peuvent remonter dans le pharynx et faire fausse-route en s’infiltrant dans un larynx non protégé (ouvert).
palais osseux. Le sphincter glosso-palatin et le sphincter glosso-vélique empêchent les fuites en avant vers les lèvres, sur les côtés entre les dents ou en arrière vers le pharynx. La propulsion vers le pharynx s’effectue par élévation de la langue contre le palais osseux d’avant en arrière grâce à la contraction de deux muscles essentiels, les m. genio-hyoideus (génio-hyoïdien) et mylo-hyoideus (mylo-hyoïdien), qui tirent sur l’os hyoïde et soulèvent toute la masse linguale contre le palais. L’ouverture du sphincter glosso-vélique commence. Le m. palato-glossus (palato-glosse) se décontracte et les m. tensor veli palatini (peristaphylin externe) et elevator veli palatini (peristaphylin interne) relèvent le voile contre le pharynx, ouvrant la cavité buccale vers le pharynx et fermant la cavité nasale (sphincter vélo-pharyngé). La partie postérieure de la langue finit de s’élever contre le voile du palais et recule par la contraction des m. stylo-glossus (stylo-glosse), palato-glossus (palato-glosse), stylo-hyoideus (stylo-hyoïdien) et le ventre postérieur du digastrique. Enfin, la partie glosso-pharyngée du m. constrictor pharyngis superior (constricteur pharyngé supérieur) finit la propulsion du bolus par la langue, tout en commençant la propulsion pharyngée vers le SSO. Les paralysies avec amyotrophie de la langue retentissent sur la propulsion linguale, mais sont facilement
Les Propulseurs Propulsion du bol alimentaire vers le pharynx (figure 5) La propulsion du bolus de la bouche vers le pharynx, nécessite l’arrêt de la mastication, la fermeture des lèvres par le m. orbicularis oris (orbiculaire des lèvres) et le relèvement de la mandibule par les m. masseter (masséter), temporalis (temporal) et pterygoidus medialis (ptérygoïdien médial). La langue mobile se place en arrière de l’arcade dentaire maxillaire grâce aux m. longitudinalis superior (lingual supérieur), longitudinalis inferior (lingual inférieur) et transversus lingae (transverse de la langue). Le bolus alimentaire est comprimé entre la langue mobile et le 22
Figure 5. les forces musculaires de propulsion bucco-linguale A. Bolus ; B. Mouvement d’élévation de la langue d’avant en arrière ; C. Mouvement d’élévation et d’avancée du larynx se dégageant du rachis ; 1. Muscles longitudinalis superior, longitudinalis inferior et transversus lingae ; 2. Muscles geniohyoideus et mylo-hyoideus ; 3. Muscle stylo-hyoideus ; 4. Muscle stylo-glossus ; 5. Muscles tensor veli palatini et elevator veli palatini ; 6. Muscle palato-glossus ; 7. Muscle pharyngis superior
Déglutition et circonspection
compensées si les muscles du plancher buccal soulèvent bien la langue contre le palais. Les glossectomies importantes, les curages du plancher buccal, invalident l’élévation et la propulsion, et ne dégagent plus le larynx du rachis. À la stase buccale, s’ajoute la stase pharyngée.
«En dehors des déglutitions, le tonus du SSO empêche l’air de pénétrer dans l’œsophage au moment de l’inspiration.» Propulsion du bol vers l’œsophage La pression péristaltique pharyngée est réalisée par la contraction des m. constrictor pharyngis superior, medialis et inferior (constricteur supérieur, moyen et inférieur). Les aliments sont poussés au delà du SSO en totalité, en général en une déglutition. Grâce aux muscles sushyoïdiens, élévateurs du larynx mais aussi du pharynx, grâce à l’inclinaison des fibres des constricteurs, et grâce à la contraction du m. stylo-pharyngeus (stylo-pharyngien), la hauteur du pharynx se réduit, alors que ses diamètres antéro-postérieurs et transversaux augmentent. Le bolus trouve une cavité plus large et plus courte à traverser. La perte de la puissance de propulsion du pharynx entraîne des stases dont l’importance volumétrique peut entraîner des fausses routes à la reprise du cycle respiratoire. La diminution du diamètre du pharynx (fibrose postradique, pharyngectomie) rend la déglutition de morceaux très difficile, et augmente le risque de blocage alimentaire dans le pharynx et d’étouffement.
Propulsion du bol vers l’estomac Le transit dans l’œsophage est assuré par la contraction péristaltique des fibres œsophagiennes en anneaux. La contraction musculaire de fibres viscérales non striées est plus lente que celle des muscles striés pharyngés. La pression exercée sur le bolus le fait progresser et fait ouvrir le SIO. L’affaiblissement de la puissance de contraction œsophagienne entraîne la constitution d’une stase au-dessus du SIO, avec à la longue dilatation des parois œsophagiennes. La perte du péristaltisme mais la conservation de contractions désordonnées (dyskinésies) entraîne un ralentissement de la progression du bolus et une stase plus discrète.
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Conclusion La déglutition comporte donc deux aspects moteurs complémentaires. L’un est dévolu aux transports vers l’estomac des aliments, des liquides mais aussi des sécrétions nasales, buccales ou bronchiques. L’autre permet d’assurer des continences, des sécurités et oriente par un jeu de portes le bolus vers l’estomac sans fausses-routes ni stases. Cette motricité est remarquable car elle s’organise à partir d’un réflexe de déglutition asservi à une motricité automatique et volontaire, dont la régulation s’effectue au niveau bulbo-protubérantiel, dans les noyaux gris centraux, dans le cortex pyramidal et dans le lobe frontal. Bien qu’il soit impossible de commander directement les fibres musculaires viscérales, l’ordre moteur passe des muscles striés aux muscles lisses dans une continuité motrice sans faille. BIBLIOGRAPHIE
– Aubry M, Chourd C, Neveu M. Neuropathologie des fosses nasales, du larynx, du pharynx et de l’œsophage. Masson, 1974. – Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie. Tomes 1 et 2, SIMEP, 1991. – Chancholle AR. Le voile du palais existe-t-il ? Plaidoyer anatomique pour le vélopharynx. Ann. Chi. Plast. 1980 ;25:5-14. – Chancholle AR. Les boucles musculo-aponévrotiques vélopharyngo-faciales. Etude fonctionnelle. Ann. Chi. Plast. 1980 ;25:135-46. – Chevrel JP. Anatomie clinique. Tome 3. Springer, 1996 – Gehanno P. Les constricteurs du pharynx et la déglutition. Ann. Otolaryng. et Chir. Cerv. Fac.1975 ;12:92. – Guerrier Y, Charasson R, Dejean Y, Morgon A, Freyss G. Pathologie fonctionnelle du voile du palais et sa réhabilitation. Soc. Fr. ORL et de Chir. Cerv. Fac., 1978, Arnette Ed. – Henry C. Anatomie et physiologie du segment pharyngoœsophagien : contribution à l’étude de la voix prothétique. Thèse de Médecine n° 3037, Bordeaux, 1989. – Leblanc A. Système nerveux encéphalo-périphérique. Springer, 2001. – Legent F, Perlemuter L, Vandenbrouck C. Cahiers d’anatomie ORL. Masson Ed., 3e édition, 1979. – Mounier-Kuhn P, Labayle J, Haguenauer JP, Poncet P, Traissac L. La bouche de I’œsophage. Soc. Fr. d’ORL et de Chir. Cerv. Fac. Arnette Ed, 1971. – Paturet G. Traité d’anatomie humaine. Masson et Cie, Paris, 1958.
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