- Email: [email protected]
Les intoxications par les médicaments addictolytiques chez le patient dépendant : focus sur le baclofène
Abstracts O24
Le traitement de l’alcoolo-dépendance : aspects analytiques L. Labat ∗ , X. Declèves Biologie du médicament et toxicologie, groupe cochin, AP—HP, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Labat) Objectif Au regard de l’évolution récente du traitement de l’alcoolo-dépendance, il apparaît important de maîtriser les aspects analytiques du dépistage et du dosage de ces nouveaux traitements, en particulier du baclofène (ou acide 4amino-3-p-chlorophényl butyrique) mais également du nalméfène (ou 5␣-17-cyclopropylméthyl-4,5-epoxy-6-méthylenemorphinane3,14-diol) plus récemment indiqué. Méthodes De nombreuses méthodes de dosage sont décrites pour le baclofène en électrophorèse capillaire, GC ou HPLC couplés à des détections en UV ou en MS. Plus récemment, les derniers développements en HPLC haute résolution (HPLC-HRMS) permettent une identification formelle du baclofène et éventuellement d’étudier son métabolisme [1]. En raison de son caractère amphotère, ces méthodes ont été décrites avec des préparations d’échantillons parfois complexes pouvant nécessiter une étape de dérivation. Dans les derniers développements, de simples précipitations par acétonitrile en milieu acide sont décrites. La SFTA a récemment intégré le baclofène dans son programme de qualité externe sous la forme d’un EEQ spécifique pour le dosage plasmatique du baclofène et dans son programme screening urine/plasma et urine/sang total. Résultats Les méthodes permettant le dosage du baclofène sont plus couramment décrites en HPLC-MS/MS en mode SRM en présence de baclofène-d4 sur des gammes de concentrations entre 10 et 2000 ng/mL [2]. Ces méthodes sont utilisées soit pour une surveillance thérapeutique dans le cadre d’un sevrage alcoolique, soit après un premier dépistage en toxicologie clinique ou médico-légale pour une quantification dans les différentes matrices (plasma, sang total, urine, bile, cheveux. . .) [3]. L’EEQ de la SFTA du baclofène dans le plasma confirme l’intérêt de la LC-MS/MS (21/32 laboratoires) comme méthode de dosage. Pour étudier le métabolisme, une identification peut être réalisée en HPLC-HRMS pour le baclofène et ses métabolites [1] ou sur les énantiomères de ces molécules en utilisant des agents de dérivation chiraux ou des colonnes chirales spécifiques. L’objectif est de mettre en évidence l’effet pharmacologique plus puissant de la forme R et l’intérêt potentiel à terme de séparer ces deux formes pour des études d’efficacité ou de toxicité. Les résultats des EEQ de la SFTA dans le cas de criblages réalisés en GC-MS ou LC-MS/MS restent beaucoup moins satisfaisants, avec environ 20 % des laboratoires (4/24 et 7/28) dépistant le baclofène. Le nalméfène, de structure opioïde plus classique, semble poser moins de problèmes analytiques dans le cadre d’un criblage ciblé « opiacés » ou en méthode de dosage en chromatographie couplée à de la MS/MS. Conclusions Le caractère amphotère du baclofène explique les difficultés de son dépistage dans des conditions classiques de criblage, d’autant que les concentrations rencontrées dans le cadre du sevrage sont souvent inférieures aux LOQ des techniques usuelles. Ceci explique que l’on ne dépiste pas cette molécule dans toutes les situations, sauf si l’on procède systématiquement à un criblage ciblé. Son dosage dans tous les types de matrice semble à l’heure actuelle parfaitement maîtrisé. Le nalméfène devrait également faire partie de toutes les bibliothèques de screening. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
S27 Références [1] Labat L, et al. Liquid chromatography mass spectrometry high resolution for the determination of baclofen and its metabolites in plasma. Application to therapeutic drug monitoring. Biomed Chromatogr 2017, http://dx.doi.org/10.1002/bmc.3936. [2] Labat L, et al. Dosage du baclofène dans le plasma en chromatographie phase liquide couplée à de la spectrométrie de masse en tandem: à propos d’un cas de surdosage. Toxicol Anal Clin 2016;28:211—7. [3] Kintz P, et al. Décès d’une alcoolique chronique par baclofène dans un cadre suicidaire chez un sujet naïf. Toxicol Anal Clin 2015;27:117—20. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2017.03.027 O25
Les intoxications par les médicaments addictolytiques chez le patient dépendant : focus sur le baclofène N. Franchitto Service d’addictologie, CHU de Purpan, Toulouse, France Adresse e-mail : [email protected] Objectifs Décrire la prise en charge des intoxications par les principaux médicaments addictolytiques au regard d’une prescription de ces molécules le plus souvent hors AMM. Description Le traitement de la dépendance à une substance ou à un comportement répond à une prise en charge médicopsychosociale, qui implique une association de médicaments pour le traitement de l’addiction mais aussi de la comorbidité psychiatrique souvent associée. Toutes ces molécules ont une action sur la neurotransmission cérébrale, particulièrement sur le système hédonique rendant le risque d’intoxication plus important. Méthode Le chef de file des médicaments addictolytique faisant l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation est le baclofène. Une saisine de l’ANSM a permis de réaliser une étude nationale sur l’épidémiologie des intoxications par ce médicament à partir des données des Centres Antipoison franc ¸ais [1]. L’analyse de la littérature permet de reconnaître l’utilisation d’autres substances, ciblant le système GABA/glutamatergique ou sérotoninergique comme traitement potentiel des addictions avec des essais cliniques en cours. Résultats Concernant le baclofène, entre 2008 et 2013, 294 expositions chez le patient alcoolo-dépendant ont été rapportées aux Centres antipoison. Au total, 220 intoxications étaient des suicides. L’âge moyen était de 42 ans et la majorité était des hommes (61,5 %). La dose moyenne supposée ingérée était de 430,5 mg dans les cas de suicide avec le baclofène seul, alors que cette dose semble plus faible dans les polyintoxications (326,0 mg), même si la différence n’est pas significative. Les signes cliniques les plus fréquents étaient la somnolence (n = 70 ; 23,8 %), 17,3 % avaient un score de Glasgow entre 4 and 8 (n = 51), et 19,7 % présentaient une agitation (n = 58). Les autres médicaments, représentés par les nouveaux anti-épileptiques comme la gabapentine ou le topiramate, mais aussi les autres agents GABAergiques ou glutamatergiques, font partie du domaine de la recherche dans le traitement des addictions mais sont connus des utilisateurs qui les mésusent. Ces médicaments sont responsables de nystagmus, ataxie, troubles de la conscience, crises convulsives et troubles de la conduction ventriculaire. Conclusion Si les intoxications sont généralement d’évolution favorable, la connaissance des modes de consommation est importante pour les urgentistes qui sont les premiers à les prendre en charge. Le traitement le plus souvent symptomatique doit s’accompagner d’une prise en charge globale pour éviter les récidives. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
S28 Référence [1] Pelissier F, et al. Self-poisoning with baclofen in alcoholdependent patients: national reports to French Poison Control Centers, 2008—2013. Clin Toxicol (Phila) 2017, http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2017.1284330. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2017.03.028
Abstracts du traitement et les modalités de son financement. Actuellement ® le Nalscue est mis à disposition du corps médical grâce à une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) de cohorte. Cette ATUC devrait permettra de clarifier la place de la naloxone intra-nasale dans la prévention des décès par overdose d’opiacés. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
O26
http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2017.03.029
Intérêt de la naloxone par voie nasale pour compenser les surdoses d’opiacés. Abord pharmacologique
O27
Coquerel 1,2,∗
A. UFR de médecine, Inserm U 1075, université de Caen Normandie, Caen, France 2 Centre régional de pharmacovigilance, service de pharmacologie, CHU de Caen, Caen, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] 1
Objectif Présenter le nouveau dispositif de délivrance de la ® naloxone par voie nasale (Nalscue ). Méthodes L’addiction aux opioïdes a fortement progressé en occident ces 50 dernières années. En France, malgré la mise en place de structures adaptées (les CSAPA [centre de soins d’accompagnement et de prévention des addictions]) et la vulgarisation des traitements de substitution depuis 1996, le nombre des sujets dépendants s’est accru de 80 000 à 170 000 ces 20 dernières années. De fait, les décès par « overdose », qui avaient chuté à 30 cas par an en 1997 après l’introduction de la buprénorphine haut dosage (BHD), sont remontés progressivement pour dépasser 300 cas/an ces dernières années. Dans ce contexte, il apparaît nécessaire de proposer un dispositif simple qui permette d’antagoniser à temps l’effet d’une surdose d’opiacé. Grâce à une galénique appropriée et un dispositif pour pulvérisation nasale, on peut maintenant proposer la naloxone (NX), l’antagoniste opioïde ® de référence. Le dispositif d’administration nasale (NALSCUE ) permet de délivrer rapidement une dose unique de NX (0,9 mg/100 L de solvant) dans chaque narine. En cas de non récupération d’une respiration efficace, un renouvellement d’une 2e double dose est possible après 5—10 min. Au plan pharmacologique, la NX possède des caractéristiques pharmacologiques appropriées : son affinité 50—100 fois plus grande que celle de la morphine permet d’inverser l’overdose avec 1 mg. Ce phénomène bien connu des urgentistes après injection intraveineuse peut aussi être obtenu par voie nasale. En effet, la résorption par la muqueuse nasale se fait efficacement dès la 5e minute. Le pic est obtenu en 10—15 min et la durée de l’effet peut atteindre 30—60 min au besoin, une 2e administration permettra de maintenir la respiration jusqu’à l’arrivée du SAMU. Le recours au service d’urgence reste nécessaire car la demi-vie de la NX est brève (30 à 60 min) par rapport à celle de la morphine, de l’ordre de 2—3 heures, et celles de la méthadone ou de la BHD, de l’ordre de 15 à 24 h. Un abord structure/activité et effet/dose sur l’ensemble des opioïdes permet de confirmer l’intérêt de la NX. Elle ne passe pas la barrière digestive, ce qui permet la prévention de la constipation (en l’associant à l’oxycodone), ou de l’overdose ® en l’associant à la BHD (Suboxone ). La compréhension des affinités relatives et de l’efficacité de la transduction sur les différents sous-types des récepteurs opioïdes mu, delta et kappa permet de juger de la dangerosité relative des différents opioïdes. L’utilisation judicieuse de la NX intra-nasale devrait donc permettre de réduire les surdoses mortelles, mais cela va toutefois dépendre des produits festifs employés, des contextes d’usage des patients substitués et de l’intérêt des soignants et des patients à posséder un médicament qui peut antagoniser à temps une surdose. ® Conclusion Si la manipulation de Nalscue paraît simple, il faudra néanmoins avoir un personnel formé et des boites factices pour en assurer la bonne utilisation. Une autre limite sera le coût
Intérêt des cheveux dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi des sujets dépendants P. Kintz 1,2,∗ 1 Institut de médecine légale, Strasbourg, France 2 X-Pertise consulting, Oberhausbergen, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] Objectif Porter à l’attention des cliniciens et des analystes l’intérêt des cheveux dans les situations d’addiction. Introduction Les cheveux, dans un contexte clinique ou médicojudiciaire, ne doivent plus être considérés comme une matrice alternative. C’est un milieu biologique spécifique qui permet d’obtenir des informations capitales pour répondre à des interrogations tant cliniques que judiciaires. La recherche dans les cheveux des xénobiotiques est une opportunité pour démontrer une addiction, vérifier son évolution et documenter l’efficacité de la prise en charge. En France, dans les années 90, l’utilisation des phanères était vue comme une curiosité, parfois avec un grand scepticisme, compte tenu des faibles quantités à identifier, de l’ordre du ng, voire parfois du pg. De nos jours, ce prélèvement est totalement accepté par la Justice et s’impose dans de nombreuses disciplines cliniques (psychiatrie, soumission chimique, syndrome de Münchhausen par proxy. . .). Si l’aspect analytique est de mieux en mieux maîtrisé, en particulier par la mise en place de contrôles de qualité, la difficulté majeure dans ce domaine reste l’interprétation. Méthode Tout comme on ne soigne pas de la même fac ¸on un grand éthylique et un adepte du binge drinking, la prise en charge d’un grand cocaïnomane est différente de celle d’un usager récréatif du week-end. Seule preuve biologique possible, l’analyse des cheveux permet d’obtenir une cartographie complète des substances utilisées et leur fréquence de consommation. La Society of Hair Testing a publié des recommandations pour les stupéfiants, l’éthyl-glucuronide, les esters éthyliques d’acides gras et les agents dopants. En règle générale, puisque les concentrations attendues sont de l’ordre du pg, la spectrométrie de masse en tandem est indispensable. Résultats Dans le cadre des addictions, il existe 2 groupes de molécules d’intérêt : la méthadone, la buprénorphine et la naloxone pour les pharmaco-dépendances à l’héroïne et le baclofène, le nalméfène et la naltrexone pour l’éthylisme chronique. Dans un premier temps, la stratégie analytique sera présentée. Divers exemples illustrant la puissance de ce type d’investigation seront développés. Parmi les biais liés à l’analyse de cheveux, les 4 paramètres suivants présentent une importance majeure dans l’interprétation des résultats : couleur des cheveux, vitesse de pousse, influence des traitements cosmétiques et influence du milieu de conservation. La mélanine, site de liaison des xénobiotiques est le pigment responsable de la couleur des cheveux. Sa concentration et ses isoformes conduisent à des concentrations capillaires variables après une dose équivalente pour les molécules basiques mais pas les neutres. Les traitements cosmétiques, en particulier les colorations peuvent conduire à une diminution de concentrations ou à une migration anarchique du spot d’exposition. La conservation au réfrigérateur des cheveux peut conduire à une perte de 30 à 60 % du contenu en xénobiotiques.
Le traitement de l’alcoolo-dépendance : aspects analytiques L. Labat ∗ , X. Declèves Biologie du médicament et toxicologie, groupe cochin, AP—HP, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Labat) Objectif Au regard de l’évolution récente du traitement de l’alcoolo-dépendance, il apparaît important de maîtriser les aspects analytiques du dépistage et du dosage de ces nouveaux traitements, en particulier du baclofène (ou acide 4amino-3-p-chlorophényl butyrique) mais également du nalméfène (ou 5␣-17-cyclopropylméthyl-4,5-epoxy-6-méthylenemorphinane3,14-diol) plus récemment indiqué. Méthodes De nombreuses méthodes de dosage sont décrites pour le baclofène en électrophorèse capillaire, GC ou HPLC couplés à des détections en UV ou en MS. Plus récemment, les derniers développements en HPLC haute résolution (HPLC-HRMS) permettent une identification formelle du baclofène et éventuellement d’étudier son métabolisme [1]. En raison de son caractère amphotère, ces méthodes ont été décrites avec des préparations d’échantillons parfois complexes pouvant nécessiter une étape de dérivation. Dans les derniers développements, de simples précipitations par acétonitrile en milieu acide sont décrites. La SFTA a récemment intégré le baclofène dans son programme de qualité externe sous la forme d’un EEQ spécifique pour le dosage plasmatique du baclofène et dans son programme screening urine/plasma et urine/sang total. Résultats Les méthodes permettant le dosage du baclofène sont plus couramment décrites en HPLC-MS/MS en mode SRM en présence de baclofène-d4 sur des gammes de concentrations entre 10 et 2000 ng/mL [2]. Ces méthodes sont utilisées soit pour une surveillance thérapeutique dans le cadre d’un sevrage alcoolique, soit après un premier dépistage en toxicologie clinique ou médico-légale pour une quantification dans les différentes matrices (plasma, sang total, urine, bile, cheveux. . .) [3]. L’EEQ de la SFTA du baclofène dans le plasma confirme l’intérêt de la LC-MS/MS (21/32 laboratoires) comme méthode de dosage. Pour étudier le métabolisme, une identification peut être réalisée en HPLC-HRMS pour le baclofène et ses métabolites [1] ou sur les énantiomères de ces molécules en utilisant des agents de dérivation chiraux ou des colonnes chirales spécifiques. L’objectif est de mettre en évidence l’effet pharmacologique plus puissant de la forme R et l’intérêt potentiel à terme de séparer ces deux formes pour des études d’efficacité ou de toxicité. Les résultats des EEQ de la SFTA dans le cas de criblages réalisés en GC-MS ou LC-MS/MS restent beaucoup moins satisfaisants, avec environ 20 % des laboratoires (4/24 et 7/28) dépistant le baclofène. Le nalméfène, de structure opioïde plus classique, semble poser moins de problèmes analytiques dans le cadre d’un criblage ciblé « opiacés » ou en méthode de dosage en chromatographie couplée à de la MS/MS. Conclusions Le caractère amphotère du baclofène explique les difficultés de son dépistage dans des conditions classiques de criblage, d’autant que les concentrations rencontrées dans le cadre du sevrage sont souvent inférieures aux LOQ des techniques usuelles. Ceci explique que l’on ne dépiste pas cette molécule dans toutes les situations, sauf si l’on procède systématiquement à un criblage ciblé. Son dosage dans tous les types de matrice semble à l’heure actuelle parfaitement maîtrisé. Le nalméfène devrait également faire partie de toutes les bibliothèques de screening. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
S27 Références [1] Labat L, et al. Liquid chromatography mass spectrometry high resolution for the determination of baclofen and its metabolites in plasma. Application to therapeutic drug monitoring. Biomed Chromatogr 2017, http://dx.doi.org/10.1002/bmc.3936. [2] Labat L, et al. Dosage du baclofène dans le plasma en chromatographie phase liquide couplée à de la spectrométrie de masse en tandem: à propos d’un cas de surdosage. Toxicol Anal Clin 2016;28:211—7. [3] Kintz P, et al. Décès d’une alcoolique chronique par baclofène dans un cadre suicidaire chez un sujet naïf. Toxicol Anal Clin 2015;27:117—20. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2017.03.027 O25
Les intoxications par les médicaments addictolytiques chez le patient dépendant : focus sur le baclofène N. Franchitto Service d’addictologie, CHU de Purpan, Toulouse, France Adresse e-mail : [email protected] Objectifs Décrire la prise en charge des intoxications par les principaux médicaments addictolytiques au regard d’une prescription de ces molécules le plus souvent hors AMM. Description Le traitement de la dépendance à une substance ou à un comportement répond à une prise en charge médicopsychosociale, qui implique une association de médicaments pour le traitement de l’addiction mais aussi de la comorbidité psychiatrique souvent associée. Toutes ces molécules ont une action sur la neurotransmission cérébrale, particulièrement sur le système hédonique rendant le risque d’intoxication plus important. Méthode Le chef de file des médicaments addictolytique faisant l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation est le baclofène. Une saisine de l’ANSM a permis de réaliser une étude nationale sur l’épidémiologie des intoxications par ce médicament à partir des données des Centres Antipoison franc ¸ais [1]. L’analyse de la littérature permet de reconnaître l’utilisation d’autres substances, ciblant le système GABA/glutamatergique ou sérotoninergique comme traitement potentiel des addictions avec des essais cliniques en cours. Résultats Concernant le baclofène, entre 2008 et 2013, 294 expositions chez le patient alcoolo-dépendant ont été rapportées aux Centres antipoison. Au total, 220 intoxications étaient des suicides. L’âge moyen était de 42 ans et la majorité était des hommes (61,5 %). La dose moyenne supposée ingérée était de 430,5 mg dans les cas de suicide avec le baclofène seul, alors que cette dose semble plus faible dans les polyintoxications (326,0 mg), même si la différence n’est pas significative. Les signes cliniques les plus fréquents étaient la somnolence (n = 70 ; 23,8 %), 17,3 % avaient un score de Glasgow entre 4 and 8 (n = 51), et 19,7 % présentaient une agitation (n = 58). Les autres médicaments, représentés par les nouveaux anti-épileptiques comme la gabapentine ou le topiramate, mais aussi les autres agents GABAergiques ou glutamatergiques, font partie du domaine de la recherche dans le traitement des addictions mais sont connus des utilisateurs qui les mésusent. Ces médicaments sont responsables de nystagmus, ataxie, troubles de la conscience, crises convulsives et troubles de la conduction ventriculaire. Conclusion Si les intoxications sont généralement d’évolution favorable, la connaissance des modes de consommation est importante pour les urgentistes qui sont les premiers à les prendre en charge. Le traitement le plus souvent symptomatique doit s’accompagner d’une prise en charge globale pour éviter les récidives. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
S28 Référence [1] Pelissier F, et al. Self-poisoning with baclofen in alcoholdependent patients: national reports to French Poison Control Centers, 2008—2013. Clin Toxicol (Phila) 2017, http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2017.1284330. http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2017.03.028
Abstracts du traitement et les modalités de son financement. Actuellement ® le Nalscue est mis à disposition du corps médical grâce à une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) de cohorte. Cette ATUC devrait permettra de clarifier la place de la naloxone intra-nasale dans la prévention des décès par overdose d’opiacés. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
O26
http://dx.doi.org/10.1016/j.toxac.2017.03.029
Intérêt de la naloxone par voie nasale pour compenser les surdoses d’opiacés. Abord pharmacologique
O27
Coquerel 1,2,∗
A. UFR de médecine, Inserm U 1075, université de Caen Normandie, Caen, France 2 Centre régional de pharmacovigilance, service de pharmacologie, CHU de Caen, Caen, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] 1
Objectif Présenter le nouveau dispositif de délivrance de la ® naloxone par voie nasale (Nalscue ). Méthodes L’addiction aux opioïdes a fortement progressé en occident ces 50 dernières années. En France, malgré la mise en place de structures adaptées (les CSAPA [centre de soins d’accompagnement et de prévention des addictions]) et la vulgarisation des traitements de substitution depuis 1996, le nombre des sujets dépendants s’est accru de 80 000 à 170 000 ces 20 dernières années. De fait, les décès par « overdose », qui avaient chuté à 30 cas par an en 1997 après l’introduction de la buprénorphine haut dosage (BHD), sont remontés progressivement pour dépasser 300 cas/an ces dernières années. Dans ce contexte, il apparaît nécessaire de proposer un dispositif simple qui permette d’antagoniser à temps l’effet d’une surdose d’opiacé. Grâce à une galénique appropriée et un dispositif pour pulvérisation nasale, on peut maintenant proposer la naloxone (NX), l’antagoniste opioïde ® de référence. Le dispositif d’administration nasale (NALSCUE ) permet de délivrer rapidement une dose unique de NX (0,9 mg/100 L de solvant) dans chaque narine. En cas de non récupération d’une respiration efficace, un renouvellement d’une 2e double dose est possible après 5—10 min. Au plan pharmacologique, la NX possède des caractéristiques pharmacologiques appropriées : son affinité 50—100 fois plus grande que celle de la morphine permet d’inverser l’overdose avec 1 mg. Ce phénomène bien connu des urgentistes après injection intraveineuse peut aussi être obtenu par voie nasale. En effet, la résorption par la muqueuse nasale se fait efficacement dès la 5e minute. Le pic est obtenu en 10—15 min et la durée de l’effet peut atteindre 30—60 min au besoin, une 2e administration permettra de maintenir la respiration jusqu’à l’arrivée du SAMU. Le recours au service d’urgence reste nécessaire car la demi-vie de la NX est brève (30 à 60 min) par rapport à celle de la morphine, de l’ordre de 2—3 heures, et celles de la méthadone ou de la BHD, de l’ordre de 15 à 24 h. Un abord structure/activité et effet/dose sur l’ensemble des opioïdes permet de confirmer l’intérêt de la NX. Elle ne passe pas la barrière digestive, ce qui permet la prévention de la constipation (en l’associant à l’oxycodone), ou de l’overdose ® en l’associant à la BHD (Suboxone ). La compréhension des affinités relatives et de l’efficacité de la transduction sur les différents sous-types des récepteurs opioïdes mu, delta et kappa permet de juger de la dangerosité relative des différents opioïdes. L’utilisation judicieuse de la NX intra-nasale devrait donc permettre de réduire les surdoses mortelles, mais cela va toutefois dépendre des produits festifs employés, des contextes d’usage des patients substitués et de l’intérêt des soignants et des patients à posséder un médicament qui peut antagoniser à temps une surdose. ® Conclusion Si la manipulation de Nalscue paraît simple, il faudra néanmoins avoir un personnel formé et des boites factices pour en assurer la bonne utilisation. Une autre limite sera le coût
Intérêt des cheveux dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi des sujets dépendants P. Kintz 1,2,∗ 1 Institut de médecine légale, Strasbourg, France 2 X-Pertise consulting, Oberhausbergen, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] Objectif Porter à l’attention des cliniciens et des analystes l’intérêt des cheveux dans les situations d’addiction. Introduction Les cheveux, dans un contexte clinique ou médicojudiciaire, ne doivent plus être considérés comme une matrice alternative. C’est un milieu biologique spécifique qui permet d’obtenir des informations capitales pour répondre à des interrogations tant cliniques que judiciaires. La recherche dans les cheveux des xénobiotiques est une opportunité pour démontrer une addiction, vérifier son évolution et documenter l’efficacité de la prise en charge. En France, dans les années 90, l’utilisation des phanères était vue comme une curiosité, parfois avec un grand scepticisme, compte tenu des faibles quantités à identifier, de l’ordre du ng, voire parfois du pg. De nos jours, ce prélèvement est totalement accepté par la Justice et s’impose dans de nombreuses disciplines cliniques (psychiatrie, soumission chimique, syndrome de Münchhausen par proxy. . .). Si l’aspect analytique est de mieux en mieux maîtrisé, en particulier par la mise en place de contrôles de qualité, la difficulté majeure dans ce domaine reste l’interprétation. Méthode Tout comme on ne soigne pas de la même fac ¸on un grand éthylique et un adepte du binge drinking, la prise en charge d’un grand cocaïnomane est différente de celle d’un usager récréatif du week-end. Seule preuve biologique possible, l’analyse des cheveux permet d’obtenir une cartographie complète des substances utilisées et leur fréquence de consommation. La Society of Hair Testing a publié des recommandations pour les stupéfiants, l’éthyl-glucuronide, les esters éthyliques d’acides gras et les agents dopants. En règle générale, puisque les concentrations attendues sont de l’ordre du pg, la spectrométrie de masse en tandem est indispensable. Résultats Dans le cadre des addictions, il existe 2 groupes de molécules d’intérêt : la méthadone, la buprénorphine et la naloxone pour les pharmaco-dépendances à l’héroïne et le baclofène, le nalméfène et la naltrexone pour l’éthylisme chronique. Dans un premier temps, la stratégie analytique sera présentée. Divers exemples illustrant la puissance de ce type d’investigation seront développés. Parmi les biais liés à l’analyse de cheveux, les 4 paramètres suivants présentent une importance majeure dans l’interprétation des résultats : couleur des cheveux, vitesse de pousse, influence des traitements cosmétiques et influence du milieu de conservation. La mélanine, site de liaison des xénobiotiques est le pigment responsable de la couleur des cheveux. Sa concentration et ses isoformes conduisent à des concentrations capillaires variables après une dose équivalente pour les molécules basiques mais pas les neutres. Les traitements cosmétiques, en particulier les colorations peuvent conduire à une diminution de concentrations ou à une migration anarchique du spot d’exposition. La conservation au réfrigérateur des cheveux peut conduire à une perte de 30 à 60 % du contenu en xénobiotiques.