Les formes néo-natales de la dystrophie myotonique de steinert

Journal of the neurological Sczences, 1974, 22 149 164

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cc~ Elsevier Scientific Pubhshlng Company, Amsterdam - Printed in The Netherlands

Les Formes N6o-natales de la Dystrophie Myotonique de Steinert JEAN AICARDI*, DANII~LE CONTI ET FRANGOISE GOUTII~RES H6pttal Saint Vmcent de Paul, 74, Avenue Den/err Roehereau, 75014 Part~ (France) (Requ le 20 octobre, 1973)

INTRODUCTION

Les formes pr6coces de la maladle de Stemert ont 6t6 l'objet de nombreux travaux (Parker 1963, Dodge, Gamstorp, Byers et Russell 1965, Calderon 1966; Pruzanski 1966; Verger, Guillard et Eschapasse 1967, Watters et Wtlhams 1967 ;Jean, Bonchard, Laberge, Lemieux, Coulombier et Gauzbre 1968; Mundler 1970, Dyken et Harper 1973) depuls que Vanler (1960) en a rapport6 6 observations. Les caractSres partlcuhers de la dystrophie myotonique pr6coce, notamment l'importance des troubles de la d6glutltion et parfois de la respiration, la fr6quence des pleds bots et de la dlpl6gle faclale, l'hypotonie musculaire globale, l'apparltlon retard6e de la myotonle et la quasi-constance d'une d6bllit6 mentale, ont 6t6 blen pr6cis6s Cependant, dans la presque totalit6 des cas publi6s, le dnagnostlc de maladie de Steinert a 6t6 port6 r6trospectlvement, de sorte que l'analyse de la symptomatologie de la maladie, fi la nalssance et dans les premiers mois, reste assez sommalre En outre, la maladle pouvant avoir une 6volution-rapldement fatale, les aspects les plus s6v6res des dystrophies myotoniques n6onatales demeurent m6connus. A notre connatssance, iI n'exlste qu'une observation publi6e d6cnvant une forme cong6nltale rapldement mortelle (Bell et Smith 1972)_ I1 nous a donc paru lnt6ressant de rassembler 12 observatnons nouvelles de maladle de Steinert ~ d6but pr6coce et de proc6der fi une revue des observations ant6rieures afin d'6tudler sp6cialement la pr6sentatlon n6onatale de la maladte et les probl6mes de diagnostic qu'elle pose dans les premiers jours ; de pr6senter une analyse des signes chnlques et radlologlques de l'attelnte resplratolre dont l'lmportance est pr6pond6rante dans les formes s6v+res: et d'indiquer les arguments en faveur d'un d6but ant6natal de l'affectlon. MATERIEL D'I~TUDE

Nous avons rassembl6 12 observations de maladle de Stelnert dont le d6but remonte * Maitre de Recherche ~ I'INSERM

TABLEAU

Observattons

Sere

Pozds de nat~sance (kcl) terme

Grossesse et accouchement

Etat d la natssance

S~mloloqte neurologtque

M

3,05 39 semames

Mouvements faibles C6sarlenne

Apgar- 1 Hypotome, cyanose Intubatlon

Hypotonle extreme, dlplegm faclale, ar6activit6, absence de d6glutltion

2 F Val

F

2,3 8 mols 2/3

Mouvements falbles S16ge

Pas de crl Apgar = 1 Hypotonle, cyanose lntubatlon

Hypotonle extr6me, areactLwt6

3 L Cor

F

2,3 41 semames

Mouvements falbles C6sarlenne, s16ge

Apgar=2 Hypotonle, cyanose Intubatlon

Hypotome extreme, diplOgle facmle, ar6actwlt6, absence de d6glutltlon

4 B Lau

M

3,8 9 mols

Mouvements ~ 7 mols Forceps

C n falble Hypotonle Apgar = 2

Hypotonm extr6me, dLpar6sLe facmle. gest~culatlon tr+s fa~ble d6glutltlon dlfficfle

5 K Nlc

M

3,59 9 mols

Normaux

Crl lmm~dmt Normal

Hypotome mod6r6e, dLpl6gle faclale, d6glutltlon normale

6 K Eka

F

2,91 9 tools '

Normale S16ge decompl6t6

Crl imm6dmt Apgar = 5 Hypotome, cyanose

Hypotome extreme, dlpl6gie faclale, ptosis, r6actlvite falble, absence de d6glutltlon jusqu'b. 15 jours

7 P Lau

M

2,95 42 semalnes

Mouvements apr6s 6 tools Normal

Apgar=5 Cyanose, Hypotome, ventilation lntubatlon

Hypotome extreme, dipl6gle faclale. ar6actlvlt6, absence de d e g l u t l t l o n ~ 4 toOlS

8 B Ann

F

3,1 9 mois

Normale Forceps

Crl retarde

Dlpl~gm faclale Hypotonle &screte

9 D Cat

F

2,99 8 mols ½

Mouvements apr+s 5 mois C~sarlenne

Normal

Dlpl6gle faclale, hypotome mod6ree. d6glutltlOn normale

10 B Pat

M

9

'~

Normal

Dlpl6gm faoale, pas d'hypotonle

11 M Ber

M

9

9 Normal

C n lmm6dlat

Hypotonle marqu6e, dlpl6gle faclale, d6glutltlonq

12 T A CI

F

3,70 9 mols

Normale Llqmde temt6

Apgar=4 Cyanose, hypotonle

Dlpl6gle faclale, paralysle des loges ant6ro-externes, troubles de la d6glutltlOn pendant 3 semames

1F

Franck

a E H D =El6vatlon de l'h~mldlaphragme drott b L'fige du premier sympt6me chez les autres membres affect6s de la famdle est mdlqu6 dans Fig 1 Diagnostic port6 chez la mere apres reconnaissance de la maladm chez l'enfant

[15o]

3BSERVATIONSPI,RSONNELLES

4ttemte t ~,sptralolre, hnlque et radtologlque

E×tr6me (ventllatmn asslstde7j) E H D ~

M votonle (dge en mms)

0 (30 mols)

Evolution p~ychtque

Dysmorphte

EncOphalopathw anoxlque

Pleds 6qums Flexum des hanches et dolgts

Transmls~lon q~nOtlqueh

Maternelle

Extr6me, cyanose, pauses Dlaphragme atrophlque ,mntflatlon assLst6e

D6ces fi 48 h

Angle pleds-jambe = 50 ° retrognathlsme

Myotonle, atrophle musculmre discrete'

Ventilation asslstde 28j E H D" slmulant une eventratlon

D6c6s ",i 48 hr

P,eds 6quins creux Flexum des hanches. genoux et dolgts

Maternelle Cataracte, atrophle musculalre nette. myotonle'

Nette(basculethoraco- + (73 mols) abdommale) E H D"

Retard mod6r6

Prods varus 6qums Hypertnchose Retrognathlsme Macrocephahe (3DS)

Maternelle Myotome, opaclt6S cristalllnlennes, pas d'atrophle musculalre'

0

Retard dlscret

Palals ogwal

0 {42 mols)

Pleds 6qums mod6r6s (80 °) Flexure des hanches et genou~

Marqu6e Polypn6e, bascule thoracoabdommale EHD ~ ventilation asslslee

0 (33 mols)

Marquee. Bascule thoraco-abdomlnale EHD"

0 (5 toOlS)

0

+(78 tools)

Q D =55 (78 mols)

0 E H D"

+ (68 too,s)

Q D = 74 (3 ans)

+ (96 tools)

Retard sdv6re

0 Dlaphragme normal

+(144 mms)

Retard 16ger

Pleds bots cong6mtaux s6v~res Cryptorchldle

Paralysle des lrltercostaux Dmphragme normal

0 (28 ranis)

Retard net

P,eds varus equlns Blocage genoux et hanche

QD = 60

(23 toOlS)

P~eds 6qulns extrfimes Flexum des hanches et genoux, mares botes. Palals oglval. Macrocephahe (3 DS)

Maternelle Cataracte. atroph,e musculalre nette, myotonle

Maternelle Myotome, opacltes crtstalhnlennes'

Maternelle Myotonle, d6bfllt6 mentale, cataracte, atroph,e musculatre marquee Pleds varus 6qulns

[151]

Maternelle Cataracte, myotonle atrophle musculalre moder6e 3 germalns attelnts (forme classNue)

Maternelle Myotonle, opaclt6s cnstalhnlennes, atrophle musculalre discrete'

152

J AICARDI, D. CONTI, F- GOUTIERES

certainement aux premiers jours de la vie Neuf de ces observations proviennent du m6me service de neurologle infantile (Professeur S. Thleffry) et ont 6t6 recuelllies entre 1951 et 1973. Les 3 autres malades ont 6t6 hospitalis6s dins d'autres services parlslens Quatre observations seulement ont 6t6 recueilhes avant 1967 Les 12 malades appartiennent/t 9 fratrles En dehors des 9 proposlti, 3 cas ont 6t6 retrouv6s soit par examen des membres des families, soit par &ude r6trospective des dossiers de cas suspects (obs. 2, 5, et 10) Chez 6 des malades, les manifestations n6onatales n'ont pas 6t6 assez lntenses pour faire envisager lmm6dlatement le diagnostic, qui a 6t6 port6 r&rospectivement/t des figes variables (de 13 mois fi 12 ans 21-)en raison de l'6volutlon de la symptomatologie ou ~ l'occasion de la d6couverte de la maladie chez un germaln. D i n s les 6 autres cas, (obs 1, 2, 3, 4, 6, 7), la maladle a donn6 heu, d6s les premi6res heures,/I une symptomatologie suffisamment intense pour faire penser ~ une attemte neuromusculalre. Trois de ces nouveaux-n6s ont 6t6 hospltalls6s dins des unlt6s de soins lntensffs pour d&resse respiratoire Un autre est d6c6d6 en quelques heures dins un Service de P6dlatrle dins les m6mes conditions Cette observation (obs 2), bien que r&rospective en ce qul concerne le diagnostic, a 6t6 retenue car nous dlsposlons de renseignements clanlques d6talll6s et d'une 6tude histologlque des muscles pr61ev& l'autopsie Par contre, une autre observation de d6faillance respiratolre rapidement fatale chez un nouveau-n6 pr6matur6, fr6re d'un cas authentifi6 (obs. 3), n'a pas 6t6 retenue en raison de l'lnsuffisance des renselgnements cliniques et de laboratolre, bien qu'll s'agit fi peu pros certalnement d'une dystrophae myotonique D i n s 7 cas une blopsle musculalre a 6t6 falte qul a 6t6 6tudi6e d i n s tousles cas apr6s inclusion en paraffine et coloration fi l'hbmat6ine~osine et, chez 6 malades, apr6s coupe au cryostat et colorations pour diverses actlvit6s enzymatlques Quatre de ces biopsies ont 6t6 6galement examln6es en microscopic 61ectronlque La technique de ces examens est rapport6e par allleurs (Farkas, Tom6, Fardeau, Arsenio-Nunes, Dreyfus et Dlebler 1974). Les biopsies ont 6t6 faltes 5 fols sur le vaste externe du quadrlceps et 2 fols sur le deltoide moyen Chez un enfant (obs. 2) les muscles psoas, drolt ant6rieur de l'abdomen et le diaphragme ont examln& sur des pr616vements post-mortem, color& ~ l'h6mat6ine--6oslne_ Nos 12 observations sont r6sum6es d i n s le Tableau 1 Une observation d&aill6e est pr6sent6e Observatzon 1 Garqon hospltahs6 h l'fige de 4 heures pour d&resse resplratolre Le p6re est fig6 de 29 Ins, attelnt d'une h6mlpl6gle post-traumatlque La m6re est fig6e de 26 ins et consld6r6e comme blen portante Une preml6re grossesse en 1969 a about1 ~ la nalssance d'un enfant h terme pesant 2300 g, cyanos6 et hypotonique d6s la naissance et d6c6d6 d'lnsuflisance resplratolre ~ l'fige de 48 heures (obs 2) La grossesse actuelle, partlculi6rement survelll6e en raison de cet ant6c6dent, s'est d6roul6e normalement reals les mouvements foetaux n'ont 6t+ per~us qu'apr6s 7 toOlS et de faqon tr~s faible La m,~re est hospltahs6e 1 mols avant le terme pr6vu pour surveillance. Le taux d'oestrlol est de 16 000 y le 19 6 70, de 23_000 ~ le 23 6 et de 17 805 y le 30 6 Une c6sarlenne est pratlqu6e le 1 7 70 au terme de 39 semames L'enfant, pesant 3050 g est lnerte et hypotomque II est ventll6 au masque puls lntub6/t la 146me rain Cinq rain plus tard une obstruction du tube tracheal oblige ~ son remplacement Pendant cette manoeuvre se prodult un art& clrculatolre n6cessltant un massage cardxaque externe A l'arnv6e dins le service, l'enfant est totalement inerte, profond6ment hypotonlque et sans aucune ventilation spontan6e Les pleds sont fix6s en 6quln et les hanches en flexionabduction, la face atone, la 16vre sup6rleure en accent cxrconflexe, la sahve n'est pas d6glutle et s'6coule par la bouche ouverte Les reflexes ost6o-tendmeux sont tous pr6sents de rn~me que les r6ponses ldlo-musculaires II exlste une acldose mlxte (pH 7,02 ; pCO 2 68 mm Hg, PaO 2 70 mm Hg sous une FIO z de 100 °/o) Les

FORMES NEO-NATALESDE LA DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE STEINERT

153

radmgraphies pulmonalres montrent une ascension mod6r6e de la coupole dlaphragmatlque drolte A l'fige de 10 heures I'EEG montre des "crises 61ectriques" r~p6t6es,plurlfocales, sans traductlon chnlque ~ l'exceptlon de quelques clomes palp6brales lntermlttentes L'6tat de real, essentlellement 61ectrlque, se poursmvra pendant plus de 48 heures Les d6sordres des gaz du sang sont rapIdement corrlg6s par le ventdation assist6e, sans am6horatlon chntque L'6tat de l'enfant s'am61iore les jours smvants, permettant l'autonomie respiratoire au 46me jour, mais l'hypotonle et l'lnertie persistent Cecl sugg6re une maladle neuro-musculalre, diagnostic confirm6 par l'examen de la m6re qul pr6sente une myotonie de percussmn et de d6contrachon, un facl6s atone et un 61ectromyogramme caract6rlsaque, sans cataracte L'EMG de l'enfant h 20jours est normal Aucune myotonle ne peut ~tre raise en 6vldence L'enfant a 6t6 revu r6guli6rement jusqu'~t l'fige de 2 ans 8 mols_ Une r6gression lmportante de rhypotonle inltmle a 6t6 progresslvement constat6e, mais la falblesse musculalre, sp6cialement marquee ~.la face, au cou (sternomastoJdmns) eta [a loge ant6ro-externe de jambe, a persist6 Une atroph~e des sternomasto~diens et des temporaux est apparue, mais aucune myotonle chnlque n'a 6t6 constat6ejusqu'h pr6sent En outre, une enc6phalopathle avec syndrome pyramidal bllat6ral et arn6ratIon profonde s'est d6masqu6e, l'enfant restant purement v6g6tatffet sujet h des crises convulsIves Cette enc6phalopathm est, sans aucun doute, la cons6quence de l'anoxie p6rlnatale, elle m6me due fi l'lnsuffisance des muscles resplrateurs L ' a n a l y s e de la litt6rature consacr6e fi la d y s t r o p h l e m y o t o m q u e , a p e r m l s de retenir 49 o b s e r v a n o n s q m p a r a i s s e n t c o r r e s p o n d r e h des formes n6onatales ou tr6s pr6coces (Vanler 1960, P a r k e r 1963, D o d g e et al. 1965; C a l d e r o n 1966, P r u z a n s k l 1966; V e r g e r et al. 1967 ; W a t t e r s et W f l h a m s 1967; Jean et al 1968 ; M u n d l e r 1970, Zellweger et I o n a s e s c u 1973)_ C e r t a l n e s d ' e n t r e elles s o n t tr6s l n c o m p l 6 t e s de sorte que le n o m b r e de cas analys6s varle p o u r c h a q u e slgne ou s y m p t 6 m e N o u s a v o n s exclu certaines o b s e r v a t i o n s r a p p o r t 6 e s c o m m e cas de d y s t r o p h l e r n y o t o m q u e , o u d a n s des s6ries de d y s t r o p h l e m y o t o m q u e , l o r s q u e le dlagnost~c de m a l a d l e de Steinert a p a r u c o n t e s t a b l e ou que le caract6re n 6 o n a t a l de la m a l a d i e 6talt i n c e r t a m l o b s . 3 et 8 de D o d g e et al. (1965), famllle " N " de W a t t e r s et W l l h a m s (1967)]. En revanche, nous a v o n s accept6 les o b s e r v a t i o n s de Jean et al (1968), et celles de C a l d e r o n (1966) blen que le d6but n 6 o n a t a l ne puisse &re affirm6 p o u r toutes. Ce cholx a c o m p o r t 6 6videmm e n t une p a r t d ' a r b i t r a l r e . Enfin, les 38 o b s e r v a t i o n s de D y k e n et H a r p e r (1973) n ' o n t p u &re retenues que p o u r l'6tude g6n6tlque car elles sont t r o p lncornpl~tes, l ' e x c e p t l o n de leur o b s e r v a t i o n s 2 et 5 sur lesquelles quelques dbtails sont fournls. RESULTATS N o u s m d i q u o n s d a n s ce c h a p l t r e les r6sultats c o m p a r 6 s de l'6tude de nos 12 observaUons et de 49 o b s e r v a t i o n s de la lltt6rature c o n c e r n a n t c e r t a m s aspects de la dystrophie myotomque GOndttque L a F i g 1 repr6sente les a r b r e s g6n6aloglques slmplifi6s des 8 families p o u r lesquelles nous d l s p o s i o n s de renselgnements. L a tare a, d a n s tous les cas, 6t6 transm~se p a r la rn6re, mals d a n s 4 famllles (obs. 3, 4, 5, 6, 12) elle avait 6t6 transmxse a n t 6 n e u r e m e n t p a r les mfiles. L a marne transrmss~on a u t o s o m i q u e d o m l n a n t e avec p6n6trance c o m p l a t e et t r a n s m m s l o n p a r les femmes est retrouv6e d a n s la q u a s l - t o t a l l t 6 des cas publi6s. U n e t r a n s m i s s i o n p a t e r n e l l e n'a 6t6 trouv6e que d a n s 3 des o b s e r v a t i o n s revues ( P a r k e r

1963, C a l d e r o n 1966). Grossesse et accouchement Les r e n s e i g n e m e n t s fi ce sujet figurent au T a b l e a u 2 L a fr6quence de la p r 6 s e n t a t i o n

154

J AICARDI, D CONTI, F GOUTII~RES

°54 .b, 2

famille

~

54

oh. I

F

famille

,,

,o97

o k , .~

famille

L

7

famille

~ob.

~-

~.,.,

9

b~ is

famJlle P

famille

famille

•

ezam,n6,

atte,nt

~ ~'-"-'-'.- ........ famille

~" .,. ,o

'0

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Be

•

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•

oh, a

~ o~J 7

K

Bo

T

'

0 [] p,ob.~,. . . . . . . . . . . .

D

50

'~'ge

du

premier |ymp/ome

reconnu

Fig 1 Arbres g6n6alogNues slmpllfi6s de 7 families de dystrophle m y o t o m q u e

TABLEAU 2 GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT Le nombre entre parentheses ln&que le nombre de cas pour lesquels le renselgnement est d]sponlble

Observatmn~ personnelle~ Mouvements foetaux falbles Hydrammos Pr6sentatlon du sl+ge C6sanenne Polds de nalssance

10oecntl,O

<25 ° percentile > 50 ° percentile D]fficult~s obst6trlcales &verses

6 (9) 2 (9) 4" (10) 3" (12)

i}

(10)

4 (12)

Lzttkrature

Total

3b 4 (22) 4 (22)

8 (32) 7 (34)

< 3 O00g

0 (18)

poIds moyen (28 cas) 2959_+614

4 (22)

a Pr6sentatlon du sl6ge et c6sarlenne dans 2 cas b ChLffre port6 *5 5 sl on mclut les 2 cas probables de Dunn, Leroy et D]erker (1973)

du s16ge et des &fficult6s obst6trlcales est remarquable, compte tenu de la rarer6 des observations c o m p o r t a n t une telle indication (Vamer 1960: Dodge et al 1965. Watters et Williams 1967, Mundler 1970, Bell et Smith 1972; Zellweger et Ionasescu 1973) De m6me. la distribution des polds de naissance est anormalement d6vl6e vers les polds falbles, ce qui n'est pas dfi h la pr6maturlt6 puisque 11 sur 12 de nos malades

FORMES NEO-NATALES DE LA DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE STEINERT

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et 4 sur 8 des enfants de molns de 2500 g mennonn6s dans la htt6rature 6talent n6s terme La malad~e de Steinert semble donc bien ~tre une cause de retard de croissance lntra-ut6rin (Watters et Williams 1967) et de dlfficult6s obst6tricales. La vralsemblance d'une souffrance lntra-ut6rlne est renforc6e par la constatatlon d'une chute de l'excr6tion d'oestriol dans notre observation 1 et par la pr6sence d'un hydramnlos (obs 3 et 6, Watters et Wllhams 1967: Bell et Smith 1972: Dyken et Harper 1973, Dunn, Leroy et Dlerker 1973) peut 6tre en rapport avec des anomalies des m6camsmes de d6glutitlon du foetus

Sympt6mes et Szgnes (1) Formes comportant des mamfestattons nOonatales ma]eures Cette 6tude s'appme sur l'analyse de 7 observations, 6 cas personnels et un cas tit6 de la htt6rature (Bell et Smith ! 972) I1 faut noter cependant que certames des formes n6onatales les plus graves ne sont probablement pas reconnues et qu'une telle pr6senration ne donne donc pas une ld6e compl&e du spectre chnique de la maladle de Stemert n6onatale. Ainsl, le malade de notre observation 2 est d6c6d6 ~ l'~ge de 48 heures sans que le diagnostic alt 6t6 6voqu6. De m~me le fr6re pr6matur6 d'un de nos malades (obs 3) est d6c6d6 en 2 heures dans un tableau de "d6tresse resplratolre paralytique'" et ~talt ~ peu pr6s certamement atteint, de m~me que les deux enfants de la malade de Dunn et al. (1973) morts ~t l'~ge d'une heure De telles formes, rapldement mortelles, ou mfime des cas off la respiration spontan6e n'ajamals 6t6 6tablle, sont peut 6tre h l'origme de la mortinataht6 et de la mortalit6 p6rinatale 61ev6es slgnal6es dans plusleurs familles de dystrophle myotomque (Maas et Paterson 1943, Klein 1958)_ Un exc6s de morts foetales tardwes, parfols not6 (Caughey et Barclay 1954, Watters et Wilhams 1967), pourrait ~tre le r~sultat de formes ultrapr6coces, comme le laisse penser la souffrance foetale avec chute du taux d'oestnol observ6e chez un de nos patients (obs 1) L'6tat des enfants ~ la namsance 6tait alarmant dans les 7 cas. Le premier cn a toujours 6tO retard6, la respiration s'est 6tabhe dffficilement et une hypotome extr6me 6tait constamment pr6sente, parfols accompagn6e de cyanose L'mtubanon trach6ale a, de ce fait, 6t6 n6cessaire chez 5 enfants (Bell et Smith 1972, obs. l, 2, 3, et 7) L'msuffisance resplratoire est rest6e au premier plan de la symptomatologle durant toute la p6node n6onatale. La polypn6e lrr6guh6re, avec pauses, le mouvement de bascule thoraco-abdominale dfi au d6ficlt des muscles mtercostaux, l'encombrement broncho-pulmonalre, slmulalent une d6tresse resplrato~re d'ongine pulmonalre Les radlographies du thorax ont montr6 dans les 6 observations off elles ont 6t6 faltes une sur616vation de l'h6m~dmphragme drolt (Figs 2 et 3), parfois Sl marqu6e qu'elle a pu condmre h une intervention ch~rurgmale avec le diagnostic d'6ventration diaphragmatlque (obs 3) Chez le seul malade (obs 2) n'ayant pas eu de radiographie thorac~que, l'autopsie a montr6 une aminclssement extreme du dmphragrne surtout ~ dro~te L'atteinte dmphragrnatlque parait donc constante I1 en est de m~me de celle de la succlon et de la d6glutitlon entramant des fausses routes et n6cessltant, dans tous les cas, ]'alimentatlon par tube naso-gastnque. La fa~blesse du cri, monocorde et nasal, a motw6 chez 2 enfants un examen laryngoscopique (obs 3 et 4) normal chez l'un, 6vocateur d'une paralysie d'une corde vocale chez l'autre

156

J AICARDI, D CONTI, F. GOUTII~RES

F~gs 2 et 3 0 b s 3 et 6 E16vaDon de la couple dlaphragmatlque drolte tr6s marqu6e (obs 3) et plus mod6r6e (obs 6)

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Ces anomahes ont n6cesslt6 5 fois sur 7 une assistance resplratolre parfols prolong6e et qm n'a 6t6 partiellement efficace que chez un enfant (obs 1) La r6actlvit6, l'mertle et l'hypotonle extreme de ces nouveaux-n6s sugg6rent que la d6fafllance respiratolre est secondalre fi une attemte musculaire L'aspect de ces enfants 6tendus sans mouvement, la tdte de c6t6, les membres en position "de grenouflle", le fac~6s atone avec une 16vre sup6rleure "en accent clrconflexe" est tr6s remarquable La fr6quence des blocages ou limitations des mouvements articulaires, souvent multiples, contraste avec l'hypotonle. Les pleds bots 6qulns ou varus 6qulns sont sp6cmlement fr6quents et la dorslflexlon des pleds est toujours hmitde (angle pledjambe < 50 °dans tousles cas). L'atrophie musculalre peut, d6s cet ~tge, 6tre apparente sur les muscles temporaux, sterno-masto~dlens et la loge ant6ro-externe de la jambe I1 n'a jamals 6t6 mls en 6vldence de myotonie chnique. Les r~flexes ost6o-tendlneux peuvent manquer tempora~rement, mais les r6ponses id~o-musculaires ont toujours 6t6 retrouv6es Des dysmorphles mlneures peuvent ~tre pr6sentes (tableau 1) (2) Formes moyennes ou ldgkres

Les prlnclpaux slgnes et sympt6mes n6onataux en sont figur6s sur le Tableau 3 qu~ a 6t6 6tabll ~ partir de 6 de nos observations personnelles et de 49 observations de la lltt6rature Ils comportent essentlellement une dlpl6gle ou une dlpar6sie faclale, associ6e fi des pleds bots 6quins ou varus 6quins et ~ une hypotonle musculaire gdn6rallsde, avec diminution de la force musculaire pr6domlnant souvent sur les muscles du cou et de la loge ant6ro-externe de la jambe. Les troubles de la d6glutltion et de la respiration sont fr6quemment mentionn6s mals lls ont, le plus souvent, un caract6re temporalre. Dlverses dysmorphles sont slgnal6es: palais ogwal (obs. 5 et 7, Vamer 1960, Parker 1963; Calderon 1966, Pruzanski 1966; Jean et al. 1968), blocages TABLEAU 3 PRINCIPAUX CARACTI~RES DE LA DYSTROPHIE MYOTONIQUE NI~ONATALE DANS SES FORMES COMMUNES (6 OBSERVATIONS PERSONNELLESET 49 OBSERVATIONS DE LA LITTI~RATURE) Le premier chlffre mdlque le hombre de cas o~ le caract~re a 6t6 observ6, le second celuJ des cas o/J l'on dispose d'une indication dlrecte ou indlrecte que le caract6re a 6t6 recherch6 La fr6quence d'un caract6re donn6 n'est donc que tr~s approxlmatlve en raison du caract6re mcomplet de beaucoup d'observatJons et de l'lmpr6clslon de certalns troubles (de la parole par exemple) Caract~re Attemte faclale Ptosls L6vre sup6rleure en accent clrconflexe Troubles de succton ou d6glutltlon Troubles resplratolres n6onataux Hypotonle R6flexes ost6o-tendxneux pr6sents Pleds bots varus et/ou 6qulns D6blht6 mentale Cataracte Sexe Her6dlte d En lncluant les cas de Dyken et Harper (1973)

Present 51 15 28 23 16 30 34 33 47

Absent

lncertam

2 2 5 35 3 24 13 19 21 18 4 21 4 17 9 13 3 5 9 (~ge m i n i m u m = 9 ans) masculm = 50, f~mlnm = 4 6 ~ maternelle = 50, paternelle = 3

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artlculaires multiples (obs. 12, Dyken et Harper 1973). Bien que la ddblllt6 mentale ne solt 6vldemment pas reconnaissable/t la pOriode ndonatale, sa frOquence a 6t6 indlquOe titre de rappel. La myotonie ne figure pas sur le tableau 2 car elle n'a jamals Or6 s~gnal6e/~ la p6riode n6onatale A l'exceptlon de l'observation de Dyken et Harper (1973) dans laquelle est mentlonn6e mcidemment une myotonle cllnlque et 61ectrlque l'fige de 3 mols, la myotonle 61ectrique n'est pas slgnal6e avant l'fige de 9 mols (Vanler 1960) et une myotonie chnlque avant 10 moxs (Dodge et al 1965) et encore de faqon exceptionnelle. L'Ovolutlon des slgnes est souvent partlellement r6gresslve, en partlcuher pour ce qul concerne l'attemte respiratolre, les troubles de la d6glutltlon et, souvent aussl, l'hypotonle musculalre. L'atteinte de la face reste gOndralement inchangde

Stgnes Biologtques, Electriques et H~stologtques Les enzymes musculalres 6talent normales dans 4 cas (obs 3, 4, 6, et Bell et Smith 1972) entre 48 heures et 6 semalnes d'fige et falblement 61ev6es (en ce qul concerne la cr6atineklnase) chez 3 enfants de 7 jours et 3 mols (obs 1, 7, et 12) L'61ectromyographle faite chez 5 malades avant l'fige de 2 mols n'a montr6 d'anomahe que deux fols (obs 6 et 12) sous la forme de potentiels petlts et polyphaslques, compatibles avec une attemte "myogane"_ La mesure des immunoglobullnes a 6t6 falte chez 3 malades entre 1 et 2 mols, avec des r6sultats senslblement normaux (obs 1, 6, et 7)_ La r6ponse lnsuhnique a une charge orate de glucose (2 g/kg) a 6t6 mesur~e chez 2 patients (obs 1 et 6) La r6ponse a 6t6 consld6r6e c o m m e faible, compte tenu de l'hyperglycOm~e obtenue

Fig 4 Fac~6s typLque de dystroph~e myotomque neonatale Noter rouverture de la bouche et la forme en "accent clrconflexe" de la l~vre sup6neure

L'6tude histologique des muscles a montr6 des fibres musculalres de tr6s falble calibre chez 5 malades mais des mensurations n'ont et6 obtenues que deux fols dans l'observatlon 3, le calibre des fibres du type 1 6talt de 7gm, celul des fibres du type II 6taat normal (10 #m); dans l'observatlon 2 la mesure a 6t6 falte sur des coupes effectu6es apr6s inclusion en paraffine et le calibre 6talt de 3 fi 5 ~m. Ce chlffre est nettement lnf6rleur aux moyennes de cet fige (32 semames d'fige gestatlonnel) mentlonn6es dans la lltt6rature (Moore, Rebeiz, Holden et Adams 1971) alnsl qu'aux r6sultats des mensurations chez un t6moln du mSme fige (7 fi 9 t~m) Une ln6gallt6 plus ou molns

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Fig 5 0 b s 6 Coupe transversale du muscle DNPH, ×400

marqube du calibre des fibres 6taxt pr6sente dans tous les cas. Elle 6talt tr6s marq~6e chez 2 malades (obs 9 et 12) Une proportion anormalement dlev6e de noyaux centraux 6talt pr6sente dans les 8 cas 6tudi6s et des noyaux volumlneux et clairs 6talent notes 5 fo~s Une prollf6ratlon lmportante du tlssu lntersltlel 6talt visible sur 2 b~opsies Les caract6res histoenzymologlques et ultrastructuraux d'une pattie de ces observations sont pr6sent6s darts un autre travail (Farkas et al 1973) La diff6renclatlon des fibres ~talt lnsuffisante dans 5 cas et 11exlstait deux lois une hypotrophle s61ectlve des fibres du type I. Le point le plus remarquable a 6t6 la pr6sence dans les fibres musculaJres d'une zone p6riphdrlque annulaire, visible sur les pr6paratlons mettant en 6vldence les activlt6s oxydatlves et semblant correspondre fi l'absence de mltochondries darts la r6g~on sous-sarcolemmlque En m~eroscople 61ectromque, cette zone est apparue d6pourvue de myofibrilles, celles-cl 6tant "ramass6es" au centre de la fibre, amsl que de rmtochondr~es Cette linage pourralt avolr un lnt6r~t dans le diagnostic h~stologlque de la maladle de Stemert (Fig 5) Elle n'a cependant pas 6t6 constamment trouv6e COMMENTAIRES

Nous hmlterons nos commentalres aux trois points sulvants, partlculant6s de la transmission g6n6tlque de la maladle de Steinert pr6coce, anomalies resparatolres, diagnostic cllnlque et histologlque "fi la p6riode n6onatale GOnOtzque La transmission maternelle quasi-exclusive des formes pr6coces de dystrophle myotonique est blen connue (Watters et Wdllams 1967, Mundler 1970; Carter et Bundey 1972; Harper et Dyken 1972) Dyken et Harper (1973) ont trouv6 une telle

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transmission dans 89 % de leurs 38 cas et dans 94 % des cas connus au moment de leur publication. I1 est remarquable de constater que dans les quelques cas off la tare a 6t6 transmlse par vole paternelle (Parker 1963, Calderon 1966), elle s'est ordlnalrement exprlm6e d'une fagon lncompl6te, telle qu'une dipl6gle faclale. A l'lnverse toutes les formes majeures que nous avons pu colliger 6talent d'origlne maternelle Dlverses explications ont 6t6 avanc6es pour rendre compte de ce falt Carter et Bundey (1972) pensent qu'll exlste au moins deux g6nes diff6rents fi l'origlne de la dystrophie myotonique, Fun causant les formes pr6coces (avant 30 ans), l'autre les formes tardlves Le g6ne responsable des formes pr6coces serait assocx6 fi une tr6s forte diminution de la fertlllt6 masculine, ce qul rendralt compte de la pr6pond6rance de la transmission maternelle. Harper et Dyken (1972) pensent du'un facteur maternel vlent s'ajouter ~t l'effet du g~ne pour provoquer les formes pr6coces et graves. L'6tude des arbres g6n6aloglques connus montre en effet que des formes pr6coces et tardlves se succ6dent souvent dans la m~me famllle et que le ph6nom6ne d'ant6posltlOn est partlcull6rement net dans la maladle de Steinert (Klein 1958, Pearson, Kar et Peter 1969). I1 est ~ noter que des formes d+butant seulement dans la seconde enfance ou l'adolescence coexistent avec des formes n6onatales dans les rn~mes fratrles, de m~me que des formes pr6coces de gravlt6 tr6s in6gale. Dans la majorlt6 des cas les m+res transmettrlces sont 16g+rement attelntes (myotonie de d6contractlon et de percussion avec opaclt6s cristallinlennes) et leur maladle a d6but6 seulement ~ l'fige adulte sur un mode classlque. En falt, le diagnostic n'est souvent fait chez les m6res q u ' i l'occasion de la d6couverte de la maladle chez leur enfant. I1 est int6ressant de signaler que, dans la famille rapport6e par Parker (1963), la tare s'est exprlm6e, ~ la m6me g6n6ratlon, d'une fagon beaucoup plus s6v+re chez les sujets ayant h6rit6 le g6ne de leur m6re, que chez leurs cousins attelnts par vole paternelle, blen qu'll s'agR, dans les deux fratries, de formes pr6coces L'attemte resplratotre dans la rnaladze de Stemert

Son importance est parfaitement lllustr6e par les formes n6onatales dans lesquelles elle constitue une part essentielle de la symptomatologle et d6termine la pronostic lmm6dlat L'attelnte respiratolre est cependant bien connue chez l'adulte et on attrlbue souvent aux anomalies de la d6glutltion une importance primordlale dans sa gen6se (Pruzanskl 1965, Schuman, Rlnaldo et Darnley 1965, Collins, Sherbourne et Siegel 1965). Cependant, un syndrome d'hypoventllatlon alv6olalre a 6t6 signal6 dans la dystrophle myotonlque (Bashour, Wlnchell et Reddlngton 1955; Benalm et Worster-Drought 1954, Caughey et Pachomov 1959; Kilburn, Eagan, Sleker et Heyman 1959, Pearson et al 1969) I1 seralt plus commun dans cette maladle que dans les autres varl6t+s de dystrophie musculaire (Kllburn et al 1959) ce qul a conduit soupgonner le r61e d'une myotonie des muscles respirateurs/l son onglne. Cette myotonie a pu, dans 1 cas, 6tre mise en 6vidence par l'61ectromyographle dans les lntercostaux mals non dans le dlaphragme (Benalm et Worster-Drought 1954) Cependant le r61e de la falblesse musculaire dans le d6termlnlsme de l'hypoventilatlon alv6olaire a 6t6 6galement d6montr6 (Bashour et al 1955) et ce m6canlsme est lndlscutablement en cause dans les formes pr6coces off la myotonle est toujours absente Le d6ficlt des lntercostaux est rarement mentlonn6 dans les formes de l'adulte, blen qu'll

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soit au premier plan chez le nouveau n8 ou mSme dans des formes plus tardives (obs 11). L'atteinte du dlaphragme dans la dystrophie myotonique a fait l'objet de plusleurs 6tudes (Benalm et Worster-Drought 1954; Caughey et Gray 1954, Caughey et Pachomov 1959) et il est remarquable de constater la fr6quence avec laquelle elle s'est manifestee par une sur616vation de la coupole drolte, en totalit6 ou seulement dans sa portion ant6rleure. En plus des cas rapport6s ici, une surS16vation de la coupole drolte est signal6e 8 fols (Caughey et Gray 1954: Bashour et al. 1955; Caughey et Pachomov 1959 ; Dodge et al_ 1965, Bell et Smith 1972) Chez le nouveau-n6, ce signe a une grande importance clinIque puisque le diagnostic d'Sventration diaphragmatlque drolte a 6t6 port6 h tort chez 2 enfants (Dodge et al. 1965, obs 3). I1 est probable, comme c'6tait le cas dans notre observation 2 et dans celles d'autres auteurs (Black et Ravin 1947: J6quier et Todorov 1967), que l'attemte dystrophique du diaphragme est diffuse et que le faIble abaissement de l'h6mldiaphragme droit fi l'lnspiration tlent fi la r6sistance plus grande due ~ la pr6sence du fole. Cette hmitation a pfi 8tre raise en 6vidence en radloscopie et en radiocin6matographle dans un de nos cas (obs 1) L'616vation de l'h6mIdiaphragme droit, 6vocatrice de la dystrophle myotonlque, est cependant presente dans d'autres maladies du muscle. Nous l'avons observ6e en effet, simulant une 6ventratlon diaphragmatique, dans deux autres myopathies cong6nitales (atrophie des fibres du type I, et "central core disease") Diagnostic de la maladie de Steinert d la p~rlode n~onatale

Darts la plupart des formes majeures, le diagnostic port6 lnltlalement a 6t6 celui de souffrance c6r6brale d'origlne anoxique La frgquence des dlfficult6s obst6tricales, le faible polds de naissance, le retard ~ l'6tablissement de la respiration, l'absence de r6activit6 et l'hypotonie induisent facflement en erreur Dans deux observations, la coexistence de dSformations a sugg6r6 le diagnostic d'enc6phalopathle malformatlve (obs. 1 et 7) Chez 2 malades 6galement (Dodge et al 1965, obs 3), l'insuffisance resplratoire a 6t6 attribu6e fi tort ~ une 6ventration dlaphragmatique dont la cure chirurgicale, dans 1 cas, n'a prodult aucune modification. I1 est cependant important de faIre dans de tels cas un diagnostic exact car l'ass~stance respiratolre n'est pas justifi6e en raison de la s~v6rlt6 du pronostic mental et que ses implications sur le conseil g6nbtlque sont 8vldentes. L'lmportance de l'attelnte faciale et de l'hypotonle musculaire, les anomalies des pleds et du dlaphragme fournlssent des indications suffisantes pour falre rechercher une confirmation par l'examen de la m6re Dans les formes plus mod6r6es, diverses erreurs de diagnostic ont 6t6 mentionn6es forme incomplSte du syndrome de Pierre Robin, en raison du retrognathisme, du palais oglval et des troubles de la d6glutltlon (Mundler 1970), traumatisme m6dullaire (Watters et Wilhams 1965), "amyotonie cong6nItale" (Dodge et al. 1965), arthrogrypose cong6nitale (Dyken et Harper 1973, obs. 12) La dlpl6gie faciale falt souvent 6voquer le syndrome de Moebius dans lequel l'atteinte des nerfs moteurs oculaires externes peut manquer (Henderson 1939) et qui peut comporter des anomalies musculosquelettiques diverses comprenant en particulier des pieds bots et des limitations articulaires multiples (Henderson 1939 ; Rlchards 1953), des troubles de la d6glutitlon, une hypotome musculaire g6n6rahs6e (Van Allen et Blodl 1960) La dystrophie myotonique est certainement l'unedes causes de ce syndrome et doit toujours 8tre recherch6e en sa pr6sence.~Une atteinte diffuse

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pose le probl6me des dystrophies musculalres cong6nltales, groupe confus qui englobe de multiples entitds La dystrophle myotonlque prdsente, dans ce cadre, une indivlduallt6 chnlque certalne, du falt surtout de la frdquence et de l'importance de l'attemte faclale, de la fr6quence des pieds bots, des troubles de la d6glutition et de la respiration Aucun de ces caract6res n'est cependant sufflsant, car m~me l'assoclatlon d'une attelnte faclale et de pleds bots peut 8tre observde en dehors de la maladie de Steinert (Gubbay, Walton et Pearce 1966)_ Cependant, une attelnte resplratoire importante dans un tableau de myopathle cong~nitale est tr6s 6vocatrice. Dans tousles cas, le dlagnost~c de dystrophle myotonlque peut 6tre facllement affirm6 par l'examen cllmque et 61ectromyographlque de la m6re La dystrophle myotomque est un exemple remarquable de la n6cessit6 de ne pas consid6rer l'enfant lsol6 de l'ensemble famihal_ L'examen des parents dolt 6tre attentlf, beaucoup de m6res n'dtant atteintes que de formes frustes, r~dultes fi une myotonle et fi quelques opacltds crlstalhmennes (Klein 1958, Polgan, Bradley, Upton, Anderson, Howat, Petito, Roberts et Scopa 1972), et dolt 8tre compl6t6 par la recherche d'autres cas famlhaux marquds, en partlculler, par des cataractes pr6coces. En falt, le diagnostic de la maladle de Stelnert chez la m6re a 6t6 pos6 pour la premiere fois aprbs la reconnaissance de la maladle chez l'enfant dans 5 des famllles 6tudl6es Les examens de laboratoire n'ont, chez le nourrlsson, qu'un falble lntdrat pour l'6tabhssement ou la confirmation du diagnostic L'examen histologlque est g6ndralement consld6r~ comme lnfidale et non-sp6clfique Cependant, notre exp6rlence sugg6re que certams caract6res hlstologlques, hlstoenzymolog~ques et ultrastructuraux peuvent alder au diagnostic de la maladle de Stelnert prdcoce Ce sont le tr6s petit calibre des fibres musculaires, la dlffdrenclatlon enzymatique lncompl6te des fibres et surtout la prdsence d'un anneau sarcoplasmlque ddpourvu de mltochondrles (donc d'actlvlt6 oxydatlve) et de myofibrllles ~ la pdriph6rie de nombreuses fibres. Ce dernler caract6re semble le plus important, car de tr6s petites fibres d'aspect voism sont observdes dans d'autres myopathies pr6coces, en partlcuher dans la myopathle centro-nucl6alre (Bethlem, Van Wljngaarden, Mumenthaler et Meljer 1970, Splro, Shy et Gonatas 1966). RI~SUMI~

Douze observations de dystrophle myotomque/t d6but nOonatal sont pr6sentOes_ Six de ces observations comportalent une dOfaillance resplratolre nOonatale majeure, n&cessitant, chez 4 enfants, une assistance ventllatolre et suggOrant la possibihtO d'une d6tresse respiratolre ldiopathlque ou d'origme anoxique La presence d'une dipl~gle faciale, de troubles de la dOglutltlOn, d'une hypotonle musculaire massive et gSn~rallsOe et de pleds bots ou d'une limitation de la dorsiflexion des pleds permettmt de soup~onner une dystrophle myotonique Dans les 6 autres cas, le tableau chnlque gtalt morns s~vOre0 falt essentiellement de l'assocmtlon d'une dlpl~gle faclale fi des degrOs variables de falblesse et d'hypotonle muscula~res, et ~ des pieds bots_ Quarante-neuf observations de dystrophle myotonlque n~onatale rapport6es dans la httgrature ont 6t6 revues et compar6es aux 12 observations pr6sent6es Le d6but pr6natal de la maladle dans plusieurs cas est lndlqu6 par la frOquence d'un faible polds de naissance, de mouvements foetaux falbles et tardifs et de la pr6sentatlon du sl6ge

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Les troubles resplratolres dans la dystrophle myotonlque sont dus fi l'attemte des lntercostaux et du dlaphragme. Une sur616vatlon de la coupole drolte 6talt pr6sente chez 6 de nos malades et dans 8 des cas revus. Elle peut occaslonnellement falre porter tort le diagnostic d'dventratlon dlaphragmatlque. La signification possible de certalns caractSres hlstologlques, fibres de trSs petit cahbre et pr6sence d'un anneau clair pdrlphdrlque sur les preparations hIstoenzymatlques et en microscople 61ectronique est bri6vement discut6e SUMMARY

Twelve cases of myotonlc dystrophy of neonatal onset are reported S~x patients had very severe neonatal manifestations with major respiratory distress, necessitating in 4 prolonged mechanical ventilation, and mimicking the idiopathic respiratory distress syndrome or anoxlc brain injury The presence of facml dlplegla, generalized hypotonia, pharyngo-laryngeal palsy and club feet (or limitation ofdorsi-flexion of the feet) suggested the correct daagnosis The other 6 patients had a less severe involvement, with facial dIplegla, club feet and a variable degree of muscular weakness and hypotonla, as the main cllmcal features In all documented cases the disease had been inherited through the mother Forty-nine prewously reported cases with neonatal onset have been reviewed and compared to our own cases A neonatal onset of the disease was suggested in several patients by the low birthweight, feeble fetal movements and breech presentation Respiratory insufficiency is due to weakness of both the intercostal muscles and the diaphragm_ The right hemldlaphragm was elevated m 6 of our patients and m 8 previous reports_ Elevation may be so marked as to suggest the dmgnosls of diaphragmatic herniation. The possible sigmficance of some histological features v t z troy muscle fibres and the presence of a clear peripheral ring m hlstoenzymologlc and electron-microscopic preparations is briefly discussed. REMERCIEMENTS

Nous remercions le Docteur E. Farkas et le Docteur M Fardeau qm ont pratiqu6 les 6tudes mlcroscopiques, le Doeteur P. Grenet, le Professeur H Mathieu, le Docteur Beaufils, le Docteur S. Sarrut, le Professeur J L'Hirondel pour leurs observations et leurs documents. BIBLIOGRAPHIE

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