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Les Meningites Postoperatoires Apres Exerese Des Tumeurs De l'Angle Ponto-Cerebelleux Par Voie d'Abord Oto-Neurochirurgicale
R324
37 e CONGRI~S DE LA SFAR
L E S M E N I N G I T E S P O S T O P E R A T O I R E S A P R E S E X E R E S E DES T U M E U R S DE L'ANGLE PONTO-CEREBELLEUX PAR VOIE D'ABORD OTO-NEUROCHIRURGICALE. Boulesteix G . , Diraison Y . , Brinquin L . , Aimanza L . , Perez J.P., Bonsignour J.P. S. A.. R.., H.LA. Val de Grdce, 74 Boulevard de Port Royal, 75230 PARIS CEDEX 05. Introduction : En neurochirurgie r6gl6e sustentorielle, les m~ningites postop6ratoires n'exc~dent pas 1% [1]. Elles sont plus fr6quentes dans la chirurgie de l'angle ponto-c6r6belleux (APC) par voie d'abord otoneurochirurgicale [3]. Le but de cette 6tude est d'6valuer leur fr~quence et de rechercher les facteurs favorisant clans ce type de neuro-chirurgie. Materiels et m~thodes : Cette ~tude r~trospective a repris tous les dossiers de malades ol~r~s, entre 1982 et 1995, d'un processus expansif de I'APC par vole translabyi'inthique ou r~trosigmo~dienne. Une m~ningite poStOl~ratoire est suspoct~e devant des signes cliniques (apparition ou aggravation de troubles de la vigilance, syndrome infectieux, parfois syndrome m~ning~) et des signes biologiques darts le LCR prdev~ par ponction lombaire (cellularit6, prot~inorrachie, glycorrachie). Le diagnostic de m~ningite est retenu en presence de 2 des 3 crit~res suivants : 1) hypoglycorrachie (glucose LCR/sang < 0,4) 2) r6sultats bact~riologiques positifs (examen direct et/ou culture) 3) ~volution favorable sous antibioth~rapie. Les facteurs favorisant suivants ont ~t~ recherch~s : hge, sexe, nature et taille tumorale, corticoth~rapie pg6 et poStOl~ratoire, dur6e de l'intervention, nat~'e de la fermeture de la voie d'abord, hydroc~phalie et d~:'ivation ventriculaire (l~riton~ale ou exteme) pr6, per oa postop~ratoire (avant .m~ningite), fistule de LCR postop~ratoire, traitement par d~rivation lombaire externe, abc~s de paroi. L'antibioprophylaxie a utilis~ ampicilline et m~tronidzzole on amoxicillineacide clavulanique pendant 24 heures. Pour l'analyse statistique, le test Chi2 et le test de Student ont 6t6 utilis~s, p<0,05 est consid6r~ comme significatif. Les • r6sultats sont exprim6s en moyenne et 6cart-type. R~suitats : Parmi les 301 malades operas, le diagnostic de m~ningite postop~ratoire a ~t6 retenu chez 42 patients (14%). Elles sont le plus souvent pr~coces dans les 20 premiers jours poStOl~ratoires (68%) mais peuvent aussi ~tre extr~mement tardives (max 1140 jours). La bact~riologie est positive chez 26 malades sur 42 (62%). Un germe gram n~gatif a ~t6 isol6 16 lois sur 26 soit 62% des cas (15 BGN, 1 m6ningocoque), un germe gram positif 11 lois sur 26 soit 42% des pr~l~vements positifs (4 staphylocoques, 2 streptocoques, 3 pneumocoques, 2 cocci). Une m6ningite est polymicrobienne (1 BGN et 1 staphylocoque). 2 patients ont r6cidiv6. Chez 16/42
malades (38%), la bact6riologie est rest6e n~gative. La dur6e moyenne de l'intervention est de 438 +- 118 minutes. Le tableau I rapporte les facteurs favorisant statistiquement significatifs. Les autres facteurs recherch6s ne diff6rent pas qu'il y ait ou non m6ningite. Discussion : La fr~quence des m~ningites apr~s ex~rCse des processus de I'APC est importante (14%) et identique/l celle retrouv~e par Portmann [3]. La voie d'abord transmasto[dienne est en partie responsable de ce chiffre dev6. Darts notre 6tude, le facteur t'avorisant pr~lominant (93%) est la fistule de LCR. La pr6vention de ces m~ningites postol~ratoires passe par ane am61ioration des procedures de fermeture de la voie d'abord (r~luction des fistules ~t 7,5 % [2] contre 40 % darts notre s~rie). Le diagnostic diff6rentiel entre les m~ningites bact6riennes non document6es et les m~ningites cytochimiques aseptiques vraies pourrait ~tre aid~ par le dosage darts le LCR de l'isom~re D de l'acide lactique ou la recherche du g~nome bact6rien. L'antibioth~rapie probabiliste de premi6re intention doit ~tre active sur les BGN et les germes gram+ et utiliser des antibiotiques/t bonne diffusion m6ning~e. Tableau I : Facteurs favorisant les m6ningites apr6s chirurgie des tumeurs de I'APC p a r voie otoneurochirurgicale. M6ningite~, Pas de M6ningite~, n = 42 n = 259 79 p< 0.05 39 Fistule LCR (93 %) (30 %) p< 0.05 10 Dur~e fistule 19 (+- 7) (jours) (+- 15) p< 0.05 Abces paroi 24 21 (57 %0) (8 %) D6rivation 15 p< 0.05 lO ventriculaire (24 %) (6 %) p< 0.05 D6rivation 33 19 lombaire ext. (45 %) (13 %) R6f6rences : 1. KORINEK AM et coll. Ann Fr Anesth R~anim, 11: 711-15, 1992. 2. PELLET W et coll. Neurochirurgie, 39: 24-41, 1993. 3. PORTMANN D et coll.- ln: Rapport de la Soci6t6 Fmnqaise d'Oto-Rhino-Laryngologie et Pathologic Cervico-facia!e,, Arnette Ed, Paris, 1989, pp 306-311.
37 e CONGRI~S DE LA SFAR
L E S M E N I N G I T E S P O S T O P E R A T O I R E S A P R E S E X E R E S E DES T U M E U R S DE L'ANGLE PONTO-CEREBELLEUX PAR VOIE D'ABORD OTO-NEUROCHIRURGICALE. Boulesteix G . , Diraison Y . , Brinquin L . , Aimanza L . , Perez J.P., Bonsignour J.P. S. A.. R.., H.LA. Val de Grdce, 74 Boulevard de Port Royal, 75230 PARIS CEDEX 05. Introduction : En neurochirurgie r6gl6e sustentorielle, les m~ningites postop6ratoires n'exc~dent pas 1% [1]. Elles sont plus fr6quentes dans la chirurgie de l'angle ponto-c6r6belleux (APC) par voie d'abord otoneurochirurgicale [3]. Le but de cette 6tude est d'6valuer leur fr~quence et de rechercher les facteurs favorisant clans ce type de neuro-chirurgie. Materiels et m~thodes : Cette ~tude r~trospective a repris tous les dossiers de malades ol~r~s, entre 1982 et 1995, d'un processus expansif de I'APC par vole translabyi'inthique ou r~trosigmo~dienne. Une m~ningite poStOl~ratoire est suspoct~e devant des signes cliniques (apparition ou aggravation de troubles de la vigilance, syndrome infectieux, parfois syndrome m~ning~) et des signes biologiques darts le LCR prdev~ par ponction lombaire (cellularit6, prot~inorrachie, glycorrachie). Le diagnostic de m~ningite est retenu en presence de 2 des 3 crit~res suivants : 1) hypoglycorrachie (glucose LCR/sang < 0,4) 2) r6sultats bact~riologiques positifs (examen direct et/ou culture) 3) ~volution favorable sous antibioth~rapie. Les facteurs favorisant suivants ont ~t~ recherch~s : hge, sexe, nature et taille tumorale, corticoth~rapie pg6 et poStOl~ratoire, dur6e de l'intervention, nat~'e de la fermeture de la voie d'abord, hydroc~phalie et d~:'ivation ventriculaire (l~riton~ale ou exteme) pr6, per oa postop~ratoire (avant .m~ningite), fistule de LCR postop~ratoire, traitement par d~rivation lombaire externe, abc~s de paroi. L'antibioprophylaxie a utilis~ ampicilline et m~tronidzzole on amoxicillineacide clavulanique pendant 24 heures. Pour l'analyse statistique, le test Chi2 et le test de Student ont 6t6 utilis~s, p<0,05 est consid6r~ comme significatif. Les • r6sultats sont exprim6s en moyenne et 6cart-type. R~suitats : Parmi les 301 malades operas, le diagnostic de m~ningite postop~ratoire a ~t6 retenu chez 42 patients (14%). Elles sont le plus souvent pr~coces dans les 20 premiers jours poStOl~ratoires (68%) mais peuvent aussi ~tre extr~mement tardives (max 1140 jours). La bact~riologie est positive chez 26 malades sur 42 (62%). Un germe gram n~gatif a ~t6 isol6 16 lois sur 26 soit 62% des cas (15 BGN, 1 m6ningocoque), un germe gram positif 11 lois sur 26 soit 42% des pr~l~vements positifs (4 staphylocoques, 2 streptocoques, 3 pneumocoques, 2 cocci). Une m6ningite est polymicrobienne (1 BGN et 1 staphylocoque). 2 patients ont r6cidiv6. Chez 16/42
malades (38%), la bact6riologie est rest6e n~gative. La dur6e moyenne de l'intervention est de 438 +- 118 minutes. Le tableau I rapporte les facteurs favorisant statistiquement significatifs. Les autres facteurs recherch6s ne diff6rent pas qu'il y ait ou non m6ningite. Discussion : La fr~quence des m~ningites apr~s ex~rCse des processus de I'APC est importante (14%) et identique/l celle retrouv~e par Portmann [3]. La voie d'abord transmasto[dienne est en partie responsable de ce chiffre dev6. Darts notre 6tude, le facteur t'avorisant pr~lominant (93%) est la fistule de LCR. La pr6vention de ces m~ningites postol~ratoires passe par ane am61ioration des procedures de fermeture de la voie d'abord (r~luction des fistules ~t 7,5 % [2] contre 40 % darts notre s~rie). Le diagnostic diff6rentiel entre les m~ningites bact6riennes non document6es et les m~ningites cytochimiques aseptiques vraies pourrait ~tre aid~ par le dosage darts le LCR de l'isom~re D de l'acide lactique ou la recherche du g~nome bact6rien. L'antibioth~rapie probabiliste de premi6re intention doit ~tre active sur les BGN et les germes gram+ et utiliser des antibiotiques/t bonne diffusion m6ning~e. Tableau I : Facteurs favorisant les m6ningites apr6s chirurgie des tumeurs de I'APC p a r voie otoneurochirurgicale. M6ningite~, Pas de M6ningite~, n = 42 n = 259 79 p< 0.05 39 Fistule LCR (93 %) (30 %) p< 0.05 10 Dur~e fistule 19 (+- 7) (jours) (+- 15) p< 0.05 Abces paroi 24 21 (57 %0) (8 %) D6rivation 15 p< 0.05 lO ventriculaire (24 %) (6 %) p< 0.05 D6rivation 33 19 lombaire ext. (45 %) (13 %) R6f6rences : 1. KORINEK AM et coll. Ann Fr Anesth R~anim, 11: 711-15, 1992. 2. PELLET W et coll. Neurochirurgie, 39: 24-41, 1993. 3. PORTMANN D et coll.- ln: Rapport de la Soci6t6 Fmnqaise d'Oto-Rhino-Laryngologie et Pathologic Cervico-facia!e,, Arnette Ed, Paris, 1989, pp 306-311.