Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ?

Synthèse General review

Volume 98 • N◦ 4 • avril 2011 John Libbey Eurotext

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Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ? Brain metastasis from breast cancer: Who?, when? and special considerations about the role of technology in neurosurgery Article rec¸u le 23 avril 2010, accepté le 16 novembre 2010 Tirés à part : G. Dutertre

Guillaume Dutertre, Bruno Pouit Hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, service de neurochirurgie, 75230 Paris Cedex 05, France

Pour citer cet article : Dutertre G, Pouit B. Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ? Bull Cancer 2011 ; 98 : 433-444. doi : 10.1684/bdc.2011.1337.

Résumé. La place et le rôle de la chirurgie des métastases cérébrales des cancers du sein se posent de plus en plus fréquemment en pratique, compte tenu de l’augmentation de l’incidence des métastases cérébrales chez ces patientes atteintes d’un cancer reconnu comme l’un des cancers solides de l’adulte le plus sensible aux traitements généraux de la maladie systémique. À côté des progrès de l’instrumentation chirurgicale et de la prise en charge périopératoire, la neurochirurgie a parallèlement tiré avantage de nouvelles techniques, qu’il s’agisse de l’imagerie pré-, voire peropératoire, ou de la neuronavigation, qui permettent d’envisager un geste chirurgical radical efficace avec un maximum de sécurité pour la patiente et rendent de ce fait la neurochirurgie parfaitement compétitive – en particulier sur le plan fonctionnel – avec les autres modalités thérapeutiques. Comme pour les traitements symptomatiques ou les autres traitements anti-tumoraux, la majorité des situations permet de réfléchir à la stratégie thérapeutique globale qui peut être adaptée individuellement en fonction du pronostic général de la patiente et dans laquelle le traitement chirurgical, toujours d’actualité, tire ses meilleures indications. 

Abstract. Questions about both the place and the role of surgery on brain metastasis from breast cancer are arising more and more frequently in practice due to the increase of brain metastasis in patients suffering from a form of cancer recognized as one of the most recurrent cancers in adults but also one of the most sensitive to general treatments of the systemic disease. With improvements in anaesthesia, in surgical instruments, and in global care, neurosurgery has taken advantage of new techniques such as pre- and even per-operative imagery and also neuronavigation. These techniques enable radical and effective surgical intervention with a high level of safety for the patient, making neurosurgery perfectly competitive with other therapeutic modalities, particularly on functional grounds. As for symptomatic treatments or other anti-metastasis treatments, most situations allow a reflection on the global therapeutic strategy which can be adapted to individual cases depending on the patient’s general prognosis. In developing this global therapeutic strategy, surgical treatment is still as relevant as ever. 

Mots clés : métastases cérébrales, cancers du sein, neurochirurgie, neuronavigation, IRM fonctionnelle

Key words: brain metastasis, breast cancers, brain surgery, image-guided surgery, functional MRI

doi : 10.1684/bdc.2011.1337

Introduction Choisir pour sujet de synthèse le traitement chirurgical des métastases cérébrales des cancers du sein n’est pas hors d’actualité. Il ne s’agit pas seulement de choisir parmi d’autres un cancer primitif, une localisation secondaire et une réponse thérapeutique. Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

Pourquoi parler des métastases cérébrales des cancers du sein ? D’une part, en raison de l’augmentation de leur incidence [1-3] liée à l’augmentation de la fréquence du cancer du sein et à la diminution de leur mortalité. Il semble paradoxalement que l’efficacité croissante

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G. Dutertre, B. Pouit

des traitements systémiques adjuvants sur la maladie extracrânienne, qui allonge la survie sans récidive et la survie globale, permet la croissance de cellules « sanctuarisées » dans le cerveau et expliquerait l’augmentation de l’incidence des métastases uniques ou comme premier site de récidive [4]. Dès lors, une prise en charge adaptée se justifie pour ces lésions cérébrales lorsque le risque de mortalité d’origine neurologique l’emporte sur celui de la maladie systémique ou que la morbidité d’origine neurologique devient un facteur limitant de la qualité de vie [4]. Ensuite, en raison d’une meilleure accessibilité des moyens de neuro-imagerie performants et d’indications plus « larges », notamment pour les sous-groupes de patientes identifiés comme à risques de développement de métastases cérébrales. La stratégie de prise en charge des patientes atteintes de métastases cérébrales pose enfin des problèmes en pratique quotidienne, compte tenu de la multiplicité des intervenants susceptibles d’apporter à un problème qui leur semble le même la réponse thérapeutique qui leur est propre.

Pourquoi parler des cancers du sein ? D’abord parce que la France apparaît comme l’un des pays développés où la croissance a été la plus rapide [5]. Ensuite, parce qu’après le poumon, il s’agit du deuxième cancer solide qui essaime le plus au niveau cérébral, avec une propension particulière à atteindre les différents « compartiments » (os, méninges, parenchyme) parfois même de fac¸on simultanée et avec une incidence plus élevée encore chez les patientes HER 2+ (notamment sous trastuzumab) [2, 6], et du premier cancer solide source de métastases leptoméningées [79]. Enfin, en raison de ses particularités cliniques et thérapeutiques. Parmi les cancers solides de l’adulte, les cancers du sein offrent une très grande diversité d’évolution, tant au moment de leur prise en charge initiale que lors de la rechute métastatique. C’est aussi l’un des plus sensibles aux traitements généraux de la maladie systémique, avec également une radiosensibilité connue [10] et l’arrivée de médicaments dirigés contre des cibles identifiées qui ouvrent de nouvelles perspectives.

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Pourquoi enfin parler de chirurgie ? En effet, elle a toujours été plus ou moins l’objet de controverses. D’abord jusqu’à la fin des années 1980, les résultats de la morbi-mortalité des séries publiées n’étaient pas en faveur de la réalisation d’un geste considéré comme palliatif chez des patientes à un stade avancé de l’évolution systémique de leur maladie et aucune étude n’avait montré la supériorité de la chirurgie par rapport à la radiothérapie. Ensuite, par la remise en question de ce « standard » thérapeutique en raison d’un taux élevé de réponse à la radiochirurgie [11]. Cette synthèse, après un rappel sur les buts et les rôles, les complications et les résultats de la chirurgie des métastases cérébrales, se propose de faire le point sur les indications de la neurochirurgie dans les métastases cérébrales des cancers du sein.

Buts, rôles, complications et résultats de la chirurgie Buts et rôles de la chirurgie Les objectifs de la chirurgie sont d’établir un diagnostic histologique, d’améliorer ou faire disparaître rapidement les symptômes neurologiques révélant la lésion et, si possible, d’apporter un contrôle local de la maladie et améliorer le pronostic vital en ayant toujours à l’esprit la préservation des pronostics vital et fonctionnel [12]. Apporter un diagnostic histologique est un préalable indispensable lorsqu’on connaît le taux de faux positifs (entre 3 et 15 %) à l’égard d’une lésion cérébrale unique [12, 13] même dans un contexte de cancer primitif connu. Cela est d’autant plus important dans un contexte clinique atypique (après une longue rémission) [14] ou lorsque la lésion elle-même est unique ou atypique dans ses caractéristiques neuroradiologiques et ce malgré l’apport des différentes séquences d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) qui permettent d’affiner l’orientation diagnostique. Pour des lésions qui semblent extra-axiales (« méningées »), il ne faut pas sous-estimer la fréquence reconnue de l’association méningiome et cancer du sein [15, 16]. Il faut également souligner le rendement de l’examen anatomopathologique réalisé sur une pièce opératoire avec notamment une grande supériorité par rapport à la biopsie pour les métastases à forte composante nécrotique, kystique ou hémorragique (figure 1). Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ?

A

AL

RH

B

LF

AH

RA

LP

PP

PR

Figure 1. Métastase méningée unique juxta-rolandique gauche nécrotico-hémorragique d’un cancer du sein, chez une femme de 66 ans révélée par un déficit hémicorporel droit. L’exérèse chirurgicale permis une récupération motrice en 15 jours avec reprise de la marche. A. Coupe axiale en IRM séquence T1 avec injection de gadolinium. La lésion au contour régulier est en situation extra-axiale, juste en avant du girus rolandique. Son volume calculé lors du planning opératoire est de 27 cm3 . B. Coupe axiale en IRM séquence T1 avec injection de gadolinium réalisée dans les trois jours suivant le geste chirurgicale d’exérèse. L’absence de prise de contraste corrobore le caractère macroscopiquement complet jugé en peropératoire de l’exérèse.

Le soulagement rapide des symptômes est ensuite un apport indéniable de la chirurgie [17]. Les signes fonctionnels et les signes cliniques sont liés, d’une part, à l’élévation de la pression intracrânienne par l’effet de masse direct du volume tumoral et de l’œdème vasogénique réactionnel associé habituellement important, voire à une hydrocéphalie (figure 2) en cas d’obstruction des voies d’écoulement du liquide cérébrospinal. Ils sont liés, d’autre part, à des lésions neurologiques focales secondaires à la compression tumorale, à l’œdème vasogénique ou éventuellement à une hémorragie ou à une ischémie. Ils sont liés

A

AH

RP

B

LA

PF

également à l’irritation corticale en relation avec des phénomènes de dépolarisation locale. La chirurgie est le seul traitement qui soulage le plus souvent rapidement les symptômes par la suppression immédiate de l’effet de masse (figure 3), de la source de l’œdème réactionnel et de l’irritation corticale, réduisant de ce fait la pression intracrânienne, améliorant le débit sanguin cérébral et restaurant enfin les fonctions neurologiques. Cela est très important pour les lésions situées en région fonctionnelle ou pour celles de la fosse cérébrale postérieure lorsqu’il s’agit de lever une compression du tronc cérébral ou de restaurer la AH

LA

RP

PF

Figure 2. Patiente de 54 ans suivie pour un cancer du sein évolutif. L’apparition de céphalées avec nausée conduira à la réalisation d’un scanner puis d’une IRM. A. Coupe IRM axiale en séquence T1 avec injection : il existe une lésion arrondie de la lame tectale unique obstruant en partie l’acqueduc de sylvius. B. En séquence T2 un début de dilatation ventriculaire avec ballonisation du troisième ventricule. Un geste de ventriculo-cisternostomie a permis l’amendement rapide de la symptomatologie tout en mettant à l’abris la filière ventriculaire sus-jacente à l’acqueduc. La patiente bénéficia d’une radiochirurgie centrée sur la lésion secondaire tectale. Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

435

G. Dutertre, B. Pouit

A

AH

B

LH

RP

AH

C

LH

RF

PF

VAL DE GRACE 3T

VAL DE GRACE 3T

VAL DE GRACE 3T

VAL DE GRACE 3T

PF

Figure 3. Patiente de 52 ans prise en charge pour l’apparition progressive d’un déficit hémicorporel droit révélant une lésion prérolandique gauche unique. La nécessité d’avoir un diagnostic histologique, d’autoriser une récupération motrice conduira à retenir une solution chirurgicale. A. Coupe axiale IRM en séquence T1 avec injection de gadolinium. La lésion arrondie intra-axiale a un volume de 16 cm3 et s’accompagne d’un œdème important. C. IRMf de cette patiente fusionnée avec une séquence anatomique à l’IRM 3T. Le cortex moteur se situe en arrière de la lésion à son contact. B. IRM séquence T1 avec injection de gadolinium faite trois jours après le geste de chirurgie le caractère complet de cette dernière.

perméabilité de la filière cisternale du liquide cérébrospinal. Par ailleurs, la suppression de la source de l’œdème permet très souvent une diminution rapide, voire un arrêt des corticoïdes. La chirurgie permet également en urgence une dérivation du liquide cérébrospinal en cas d’hydrocéphalie. Lorsque cela est possible, la chirurgie a un intérêt dans un contrôle local de la maladie [18] et c’est la seule modalité thérapeutique qui permette un retrait « macroscopique » complet de la lésion : l’effet « anti-tumoral » est indépendant du volume lésionnel [19]. Enfin, il est possible de mettre en place un réservoir d’Omaya relié à un cathéter intraventriculaire pour la réalisation d’une chimiothérapie intrathécale et la chirurgie « à ciel ouvert » permet une chimiothérapie locale éventuelle après résection.

Résultats

Complications

Comme les traitements non spécifiques et les autres traitements anti-tumoraux, le traitement chirurgical ne tire ses meilleures indications qu’intégré dans une

À l’ère de la neurochirurgie « moderne », on peut considérer la mortalité opératoire comme inférieure ou égale à 3 % [20]. La morbidité neurologique peut être estimée égale ou inférieure à 5 % [21]. La morbidité non neurologique locale également (hématome : ≤ 5 % ; infection : ≤ 1 %) [12, 21-23] et les complications systémiques entre 8 et 10 % (infarctus du myocarde, thromboses veineuses périphériques, embolie pulmonaires, pneumopathies) [21, 24, 25]. Il ne faut pas sous-estimer les complications liées à la mise en place des réservoirs d’Omaya avec des taux de dysfonction de cathéter estimés entre 5 et 10 %, de méningites estimées entre 5 et 20 % et la survenue d’hématomes sous-duraux dont la fréquence oscille entre 0 et 10 % [7].

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Dans les deux études datant de 1997 concernant des patientes opérées de métastases cérébrales de cancers du sein qui avaient presque toutes rec¸u une irradiation encéphalique totale après la chirurgie [26, 27], la survie médiane après diagnostic était de 16 mois. Avant 1997, si l’on s’intéresse à la médiane de survie des patientes opérées de métastases cérébrales de cancers du sein dans des séries chirurgicales rapportant les résultats de patients présentant des primitifs variés, on retrouve des médianes de survie entre 5,5 et 14 mois (tableau 1).

Prise en charge chirurgicale des métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand et comment les opérer ?

Tableau 1. Résultats des traitements (chirurgie, radiothérapie) avant 1997. Nbre de Traitement(s) Médiane « Faillite » patients de survie cérébrale (mois) Wronski, 70 1997

Chir. (8) + IET (62)

16,2

27/70

Pieper, 1997

Chir. (9) + IET (54)

16

28/63

63

Avant 1997 : 5,5 mois < médiane de survie < 14 mois. Chir. : chirurgie ; R. Chir : radiochirurgie ; IET : irradiation encéphalique totale.

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Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ?

stratégie globale qui doit être adaptée notamment en fonction du pronostic général de la patiente. Reconnaître la patiente à bon pronostic en termes de survie globale pour essayer de minimiser les complications de l’évolution neurologique et les effets secondaires des traitements, en particulier les complications potentielles de la chirurgie, est l’essentiel de la réflexion qui prend en compte l’étendue de la maladie systémique, celle de la maladie locale et, concernant une indication chirurgicale, l’« accessibilité » de la lésion.

Qui opérer ? La patiente et la maladie systémique Des éléments cliniques permettent d’adapter la stratégie globale dans laquelle se discute la place de la neurochirurgie : – le premier, qui n’est d’ailleurs pas repris dans tous les scores pronostiques (pour la plupart d’entre eux il est vrai issu des données de patients atteints de différents primitifs) est le délai séparant la date du traitement initial de celle de la survenue de la première métastase ; – ensuite, le volume global de la maladie métastatique, qui conditionne de manière importante la survie des patientes et peut être apprécié par le nombre d’organes atteints et le nombre de métastases au sein d’un même organe, en l’occurrence le « cerveau ». En pratique clinique, l’appréciation de l’état général et de l’état fonctionnel des malades fournit une bonne indication de ce critère pronostique et tous les scores pronostiques concernant les patients atteints de métastases cérébrales s’accordent quant à l’importance de l’état général et de l’activité de la maladie systémique même si la manière de prendre en compte à la fois les métastases extracrâniennes et le cancer primitif est moins claire [28]. L’âge physiologique, qui est un facteur plus fréquemment retenu, permet également d’apprécier le degré de résistance à la chirurgie qui, malgré ses progrès et ceux de l’anesthésie, représente une agression thérapeutique. Seules les classes de pronostic Recursive Partitioning Analysis (RPA) [29] et la classification de Score Index for Radiosurgery (SIR) [30], tout en étant incomplètement satisfaisantes, semblent avoir été validées dans la pathologie cérébrale secondaire d’origine mammaire [28]. L’histologie et le grade n’ont pas de signification pronostique dans le score RPA le plus utilisé en chirurgie même si des données récentes Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

suggèrent que les statuts des récepteurs hormonaux ou HER2 ont un impact [31], comme la lymphopénie ou d’autres éléments non pris en compte. Pourtant, ils apportent aux cliniciens prenant en charge ces patientes des informations complémentaires très utiles bien que non « quantifiables » : qu’il s’agisse du nombre et de la nature des traitements antérieurs, des durées de réponse à ces traitements, des options systémiques encore disponibles, des comorbidités, ou encore pour ne pas tous les citer des troubles neurologiques et cognitifs. L’identification de facteurs pronostiques a ainsi permis de mieux préciser les situations où la chirurgie doit être discutée [32]. Elle doit être envisagée chez les patientes présentant ces facteurs pronostiques décrits dans la littérature : elle est d’autant plus bénéfique que le patient est en bon état général (indice de Karnofsky [KPS] > 70), jeune (< 65 ans), que le cancer primitif est guéri ou contrôlé et qu’il n’existe pas de localisation secondaire extracrânienne.

La maladie locale Quant à l’extension de la maladie locale, quelles sont les données de la littérature sur la chirurgie et la métastase unique, les métastases cérébrales multiples, la récidive et quelle est la place de la chirurgie par rapport à la radiochirurgie ? Concernant la métastase unique (tableau 2), depuis les deux études prospectives randomisées de Patchell et al. [12] et Vecht et al. [33], il est maintenant clairement admis que le protocole chirurgie plus radiothérapie est supérieur à l’irradiation encéphalique seule pour le traitement d’une métastase cérébrale symptomatique unique accessible, avec un meilleur contrôle local, une meilleure durée et une meilleure qualité de survie globale pour les patients opérés. Ces deux études ont également montré l’effet négatif de l’âge et de l’évolutivité systémique de la maladie en nivelant les résultats des deux modalités thérapeutiques. Une étude randomisée canadienne plus tardive de Mintz et al., en 1996 [34], n’a pas retrouvé le bénéfice de la chirurgie sur la survie globale des malades. Cette différence avec les études précédentes peut être due à l’inclusion d’une plus grande proportion de malades avec des métastases systémiques multiples de moins bon pronostic (par ailleurs, 25 % des patients traités par radiothérapie nécessitèrent un geste chirurgical durant l’étude) et un moins bon état général puisque 41 % des patients présentaient un score de Karnofsky égal ou

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G. Dutertre, B. Pouit Tableau 2. Données de la littérature pour les métastases cérébrales uniques (Met.C.u.)

Patchell, 1990

Durée médiane < décès « neurologique » (S)

Décès « neurologique » (%)

Récidive locale (%)

Durée médiane avant récidive locale (S)

Médiane de survie (S)

48

52

21

15

8

26

52

20

59

40

38

62

29

IET (31)

24

14

33

Sans histologie Chir + IET (32)

40

30

35

IET (43)

22

28

Chir + IET (41)

25

14

Vecht, 1993 Noordijk, 1994

63

Mintz, 1996

84

Patchell, 1998

Durée médiane KPS > 70 (S)

Nb Groupe patients

95

Biopsie + IET (23) Chir + IET (25)

Chir (46)

46

43

35

81

44

Chir + IET (49)

10

48

37

115

14

Nb : nombre ; IET : irradiation encéphalique in toto ; S : semaine.

inférieur à 50 %. En revanche, seuls 37 % des patients de l’étude de Patchell et al. [12] présentaient des métastases systémiques et tous les patients avaient un score de Karnofsky égal ou supérieur à 70 (KPS médian = 90). Dans l’étude de Vecht et al. [33] et Noordijk et al. [35], les différences en termes de survie étaient significatives lorsque la pathologie extracérébrale était considérée comme « stable » (il s’agissait de cancers pulmonaires à petites cellules ou non) alors qu’en cas d’évolutivité systémique, la médiane de survie était la même quelle que soit la modalité thérapeutique (à cinq mois) et la durée d’indépendance fonctionnelle également réduite à 2,5 mois. L’étude prospective randomisée de Patchell et al. [36] comparant la chirurgie au protocole chirurgie plus irradiation encéphalique totale (IET) montrait, elle, l’intérêt d’une irradiation postopératoire en termes de contrôle local (avec près de trois fois moins de récidives locale ou à distance) avec une meilleure durée de « survie neurologique » et un taux bien plus faible de décès de cause neurologique, sans toutefois modifier la médiane de survie.

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Pour les lésions multiples ou récidivantes (tableau 3), le recours à la chirurgie est plus discutable. Dans certains cas bien sélectionnés, l’exérèse de plusieurs métastases est une option qui allonge la durée de survie de manière significative avec un pronostic identique à celui de patients opérés d’une métastase [21, 27]. D’autres études rapportent également une amélioration significative de la survie globale et de la durée d’indépendance fonctionnelle chez des patients opérés de métastases multiples [37-39]. Bien que toutes de nature rétrospective, leurs données suggèrent que chez des patients ayant une maladie systémique contrôlée et moins de trois métastases accessibles [40], la chirurgie puisse être envisagée dans l’arsenal thérapeutique. S’il semble ainsi légitime de retenir actuellement le traitement chirurgical d’une lésion symptomatique menac¸ante ou à l’origine du tableau clinique (en association avec la radiochirurgie pour les autres lésions) [17, 41], sa place est objectivement plus controversée en cas de lésions multiples disséminées où, en pratique, le risque de complications associé à leur exérèse Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ? Tableau 3. Données de la littérature pour les métastases cérébrales multiples (Met.C.m). Nombre de patients Traitements (Met.C.m)

Médiane de survie Récidive locale Taux de (mois) (%) complication (%)

Bindal, 1993 30 26 26

Chirurgie incomplète 6 Chirurgie complète 14 Chiurgie complète 14

Wronski, 1997 54 16

Chirurgie complète Chirurgie complète

9 9 8

65 83 84

13,9 14,8

complète est supérieur à celui lié à l’exérèse d’une seule métastase [42]. En cas de récidive locale et en dehors de l’obtention d’un diagnostic histologique, là encore, des études rétrospectives ont montré qu’une reprise chirurgicale pouvait améliorer l’évolution en termes de survie et de qualité de vie [43-46], suggérant même que l’abord de la prise en charge de la récidive pouvait suivre les mêmes critères de réflexion que lors de la découverte initiale. Elle s’adresse notamment aux patients jeunes (< 65 ans), en bon état général (KPS > 70) et au primitif « contrôlé », c’est-à-dire aux patients des classes RPA1 et RPA2 à primitif « contrôlé ».

Place de la chirurgie par rapport à la radiochirurgie En ce qui concerne ensuite la discussion du choix entre la chirurgie (Chir.) et la radiochirurgie (R. Chir.) pour les métastases cérébrales accessibles (nombre ≤ à 3) entre un et trois centimètres, il semble bien que la revue de la littérature ne permette pas actuellement de préciser de manière « scientifique » les indications de ces deux traitements. Pour les protocoles chirurgie plus IET versus radiochirurgi plus IET, trois études rétrospectives ne révèlent aucune différence significative de la médiane de survie entre les deux stratégies [47-49]. Seule l’étude « chirurgicale » de Bindal et al. [18] montre un avantage significatif en faveur de la résection chirurgicale associée à l’irradiation encéphalique. Concernant les comparaisons entre chirurgie plus IET versus radiochirurgie, deux études rétrospectives sur trois ne révèlent aucune différence significative sur la médiane de survie des patients [50, 51], la troisième rapportant un avantage significatif en faveur de l’association chirurgie plus radiothérapie sans Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

31 35

Amélioration fonctionnelle (%)

distinction claire toutefois entre les patients ayant rec¸u une irradiation encéphalique totale ou une irradiation focale [52]. Il n’existe qu’une seule étude prospective randomisée qui ne révèle aucune différence significative entre les deux traitements mais elle fût interrompue prématurément faute de recrutement et elle comporte seulement le quart des patients nécessaires pour objectiver une différence de survie d’au moins 15 % entre les deux groupes [53]. En réalité, toutes les études ayant cherché à comparer ces deux techniques sont donc sauf exception toutes rétrospectives avec des biais de sélection plus ou moins subtils qui réduisent très probablement la portée de leurs conclusions. Il nous semble cependant important de mettre en exergue deux points particuliers : – le premier est que sous le concept de « contrôle local », on ne compare que très rarement les résultats d’une exérèse chirurgicale complète, presque toujours indépendante du volume tumoral [19], et le taux de réponse complète en radiochirurgie qui, lui, est inversement proportionnel au diamètre du plus grand axe lésionnel [54] et est un paramètre primordial de ce contrôle local [55, 56] (figure 4) ; – le second est l’apport majeur de la chirurgie dans l’amélioration rapide des symptômes et la suppression rapide de la source de l’œdème. Sur le graphique de la figure 5 d’après un article rapportant les résultats d’une série de patients opérés après échec de la radiochirurgie [45], 40 % des patients étaient sous corticoïdes trois mois avant le geste alors qu’ils étaient moins de 5 % trois mois après avec une très nette diminution dès les deux à quatre premières semaines (figure 5).

L’accessibilité de la lésion Par ailleurs, les buts de la chirurgie d’une métastase cérébrale étant de retirer la lésion en totalité avec

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G. Dutertre, B. Pouit

Quand opérer ?

Pourcentage

Réponse 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Il faut d’emblée insister sur le fait qu’en dehors de la situation d’urgence où un geste chirurgical immédiat prévaut, la majorité des situations permet de réfléchir aux thérapeutiques proposables, adaptées en fonction du pronostic général de la patiente. Dans tous les cas, la chirurgie doit être réalisée avant une IET sous peine de différer le geste de plusieurs semaines, compte tenu des risques notamment cicatriciels et infectieux liés à l’inflammation des différents tissus. Elle sera retenue après un bilan d’imagerie et d’anesthésie qui permet notamment d’éliminer des contre-indications, qu’elles soient locorégionales, (plus de trois métastases, association à des métastases leptoméningées [27]), plus étendues avec une atteinte métastatique multi-viscérales, voire biologiques ou cliniques (notamment cardiaque et pulmonaire, qu’il s’agisse de comorbidités naturelles ou iatrogènes).

RC GTR

0

2

4

6 8 10 12 14 16 18 20 Taille tumorale (cc)

Figure 4. Réponse suite à la chirurgie ou à la radiochirurgie en fonction du volume tumoral (d’après Sawaya et al. [19]). RC : réponse radiochirurgicale complète ; GTR : exérèse chirurgicale complète.

une convalescence courte et l’absence de complication nécessitant une hospitalisation et/ou une rééducation prolongées, la « morbidité » neurologique du geste dépend de la topographie de la lésion et donc du caractère profond ou superficiel et de la situation en zone hautement éloquente ou non de la métastase. Quelles que soient d’ailleurs les avancées techniques dont le patient peut actuellement bénéficier, il n’en demeure pas moins que les lésions profondes (notamment dans l’hémisphère dominant), superficielles médianes (« para-falcorielles ») ou situées en zone hautement fonctionnelle [19] ont, comme d’ailleurs les lésions de la fosse cérébrale postérieure, une morbidité chirurgicale supérieure à celle des lésions superficielles situées en zone plus « silencieuse ». Dans le cas particulier des métastases cérébrales des cancers du sein, nous proposons donc les stratégies thérapeutiques suivantes (figures 6 et 7).

Comment opérer ? La neurochirurgie des métastases cérébrales a tiré avantage des progrès de l’instrumentation, de ceux de l’informatique mais surtout en préopératoire des progrès de l’imagerie numérique moderne, permettant d’envisager un geste radical efficace avec un maximum de sécurité notamment pour les métastases situées en zone hautement fonctionnelle et la rendant de ce fait parfaitement compétitive avec les autres modalités thérapeutiques [17, 19, 57]. En préopératoire, l’IRM permet de bien visualiser les rapports de la métastase avec les structures vasculonerveuses adjacentes. Elle est à la base des procédures

% de patients 120 100

Période pré-op

Période post-op

80 60 40 20 0

≤ - -26 -24 -22 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 28

-6 -4

-2

0

0

2

4

6

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 ≥28

Chirurgie

Figure 5. Durée de la corticothérapie avant et après chirurgie. D’après Vecil et al. [45]. Temps exprimé en semaines.

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Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ?

• RPA1: • KPS ≥ 70 & • Âge ≤ 65 & • Primitif contrôlé & • Met. extra cérébrale = 0 • Met.lm.= 0

1 Met.c. Non accessible

1 Met.c. Accessible

2-3 Met.c. Lésion(s) symptomatique(s) accessible(s)

R.Chir.

Chir.

Chir. +/- R.Chir.

Figure 6. Arbre décisionnel.

de neuronavigation lors de la phase du planning chirurgical. En peropératoire, la neuronavigation permet justement de situer précisément la métastase pour un abord cutané et osseux adaptés ainsi qu’une exposition et éventuellement une incision corticale optimales. Afin de réduire la morbidité du geste chirurgical pour des métastases situées en zone éloquente, l’IRM fonctionnelle permet une identification préopératoire, en particulier des aires corticales sensorimotrices ou du langage et d’évaluer ainsi a priori le risque neurologique inhérent à la chirurgie et donc la faisabilité d’une exérèse complète [58].

La neurochirurgie guidée par l’image assistée par ordinateur est l’aboutissement de l’histoire de la stéréotaxie où anatomie, techniques et images se mêlent sur plus d’un siècle. Après l’arrivée du cadre de Leksell au milieu des années 1950 permettant de localiser une cible dans un repère cartésien, l’évolution de la chirurgie à ciel ouvert en condition stéréotaxique a ensuite consisté à opérer avec la précision et le repérage du cadre et la préparation du geste sur des images préopératoires reconstruites numériquement [59]. La neuronavigation permet actuellement de se repérer dynamiquement en peropératoire sur les données de

RPA 2: KPS ≥ 70

Si Met. unique idem RPA1 & Met. unique

Met.c.>1 Pronostic vital engagé ou Met. symptomatique

Chirurgie

Figure 7. Arbre décisionnel. Bull Cancer vol. 98 • N◦ 4 • avril 2011

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l’imagerie grâce à des outils de localisation, comblant le manque qui existait entre les images diagnostiques et l’acte chirurgical où elles n’étaient plus directement exploitables tout en se libérant des contraintes physiques d’un cadre de stéréotaxie. En préopératoire, toute procédure de neuronavigation comporte, après une phase d’acquisition des images, la réalisation du planning opératoire au cours duquel le chirurgien peut contourer les limites de la lésion, des zones « à risque » et choisir une trajectoire grâce au défilement des coupes IRM perpendiculaires à un axe passant par un point d’entrée et un point cible permettant de « visualiser » les structures anatomiques qui seront successivement exposées lors des différentes étapes de la progression chirurgicale. Cela constitue une véritable simulation de l’abord de la métastase cérébrale [17, 60]. Lors de l’intervention (figure 8), après la mise en corrélation de la tête du patient et de l’imagerie opératoire contenant les données du planning, l’injection des contours dans les optiques du microscope est possible : leur projection dans le champ visuel, ce qui veut dire successivement sur le scalp, sur l’os, sur la dure-mère puis le cortex, permet d’adapter et ainsi de limiter la taille de l’incision cutanée, de la craniotomie

(figure 9), de l’incision durale et, si nécessaire, corticale. Il s’agit là d’une application clinique de la « réalité augmentée » que nous utilisons depuis maintenant 15 ans. La neuronavigation est un outil d’assistance à la chirurgie qui permet une chirurgie moins invasive et donc moins agressive, qui permet d’améliorer la précision du geste et finalement la sécurité pour le patient. Cette sécurité est un critère encore plus important en zone éloquente où l’étude des rapports anatomiques entre le cortex fonctionnel et la métastase est essentielle. L’imagerie neuro-fonctionnelle par résonance magnétique (IRMf), méthode indirecte et non invasive d’étude de l’activité neuronale, donne accès au sein d’une modalité d’imagerie unique à la fonction et à l’anatomie en réalisant une cartographie fonctionnelle individuelle. Les activations produites en IRMf peuvent être intégrées à la procédure de neuronavigation [58]. L’IRMf améliore la prise en charge des patients. En préopératoire, d’abord, dans l’évaluation de la faisabilité du geste car elle permet une meilleure analyse non invasive du rapport bénéfice/risque fonctionnel puis, lors du planning chirurgical, dans la détermination de la trajectoire la plus logique et la moins risquée par

Figure 8. Le système de neuronavigation robotisé mis en place pendant l’intervention chirurgicale concernant la patiente évoquée à la figure 3. Les contours de la lésion sont projetés dans le binoculaire du chirurgien. On peut voir en violet les contours du gyrus rolandique repéré durant le planning opératoire. En fin d’intervention, le réseau veineux de drainage rolandique a été respecté. La cortectomie d’accès s’est faufilée entre ce dernier autorisant ainsi une récupération motrice rapide et complète.

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Les métastases cérébrales des cancers du sein : qui, quand, et comment les opérer ?

A

AH

B

L

R

PF

C

AL

LP

RA

PR

Figure 9. A. IRM d’une patiente en séquence T1 avec injection de gadolinium présentant une lésion unique frontale gauche centimétrique intraparenchymateuse en situation profonde. B. Sur une radiographie du crâne la taille du volet osseux centré tel que définie durant le planning opératoire. C. IRM en séquence T1 avec injection de gadolinium faite trois jours après l’exérèse chirurgicale.

la succession dynamique des images intégrant les données fonctionnelles dans le plan perpendiculaire à l’axe opératoire envisagé. Pendant l’intervention, ensuite, où l’intégration de ces données fonctionnelles est utile à l’opérateur lors des différentes manœuvres : l’abord de la métastases puis la dissection péritumorale.

Conclusion En dehors de l’urgence et de la nécessité d’obtenir une histologie, il existe donc toujours des situations dans lesquelles la chirurgie des métastases cérébrales de cancers du sein doit être discutée, c’est-à-dire lorsque la patiente présente des facteurs de bon pronostic, que la lésion est accessible et ce d’autant plus qu’elle est symptomatique ou accompagnée d’un œdème réactionnel important. 

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