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Les hépatopathies ischémiques dans le syndrome drépanocytaire majeur de l’adulte
67e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, 5, 6 et 7 juin 2013, Marseille / La Revue de médecine interne 34S (2013) A32–A84
Île-de-France, un en Martinique) sur six mois. Les principaux thèmes abordés portaient sur la connaissance des mécanismes de la maladie, les complications aiguës et chroniques, et les traitements. Résultats.– Trois cent soixante-neuf patients (femmes 58,3 %) d’âge moyen 34,7 ± 12,1 ans étaient inclus (génotypes SS [67 %], SC [26 %], S-bêta-thalassémie [7 %]) ; 55,7 % étaient nés en Afrique, arrivés en France en moyenne à l’âge de 17 ± 9,9 ans. Un total de 50,7 % déclarait avoir en moyenne au moins une crise gérée à domicile tous les trois mois, sans différence significative entre les génotypes ; 22 % des patients, au moins une hospitalisation pour crise tous les trois mois, avec une différence entre SS (26 %) et SC (10 %) (p = 0,01). Les connaissances théoriques sur la maladie étaient excellentes : 93,9 % des patients connaissaient le mode de transmission, 94,5 % savaient qu’il s’agit d’une maladie du globule rouge, 60,2 % de l’hémoglobine (Hb), 71,4 % des patients connaissaient leur Hb de base. Pour les complications aiguës potentielles de leur maladie, les plus mauvaises réponses concernaient le risque infectieux, et le priapisme pour les hommes (connues par respectivement 61 % et 54 % des patients). La conduite à tenir devant une crise à domicile était conforme aux recommandations ainsi que les signes d’appels devant justifier une hospitalisation en urgence, excepté la prise de température (mesurée seulement par 34 % des patients). De même, seuls 55 % des patients déclaraient se rendre aux urgences pour une fièvre > 39 ◦ C. Les complications chroniques étaient moins bien appréhendées : moins de 50 % connaissaient la possibilité d’atteinte rénale, cutanée ou de difficultés d’érection. Un total de 27,7 % (96/347) de la population ayant répondu déclaraient prendre de l’hydroxyurée (HU) ; 35,2 % ne prenaient l’HU qu’un jour sur deux du fait d’oublis, essentiellement dus à de la négligence (39 %). Discussion.– Les patients drépanocytaires adultes vivant en France sont pour plus de la moitié d’entre eux des immigrés de première génération arrivés à l’âge adulte en France. Ils connaissent bien la physiopathologie de leur maladie et les complications aiguës mais mal le risque infectieux. Conclusion.– Des efforts d’éducation doivent porter sur la connaissance des complications chroniques, des risques infectieux et une meilleure observance thérapeutique. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.253 CO030
Les hépatopathies ischémiques dans le syndrome drépanocytaire majeur de l’adulte P. Guillaume-Jugnot a , M. Ebbo a , E. Marmottant a , K. Mazodier a , R. Jean a , V. Veit a , P. Poullin b , G. Kaplanski a , N. Schleinitz a , I. Thuret a , J.-R. Harle a , E. Bernit a a Service de médecine interne, hôpital de la conception, Marseille, France b Service d’hémaphérèse et autotransfusion, hôpital de la conception, Marseille, France Introduction.– L’atteinte hépatique, fréquente chez les patients drépanocytaires, est multifactorielle. Si ces atteintes sont secondaires aux pathologies acquises par les traitements (hépatite B ou C, hémochromatose secondaire, iatrogénie médicamenteuse) ou aux lithiases biliaires, certaines sont encore mal élucidées, liées aux phénomènes ischémiques répétés inhérents à la drépanocytose. Nous reprenons ici les hépatopathies présentées par notre cohorte de patients drépanocytaires pour nous intéresser aux caractéristiques de l’atteinte ischémique. Patients et méthodes.– La population étudiée est celle de patients atteints d’un syndrome drépanocytaire majeur (SS, SC ou S-bêtathalassémique), âgés de 16 à 68 ans et suivis depuis six ans dans le service de médecine interne d’un centre hospitalier universitaire. L’atteinte hépatique est définie comme une élévation d’au moins une des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL). Nous distinguerons les atteintes hépatiques associées à une infection active par l’hépatite B ou C, à une hémochromatose hépatique majeure et/ou toute autre affection connue pour entraîner des perturbations du
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bilan hépatique, des hépatopathies spécifiques de la drépanocytose, après bilan étiologique complet négatif. Résultats.– Sur les 95 patients drépanocytaires étudiés, 27 d’entre eux, soit 28,4 % ont des perturbations hépatiques, choléstatiques dans la moitié des cas. Parmi eux, 25 ont une hépatomégalie, 18 sont cholécystectomisés et sept ont une dysmorphie hépatique évocatrice de cirrhose (25,9 %). Sur ces 27 patients, 70,4 % (n = 19) ont une étiologie identifiée : une hépatite C active isolée (n = 1), une hémochromatose secondaire isolée (n = 11), l’association des 2 (n = 5), une hépatite lupique auto-immune (n = 1), ou une atteinte médicamenteuse (n = 1). En revanche, 29,6 % (n = 8) ont une atteinte hépatique spécifique de la drépanocytose, sans autre cause retrouvée, soit 8,4 % de notre cohorte. Chez les 19 patients qui ont une étiologie clairement identifiée, la majoration des perturbations hépatiques lors des crises vaso-occlusives chez 31,5 % (n = 6) d’entre eux est très en faveur d’une atteinte ischémique ou congestive surajoutée. La présence de lésions congestives sinusoïdales en plus des lésions d’hépatite auto-immune retrouvées à l’histologie hépatique de la patiente atteinte d’une hépatite lupique en témoigne. Par ailleurs, trois patients S-bêta-thalassémique, dont deux ont moins de 25 ans, peu symptomatiques sur le plan vaso-occlusif et hémolytique, ont présenté une cirrhose ischémique. Leur histologie hépatique montre des lésions de cirrhose associées à une inflammation portale et à des remaniements congestifs. La troisième patiente a présenté à 68 ans une hépatite fulminante, à bilan étiologique négatif et dont l’histologie hépatique retrouvait également une cirrhose avec une cholestase majeure et de nombreux thrombi d’hématies falciformées dans les capillaires sinusoïdes confirmant l’origine ischémique. La patiente a bénéficié d’une transplantation hépatique, mais est malheureusement décédée trois mois après. Discussion.– Le polymorphisme clinique et biologique des sujets drépanocytaires et leurs co-morbidités fréquentes rendent difficile l’analyse des hépatopathies ischémiques spécifiques, qui peut aller de la CVO hépatique isolée aux ischémies infracliniques à bas bruit évoluant vers la cirrhose. Le phénomène d’ischémie/reperfusion [1], conséquence de l’obstruction du lit capillaire sinusoïde et de l’hypoxémie, est une des pistes pour la compréhension de ces phénomènes hépatiques ischémiques. Conclusion.– Une étiologie ischémique est retrouvée ici dans un tiers des hépathopathies de l’adulte drépanocytaire. Le diagnostic précoce de ces formes spécifiques sévères et la compréhension des mécanismes physiopathologiques en jeu sont nécessaires pour adapter nos stratégies thérapeutiques. Référence [1] Siciliano A, et al. Haematologica 2011;96:24–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.254 CO031
Altération intrinsèque de la mégacaryopoïèse dans le PTI persistant ou chronique E. Riviere a , J.-F. Viallard a , J. Vieira-Dias b , A.-C. Pons c , T. Couffinhal d , J.-L. Pellegrin a , C. James c a Médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Haut Lévêque, Bordeaux, France b Inserm U1034, Bordeaux, France c Laboratoire d’hématologie, hôpital Haut Lévêque, Bordeaux, France d Inserm U1034, hôpital Haut Lévêque, Bordeaux, France Introduction.– Le purpura thrombopénique immunologique (ou PTI) est une thrombopénie auto-immune acquise caractérisée par un taux de plaquettes inférieur à 100 G/L et évoluant depuis plus de trois mois (persistant) ou 12 mois (chronique). Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. La physiopathologie du PTI est complexe, associant des anticorps anti-plaquettes qui peuvent également être dirigés contre les mégacaryocytes [1], et des anomalies de l’immunité cellulaire. Puisque ces auto-anticorps ne sont retrouvés au mieux que chez 50 % des patients, nous avons émis l’hypothèse
Île-de-France, un en Martinique) sur six mois. Les principaux thèmes abordés portaient sur la connaissance des mécanismes de la maladie, les complications aiguës et chroniques, et les traitements. Résultats.– Trois cent soixante-neuf patients (femmes 58,3 %) d’âge moyen 34,7 ± 12,1 ans étaient inclus (génotypes SS [67 %], SC [26 %], S-bêta-thalassémie [7 %]) ; 55,7 % étaient nés en Afrique, arrivés en France en moyenne à l’âge de 17 ± 9,9 ans. Un total de 50,7 % déclarait avoir en moyenne au moins une crise gérée à domicile tous les trois mois, sans différence significative entre les génotypes ; 22 % des patients, au moins une hospitalisation pour crise tous les trois mois, avec une différence entre SS (26 %) et SC (10 %) (p = 0,01). Les connaissances théoriques sur la maladie étaient excellentes : 93,9 % des patients connaissaient le mode de transmission, 94,5 % savaient qu’il s’agit d’une maladie du globule rouge, 60,2 % de l’hémoglobine (Hb), 71,4 % des patients connaissaient leur Hb de base. Pour les complications aiguës potentielles de leur maladie, les plus mauvaises réponses concernaient le risque infectieux, et le priapisme pour les hommes (connues par respectivement 61 % et 54 % des patients). La conduite à tenir devant une crise à domicile était conforme aux recommandations ainsi que les signes d’appels devant justifier une hospitalisation en urgence, excepté la prise de température (mesurée seulement par 34 % des patients). De même, seuls 55 % des patients déclaraient se rendre aux urgences pour une fièvre > 39 ◦ C. Les complications chroniques étaient moins bien appréhendées : moins de 50 % connaissaient la possibilité d’atteinte rénale, cutanée ou de difficultés d’érection. Un total de 27,7 % (96/347) de la population ayant répondu déclaraient prendre de l’hydroxyurée (HU) ; 35,2 % ne prenaient l’HU qu’un jour sur deux du fait d’oublis, essentiellement dus à de la négligence (39 %). Discussion.– Les patients drépanocytaires adultes vivant en France sont pour plus de la moitié d’entre eux des immigrés de première génération arrivés à l’âge adulte en France. Ils connaissent bien la physiopathologie de leur maladie et les complications aiguës mais mal le risque infectieux. Conclusion.– Des efforts d’éducation doivent porter sur la connaissance des complications chroniques, des risques infectieux et une meilleure observance thérapeutique. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.253 CO030
Les hépatopathies ischémiques dans le syndrome drépanocytaire majeur de l’adulte P. Guillaume-Jugnot a , M. Ebbo a , E. Marmottant a , K. Mazodier a , R. Jean a , V. Veit a , P. Poullin b , G. Kaplanski a , N. Schleinitz a , I. Thuret a , J.-R. Harle a , E. Bernit a a Service de médecine interne, hôpital de la conception, Marseille, France b Service d’hémaphérèse et autotransfusion, hôpital de la conception, Marseille, France Introduction.– L’atteinte hépatique, fréquente chez les patients drépanocytaires, est multifactorielle. Si ces atteintes sont secondaires aux pathologies acquises par les traitements (hépatite B ou C, hémochromatose secondaire, iatrogénie médicamenteuse) ou aux lithiases biliaires, certaines sont encore mal élucidées, liées aux phénomènes ischémiques répétés inhérents à la drépanocytose. Nous reprenons ici les hépatopathies présentées par notre cohorte de patients drépanocytaires pour nous intéresser aux caractéristiques de l’atteinte ischémique. Patients et méthodes.– La population étudiée est celle de patients atteints d’un syndrome drépanocytaire majeur (SS, SC ou S-bêtathalassémique), âgés de 16 à 68 ans et suivis depuis six ans dans le service de médecine interne d’un centre hospitalier universitaire. L’atteinte hépatique est définie comme une élévation d’au moins une des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, GGT, PAL). Nous distinguerons les atteintes hépatiques associées à une infection active par l’hépatite B ou C, à une hémochromatose hépatique majeure et/ou toute autre affection connue pour entraîner des perturbations du
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bilan hépatique, des hépatopathies spécifiques de la drépanocytose, après bilan étiologique complet négatif. Résultats.– Sur les 95 patients drépanocytaires étudiés, 27 d’entre eux, soit 28,4 % ont des perturbations hépatiques, choléstatiques dans la moitié des cas. Parmi eux, 25 ont une hépatomégalie, 18 sont cholécystectomisés et sept ont une dysmorphie hépatique évocatrice de cirrhose (25,9 %). Sur ces 27 patients, 70,4 % (n = 19) ont une étiologie identifiée : une hépatite C active isolée (n = 1), une hémochromatose secondaire isolée (n = 11), l’association des 2 (n = 5), une hépatite lupique auto-immune (n = 1), ou une atteinte médicamenteuse (n = 1). En revanche, 29,6 % (n = 8) ont une atteinte hépatique spécifique de la drépanocytose, sans autre cause retrouvée, soit 8,4 % de notre cohorte. Chez les 19 patients qui ont une étiologie clairement identifiée, la majoration des perturbations hépatiques lors des crises vaso-occlusives chez 31,5 % (n = 6) d’entre eux est très en faveur d’une atteinte ischémique ou congestive surajoutée. La présence de lésions congestives sinusoïdales en plus des lésions d’hépatite auto-immune retrouvées à l’histologie hépatique de la patiente atteinte d’une hépatite lupique en témoigne. Par ailleurs, trois patients S-bêta-thalassémique, dont deux ont moins de 25 ans, peu symptomatiques sur le plan vaso-occlusif et hémolytique, ont présenté une cirrhose ischémique. Leur histologie hépatique montre des lésions de cirrhose associées à une inflammation portale et à des remaniements congestifs. La troisième patiente a présenté à 68 ans une hépatite fulminante, à bilan étiologique négatif et dont l’histologie hépatique retrouvait également une cirrhose avec une cholestase majeure et de nombreux thrombi d’hématies falciformées dans les capillaires sinusoïdes confirmant l’origine ischémique. La patiente a bénéficié d’une transplantation hépatique, mais est malheureusement décédée trois mois après. Discussion.– Le polymorphisme clinique et biologique des sujets drépanocytaires et leurs co-morbidités fréquentes rendent difficile l’analyse des hépatopathies ischémiques spécifiques, qui peut aller de la CVO hépatique isolée aux ischémies infracliniques à bas bruit évoluant vers la cirrhose. Le phénomène d’ischémie/reperfusion [1], conséquence de l’obstruction du lit capillaire sinusoïde et de l’hypoxémie, est une des pistes pour la compréhension de ces phénomènes hépatiques ischémiques. Conclusion.– Une étiologie ischémique est retrouvée ici dans un tiers des hépathopathies de l’adulte drépanocytaire. Le diagnostic précoce de ces formes spécifiques sévères et la compréhension des mécanismes physiopathologiques en jeu sont nécessaires pour adapter nos stratégies thérapeutiques. Référence [1] Siciliano A, et al. Haematologica 2011;96:24–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.254 CO031
Altération intrinsèque de la mégacaryopoïèse dans le PTI persistant ou chronique E. Riviere a , J.-F. Viallard a , J. Vieira-Dias b , A.-C. Pons c , T. Couffinhal d , J.-L. Pellegrin a , C. James c a Médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Haut Lévêque, Bordeaux, France b Inserm U1034, Bordeaux, France c Laboratoire d’hématologie, hôpital Haut Lévêque, Bordeaux, France d Inserm U1034, hôpital Haut Lévêque, Bordeaux, France Introduction.– Le purpura thrombopénique immunologique (ou PTI) est une thrombopénie auto-immune acquise caractérisée par un taux de plaquettes inférieur à 100 G/L et évoluant depuis plus de trois mois (persistant) ou 12 mois (chronique). Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. La physiopathologie du PTI est complexe, associant des anticorps anti-plaquettes qui peuvent également être dirigés contre les mégacaryocytes [1], et des anomalies de l’immunité cellulaire. Puisque ces auto-anticorps ne sont retrouvés au mieux que chez 50 % des patients, nous avons émis l’hypothèse