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Les médicaments génériques et l’évolution de la consommation des antihypertenseurs au Maroc
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5): 303–312 DOI: 10.2515/therapie/2013048
PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIE
© 2013 Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
Les médicaments génériques et l’évolution de la consommation des antihypertenseurs au Maroc Ghizlane Berrada El Azizi1, Samir Ahid1, Imane Ghannam1, Abdelmajid Belaiche2, Mohammed Hassar1 et Yahia Cherrah1 1 Équipe de Recherche de la Pharmacoépidémiologie et Pharmacoéconomie, Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V-Souissi, Rabat, Maroc 2 Consultant en industrie pharmaceutique, Casablanca, Maroc Texte reçu le 10 septembre 2012 ; accepté le 22 mai 2013
Mots clés : antihypertenseurs ; consommation ; générique
Résumé – Objectif. Étudier l’évolution de la consommation des médicaments génériques des antihypertenseurs entre 1991 et 2010, évaluer l’impact de la mise en place de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et la part économique des médicaments génériques sur le marché pharmaceutique des antihypertenseurs. Méthodes. Nous avons utilisé les données de ventes marocaines de l’Intercontinental marketing service IMS Health. Résultats. La consommation des génériques des antihypertenseurs a augmenté de 0,08 à 10,65 DDJ/1 000 habitants/jour entre 1991et 2010. En 2010, les génériques des inhibiteurs calciques (ICa) ont représenté 4,08 DDJ/1 000 habitants/jour (82,09 %), suivi par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) 2,40 DDJ/1 000 habitants/jour (48,29 %). Le marché des génériques des ICa est le plus dominant et a représenté en 2010, 79,21 % en volume et 62,58 % en valeur. Conclusion. Dans les pays en développement comme le Maroc, le médicament générique constitue un élément clé pour l’accès au traitement surtout pour la population démunie.
Keywords: antihypertensive agents; consumption; generic
Abstract – Generic Drugs and the Consumption Trends of Antihypertensives in Morocco. Background. To evaluate the evolution of consumption of antihypertensive drugs generic among 1991-2010, to assess the impacts after the institution of Mandatory Health Insurance and the marketing of generic drugs. Methods. We used sales data from the Moroccan subsidiary of IMS Health Intercontinental Marketing Service. Results. Consumption of generic antihypertensive drugs increased from 0.08 to 10.65 DDD/1 000 inhabitants/day between 1991 and 2010. In 2010, generic of the calcium channel blockers (CCBs) represented 4.08 DDD/1 000 inhabitants/day (82.09%), followed by angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) by 2.40 DDD/1 000 inhabitants/day (48.29%). The generics market of CCBs is the most dominant and represented in 2010, 79.21% in volume and 62.58% in value. Conclusion. In developing countries like Morocco, the generic drug is a key element for access to treatment especially for the poor population.
Abréviations : voir en fin d’article.
1. Introduction Les maladies cardiovasculaires représentent un problème majeur de santé publique au Maroc comme dans l’ensemble des pays industrialisés et en voie de développement pour plusieurs facteurs : en raison de la faiblesse du pouvoir d’achat, du manque de la couverture par l’Assurance maladie et du contexte socioculturel.[1] L’hypertension (HTA) est l’un des facteurs de risque indépendant des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, les maladies cardiaques et périphériques).[2] Elle est à l’origine de 7,5 millions de décès chaque année, soit 12,8 % de la mortalité
totale.[3] Selon une étude réalisée en 2000, la prévalence de l’HTA au Maroc était de 33,6 % chez des patients avec un âge moyen de 43 ans, dont 30,2 % chez les hommes et 37 % chez les femmes.[4] La maîtrise de l’augmentation des dépenses pharmaceutiques constitue à l’échelle mondiale un défi majeur.[5] Au cours de ces dernières années la prise en charge thérapeutique de l’HTA a connu un essor considérable, suite à l’introduction des médicaments génériques au marché pharmaceutique, influençant substantiellement la consommation des antihypertenseurs. Fondamentalement, l’expiration du brevet d’un médicament princeps est accompagnée par l’entrée simultanée, de plusieurs marques de médicaments génériques. De nombreuses études montrent que l’arrivée d’un nouveau
Article publié par EDP Sciences
304
Berrada El Azizi et al.
médicament princeps sur le marché pharmaceutique affecte les tendances du marché ainsi que les prix des médicaments génériques existants et/ou les concurrents thérapeutiques.[6-7] En effet, les prix des antihypertenseurs varient énormément d’une classe d’antihypertenseurs à une autre, avec d’importantes variations à l’intérieur d’une même classe. Les nouvelles spécialités coûtent de plus en plus cher. Au contraire, la multiplication des médicaments génériques a permis une diminution remarquable des coûts des traitements, ce qui a permis une importante amélioration de l’accès à ces médicaments.[8-12] En effet, le développement du marché des génériques est une condition d’accès aux soins pour de nombreux patients issus d’une population démunie.[13-14] Dans la majorité des pays occidentaux, la prise en charge de l’HTA représente une part importante et croissante pour les budgets de soins de santé.[15] En 2003, les dépenses pour les antihypertenseurs ont atteint 991,35 millions d’euros en Italie, alors qu’à Taiwan, ils sont de 237,63 millions d’euros.[16-17] En Afrique du Sud, 145,55 millions d’euros sont consacrés, en 2005, uniquement aux médicaments des antihypertenseurs, alors qu’au Nigéria ce coût est estimé de 131,85 millions d’euros.[18-19] Le marché mondial des antihypertenseurs a été estimé en 2009, à 20 128 000 000 d’euros et il devrait atteindre 22 200 000 000 d’euros en 2016.[20] Au Maroc, le ministère de la Santé a mis en œuvre deux types de mesures visant à promouvoir l’utilisation du médicament générique, celles qui agissent sur l’offre comme les politiques de fixation des prix et de remboursement. La fixation du prix des antihypertenseurs s’effectue auprès du ministère de la santé après l’obtention de l’autorisation de la mise sur le marché (AMM) au Maroc, en tenant compte de la marge bénéficiaire des grossistes limitée à 10 % et celle des pharmaciens fixée à 30 %.[21] Le prix de la première spécialité générique arrivant sur le marché pharmaceutique marocain doit être inférieur de 20 à 30 % du prix de la spécialité princeps. Le prix des génériques suivants est à chaque fois inférieur de 5 % par rapport au générique précédent.[22] La couverture médicale de base (CMB) a été instituée par la loi 65-00 entre le gouvernement et les partenaires économiques et sociaux. Elle a été réalisée par la mise en place de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) en août 2005 pour tous les salariés titulaires de pension des deux secteurs public et privé. En 2007, 34 % de la population marocaine en bénéficie.[23] Le remboursement de tous les médicaments princeps s’effectue sur la base du prix de leur premier médicament générique lorsqu’il existe. En l’absence du médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix.[24]
2. Méthodes Il s’agit d’une analyse rétrospective, descriptive menée entre 1991 et 2010. Nous avons utilisé les données de ventes marocaines
© Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
de l’Intercontinental marketing service (IMS) Health concernant les médicaments vendus dans les pharmacies d’officine. Cela représente 90 % de la consommation pharmaceutique globale au Maroc. L’IMS Health examine la part de marché, les volumes de ventes exprimées en unités de boîtes vendues. L’étude concerne les principales classes antihypertenseurs avec les dénominations communes internationales (DCI). Les principes actifs ont été classés selon le système de la classification anatomique, thérapeutique et chimique (ATC) version European pharmaceutical market research association (EphMRA).[25] L’analyse de la consommation des génériques nécessite de convertir les unités de ventes en dose définie journalière (DDJ)/1 000 habitants/jour conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).[26-27] La taille de la population utilisée dans cette étude est issue du Haut-commissariat de plan.[28] Nombre de DDJ = Masse de principe actif (g) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code DDJs du principe actif proposé par OMS (g) Du point de vue socioéconomique, nous avons calculé le coût mensuel moyen (CMM) des différents antihypertenseurs, pour montrer l’impact des médicaments génériques et l’entrée des nouvelles molécules sur le marché marocain. Ainsi, nous avons comparé le CMM au salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) au Maroc, pour faire ressortir la part de la consommation des médicaments dans les dépenses des ménages. Les valeurs de SMIG ont été extraites de la base de données du Secrétariat général du gouvernement Maroc.[29-30] L’impact économique des médicaments génériques est analysé par le calcul des chiffres d’affaires hors taxes (CAHT) des antihypertenseurs. Le CAHT exprime le prix de vente pratiqué par les laboratoires pharmaceutiques. Cette notion permet de réaliser des comparaisons à l’échelle internationale en éliminant les marges bénéficiaires des grossistes et des pharmaciens avec : CMM = Σ ( Nombre de consommation d′une présentation × Prix ) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------× 30,42 jours Σ ( Nombre de consommation d′une présentation × Nombre d ′unité par présentation )
L’impact de la politique de remboursement sur l’évolution thérapeutique de la consommation des génériques antihypertenseurs a été évalué par la régression segmentée avant et après l’instauration de l’AMO. Nous avons choisi la période avant l’AMO entre 1991 et 2004 et la période post-AMO entre 2007 et 2010. Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel statistical package for the social sciences (SPSS13.0). Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage effectif, et les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type. Le modèle de régression segmentée a été utilisé pour la comparaison de la consommation des antihypertenseurs entre la période avant et après l’instauration de l’AMO. Le seuil de signification a été fixé à p < 0,05.
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Génériques et antihypertenseurs au Maroc
305
Tableau I. Part du médicament générique dans la consommation totale des antihypertenseurs.
ATC
Anatomie classe thérapeutique
C02A C03A
1991
2000
2010
Antihypertenseurs centraux
DDJ Total 2,33
DDJ (*%) Générique -
DDJ Total 1,48
DDJ (*%) Générique 0,002
DDJ Total 0,79
DDJ (*%) Générique 0,02 (2,53)
Évolution (*%) générique + 2,53
Diurétiques
1,21
0,03 (2,48)
2,38
0,13 (5,46)
4,20
1,02 (24,28)
+ 21,81
C07A
Bétabloquants seuls
0,37
-
1,15
0,16 (13,91)
3,15
1,35 (42,86)
+ 28,95
C07B
Bétabloquants en association
0,03
-
-
-
0,57
-
-
C08C
ICa seuls
0,28
0,05 (17,86)
0,83
0,19 (22,89)
4,97
4,08 (82,09)
+ 64,23
C08B
ICa en association
C09A
IEC seuls
-
-
0,05
-
0,05
-
-
0,15
-
1,06
0,01 (0,94)
4,97
2,40 (48,29)
+ 47,35
C09B
IEC en association
-
-
0,18
-
1,23
0,47 (38,21)
+ 38,21
C09C
ARA-II seuls
-
-
0,05
-
1,64
0,85 (51,83)
+ 51,83
C09D
ARA-II en association
Total
-
-
0,01
-
1,67
0,46 (27,54)
+ 27,54
4,37
0,08 (1,83)
7,19
0,49 (6,82)
23,14
10,65 (46,02)
+ 44,19
% : pourcentage de la consommation des génériques en DDJ/1 000 habitants/jour par rapport à leurs classes thérapeutiques ATC : système de classification anatomique, thérapeutique et chimique ; ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; DDJ : dose définie journalière (exprimée en DDJ/1 000 habitants/jour) ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion
3. Résultats La consommation des antihypertenseurs au Maroc a augmenté de 4,37 à 23,14 DDJ/1 000 habitants/jour en 1991–2010. La part des génériques des antihypertenseurs est passée de 0,08 à 10,65 DDJ/1 000 habitants/jour et le taux de la consommation de cette catégorie médicamenteuse été marquée par une augmentation de 1,83 % en 1991 à 46 % en 2010, soit une augmentation significative de 44,19 %, avec p = 0,004 (figure 1). La consommation des génériques des antihypertenseurs a été prédominée par la classe des inhibiteurs calciques « ICa » (C08C) d’une valeur de 0,05 DDJ/1 000 habitants/jour (17,86 %) en 1991 et 4,08 DDJ/1 000 habitants/jour (82,09 %) en 2010, marquant une augmentation de 64,23 %. En 2010, les génériques de l’amlodipine ont représenté 43 % de la consommation des ICa. La consommation des génériques des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [C09A] a été marquée par une augmentation significative de 47,35 % et celle des antihypertenseurs centraux (C02A) caractérisée par une légère augmentation de 2,53 %. En 2010, la consommation des génériques des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA-II) [C09C] a représenté 51,83 % (tableau I). Pour analyser les facteurs associés à l’évolution de la consommation des génériques des antihypertenseurs, nous avons intégré dans le modèle de régression linéaire les facteurs explicatifs suivants : le SMIG et le nombre de médicaments génériques, l’instauration de l’AMO. Ainsi, le résultat a montré que les facteurs prédictifs de la consommation de antihypertenseurs étaient le nombre de génériques médicaments (p < 0,001) et l’augmentation de la SMIG
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(p = 0,021). L’instauration de l’AMO (p = 0,046) était statistiquement significative en analyse univariée et non statistiquement significative en analyse multivariée (p = 0,349). Les produits les plus consommés en 2010 sont en première position l’amoldipine (1,57 DDJ/1 000 habitants/jour) soit 36,76 % de la consommation totale d’ICa. Le ramipril occupe la deuxième position avec (1,31 DDJ/1 000 habitants/jour), suivi de l’aténolol (0,46 DDJ/1 000 habitants/jour) [tableau II]. Du point de vue socioéconomique, la classe des ICa (C08C) bénéficie d’une réduction de 37,16 % du CMM, passant de 24,54 € en 1991 à 15,42 € en 2010. La part du CMM des génériques par rapport au CMM total des ICa, est passée de 41,68 % en 1991 à 74,64 % en 2010, soit une augmentation de 32,96 %. Les IEC (C09A) ont occupé la deuxième position avec une diminution de 35,86 % du CMM entre 1991–2010, passant de 21,83 € à 14 €. Avec l’apparition de 22 nouveaux médicaments génériques des IEC en 2010, le CMM des médicaments génériques de cette classe thérapeutique a représenté 66,57 %. Les bêtabloqueurs en association (C07B) ont occupé la troisième position avec une réduction du CMM de 23,36 %, passant de 14,98 € en 1991 à 11,48 € en 2010. Le rapport CMM/SMIG reflétant le pouvoir d’achat de la population a diminué pour l’ensemble des antihypertenseurs (tableau III). Entre 1991 et 2010, la classe thérapeutique des ICa (C08C) est caractérisée par un taux d’inflation (–61,39 %) du rapport CMM/ SMIG, passant de 21,63 % à 8,3 %. On considère que 50,38 % de cette diminution est due aux médicaments génériques de cette classe thérapeutique, passant de 9,02 % à 6,23 % entre 1991 et 2010. Les IEC (C09A) ont occupé la deuxième position avec un taux d’inflation
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Berrada El Azizi et al.
Tableau II. Évolution des génériques des antihypertenseurs les plus consommés en 2010 en DDJ/1 000 habitants/jour.
Dénomination commune internationale
DDJ/1 000 habitants/jour des génériques des antihypertenseurs
Date d'apparition du premier princeps
Date d'apparition du premier générique
1991
2000
2010
Amlodipine Ramipril
-
-
1,57 1,31
1998 2005
2003 2008
Aténolol
-
-
0,46
1987
2002
Énalapril + hydrochlorothiazide
-
-
0,43
1998
2008
Losartan potassium
-
-
0,39
2000
2005
Indapamide
-
-
0,33
1988
2006
Losartan + hydrochlorothiazide
-
-
0,17
1995
2006
Énalapril
-
-
0,15
2007
2001
Carvedilol
-
-
0,11
2002
2004
Diltiazem
-
-
0,10
1989
2003
Furosémide
-
-
0,09
1990
2003
Captopril
-
0,01
0,07
2005
1998
Nitrendipine
-
-
0,04
-
2006
Ramipril + hydrochlorothiazide
-
-
0,04
2007
2008
Vérapamil
-
-
0,02
-
2001
Méthyldopa
-
-
0,02
2009
2008
Propranolol
-
0,04
0,01
1990
1992
Nifédipine
-
-
0,01
1998
2003
DDJ : doses définies journalières
*DDJ/1000 habitant/J
Princeps
Fig. 1. Évolution de la consommation des génériques des antihypertenseurs. n : le pourcentage de la consommation des génériques ou princeps des antihypertenseurs. DDJ : doses définies journalières
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Antihypertenseurs centraux
Diurétiques
Bétabloquants seuls
Bétabloquants en association
ICa seuls
ICa en association
IEC seuls
IEC en association
ARA-II seuls
ARA-II en association
C02A
C03A
C07A
C07B
C08C
C08B
C09A
C09B
C09C
C09D
-
-
-
2
-
5
3
10
7
-
-
-
6
-
10
3
14
10
-
-
-
21,83
-
24,54
14,98
10,42
12,21
-
-
-
19,24
-
21,63
13,2
9,18
10,76
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
10,23 (41,68) -
-
2,51 (20,55) -
-
-
-
-
-
9,02
-
-
2,21
11
9
9
18
1
28
2
21
16
24
27
12
46
2
80
4
43
21
29,97
25,25
18,02
14
17,29
15,42
11,48
10,21
8,44
16,2
13,6
9,7
7,5
9,3
8,3
6,2
5,5
4,5
4
4
2
8
-
19
-
12
8
11,51 (74,64) -
-
9 (88,44)
3,6 (42,65)
4
8
4
16,19 (54)
14,16(56)
-
22 9,32 (66,57)
-
54
-
29
9
8,76
7,67
-
5,05
-
6,23
-
4,89
1,95
ATC : système de classification anatomique, thérapeutique et chimique ; ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; CMM : coût mensuel moyen ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; SMIG : salaire minimum interprofessionnel garanti ; NS : nombre de spécialités ; NP : nombre de présentations ; n : pourcentage des génériques des antihypertenseurs par rapport à leurs classes thérapeutiques ; SMIG1991 : 113,45 € (0,55 €/heure) ;[31] SMIG2010 : 184,75 € (0,97 €/heure)[32]
Classe thérapeutique
ATC
1991 2010 Total antihypertenseurs Génériques antihypertenseurs Total antihypertenseurs Génériques antihypertenseurs CMM/ CMM/ CMM/ CMM/ CMM CMM CMM CMM en SMIG Ns Np SMIG Ns Np SMIG Ns Np SMIG Ns Np en € en € (n) en € € (n) en % en % en % en % 4 5 12,55 11,06 5 5 11,62 6,2 1 1 9,82 (84,5) 5,31
Tableau III. Évolution du coût mensuel moyen par rapport au SMIG marocain des antihypertenseurs du médicament générique.
Génériques et antihypertenseurs au Maroc 307
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
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Berrada El Azizi et al.
Tableau IV. Évolution du marché des génériques des antihypertenseurs en volume et en valeur.
Anatomie Classe thérapeutique
Marché total des antihypertenseurs En valeur
En volume
Part des génériques dans le répertoire En valeur (n)
En volume (n)
1991
2010
1991
2010
1991
2010
1991
2010
C02A
Antihypertenseurs centraux
0,30
0,48
0,13
0,24
-
0,05 (10,42)
-
0,03 (12,5)
C03A
Diurétiques
1,14
6,7
0,53
2,47
0,01 (0,88)
0,91 (13,58)
0,01 (1,89)
0,47 (19,03)
C07A
Bétabloquants seuls
0,59
6,18
0,19
1,65
-
2,05 (33,17)
C07B
Bétabloquants en association
0,04
0,87
0,01
0,19
-
-
C08C
ICa seuls
1,23
11,01
0,18
2,02
0,13 (10,57)
C08B
ICa en association
-
0,19
-
0,02
-
-
C09A
IEC seuls
0,38
9,01
0,04
1,18
-
2,22 (24,64)
C09B
IEC en association
-
3,52
-
0,35
-
0,70 (19,89)
-
0,09 (25,71)
C09C
ARA-II seuls
-
6,21
-
0,65
-
-
-
-
C09D
ARA-II en association
-
6,70
-
0,48
-
1,41 (21,04)
-
0,16 (33,33)
3,68
50,86
1,08
9,25
0,14 (3,80)
Total
0,64 (38,79) -
6,89 (62,58) 0,02 (11,11) -
1,6 (79,21) 0,51 (43,22)
14,23 (27,98) 0,04 (3,70)
3,5 (37,83)
ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; n : pourcentage des génériques des antihypertenseurs par rapport à leurs classes thérapeutiques Les valeurs sont exprimées en million d’euros (€). Les volumes sont exprimés en millions d’unités de boîtes.
de – 60,60 % et pour les bêtabloqueurs (C07A), le rapport CMM/ SMIG a diminué 39,76 % entre 1991 et 2010. La diminution du CMM observée pour l’ensemble des antihypertenseurs a été accompagnée par une augmentation du SMIG, dont le taux d’inflation a été de 62,84 %, ces deux paramètres constituent un élément clé dans l’augmentation du pouvoir d’achat et l’accessibilité au traitement des antihypertenseurs. Le marché des médicaments des antihypertenseurs s’apprécie plus par l’évolution en valeur avec 13,82 fois au regard du volume marqué par une augmentation de 8,56 fois entre 1991 et 2010, passant de 1,08 à 9,25 millions d’unités de boîtes, avec p = 0,026. En 2010, la part du marché des médicaments génériques est représentée par 37,83 % en volume et 27,98 % en valeur. Les génériques des ICa ont occupé le premier rang en termes de valeur entre 1991 et 2010, marquant une augmentation de 53 fois passant de 0,13 à 6,89 millions d’euros en 2010. En termes de volume, la part du médicament générique des ICa a augmenté 80 fois passant de 0,02 à 1,6 millions d’unités de boîtes. Les médicaments génériques des IEC ont représenté en 2010, 24,64 % en valeur et 43,22 % en volume par rapport à la classe totale des IEC (tableau IV).
4. Discussion Berrada et al. ont mené en 2012 une étude sur les tendances d’utilisation des antihypertenseurs au Maroc.[31] Cependant, cette
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étude a pour objectif d’analyser l’évolution de la consommation des médicaments génériques des antihypertenseurs entre 1991 – 2010, évaluer l’impact de l’AMO et la part économique des médicaments génériques sur le marché pharmaceutique des antihypertenseurs. Au cours de la période d’étude, la consommation de l’ensemble des antihypertenseurs a connu une évolution progressive, ainsi que le marché des génériques des médicaments antihypertenseurs. Ce développement objectif du marché pharmaceutique des génériques des antihypertenseurs doit s’apprécier plus au regard des évolutions en volume (37,83 %) que celle en valeur (27,98 %). Il en résulte que l’introduction des médicaments génériques a exercé un impact important sur l’accès aux antihypertenseurs et sur l’évolution économique du marché pharmaceutique marocain des antihypertenseurs. Durant la période de l’étude, la consommation des génériques des antihypertenseurs est prédominée par les ICa (C08C) qui ont représenté en 2010, 82,09 % du répertoire total des ICa. Comparativement aux pays européens, en 2004, la consommation des ICa au Maroc reste 45,90 fois plus faible qu’en Allemagne et de 30,97 fois plus faible en comparaison à la France.[32] En terme de principe actif, l’amlodipine est le principe actif le plus consommé en Norvège, en France, au Ghana, en Afrique sub-saharienne et même au Maroc.[33-36] En effet, au Maroc la consommation de ce produit a représenté en 2010 une valeur de 74,07 % du médicament générique de la classe des ICa expliquant ainsi son accessibilité. Concernant le marché des ventes, la classe thérapeutique la plus prescrite en Norvège, en 2003 est bien les IEC avec 4,65 millions
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Génériques et antihypertenseurs au Maroc
d’unités de boîtes, suivie par la classe des ICa avec 3,01 millions d’unités de boîtes puis les ARA-II avec 1,74 millions d’unités de boîtes.[33] En France, la classe thérapeutique la plus vendue sur la même période est le C09 (IEC et ARA II) avec 67 millions d’unités de boîtes, suivie en deuxième position par la classe des bétabloquants (C07) avec 49 millions d’unités de boîtes. La classe des ICa est en quatrième position avec 33 millions d’unités de boîtes après les diurétiques avec 37 millions d’unités de boîtes.[34,37] Au Maroc, les diurétiques étaient la classe thérapeutique la plus consommée en 2003, avec 1,60 millions d’unité de boîtes, suivis par les bétabloquants avec 0,90 millions d’unité de boîte, puis les IEC avec 0,59 millions d’unité de boîtes alors que le marché des ventes des génériques des antihypertenseurs est estimé à 0,56 millions d’unités de boîtes. Le choix du traitement des antihypertenseurs est un phénomène complexe lié au profil tensionnel du patient et à la présence d’autres complications cardiovasculaires.[21,38] Selon les recommandations nationales et internationales,[21,39-42] les bétabloquants sont plus fréquemment prescrits chez les hypertendus avec une coronaropathie, ou une hypertrophie ventriculaire gauche ou un trouble du rythme, alors que les IEC et les ARA-II sont prescrits essentiellement chez les hypertendus diabétiques, ayant une coronaropathie, une atteinte rénale. Les diurétiques sont prescrits en première intention en monothérapie ainsi qu’en association chez les hypertendus en insuffisance cardiaque. Ainsi, les tendances de prescription des antihypertenseurs observés au Maroc indiquent que l’association de l’HTA aux facteurs de risque majeurs des maladies cardiovasculaires est largement répandue dans la population marocaine. En effet, selon une étude nationale de Tazi et al. le taux d’une HTA compliquée a été estimé en 2000 de 66,8 %.[4] L’introduction du médicament générique dans le marché pharmaceutique marocain des antihypertenseurs a eu un impact dans la réduction du CMM pour l’ensemble des classes thérapeutiques. Suite à l’introduction de 53 nouveaux médicaments génériques entre 1991 et 2010, la classe des ICa a occupé la première position dans la réduction du CMM avec 37,16 %, tandis que la part du CMM des médicaments génériques des ICa a augmenté de 32,96 % durant la période de l’étude. Les bêtabloqueurs en association (C07B) ont occupé la troisième position avec une réduction du CMM de 76,63 %, passant de 14,98 € en 1991 à 11,48 € en 2010. Néanmoins, pour cette classe thérapeutique, la réduction du CMM est due non pas à l’apparition des médicaments génériques, mais plutôt à l’extinction de deux molécules princeps « oxprénolol + chlortalidone » et « oxprénolol + dihydralazine » entre 1991 et 2010. Une étude européenne a montré qu’en 2006, la France a enregistré la plus grande valeur du CMM de l’HTA avec 38,82 € expliquée par le fait que la politique des médicaments génériques a pris du retard en France et n’a été lancée qu’en 1995.[43-45] En terme de dépenses, les antihypertenseurs ont atteint en 2003, 991 350 000 d’euros en Italie, alors qu’en Amérique ils ont atteints 2 794 120 000 d’euros.[16, 46] En France, ces dépenses ont été de
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2 200 000 000 d’euros en 2006.[47] Ces valeurs demeurent aussi importantes par rapport à celles du Maroc qui étaient de 33,69 millions d’euros en 2006, marquant ainsi une augmentation de 50,94 % entre 2006 et 2010. Par classe thérapeutique, les ICa font l’objet d’une attention particulière au Maroc, car les ICa constituent la famille la plus dynamique à l’échelle économique marquant un taux de croissance annuelle de 44,75 % durant la période d’étude, passant de 1,23 à 11,01 millions d’euros. Les médicaments génériques de ce répertoire thérapeutique ont engendré une économie annuelle de 2,6 % en raison de l’arrivée progressive des génériques. En France, l’économie consacrée aux ICa était en 2008 de 333 millions d’euros et la part du médicament générique est de 19,1 %.[34,48] Ce chiffre demeure encore éloigné de celui du Maroc qui a été de 9,22 millions d’euros en 2008 et dont le médicament générique a représenté 56 %. Une comparaison européenne montre qu’en 2006, la France atteint le plus haut niveau du CAHT des antihypertenseurs par habitant avec 36, suivie par l’Italie avec 34 et en dernière position l’Espagne avec 23.[49] Cette situation observée en France est liée au recul de la part des prescriptions de médicaments génériques, au détriment les produits les plus récents et les plus chers.[37] Toutefois, ces valeurs demeurent aussi importantes comparativement à celles du Maroc, qui a enregistré un CAHT/habitant en 2006 de l’ordre de 1,14 et dont le marché des génériques a représenté 16,56 %. En Tunisie, le CAHT/habitant en 2006 est de 2,11, soit 1,85 fois plus élevé qu’au Maroc. Ceci pourrait expliquer qu’au Maroc, les ventes sont plus faibles et le marché des génériques est peu développé comparativement à celui de la Tunisie.[50] La taille du marché des génériques dépend du prix et des modalités de remboursement, des habitudes nationales en matière de prescription ainsi que l’existence ou pas des événements visant à encourager l’utilisation de génériques. En 2000, une étude nationale a montré que 59,6 % des hypertendus ne traitent pas leur hypertension, expliquée par la faiblesse du pouvoir d’achat du citoyen et par le taux de la pauvreté qui a été de 36,1 %.[28,51-52] Face à ce déficit d’accessibilité au médicament, l’état a mis en œuvre de nouvelles politiques de prix ou de remboursement, dans le cadre de maîtriser des dépenses de santé, en encourageant les médecins à prescrire, les pharmaciens à dispenser et les patients à demander la délivrance de médicaments génériques.[44] La mise en place d’un régime d’Assurance maladie obligatoire (AMO) en août 2005 retrace une évolution remarquable du marché des génériques, expliquant ainsi l’augmentation de 24,08 % durant la période post-AMO, soit une augmentation de 56,63 % par rapport à la consommation des génériques durant toute la période de l’étude. Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s’effectue sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence.[24] Récemment, une procédure de fixation des prix du médicament générique a été élaborée. Le prix de la première spécialité générique arrivant sur le marché pharmaceutique marocain doit être inférieur de 20 à 30 % par rapport au prix de la spécialité princeps. Le prix
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Berrada El Azizi et al.
des génériques produits par la suite est à chaque fois inférieur de 5 % par rapport au générique précédent.[22] À l’opposé dans les pays où les prix sont relativement libres et en moyenne plus élevés qu’en France (Allemagne, États-Unis, Grande Bretagne) le prix des génériques a tendance à baisser plus rapidement après l’expiration du brevet. Les différences de prix entre le produit d’origine et ses génériques sont de ce fait, plus importantes dans les pays à prix libres que dans lesquels les prix sont régulés.[44] Malgré les efforts déployés au Maroc, certains médecins présentent une réticence aux génériques et choisissent plutôt les nouveaux princeps, sans tenir compte du pouvoir d’achat du patient. Ceci peut être lié à leur expérience personnelle et/ou des résultats des essais cliniques.[53-54] C’est dans ce cadre qu’il faut sensibiliser le patient sur l’efficacité équivalente du médicament générique par rapport à son princeps.[55] Cette étude traçant le profil de consommation des antihypertenseurs au Maroc pendant 20 ans a certaines limites, notamment la méthode utilisée pour calculer la consommation. La DDJ étant une unité approchée de mesure et ne reflétant pas nécessairement la dose journalière consommée,[56] elle ne prend pas aussi en compte les différents stades de l’HTA. Par ailleurs, il faut garder à l’esprit que certains antihypertenseurs peuvent être indiqués ou utilisés dans d’autres pathologies, comme l’insuffisance cardiaque, l’angine de poitrine, etc. Enfin, les données ne contiennent aucune information sur les observances du traitement et donc le terme «consommation» est utilisé au sens figuré et à aucun moment nous ne pouvons supposer que le médicament commercialisé a été effectivement consommé.
5. Conclusion Le marché des médicaments génériques des antihypertenseurs a évolué ces dernières années suite à l’apparition de nouvelles politiques de remboursement et de fixation du prix. Les industries pharmaceutiques ont été aussi touchées par la crise, expliquant leurs tendances vers la production des médicaments génériques. En effet, le médicament générique représente un levier pour la maîtrise de dépenses sanitaires. Dans les pays en développement comme le Maroc, le médicament générique constitue un élément clé pour l’accès au traitement surtout pour la population démunie. Néanmoins, certains prescripteurs choisissent plutôt les nouveaux princeps sans tenir compte du pouvoir d’achat de leurs patients. C’est dans ce cadre que de nouvelles politiques de substitution par le pharmacien, sont en cours de développement au Maroc. Conflits d’intérêts. Aucun. Abréviations. ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; ATC : système de classification anatomique, thérapeutique et chimique ; CAHT : chiffre d’affaire hors taxe ; CMM : coût mensuel moyen ; DCI : dénomination commune internationale ;
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DDJ : dose définie journalière ; EphMRA : European pharmaceutical market research association ; HTA : hypertension artérielle ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; IMS Health : International marketing service ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; SMIG : salaire minimum interprofessionnel garanti ; SPSS : statistical package for the social sciences.
Références 1.
Chockalingam A, Campbell NR, Fodor JG. Worldwide epidemic of hypertension. Can J Cardiol 2006; 22: 553-5
2.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, national heart, lung, and blood Institute. National high blood pressure education program coordinating committee, Seventh report of the Joint national Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52
3.
Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks, Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf
4.
Tazi MA, Abir-Khalil S, Chaouki N, et al. Prevalence of the main cardiovascular risk factors in Morocco: results of a national survey 2000. J Hypertens 2003; 21: 897-903
5.
Mossialos E, Oliver A. An overview of pharmaceutical policy in four countries: France, Germany, the Netherlands and the United Kingdom. Int J Health Plann Manage 2005; 20: 291-306
6.
Dirach J. New safe medicines faster: a new concept for drug development. NSMF Workshop Report 2003; 74: 45-50. http://www.eufeps.org/document/pdfs/nsmf_II_app4.pdf
7.
Morton FM. Entry decisions in the generic pharmaceutical industry. Rand J Econ 1999; 30: 421-40
8.
Andersson KA, Petzold MG, Allebeck P, et al. Influence of mandatory generic substitution on pharmaceutical sales patterns: a national study over five years. BMC Health Serv Res 2008; 8: 50
9.
Outterson K, Kesselheim AS. How medicare could get better prices on prescription drugs. Health Aff (Millwood) 2009; 28: w832-41
10. Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 300: 2514-26 11. Garattini L, Tediosi F. A comparative analysis of generics markets in five European countries. Health Policy 2000; 51: 149-62 12. Simoens S. Trends in generic prescribing and dispensing in Europe. Expert Rev Clin Pharmacol 2008; 1: 497-503. http://dx.doi.org/10.1586/17512433.1.4.497 13. Mendis S, Fukino K, Cameron A, et al. The availability and affordability of selected essential medicines for chronic diseases in six low- and middleincome countries. Bull World Health Organ 2007; 85: 279-88 14. World Health Organization. The world medicines situation. WHO. Genova. WHO/EDM/PAR/2004. 2004. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js6160e/ 15. Boersma C, Voors AA, Visser ST, et al. Cost effectiveness of angiotensin receptor blocker monotherapy in patients with hypertension in the Netherlands: a comparative analysis using clinical trial and drug utilization data. Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10: 49-54
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
Génériques et antihypertenseurs au Maroc
16. Esposti LD, Saragoni S, Batacchi P, et al. Antihypertensive therapy among newly treated patients: An analysis of adherence and cost of treatment over years. Clinicoecon Outcomes Res 2010; 2: 113-20 17. Liu PH, Wang JD. Antihypertensive medication prescription patterns and time trends for newly-diagnosed uncomplicated hypertension patients in Taiwan. BMC Health Serv Res 2008; 8: 133 18. Gaziano TA, Steyn K, Cohen DJ, et al. Cost-effectiveness analysis of hypertension guidelines in South Africa: absolute risk versus blood pressure level. Circulation 2005 Dec 6; 112(23): 3569-76 19. Ekwunife OI, Okafor CE, Ezenduka CC, et al. Cost-utility analysis of antihypertensive medications in Nigeria: a decision analysis. Cost Eff Resour Alloc 2013 Jan 23; 11(1): 2 20. Antihypertensives market to 2016 - Generic erosion following patent expiry of major ARBS to impact the market. GBI Research (Global business intelligence) 2010. Report code: GBIHC053MR. http://www.docstoc.com/docs/70090259/Antihypertensives-Market-to2016---Generic-Erosion-Following-Patent-Expiry-of-Major-ARBs-to-Impactthe-Market 21. Recommandations de bonnes pratiques médicales, affection longue durée, l’hypertension artérielle de l’adulte, CIM 10 : I10, code ANAM : E113, Réf ANAM 2010 : 0.3.88.01. http://srvweb.sante.gov.ma/Publications/Documents/Hypertention%20art%C3%A9rielle%20de%20l'adulte.pdf 22. Organisation mondiale de la santé. Étude sur le financement des soins de santé au Maroc. Rapport final 2007; 38-57. http://gis.emro.who.int/HealthSystemObservatory/PDF/Health%20Care%20Financing/ Mapping%20Health%20care%20Financing%20Morocco.pdf
23. Maroc, perspective économique en Afrique, © BAfD/OCDE 2008: 471. http://www.oecd.org/dataoecd/5/12/40570729.pdf 24. Décret n° 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour l’application de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base. http://www.assurancemaladie.ma/upload/document/decret733.pdf 25. WHO collaborating centre for drug statistics methodology, anatomical therapeutic chemical (ATC) classification index with defined daily doses (DDDs) 2011, Oslo 2010: 46. http://www.whocc.no/filearchive/publications/2011guidelines.pdf 26. Sommet A, Juillard-Condat B, Cestac P, et al. Methods for the measurement of drug consumption: application to antibiotics. Therapie 2005; 60: 553-9 27. WHO collaborating center for drug statistics methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2009. http://www.who.int
311
34. Afssaps. Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France 1998 – 2008, 10e édition, 2010. http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ 3b13d02741902933e1f930db3d882603.pdf 35. Twagirumukiza M, Annemans L, Kips JG, et al. Prices of antihypertensive medicines in sub-Saharan Africa and alignment to WHO's model list of essential medicines. Trop Med Int Health 2010 Mar;15(3): 350-61 36. Ohene Buabeng K, Matowe L, Plange-Rhule J. Unaffordable drug prices: the major cause of non-compliance with hypertension medication in Ghana. J Pharm Pharm Sci 2004 Nov 12; 7(3): 350-2 37. Consommation et dépenses de médicaments en France et en Europe : évolutions 2006 – 2009, Caisse nationale de l’Assurance Maladie « CNAM » 2011. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/ DP_Consommation_medicaments_en_Europe_vdef_01.pdf 38. Haute autorité de santé. Évaluation des médicaments antihypertenseurs et place dans la stratégie thérapeutique. 2010. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-07/ note_de_cadrage_evaluation_des_medicaments_antihypertenseurset_place_ dans_la_strategie_therapeutique.pdf 39. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003 May; 21(5): 821-48 40. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997 Nov 24; 157(21): 2413-46 41. Haute autorité de santé. Service des recommandations professionnelles. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielleActualisation 2005. Juillet 2005. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/ hta_2005_-_recommandations.pdf 42. Organisation mondiale de santé. Prévention des maladies cardiovasculaires. Guide de poche pour l’évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire. Geneve, 2007. http://www.who.int 43. Consommation et dépenses de médicaments : comparaison des pratiques françaises et européennes. Caisse nationale de l’Assurance Maladie « CNAM » –Point d’information mensuel 2007. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/ Consommation_et_depenses_de_medicaments_-_Europe.pdf
28. Haut commissariat au plan-Maroc (HCP). http://www.hcp.ma
44. Dussol A. Le médicament générique : le marché mondial du médicament générique. Presses universitaires de France (PUF), Paris: 2009
29. Secrétariat général du gouvernement. Bulletin officiel N°4084, 21 rejeb 1411 (6 février 1991): 39-ISSN: 0851-1217. Version française. http://www.sgg.gov.ma/BO/bulletin/Fr/1991/BO_4084_fr.pdf
45. Nouguez E. Les médicaments génériques : comment les pouvoirs publics créent un marché (1995-2010). Les notes de l’Institut européen du Salariat 2010; 13. http://www.ies-salariat.org/spip.php?article109
30. Secrétariat général du gouvernement. Bulletin officiel N°5654, 5 Chaabane 1429 (7 août 2008): 551- ISSN: 0851-1217. Version française. http://www.sgg.gov.ma/BO/bulletin/Fr/2008/BO_5654_Fr.pdf
46. Chen GJ, Ferrucci L, Moran WP, et al. A cost-minimization analysis of diuretic-based antihypertensive therapy reducing cardiovascular events in older adults with isolated systolic hypertension. Cost Eff Resour Alloc 2005; 3: 2
31. Berrada El Azizi G, Ahid S, Ghanname I, et al. Trends in antihypertensives use among Moroccan patients. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012 Oct; 21(10): 1067-73 32. Fretheim A, Oxman AD. International variation in prescribing antihypertensive drugs: its extent and possible explanations. BMC Health Serv Res 2005; 5: 21 33. Altagracia-Martínez M, Kravzov-Jinich J, Guadarrama-Atrizco MD, et al. Consumption and costs of antihypertensive drugs in Mexico: are diuretic agents a standing technological trajectory? Res Social Adm Pharm 2006; 2: 22-37
© Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
47. Lancry Pierre J. Médicament et régulation en France. Revue Française des Affaires sociales 2007; 4: 25-51. http://www.cairn.info/revue-francaisedes-affaires-sociales-2007-3-page-25.htm 48. Commission des comptes de la sécurité sociale. Évolution récente des grandes classes thérapeutiques de médicaments. Éclairages maladie 2009. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss200910_fic-10-4.pdf 49. Commission des comptes de la sécurité sociale. Comparaisons européennes sur la consommation de médicaments. Éclairages maladie 2007. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss200710_fic_9-2.pdf
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
312
Berrada El Azizi et al.
50. Ayadi I. Impact de la réforme de l’assurance maladie en Tunisie sur l’offre et la demande des médicaments. Thèse Université Paris Dauphine 12-2009. http://basepub.dauphine.fr/handle/123456789/7671
54. Jones JK, Gorkin L, Lian JF, et al. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs, a study of a United Kingdom population. BMJ 1995; 311: 293-5
51. Tazi MA, Abir-Khalil S, Chaouki N, et al. Enquête nationale sur les facteurs de risques des maladies cardiovasculaires-2000. Bulletin épidémiologique 1er et 2e trimestre 2003. http://www.sante.gov.ma/departements/delm/Bulletin/Intranet%20BE%2053-54.pdf
55. Valles JA, Barreiro M, Cereza G, et al. Acceptance of generic prescribing in general practice: effect of patient education and reference prices. Gac Sanit 2002; 16: 505-10
52. Tazi MA, Abir-Khalil S, Lahmouz F, et al. Risk factors for hypertension among the adult Moroccan population. East Mediterr Health J 2009; 15: 827-41 53. Coste J, Venot A. An epidemiological approach to drug prescribing quality assessment: a study in primary care practice in France. Med Care 1999; 37: 1294-307
© Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
56. Ronning M, Blix HS, Harbo BT, et al. Different versions of the anatomical therapeutic chemical classification system and the defined daily dose: are drug utilisation data comparable. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 723-7 Correspondance et offprints : Ghizlane Berrada El Azizi, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Département de Pharmacologie – Toxicologie, Avenue Mohamed Belarbi El Alaoui, Rabat 6203, Maroc. E-mail : [email protected]
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PHARMACO-ÉPIDÉMIOLOGIE
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Les médicaments génériques et l’évolution de la consommation des antihypertenseurs au Maroc Ghizlane Berrada El Azizi1, Samir Ahid1, Imane Ghannam1, Abdelmajid Belaiche2, Mohammed Hassar1 et Yahia Cherrah1 1 Équipe de Recherche de la Pharmacoépidémiologie et Pharmacoéconomie, Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V-Souissi, Rabat, Maroc 2 Consultant en industrie pharmaceutique, Casablanca, Maroc Texte reçu le 10 septembre 2012 ; accepté le 22 mai 2013
Mots clés : antihypertenseurs ; consommation ; générique
Résumé – Objectif. Étudier l’évolution de la consommation des médicaments génériques des antihypertenseurs entre 1991 et 2010, évaluer l’impact de la mise en place de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et la part économique des médicaments génériques sur le marché pharmaceutique des antihypertenseurs. Méthodes. Nous avons utilisé les données de ventes marocaines de l’Intercontinental marketing service IMS Health. Résultats. La consommation des génériques des antihypertenseurs a augmenté de 0,08 à 10,65 DDJ/1 000 habitants/jour entre 1991et 2010. En 2010, les génériques des inhibiteurs calciques (ICa) ont représenté 4,08 DDJ/1 000 habitants/jour (82,09 %), suivi par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) 2,40 DDJ/1 000 habitants/jour (48,29 %). Le marché des génériques des ICa est le plus dominant et a représenté en 2010, 79,21 % en volume et 62,58 % en valeur. Conclusion. Dans les pays en développement comme le Maroc, le médicament générique constitue un élément clé pour l’accès au traitement surtout pour la population démunie.
Keywords: antihypertensive agents; consumption; generic
Abstract – Generic Drugs and the Consumption Trends of Antihypertensives in Morocco. Background. To evaluate the evolution of consumption of antihypertensive drugs generic among 1991-2010, to assess the impacts after the institution of Mandatory Health Insurance and the marketing of generic drugs. Methods. We used sales data from the Moroccan subsidiary of IMS Health Intercontinental Marketing Service. Results. Consumption of generic antihypertensive drugs increased from 0.08 to 10.65 DDD/1 000 inhabitants/day between 1991 and 2010. In 2010, generic of the calcium channel blockers (CCBs) represented 4.08 DDD/1 000 inhabitants/day (82.09%), followed by angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) by 2.40 DDD/1 000 inhabitants/day (48.29%). The generics market of CCBs is the most dominant and represented in 2010, 79.21% in volume and 62.58% in value. Conclusion. In developing countries like Morocco, the generic drug is a key element for access to treatment especially for the poor population.
Abréviations : voir en fin d’article.
1. Introduction Les maladies cardiovasculaires représentent un problème majeur de santé publique au Maroc comme dans l’ensemble des pays industrialisés et en voie de développement pour plusieurs facteurs : en raison de la faiblesse du pouvoir d’achat, du manque de la couverture par l’Assurance maladie et du contexte socioculturel.[1] L’hypertension (HTA) est l’un des facteurs de risque indépendant des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, les maladies cardiaques et périphériques).[2] Elle est à l’origine de 7,5 millions de décès chaque année, soit 12,8 % de la mortalité
totale.[3] Selon une étude réalisée en 2000, la prévalence de l’HTA au Maroc était de 33,6 % chez des patients avec un âge moyen de 43 ans, dont 30,2 % chez les hommes et 37 % chez les femmes.[4] La maîtrise de l’augmentation des dépenses pharmaceutiques constitue à l’échelle mondiale un défi majeur.[5] Au cours de ces dernières années la prise en charge thérapeutique de l’HTA a connu un essor considérable, suite à l’introduction des médicaments génériques au marché pharmaceutique, influençant substantiellement la consommation des antihypertenseurs. Fondamentalement, l’expiration du brevet d’un médicament princeps est accompagnée par l’entrée simultanée, de plusieurs marques de médicaments génériques. De nombreuses études montrent que l’arrivée d’un nouveau
Article publié par EDP Sciences
304
Berrada El Azizi et al.
médicament princeps sur le marché pharmaceutique affecte les tendances du marché ainsi que les prix des médicaments génériques existants et/ou les concurrents thérapeutiques.[6-7] En effet, les prix des antihypertenseurs varient énormément d’une classe d’antihypertenseurs à une autre, avec d’importantes variations à l’intérieur d’une même classe. Les nouvelles spécialités coûtent de plus en plus cher. Au contraire, la multiplication des médicaments génériques a permis une diminution remarquable des coûts des traitements, ce qui a permis une importante amélioration de l’accès à ces médicaments.[8-12] En effet, le développement du marché des génériques est une condition d’accès aux soins pour de nombreux patients issus d’une population démunie.[13-14] Dans la majorité des pays occidentaux, la prise en charge de l’HTA représente une part importante et croissante pour les budgets de soins de santé.[15] En 2003, les dépenses pour les antihypertenseurs ont atteint 991,35 millions d’euros en Italie, alors qu’à Taiwan, ils sont de 237,63 millions d’euros.[16-17] En Afrique du Sud, 145,55 millions d’euros sont consacrés, en 2005, uniquement aux médicaments des antihypertenseurs, alors qu’au Nigéria ce coût est estimé de 131,85 millions d’euros.[18-19] Le marché mondial des antihypertenseurs a été estimé en 2009, à 20 128 000 000 d’euros et il devrait atteindre 22 200 000 000 d’euros en 2016.[20] Au Maroc, le ministère de la Santé a mis en œuvre deux types de mesures visant à promouvoir l’utilisation du médicament générique, celles qui agissent sur l’offre comme les politiques de fixation des prix et de remboursement. La fixation du prix des antihypertenseurs s’effectue auprès du ministère de la santé après l’obtention de l’autorisation de la mise sur le marché (AMM) au Maroc, en tenant compte de la marge bénéficiaire des grossistes limitée à 10 % et celle des pharmaciens fixée à 30 %.[21] Le prix de la première spécialité générique arrivant sur le marché pharmaceutique marocain doit être inférieur de 20 à 30 % du prix de la spécialité princeps. Le prix des génériques suivants est à chaque fois inférieur de 5 % par rapport au générique précédent.[22] La couverture médicale de base (CMB) a été instituée par la loi 65-00 entre le gouvernement et les partenaires économiques et sociaux. Elle a été réalisée par la mise en place de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) en août 2005 pour tous les salariés titulaires de pension des deux secteurs public et privé. En 2007, 34 % de la population marocaine en bénéficie.[23] Le remboursement de tous les médicaments princeps s’effectue sur la base du prix de leur premier médicament générique lorsqu’il existe. En l’absence du médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix.[24]
2. Méthodes Il s’agit d’une analyse rétrospective, descriptive menée entre 1991 et 2010. Nous avons utilisé les données de ventes marocaines
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de l’Intercontinental marketing service (IMS) Health concernant les médicaments vendus dans les pharmacies d’officine. Cela représente 90 % de la consommation pharmaceutique globale au Maroc. L’IMS Health examine la part de marché, les volumes de ventes exprimées en unités de boîtes vendues. L’étude concerne les principales classes antihypertenseurs avec les dénominations communes internationales (DCI). Les principes actifs ont été classés selon le système de la classification anatomique, thérapeutique et chimique (ATC) version European pharmaceutical market research association (EphMRA).[25] L’analyse de la consommation des génériques nécessite de convertir les unités de ventes en dose définie journalière (DDJ)/1 000 habitants/jour conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).[26-27] La taille de la population utilisée dans cette étude est issue du Haut-commissariat de plan.[28] Nombre de DDJ = Masse de principe actif (g) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code DDJs du principe actif proposé par OMS (g) Du point de vue socioéconomique, nous avons calculé le coût mensuel moyen (CMM) des différents antihypertenseurs, pour montrer l’impact des médicaments génériques et l’entrée des nouvelles molécules sur le marché marocain. Ainsi, nous avons comparé le CMM au salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) au Maroc, pour faire ressortir la part de la consommation des médicaments dans les dépenses des ménages. Les valeurs de SMIG ont été extraites de la base de données du Secrétariat général du gouvernement Maroc.[29-30] L’impact économique des médicaments génériques est analysé par le calcul des chiffres d’affaires hors taxes (CAHT) des antihypertenseurs. Le CAHT exprime le prix de vente pratiqué par les laboratoires pharmaceutiques. Cette notion permet de réaliser des comparaisons à l’échelle internationale en éliminant les marges bénéficiaires des grossistes et des pharmaciens avec : CMM = Σ ( Nombre de consommation d′une présentation × Prix ) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------× 30,42 jours Σ ( Nombre de consommation d′une présentation × Nombre d ′unité par présentation )
L’impact de la politique de remboursement sur l’évolution thérapeutique de la consommation des génériques antihypertenseurs a été évalué par la régression segmentée avant et après l’instauration de l’AMO. Nous avons choisi la période avant l’AMO entre 1991 et 2004 et la période post-AMO entre 2007 et 2010. Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel statistical package for the social sciences (SPSS13.0). Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage effectif, et les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type. Le modèle de régression segmentée a été utilisé pour la comparaison de la consommation des antihypertenseurs entre la période avant et après l’instauration de l’AMO. Le seuil de signification a été fixé à p < 0,05.
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
Génériques et antihypertenseurs au Maroc
305
Tableau I. Part du médicament générique dans la consommation totale des antihypertenseurs.
ATC
Anatomie classe thérapeutique
C02A C03A
1991
2000
2010
Antihypertenseurs centraux
DDJ Total 2,33
DDJ (*%) Générique -
DDJ Total 1,48
DDJ (*%) Générique 0,002
DDJ Total 0,79
DDJ (*%) Générique 0,02 (2,53)
Évolution (*%) générique + 2,53
Diurétiques
1,21
0,03 (2,48)
2,38
0,13 (5,46)
4,20
1,02 (24,28)
+ 21,81
C07A
Bétabloquants seuls
0,37
-
1,15
0,16 (13,91)
3,15
1,35 (42,86)
+ 28,95
C07B
Bétabloquants en association
0,03
-
-
-
0,57
-
-
C08C
ICa seuls
0,28
0,05 (17,86)
0,83
0,19 (22,89)
4,97
4,08 (82,09)
+ 64,23
C08B
ICa en association
C09A
IEC seuls
-
-
0,05
-
0,05
-
-
0,15
-
1,06
0,01 (0,94)
4,97
2,40 (48,29)
+ 47,35
C09B
IEC en association
-
-
0,18
-
1,23
0,47 (38,21)
+ 38,21
C09C
ARA-II seuls
-
-
0,05
-
1,64
0,85 (51,83)
+ 51,83
C09D
ARA-II en association
Total
-
-
0,01
-
1,67
0,46 (27,54)
+ 27,54
4,37
0,08 (1,83)
7,19
0,49 (6,82)
23,14
10,65 (46,02)
+ 44,19
% : pourcentage de la consommation des génériques en DDJ/1 000 habitants/jour par rapport à leurs classes thérapeutiques ATC : système de classification anatomique, thérapeutique et chimique ; ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; DDJ : dose définie journalière (exprimée en DDJ/1 000 habitants/jour) ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion
3. Résultats La consommation des antihypertenseurs au Maroc a augmenté de 4,37 à 23,14 DDJ/1 000 habitants/jour en 1991–2010. La part des génériques des antihypertenseurs est passée de 0,08 à 10,65 DDJ/1 000 habitants/jour et le taux de la consommation de cette catégorie médicamenteuse été marquée par une augmentation de 1,83 % en 1991 à 46 % en 2010, soit une augmentation significative de 44,19 %, avec p = 0,004 (figure 1). La consommation des génériques des antihypertenseurs a été prédominée par la classe des inhibiteurs calciques « ICa » (C08C) d’une valeur de 0,05 DDJ/1 000 habitants/jour (17,86 %) en 1991 et 4,08 DDJ/1 000 habitants/jour (82,09 %) en 2010, marquant une augmentation de 64,23 %. En 2010, les génériques de l’amlodipine ont représenté 43 % de la consommation des ICa. La consommation des génériques des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [C09A] a été marquée par une augmentation significative de 47,35 % et celle des antihypertenseurs centraux (C02A) caractérisée par une légère augmentation de 2,53 %. En 2010, la consommation des génériques des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA-II) [C09C] a représenté 51,83 % (tableau I). Pour analyser les facteurs associés à l’évolution de la consommation des génériques des antihypertenseurs, nous avons intégré dans le modèle de régression linéaire les facteurs explicatifs suivants : le SMIG et le nombre de médicaments génériques, l’instauration de l’AMO. Ainsi, le résultat a montré que les facteurs prédictifs de la consommation de antihypertenseurs étaient le nombre de génériques médicaments (p < 0,001) et l’augmentation de la SMIG
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(p = 0,021). L’instauration de l’AMO (p = 0,046) était statistiquement significative en analyse univariée et non statistiquement significative en analyse multivariée (p = 0,349). Les produits les plus consommés en 2010 sont en première position l’amoldipine (1,57 DDJ/1 000 habitants/jour) soit 36,76 % de la consommation totale d’ICa. Le ramipril occupe la deuxième position avec (1,31 DDJ/1 000 habitants/jour), suivi de l’aténolol (0,46 DDJ/1 000 habitants/jour) [tableau II]. Du point de vue socioéconomique, la classe des ICa (C08C) bénéficie d’une réduction de 37,16 % du CMM, passant de 24,54 € en 1991 à 15,42 € en 2010. La part du CMM des génériques par rapport au CMM total des ICa, est passée de 41,68 % en 1991 à 74,64 % en 2010, soit une augmentation de 32,96 %. Les IEC (C09A) ont occupé la deuxième position avec une diminution de 35,86 % du CMM entre 1991–2010, passant de 21,83 € à 14 €. Avec l’apparition de 22 nouveaux médicaments génériques des IEC en 2010, le CMM des médicaments génériques de cette classe thérapeutique a représenté 66,57 %. Les bêtabloqueurs en association (C07B) ont occupé la troisième position avec une réduction du CMM de 23,36 %, passant de 14,98 € en 1991 à 11,48 € en 2010. Le rapport CMM/SMIG reflétant le pouvoir d’achat de la population a diminué pour l’ensemble des antihypertenseurs (tableau III). Entre 1991 et 2010, la classe thérapeutique des ICa (C08C) est caractérisée par un taux d’inflation (–61,39 %) du rapport CMM/ SMIG, passant de 21,63 % à 8,3 %. On considère que 50,38 % de cette diminution est due aux médicaments génériques de cette classe thérapeutique, passant de 9,02 % à 6,23 % entre 1991 et 2010. Les IEC (C09A) ont occupé la deuxième position avec un taux d’inflation
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
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Berrada El Azizi et al.
Tableau II. Évolution des génériques des antihypertenseurs les plus consommés en 2010 en DDJ/1 000 habitants/jour.
Dénomination commune internationale
DDJ/1 000 habitants/jour des génériques des antihypertenseurs
Date d'apparition du premier princeps
Date d'apparition du premier générique
1991
2000
2010
Amlodipine Ramipril
-
-
1,57 1,31
1998 2005
2003 2008
Aténolol
-
-
0,46
1987
2002
Énalapril + hydrochlorothiazide
-
-
0,43
1998
2008
Losartan potassium
-
-
0,39
2000
2005
Indapamide
-
-
0,33
1988
2006
Losartan + hydrochlorothiazide
-
-
0,17
1995
2006
Énalapril
-
-
0,15
2007
2001
Carvedilol
-
-
0,11
2002
2004
Diltiazem
-
-
0,10
1989
2003
Furosémide
-
-
0,09
1990
2003
Captopril
-
0,01
0,07
2005
1998
Nitrendipine
-
-
0,04
-
2006
Ramipril + hydrochlorothiazide
-
-
0,04
2007
2008
Vérapamil
-
-
0,02
-
2001
Méthyldopa
-
-
0,02
2009
2008
Propranolol
-
0,04
0,01
1990
1992
Nifédipine
-
-
0,01
1998
2003
DDJ : doses définies journalières
*DDJ/1000 habitant/J
Princeps
Fig. 1. Évolution de la consommation des génériques des antihypertenseurs. n : le pourcentage de la consommation des génériques ou princeps des antihypertenseurs. DDJ : doses définies journalières
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Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
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Antihypertenseurs centraux
Diurétiques
Bétabloquants seuls
Bétabloquants en association
ICa seuls
ICa en association
IEC seuls
IEC en association
ARA-II seuls
ARA-II en association
C02A
C03A
C07A
C07B
C08C
C08B
C09A
C09B
C09C
C09D
-
-
-
2
-
5
3
10
7
-
-
-
6
-
10
3
14
10
-
-
-
21,83
-
24,54
14,98
10,42
12,21
-
-
-
19,24
-
21,63
13,2
9,18
10,76
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
10,23 (41,68) -
-
2,51 (20,55) -
-
-
-
-
-
9,02
-
-
2,21
11
9
9
18
1
28
2
21
16
24
27
12
46
2
80
4
43
21
29,97
25,25
18,02
14
17,29
15,42
11,48
10,21
8,44
16,2
13,6
9,7
7,5
9,3
8,3
6,2
5,5
4,5
4
4
2
8
-
19
-
12
8
11,51 (74,64) -
-
9 (88,44)
3,6 (42,65)
4
8
4
16,19 (54)
14,16(56)
-
22 9,32 (66,57)
-
54
-
29
9
8,76
7,67
-
5,05
-
6,23
-
4,89
1,95
ATC : système de classification anatomique, thérapeutique et chimique ; ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; CMM : coût mensuel moyen ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; SMIG : salaire minimum interprofessionnel garanti ; NS : nombre de spécialités ; NP : nombre de présentations ; n : pourcentage des génériques des antihypertenseurs par rapport à leurs classes thérapeutiques ; SMIG1991 : 113,45 € (0,55 €/heure) ;[31] SMIG2010 : 184,75 € (0,97 €/heure)[32]
Classe thérapeutique
ATC
1991 2010 Total antihypertenseurs Génériques antihypertenseurs Total antihypertenseurs Génériques antihypertenseurs CMM/ CMM/ CMM/ CMM/ CMM CMM CMM CMM en SMIG Ns Np SMIG Ns Np SMIG Ns Np SMIG Ns Np en € en € (n) en € € (n) en % en % en % en % 4 5 12,55 11,06 5 5 11,62 6,2 1 1 9,82 (84,5) 5,31
Tableau III. Évolution du coût mensuel moyen par rapport au SMIG marocain des antihypertenseurs du médicament générique.
Génériques et antihypertenseurs au Maroc 307
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
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Berrada El Azizi et al.
Tableau IV. Évolution du marché des génériques des antihypertenseurs en volume et en valeur.
Anatomie Classe thérapeutique
Marché total des antihypertenseurs En valeur
En volume
Part des génériques dans le répertoire En valeur (n)
En volume (n)
1991
2010
1991
2010
1991
2010
1991
2010
C02A
Antihypertenseurs centraux
0,30
0,48
0,13
0,24
-
0,05 (10,42)
-
0,03 (12,5)
C03A
Diurétiques
1,14
6,7
0,53
2,47
0,01 (0,88)
0,91 (13,58)
0,01 (1,89)
0,47 (19,03)
C07A
Bétabloquants seuls
0,59
6,18
0,19
1,65
-
2,05 (33,17)
C07B
Bétabloquants en association
0,04
0,87
0,01
0,19
-
-
C08C
ICa seuls
1,23
11,01
0,18
2,02
0,13 (10,57)
C08B
ICa en association
-
0,19
-
0,02
-
-
C09A
IEC seuls
0,38
9,01
0,04
1,18
-
2,22 (24,64)
C09B
IEC en association
-
3,52
-
0,35
-
0,70 (19,89)
-
0,09 (25,71)
C09C
ARA-II seuls
-
6,21
-
0,65
-
-
-
-
C09D
ARA-II en association
-
6,70
-
0,48
-
1,41 (21,04)
-
0,16 (33,33)
3,68
50,86
1,08
9,25
0,14 (3,80)
Total
0,64 (38,79) -
6,89 (62,58) 0,02 (11,11) -
1,6 (79,21) 0,51 (43,22)
14,23 (27,98) 0,04 (3,70)
3,5 (37,83)
ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; n : pourcentage des génériques des antihypertenseurs par rapport à leurs classes thérapeutiques Les valeurs sont exprimées en million d’euros (€). Les volumes sont exprimés en millions d’unités de boîtes.
de – 60,60 % et pour les bêtabloqueurs (C07A), le rapport CMM/ SMIG a diminué 39,76 % entre 1991 et 2010. La diminution du CMM observée pour l’ensemble des antihypertenseurs a été accompagnée par une augmentation du SMIG, dont le taux d’inflation a été de 62,84 %, ces deux paramètres constituent un élément clé dans l’augmentation du pouvoir d’achat et l’accessibilité au traitement des antihypertenseurs. Le marché des médicaments des antihypertenseurs s’apprécie plus par l’évolution en valeur avec 13,82 fois au regard du volume marqué par une augmentation de 8,56 fois entre 1991 et 2010, passant de 1,08 à 9,25 millions d’unités de boîtes, avec p = 0,026. En 2010, la part du marché des médicaments génériques est représentée par 37,83 % en volume et 27,98 % en valeur. Les génériques des ICa ont occupé le premier rang en termes de valeur entre 1991 et 2010, marquant une augmentation de 53 fois passant de 0,13 à 6,89 millions d’euros en 2010. En termes de volume, la part du médicament générique des ICa a augmenté 80 fois passant de 0,02 à 1,6 millions d’unités de boîtes. Les médicaments génériques des IEC ont représenté en 2010, 24,64 % en valeur et 43,22 % en volume par rapport à la classe totale des IEC (tableau IV).
4. Discussion Berrada et al. ont mené en 2012 une étude sur les tendances d’utilisation des antihypertenseurs au Maroc.[31] Cependant, cette
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étude a pour objectif d’analyser l’évolution de la consommation des médicaments génériques des antihypertenseurs entre 1991 – 2010, évaluer l’impact de l’AMO et la part économique des médicaments génériques sur le marché pharmaceutique des antihypertenseurs. Au cours de la période d’étude, la consommation de l’ensemble des antihypertenseurs a connu une évolution progressive, ainsi que le marché des génériques des médicaments antihypertenseurs. Ce développement objectif du marché pharmaceutique des génériques des antihypertenseurs doit s’apprécier plus au regard des évolutions en volume (37,83 %) que celle en valeur (27,98 %). Il en résulte que l’introduction des médicaments génériques a exercé un impact important sur l’accès aux antihypertenseurs et sur l’évolution économique du marché pharmaceutique marocain des antihypertenseurs. Durant la période de l’étude, la consommation des génériques des antihypertenseurs est prédominée par les ICa (C08C) qui ont représenté en 2010, 82,09 % du répertoire total des ICa. Comparativement aux pays européens, en 2004, la consommation des ICa au Maroc reste 45,90 fois plus faible qu’en Allemagne et de 30,97 fois plus faible en comparaison à la France.[32] En terme de principe actif, l’amlodipine est le principe actif le plus consommé en Norvège, en France, au Ghana, en Afrique sub-saharienne et même au Maroc.[33-36] En effet, au Maroc la consommation de ce produit a représenté en 2010 une valeur de 74,07 % du médicament générique de la classe des ICa expliquant ainsi son accessibilité. Concernant le marché des ventes, la classe thérapeutique la plus prescrite en Norvège, en 2003 est bien les IEC avec 4,65 millions
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Génériques et antihypertenseurs au Maroc
d’unités de boîtes, suivie par la classe des ICa avec 3,01 millions d’unités de boîtes puis les ARA-II avec 1,74 millions d’unités de boîtes.[33] En France, la classe thérapeutique la plus vendue sur la même période est le C09 (IEC et ARA II) avec 67 millions d’unités de boîtes, suivie en deuxième position par la classe des bétabloquants (C07) avec 49 millions d’unités de boîtes. La classe des ICa est en quatrième position avec 33 millions d’unités de boîtes après les diurétiques avec 37 millions d’unités de boîtes.[34,37] Au Maroc, les diurétiques étaient la classe thérapeutique la plus consommée en 2003, avec 1,60 millions d’unité de boîtes, suivis par les bétabloquants avec 0,90 millions d’unité de boîte, puis les IEC avec 0,59 millions d’unité de boîtes alors que le marché des ventes des génériques des antihypertenseurs est estimé à 0,56 millions d’unités de boîtes. Le choix du traitement des antihypertenseurs est un phénomène complexe lié au profil tensionnel du patient et à la présence d’autres complications cardiovasculaires.[21,38] Selon les recommandations nationales et internationales,[21,39-42] les bétabloquants sont plus fréquemment prescrits chez les hypertendus avec une coronaropathie, ou une hypertrophie ventriculaire gauche ou un trouble du rythme, alors que les IEC et les ARA-II sont prescrits essentiellement chez les hypertendus diabétiques, ayant une coronaropathie, une atteinte rénale. Les diurétiques sont prescrits en première intention en monothérapie ainsi qu’en association chez les hypertendus en insuffisance cardiaque. Ainsi, les tendances de prescription des antihypertenseurs observés au Maroc indiquent que l’association de l’HTA aux facteurs de risque majeurs des maladies cardiovasculaires est largement répandue dans la population marocaine. En effet, selon une étude nationale de Tazi et al. le taux d’une HTA compliquée a été estimé en 2000 de 66,8 %.[4] L’introduction du médicament générique dans le marché pharmaceutique marocain des antihypertenseurs a eu un impact dans la réduction du CMM pour l’ensemble des classes thérapeutiques. Suite à l’introduction de 53 nouveaux médicaments génériques entre 1991 et 2010, la classe des ICa a occupé la première position dans la réduction du CMM avec 37,16 %, tandis que la part du CMM des médicaments génériques des ICa a augmenté de 32,96 % durant la période de l’étude. Les bêtabloqueurs en association (C07B) ont occupé la troisième position avec une réduction du CMM de 76,63 %, passant de 14,98 € en 1991 à 11,48 € en 2010. Néanmoins, pour cette classe thérapeutique, la réduction du CMM est due non pas à l’apparition des médicaments génériques, mais plutôt à l’extinction de deux molécules princeps « oxprénolol + chlortalidone » et « oxprénolol + dihydralazine » entre 1991 et 2010. Une étude européenne a montré qu’en 2006, la France a enregistré la plus grande valeur du CMM de l’HTA avec 38,82 € expliquée par le fait que la politique des médicaments génériques a pris du retard en France et n’a été lancée qu’en 1995.[43-45] En terme de dépenses, les antihypertenseurs ont atteint en 2003, 991 350 000 d’euros en Italie, alors qu’en Amérique ils ont atteints 2 794 120 000 d’euros.[16, 46] En France, ces dépenses ont été de
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2 200 000 000 d’euros en 2006.[47] Ces valeurs demeurent aussi importantes par rapport à celles du Maroc qui étaient de 33,69 millions d’euros en 2006, marquant ainsi une augmentation de 50,94 % entre 2006 et 2010. Par classe thérapeutique, les ICa font l’objet d’une attention particulière au Maroc, car les ICa constituent la famille la plus dynamique à l’échelle économique marquant un taux de croissance annuelle de 44,75 % durant la période d’étude, passant de 1,23 à 11,01 millions d’euros. Les médicaments génériques de ce répertoire thérapeutique ont engendré une économie annuelle de 2,6 % en raison de l’arrivée progressive des génériques. En France, l’économie consacrée aux ICa était en 2008 de 333 millions d’euros et la part du médicament générique est de 19,1 %.[34,48] Ce chiffre demeure encore éloigné de celui du Maroc qui a été de 9,22 millions d’euros en 2008 et dont le médicament générique a représenté 56 %. Une comparaison européenne montre qu’en 2006, la France atteint le plus haut niveau du CAHT des antihypertenseurs par habitant avec 36, suivie par l’Italie avec 34 et en dernière position l’Espagne avec 23.[49] Cette situation observée en France est liée au recul de la part des prescriptions de médicaments génériques, au détriment les produits les plus récents et les plus chers.[37] Toutefois, ces valeurs demeurent aussi importantes comparativement à celles du Maroc, qui a enregistré un CAHT/habitant en 2006 de l’ordre de 1,14 et dont le marché des génériques a représenté 16,56 %. En Tunisie, le CAHT/habitant en 2006 est de 2,11, soit 1,85 fois plus élevé qu’au Maroc. Ceci pourrait expliquer qu’au Maroc, les ventes sont plus faibles et le marché des génériques est peu développé comparativement à celui de la Tunisie.[50] La taille du marché des génériques dépend du prix et des modalités de remboursement, des habitudes nationales en matière de prescription ainsi que l’existence ou pas des événements visant à encourager l’utilisation de génériques. En 2000, une étude nationale a montré que 59,6 % des hypertendus ne traitent pas leur hypertension, expliquée par la faiblesse du pouvoir d’achat du citoyen et par le taux de la pauvreté qui a été de 36,1 %.[28,51-52] Face à ce déficit d’accessibilité au médicament, l’état a mis en œuvre de nouvelles politiques de prix ou de remboursement, dans le cadre de maîtriser des dépenses de santé, en encourageant les médecins à prescrire, les pharmaciens à dispenser et les patients à demander la délivrance de médicaments génériques.[44] La mise en place d’un régime d’Assurance maladie obligatoire (AMO) en août 2005 retrace une évolution remarquable du marché des génériques, expliquant ainsi l’augmentation de 24,08 % durant la période post-AMO, soit une augmentation de 56,63 % par rapport à la consommation des génériques durant toute la période de l’étude. Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s’effectue sur la base du prix public du médicament générique de la spécialité de référence.[24] Récemment, une procédure de fixation des prix du médicament générique a été élaborée. Le prix de la première spécialité générique arrivant sur le marché pharmaceutique marocain doit être inférieur de 20 à 30 % par rapport au prix de la spécialité princeps. Le prix
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Berrada El Azizi et al.
des génériques produits par la suite est à chaque fois inférieur de 5 % par rapport au générique précédent.[22] À l’opposé dans les pays où les prix sont relativement libres et en moyenne plus élevés qu’en France (Allemagne, États-Unis, Grande Bretagne) le prix des génériques a tendance à baisser plus rapidement après l’expiration du brevet. Les différences de prix entre le produit d’origine et ses génériques sont de ce fait, plus importantes dans les pays à prix libres que dans lesquels les prix sont régulés.[44] Malgré les efforts déployés au Maroc, certains médecins présentent une réticence aux génériques et choisissent plutôt les nouveaux princeps, sans tenir compte du pouvoir d’achat du patient. Ceci peut être lié à leur expérience personnelle et/ou des résultats des essais cliniques.[53-54] C’est dans ce cadre qu’il faut sensibiliser le patient sur l’efficacité équivalente du médicament générique par rapport à son princeps.[55] Cette étude traçant le profil de consommation des antihypertenseurs au Maroc pendant 20 ans a certaines limites, notamment la méthode utilisée pour calculer la consommation. La DDJ étant une unité approchée de mesure et ne reflétant pas nécessairement la dose journalière consommée,[56] elle ne prend pas aussi en compte les différents stades de l’HTA. Par ailleurs, il faut garder à l’esprit que certains antihypertenseurs peuvent être indiqués ou utilisés dans d’autres pathologies, comme l’insuffisance cardiaque, l’angine de poitrine, etc. Enfin, les données ne contiennent aucune information sur les observances du traitement et donc le terme «consommation» est utilisé au sens figuré et à aucun moment nous ne pouvons supposer que le médicament commercialisé a été effectivement consommé.
5. Conclusion Le marché des médicaments génériques des antihypertenseurs a évolué ces dernières années suite à l’apparition de nouvelles politiques de remboursement et de fixation du prix. Les industries pharmaceutiques ont été aussi touchées par la crise, expliquant leurs tendances vers la production des médicaments génériques. En effet, le médicament générique représente un levier pour la maîtrise de dépenses sanitaires. Dans les pays en développement comme le Maroc, le médicament générique constitue un élément clé pour l’accès au traitement surtout pour la population démunie. Néanmoins, certains prescripteurs choisissent plutôt les nouveaux princeps sans tenir compte du pouvoir d’achat de leurs patients. C’est dans ce cadre que de nouvelles politiques de substitution par le pharmacien, sont en cours de développement au Maroc. Conflits d’intérêts. Aucun. Abréviations. ARAII : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II ; ATC : système de classification anatomique, thérapeutique et chimique ; CAHT : chiffre d’affaire hors taxe ; CMM : coût mensuel moyen ; DCI : dénomination commune internationale ;
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DDJ : dose définie journalière ; EphMRA : European pharmaceutical market research association ; HTA : hypertension artérielle ; ICa : inhibiteur calcique ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; IMS Health : International marketing service ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; SMIG : salaire minimum interprofessionnel garanti ; SPSS : statistical package for the social sciences.
Références 1.
Chockalingam A, Campbell NR, Fodor JG. Worldwide epidemic of hypertension. Can J Cardiol 2006; 22: 553-5
2.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, national heart, lung, and blood Institute. National high blood pressure education program coordinating committee, Seventh report of the Joint national Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52
3.
Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks, Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf
4.
Tazi MA, Abir-Khalil S, Chaouki N, et al. Prevalence of the main cardiovascular risk factors in Morocco: results of a national survey 2000. J Hypertens 2003; 21: 897-903
5.
Mossialos E, Oliver A. An overview of pharmaceutical policy in four countries: France, Germany, the Netherlands and the United Kingdom. Int J Health Plann Manage 2005; 20: 291-306
6.
Dirach J. New safe medicines faster: a new concept for drug development. NSMF Workshop Report 2003; 74: 45-50. http://www.eufeps.org/document/pdfs/nsmf_II_app4.pdf
7.
Morton FM. Entry decisions in the generic pharmaceutical industry. Rand J Econ 1999; 30: 421-40
8.
Andersson KA, Petzold MG, Allebeck P, et al. Influence of mandatory generic substitution on pharmaceutical sales patterns: a national study over five years. BMC Health Serv Res 2008; 8: 50
9.
Outterson K, Kesselheim AS. How medicare could get better prices on prescription drugs. Health Aff (Millwood) 2009; 28: w832-41
10. Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 300: 2514-26 11. Garattini L, Tediosi F. A comparative analysis of generics markets in five European countries. Health Policy 2000; 51: 149-62 12. Simoens S. Trends in generic prescribing and dispensing in Europe. Expert Rev Clin Pharmacol 2008; 1: 497-503. http://dx.doi.org/10.1586/17512433.1.4.497 13. Mendis S, Fukino K, Cameron A, et al. The availability and affordability of selected essential medicines for chronic diseases in six low- and middleincome countries. Bull World Health Organ 2007; 85: 279-88 14. World Health Organization. The world medicines situation. WHO. Genova. WHO/EDM/PAR/2004. 2004. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js6160e/ 15. Boersma C, Voors AA, Visser ST, et al. Cost effectiveness of angiotensin receptor blocker monotherapy in patients with hypertension in the Netherlands: a comparative analysis using clinical trial and drug utilization data. Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10: 49-54
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
Génériques et antihypertenseurs au Maroc
16. Esposti LD, Saragoni S, Batacchi P, et al. Antihypertensive therapy among newly treated patients: An analysis of adherence and cost of treatment over years. Clinicoecon Outcomes Res 2010; 2: 113-20 17. Liu PH, Wang JD. Antihypertensive medication prescription patterns and time trends for newly-diagnosed uncomplicated hypertension patients in Taiwan. BMC Health Serv Res 2008; 8: 133 18. Gaziano TA, Steyn K, Cohen DJ, et al. Cost-effectiveness analysis of hypertension guidelines in South Africa: absolute risk versus blood pressure level. Circulation 2005 Dec 6; 112(23): 3569-76 19. Ekwunife OI, Okafor CE, Ezenduka CC, et al. Cost-utility analysis of antihypertensive medications in Nigeria: a decision analysis. Cost Eff Resour Alloc 2013 Jan 23; 11(1): 2 20. Antihypertensives market to 2016 - Generic erosion following patent expiry of major ARBS to impact the market. GBI Research (Global business intelligence) 2010. Report code: GBIHC053MR. http://www.docstoc.com/docs/70090259/Antihypertensives-Market-to2016---Generic-Erosion-Following-Patent-Expiry-of-Major-ARBs-to-Impactthe-Market 21. Recommandations de bonnes pratiques médicales, affection longue durée, l’hypertension artérielle de l’adulte, CIM 10 : I10, code ANAM : E113, Réf ANAM 2010 : 0.3.88.01. http://srvweb.sante.gov.ma/Publications/Documents/Hypertention%20art%C3%A9rielle%20de%20l'adulte.pdf 22. Organisation mondiale de la santé. Étude sur le financement des soins de santé au Maroc. Rapport final 2007; 38-57. http://gis.emro.who.int/HealthSystemObservatory/PDF/Health%20Care%20Financing/ Mapping%20Health%20care%20Financing%20Morocco.pdf
23. Maroc, perspective économique en Afrique, © BAfD/OCDE 2008: 471. http://www.oecd.org/dataoecd/5/12/40570729.pdf 24. Décret n° 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour l’application de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base. http://www.assurancemaladie.ma/upload/document/decret733.pdf 25. WHO collaborating centre for drug statistics methodology, anatomical therapeutic chemical (ATC) classification index with defined daily doses (DDDs) 2011, Oslo 2010: 46. http://www.whocc.no/filearchive/publications/2011guidelines.pdf 26. Sommet A, Juillard-Condat B, Cestac P, et al. Methods for the measurement of drug consumption: application to antibiotics. Therapie 2005; 60: 553-9 27. WHO collaborating center for drug statistics methodology. Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2009. http://www.who.int
311
34. Afssaps. Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France 1998 – 2008, 10e édition, 2010. http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ 3b13d02741902933e1f930db3d882603.pdf 35. Twagirumukiza M, Annemans L, Kips JG, et al. Prices of antihypertensive medicines in sub-Saharan Africa and alignment to WHO's model list of essential medicines. Trop Med Int Health 2010 Mar;15(3): 350-61 36. Ohene Buabeng K, Matowe L, Plange-Rhule J. Unaffordable drug prices: the major cause of non-compliance with hypertension medication in Ghana. J Pharm Pharm Sci 2004 Nov 12; 7(3): 350-2 37. Consommation et dépenses de médicaments en France et en Europe : évolutions 2006 – 2009, Caisse nationale de l’Assurance Maladie « CNAM » 2011. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/ DP_Consommation_medicaments_en_Europe_vdef_01.pdf 38. Haute autorité de santé. Évaluation des médicaments antihypertenseurs et place dans la stratégie thérapeutique. 2010. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-07/ note_de_cadrage_evaluation_des_medicaments_antihypertenseurset_place_ dans_la_strategie_therapeutique.pdf 39. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003 May; 21(5): 821-48 40. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997 Nov 24; 157(21): 2413-46 41. Haute autorité de santé. Service des recommandations professionnelles. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielleActualisation 2005. Juillet 2005. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/ hta_2005_-_recommandations.pdf 42. Organisation mondiale de santé. Prévention des maladies cardiovasculaires. Guide de poche pour l’évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire. Geneve, 2007. http://www.who.int 43. Consommation et dépenses de médicaments : comparaison des pratiques françaises et européennes. Caisse nationale de l’Assurance Maladie « CNAM » –Point d’information mensuel 2007. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/ Consommation_et_depenses_de_medicaments_-_Europe.pdf
28. Haut commissariat au plan-Maroc (HCP). http://www.hcp.ma
44. Dussol A. Le médicament générique : le marché mondial du médicament générique. Presses universitaires de France (PUF), Paris: 2009
29. Secrétariat général du gouvernement. Bulletin officiel N°4084, 21 rejeb 1411 (6 février 1991): 39-ISSN: 0851-1217. Version française. http://www.sgg.gov.ma/BO/bulletin/Fr/1991/BO_4084_fr.pdf
45. Nouguez E. Les médicaments génériques : comment les pouvoirs publics créent un marché (1995-2010). Les notes de l’Institut européen du Salariat 2010; 13. http://www.ies-salariat.org/spip.php?article109
30. Secrétariat général du gouvernement. Bulletin officiel N°5654, 5 Chaabane 1429 (7 août 2008): 551- ISSN: 0851-1217. Version française. http://www.sgg.gov.ma/BO/bulletin/Fr/2008/BO_5654_Fr.pdf
46. Chen GJ, Ferrucci L, Moran WP, et al. A cost-minimization analysis of diuretic-based antihypertensive therapy reducing cardiovascular events in older adults with isolated systolic hypertension. Cost Eff Resour Alloc 2005; 3: 2
31. Berrada El Azizi G, Ahid S, Ghanname I, et al. Trends in antihypertensives use among Moroccan patients. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012 Oct; 21(10): 1067-73 32. Fretheim A, Oxman AD. International variation in prescribing antihypertensive drugs: its extent and possible explanations. BMC Health Serv Res 2005; 5: 21 33. Altagracia-Martínez M, Kravzov-Jinich J, Guadarrama-Atrizco MD, et al. Consumption and costs of antihypertensive drugs in Mexico: are diuretic agents a standing technological trajectory? Res Social Adm Pharm 2006; 2: 22-37
© Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
47. Lancry Pierre J. Médicament et régulation en France. Revue Française des Affaires sociales 2007; 4: 25-51. http://www.cairn.info/revue-francaisedes-affaires-sociales-2007-3-page-25.htm 48. Commission des comptes de la sécurité sociale. Évolution récente des grandes classes thérapeutiques de médicaments. Éclairages maladie 2009. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss200910_fic-10-4.pdf 49. Commission des comptes de la sécurité sociale. Comparaisons européennes sur la consommation de médicaments. Éclairages maladie 2007. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss200710_fic_9-2.pdf
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)
312
Berrada El Azizi et al.
50. Ayadi I. Impact de la réforme de l’assurance maladie en Tunisie sur l’offre et la demande des médicaments. Thèse Université Paris Dauphine 12-2009. http://basepub.dauphine.fr/handle/123456789/7671
54. Jones JK, Gorkin L, Lian JF, et al. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs, a study of a United Kingdom population. BMJ 1995; 311: 293-5
51. Tazi MA, Abir-Khalil S, Chaouki N, et al. Enquête nationale sur les facteurs de risques des maladies cardiovasculaires-2000. Bulletin épidémiologique 1er et 2e trimestre 2003. http://www.sante.gov.ma/departements/delm/Bulletin/Intranet%20BE%2053-54.pdf
55. Valles JA, Barreiro M, Cereza G, et al. Acceptance of generic prescribing in general practice: effect of patient education and reference prices. Gac Sanit 2002; 16: 505-10
52. Tazi MA, Abir-Khalil S, Lahmouz F, et al. Risk factors for hypertension among the adult Moroccan population. East Mediterr Health J 2009; 15: 827-41 53. Coste J, Venot A. An epidemiological approach to drug prescribing quality assessment: a study in primary care practice in France. Med Care 1999; 37: 1294-307
© Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique
56. Ronning M, Blix HS, Harbo BT, et al. Different versions of the anatomical therapeutic chemical classification system and the defined daily dose: are drug utilisation data comparable. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 723-7 Correspondance et offprints : Ghizlane Berrada El Azizi, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Département de Pharmacologie – Toxicologie, Avenue Mohamed Belarbi El Alaoui, Rabat 6203, Maroc. E-mail : [email protected]
Thérapie 2013 Septembre-Octobre; 68 (5)